常見問題及解答 DeltaCare USA 計劃相關常見問題解答 開始 1. 如何參保 DeltaCare USA 計劃? 只需按照福利管理員的指示完成投保登記流程 確保為自己或您的受撫養人選擇主治網絡牙醫, 並在登記時註明此牙醫和您的團體名稱 2. 如何開始使用 DeltaCare USA 計劃?

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1 綻放美麗笑容 DeltaCare USA 提供機構 Delta Dental of California 方便快捷的牙科福利! 當您投保 DeltaCare USA 1 計劃時, 您將從精心篩選的私人執業牙醫醫療網絡內選擇一名主治牙醫 您必須由您的主治牙醫爲您看診, 以得到您牙科保險福利的承保 2 沒有對既已存在的疾病的限制 ( 進行中的治療除外 ) 很容易獲得專科護理和服務區域外的緊急護理 口腔衛生的好伴侶您的 DeltaCare USA 計劃鼓勵定期接受承保服務全面清單中的牙科護理, 以保持牙齒健康 如洗牙和檢查之類的服務共付額低或無需共付額 實惠的價格選擇 DeltaCare USA 計劃, 不會有隱藏費用 您將知道您的共付額, 且在治療開始前已清楚界定您的自付費用 承保服務沒有自付額度或付費上限 3 便利的服務我們為您提供便利服務, 無需填寫索賠表格, 也無需健康保險計劃 ID 卡, 即可接受治療 在線取得計劃資訊 電話或在線更換您的主治牙醫 東華耆英計劃 (HMO) 是簽有 Medicare 合約的一項 HMO 計劃 東華耆英計劃 (HMO) 的加入取決於合約的續約 法定通知書 : 瀏覽與您的計劃相關的聯邦及州法定通知書 : deltadentalins.com/about/legal/index-enrollee.html 在加州,DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 承保, 並由 Delta Dental Insurance Company 管理 以上各公司分別為其各自的產品及服務承擔財務責任 每次約診前, 建議上網確認牙醫是否為您選定的 DeltaCare USA 主治牙醫 帶意外傷害附文的計劃為意外傷害提供 1600 美元的年度最高額度 請查閱您的承保範圍證明 / 證書 您的笑容由我們保障 deltadentalins.com/enrollees H0571_2018_29CH Approved _HL_DCU_CA14A_76609_V17_CH_ _LTR

2 常見問題及解答 DeltaCare USA 計劃相關常見問題解答 開始 1. 如何參保 DeltaCare USA 計劃? 只需按照福利管理員的指示完成投保登記流程 確保為自己或您的受撫養人選擇主治網絡牙醫, 並在登記時註明此牙醫和您的團體名稱 2. 如何開始使用 DeltaCare USA 計劃? 我們處理您的投保登記後, 會將歡迎投保文件郵寄給您, 其中包括 : 您所選定主治牙醫姓名 地址和電話號碼 : 致電牙科診所即可預約掛號 重要注意事項 : 欲按計劃獲取福利, 您必須造訪主治網絡牙醫, 以獲取所有服務 如果您需要接受專科醫生治療, 您的主治牙醫將會為您轉介 您可以聯繫我們更換您的主治牙醫 您的承保範圍證明 / 證書 ( 計劃小冊子 ): 這份有用的文件提供全面說明, 幫助您了解如何利用福利, 包括承保服務 共付額和計劃的任何限制和除外條款 一張 ID 卡 : 此卡僅用於記錄 接受治療時無需出示此卡 3. 預約主治牙醫需時多久? 常規非緊急預約的合理時間為二至四周 1 如果您要求特定時間, 您可能需要等待更長時間 大部份 DeltaCare USA 牙醫師在私人診所執業, 這意味著更多的預約選擇和辦公時間 4. 牙科治療如何收費? 如何支付? 通過 DeltaCare USA 計劃, 一些服務可免費提供, 而其他某些服務可通過共付額 ( 您支付的金額 ) 支付 要了解治療收費情況, 請參考本手冊中的 福利和共付額說明, 查看承保服務 和共付額清單 就診時最好攜帶您的承保證明 / 證書, 以便您需要與牙醫師討論服務共付額時使用 如對服務收費有任何疑問, 請聯絡我們的客戶服務部 如果接受需要共付額的治療, 只需在服務時向牙科設施支付 選擇牙醫 5. 如何選擇我的主治牙醫? 登記時您必須從 DeltaCare USA 網絡中選擇主治牙醫 搜尋牙醫時, 請使用 deltadentalins.com 上的 尋找牙醫 工具, 並選擇 DeltaCare USA 作爲您的醫療網絡 如未在登記時選擇牙醫, 我們將為您選擇 6. 我的所有家人是否都需要選擇同一名主治牙醫? 您的家人可以到同一名主治網絡牙醫看診, 但您不一定要這麼做 您總共可以選擇最多三名主治網絡牙醫 2 7. 能否更改我的主治牙醫? 可以 您可以隨時要求更換您的主治牙醫 只需造訪我們的網絡並登錄您的在線服務帳戶, 也可以致電或寫信給客戶服務部 如果您在當月 21 日前與我們聯繫, 變更將在下個月的第一天開始生效 8. 我的牙醫表示她是 Delta Dental 牙醫, 但未在 DeltaCare USA 名錄中 我能否請她為我診治? 不可以, 您必須由您選定的主治牙醫為您看診方可獲得此計劃下的福利 Delta Dental 有許多網絡, 而且參與情況可能不同 並非所有 Delta Dental 牙醫均為 DeltaCare USA 牙醫 1 在德州 (TX), 三周是常規非緊急預約的合理待診時間 2 在德州, 沒有這項限制 各個合格家庭成員均可選擇其自身的主治網絡牙醫網絡牙醫

