DeltaCare USA 牙科健保計劃 CCHP Senior Program (HMO) 合格會員 CCHP Senior Program (HMO) 是一個簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃投保 CCHP Senior Program (HMO) 取決於合約續約綜合承保範圍證明與

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肴决昌
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200 Cerritos, CA 90703 1-866-247-2486 聽障及語障人士請致電 :1-800-735-2929 管理單位 : Delta Dental Insurance Company P.O.

1 DeltaCare USA 牙科健保計劃 CCHP Senior Program (HMO) 合格會員 CCHP Senior Program (HMO) 是一個簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃投保 CCHP Senior Program (HMO) 取決於合約續約綜合承保範圍證明與條款披露表格提供單位 : Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 聽障及語障人士請致電 : 管理單位 : Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com _EOC_CA14A_76609_V19_ H0571_2019_34CH_C

2 福利手冊條款披露表格 ( 承保範圍證明 ) DeltaCare USA Dental HMO Program 本手冊是由 Delta Dental of California 所提供並由 Delta Dental Insurance Company 管理 ( 合稱 Delta Dental ) 的 DeltaCare USA Dental HMO Program( 計劃 ) 之福利手冊及條款披露表格聯合手冊本計劃是根據 Delta Dental of California 的團體牙科服務合約 ( 合約 ) 而制訂及管理的本福利手冊只是本計劃的摘要根據加州健康及安全法規, 我們在此建議您必須參閱合約以決定所提供承保的精確條文及條件我們可應您的要求向您提供合約副本任何合約及福利手冊的直接衝突將會根據對您最有利的條文解決請仔細及詳盡地閱讀這份福利手冊有特別健保需求者請閱讀特殊需求章節 Delta Dental of California 備有對維護醫療記錄隱私權的政策及程序的聲明, 在接獲要求時會提供給您請閱讀下列資料, 以便瞭解如何獲得牙科福利如欲取得有關福利的資訊, 請在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電與客戶服務部聯絡 ( 聽障人士請致電 ) CA14A EOC CCHP - V19

3 目錄定義... 1 福利資格要求... 3 預付額 / 保費... 3 如何使用 DeltaCare USA 計劃選擇合約牙醫... 3 繼續醫護... 4 特殊需求... 5 設施輔助通行... 5 福利限制和非承保福利... 5 共付額及其他收費... 5 急診服務... 5 專科服務... 6 第二診斷意見... 6 補償索賠... 7 提供者的酬勞... 7 處理政策... 8 福利協調... 8 申訴和上訴程序... 9 投保人參與公共政策... 9 福利的續約及終止... 9 取消投保福利及共付額說明福利限制非承保福利 CA14A EOC CCHP - V19

4 定義使用於本手冊 : 上訴 (Appeal) 指的是您對拒絕牙科護理服務的請求或您已獲得服務之付款的決定有異議時所採取的行動如果您不同意停止您所受服務的決定, 您也可以提出上訴例如, 如果您的計劃不支付一項您認為自己應該獲得的服務, 您可以要求上訴福利 (Benefits) 指的是根據 DeltaCare USA 牙科服務合約的條文提供並在本手冊說明的牙科服務合約牙醫 (Contract Dentist) 指的是提供一般牙科服務, 並同意向本計劃投保人提供福利的牙醫合約專科牙 (Contract Specialist) 醫指的是提供專科服務, 並同意向本計劃投保人提供福利的牙醫共付額 (Copayment) 指合約牙醫在提供本計劃福利時向投保人收取的費用牙醫 (Dentist) 指的是在提供服務的州內或轄區內可在當時依法行醫的持照牙醫合格會員 (Eligible Member) 指的是任何符合本手冊所列福利資格要求的會員急診服務 (Emergency Service) 指的是由牙醫為出現包括劇痛在內嚴重病症的牙科狀況所提供的服務該狀況如果不立即進行治療, 可合理推斷會導致投保人承受以下後果 :(i) 投保人的牙齒健康將會受到嚴重損害, 或 (ii) 牙齒功能將會受到嚴重損害投保人 (Enrollee) 指的是為獲得福利而投保的合格會員 ( 投保人 ) 申訴 (Grievance) 指的是您對我們或其中一位網絡提供者做出的一種投訴, 包括有關您的護理品質的投訴這種投訴類型不涉及承保範圍或付款爭議網絡外 (Out-of-Network) 指的是由未和 Delta Dental 簽署提供本計劃福利同意書的牙醫所提供的治療事前授權 (Preauthorization) 指的是根據投保人的計劃,Delta Dental 用來決定手術或治療是否為可轉介承保福利的一種程序 CA14A EOC CCHP - V19

