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雷君井
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1 第 24 卷第 5 期 CT 理论与应用研究 Vol.24, No 年 9 月 ( ) CT Theory and Applications Sep., 2015 魏万清, 吴德红, 母华国, 等. 巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤的 MSCT 诊断 [J]. CT 理论与应用研究, 2015, 24(5): doi: /j Wei WQ, Wu DH, Mu HG, et al. MSCT diagnosis of giant cystic intrahepatic bile duct cystadenomatous tumor[j]. CT Theory and Applications, 2015, 24(5): (in Chinese). doi: /j 巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤的 MSCT 诊断魏万清, 吴德红, 母华国, 陈平有 ( 湖北医药学院附属太和医院医学影像中心, 湖北十堰 ) 摘要 : 目的 : 探讨巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤的 MSCT 特点, 评价其诊断价值方法 : 回顾性分析经手术病理证实的 4 例胆管囊腺瘤及 2 例胆管囊腺癌的 MSCT 表现, 包括病灶位置囊液密度均匀度有无分隔壁结节强化特征邻近肝内囊性病灶肝内胆管扩张情况及邻近肝实质灌注等结果 :6 例均表现为囊性病灶,5 例病灶位于近肝门部,1 例病灶位于肝右叶下段 ;4 例病灶囊液密度均匀,2 例囊液密度不均匀 ;5 例病灶囊内均有分隔,1 例病灶无分隔 ;2 例病灶存在附壁结节并明显强化,2 例病灶囊壁及分隔钙化 ;2 例病灶邻近肝内可见小囊状病灶 (1~ 2 个 );5 例病灶远肝门侧肝内胆管轻度扩张,1 例肝内胆管未见扩张 ;5 例病灶周围肝实质动脉期异常灌注结论 : 巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤 MSCT 表现具有特征性, 对诊断鉴别诊断及指导临床治疗均有较大价值关键词 : 囊腺瘤 ; 囊腺癌 ; 体层摄影术 ;X 线计算机 doi: /j 中图分类号 :R ,R 文献标志码 :A 肝内胆管囊腺类肿瘤是少见的的囊性肿瘤, 分为胆管囊腺瘤 (biliary cystadenoma, BCA) 和胆管囊腺癌 (biliary cystadenocarcinoma,bcac) 胆管囊腺瘤为潜在恶性肿瘤, 一经确诊需外科切除 [1], 胆管囊腺癌会发生转移, 因此肝内胆管囊腺类肿瘤的术前正确诊断就尤为重要国内文献对瘤体的影像表现分析报道较多, 而对瘤体周围肝实质及胆管改变的报道较少, 本文搜集我院经手术病理证实的 4 例胆管囊腺瘤及 2 例胆管囊腺癌, 分析其 MSCT 表现, 旨在提高对巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤的认识, 以提高诊断水平 1 资料与方法 1.1 一般资料搜集本院 2005 年年经手术病理证实的 6 例巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤患者的临床及 MRCT 资料, 其中女性 4 例, 男性 2 例, 年龄 32~61 岁, 平均 48 岁 4 例因体检行腹部超声检查发现,2 例因黄疸就诊发现 CA19-9 升高 1 例,6 例患者 CEA CA125 及甲胎蛋白 (AFP) 均在正常范围 1.2 检查方法及图像后处理 6 例患者术前均行 MSCT 平扫及动态增强扫描检查设备采用 GE Lightspeed 64 层 VCT 收稿日期 :

712 CT 理论与应用研究 24 卷机, 准直器宽度 64 0.625 mm, 螺距 1.375 1, 扫描层厚 5 mm, 重建层厚 0.625 mm 患者口服清水 800~1 200 ml 后取仰卧位屏气下平扫, 扫描范围自膈顶至肾下极动态增强扫描使用碘海醇对比剂, 按 1.5 ml/kg 计算剂量,3.

3 图像分析所有图像均由 2 位腹腔及腹膜后亚专业高年资医师双盲阅片, 如有异议, 则讨论达成一致分析内容包括 :1 病灶位置 ;2 囊液密度均匀度 ;3 囊壁有无分隔壁结节及强化特征 ;4 邻近肝内有无囊性病灶及数目 ;5 肝内胆管有无扩张 ;6 病灶邻近肝实质灌注有无异常 1.