3 9. 如果需要專科牙醫診治該怎麼辦? 如果需要專科牙醫診治, 比如手術 牙髓治療 牙周治療或兒科牙科治療, 請聯絡您的主治牙醫請求轉介 未經您所選定主治牙醫提供的專科牙醫服務必須經過我們的授權 您負責支付任何適用的共付額 一般計劃資訊 10. 如果我正在旅行, 我的計劃是否承保緊急治療? 如果您距離主治牙醫超過 35 英里 3, 您和合格受扶養人可享有緊急牙醫診治的服務區域外承保 您的服務區域外緊急福利 ( 通常每名投保人限制為 100 美元 3 ) 適用於緩解疼痛的治療, 直到您返回主治網絡牙醫處接受治療 標準計劃限制 排除條款和共付額可能適用 11. 能否在線造訪我的計劃? 可以 造訪 deltadentalins.com/enrollees 創建免費安全在線服務帳戶 在我們的網站上, 您可以查詢您的計劃福利和 ID 卡, 選擇 ( 或更改 ) 您的主治牙醫和進行更多操作 12. 我的計劃是否涵蓋之前已有的病症? 正在進行的治療如何處理? 您的計劃承保之前已有病症的治療 ( 正在進行的治療除外 4 ), 包括牙齒缺失或拔除 正在進行的治療包括牙冠或根管準備, 或假牙印模等服務 如果您在計劃生效日期之前開始治療, 您和您之前的牙科保險公司負責支付任何相關費用 某些 DeltaCare USA 計劃可能承保正在進行的牙齒矯正治療 13. 我的計劃是否承保牙齒美白? 可以 外部漂白是 DeltaCare USA 計劃下的一項福利 請檢視您的計劃手冊了解更多資訊, 並與您的牙醫討論您的選擇 14. 我的計劃承保牙色牙齒填充和牙冠嗎? 可以 本計劃包括瓷牙和其他牙色材料 15. 如對我的計劃存在其他疑問該怎麼辦? 請聯絡我們獲取額外支援 我們的客戶服務人員可以解答福利問題, 幫助您更改主治牙醫或安排緊急治療轉介 請查看本手冊封底了解聯絡資訊 3 在德州, 每次急診沒有公里數或金額限制 4 在德州, 對已在進行中且屬 DeltaCare USA 承保福利内的服務, 無例外 我們幫您輕鬆完成! 選擇一名 DeltaCare USA 牙醫 接獲您的歡迎投保資料 安排預約 接受牙科治療 只支付牙醫 您的分攤費用 2016 Delta Dental 版權所有 保留一切權利 FAQ_DCU_USA_STD #99177