5 合理的 (Reasonable) 指的是投保人用慎重的判斷力來決定牙科急診狀況是否存在, 以及至少試圖與他 / 她的合約牙醫聯絡過一次以獲得急診服務, 而且若牙醫不在時, 在尋求別的牙醫醫護之前至少試圖與 Delta Dental 聯絡一次以獲得協助特殊醫護需求 (Special Health Care Need) 指身體或精神障礙限制或狀況, 會顯著影響投保人獲得福利的能力特殊醫護需求的例子包括 1) 投保人因身體殘障, 無法進入指定的合約牙醫設施, 以及 2 ) 投保人在檢查或治療過程中因身體殘障或精神能力缺乏, 無法遵循合約牙醫的指示專科服務 (Specialist Services) 指的是由專精口腔外科手術牙根治療牙周病治療或小兒牙科的牙醫提供, 並且獲得 Delta Dental 書面事先授權的服務進行中的治療 (Treatment in Progress) 指的是任何被 CDT 代號定義為單一牙科手術, 在投保人還符合獲取福利的資格要求時就已經開始, 不論投保人是否繼續符合 DeltaCare USA Dental HMO 計劃福利資格, 必須經歷多次約診才能完成的手術例如 : 為牙冠而進行的牙齒準備已經決定操作長度的根管已經做了印模的全口或局部假牙我們或我們的 (We, Us or Our) 指 Delta Dental of California 或管理員 ( 如適合 ) CA14A EOC CCHP - V19

6 福利資格要求合格人士應該包括 CCHP Senior Program (HMO) 中由 CCHP 確定具有牙科保險的所有會員預付額 / 保費本計劃要求您將保費支付給我們在您投保之前, 我們將告知您保費金額, 並要求您對保費進行支付 CCHP 負責將所有保費寄給我們如何使用 DeltaCare USA Dental HMO 計劃選擇合約牙醫在投保本計劃時, 您必須從合約牙醫名單中選擇一位合約牙醫如果您沒有指定一位合約牙醫或所選合約牙醫不再收新病患, 我們會要求您選擇或指派您另一位合約牙醫您可以在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電 , 向客戶服務部要求變更被指定的合約牙醫 ( 聽障及語障人士請致電 ) 為了確保您的合約牙醫收到通知, 而且我們的資格名單正確無誤, 合約牙醫的變更必須在變更當月的 21 日之前提出, 才能在次月一日生效投保後您很快就會收到 DeltaCare USA 的會員資料袋, 會告訴您計劃生效日您合約牙醫的地址及電話號碼過了您會員資料袋所列的生效日後, 您就可以獲得福利中的牙科服務您只要打電話到合約牙醫的機構並告知您是透過 CCHP 的 DeltaCare USA 會員, 就可以預約除了被要求在特定的時間外, 應在四週內安排第一次約診有關預約的可得性和牙醫的通行程度, 請在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電向客戶服務部洽詢 ( 聽障及語障人士請致電 ) 除了獲得 Delta Dental 書面事先授權的專科服務或急診服務章節所述的急診服務外, 每一個投保人必須從他或她的指定合約牙醫處取得承保服務任何其他治療不被本計劃承保如果您的指定合約牙醫與 Delta Dental 終止合約, 合約牙醫將完成 (a) 已做好印模的局部或全口義齒, 及 (b) 已經開始的所有牙齒的所有醫護 ( 例如完成已進行的根管治療及已經做了牙齒準備的牙冠置入 ) CA14A EOC CCHP - V19

7 繼續醫護現有的會員 : 在某些特別牙科狀況下您可有權由您終止合約的牙醫完成牙科醫護請在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 向客戶服務部洽詢您是否有資格獲得這項福利您可以要求一份我們繼續治療的政策文件想從終止合約牙醫繼續取得醫護, 您必須提出特定的要求如果根據我們的政策您不符合資格要求, 或按照加州法律, 我們無法與終止合約牙醫對您的醫護達成協議時, 我們不必繼續支持這位牙醫為您提供醫護新會員 : 對某些特定牙科狀況, 您可能有權與網絡外的牙醫完成合格福利的醫護請在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 向客戶服務部洽詢您是否有資格獲得這項福利您可以要求一份我們繼續治療的政策文件想從現有牙醫繼續取得醫護, 您必須提出特定的要求如果根據我們的政策您不符合資格要求, 或按照加州法律, 我們無法與您的牙醫達成協議時, 我們不必繼續支持這位牙醫為您提供醫護這項政策不適用於有個人合約的新會員 CA14A EOC CCHP - V19

8 特殊需求如果投保人認為自己具有特殊健康護理需要, 應該在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電 , 與客戶服務部聯絡 ( 聽障及語障人士請撥 711) Delta Dental 會確認特殊健康護理需要是否存在, 以及可做何種安排以協助投保人取得這些福利關於治療特殊醫護需要病人的診所結構要求, 如果任何合約牙醫未能遵循任何法令或規定,Delta Dental 概不負責設施輔助通行許多設施提供 Delta Dental 他們診所特點的資料, 包括行動不便患者通行診所的資料如欲取得有關設施通行程度的資訊, 請在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電向 Delta Dental 客戶服務部洽詢 ( 聽障及語障人士請撥 711) 福利限制和非承保福利本計劃提供的福利受限於限制及非承保福利條文, 在福利與共付額說明章節中加以說明服務會在您的合約主治牙醫認為適當時提供合約牙醫可能親自提供服務或交給其他牙醫技師或衛生師等依法可以提供服務的人士共付額及其他收費您需要將任何福利與共付額說明章節所列的共付額直接付給提供治療的牙醫錯過預約 ( 除非牙醫在 24 小時前收到通知或緊急事故導致您無法通知 ) 的收費及通常看診時間過後的看病收費列於福利與共付額說明章節急診服務如果需要急診服務, 您應隨時聯絡您的合約牙醫如果您是新投保人且需要急診服務, 但還沒有指定合約牙醫, 請在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 向 Delta Dental 客戶務部要求協助尋找一位合約牙醫網絡外牙醫提供的急診服務福利僅限於在以下情況下穩定您的狀況的必要醫護及 ( 或 ) 提供舒緩性治療 : 1) 合理的試圖聯絡合約牙醫但是合約牙醫無法為您治療, 或是您無法在聯絡後的 24 小時內看醫生 ; 或 2) 在獲得急診服務前合理的試圖聯絡 Delta Dental, 或是您有合理的理由未聯絡 Delta Dental 就獲得急診服務 ; 或 3) 合理的認為您的狀況讓您到合約牙醫處獲得急診服務在牙科上 / 醫療上是不妥的 CA14A EOC CCHP - V19

