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1 疾 病 名 特 发 性 股 骨 头 坏 死 英 文 名 idiopathic necrosis of femoral head 别 名 缺 血 性 股 骨 头 坏 死 ICD 号 M87.8 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 (Ischemie Neciosis of the Femoial Head 简 称 INFH) 是 骨 科 常 见 病, 是 骨 的 活 性 成 分 ( 骨 细 胞 骨 髓 造 血 细 胞 和 脂 肪 细 胞 ) 死 亡 所 引 起 的 病 理 过 程 近 年 发 病 率 有 升 高 趋 势, 除 创 伤 性 坏 死 外 其 余 病 理 机 制 也 不 甚 明 了, 故 其 治 疗 至 今 仍 是 难 题, 国 内 外 对 其 发 病 机 制 进 行 了 多 方 面 研 究, 但 确 切 的 发 病 机 制 仍 未 清 楚 (1) 显 微 骨 折 与 骨 质 疏 松 学 说 : 累 积 性 应 力 学 说 认 为 全 身 代 谢 紊 乱 慢 性 肾 衰 饮 酒 与 代 谢 有 关 的 疾 病 激 素 系 统 性 红 斑 狼 疮 血 红 蛋 白 病 等, 可 使 细 胞 功 能 紊 乱 并 逐 渐 加 重, 表 现 为 生 物 化 学 方 面 钙 磷 代 谢 的 变 化 和 骨 组 织 学 变 化 ( 骨 软 化 和 骨 质 疏 松 ), 使 骨 组 织 抵 御 外 力 作 用 逐 步 减 退, 最 后 因 应 力 的 作 用 而 出 现 显 微 骨 折, 反 复 的 显 微 骨 折 可 继 发 多 处 显 微 血 管 病 变, 而 激 素 的 应 用 则 是 对 骨 细 胞 的 最 后 摧 毁 性 打 击, 使 原 来 处 于 病 态 的 骨 细 胞 发 生 不 可 逆 的 改 变, 最 后 骨 细 胞 坏 死 此 外 酒 精 对 骨 细 胞 亦 有 细 胞 毒 性 作 用 林 乔 龄, 廖 文 胜 等 通 过 动 物 实 验 证 实 激 素 使 股 骨 头 局 部 产 生 了 显 著 的 骨 质 疏 松, 表 现 为 骨 小 梁 稀 疏 细 小 丧 失 正 常 拱 结 构 以 及 软 骨 下 骨 板 菲 薄 等, 易 发 生 微 骨 折, 压 迫 髓 腔 内 细 胞 和 血 管 致 使 股 骨 头 缺 血 坏 死,Arlot 等 报 告 病 人 先 有 骨 软 化 及 骨 质 疏 松, 又 有 服 用 激 素 史 和 饮 酒 史 Glimcher 等 亦 报 告 肾 衰 病 人 的 骨 缺 血 性 坏 死 与 肾 性 骨 病 有 关 这 些 证 据 都 支 持 累 积 性 应 力 学 说 (2) 脂 肪 栓 塞 学 说 : 由 Jones 等 于 1965 年 首 次 提 出 有 作 者 (1977) 发 现 在 实 验 动 物 的 缺 血 区, 退 化 的 骨 细 胞 胞 浆 内 有 脂 质 出 现, 与 骨 标 本 有 一 致 的 脂 栓 表 现 Kawai 等 (1985) 的 动 物 实 验 在 四 周 内 观 察 到 有 进 行 性 高 血 脂 和 脂 肪 肝 实 验 组 的 甘 油 三 脂 和 胆 固 醇 比 对 照 组 高 出 28.5 倍, 极 低 密 度 (VLDL) 和 低 密 度 (LDL) 脂 蛋 白 含 量 也 有 增 高 Jones 并 于 年 对 骨 内 血 管 脂 肪 栓 子 引 起 骨 缺 血 性 坏 死 的 理 论 进 行 了 较 全 面 的 阐 述 王 坤 正 等 还 对 激 素 性 INFH 进 行 了 扫 描 电 镜 观 察, 也 发 现 骨 细 胞 胞 浆 中 有 脂 滴, 可 见 核 膜 溶 解, 染 色 质 浓

2 集, 脂 肪 细 胞 异 常 肥 大, 常 可 见 压 迫 小 静 脉, 使 受 压 处 静 脉 管 腔 变 窄, 造 成 静 脉 血 流 不 畅 王 海 彬 等 通 过 动 物 实 验 认 为 骨 细 胞 内 大 量 脂 肪 细 胞 是 造 成 细 胞 死 亡 的 原 因 之 一 血 管 受 压 血 细 胞 聚 集 造 成 骨 细 胞 代 谢 活 力 下 降, 加 速 骨 细 胞 死 亡 (3) 微 血 管 损 伤 学 说 : 动 物 实 验 和 临 床 病 理 检 查 都 显 示 骨 坏 死 的 标 本 中 软 骨 下 骨 和 松 质 骨 内 的 小 动 脉 结 构 破 坏, 主 要 表 现 为 动 脉 中 层 退 行 性 变 平 滑 肌 细 胞 坏 死 弹 性 纤 维 断 裂 和 内 膜 增 生, 这 些 变 化 主 要 发 生 在 骨 内 小 动 脉, 而 小 静 脉 和 血 窦 改 变 较 轻, 显 而 易 见, 严 重 的 动 脉 病 变 导 致 股 骨 头 的 血 供 减 少, 同 时, 坏 死 细 胞 释 放 的 氧 自 由 基 对 血 管 内 皮 细 胞 膜 的 损 害, 都 可 产 生 缺 血 和 坏 死 王 坤 正 等 采 用 墨 汁 动 物 灌 注, 观 察 了 激 素 性 INFH 微 血 管 形 态 和 密 度, 结 果 显 示 股 骨 头 血 管 充 盈 不 良, 近 关 节 端 最 为 明 显, 毛 细 血 管 稀 疏 区 域 和 无 毛 细 血 管 区 域 明 显 增 多, 单 位 面 积 内 毛 细 血 管 密 度 明 显 下 降 朱 盛 修 等 采 用 微 细 硫 酸 钡 悬 浮 液 动 物 灌 注, 用 软 X 线 显 微 摄 影 机 摄 像 观 察 微 血 管 情 况, 结 果 显 示 各 阶 段 股 骨 头 内 均 未 发 现 新 血 管 (4) 血 管 内 凝 血 及 骨 坏 死 : 有 作 者 总 结 近 年 研 究 认 为 : 各 种 不 同 的 疾 病, 包 括 脂 肪 栓 塞 等 原 因 所 激 发 的 血 管 内 凝 血 和 血 栓 形 成 是 最 后 导 致 骨 坏 死 的 中 间 机 制 Glueck,Sheikh 的 临 床 研 究 也 提 示 血 液 凝 溶 功 能 紊 乱 与 股 骨 头 坏 死 有 关, 于 学 忠 等 对 93 例 股 骨 头 缺 血 坏 死 患 者 的 部 分 凝 血 纤 溶 指 标 与 血 脂 的 异 常 情 况 进 行 统 计 分 析, 并 与 62 例 非 股 骨 头 坏 死 患 者 及 健 康 查 体 者 ( 对 照 组 ) 进 行 了 比 较, 认 为 骨 坏 死 与 血 管 内 凝 血 有 关 尹 良 军 等 动 物 实 验 亦 证 实 血 液 高 凝 低 纤 溶 是 产 生 骨 内 微 循 环 血 栓 形 成 的 因 素 继 发 性 纤 溶 导 致 的 血 流 再 通 可 引 起 细 胞 内 及 细 胞 间 水 肿 等 再 灌 注 损 伤, 引 起 显 微 灶 性 出 血 而 进 一 步 损 害 髓 内 灌 注 激 素 使 血 小 板 增 多, 导 致 血 液 呈 高 凝 状 态, 引 起 静 脉 血 栓 形 成 减 压 性 骨 缺 血 性 坏 死 是 氮 气 析 出 阻 塞 血 管 和 压 迫 血 管 所 致, 另 外, 氮 气 对 脂 肪 细 胞 膜 有 毒 性 作 用, 可 引 起 脂 肪 细 胞 肿 胀 和 静 脉 窦 的 血 液 量 骤 减 高 雪 氏 病 中 出 现 直 径 为 20~200µm 的 高 雪 氏 细 胞 直 接 使 微 血 管 栓 塞 血 红 蛋 白 病 中 镰 状 细 胞 在 血 窦 和 小 静 脉 堆 积, 局 部 形 成 血 栓 所 致, 直 接 使 微 血 管 栓 塞 导 致 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 (5) 骨 内 压 增 高 的 观 点 :Ficat 等 认 为 由 于 骨 内 小 动 脉 毛 细 血 管 和 小 静 脉 可 能 受 血 管 外 因 素 和 神 经 血 管 反 射 的 影 响 而 出 现 微 循 环 障 碍, 导 致 组 织 缺 血 Wang Solomon 等 发 现 应 用 激 素 后 股 骨 头 的 脂 肪 含 量 增 加 24%, 脂 肪 细 胞 直 径 为