4 表 A 以下福利由主診合約牙醫根據本計劃的承保範圍和不保事項, 以適當方式提供 如需福利的進一步解釋, 請參閱表 B 投保人應在其合約牙醫提供服務之前與其討論所有治療方案 下面摘要中斜體字的文字旨在闡明 Delta Dental USA 計畫所提供的福利, 不可視為 American Dental Association( 美國牙科協會 ) 版權所有的 CDT-2018 手術程序代碼 描述符或命名 美國牙醫協會可能定期變更 CDT 代碼或定義 該更新後的代碼 描述及命名可能被用來按照聯邦法律描述這些保險承保的治療項目 代碼 說明 投保人支付的費用 D0100-D0999 I. 診斷 D0120 定期口腔評估 - 已建檔患者... 免費 D0140 有限口腔評估 - 針對特定問題... 免費 D0150 全面口腔評估 - 新或已建檔患者... 免費 D0180 全面牙周評估 - 新的或已建檔患者... 免費 D0190 患者篩檢... 免費 D0191 患者評估... 免費 D0210 口腔內部 - 完整系列放射影像 - 每 24 個月僅限一系列... 免費 D0220 口腔內部 - 根尖周第一次放射影像... 免費 D0230 口腔內部 - 根尖周每次額外放射影像... 免費 D0240 口腔內部 - 咬合放射影像... 免費 D0250 口腔外部 - 2D 投射放射影像, 建立方式為使用固定輻射源以及探測器... 免費 D0251 口腔外後齒區放射影像... 免費 D0270 咬翼片 - 單次放射影像... 免費 D0272 咬翼片 - 兩次放射影像... 免費 D0273 咬翼片三次放射影像... 免費 D0274 咬合翼片 - 四次放射影像 - 每 6 個月僅限一系列... 免費 D0330 環口放射影像... 免費 D0601 齲齒風險評估和記錄, 結果為低風險 - 每 3 年 1 次... 免費 D0602 齲齒風險評估和記錄, 結果為中度風險 - 每 3 年 1 次... 免費 D0603 齲齒風險評估和記錄, 結果為高風險 - 每 3 年 1 次... 免費 D0999 未詳細說明的診斷, 依據報告 - 包括門診, 每次門診 ( 除其它服務外 )... 免費 D1000-D1999 II. 預防 D1110 預防性洗牙 - 成人 - 每 12 個月 2 次... 免費 D1208 局部施用氟化物 - 不含塗膜 - 每 12 個月 2 次 D 免費 D1310 針對控制牙科疾病的營養諮詢... 免費 D1320 針對口腔疾病控制及預防的戒菸諮詢... 免費 D1330 口腔衛生指導... 免費