9 不是由合約牙醫提供的急診服務限於每位投保人每項急診最多 $100.00, 並扣除應付的共付額如果超過了最高限額, 或是沒有滿足上述條件, 您需負責由非合約牙醫提供服務的費用專科服務專科服務必須由您的合約牙醫轉介並經過 Delta Dental 的書面事前授權我們會支付所有事前授權的專科服務費用, 扣除應付的共付額如果投保人被指定到牙科學校診所接受專科服務, 這些服務可能由牙醫牙科學生臨床醫師或牙科講師提供第二診斷意見如果您對合約牙醫的診斷及 ( 或 ) 決定的治療計劃不同意或存有疑問, 您可以要求第二診斷意見 Delta Dental 也可能要求您尋求第二診斷意見, 以證實牙科治療計劃或福利應用的必要與適當性第二診斷意見將由持照醫師根據您的病況適時妥當的提供對於即將到臨及嚴重健康威脅的要求, 我們會加速處理 ( 核准或拒絕授權會盡可能在收到要求的 72 小時內決定 ) 如欲取得協助或有關第二診斷意見授權的程序和時間範圍的額外資訊, 請在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711) 向客戶服務部洽詢或寫信給 Delta Dental 除非 Delta Dental 授權外, 第二診斷意見將由另一位合約牙醫的設施提供如果找不到適當合格的合約牙醫,Delta Dental 會授權網絡外提供者提供第二診斷意見 Delta Dental 只會支付經 Delta Dental 核准或授權的第二診斷意見費用如果 Delta Dental 決定不授權第二診斷意見, 您將會收到書面通知如果您不同意這項決定, 您可以向 CCHP 提出上訴如需瞭解有關上訴程序的資訊, 請參閱本文件中的申訴和上訴程序部分 CA14A EOC CCHP - V19

10 補償索賠急診服務或事前授權的專科服務的索賠應在治療結束後的 90 天內送達 Delta Dental 如果您能證明在 90 天內無法合理送達索賠, 該有效索賠會被審理提交索賠的地址是 :Claims Department, P.O. Box 1810, Alpharetta, GA 提供者的酬勞合約牙醫的酬勞來自於 Delta Dental 每月按人頭 ( 指派給牙醫的投保人人數 ) 付費, 以及投保人就所獲治療所付的規定共付額合約專科牙醫的酬勞來自於 Delta Dental 按每一承保手術的同意費用付費並扣除投保人該付的共付額在任何情況下,Delta Dental 絕對不會給合約牙醫或專科牙醫任何鼓勵, 誘使他們拒絕減少限制或延遲任何適當的治療如果我們沒有支付合約牙醫費用, 您不必對我們未付牙醫的任何款項負擔任何責任依規章,DeltaCare USA 提供者合約內有明文規定, 禁止合約牙醫向投保人收取 Delta Dental 未付金額除在急診服務中所述的條款外, 如果您從網路外牙醫處接受未事前授權的治療, 而我們未向該網路外牙醫付費, 您可能需要向該牙醫支付服務費 CA14A EOC CCHP - V19

11 請撥打印在這本小冊子封底的 Delta Dental 免費電話, 獲得關於酬勞的更多資訊處理政策 DeltaCare USA Dental HMO 計劃的牙科醫護準則向合約牙醫解釋, 哪些服務被牙科合約承保合約牙醫將根據他們自己的專業判斷決定哪些服務對投保人是適宜的合約牙醫提供牙科計劃福利範圍內的服務時會收取所有該收取的共付額如果合約牙醫認為投保人應尋求專科牙醫治療, 合約牙醫要和 Delta Dental 聯絡, 以決定所提議的治療是否是承保福利 Delta Dental 會決定所提議的治療是否需要由專科牙醫來治療投保人可在太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 ), 向客戶服務部洽詢 DeltaCare USA 的牙科醫護準則福利協調如果除了牙科醫護外, 還有其他保單或計劃承保服務或費用, 本計劃所提供的福利並沒有考慮到其他團體牙科保單或任何其他團體健康福利計劃提供的承保否則, 在本計劃下由專科牙醫或網絡外牙醫提供的福利需要與其他團體牙科保單或任何團體牙科福利計劃協調哪個保單或計劃是主要計劃的決定由合約所列規則規範如果本計劃是次要計劃, 將支付下列項目中較低的金額 : 1) 如無其他牙科承保福利時的應付金額 ; 或 2) 只要是本計劃承保的福利, 依照主要牙科福利計劃中訂立投保人應自付的總額投保人必須提供 Delta Dental 且 Delta Dental 可能會對任何保險公司或其他組織發佈或獲得管理福利協調所需的任何投保人資料 Delta Dental 可自主決定在福利協調條文下是否該對其他保險公司或組織給予任何索賠, 這些索賠會被視為本合約的福利 Delta Dental 有權自行選擇從牙醫投保人保險公司或其他組織追討 Delta Dental 超出這些福利協調條文所訂義務的任何福利費用 CA14A EOC CCHP - V19

