临床与病理杂志, 2017, 37(3) 病例资料 患者 女 47岁 因 腰酸背痛2月余 于2016 年9 月 1 日 入 院 2 个 月 前 患 者 无 明 显 诱 因 下 出 现 腰背部酸痛症状 为阵发性 无明显放射痛 偶 伴有下腹

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1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2017, 37(3) doi: /j.issn View this article at: 输尿管子宫内膜异位症 1 例并文献复习 张叶萌 1, 韩奕能 2, 冒婵娟 1, 李伟 1, 姚旭东 1 1, 鄢阳 ( 同济大学 1. 附属第十人民医院泌尿外科 ;2. 附属口腔医院口腔综合科, 上海 ) [ 摘要 ] 目的 : 提高对输尿管子宫内膜异位症 (ureteral endometriosis) 的认识 方法 : 分析 1 例输尿管子宫内膜异位症, 并结合文献复习讨论 结果 : 本案例中患者以 腰酸背痛 2 月余 入院, 全身麻醉下行输尿管活检术及输尿管镜检查术, 术中见输尿管内息肉样生长新生物, 参考临床病史诊断为输尿管子宫内膜异位症, 行输尿管部分切除术及输尿管吻合术 结论 : 输尿管子宫内膜异位症虽不常见, 且临床表现缺乏特异性, 诊断明确时常常已经造成肾功能损害, 所以应提高对输尿管内膜异位症的认识, 对于有不明原因痛经 血尿 腰腹部坠胀或有子宫内膜异位症病史的患者, 应结合影像学检查考虑输尿管内膜异位症, 确诊后予以积极的手术和药物治疗, 长期预后良好 [ 关键词 ] 输尿管 ; 子宫内膜异位症 ; 诊断 ; 治疗 A case report of ureteral endometriosis and literature review ZHANG Yemeng 1, HAN Yineng 2, MAO Chanjuan 1, LI Wei 1, YAO Xudong 1, YAN Yang 1 (1. Department of Urology, Tenth People s Hospital; 2. Department of General Dentistry, Affiliated Stomatology Hospital, Tongji University, Shanghai , China) Abstract Keywords Objective: To raise the awareness of ureteral endometriosis. Methods: A case of ureteral endometriosis was analyzed and reviewed with related literatures. Results: The chief complaint of this case was backache for 2 months. Ureteral biopsy and ureteroscopy were constructed and polypoid neoplasm was observed inside of ureter. She was diagnosed with ureteral endometriosis and ureter partial resection and ureteral anastomosis were constructed. Conclusion: Ureteral endometriosis is uncommon to see and the clinical characteristics lack specificity. Patients always had kidney damage when diagnosed with ureteral endometriosis. Thus, improving the understanding of ureteral endometriosis the endothelium is quite important. Patients with dysmenorrhea, unexplained hematuria, abdominal belly or a history of endometriosis, should consider to ureteral endometriosis. Once diagnosed with ureteral endometriosis, surgery and drug treatment should be constructed and its long-term prognosis is good. ureter; endometriosis; diagnosis; treatment 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 鄢阳, yanyangmn930@163.com

2 临床与病理杂志, 2017, 37(3) 病例资料 患者 女 47岁 因 腰酸背痛2月余 于2016 年9 月 1 日 入 院 2 个 月 前 患 者 无 明 显 诱 因 下 出 现 腰背部酸痛症状 为阵发性 无明显放射痛 偶 伴有下腹部疼痛 经期疼痛加重 无其他不适症 状 至当地医院就诊 诊断为输尿管结石 肾积 水 患者服排石药2周后无结石排出 近日来患 者腰痛加重 且经期疼痛难忍 遂至我院就诊 入院查体 心肺未及异常 腹部未触及肿物 双 肾区无异常 外阴及生殖器无异常分泌物 追问 病史及月经史等 患者平素月经较规律 14岁 初潮 5 d/21 d 经量较大 为猩红色 痛经较 轻 于20年前顺产分娩一男婴 门诊医生查体后 结合检查 拟 输尿管肿瘤 收入院 于2016年 9月2日在全身麻醉下行输尿管活检术及输尿管 镜检查术 术中见输尿管内息肉样生长新生物 取4处息肉活检送病理检查 提示未见明确恶性 肿瘤细胞 参考临床病史符合输尿管子宫内膜异 位症 后于2016年9月6日在全身麻醉下行输尿 管部分切除术及输尿管吻合术 术中可见髂血管 下方2 cm处输尿管走形扭曲 和腹膜粘连及盆壁 部粘连 术中冰冻病理报告提示为子宫内膜异位 症 切开新生物可见黏稠暗褐色陈旧血液 术 后病理报告(图1)提示 (右输尿管)子宫内膜异 位症 免疫组织化学结果 CK(+) CK7(+) CK20( ) ER(+++) PR(+++) P63( ) CK5/6( ) CD10(间质+) vimentin(+) CD 3 4 ( 血 管 + ) P 5 3 ( ) K i ( + 5 % ) ( 图 2 ) 术 后予患者抗压 镇痛等治疗 现恢复可 病情好 转 已于2016年9月30日出院 目前随访治疗中 病情相对稳定 本文已征求患者知情同意 A B C D 图1 HE染色结果 Figure1 HE staining results (A) 50; (B) 50; (C) 100; (D) 100.