5 D2000-D2999 III. 修復 包括拋光 所有黏合劑及黏結劑 間接蓋髓術 牙托 托牙分離劑和酸蝕治療 - 如果同一治療計劃中有 6 個以上牙冠, 投保人需為超過 6 個牙冠後的每個牙冠額外支付 美元 - 置換牙冠 嵌體和冠蓋體要求現有修復已達 5 年以上 D2140 汞合金 - 一面, 乳牙或恆齒... 免費 D2150 汞合金 - 兩面, 乳牙或恆齒... 免費 D2160 汞合金 - 三面, 乳牙或恆齒... 免費 D2161 汞合金 - 四面或四面以上, 乳牙或恆齒... 免費 D2330 合成樹脂 - 一面, 前齒區... 免費 D2331 合成樹脂 - 兩面, 前齒區... 免費 D2332 合成樹脂 - 三面, 前齒區... 免費 D2335 合成樹脂 - 四面或四面以上或涉及切割角度 ( 前牙 )... 免費 D2720 牙冠 - 樹脂與高貴金屬混合物... $ D2721 牙冠 - 樹脂與賤金屬為主合金混合物... 免費 D2722 牙冠 - 樹脂與貴金屬混合物...$ D2740 牙冠 - 烤瓷 / 陶瓷基底... $ D2750 牙冠 - 烤瓷熔附高貴金屬... $ D2751 牙冠 - 烤瓷熔附賤金屬為主合金... $75.00 D2752 牙冠 - 烤瓷熔附貴金屬... $ D2780 牙冠 - ¾ 模鑄高貴金屬... $ D2781 牙冠 - ¾ 模鑄賤金屬為主合金...$ D2782 牙冠 - ¾ 模鑄貴金屬...$ D2783 牙冠 - ¾ 烤瓷 / 陶瓷...$ D2790 牙冠 - 全模鑄高貴金屬... $ D2791 牙冠 - 全模鑄賤金屬為主合金... 免費 D2792 牙冠 - 全模鑄貴金屬...$ D2794 牙冠 - 鈦... $ D2920 再膠結或重新黏合牙冠... 免費 D2921 重新黏合牙碎片 切緣或牙尖 ( 前部 ) 免費 D2931 預製不銹鋼牙冠 - 恆齒... 免費 D2940 保護性修復... 免費 D2941 臨時治療性修復 - 乳牙... 免費 D2949 間接修復的修復基礎... 免費 D2950 柱心建立, 包括所需要的任何牙釘... 免費 D2951 牙釘固位 - 每顆牙, 除修復外... 免費 D2952 牙冠以外的根柱及柱心, 間接法製作 - 包括根管製備...$ D2953 每個額外的間接法製作根柱 - 同顆牙齒 - 包括根管製備... $75.00 D2954 牙冠以外的預製根柱及柱心 - 賤金屬為主合金牙根柱 ; 包括根管製備... 免費 D3000-D3999 IV. 牙髓病治療 D3110 覆髓術 - 直接 ( 最終修復除外 ) 免費 D3120 覆髓術 - 間接 ( 最終修復除外 ) 免費 D3310 牙根管 - 牙髓治療, 前牙 ( 最終修復除外 )... 免費 D3320 牙根管 - 牙髓治療, 二尖齒 ( 最終修復除外 )... 免費 D3330 牙根管 - 牙髓治療, 臼齒 ( 最終修復除外 )... 免費 D3331 牙根管阻塞治療 ; 非手術治療... 免費 D3332 部分牙根管治療 ; 不宜動手術 不可修復或牙齒斷裂... 免費 D3346 先前牙根管治療之再處理 - 前齒區... 免費 D3347 先前牙根管治療之再處理 - 二尖齒... 免費 D3348 先前牙根管治療之再處理 - 臼齒... 免費