12 申訴和上訴程序我們對您的承諾是不僅要向您提供高品質的醫護服務, 還要在治療過程中表現出高品質從網絡牙醫的專業治療品質到我們電話接線員的禮貌接待, 都展現這種高品質的對待如果您對於資格拒絕牙科服務或索賠政策程序或 Delta Dental 的營運或合約牙醫的牙科服務品質有任何問題或投訴, 您有權向 CCHP 提出申訴或上訴請參閱您的 CCHP Senior Program (HMO) 計劃承保範圍說明書有關申訴程序的資訊, 或致電 CCHP Senior Program (HMO) 會員卡上的電話號碼聯絡 CCHP 如有任何疑問, 請致電 :CCHP 會員服務部 : , 上午 8 時至下午 8 時, 每週 7 天 ( 聽障人士請撥 ) 投保人參與公共政策 Delta Dental 的董事會成員包括透過定期審查 Delta Dental 服務品質評估計劃報告和與投保人的交流, 參與 Delta Dental 公共政策制訂的投保人投保人可將有關 Delta Dental 公共政策的任何建議以書面方式交給 :Customer Service Department, P.O. Box 1803, Alpharetta, GA 福利的續約及終止除非我們提出保費或福利變更的通知而且 CCHP 不接受這項變更, 否則本計劃會在合約的週年日續約當計劃終止根據本計劃的條款不再合格或在根據本計劃的條款取消投保時, 投保人的所有福利將在當天被終止在這種情況下, 除了完成在本計劃還有效時就已經開始的單一手術外, 我們沒有義務繼續向這些人提供福利 CA14A EOC CCHP - V19

13 取消投保為符合獲得 DeltaCare USA HMO 計劃下福利的資格, 您必須投保由 CCHP 提供的 CCHP Senior Program (HMO) 計劃如果您失去資格或是終止您在 CCHP Senior Program (HMO) 的投保, 您就沒有資格獲得 DeltaCare USA Dental HMO 計劃下的福利請參閱您的 CCHP Senior Program (HMO) 承保範圍說明書的投保條款和條件 CA14A EOC CCHP - V19

14 附表 A 福利及共付額說明下列福利由合約主治牙醫認定適合, 並在本計劃限制和非承保福利條文約束下執行欲進一步釐清福利, 請參考附表 B 在接受服務前, 投保人應與他們的合約牙醫討論所有的治療選項下列所顯示的所有斜體字是特別用來標明 DeltaCare USA 計劃所提供的福利, 並不能被視為美國牙醫協會版權所轄的 CDT-2019 的手術代號說明或術語美國牙醫協會可能會定期更改 CDT 手術代號或定義這些更新的代號說明及術語可能用來描述這些遵循聯邦立法的承保手術投保人代號說明支付 D0100-D0999 I. 診斷服務 D0120 定期口腔評估 - 既有病人... 不收費 D0140 有限口腔檢查 - 針對問題... 不收費 D0150 全面口腔評估 - 新或現有病人... 不收費 D0180 詳細牙周病評估新或現有病人... 不收費 D0190 病人篩檢... 不收費 D0191 病人評估... 不收費 D0210 口腔內 - 全系列放射影像片子 - 限制每 24 個月一組... 不收費 D0220 口腔內 - 根尖第一張放射影像片子... 不收費 D0230 口腔內 - 根尖每一張額外放射影像片子... 不收費 D0240 口腔內 - 咬合放射影像片子... 不收費 D0250 口外 - 2D 放射影像片子透過固定輻射源及檢測器創建... 不收費 D0251 口外後牙牙科放射影像片子... 不收費 D0270 咬翼片 - 單張放射影像片子... 不收費 D0272 咬翼片 - 兩張放射影像片子... 不收費 CA14A EOC CCHP - V19

15 D0273 咬翼片 - 三張放射影像片子... 不收費 D0274 咬翼片 - 四張放射影像片子 - 限每 6 個月一組... 不收費 D0330 全景放射影像片子... 不收費 D0601 蛀牙風險評估和記錄, 結果為低風險 - 每 3 年 1 次... 不收費 D0602 蛀牙風險評估和記錄, 結果為中度風險 - 每 3 年 1 次... 不收費 D0603 蛀牙風險評估和記錄, 結果為高度風險 - 每 3 年 1 次... 不收費 D0999 未指定的診斷手術, 依報告申請 - 包括診所看病, 每次看病 ( 其他服務之外 )... 不收費 D1000-D1999 II. 預防性服務 D1110 預防性洗牙 - 成人 - 每 12 個月 2 次... 不收費 D1208 局部塗氟不包括塗漆 - 每 12 個月 2 次 D 不收費 D1310 控制牙科疾病的營養諮詢... 不收費 D1320 針對口腔疾病控制及預防的戒菸諮詢... 不收費 D1330 口腔衛生指示... 不收費 D2000-D2999 III. 修復性服務 - 包括磨亮所有黏著及接合劑間接覆髓基底襯底及酸蝕手術 - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠, 對於超過的每個牙冠, 投保人可能會被收取額外 $ 替換牙冠內鑲和外鑲時, 現有的修復必須超過 5 年以上 D2140 汞合金 - 單面, 乳齒或恆齒... 不收費 D2150 汞合金 - 雙面, 乳齒或恆齒... 不收費 D2160 汞合金 - 三面, 乳齒或恆齒... 不收費 CA14A EOC CCHP - V19