3 输尿管子宫内膜异位症 1 例并文献复习 张叶萌 等 643 CD10 CD34 CK7 CK818 CK-P Desmin ER Ki-67 P53 PR SMA1 SMA2 图2 SP法免疫组织化学染色结果( 100) Figure 2 Streptavidin-peroxidase immunohistochemical staining results ( 100) 2 讨论 异位症缺少特异的临床表现 诊断困难 多篇文 献报道当其症状和体征比较突出时 25%~50%的 子宫内膜异位症发病率约为10% 在妇科疾病 患者已经出现肾功能损害 [1-2] 较为常见 病变多位于盆腔腹膜 阴道直肠隔 输尿管子官内膜异位症的临床表现 输尿管 官骶韧带和卵巢 发生在泌尿系的子宫内膜异位 子宫内膜异位症患者多有一侧肾盂或输尿管积水 症较为罕见 1%~2% 最常见于膀胱 累及输尿 甚至肾萎缩 常有肉眼血尿 并伴有痛经病史 [3] 管 者 更 少 仅 % ~ 1 % [1] 其 主 要 症 状 为 下 腹 本文报告的这例患者临床症状较不典型 仅有轻 痛 痛经 不孕及性交不适 在慢性盆腔疼痛及 度痛经及腰酸背痛史 偶伴有下腹部疼痛 经期 痛经患者中发病率为20%~90% 输尿管子官内膜 疼痛加重 无排尿困难或尿频 尿急 盆腔包块