3 对 照 组 1.2 倍, 使 血 管 床 窦 状 隙 明 显 受 挤 压, 骨 内 压 升 高, 髓 腔 静 脉 血 淤 积, 这 种 现 象 存 在 于 临 床 前 期 和 放 射 学 前 期, 提 示 在 发 病 机 制 上 起 重 要 作 用 刘 尚 礼 等 用 犬 做 股 骨 颈 中 部 硅 胶 注 射 以 使 骨 内 压 增 高, 静 脉 回 流 受 阻, 模 拟 legg- Penthes 病 的 股 骨 头 坏 死 及 机 械 压 力 制 作 股 骨 头 坏 死 模 型, 亦 获 成 功 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 1X 线 检 查 : 高 质 量 的 X 线 正 位 侧 位 平 片 是 临 床 上 最 重 要 诊 断 手 段 尽 管 较 早 期 很 少 有 阳 性 发 现, 但 随 着 病 情 的 进 展, 可 以 发 现 股 骨 头 密 度 的 改 变 广 泛 的 骨 质 疏 松 很 少 见 坏 死 面 积 的 定 量 分 析 缺 血 灶 的 范 围 和 精 确 的 定 位, 毫 无 疑 问 地 对 预 后 具 有 重 要 意 义 大 多 数 人 认 为 用 X 线 平 片 估 计 坏 死 面 积 误 差 很 大, 实 际 并 非 如 此 Theodorou 等 在 比 较 X 线 平 片 与 磁 共 振 成 像 (MRI) 测 量 坏 死 面 积 时 发 现 两 者 在 测 量 Steinberg 三 级 病 变 时 的 差 别 仅 5.2%, 然 而 在 测 量 小 面 积 病 变 时 X 线 平 片 的 面 积 要 比 MRI 少 10% 左 右 绝 大 多 数 学 者 同 意 坏 死 区 的 面 积 大 小 直 接 关 系 到 疾 病 的 过 程 和 预 后, 但 受 累 区 域 面 积 的 计 算 仍 多 依 赖 于 肉 眼 或 几 何 估 计 计 算 机 成 像 处 理 分 析 程 序 允 许 进 行 精 确 的 坏 死 区 测 量 Theodorou 等 应 用 更 精 确 的 方 法 对 X 线 平 片 和 MRI 进 行 分 析, 首 先 用 滚 动 型 扫 描 仪 将 检 查 片 进 行 数 字 处 理, 然 后 用 分 析 软 件 计 算 坏 死 面 积 占 股 骨 头 的 百 分 比 软 骨 下 塌 陷 最 初 是 通 过 大 体 标 本 所 认 识 的, 坏 死 骨 的 塌 陷 造 成 了 软 骨 下 新 月 状 缺 损, 在 X 线 平 片 上 即 表 现 为 新 月 形 的 透 亮 区, 即 所 谓 的 新 月 征 新 月 征 被 多 种 临 床 分 期 系 统 视 为 影 像 学 判 断 的 重 要 依 据 然 而 到 目 前 为 止, 对 新 月 征 定 义 的 掌 握 和 判 定, 仍 然 是 目 前 临 床 上 比 较 困 难 的 问 题 Marcus 等 将 新 月 征 描 述 为 X 线 片 上 软 骨 平 面 下 1~2mm 处 的 细 小 的 透 亮 线, 延 伸 到 整 个 坏 死 范 围 而 Enneking 等 则 对 此 作 了 修 改, 将 新 月 征 描 述 为 位 于 骨 软 骨 结 合 处 下 2~4mm 处 的 透 亮 线, 很 少 延 伸 到 整 个 坏 死 区 Steinberg 等 认 为 新 月 征 是 软 骨 终 板 下 透 亮 区, 伴 有 骨 小 梁 塌 陷, 指 出 须 将 新 月 征 与 假 性 软 骨 下 塌 陷 ( 在 软 骨 板 下 方 非 常 模 糊 的 透 亮 线 ) 相 区 别 Anton 等 在 对 新 月 征 判 定 可 靠 性 的 统 计 分 析 中 发 现 :

4 在 同 一 组 X 线 片 的 两 次 观 察 中, 仅 40% 读 片 者 在 第 一 次 和 第 二 次 读 片 时 同 时 观 察 到 了 新 月 征,60% 的 读 片 者 只 有 一 次 或 未 观 察 到 新 月 征 软 骨 下 塌 陷 是 影 响 手 术 治 疗 效 果 的 重 要 因 素 Markel 等 均 报 道 了 在 病 情 发 展 到 软 骨 下 塌 陷 阶 段 后, 减 压 术 所 取 得 的 显 著 效 果 Sotereanos 等 对 88 例 髋 行 带 血 管 蒂 游 离 腓 骨 治 疗,5.5 年 随 访 结 果 显 示, 该 手 术 治 疗 股 骨 头 坏 死 的 较 理 想 的 指 征 为 年 轻 的 且 病 情 尚 未 进 展 到 软 骨 下 塌 陷 阶 段 的 病 人 有 学 者 在 将 病 理 与 X 线 平 片 对 比 研 究 时 发 现 : 软 骨 下 骨 折 和 纤 维 软 骨 骨 痂 不 仅 是 毁 损 和 不 稳 定 的 表 现, 而 且 在 骨 坏 死 修 复 中 起 作 用 同 时 认 为 除 了 坏 死 区 的 面 积 位 置 外, 还 有 修 复 过 程 也 影 响 骨 坏 死 的 临 床 进 程 2 计 算 机 X 线 断 层 成 像 : 在 临 床 中 CT 发 挥 的 作 用 很 有 限, 仅 可 观 察 到 因 X 线 平 片 上 影 像 重 叠 而 无 法 观 察 到 的 病 变, 有 时 可 显 示 平 片 上 无 法 发 现 的 关 节 面 塌 陷 也 可 以 帮 助 进 行 坏 死 面 积 的 计 算 而 在 诊 断 骨 坏 死 的 敏 感 度 准 确 度 方 面,CT 无 法 与 MRI 相 比 3 磁 共 振 成 像 :MRI 可 以 探 测 到 骨 髓 异 常, 对 于 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 诊 断 的 敏 感 度 几 乎 达 100% 常 规 MRI 是 骨 坏 死 诊 断 和 分 期 的 金 标 准 早 期 股 骨 头 缺 血 坏 死 的 MRI 典 型 征 象 双 线 征, 即 局 部 外 围 低 信 号 环 绕 内 圈 高 信 号, 由 于 坏 死 区 脂 肪 存 在, 间 质 反 应 区 肉 芽 组 织 水 肿 充 血 成 为 内 圈 高 信 号, 外 围 反 应 性 硬 化 缘 为 增 生 的 骨 小 粱, 表 现 为 低 信 号 为 了 充 分 了 解 影 像 学 表 现 所 代 表 的 意 义, 通 常 将 病 理 发 现 与 影 像 学 检 查 相 对 比 随 着 以 手 术 干 预 的 病 例 数 增 加, 不 仅 要 解 释 坏 死 的 变 化, 还 要 正 确 判 断 修 复 过 程 过 去 经 典 的 修 复 概 念 是 将 术 中 的 病 理 发 现 与 术 前 的 X 线 片 结 合 以 后 逐 渐 发 展 为 将 病 理 与 MRI 结 合 来 分 析 解 释 标 志 性 改 变 Hanns 等 从 多 个 医 疗 机 构 300 多 个 病 例 中 筛 选 出 13 例 进 行 研 究, 将 全 髋 置 换 前 3 个 月 内 MRI 与 股 骨 头 的 病 理 作 对 照 分 析 其 中 5 例 坏 死 骨 和 骨 髓 的 修 复 仅 局 限 于 反 应 交 界 区, 时 间 长 达 63 个 月, 从 而 在 邻 近 修 复 区 高 血 管 带 周 围 产 生 了 诊 断 性 骨 硬 化 环 9 例 股 骨 头 的 修 复 过 程 发 展 为 坏 死,5 例 在 2~50 个 月 时 坏 死 骨 的 显 著 吸 收 导 致 股 骨 头 塌 陷,4 例 在 反 应 交 界 区 及 ( 或 ) 软 骨 下 骨 折 处 有 修 复 骨 生 成, 明 显 减 少 了 坏 死 区 面 积, 并 且 这 些 病 例 的 病 变 过 程 减 慢 或 停 止 长 达 45 个 月 作 者 发 现 在 部 分 修 复 的 病 例 中 坏 死 区 由 坏 死 骨 小 梁 空 的 骨 陷 窝 和 结 构 上 无 变 化 的 黄 骨 髓 组 成 仅 在 修 复 区 的 交 接 面 上 的 坏 死 骨 小 梁 被 吸 收, 由 重 复 的 新 生 骨 覆 盖, 从 而

5 产 生 了 诊 断 性 的 骨 硬 化 环 纤 维 血 管 组 织 侵 入 邻 近 坏 死 区 的 骨 髓, 导 致 脂 肪 细 胞 破 坏 和 钙 的 沉 积 在 MRI 上 反 应 界 面 表 现 为 随 时 间 增 加 而 更 明 显 的 双 线 征 作 者 认 为 在 进 行 性 缺 血 时 会 造 成 坏 死 区 以 外 的 骨 髓 水 肿, 在 MRI 上 表 现 明 确 在 毁 损 严 重 的 病 例 中,MRI 表 现 为 坏 死 区 斑 点, 反 应 界 面 不 明 显 组 织 学 上 不 仅 有 软 骨 下 骨 折, 还 有 吸 收 死 骨 而 产 生 的 大 空 腔 目 前, 尚 无 有 效 的 方 法 修 复 恶 化 的 股 骨 头 坏 死 对 进 行 髓 芯 减 压 病 例 随 访 中 发 现, 髓 芯 减 压 也 许 可 以 刺 激 死 骨 吸 收, 但 明 显 不 能 重 新 塑 型 转 变 成 有 连 续 新 骨 形 成 的 爬 行 替 代 软 骨 下 骨 折 和 纤 维 软 骨 骨 痂 不 仅 有 毁 损 和 不 稳 定 的 表 现, 而 且 可 能 在 骨 坏 死 修 复 中 起 作 用 在 坏 死 区 以 外 的 骨 形 成 活 动 增 加 及 伴 随 的 骨 髓 水 肿, 可 以 解 释 已 有 的 坏 死 区 很 少 扩 大 Koo 等 对 10 例 髋 髓 芯 减 压 时 组 织 学 上 诊 断 为 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 病 人 进 行 了 4 年 的 系 列 MRI 随 访 所 有 病 人 在 随 访 初 期 均 未 发 现 标 志 骨 坏 死 的 病 灶 随 访 中, 没 有 病 人 在 T1 加 权 像 出 现 反 应 性 低 密 度 信 号 带, 这 意 味 着 坏 死 区 周 围 的 修 复 过 程, 同 时 也 没 发 现 骨 坏 死 的 征 象 这 个 研 究 说 明 一 些 A3 型 和 A2 型 骨 坏 死 可 以 不 发 展 为 A4 型 作 者 认 为 在 可 恢 复 的 骨 缺 血 ( 骨 髓 水 肿 ) 和 不 可 恢 复 的 骨 缺 血 ( 骨 梗 死 或 骨 坏 死 ) 存 在 一 个 缺 血 阈 值, 同 时 在 缺 血 临 界 区 存 在 交 界 坏 死 区, 该 区 病 变 不 进 展 因 此, 如 果 能 够 利 用 在 交 界 区 的 修 复 能 力, 也 许 可 以 提 高 疗 效 然 而 有 学 者 认 为 MRI 在 随 访 中 不 适 于 诊 断 局 部 的 修 复, 因 为 进 行 性 坏 死 与 重 建 修 复 信 号 变 化 相 似, 尤 其 在 反 应 交 界 面, 而 对 比 增 强 可 以 解 决 该 问 题 近 期 已 通 过 对 比 增 强 MRI 研 究 缺 血 坏 死 区 及 其 周 围 的 反 应 性 改 变, 并 和 病 理 生 理 联 系, 这 种 将 病 理 生 理 与 修 复 过 程 结 合 的 新 视 角 可 以 为 推 出 更 有 效 的 治 疗 方 法 提 供 依 据 进 展 中 的 坏 死 区 大 小 位 置 与 预 后 密 切 相 关, 已 经 可 以 在 量 化 MRI 中 得 以 较 精 确 的 计 算 4 放 射 性 核 素 骨 扫 描 : 放 射 性 核 素 骨 扫 描 是 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 早 期 诊 断 的 重 要 手 段, 它 在 常 规 X 线 和 CT 检 查 出 现 征 象 前 可 作 出 诊 断 但 当 发 生 双 侧 股 骨 头 坏 死 时, 由 于 缺 乏 对 比 性, 容 易 发 生 误 诊, 敏 感 性 低 于 MRI 核 素 骨 扫 描 的 特 异 性 与 敏 感 性 均 不 及 MRI, 但 高 于 普 通 X 线 检 查, 在 无 法 进 行 MRI 检 查 时 可 以 应 用