16 D2161 汞合金 - 四面或更多面, 乳齒或恆齒... 不收費 D2330 合成樹脂 - 單面, 前牙... 不收費 D2331 合成樹脂 - 雙面, 前牙... 不收費 D2332 合成樹脂 - 三面, 前牙... 不收費 D2335 合成樹脂 - 四面或更多面或涉及切割角度 ( 前牙 )... 不收費 D2720 牙冠 - 樹脂與高貴金屬混合物... $ D2721 牙冠 - 樹脂與賤金屬為主混合物... 不收費 D2722 牙冠 - 樹脂與貴金屬混合物... $ D2740 牙冠 - 瓷器 / 陶器基質... $ D2750 牙冠 - 瓷熔合高貴金屬... $ D2751 牙冠 - 瓷熔合賤金屬為主... $75.00 D2752 牙冠 - 瓷熔合貴金屬... $ D2780 牙冠 - ¾ 高貴金屬鑄造... $ D2781 牙冠 - ¾ 鑄賤金屬為主... $ D2782 牙冠 - ¾ 貴金屬鑄造... $ D2783 牙冠 - ¾ 陶器 / 瓷器... $ D2790 牙冠 - 高貴金屬全鑄造... $ D2791 牙冠 - 賤金屬為主全鑄造... 不收費 D2792 牙冠 - 貴金屬全鑄造... $ D2794 牙冠 - 鈦... $ D2920 重新黏合或黏結牙冠... 不收費 D2921 重新黏合斷牙切緣或牙尖 ( 前牙 )... 不收費 D2931 預鑄不銹鋼牙冠 - 恆齒... 不收費 D2940 保護性修復... 不收費 D2941 暫時治療性修復 - 乳齒... 不收費 D2949 間接修復的修復基礎... 不收費 D2950 強化核心, 包括需要的任何牙針... 不收費 D2951 牙釘固持 - 每顆牙, 修復之外... 不收費 D2952 牙冠之外的鑄釘及核心, 間接備置 - 包括根管準備... $ CA14A EOC CCHP - V19

17 D2953 每個額外的間接預鑄鑄釘 - 同顆牙齒 - 包括根管準備... $75.00 D2954 牙冠之外預鑄的鑄釘及核心 - 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備... 不收費 D3000-D3999 IV. 牙管治療 D3110 牙髓冠 - 直接 ( 最後修復除外 )... 不收費 D3120 牙髓冠 - 間接 ( 最後修復除外 )... 不收費 D3310 根管 - 牙管治療, 前牙 ( 最後修復除外 )... 不收費 D3320 根管 - 牙管治療, 小臼齒 ( 最後修復除外 )... 不收費 D3330 根管 - 牙管治療, 臼齒 ( 最後修復除外 )... 不收費 D3331 治療根管阻塞 ; 非手術治療... 不收費 D3332 不完全的牙根治療 ; 不能用不能修復或破碎的牙齒... 不收費 D3346 先前根管治療再治療 - 前牙... 不收費 D3347 先前根管治療再治療 - 小臼齒... 不收費 D3348 先前根管治療再治療 - 臼齒... 不收費 D3410 尖點切除 - 前牙... 不收費 D3421 尖點切除 - 小臼齒 ( 第一牙根 )... 不收費 D3425 尖點切除 - 臼齒 ( 第一牙根 )... 不收費 D3426 尖點切除 ( 每一額外牙根 )... 不收費 D3427 無尖點切除的齒根周圍手術... 不收費 D4000-D4999 V. 牙周病 - 包括手術前及手術後評估與局部麻醉後的手術治療 D4341 牙周整平和根部拋光 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒 - 任何連續 12 個月限 4 次 1/4 口腔... 不收費 D4342 牙周整平和根部拋光 - 每 1/4 口腔一到三顆牙 - 任何連續 12 個月限 4 次 1/4 口腔... 不收費 CA14A EOC CCHP - V19