6 D3410 D3421 D3425 D3426 D3427 根尖切除術 - 前牙... 免費根尖切除術 - 二尖齒 ( 第一個牙根 )... 免費根尖切除術 - 臼齒 ( 第一個牙根 )... 免費根尖切除術 ( 每個額外牙根 )... 免費無根尖切除的根尖周手術... 免費 D4000-D4999 V. 牙周病 包括局部麻醉下手術前後的評估和治療 D4341 牙周潔治與牙根整平術 - 每一象限 4 顆或 4 顆以上牙齒 - 任何連續 12 個月內僅限 4 個象限... 免費 D4342 牙周潔治與牙根整平術 每一象限 1-3 顆牙齒 任何連續 12 個月內僅限 4 個象限... 免費 D4346 刮牙術, 針對出現廣泛性中度或重度牙齦發炎 - 口腔評估後全口 - 每 12 個月 2 次... 免費 D4355 為全面評估和診斷而進行的全口腔牙周清理術 - 任何連續 12 個月內僅限一次治療... 免費 D4381 抗菌藥物局部放置, 經由緩釋控制的載體置入病變齦溝組織內 ( 每顆牙齒 )... 免費 D4910 牙周保養 - 限每 6 個月 1 次治療... 免費 D4921 牙齦沖洗 - 每一象限... 免費 D5000-D5899 VI. 義齒修復 ( 可摘式 ) 對於所有假牙和局部假牙, 共付額包括植牙後六個月內的交付後調整及組織調理術 ( 如需要 ) 投保人必須繼續保持資 格有效, 並且服務必須在假牙最初交付的簽約牙醫診所內提供 - 在任何連續 12 個月期間, 每顆義齒僅限 1 次的基托復位 重襯和組織調理 - 置換義齒或局部義齒要求現有義齒已植入 5 年以上 D5110 全口義齒 - 上頜... 免費 D5120 全口義齒 - 下頜... 免費 D5130 即時義齒 - 上頜... 免費 D5140 即時義齒 - 下頜... 免費 D5211 上頜局部義齒 - 樹脂基托 ( 包括任何傳統型卡環 支托和義齒 )... 免費 D5212 下頜局部義齒 - 樹脂基托 ( 包括任何傳統型卡環 支托和義齒 )... 免費 D5213 上頜局部義齒 - 附樹脂義齒基托的模鑄金屬義齒托 ( 包括任何傳統型卡環 支托和義齒 )... 免費 D5214 下頜局部義齒 - 附樹脂義齒基托的模鑄金屬義齒托 ( 包括任何傳統型卡環 支托和義齒 )... 免費 D5221 即時上頜局部義齒 - 樹脂基托 ( 包括任何傳統型卡環 支托和義齒 )... 免費 D5222 即時下頜局部義齒 - 樹脂基托 ( 包括任何傳統型卡環 支托和義齒 )... 免費 D5223 即時上頜局部義齒 - 附樹脂義齒基托的模鑄金屬義齒托 ( 包括任何傳統型卡環 支托和義齒 )... 免費 D5224 即時下頜局部義齒 - 附樹脂義齒基托的模鑄金屬義齒托 ( 包括任何傳統型卡環 支托和義齒 )... 免費 D5225 上頜局部義齒 - 彈性基托 ( 包括任何卡環 支托和義齒 )... $ D5226 下頜局部義齒 - 彈性基托 ( 包括任何卡環 支托和義齒 )... $ D5410 全口義齒調整 - 上頜... 免費 D5411 全口義齒調整 - 下頜... 免費 D5421 局部義齒調整 - 上頜... 免費 D5422 局部義齒調整 - 下頜... 免費

7 D5511 修復斷裂的全口義齒基托, 下頜... 免費 D5512 修復斷裂的全口義齒基托, 上頜... 免費 D5520 置換缺失或斷裂的牙齒 - 全口義齒 ( 每顆牙齒 )... 免費 D5621 模鑄義齒托修補術, 下頜... 免費 D5622 模鑄義齒托修補術, 上頜... 免費 D5640 置換斷裂的牙齒 - 每顆牙齒... 免費 D5650 在現有局部義齒中添加牙齒... 免費 D5660 在現有局部義齒中添加卡環 - 每顆義齒... 免費 D5710 全口上頜義齒基托復位...$50.00 D5711 全口下頜義齒基托復位...$50.00 D5720 上頜局部義齒基托復位...$50.00 D5721 下頜局部義齒基托復位...$50.00 D5730 全口上頜義齒重襯 ( 治療當中 )... 免費 D5731 全口下頜義齒重襯 ( 治療當中 )... 免費 D5740 上頜局部義齒重襯 ( 治療當中 )... 免費 D5741 下頜局部義齒重襯 ( 治療當中 )... 免費 D5750 全口上頜義齒重襯 ( 牙科實驗室 )... 免費 D5751 全口下頜義齒重襯 ( 牙科實驗室 )... 免費 D5760 上頜局部義齒重襯 ( 牙科實驗室 )...$50.00 D5761 下頜局部義齒重襯 ( 牙科實驗室 )...$50.00 D5850 組織調理, 上頜... 免費 D5851 組織調理, 下頜... 免費 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. 頜面修復 不在承保範圍內 VIII. 植牙服務 不在承保範圍內 D6200-D6999 IX. 假牙修復 固定假牙 ( 每個固位體和每個橋體構成一個固定式局部假牙 [ 齒橋 ]) - 如果同一治療計劃中牙冠和 / 或橋體超過 6 個, 投保人可對超過 6 個的每個支付額外 美元 - 更換牙冠 橋體 嵌體 冠蓋體或應力中斷器要求現有牙橋使用 5 年以上 D6240 橋體 - 烤瓷熔附高貴金屬... $ D6241 橋體 - 烤瓷熔附賤金屬為主合金... $75.00 D6242 橋體 - 烤瓷熔附貴金屬... $ D6750 固位體牙冠 - 烤瓷熔附高貴金屬... $ D6751 固位體牙冠 - 烤瓷熔附賤金屬為主合金... $75.00 D6752 固位體牙冠 - 烤瓷熔附貴金屬... $ D7000-D7999 X. 口腔與上頜面手術 包括局部麻醉下手術前後的評估和治療 D7140 拔牙術, 歪突牙齒或牙根裸露 ( 拔牙鋌和 / 或牙鉗拔除 )... 免費 D7210 歪突牙齒手術拔除, 需要移除牙骨和 / 或切開牙齒, 並包括黏膜骨膜翻瓣 ( 如為適應症 )... 免費 D7220 阻生齒拔除 - 軟組織... 免費 D7230 去除阻生牙 - 部分牙骨... 免費 D7240 阻生齒拔除 - 全部牙骨... 免費 D7241 阻生齒拔除 - 全部牙骨, 伴有非尋常的手術併發症... 免費 D7250 手術摘除殘餘牙根 ( 切割手術 )... 免費 D7310 牙槽成形術 ( 包括拔牙術 )- 每一象限 4 顆或以上牙齒或牙齒空間... 免費 D7311 牙槽成形術 ( 包括拔牙術 )- 每一象限 1-3 顆牙齒或牙齒空間... 免費