6 5 骨 功 能 性 检 查 : 早 期 的 文 献 推 荐 对 怀 疑 有 股 骨 头 坏 死, 但 X 线 片 上 表 现 为 正 常 的 病 人 进 行 某 项 侵 入 性 的 检 查 这 些 被 Arlet 和 Ficat 称 作 为 骨 功 能 性 检 查 的, 包 括 骨 内 静 脉 造 影 骨 内 压 测 定 股 骨 头 内 组 织 学 活 检 和 评 价 虽 然 这 些 检 查 都 能 在 X 线 片 阳 性 表 现 出 现 前 作 出 股 骨 头 坏 死 的 诊 断, 但 在 MRI 出 现 后 已 经 很 少 应 用 这 些 检 查 手 段 现 在 仅 在 鉴 别 骨 坏 死 与 其 他 影 响 股 骨 头 的 疾 病 时 采 用, 如 对 一 过 性 骨 坏 死 即 骨 髓 水 肿 综 合 征 的 确 诊 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 避 免 负 重 包 括 部 分 不 负 重 及 完 全 不 负 重, 要 求 患 者 卧 床 甚 至 绝 对 卧 床, 仅 应 用 于 塌 陷 前 的 股 骨 头 坏 死 (FicatⅠ 期 及 Ⅱ 期 ), 单 纯 采 取 避 免 负 重 的 治 疗 方 法 效 果 并 不 理 想, 成 功 率 低 于 15%, 而 对 于 病 变 位 于 股 骨 头 内 侧 的 A 型 股 骨 头 坏 死 可 考 虑 此 方 法,Garino 采 用 此 方 法 治 疗 的 22 例 A 型 股 骨 头 坏 死 患 者 中, 仅 有 2 例 发 生 股 骨 头 塌 陷 ( 占 9%) 2. 药 物 治 疗 针 对 脂 肪 代 谢 紊 乱 和 血 管 内 凝 血 等 病 因 学 说, 应 用 降 脂 药 和 抗 凝 药 治 疗 激 素 性 股 骨 头 坏 死, 为 药 物 预 防 和 早 期 治 疗 提 供 了 新 的 思 路 他 汀 类 降 脂 药 为 HMG-CoA 还 原 酶 抑 制 剂, 已 广 泛 应 用 于 临 床, 证 明 对 高 胆 固 醇 血 症 有 明 显 疗 效 Cui 等 在 糖 皮 质 激 素 诱 导 的 鸡 股 骨 头 坏 死 模 型 上 验 证 降 脂 药 的 效 用, 单 用 激 素 组 观 察 到 股 骨 头 软 骨 下 骨 坏 死, 激 素 + 洛 伐 他 汀 治 疗 组 发 现 骨 质 被 保 护, 没 有 出 现 骨 坏 死, 提 示 运 用 类 固 醇 时 联 合 应 用 洛 伐 他 汀 有 保 护 骨 质 和 阻 止 骨 坏 死 的 可 能 Pritchet 观 察 了 284 例 需 要 激 素 治 疗 的 患 者, 在 开 始 大 剂 量 使 用 激 素 的 同 时 即 服 用 他 汀 类 药 物 ( 洛 伐 他 汀 氟 伐 他 汀 阿 伐 他 汀 等 ), 经 过 平 均 7.5 年 的 随 访 后, 仅 有 3 例 患 者 (1%) 发 生 骨 坏 死, 提 示 他 汀 类 药 物 可 以 预 防 骨 坏 死 的 发 生 目 前 用 于 防 治 激 素 性 股 骨 头 坏 死 的 抗 凝 药 物 主 要 有 蚓 激 酶 低 分 子 右 旋 糖 酐 阿 斯 匹 林 等 Masuha 等 用 兔 子 制 作 骨 坏 死 模 型, 静 脉 联 合 注 射 血 小 板 活 化 因 子 (PAF) 和 脂 多 糖 (LPS), 观 察 微 循 环 损 伤, 结 果 表 明 血 小 板 活 化 在 诱 导 骨 坏 死 过 程 中 起 着 重 要 作 用, 抑 制 血 小 板 活 化 有 助 于 预 防 骨 坏 死 蚓 激 酶 含 有 纤 维 蛋 白 溶 解 酶 激 活 剂, 能 降 低 过 高 的 纤 维 蛋 白 原 浓 度 和 血 小 板 聚 集 率, 降 低 凝 血 倾 向 李 卫 哲 等 研 究 证 实 大 剂 量 应 用 激 素 同 时 应 用 蚓 激 酶 阿 斯 匹 林 可 以 延 缓 激 素 性 股 骨 头 坏 死 进 程, 对 预 防 激 素 性 股 骨 头 坏 死 有 一 定 作 用

7 3. 介 入 治 疗 介 入 治 疗 是 在 C 臂 监 视 下 将 溶 栓 抗 凝 血 管 扩 张 药 以 及 中 成 药 等 直 接 注 入 旋 股 内 外 动 脉 及 闭 孔 动 脉 等 股 骨 头 供 血 动 脉, 或 插 管 灌 注 配 合 局 部 坏 死 区 内 注 射 促 骨 生 长 剂, 以 达 到 扩 张 股 骨 头 区 血 管, 溶 解 脂 肪 栓 子, 疏 通 股 骨 头 微 循 环, 改 善 局 部 血 供, 促 进 新 骨 生 长, 修 复 坏 死 股 骨 头 的 目 的 李 喜 东 等 采 用 尿 激 酶 复 方 丹 参 低 分 子 右 旋 糖 酐 进 行 介 入 治 疗, 发 现 治 疗 后 的 股 骨 头 内 间 充 质 明 显 增 生, 使 部 分 坏 死 的 骨 小 梁 被 吸 收, 而 大 量 未 被 吸 收 的 骨 小 梁 成 为 新 骨 再 生 沉 积 的 骨 架, 新 生 骨 沉 积 于 其 上, 使 骨 小 梁 增 粗 增 多 ;X 线 片 显 示 骨 密 度 增 高 和 硬 化, 透 亮 区 缩 小, 证 实 介 入 治 疗 对 防 止 骨 坏 死 的 发 展, 促 进 骨 修 复 有 肯 定 作 用 从 文 献 来 看, 介 入 治 疗 对 短 期 缓 解 疼 痛 症 状, 改 善 髋 关 节 功 能, 特 别 对 于 FicatⅠ 期 及 Ⅱ 期 的 患 者, 有 着 较 满 意 的 疗 效, 但 远 期 疗 效, 药 物 和 剂 量 的 选 择, 以 及 药 物 的 副 作 用 有 待 进 一 步 研 究 4. 物 理 疗 法 物 理 疗 法 主 要 通 过 热 效 应 或 机 械 应 力 作 用 于 骨 组 织 或 细 胞 后, 引 起 电 位 变 化 和 空 化 效 应 等, 活 化 细 胞 和 组 织, 激 活 细 胞 增 殖, 促 进 组 织 生 长, 从 而 改 善 局 部 血 液 循 环 物 理 疗 法 包 括 冲 击 波 超 短 波 分 米 波 电 刺 激 等 多 种 治 疗 方 法 Ludwig 等 用 冲 击 波 治 疗 22 例 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 后, 认 为 冲 击 波 对 骨 循 环 研 究 会 (ARCO) 分 期 Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 的 患 者 有 着 不 错 的 治 愈 率, 与 外 科 手 术 的 治 疗 结 果 一 致,23% 患 者 可 以 延 缓 全 髋 关 节 置 换 的 手 术 时 间 冲 击 波 治 疗 股 骨 头 缺 血 坏 死, 尤 其 是 FicatⅠ Ⅱ 期 的 病 例, 可 能 会 使 仍 未 完 全 坏 死 的 骨 组 织 再 血 管 化, 重 新 获 得 血 液 供 应, 进 而 修 复 缺 血 坏 死 较 轻 的 骨 组 织, 逐 渐 替 代 其 它 坏 死 骨 组 织 孙 强 三 和 韩 永 台 分 别 利 用 超 短 波 和 分 米 波 进 行 早 期 干 预 治 疗, 通 过 降 低 血 脂 和 血 液 粘 度, 改 善 股 骨 头 血 液 供 应, 可 延 缓 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 进 展 鉴 于 电 刺 激 可 促 进 骨 再 生 及 新 血 管 形 成,Hattrup 利 用 电 刺 激 治 疗 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 在 实 验 研 究 中 取 得 了 较 好 的 效 果, 但 并 未 在 临 床 上 推 广 应 用, 对 于 最 佳 电 量 用 法 及 治 疗 时 间 尚 有 待 于 进 一 步 研 究 物 理 疗 法 在 预 防 和 治 疗 早 期 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 以 及 术 后 康 复 方 面 有 着 积 极 的 作 用 5. 高 压 氧 治 疗 高 压 氧 (HBO) 能 提 高 氧 代 谢, 改 善 缺 血 部 位 的 血 液 循 环, 对 全 身 各 组 织 的 缺 血 性 病 变 都 有 独 特 的 疗 效 2003 年 Reis 报 道 了 应 用 HBO 治 疗 12 例 Ⅰ 期 股 骨 头 坏 死, 平 均 吸 氧 100 次, 最 终 MRI 检 查 有 9 例 患 者 恢 复 正 常, 2 例 病 情 恶 化,1 例 无 变 化 潘 树 义 等 在 治 疗 早 期 SARS 后 股 骨 头 坏 死 患 者, 予 吸 氧 100 次 后 进 行 MRI 复 查, 有 效 率 达 92%, 提 示 HBO 对 早 期 股 骨 头 坏 死 的 治