18 D4346 D4355 D4381 D4910 D4921 刮牙術, 針對出現廣泛性中度或重度牙齦發炎 - 口腔評估後全口 - 每 12 個月 2 次... 不收費全口擴創術以便進行廣泛的評估及診斷 - 任何連續 12 個月限 1 次治療... 不收費抗菌藥物局部放置, 將可經由緩釋控制的載體置入病變齦溝組織內 ( 每顆牙齒 )... 不收費牙周維護 - 每 6 個月限 1 次治療... 不收費牙齦澆灌 - 每 1/4 口腔... 不收費 D5000-D5899 VI. 義齒 ( 可取下 ) - 所有列出的假牙與局部假牙, 共付額包括置入後六個月內所需的調整及組織改善投保人必須繼續保持合格, 而且必須在最初置入假牙的合約牙醫診所接受服務 - 重墊基底重整及組織改善限於每連續 12 個月期間每顆假牙一次 - 替換假牙或局部假牙, 現有的假牙必須用了 5 年以上 D5110 全口假牙 - 上頜... 不收費 D5120 全口假牙 - 下頜... 不收費 D5130 即時假牙 - 上頜... 不收費 D5140 即時假牙 - 下頜... 不收費 D5211 上頜局部假牙 - 樹脂基底 ( 包括固位 / 卡環材料支托及牙齒 )... 不收費 D5212 下頜局部假牙 - 樹脂基底 ( 包括固位 / 卡環材料支托及牙齒 )... 不收費 D5213 上頜局部假牙 - 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環支托及牙齒 )... 不收費 D5214 下頜局部假牙 - 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環支托及牙齒 )... 不收費 CA14A EOC CCHP - V19

19 D5221 上頜局部即時假牙 - 樹脂基底 ( 包括任何傳統式鉤環支托及牙齒 )... 不收費 D5222 下頜局部即時假牙 - 樹脂基底 ( 包括任何傳統式鉤環支托及牙齒 )... 不收費 D5223 上頜局部即時假牙 - 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環支托及牙齒 )... 不收費 D5224 下頜局部即時假牙 - 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環支托及牙齒 )... 不收費 D5225 上頜局部假牙 - 彈性基底 ( 包括任何傳統式鉤環支托及牙齒 )... $ D5226 下頜局部假牙 - 彈性基底 ( 包括任何傳統式鉤環支托及牙齒 )... $ D5410 調整全口假牙 - 上頜... 不收費 D5411 調整全口假牙 - 下頜... 不收費 D5421 調整局部假牙 - 上頜... 不收費 D5422 調整局部假牙 - 下頜... 不收費 D5511 全口義齒基托斷裂修補術, 下頜... 不收費 D5512 全口義齒基托斷裂修補術, 上頜... 不收費 D5520 更換缺牙或破碎牙齒 - 全口假牙 ( 每顆牙齒 )... 不收費 D5611 部分模鑄義齒托修補術, 下頜... 不收費 D5612 部分模鑄義齒托修補術, 上頜... 不收費 D5640 替換破損牙 - 每顆牙... 不收費 D5650 現有局部假牙添加牙齒... 不收費 D5660 現有局部假牙添加鉤環 - 每顆牙... 不收費 D5710 全口上頜假牙基底重整... $50.00 D5711 全口下頜假牙基底重整... $50.00 D5720 局部上頜假牙基底重整... $50.00 D5721 局部下頜假牙基底重整... $50.00 D5730 全口上頜假牙重墊 ( 診所內備置 )... 不收費 D5731 全口下頜假牙重墊 ( 診所內備置 )... 不收費 D5740 局部上頜假牙重墊 ( 診所內備置 )... 不收費 D5741 局部下頜假牙重墊 ( 診所內備置 )... 不收費 CA14A EOC CCHP - V19

20 D5750 全口上頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )... 不收費 D5751 全口下頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )... 不收費 D5760 局部上頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )... $50.00 D5761 局部下頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )... $50.00 D5850 組織改善, 上頜... 不收費 D5851 組織改善, 下頜... 不收費 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. 顏面膺復 - 不被承保 VIII. 植牙服務 - 不被承保 D6200-D6999 IX. 固定鑲牙 ( 每個支台齒及每個橋體構成固定局部假牙的一個單位 [ 牙橋 ]) - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠和 ( 或 ) 橋體, 超過的每個單位, 投保人可能會被收取額外 $ 替換牙冠橋體內鑲外鑲或壓力減緩器時, 需要現有的牙橋使用超過 5 年以上 D6240 橋體 - 瓷熔合高貴金屬... $ D6241 橋體 - 瓷熔合賤金屬為主... $75.00 D6242 橋體 - 瓷熔合貴金屬... $ D6750 固定器牙冠 - 瓷熔合高貴金屬... $ D6751 固定器牙冠 - 瓷熔合賤金屬為主... $75.00 D6752 固定器牙冠 - 瓷熔合貴金屬... $ D7000-D7999 X. 口腔及上頜手術 - 包括手術前及手術後評估與局部麻醉後的手術治療 D7140 拔牙, 萌出齒或暴露的牙根 ( 隆起及 / 或鉗出 )... 不收費 D7210 需切除骨骼及 ( 或 ) 切斷牙齒以用手術拔除萌出齒, 並包括必要時翻黏膜骨膜瓣... 不收費 D7220 拔除阻生齒 - 軟組織... 不收費 CA14A EOC CCHP - V19