8 D7320 D7321 D9219 牙槽成形術 ( 不包括拔牙術 )- 每一象限 4 顆或以上牙齒或牙齒空間... 免費牙槽成形術 ( 不包括拔牙術 )- 每一象限 1-3 顆牙齒或牙齒空間... 免費深度鎮靜或全身麻醉評估... 免費 D8000-D8999 XI. 牙科矯正 D9000-D9999 XII. 輔助綜合服務 D9310 諮詢 - 由牙醫或醫生提供而非要求牙醫或醫生給予的診斷服務... 免費 D9311 與醫療保健專家諮詢... 免費 D9932 活動式全口義齒的清潔與檢查, 上頜... 免費 D9933 活動式全口義齒的清潔與檢查, 下頜... 免費 D9934 活動式局部義齒的清潔與檢查, 上頜... 免費 D9935 活動式局部義齒的清潔與檢查, 下頜... 免費 D9991 牙科個案管理 - 解決造成無法赴約就診的障礙... 免費 D9992 牙科個案管理 - 安排預約... 免費 D9995 遠距牙科 - 同步 ; 即時看診... 免費 D9996 遠距牙科 - 非同步 ; 儲存資訊並傳送給牙醫師進行後續檢查... 免費 如果所列治療服務由指定的合約牙醫提供, 投保人應支付所規定的共付額 要求牙醫師提供專科醫生服務並由指定合約牙醫師轉介的所列治療必須經計劃授權 投保人支付針對該服務規定的共付額 上面未列出的治療不在承保範圍內, 但可能在簽約牙醫的 申報費用 中獲得 申報費用 是指簽約牙醫在計劃存檔的費用 有關這些費用的問題應向客戶服務部提出, 請於週一至週五太平洋時間上午 5 點至下午 6 點致電 ( 聽障及語障人士請撥打 )