1 MSCT 表现与诊断 6 例巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤中,5 例病灶位于近肝门部, 其中 2 例位于肝脏左叶 3 例位于肝脏右叶,1 例病灶位于肝右前叶下段 ;6 例均为单发囊性病变,4 例囊液密度低且均匀,2 例囊液密度稍高且欠均匀 ;5 例病灶内均有分隔 ( 图 1(a) 和 (b)), 1 例病灶内无分隔 ;2 例囊壁

2 712 CT 理论与应用研究 24 卷机, 准直器宽度 mm, 螺距 , 扫描层厚 5 mm, 重建层厚 mm 患者口服清水 800~1 200 ml 后取仰卧位屏气下平扫, 扫描范围自膈顶至肾下极动态增强扫描使用碘海醇对比剂, 按 1.5 ml/kg 计算剂量,3.0 ml/s 肘正中静脉团注后行动脉期门静脉期及延迟期扫描原始数据经 GE AW4.4 工作站行多平面重组 (multi-planner reformatted,mpr) 容积再现(volume reformat,vr) 等后处理 1.3 图像分析所有图像均由 2 位腹腔及腹膜后亚专业高年资医师双盲阅片, 如有异议, 则讨论达成一致分析内容包括 :1 病灶位置 ;2 囊液密度均匀度 ;3 囊壁有无分隔壁结节及强化特征 ;4 邻近肝内有无囊性病灶及数目 ;5 肝内胆管有无扩张 ;6 病灶邻近肝实质灌注有无异常 1.4 手术及病理 6 例均行外科手术治疗, 病变组织送本院 ( 湖北医药学院附属太和医院 ) 病理科行病理组织学检查肿瘤标本均经 10% 中性福尔马林固定, 常规制片 HE 染色, 常规 SP 免疫组化染色 2 结果 2.1 MSCT 表现与诊断 6 例巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤中,5 例病灶位于近肝门部, 其中 2 例位于肝脏左叶 3 例位于肝脏右叶,1 例病灶位于肝右前叶下段 ;6 例均为单发囊性病变,4 例囊液密度低且均匀,2 例囊液密度稍高且欠均匀 ;5 例病灶内均有分隔 ( 图 1(a) 和 (b)), 1 例病灶内无分隔 ;2 例囊壁分隔小结节状钙化及附壁结节, 增强扫描囊壁分隔及附壁结节轻中度强化,2 例附壁结节强化欠均匀 ( 图 2(a)) 2 例病灶邻近肝内可见 1-2 个小囊性病灶,3 例有逆行性肝内胆管扩张 ( 图 1(c));2 例病灶邻近肝实质一过性灌注异常 ( 图 2(b)) 6 例病例中, 术前诊断正确 6 例, 包括囊腺癌 2 例囊腺瘤 4 例 (a) 轴位图像显示囊性病灶内分隔 (b) 轴位图像显示囊性病灶内分隔钙化 (c)mip 清晰显示逆行性肝内胆管扩张图 1 肝右叶胆管囊腺瘤 Fig.1 Biliary cystadenoma of in the right liver

5 期魏万清等 : 巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤的 MSCT 诊断 713 (a) 轴位图像显示附壁结节轻度强化 (b) 轴位图像显示病灶邻近肝实质一过性灌注异常图 2 肝右叶胆管囊腺癌 Fig.2 Biliary cystadenocarcinoma of in the right liver 2.