8 疗 有 明 显 效 果 HBO 疗 法 是 一 种 无 创 的 治 疗 手 段, 可 与 其 它 疗 法 并 用 众 多 研 究 表 明 HBO 结 合 其 它 手 术 或 非 手 术 治 疗 是 治 疗 早 期 ANFH 最 佳 选 择 之 一 6. 干 细 胞 治 疗 近 年 来, 干 细 胞 工 程 技 术 的 兴 起 和 发 展 为 干 细 胞 治 疗 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 提 供 了 理 论 基 础 依 据 骨 髓 间 充 质 干 细 胞 (bone mesenchymal stem cells,bmscs) 是 来 源 于 中 胚 层 的 具 有 多 向 分 化 潜 能 的 干 细 胞, 主 要 存 在 全 身 结 缔 组 织 和 器 官 间 质 中, 以 骨 髓 组 织 中 的 含 量 最 为 丰 富 近 年 来 的 研 究 表 明,BMSCs 体 外 分 离 培 养 后, 在 一 定 的 诱 导 条 件 下, 具 有 向 成 骨 细 胞 软 骨 细 胞 神 经 细 胞 脂 肪 细 胞 心 肌 细 胞 等 多 向 分 化 能 力 实 验 证 明, 在 地 塞 米 松 β- 甘 油 磷 酸 钠 和 维 生 素 C 的 诱 导 下,BMSCs 可 形 成 钙 化 结 节, 表 达 碱 性 磷 酸 酶, 向 成 骨 细 胞 方 向 转 化 在 BMSCs 的 诱 导 成 骨 过 程 中, 细 胞 因 子 与 骨 形 成 骨 愈 合 及 骨 重 建 有 着 密 切 关 系, 已 知 的 细 胞 因 子 包 括 胰 岛 素 样 生 长 因 子 (IGFs) 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 (FGFs) 转 化 生 长 因 子 -β(tgf-β) 血 小 板 源 生 长 因 子 (PDGF) 和 骨 形 态 发 生 蛋 白 (BMPs) 等 临 床 上,Hernigou 和 Ganji 分 别 使 用 自 体 骨 髓 细 胞 修 复 股 骨 头 坏 死 病 灶 清 除 后 的 缺 损, 均 取 得 良 好 的 疗 效 Simank 认 为 股 骨 头 缺 血 坏 死 的 病 理 转 归 中, 血 液 供 应 的 中 断 从 而 引 发 的 骨 坏 死 是 其 最 终 引 起 临 床 改 变 的 决 定 因 素 王 建 华 等 运 用 具 有 促 进 血 管 内 皮 细 胞 生 长 加 强 血 管 形 成 和 代 谢 作 用 的 转 血 管 生 成 素 -1(Ang-l) 的 BMSCs, 借 以 观 察 其 对 体 内 骨 修 复 及 血 供 重 建 的 作 用 实 验 结 果 表 明, 转 Ang-1 的 BMSCs 在 局 部 的 适 当 补 充, 可 以 促 进 早 期 的 微 循 环 重 建, 从 而 加 强 血 供, 创 造 血 管 再 生 的 微 环 境, 有 助 于 股 骨 头 缺 血 坏 死 区 的 早 期 修 复 目 前, 干 细 胞 治 疗 仅 应 用 于 早 期 的 股 骨 头 坏 死, 远 期 疗 效 有 待 进 一 步 观 察 干 细 胞 治 疗 有 着 重 要 的 研 究 和 应 用 前 景, 但 其 诱 导 分 化 过 程 以 及 相 关 机 制 有 待 进 一 步 研 究 相 信 随 着 干 细 胞 研 究 的 深 入, 干 细 胞 广 泛 应 用 于 股 骨 头 坏 死 的 临 床 治 疗 将 会 变 成 现 实 7. 中 医 药 治 疗 (1) 内 治 法 : 在 辨 证 用 药 方 面, 修 忠 标 等 将 本 病 根 据 辨 证 分 为 7 型 结 合 牵 引 进 行 治 疗, 总 有 效 率 达 93.6% 这 7 个 证 型 分 别 为 气 滞 血 瘀 型 气 虚 血 瘀 型 气 血 两 虚 型 肾 阳 虚 型 肝 肾 两 虚 型 历 节 阳 虚 型 湿 热 型 而 杨 百 明 以 培 补 元 气 健 脾 生 血 活 络 止 痛 为 治 疗 大 法, 药 用 鹿 角 胶 人 参 当 归 熟 地 黄 怀 牛 膝 桑 寄 生 云 苓 黄 芪 丹 参 地 龙 骨 碎 补 鸡 血 藤 白 芍 药 甘

9 草 水 蛭 粉 ( 另 装 入 胶 囊 内 吞 服 ), 并 随 证 加 减 ( 如 瘀 血 偏 甚 者 加 桃 仁 红 花 赤 芍 ), 治 疗 中 晚 期 股 骨 头 缺 血 坏 死, 也 达 到 了 总 有 效 率 81.25% 的 良 好 效 果 在 成 方 验 方 方 面, 贾 恩 礼 等 用 生 骨 胶 囊 ( 骨 碎 补 穿 山 甲 鹿 茸 血 竭 人 参 黄 芪 等 ) 辅 以 功 能 锻 炼 ( 如 在 床 上 行 仰 卧 蹬 空 运 动 及 各 种 关 节 活 动 ); 时 培 海 等 用 健 骨 散 ( 水 蛭 地 龙 全 蝎 鹿 茸 干 地 黄 赤 芍 桑 寄 生 丹 参 红 花 黄 芪 枸 杞 子 威 灵 仙 牛 膝 续 断 当 归 川 芎 延 胡 索 乳 香 没 药 等 ); 曾 炎 辉 用 补 肾 复 活 汤 ( 淫 羊 藿 骨 碎 补 续 断 三 七 枸 杞 子 丹 参 当 归 土 鳖 虫 煅 狗 骨 川 芎 北 芪 牛 膝 蒲 黄 山 楂 等 ) 必 要 时 配 合 牵 引 治 疗 非 创 伤 性 中 老 年 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 ; 关 智 宇 用 董 清 平 教 授 研 制 的 骨 痛 仙 胶 囊 ( 鹿 角 胶 骨 碎 补 巴 戟 天 鳖 甲 黄 芪 丹 参 三 七 制 川 乌 自 然 铜 等 ) 治 疗 Ⅲ 期 以 下 的 小 儿 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 11 例, 总 有 效 率 均 在 90% 以 上 而 章 建 华 等 在 治 疗 激 素 性 股 骨 头 坏 死 时 运 用 骨 健 口 服 液 ( 黄 芪 丹 参 杜 仲 当 归 菟 丝 子 延 胡 索 等 ),Ⅰ Ⅱ 期 优 良 率 分 别 达 90% 96% 在 成 方 验 方 的 临 床 对 照 研 究 方 面, 关 智 宇 用 骨 痛 仙 胶 囊 与 复 方 丹 参 片 作 对 照,2 组 均 配 合 牵 引 治 疗, 总 有 效 率 分 别 为 90% 70% 王 文 智 等 用 骨 复 活 汤 ( 熟 地 黄 鸡 血 藤 丹 参 山 茱 萸 仙 茅 淫 羊 藿 鹿 角 胶 骨 碎 补 石 菖 蒲 怀 牛 膝 川 断 木 瓜 川 芎 地 鳖 虫 独 活 水 蛭 全 蝎 ) 与 以 髓 芯 减 压 术 为 主 的 综 合 治 疗 相 对 照 治 疗 激 素 性 和 酒 精 性 早 期 (Ⅰ Ⅱ 期 ) 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 总 有 效 率 分 别 为 92% 91% (2) 外 治 法 : 本 法 单 独 使 用 较 为 少 见, 多 与 其 它 治 法 联 合 应 用 以 奏 其 效 在 单 独 使 用 方 面, 宣 引 根 等 用 中 药 外 敷 ( 分 干 敷 法 湿 敷 法 两 种 ) 治 疗 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 总 有 效 率 为 72.3% 干 敷 法 采 用 武 力 拔 寒 散 ( 白 花 菜 子 花 椒 红 花 等 ); 而 湿 敷 法 适 用 于 皮 肤 不 能 适 应 武 力 拔 寒 散 干 敷 者, 药 用 组 成 有 : 地 鳖 虫 丹 参 寻 骨 风 淫 羊 藿 补 骨 脂, 加 适 量 武 力 拔 寒 散 在 联 合 应 用 方 面, 葛 俊 民 在 治 疗 小 儿 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 时 采 用 熏 洗 方 ( 苍 术 防 风 当 归 寻 骨 风 威 灵 仙 海 桐 皮 乳 香 没 药 伸 筋 草 透 骨 草 木 瓜 川 乌 草 乌 细 辛 丹 参 马 钱 子 ) 结 合 口 服 以 六 味 地 黄 汤 为 主 方 临 证 加 减 ( 如 肾 阴 虚 者 加 枸 杞 杜 仲 等 ) 的 汤 药, 必 要 时 配 合 皮 牵 引 ; 靳 玉 良 等 运 用 外 敷 壮 骨 通 瘀 膏 ( 鹿 角 胶 荜 茇 红 花 穿 山 甲 虫 冰 片 乳 香 没 药 大 黄 自 然 铜 雄 黄 透 骨 草 制 马 钱 子 细 辛 洋 金 花 ), 口 服 壮 骨 通 瘀 丸 ( 以 豹