21 D7230 D7240 D7241 D7250 D7310 D7311 D7320 D7321 D9219 拔除阻生齒 - 半骨化... 不收費拔除阻生齒 - 全骨化... 不收費拔除阻生齒 - 全骨化帶異常手術併發症... 不收費手術拔除殘餘齒根 ( 切割手術 )... 不收費與拔牙相關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒的範圍... 不收費與拔牙相關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔一到三顆牙齒的範圍... 不收費與拔牙無關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒的範圍... 不收費與拔牙無關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔一到三顆牙齒的範圍... 不收費中度鎮靜深度鎮靜或全身麻醉的評估... 不收費 D8000-D8999 XI. 畸齒矯正 D9000-D9999 XII. 附加一般服務 D9310 諮詢 - 由非要求的牙醫或醫師所提供的診斷服務... 不收費 D9311 向醫療保健專家諮詢... 不收費 D9932 可取下全口假牙的清洗和檢查, 上頜... 不收費 D9933 可取下全口假牙的清洗和檢查, 下頜... 不收費 D9934 可取下局部假牙的清洗和檢查, 上頜... 不收費 D9935 可取下局部假牙的清洗和檢查, 下頜... 不收費 D9990 認證的翻譯或手語服務 - 每次就診... 不收費 D9991 牙科個案管理 - 解決造成無法赴約就診的障礙... 不收費 D9992 牙科個案管理 - 醫護協調... 不收費 D9995 遠程牙科就診 - 同步 ; 實時看診... 不收費 D9996 遠程牙科就診 - 不同步 ; 信息儲存並發送給牙醫進行檢視... 不收費 CA14A EOC CCHP - V19

22 如果所列手術由指定合約牙醫提供, 投保人只需付特定的共付額所列手術需牙醫提供專科服務並經過指定合約牙醫轉介, 必須獲得 Delta Dental 的授權投保人支付這些服務的特定共付額未在上述名單上的手術不被承保, 但可能可以依合約牙醫申報收費自費取得申報收費指合約牙醫在 Delta Dental 報備的收費有關這些費用的問題應直接撥 , 與 Delta Dental 的客戶服務部聯絡 ( 聽障及語障人士請撥 ) CA14A EOC CCHP - V19

23 附表 B 福利限制 1. 某些福利的頻率受到限制所有頻率的限制都列在附表 A 福利及共付額說明章節 2. 如果投保人接受合約牙醫提出的治療計劃, 包括牙冠牙橋及 ( 或 ) 牙橋固定器的任何組合超過 6 個單位, 投保人除了要付這些服務所列的共付額外, 超出 6 個的每個單位都會被收取額外 $ 全身麻醉以及 ( 或 ) 靜脈鎮靜 / 麻醉僅限於由簽約口腔外科醫生治療, 並且拔除一或多顆局部或完全骨化阻生牙齒的轉診已獲核准 ( 手術代號 D7230 D7240 及 D7241) 4. 小兒科牙醫提供的福利限於七歲以下, 接著應試著改由合約牙醫治療該兒童, 並經 Delta Dental 事先授權及支付適當的共付額無論年齡限制, 醫療狀況例外的考量會以個案為準 5. 在投保人的承保因任何原因被取消或終止後, 投保人獲得畸齒矯正治療的費用會根據合約畸齒矯正醫生治療計劃的一般費用來計算合約畸齒矯正醫生會根據還剩下的月數與整個治療月數的比例來計算投保人將直接付款給合約畸齒矯正醫生 6. 進行中的畸齒矯正治療限於繼續符合 DeltaCare USA 計劃資格要求的新投保人, 在初始生效日時正在進行從之前雇主贊助的牙科計劃開始的積極治療積極治療指的是牙齒移動已經開始投保人要負責所有共付額及先前牙科計劃規定的費用 Delta Dental 只負責之前牙科計劃未支付合格畸齒矯正病例的費用 CA14A EOC CCHP - V19

24 非承保福利 1. 任何沒有特別列於附表 A 福利及共付額說明的手術 2. 合約牙醫有下列專業意見的任何手術 : a. 根據牙齒狀況及 ( 或 ) 周圍結構判斷, 滿意結果及合理使用期有不良的預後, 或 b. 與廣為接受的牙科標準不一致 3. 除代號為 D9975( 每個牙弓的居家外層漂白 ) 外, 為美容性質或由裂顎畸形上或下顎畸形先天性缺牙及牙齒變色或缺少琺瑯質等遺傳性或發展性缺陷所造成的狀況而獲得的服務, 但是治療具有遺傳缺陷或先天異常的新生兒除外歲以下兒童的瓷器牙冠瓷器熔合金屬鑄金屬或樹脂與金屬混合牙冠及固定局部假牙 ( 牙橋 ) 5. 遺失或遭竊的器材, 包括但不限於全口或局部假牙空間維持器及牙冠和固定局部假牙 ( 牙橋 ) 6. 只是改變咬合高度或診斷或治療顳頜關節 (TMJ) 不正常狀況的手術器材或修復 7. 可取下器材的貴金屬全口假牙的金屬或永久性軟性基底瓷器假牙可取下局部或固定局部假牙 ( 附體植體, 及相關的器材 ) 的精密支柱和個人化和特徵化的全口或局部義齒 CA14A EOC CCHP - V19