9 福利限制條款與除外條款 表 B 福利限制條款 1. 某些福利有次數限制 所有的次數限制均列於表 A 2. 若投保人接受合約牙醫的治療計劃, 而該計劃之牙冠 牙橋橋體和 / 或牙橋固位體的總和超過六個, 對於每一項服務所列出的共付額以上第六個單位後, 投保人可能需支付額外 $ 美元 3. 對於移除一個以上之局部或全部牙骨阻生, 全身麻醉和 / 或靜脈鎮靜 / 止痛僅限於由合約口腔外科醫生提供治療, 並且須連同經核准的轉診 ( 醫療程序 D7230 D7240 及 D7241) 4. 在 Delta Dental 事前授權的情況下指定的合約牙醫在治療 7 歲或以下兒童時可爲其提供福利, 扣除適用之共付額 若有醫學疾病則例外, 這種情況下不限年齡, 而是基於個人情況考慮 5. 承保範圍因任何原因被取消或終止, 投保人接受牙齒矯正治療的費用將會根據合約牙齒矯正醫師的治療計劃照常收費 合約牙齒矯正醫師根據完成治療所需要的餘下月數, 將費用按比例分攤 投保人按計劃直接將費用支付給合約牙齒矯正醫師 6. 牙科矯正治療僅限新 DeltaCare USA 投保人使用, 前提是他們在初始生效日期截止前在前僱主贊助的牙科計劃下已開始治療, 且繼續入保 DeltaCare USA 計劃 有效治療意味着牙齒移動已開始 投保人需承擔先前牙科計劃條款下的所有付共付額與費用 Delta Dental 在財務方面僅承擔合格矯正治療病例中先前牙科計劃的未付額 福利除外條款 1. 任何未明確列於表 A 的醫療程序 2. 任何根據合約牙醫之專業意見的醫療程序 : a. 根據一顆或多顆牙齒和 / 或牙周結構的情況, 對於手術成效及使用壽命作出預後不良評估的手術, 或者 b. 手術不符合公認牙科標準 3. 僅為美容目的, 除了醫療程序 D9975( 適用於家居的外部漂白, 每一牙弓 ), 或遺傳 發育缺陷所導致之症狀的服務, 例如 : 顎裂 上下頜骨畸形 先天性缺牙, 及牙齒變色或缺少琺瑯質, 但有先天性缺陷或出生畸形的新生兒治療不在此限 歲以下兒童 : 陶瓷牙冠 金屬烤瓷 金屬牙模或金屬類牙冠樹脂, 以及固定式局部假牙 ( 牙橋 ) 5. 遺失或遭竊的用具, 包含但不限於 : 局部或全口假牙 間隙保持器 牙冠及固定式局部假牙 ( 牙橋 ) 6. 用於改變垂直距離, 或診斷 治療對顳頜關節 (TMJ) 異常的醫療程序 用具或修復 7. 移動式用具的貴金屬 全口義齒的金屬或永久軟基托 陶瓷義齒 移動式局部或固定式局部義齒的精密橋台 ( 冠蓋體 植入體, 以及與之相關的用具 ), 以及全口與局部義齒的個人化 特性化 8. 人工植入支撐的牙科用具及附著物 植牙置入 維護 移除, 以及所有其他與植牙有關的服務 9. 非承保福利的諮詢 10. 於指定合約牙醫 預先授權之專科牙醫或合約牙科矯正醫師以外之任何牙科機構接受的牙科服務, 但合約和 / 或承保範圍證明中所述之急診服務不在此限 11. 醫院 門診手術中心 長期照護機構或其他類似照護機構之入院 使用或停留的相關費用 12. 處方藥物 13. 在投保人加入 DeltaCare USA 計劃之前開始的牙科或牙科矯正程序產生的醫療費用 例子包括 : 已為牙冠進行處理的牙齒 進行中的根管治療 已印模的局部或全口義齒以及牙科矯正, 但符合進行條款中牙科矯正治療資格者除外

10 福利限制條款與除外條款 14. 牙科矯正器具遺失 被盜或損壞 15. 因任何意外而必須進行的牙科矯正治療變更 16. 肌肉功能與機能異常器具和 / 或治療, 但 D9940 手術 ( 咬合護具, 依據報告 ) 不在此限 17. 復合材料或陶瓷支架, 正牙帶環的發音適應, 與標準固定式及可移除式牙科矯正器具的其他特製或美容替代方案 18. 由專門義齒修復之牙醫師所提供的治療或用具