10 骨 麝 香 番 红 花 血 竭 鹿 角 胶 川 断 肉 苁 蓉 穿 山 甲 川 牛 膝 没 药 等 为 基 础 方 辨 证 加 减 ), 结 合 皮 牵 引 治 疗 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 总 有 效 率 分 别 达 90% 88.5% 在 临 床 对 照 研 究 方 面, 朱 蜀 云 等 将 外 用 中 药 浴 ( 急 性 子 泽 兰 三 棱 莪 术 透 骨 草 伸 筋 草 川 乌 草 乌 海 桐 皮 白 鲜 皮 ) 口 服 补 骨 片 ( 骨 碎 补 鹿 角 胶 血 竭 续 断 黄 芪 乳 香 没 药 川 芎 地 龙 鸡 内 金 ) 和 推 拿 康 复 相 结 合 的 综 合 疗 法 与 单 纯 口 服 补 骨 片 作 随 机 对 照 治 疗 Ⅰ~Ⅲ 期 激 素 性 股 骨 头 坏 死 ; 齐 立 卿 等 在 治 疗 早 期 (Ⅰ Ⅱ 期 ) 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 时 用 内 服 扶 元 荣 骨 汤 ( 黄 芪 熟 地 补 骨 脂 党 参 何 首 乌 当 归 肉 苁 蓉 杜 仲 续 断 骨 碎 补 三 棱 莪 术 ) 外 敷 药 渣 与 口 服 仙 灵 骨 葆 相 对 照, 治 疗 组 总 有 效 率 均 达 80% 以 上, 且 与 对 照 组 相 比 存 在 显 著 性 差 异 (3) 推 拿 : 多 作 为 辅 助 治 疗 手 段 应 用 于 临 床 朱 蜀 云 等 运 用 内 服 外 用 中 药 并 配 合 推 拿 康 复 疗 法 ( 对 患 肢 内 外 前 后 侧 进 行 按 揉 拿 捏, 同 时 重 点 在 大 腿 内 收 肌 群 外 展 肌 群 起 止 点 处 做 弹 拨 点 按, 然 后 拍 打 牵 抖 患 肢 ) 进 行 治 疗, 结 果 较 单 纯 内 服 组 佳 且 有 显 著 性 差 异 牒 军 等 采 用 以 活 血 生 骨 汤 ( 川 芎 当 归 牛 膝 骨 碎 补 熟 地 鹿 角 胶 杜 仲 海 马 龟 板 鳖 甲 ) 为 主 方 临 证 加 减 ( 如 疼 痛 明 显 加 延 胡 索 乳 香 没 药 ), 加 用 推 拿 手 法 ( 舒 筋 法 通 络 法 止 痛 法 展 筋 活 节 法 理 筋 法 ) 治 疗 本 病 有 效 率 达 93% (4) 其 它 疗 法 : 这 类 治 疗 常 与 中 医 药 或 中 西 医 结 合 疗 法 联 合 运 用 郑 顺 山 运 用 经 髋 关 节 腔 内 注 射 玻 璃 酸 钠 配 合 内 服 自 拟 脾 枢 活 骨 汤 ( 熟 地 枸 杞 杜 仲 鸡 血 藤 丹 参 路 路 通 黄 芪 茯 苓 五 加 皮 千 年 健 等 ), 水 煎 外 敷 中 药 ( 透 骨 草 伸 筋 草 鸡 血 藤 红 花 桂 枝 五 加 皮 木 瓜 等 ), 治 疗 激 素 源 性 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 68 例, 总 有 效 率 为 95.6% 叶 建 红 等 采 用 CQ-36 型 特 定 电 磁 波 (TDP) 治 疗 仪 进 行 照 射, 并 于 介 入 后 静 滴 血 塞 通 注 射 液 参 附 注 射 液, 内 服 补 肾 活 血 化 瘀 药 ( 鹿 角 片 熟 地 桂 枝 丹 参 苏 木 骨 碎 补 透 骨 草 土 鳖 虫 山 楂 等 ), 外 敷 自 制 中 药 活 骨 散 的 综 合 疗 法 治 疗 38 例 结 果 显 示 一 般 疗 效 评 价 总 有 效 率 为 100%,VAS 评 分 法 评 价 总 有 效 率 为 91.3% 齐 玉 国 等 采 用 高 压 氧 疗 法 髓 芯 减 压 术 口 服 中 药 股 骨 头 1 号 ( 水 丸 剂, 主 要 成 份 : 西 红 花 龟 板 鹿 角 胶 杜 仲 生 地 熟 地 附 子 马 钱 子 穿 山

11 甲 土 鳖 虫 ) 相 结 合 的 综 合 治 疗 与 单 纯 髓 芯 减 压 术 作 对 照 治 疗 86 例, 结 果 显 示 总 有 效 率 分 别 为 92.19% 73.13%, 存 在 显 著 性 差 异 8. 手 术 治 疗 (1) 截 骨 术 :ANFH 多 发 生 于 股 骨 头 的 前 上 方, 也 正 是 承 受 压 力 最 大 的 部 分 如 果 把 坏 死 区 从 负 重 部 位 移 开, 使 健 康 的 骨 质 承 担 压 力 的 分 配, 从 理 论 上 讲 就 会 延 缓 ANFH 的 进 展 粗 隆 间 截 骨 术 正 是 基 于 这 一 原 理 而 设 计 的 截 骨 术 可 分 为 向 前 旋 转 截 骨 术 (Sugioka 截 骨 术 ) 向 后 旋 转 截 骨 术 和 角 度 截 骨 术 Inao 对 用 Sugioka 截 骨 术 治 疗 塌 陷 小 于 2mm 的 ANFH 患 者, 术 后 进 行 了 长 达 15 年 的 随 访, 结 果 所 有 病 人 的 髋 关 节 功 能 均 有 恢 复 粗 隆 间 向 后 旋 转 截 骨 术 主 要 应 用 于 坏 死 灶 位 于 股 骨 头 的 后 上 方 者, 这 时 Sugioka 截 骨 术 不 但 操 作 困 难, 而 且 疗 效 不 佳 Atsumi 观 察 了 46 例 行 后 方 旋 转 截 骨 的 患 者, 术 后 关 节 功 能 满 意,78% 的 病 人 ANFH 没 有 继 续 发 展 角 度 截 骨 术 包 括 内 翻 外 翻 和 屈 曲 截 骨 术 术 式 的 选 择 主 要 依 据 坏 死 的 位 置 和 范 围 大 小, 此 术 式 的 手 术 创 伤 要 小 于 粗 隆 间 旋 转 截 骨 术 其 中 有 代 表 性 的 为 粗 隆 间 屈 曲 截 骨 术,Gallinaro 用 这 种 方 法 治 疗 了 FicatⅡ~Ⅲ 期 的 24 例 病 人, 经 过 10 年 的 随 访,15 例 (62.5%) 患 者 疗 效 满 意, 9 例 (37.5%) 发 展 成 为 全 髋 关 节 炎 而 行 全 髋 关 节 置 换 术 所 有 的 患 者 术 后 与 术 前 相 比, 疼 痛 和 关 节 活 动 度 都 有 明 显 改 善 行 截 骨 术 的 病 人, 术 后 要 避 免 负 重 6 个 月 ~1 年 的 时 间 由 于 改 变 了 患 肢 的 长 度 和 力 线, 许 多 病 人 出 现 跛 行 粗 隆 间 的 截 骨 也 使 髋 关 节 置 换 术 变 得 更 加 困 难 因 此, 临 床 中, 我 们 要 严 格 选 择 好 其 适 应 证, 粗 隆 间 截 骨 术 主 要 适 用 于 FicatⅡ~Ⅲ 期 的 年 轻 患 者, 尤 其 是 特 发 性 ANFH (2) 髋 关 节 成 形 术 主 要 用 于 FicatⅢ~Ⅳ 期, 即 大 面 积 的 骨 坏 死 和 严 重 的 关 节 面 塌 陷 阶 段 髋 关 节 成 形 术 可 分 为 全 髋 关 节 置 换 术 (THA) 和 半 髋 关 节 置 换 术 半 关 节 置 换 又 可 分 为 表 面 单 极 和 双 极 股 骨 头 置 换 术 THA 被 认 为 是 外 科 界 在 治 疗 关 节 疾 病 中 最 具 突 破 性 的 进 展 可 分 为 骨 水 泥 型 和 非 骨 水 泥 型 骨 水 泥 型 THA 已 经 应 用 于 临 床 多 年, 并 已 被 认 为 是 较 有 效 的 方 法 最 近 的 资 料 显 示 非 骨 水 泥 型 THA 在 年 轻 的 患 者 中 更 有 优 势, 术 后 的 髋 关 节 满 意 程 度 优 于 前 者 双 极 股 骨 头 置 换 术 曾 被 认 为 是 治 疗 年 龄 较 大 或 活 动 量 低 的 病 人 的 一 种 有 效 方 法 但 由 于 术 后 较 多 的 不 适 症 状, 如 腹 股 沟 区 的 顽 固 性 疼 痛 等, 已 被 许 多 学 者 废 弃 ItoH 对 35 例 病 人 48 个 髋 关 节 的 进 行 了 术 后 随 访,