25 8. 植體支持的牙科器材與連結植體置入維持移除及所有其他與植牙有關的服務 9. 非承保福利的諮詢 10. 除了合約和 ( 或 ) 承保範圍證明所述急診服務外, 從非指定合約牙醫事前授權的專科牙醫或合約畸齒矯正牙醫的任何牙科機構獲得的牙科服務 11. 所有入院使用或留駐醫院門診外科手術中心安養照護機構或其他類似療養機構的相關費用 12. 處方藥 13. 任何在投保人符合 DeltaCare USA 計劃資格之前就開始的牙科或畸齒矯正手術的相關牙科支出例如 : 為牙冠準備牙齒進行中的根管治療已經做了印模的全口或局部假牙及畸齒矯正, 符合已進行的畸齒矯正治療的資格要求除外 14. 遺失遭竊或破裂的畸齒矯正器材 15. 任何意外所造成必要的畸齒矯正治療變更 16. 肌功能及咬合功能異常器材及 ( 或 ) 治療, 程序 D9940( 牙套, 依報告申請 ) 除外 17. 複合材料或陶器矯正器畸齒矯正帶環的舌側適應及其他特殊或美觀等一般固定及可取下畸齒矯正器材的替代品 18. 由專精於膺復服務的牙醫所提供的治療或器材 CA14A EOC CCHP - V19

Discrimination is Against the Law Chinese Community Health Plan (CCHP) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age,

26 Discrimination is Against the Law Chinese Community Health Plan (CCHP) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. CCHP does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Chinese Community Health Plan: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters o Information written in other languages If you need these services, contact CCHP Member Services. If you believe that CCHP has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with us in person, by phone, by mail, or by fax at: CCHP Member Services 445 Grant Ave, Suite TTY Fax You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at:

27 U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201, , (TDD) Complaint forms are available at 華保健計劃 (CCHP 遵守適的聯邦民權法律規定, 不因種族膚民族統年齡殘障或性別歧視任何華保健計劃 (CCHP) 不因種族膚民族統年齡殘障或性別排斥任何或以不同的式對待他們華保健計劃 (CCHP): 向殘障免費提供各種援助和服務, 以幫助他們與我們進有效溝通, 如 : o 合格的語翻譯員 o 以其他格式提供的書資訊 ( 號字體訊無障礙電格式其他格式 ) 向語英語的員免費提供各種語服務, 如 : o 合格的翻譯員 o 以其他語書寫的資訊如果您需要此類服務, 請聯絡華保健計劃 (CCHP) 如果您認為華保健計劃 (CCHP) 未能提供此類服務或者因種族膚民族統年齡殘障或性別透過其他式歧視您, 您可以親提交投訴, 或者以郵寄傳真或電郵的式向我們提交投訴 : CCHP Member Services 445 Grant Ave, Suite 聽殘障仕電話

28 傳真您還可以向 U.S. Department of Health and Human Services( 美國衛及公共服務部 ) 的 Office for Civil Rights( 民權辦公室 ) 提交民權投訴, 透過 Office for Civil Rights Complaint Portal 以電式投訴 : 或者透過郵寄或電話的式投訴 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) ( 聾電信設備 ) 登可獲得投訴表格 Chinese Community Health Plan (CCHP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Chinese Community Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Chinese Community Health Plan: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes capacitados. o Información escrita en otros idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con CCHP Member Services.

29 Si considera que CCHP no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: CCHP Member Services 445 Grant Ave, Suite TTY Fax También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web

30 English: ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務請致電 (TTY: ) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ) Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم: ). Hindi: ध य न द: यद आप हद ब लत ह त आपक लए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: ) पर क ल कर Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) までお電話にてご連絡ください Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) ): Punjabi: ਧਆਨ ਦਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ (TTY: ) 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ Cambodian: របយ ត ប ស ន អ កន យ ខ រ, ស ជ ន យ ផ ក យម នគ តឈ ល គ ច នស ប ប រ អ ក ច រ ទ រស ព (TTY: ) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: ). Thai: เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: ). Persian (Farsi): توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد. با -1 (TTY: ( تماس بگیرید.

31 本文所述的福利僅是摘要, 不是完整的福利說明欲知詳細資訊, 請向計劃洽詢可能有限額共付額和限制牙醫網絡福利保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險額可能在每年 1 月 1 日變更您必須繼續支付 Medicare B 部分的保費 This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY ) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. 此文件有其它的語言版本免費提供了解詳情請致電與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人士請電 TTY ), 每週 7 天, 上午 8 時至晚上 8 時

32 如果您有任何問題或需要額外的資料, 請打電話或寫信 : 免費電話 ( 聽障及語障人士 : ) Delta Dental of California Park Plaza Dr., Suite 200 Cerritos, CA IMPORTANT: Can you read this document? If not, we can have somebody help you read it. For free help, please call Delta Dental at Monday through Friday between 5 a.m. and 6 p.m. Pacific time. You may also be able to receive this document in Spanish or Chinese. TTY/TDD users call IMPORTANTE: Puede leer este documento? Si no, podemos ayudarle. Para obtener ayuda gratis, llame a Delta Dental al , de lunes a viernes, de 5:00 a. m. a 6:00 p.m., hora del Pacífco. También puede recibir este documento en español o chino. Usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 重要通知 : 您能讀這份文件嗎? 如有問題, 我們可請他人協助您如需免費協助, 請電 Delta Dental , 服務時間為太平洋地區標準時間週一至週五早上 5 點至下午 6 點您也能取得這份文件的西班牙文或中文譯本 TTY/TDD 專線使用者請撥

處方藥共付額可能依據您所取得的額外協助級別而有差異請與計畫聯絡查詢詳情可能會有限制共付額和限制規定如需更多資訊, 請致電 Health Net Cal MediConnect 會員服務部或閱讀 Health Net Cal MediConnect 會員手冊福利和 ( 或 ) 共付額可能於每

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