4 644 临床与病理杂志, 2017, 37(3) 等症状 输尿管子官内膜异位症的分布特点 : 子宫内膜异位症多累及输尿管远端, 最常见于宫骶韧带和主韧带水平, 左侧多于右侧, 双侧少见, 分为腔外型与腔内型两种, 以腔外型多见, 约占 80% [4], 可引起输尿管梗阻 肾积水 [2,5] 腔内型少见, 其中 60% 病例可出现血尿, 易与输尿管肿瘤混淆 [6], 确诊需通过输尿管镜检及病理活检 本案例患者为腔外型, 单侧发病 输尿管子宫内膜异位症的诊断 : 输尿管子宫内膜异位症临床表现缺乏特异性, 常有漏诊 误诊等情况发生, 所以早期诊断显得尤为重要 B 超检查是诊断绝大部分子宫内膜异位症的重要方法 ; 肾盂造影影像表现缺乏特异性, 只能了解输尿管梗阻水平和程度 ;CT 检查可以进一步明确输尿管梗阻病变的位置, 同时可以了解病变和输尿管管壁的关系及其周围的情况, 了解患者狭窄部位及性质, 有助于手术方案的选择, 但是对病变性质的判断仍较为困难目前 [3] 腔镜技术在输尿管子宫内膜异位症诊治中的地位越来越重要, 膀胱镜和输尿管镜可以直接观察到病灶, 活检获得病理学诊断 [3] 因此, 临床工作中对输尿管子宫内膜异位症的诊断在结合影像学诊断的同时, 应结合实际及病理检查结果判断病情 本案例中患者在当地医院查 B 超 ( ) 示 : 右肾积水 右侧输尿管结石伴扩张 ; 在我院查 CT( ) 示 :1) 右肾盂及输尿管中上段扩张 积水, 建议增强扫描排除右侧输尿管下段占位 ;2) 盆腔少量积液 增强 CT( ):1) 右侧输尿管下段占位伴右肾盂及输尿管中上段扩张 积水 ;2) 盆腔少量积液 ;3) 子宫颈部强化不均 输尿管子宫内膜异位症的鉴别诊断 : 输尿管结石在临床中较为常见, 尿路结石一般在肾及膀胱内形成, 绝大多数输尿管结石为排出过程中停留该处所致, 常引起肾绞痛或输尿管绞痛 血尿 恶心呕吐 膀胱刺激症状等, 但不伴有经期疼痛加重 ; 输尿管肿瘤是一种相对较为少见的肿瘤, 分为良性和恶性肿瘤, 其中后者占大多数, 约占尿路上皮肿瘤的 5%, 其中 90% 以上为移行上皮肿瘤, 下段输尿管肿瘤较上段输尿管肿瘤常见, 输尿管癌 75% 发生于输尿管下段, 主要症状为间歇无痛性肉眼血尿,30% 病人有腰部钝痛, 且易引梗阻及肾积水 [7] 输尿管子宫内膜异位症的治疗方法 : 治疗输尿管子宫内膜异位症的治疗原则是解除梗阻 消除症状 保护肾功能 [4] 在制定治疗方案时, 需考虑症状的严重程度 病灶大小 肾功能及患者年龄 有无生育要求等 治疗方法目前主要有药物治疗和手术治疗和放射治疗 [6] 药物治疗包括口服避孕药 孕激素 孕激素受体拮抗剂 孕三烯酮 达那唑等, 达到减轻患者疼痛 抑制雌激素合成等效果, 但是价值有限, 当囊肿较大或症状减轻不明显者可采取手术治疗, 切除异位组织, 分离粘连, 恢复正常的解剖结构, 此时药物治疗主要为围手术期的辅助性治疗 此外, 还可以辅助放射治疗, 照射双侧卵巢 本文报导的病例在诊断明确后, 行输尿管部分切除术及输尿管吻合术 术后随访效果良好 综上, 输尿管子宫内膜异位症虽不常见, 且临床表现缺乏特异性, 诊断明确时常已造成肾功能损害, 所以应提高对输尿管内膜异位症的认识, 对于有不明原因痛经 血尿 腰腹部坠胀或有子宫内膜异位症病史的患者, 应结合影像学检查, 考虑输尿管内膜异位症 对确诊的患者予以积极的手术和药物治疗后, 长期预后良好 因此, 对于输尿管子宫内膜异位症患者, 早期诊断 积极治疗和密切随访非常重要 参考文献 1. Beecham CT, Mccrea LE. Endometriosis of the urinary tract[ J]. Urol Surv, 1957, 7(1): Mu D, Li X, Zhou G, et al. Diagnosis and treatment of ureteral endometriosis: study of 23 cases[ J]. Urol J, 2014, 11(4): 黄怀彬, 张碧兰, 吴用样. 输尿管子宫内膜异位症 9 例临床分析 [ J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31(7): HUANG Huaibin, ZHANG Bilan, WU Yongyang. Clinical analysis of 9 cases of ureteral endometriosis[ J]. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2015, 31(7): 高鹏, 丁强, 凡杰, 等. 输尿管子宫内膜异位症 12 例报告 [ J]. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(11): GAO Peng, DING Qiang, FAN Jie, et al. Diagnosis and treatment of ureteral endometriosis (report of 12 cases)[ J]. Chinese Journal of Urology, 2006, 27(11): Chapron C, Chiodo I, Leconte M, et al. Severe ureteral endometriosis: the intrinsic type is not so rare after complete surgical exeresis of deep

5 输尿管子宫内膜异位症 1 例并文献复习张叶萌, 等 645 endometriotic lesions[ J]. Fertil Steril, 2010, 93(7): Jimenez RE, Tiguert R, Hurley P, et al. Unilateral hydronephrosis resulting from intraluminal obstruction of the ureter by adenosquamous endometrioid carcinoma arising from disseminated endometriosis[ J]. Urology, 2000, 56(2): 白文俊, 朱积川, 王晓峰. 原发性输尿管癌的诊断和处理 ( 附 47 例报告 )[ J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(1): BAI Wenjun, ZHU Jichuan, WANG Xiaofeng. The diagnosis and treatment of primary ureteral cancer[ J] Chinese Journal of Urology, 2000, 21(1): 本文引用 : 张叶萌, 韩奕能, 冒婵娟, 李伟, 姚旭东, 鄢阳. 输尿管子宫内膜异位症 1 例并文献复习 [ J]. 临床与病理杂志, 2017, 37(3): doi: /j.issn Cite this article as: ZHANG Yemeng, HAN Yineng, MAO Chanjuan, LI Wei, YAO Xudong, YAN Yang. A case report of ureteral endometriosis and literature review[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2017, 37(3): doi: /j.issn 勘误声明 由于作者校对疏忽, 叶红芳等 ( 希望护理在造血干细胞移植术患者中的应用研究 [ J]. 临床与病理杂志, 2016, 36(12): ) 一文应进行以下修改 : 1.1 一般资料中, 其中男 34 例 应改为 其中男 33 例 特此更正, 并向广大读者致歉 临床与病理杂志 编辑部

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