12 平 均 随 访 时 间 为 11.4 年, 发 现 总 体 上 髋 关 节 功 能 的 满 意 率 低 于 全 髋 关 节 置 换 术 表 面 置 换 术 的 优 点 为 只 去 除 了 受 损 的 关 节 面 及 坏 死 骨, 保 留 了 股 骨 头 颈 部 的 大 量 骨 质, 术 后 负 重 早, 即 使 失 败 也 不 会 增 加 行 THA 的 复 杂 性, 所 以 被 许 多 学 者 所 采 用 它 适 于 Ⅲ 期 早 Ⅳ 期 的 ANFH, 坏 死 面 积 未 及 全 部 股 骨 头 的 下 1/4 Beaule 观 察 了 37 名 FicatⅡ Ⅲ Ⅳ 期 已 行 表 面 置 换 术 的 患 者, 在 术 后 年 时 的 总 恢 复 率 分 别 是 79% 59% 和 45% Mont 等 对 比 了 表 面 置 换 术 与 全 髋 关 节 置 换 术 后 的 患 者, 经 过 平 均 84 个 月 的 随 访 发 现 接 受 表 面 置 换 术 的 患 者 关 节 功 能 要 好 于 全 关 节 置 换 的 患 者 (3) 骨 水 泥 或 其 它 材 料 填 塞 术 : 骨 水 泥 填 塞 术 式 为 经 股 骨 头 颈 开 窗, 用 刮 匙 彻 底 清 除 死 骨 后, 填 塞 骨 水 泥 并 使 塌 陷 的 关 节 面 腾 起 主 要 适 用 于 年 龄 小 于 40 岁, 坏 死 范 围 小 于 30%, 或 关 节 面 塌 陷 小 于 4mm 的 ANFH 患 者 Wood 用 此 术 式 治 疗 了 20 个 ANFH 的 髋 关 节, 经 过 平 均 8.7 个 月 的 随 访, 疗 效 满 意 但 骨 水 泥 为 生 物 惰 性 材 料, 不 能 与 骨 组 织 直 接 结 合, 而 且 骨 水 泥 界 面 与 骨 界 面 摩 擦 产 生 的 剪 力, 引 起 骨 吸 收, 易 造 成 松 动 自 固 化 磷 酸 钙 人 工 骨 (CPC) 是 20 世 纪 80 年 代 中 期 由 Brown 和 Chow 研 制 出 来 的 自 固 化 型 非 陶 瓷 型 羟 基 磷 灰 石 类 人 工 骨 材 料 与 普 通 骨 水 泥 相 比, 其 生 物 相 容 好, 固 化 过 程 中 不 产 热, 是 人 体 骨 缺 损 修 复 的 理 想 材 料 董 天 华 用 羟 基 磷 灰 石 骨 水 泥 植 入 治 疗 7 例 8 侧 ANFH, 方 法 为 股 骨 头 下 方 开 一 2.0cm 1.5cm 骨 窗, 刮 除 软 骨 下 坏 死 骨, 将 羟 基 磷 灰 石 类 人 工 骨 与 骨 水 泥 调 好, 填 入 股 骨 头 内 平 均 随 访 时 间 7.9 年, 根 据 改 良 的 Merled,Aubigne 评 分 法 术 前 平 均 7.25 分, 术 后 为 分 X 线 片 观 察 只 有 一 例 羟 基 磷 灰 石 骨 水 泥 与 软 骨 下 骨 逐 渐 分 离 外, 其 余 均 疗 效 满 意 王 岩 等 用 镍 钛 记 忆 合 金 网 球 治 疗 已 塌 陷 的 ANFH,45 例 患 者 54 侧 髋 关 节 按 Ficat 病 变 分 期,Ⅱ 期 18 髋,Ⅲ 期 36 髋 方 法 采 用 记 忆 金 属 网 球 支 架 置 入 坏 死 塌 陷 的 股 骨 头 内, 取 同 侧 髂 骨 松 质 骨 植 入 网 球 内 顶 起 已 塌 陷 的 股 骨 头, 并 以 带 旋 髂 深 动 脉 及 静 脉 的 髂 骨 骨 块 封 闭 股 骨 头 颈 交 界 处 窗 口 随 访 12~36 个 月, 按 成 人 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 疗 效 百 分 评 价 法 评 价, 优 良 率 达 88.9% (4) 骨 形 态 发 生 蛋 白 (BMP) 在 治 疗 ANFH 中 的 应 用 :BMP 在 促 进 骨 折 愈 合 方 面 的 作 用 已 被 近 年 来 的 大 量 研 究 所 证 实, 但 在 治 疗 ANFH 方 面 尚 处 于 初 步 阶 段 在

13 诸 多 因 子 中,BMP 是 唯 一 能 够 单 独 诱 导 骨 组 织 形 成 的 局 部 生 长 因 子, 已 经 历 了 动 物 实 验 而 被 用 于 治 疗 ANFH 郑 召 民 董 天 华 报 道 用 带 血 管 蒂 的 骨 瓣 移 植 加 BMP 治 疗 已 塌 陷 的 ANFH, 术 后 经 过 平 均 32 个 月 的 随 访, 所 有 病 人 关 节 功 能 X 线 检 查 髋 关 节 评 分 均 令 人 满 意 (5) 坏 死 骨 清 除 植 骨 术 治 疗 : 1 股 骨 头 髓 芯 减 压 并 植 骨 术 : 髓 芯 减 压 术 已 经 应 用 了 近 30a, 是 目 前 治 疗 早 期 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 最 普 遍 的 治 疗 方 法, 但 仍 有 大 量 的 文 献 报 道 并 分 析 其 治 疗 效 果, 因 为 在 手 术 指 征 和 改 进 措 施 方 面, 还 没 有 达 成 共 识 1964 年 Arlet 和 Ficat 首 先 认 识 到 髓 芯 减 压 对 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 治 疗 作 用 现 在 大 多 数 学 者 认 为 髓 芯 减 压 的 目 的 是 降 低 股 骨 头 内 压 力 改 善 局 部 循 环, 从 而 减 轻 症 状 促 进 坏 死 骨 的 爬 行 替 代 为 了 确 认 髓 芯 减 压 术 的 治 疗 作 用,Wang 于 1985 年 采 用 放 射 性 微 球 技 术 对 其 给 予 验 证, 证 实 髓 芯 减 压 术 确 实 能 改 善 股 骨 头 的 血 液 循 环 之 后 许 多 作 者 进 行 了 髓 芯 减 压 术 的 临 床 研 究,1995 年 Mont 等 报 道 1208 例 髓 芯 减 压 术 病 例, 其 临 床 成 功 率 为 64% 但 也 出 现 了 相 反 的 声 音,Camp 提 出 髓 芯 减 压 术 是 一 种 无 效 而 且 有 明 显 缺 陷 的 方 法, 在 髓 芯 减 压 的 部 位 表 现 为 松 散 的 纤 维 化 而 无 新 骨 形 成 总 之, 不 同 作 者 对 于 髓 芯 减 压 术 的 褒 贬 不 一, 但 在 目 前 并 无 任 何 一 种 手 术 方 法 能 被 所 有 人 接 受 的 情 况 下, 髓 芯 减 压 术 仍 然 是 最 常 用 的 手 术 方 法 之 一 有 人 认 为 髓 芯 减 压 术 可 以 加 速 塌 陷 由 于 股 骨 头 坏 死 在 修 复 过 程 中 随 着 血 运 的 重 建, 破 骨 和 骨 吸 收 的 速 度 往 往 大 于 新 骨 的 形 成, 髓 芯 减 压 术 可 使 本 已 薄 弱 的 软 骨 下 骨 的 机 械 支 撑 力 进 一 步 减 弱, 尤 其 是 类 同 醇 激 素 所 致 的 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 其 骨 质 疏 松 明 显, 髓 芯 减 压 术 导 致 应 力 集 中, 引 起 股 骨 头 塌 陷 因 此 目 前 单 纯 的 股 骨 头 髓 芯 减 压 术 已 较 少 采 用, 而 是 在 髓 芯 减 压 后 或 辅 以 植 骨 ( 游 离 或 带 血 管 骨 块 ), 或 在 髓 芯 减 压 后 置 入 细 胞 因 子 骨 形 态 发 生 蛋 白 自 体 骨 髓 等, 从 而 避 免 传 统 髓 芯 减 压 术 后 的 股 骨 头 塌 陷 髓 芯 减 压 后 植 骨 术 既 清 除 了 坏 死 骨 又 减 轻 了 骨 内 压, 同 时 提 供 了 有 限 的 机 械 支 撑, 一 度 成 为 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 治 疗 的 热 门 对 于 股 骨 头 坏 死 塌 陷 前 和 早 期 塌 陷 但 关 节 软 骨 相 对 无 损 伤 的 病 例, 采 用 不 带 血 管 的 骨 移 植 治 疗 方 法 在 理 论 上 具 有 很 多 优 越 性 用 皮 质 骨 条 移 植 获 得 大 范 围 的 成 功 已 有 文 献 报 道, Boettcher 等 报 道 用 胫 骨 骨 条 移 植 治 疗 38 髋, 术 后 6a 的 临 床 和 放 射 影 像 学 成

14 功 的 有 27 髓 (71%) Buckley 等 报 道 了 他 们 用 类 似 的 方 法, 即 在 髓 芯 减 压 的 同 时, 行 胫 骨 自 体 骨 移 植 (3 髋 ) 腓 骨 自 体 骨 移 植 (7 髋 ) 或 异 体 腓 骨 移 植 (10 髋 ) 经 过 平 均 8a 随 访,FicatⅠ Ⅱ 期 20 髋 中 的 19 髋 获 得 了 非 常 好 的 临 床 结 果 但 是,Smith 等 经 过 平 均 14a 的 随 访,56 髋 中 40 髋 (71%) 的 临 床 结 果 较 差 Delloye 则 采 用 髓 芯 减 压 加 冷 冻 干 燥 异 种 皮 质 骨 移 植 治 疗 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 取 得 良 好 疗 效, 病 人 于 术 后 第 2 个 月 下 地 完 全 负 重, 该 手 术 简 单, 可 延 迟 青 壮 年 病 人 的 关 节 置 换 时 间 Hemigou P 等 在 进 行 髓 芯 减 压 术 加 自 体 骨 移 植 的 同 时, 进 行 自 体 骨 髓 移 植, 共 治 疗 189 髋, 经 过 5~10a 随 访 观 察, 结 果 显 示 对 于 145 髋 FicatⅠ Ⅱ 期 的 病 人, 只 有 9 髋 行 人 工 关 节 置 换, 而 44 髋 FicatⅢ Ⅳ 期 的 病 人 中 有 25 髋 进 行 了 人 工 关 节 置 换 Lieberman JR 等 采 用 髓 芯 减 压 并 骨 形 态 发 生 蛋 白 置 入 治 疗 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 随 访 53 个 月, 采 用 Ficat 分 期 并 应 用 MRI 评 价,15 髋 2 a 期 临 床 有 效 者 14 髋 (93%),3 髋 (Ⅱa, Ⅱb,Ⅲ 期 各 1 例 ) 因 术 后 病 情 进 展 而 接 受 全 髋 置 换 为 了 避 免 自 体 及 异 体 植 骨 的 并 发 症, 髓 芯 减 压 后 植 入 人 工 骨 逐 渐 受 到 重 视, 北 京 301 医 院 骨 科 通 过 特 制 的 器 械 在 股 骨 头 内 制 作 类 似 网 球 拍 样 空 腔, 然 后 植 入 注 射 性 硫 酸 钙, 注 射 15min 后 硫 酸 钙 固 化 可 以 起 到 初 期 的 支 撑 作 用, 术 后 6 周 硫 酸 钙 开 始 吸 收, 逐 渐 被 新 生 骨 替 代, 术 后 随 访 2a 优 良 率 70% 该 术 式 创 伤 小, 在 减 压 的 同 时 去 除 了 坏 死 骨 并 改 善 了 血 运, 为 新 骨 长 入 创 造 了 条 件 此 外,2006 年 4 月 的 首 届 全 国 股 骨 头 坏 死 会 议 上 介 绍 了 经 股 骨 大 转 子 处 钻 孔, 通 过 植 入 钽 金 属 棒 支 撑 坏 死 区 软 骨 下 骨 来 治 疗 Ⅱ 期 Ⅲa 期 股 骨 头 坏 死, 目 前 尚 无 大 宗 病 例 的 长 期 随 访 对 于 无 症 状 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 治 疗, 目 前 争 论 较 大 有 的 医 生 不 愿 意 对 无 症 状 的 病 人 施 行 手 术, 因 为 他 们 认 为 这 些 病 人 的 预 后 比 有 症 状 的 病 人 好 Hungerford DS 等 认 为 病 变 进 展 与 坏 死 范 围 正 相 关, 坏 死 面 积 小 于 头 容 积 15% 一 般 不 再 进 展 是 否 行 髓 芯 减 压 术 主 要 取 决 于 坏 死 范 围 疾 病 分 期, 而 与 是 否 有 症 状 关 系 不 大 由 于 大 于 30% 的 病 变 依 靠 髓 芯 减 压 难 于 取 得 满 意 疗 效, 而 小 于 15% 的 病 变 一 般 不 再 进 展, 所 以 这 些 病 例 如 果 没 有 症 状, 可 以 观 察 而 不 考 虑 手 术 ; 坏 死 范 围 介 于 15%~30% 的 病 例 应 行 髓 芯 减 压 术 Relmar CJ 等 则 在 对 328 髋 (235 人 ) 随 访 46 个 月 后 发 现 : 病 变 分 期 病 损 大 小 与 结 果 成 正 相 关, 塌 陷 病 例 较 无 塌 陷 病 例 疼 痛 严 重, 而 且 预 后 差 对 于 无 塌 陷 病 例, 治 疗 结 果 和 术 前 疼