11 CCHP 免責聲明 CCHP 東華耆英計劃 (HMO) CCHP 免責聲明 東華耆英計劃 (HMO) 是簽有 Medicare 合約的一項 HMO 計劃 東華耆英計劃 (HMO) 的加入取決於合約的續約 所提供的福利資訊為簡要概括, 而非全部福利的完整描述 請與計劃聯絡, 以瞭解更多資訊 限制條款 共付額和限制條件可適用 福利 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能在每年的 1 月 1 日更動 華人社區健康計劃符合適用的聯邦公民權利法律, 不存在種族 膚色 出身國 年齡 殘疾或性別歧視

12 Discrimination is Against the Law Chinese Community Health Plan (CCHP) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. CCHP does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Chinese Community Health Plan: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters o Information written in other languages If you need these services, contact CCHP Member Services. If you believe that CCHP has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with us in person, by phone, by mail, or by fax at: CCHP Member Services 445 Grant Ave, Suite 700, San Francisco, CA , TTY Fax You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201, , (TDD) Complaint forms are available at CCHP CCHP CCHP o o o o CCHP CCHP

13 CCHP Member Services 445 Grant Ave, Suite 700, San Francisco, CA , U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights Office for Civil Rights Complaint Portal U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C (TDD) Chinese Community Health Plan (CCHP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Chinese Community Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Chinese Community Health Plan: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes capacitados. o Información escrita en otros idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con CCHP Member Services. Si considera que CCHP no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: CCHP Member Services 445 Grant Ave, Suite 700, San Francisco, CA , TTY Fax También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web

14 English: ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Chinese: (TTY: ) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: N u b n nói Ti ng Vi t, có các d ch v h tr ngôn ng mi n phí dành cho b n. G i s (TTY: ). Korean: :, (TTY: ). Russian: ) Arabic: Hindi: Japanese: (TTY: ) Armenian:, : (TTY ( ) ): Punjabi:, (TTY: ) ' Cambodian:, (TTY: ) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. rau (TTY: ). Thai: : (TTY: ). Persian (Farsi): (TTY: 1-. : ) Hu

15 只需指尖輕敲, 實用資訊隨時到手 請查看我們的 SmileWay Wellness 計劃如需我們的所有牙齒保健資源, 包括風險自我評估工具 小測驗 文章 影片及免費訂閱我們的牙科健康電子期刊 Grin!, 請瀏覽 :mysmileway.com 找一名在您附近的網絡牙醫使用我們便利的 尋找牙醫 工具, 並選擇 DeltaCare USA 作爲您的醫療網絡 找一名在您家或辦公室附近的牙醫 按位置 專長 語言和更多選項縮小搜索範圍 註冊在線帳戶使用您的行動電話或桌上型電腦來註冊一個免費安全的線上服務帳戶 檢視您的計劃福利 取得您的 ID 卡 聯絡我們需要幫助嗎? 請讓我們知道 線上服務 : 請前往 deltadentalins.com/about/ contact/contactus_ddic.html, 然後選擇 Delta- Care USA 客戶服務 表單 寫信寄至 : Delta Dental Insurance Company 1130 Sanctuary Parkway Alpharetta, GA 免費電話號碼 : ( 聽障與語障使用者請撥打 ) 客戶服務專員服務時間 : 週一至週五, 太平洋時間上午 5 點至下午 6 點 或使用自動電話系統, 每週 7 天 每天 24 小時提供服務 此計劃由以下機構承保 : Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 管理機構 : Delta Dental Insurance Company 1130 Sanctuary Parkway Alpharetta, GA 注意 : 所提供的福利資訊為簡要概括, 而非全部福利的完整描述 請與計劃聯絡, 以瞭解更多資訊 這是一則廣告 福利 保費和 / 或共付額 / 共同保險可能在每年的 1 月 1 日更動 限制條款 共付額和限制條件可能適用 DeltaCare USA 牙科 HMO 計劃承保範圍證明將在註冊後發送給您 如要在註冊前檢視 DeltaCare USA 牙科 HMO 計劃承保範圍證明, 您可以致電客戶服務部門申請副本, 電話 : ( 聽障與語障使用者請撥打 ) 2016 Delta Dental 版權所有 保留一切權利 HL_DCU_SHELL_EN # (rev. 9/17)

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