15 痛 程 度 无 关 这 将 支 持 有 些 研 究 者 的 观 察 : 如 果 不 经 外 科 处 理, 大 部 分 无 症 状 病 例 将 会 进 展 所 以 不 能 因 为 病 人 无 症 状 或 症 状 轻 微 而 拒 绝 行 预 防 性 治 疗 2 开 放 手 术 病 灶 清 除 植 骨 : A. 不 带 血 管 的 植 骨 术 : 此 术 式 通 常 经 外 侧 或 前 外 侧 入 路 显 露 髋 关 节, 股 骨 颈 开 窗 去 除 死 骨 后 植 骨 Ganz 和 Buchler 在 最 先 结 合 截 骨 术 使 用 这 种 方 法, 该 方 法 用 松 质 骨 移 植 填 充 缺 损 的 股 骨 头 日 本 学 者 Itoman 对 这 种 方 法 进 行 了 改 良, 他 们 用 自 体 带 皮 质 的 髂 骨 移 植 治 疗 FicatⅡ Ⅲ 期 38 髋, 术 后 随 访 9a, 其 中 23 髋 获 得 好 或 非 常 好 的 疗 效 Rosenwasser 报 道 采 用 头 颈 交 界 部 开 窗 植 骨 术, 在 彻 底 清 除 坏 死 骨 后 置 入 大 量 松 质 骨, 使 之 紧 紧 地 填 塞 于 股 骨 头 空 腔 内, 治 疗 Ⅱ Ⅲ 期 年 轻 病 人 13 例, 随 访 10~15a, 优 良 率 87% 松 质 骨 较 胫 腓 骨 等 皮 质 骨 更 为 合 理, 能 更 好 地 与 股 骨 头 颈 部 愈 合, 其 弹 性 模 量 与 股 骨 头 负 重 区 骨 小 梁 相 近, 置 入 后 不 会 导 致 应 力 集 中 而 影 响 坏 死 的 修 复, 髂 骨 作 供 骨 更 为 合 理 新 鲜 同 种 异 体 骨 软 骨 移 植 适 用 于 股 骨 头 节 段 性 塌 陷 而 无 继 发 OA 者 Mont 等 报 道 采 用 开 窗 减 压 加 自 体 皮 质 骨 移 植 治 疗 FicatⅡ~Ⅲ 期 的 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 经 平 均 56 个 月 的 随 访, 按 Harris 评 分 标 准 86% 的 Ⅲ 期 病 例 取 得 优 良 的 结 果, 而 Ⅳ 期 的 病 例 则 仅 有 33% 取 得 优 良 的 结 果, 因 此 认 为 该 术 式 比 较 适 用 于 Ⅲ 期 的 病 例 还 有 人 应 用 改 良 S-P 小 切 口, 经 头 颈 部 开 窗 清 除 坏 死 骨, 将 新 鲜 异 体 胎 骨 纵 形 剖 开, 捆 绑 修 整 成 骨 柴 捆 植 入 坏 死 区, 抽 取 自 体 骨 髓 10~15ml 注 入, 随 访 16 个 月 的 总 优 良 率 82% 另 一 种 手 术 方 法 为 经 股 骨 头 关 节 软 骨 开 窗, 术 中 脱 位 股 骨 头 显 露 塌 陷 区, 用 手 术 刀 和 骨 凿 从 软 骨 面 上 掀 起 约 2cm 大 小 的 骨 瓣, 彻 底 去 除 死 骨 后 充 填 以 不 同 类 型 的 自 体 或 异 体 骨 Meyers 等 最 先 详 细 描 述 了 这 种 方 法, 空 腔 填 以 自 体 松 质 骨 平 均 随 访 3a,FicatⅢ 期 9 髋 中 的 8 髋 获 得 了 由 好 到 非 常 好 的 效 果 Ko 等 附 加 了 包 容 截 骨 术 改 良 了 这 种 方 法, 并 报 道 10 髋 中 的 8 髋 经 平 均 4.5a 的 随 访 获 得 了 非 常 好 的 结 果 Mont 等 随 后 报 道 了 用 皮 质 骨 柱 和 松 质 骨 联 合 的 方 法 填 充 空 隙, 随 访 30~60 个 月,FicatⅡ 期 24 髋 中 的 20 髋 (83%) 获 得 了 好 或 非 常 好 的 临 床 结 果, 而 FicatVl 期 的 6 髋 中 仅 有 2 髋 获 得 了 成 功 此 外 有 作 者 设 计 了 股 骨 头 复 圆 后 植 入 松 质 骨 的 术 式 王 岩 等 采 用 记 忆 合 金 网 球 植 入 治 疗 股 骨 头 缺 血 性 坏 死, 方 法 是 在 头 颈 交 界 处 开 骨 窗, 直 视 下 彻 底 刮 除 死 骨 至 软 骨 下 骨, 根 据 减 压 空 腔 的 大 小 植 入 直 径 2.0~3.5cm 的 记 忆 合 金 网

16 球, 顶 起 已 塌 陷 的 股 骨 头 使 之 尽 量 恢 复 正 常 的 同 心 圆, 然 后 在 大 粗 隆 处 取 松 质 骨 植 入 网 球 中 并 夯 实 术 后 3 周 开 始 CPM 功 能 练 习, 术 后 2~3 个 月 扶 拐 下 地 行 走 临 床 治 疗 54 髋, 术 后 39 髋 疼 痛 完 全 缓 解 对 于 非 血 管 化 骨 移 植 的 手 术 指 征 还 没 有 达 成 一 致 意 见 这 项 措 施 的 支 持 者 建 议 对 于 股 骨 头 塌 陷 小 于 2mm 或 髓 芯 减 压 手 术 失 败 但 没 有 累 及 关 节 面 的 病 人 采 取 该 术 式 ; 对 于 股 骨 头 已 经 塌 陷 的 病 人, 一 些 研 究 者 报 道 了 较 好 的 结 果, 但 病 例 数 量 太 少 随 着 生 长 因 子 和 细 胞 因 子 追 加 以 及 多 种 骨 移 植 替 代 材 料 的 使 用, 非 血 管 化 的 骨 移 植 的 手 术 指 征 将 会 扩 大 B. 带 血 运 的 骨 移 植 包 括 带 血 管 的 腓 骨 移 植 和 带 蒂 植 骨 : a. 带 血 管 的 腓 骨 移 植 : 应 用 带 血 管 的 骨 移 植 治 疗 股 骨 头 坏 死 是 为 了 加 强 该 区 域 的 血 管 化, 防 止 股 骨 头 塌 陷 带 血 管 的 腓 骨 移 植 术 的 设 计 理 念 : 股 骨 头 减 压 ; 取 出 坏 死 骨 ; 置 入 新 鲜 的 自 体 松 质 骨 ; 用 强 硬 的 活 的 皮 质 骨 柱 支 撑 软 骨 下 骨 ; 促 进 股 骨 头 再 血 管 化 和 骨 形 成 1995 年,Urbaniak 等 报 道 用 带 血 管 的 腓 骨 移 植 治 疗 骨 坏 死 病 人 103 例, 经 过 7a 随 访,103 髋 中 有 37 髋 需 要 进 行 全 髋 关 节 置 换, 术 前 股 骨 头 塌 陷 的 病 人 预 后 较 差 Urbaniak 还 回 顾 了 1523 髋 的 治 疗 结 果, 经 过 6 个 月 到 22a 的 随 访, 术 前 无 塌 陷 病 例 的 成 功 率 为 91%, 术 前 有 塌 陷 病 例 的 成 功 率 为 85%, 如 果 再 合 并 关 节 间 隙 狭 窄, 其 成 功 率 为 73% 当 然 可 以 预 测, 失 败 率 将 随 时 间 而 增 加 尽 管 带 血 管 的 腓 骨 移 植 疗 效 满 意, 但 存 在 手 术 创 伤 大 及 其 它 缺 点 首 先, 已 经 引 起 注 意 的 是 去 除 腓 骨 后 的 并 发 症 Vail 和 Urbaniak 回 顾 了 247 例 游 离 血 管 的 腓 骨 移 植, 其 并 发 症 的 发 生 率 为 19%, 包 括 运 动 无 力 下 肢 感 觉 异 常 等, 踝 和 下 肢 疼 痛 随 随 访 时 间 延 长 愈 来 愈 普 遍, 研 究 者 建 议 术 后 早 期 应 该 使 用 双 拐 避 免 负 重 其 次, 带 血 管 的 骨 移 植 术 改 变 了 股 骨 颈 和 股 骨 距 区 域 的 骨 量, 可 能 会 增 加 全 髋 关 节 的 手 术 操 作 难 度, 至 于 是 否 会 影 响 全 髋 关 节 的 寿 命 还 没 有 定 论 带 血 管 的 腓 骨 移 植 术 对 于 保 留 股 骨 头 提 供 了 一 个 长 期 的 解 决 办 法, 但 其 适 应 证 尤 其 是 年 龄 适 应 证 还 存 在 争 议 对 于 大 于 40 岁 股 骨 头 受 累 范 围 较 广 泛 或 已 经 塌 陷 的 病 人, 其 它 的 治 疗 方 法 应 该 予 以 考 虑 但 是, 这 项 措 施 的 一 些 支 持

17 者 认 为, 对 于 年 龄 小 于 20 岁 的 病 人, 即 使 存 在 2~3 mm 的 塌 陷 和 髋 臼 受 累, 也 应 该 采 用 带 血 管 的 腓 骨 移 植 术 而 避 免 全 髋 关 节 手 术 b. 带 蒂 植 骨 : 虽 然 髓 芯 减 压 加 单 纯 骨 移 植 取 得 较 好 的 疗 效, 但 是 其 所 置 入 的 骨 质 无 血 运, 一 般 认 为 无 血 运 的 自 体 移 植 骨 内 只 有 极 少 数 靠 近 受 区 的 骨 小 梁 或 骨 皮 质 表 面 能 从 受 区 获 得 营 养 而 成 活, 绝 大 部 分 骨 质 将 发 生 坏 死 带 蒂 植 骨 分 为 带 肌 蒂 和 带 血 管 蒂 2 种, 均 为 有 血 供 的 自 体 活 骨 移 植, 目 的 是 增 强 坏 死 股 骨 头 的 再 血 管 化, 比 不 带 血 运 的 植 骨 术 愈 合 更 快 手 术 方 式 大 同 小 异, 一 般 于 头 颈 交 界 处 开 一 骨 窗, 彻 底 清 除 死 骨 后 置 入 有 血 供 的 活 骨, 周 围 填 松 质 骨, 必 要 时 将 已 塌 陷 的 软 骨 面 顶 起 前 入 路 较 好, 因 后 入 路 切 开 后 关 节 囊 时 易 损 伤 来 自 旋 股 内 侧 动 脉 的 重 要 血 供 带 肌 蒂 植 骨 有 多 种 方 式, 常 用 的 有 股 方 肌 缝 匠 肌 和 阔 筋 膜 张 肌 骨 瓣 带 血 管 蒂 植 骨 最 常 用 的 为 带 旋 髂 深 血 管 髂 骨 瓣 陈 中 伟 用 带 旋 髂 深 血 管 髂 骨 瓣 治 疗 14 例, 术 后 病 人 疼 痛 减 轻 或 消 失, 关 节 功 能 改 善, 股 骨 头 塌 陷 停 止 发 展, 他 认 为 该 术 具 有 减 压 清 除 坏 死 骨 组 织 机 械 支 撑 及 改 善 血 供 的 作 用, 适 宜 于 Ⅳ V 和 Ⅵ 期 病 人 范 启 申 等 报 道 1 组 213 例 重 度 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 (FicatⅢ 期 以 上 ), 其 中 Ⅲ 期 采 用 3 条 血 管 束 置 入 或 带 血 管 蒂 的 髂 骨 瓣 及 血 管 束 置 入,Ⅳ 期 采 用 大 块 带 血 管 蒂 或 带 肌 蒂 骨 瓣 加 血 管 束 置 入, 术 后 优 良 率 为 83.6% 陈 振 光 先 后 应 用 带 旋 股 外 侧 血 管 升 支 髂 骨 瓣, 旋 股 内 侧 血 管 深 支 大 转 子 骨 瓣, 臀 下 血 管 吻 合 支 大 转 子 骨 瓣 修 复 股 骨 头 坏 死 或 重 建 晚 期 坏 死 股 骨 头, 取 得 了 良 好 疗 效 赵 林 等 对 带 肌 蒂 带 血 管 蒂 骨 移 植 与 血 管 束 置 入 治 疗 股 骨 头 坏 死 进 行 对 比 实 验 研 究, 发 现 前 两 者 坏 死 骨 的 修 复 作 用 较 单 纯 血 管 束 置 入 术 佳 因 为 除 了 血 液 供 应 外, 带 蒂 植 骨 还 向 死 骨 组 织 内 带 入 了 具 有 成 骨 潜 能 的 效 应 细 胞 活 性 结 构 骨 诱 导 生 长 因 子 及 破 骨 细 胞 等, 并 且 认 为 血 液 供 应 能 满 足 股 骨 头 组 织 生 长 需 要, 成 骨 效 应 细 胞 骨 传 导 诱 导 因 素 越 多, 新 骨 形 成 量 也 越 多 Leung 认 为 本 术 式 有 许 多 优 点 : 不 需 吻 合 血 管, 手 术 简 单, 血 供 有 保 证 ; 髂 骨 是 皮 质 松 质 骨, 含 红 骨 髓, 因 此 更 易 成 骨 ; 于 股 骨 颈 部 开 槽 而 不 是 通 过 大 转 子 钻 取 骨 隧 道, 血 肿 压 迫 的 机 会 大 大 减 少 ; 皮 质 松 质 骨 比 单 纯 皮 质 骨 更 易 成 活 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 1. 重 视 对 特 发 性 股 骨 头 坏 死 防 治 的 研 究 特 发 性 股 骨 头 坏 死 是 骨 科 常 见 病, 近 年 发 病 率 有 升 高 趋 势, 其 病 理 机 制 也 不 甚 明 了, 故 其 治 疗 至 今 仍 是 难

18 题, 对 患 者 的 健 康 造 成 很 大 的 危 害, 因 此, 应 重 视 对 特 发 性 股 骨 头 坏 死 的 防 治 的 研 究 2. 加 强 对 特 发 性 股 骨 头 坏 死 的 基 础 的 研 究 国 内 外 对 特 发 性 股 骨 头 坏 死 的 发 病 机 制 进 行 了 多 方 面 的 研 究, 但 其 确 切 的 发 病 机 制 仍 未 清 楚 现 阶 段 对 本 病 病 理 机 制 的 研 究 都 以 各 种 原 因 所 至 血 管 病 变 为 着 眼 点, 重 点 讨 论 各 种 原 因 对 血 管 的 损 害, 仍 停 留 在 较 为 表 象 的 研 究 之 中, 缺 乏 深 层 次 的 研 究 ; 对 诸 如 : 同 样 使 用 激 素 或 同 样 长 期 大 量 饮 酒 的 患 者, 为 何 有 的 不 发 生 坏 死, 而 有 的 发 生 严 重 的 坏 死 这 样 的 问 题 仍 未 得 到 解 答 最 近 几 年 随 着 基 因 研 究 的 深 入 开 展, 提 示 我 们 在 这 些 患 者 之 中 是 否 本 质 上 存 在 着 差 异, 亦 即 基 因 存 在 变 异 呢? 故 笔 者 认 为 应 组 织 力 量 协 同 攻 关, 进 一 步 结 合 分 子 生 物 学 组 织 化 学 骨 细 胞 的 代 谢 等 不 同 方 面 进 行 深 层 次 的 探 索, 寻 找 出 股 骨 头 缺 血 坏 死 的 最 本 质 病 理 机 制, 为 早 期 诊 断 治 疗 股 骨 头 坏 死 提 供 有 效 的 新 方 法, 更 好 的 为 患 者 服 务 3. 加 强 对 特 发 性 股 骨 头 坏 死 的 治 疗 的 研 究 非 手 术 治 疗 对 于 早 期 股 骨 头 坏 死 患 者 (FicatⅠ 期 及 Ⅱ 期 ) 的 症 状, 有 着 确 切 的 疗 效 ; 特 别 对 于 年 轻 患 者 延 缓 股 骨 头 坏 死 的 病 程 进 展, 推 迟 关 节 置 换 的 时 间, 有 着 重 要 的 意 义 但 一 些 非 手 术 治 疗 方 法 的 作 用 机 制 和 远 期 疗 效 有 待 进 一 步 研 究 和 探 讨 目 前, 尽 管 特 发 性 股 骨 头 坏 死 的 治 疗 方 法 很 多, 但 很 难 肯 定 哪 一 种 治 疗 方 法 确 实 有 效, 其 根 本 在 于 特 发 性 股 骨 头 坏 死 的 病 程 长, 发 病 机 制 尚 不 完 全 明 了 ; 每 种 治 疗 方 案 的 效 果 各 家 报 道 不 一 ; 新 的 治 疗 方 法 需 要 长 时 间 的 随 访 观 察 ; 特 发 性 股 骨 头 坏 死 多 合 并 其 它 系 统 疾 病 等 治 疗 股 骨 头 坏 死 的 手 术 方 法 较 多, 目 前 还 无 法 评 价 孰 优 孰 劣 但 可 以 看 出, 很 多 学 者 采 用 了 多 种 术 式 联 合 治 疗 的 方 法 并 且, 有 趋 势 表 明 骨 替 代 材 料 和 辅 助 生 长 因 子 会 越 来 越 多 地 用 于 治 疗 特 发 性 股 骨 头 坏 死 虽 然 医 学 研 究 和 治 疗 已 进 入 分 子 生 物 学 时 代, 但 对 特 发 性 股 骨 头 坏 死 的 研 究 和 治 疗 仍 然 任 重 道 远 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 中 老 年 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 患 者 血 液 流 变 学 与 中 医 辨 证 关 系 的 研 究 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 临 床 诊 断 的 新 进 展 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 发 病 机 制 研 究 进 展 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 中 医 药 研 究 进 展

19 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 手 术 治 疗 研 究 进 展 股 骨 头 缺 血 性 坏 死 的 手 术 治 疗 进 展