3 5 期魏万清等 : 巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤的 MSCT 诊断 713 (a) 轴位图像显示附壁结节轻度强化 (b) 轴位图像显示病灶邻近肝实质一过性灌注异常图 2 肝右叶胆管囊腺癌 Fig.2 Biliary cystadenocarcinoma of in the right liver 2.2 手术及病理组织学结果手术中 6 例囊腺类肿瘤均为巨大囊性病变,5 例呈多房 1 例呈单房改变, 囊壁坚韧 ; 4 例囊壁较光滑, 厚薄较均匀,2 例囊壁及分隔厚薄不均 ;4 例囊内呈浆液性液体 1 例为黏液性液体,1 例病灶内合并出血呈红褐色镜下 : 囊壁为类似卵巢样纤维组织, 囊壁内衬黏液样上皮及浆液样上皮病理诊断 : 囊腺瘤 4 例, 囊腺癌 2 例 MSCT 诊断的囊腺癌 2 例囊腺瘤 4 例与病理组织学诊断一致 3 讨论 3.1 病理与临床胆管囊腺类肿瘤是起源于异位形成胆囊的胚胎组织或迷走错构瘤样胆管的少见的囊性肿瘤, 占肝脏囊性病变的 5%, 由 Edmondson 定性为被覆有柱状上皮和有致密细胞样卵巢间 [2] 质的多房性病灶, 在组织学上与发生于胰腺及卵巢的黏液囊性肿瘤相似病理上按囊腔大小分为巨囊型和微囊型, 囊腔大于 2 cm 者为巨囊型 ; 按成份分为两型, 分别为含卵巢基质和不含卵巢基质, 含卵巢基质者仅见于女性, 预后较后者好, 缺少卵巢基质的女性囊腺癌 [3] 患者及所有男性囊腺癌患者病程进展较快目前多数学者认为肝内胆管囊腺癌是由肝内胆管囊腺瘤癌变而来胆管囊腺类肿瘤好发于绝经期前的中年女性, 男女比例约为 1.. 4~5 [4], 起病缓慢, 病程较长本组病例中, 女性 4 例男性 2 例, 平均 48 岁, 与文献报道略有不同, 可能与病例数较少有关胆管囊腺瘤及囊腺癌绝大多数发生于肝内胆管, 发生率约为 85% [5] 本组病例全部发生于肝内本病临床上多无明显症状, 多在体检时发现, 当病灶体积较大, 推压邻近脏器时可出现相应症状及体征, 主要为疼痛黄疸及扪及包块生化检查多正常, 病灶较大压迫 [6] 胆管时可出现碱性磷酸酶 γ- 谷氨酰转肽酶和胆红素升高个别病例 CEA 和 CA19-9 升高, 但血清学的异常, 不能作为鉴别肝脏良恶性肿瘤的指标 [7], 不能作为胆管囊腺肿瘤的诊断依据, 更不能用于定量区分囊腺瘤或囊腺癌 [8] 本组病例体检发现 4 例, 另 2 例因黄疸就诊发现 1 例患者 CA19-9 升高, 其余病例 CEA CA19-9 CA125 及 AFP 均在

4 714 CT 理论与应用研究 24 卷正常范围 3.2 CT 表现巨囊型胆管囊腺类肿瘤临床表现无特异性, 生化指标无指向性, 经皮穿刺活检不易取得肿瘤实性成份, 因此影像学检查意义重大, 其主要诊断手段为 CT 检查 [5] 肿瘤多发生于肝内近肝门部, 右叶多见,CT 表现分为两部分, 即肿瘤本身及邻近肝内异常瘤体本身表现为薄壁单囊多房囊实性肿块, 境界清楚, 边缘光滑, 囊液密度因囊液成份差异而不同, 大多较均匀囊内分隔可钙化, 囊壁分隔及附壁乳头状结节增强扫描 [9] 时不同程度强化王晓燕等认为附壁乳头状结节及分隔不规则钙化是囊腺癌区别于囊腺瘤 [10] 的特征性表现 Korobkin 等报道囊腺瘤病例中亦有囊壁或分隔的钙化, 也有报道附壁结节和乳头状突起见于胆管囊腺瘤, 所以在影像上鉴别囊腺瘤和囊腺癌有一定的困难, 而胆管囊腺瘤或癌治疗上均需根治性切除, 所以这种鉴别在临床上没有多少实际意义 [4] 本组病例中 2 例出现囊壁分隔不规则钙化及附壁结节, 增强扫描囊壁分隔及附壁结节轻中度强化, 手术病理证实 1 例为囊腺瘤,1 例为囊腺癌瘤体邻近肝内异常包括 :1 病灶远肝门侧肝内胆管逆行性扩张, 这是由于病灶压迫了近肝门区胆管引起远端胆管的扩张, 有研究称这一征象敏感性 83.3%, 特异性 100%, 准确性达到了 92.0% 2 增强扫描时病灶周围肝实质一过性灌注异常 (THAD), 原因为巨大病灶压迫邻近肝血管 ( 主要为门静脉 ), 而在动脉期出现一过性的血液补偿, 出现机率 66.7% 3 病灶邻近肝内伴随小囊肿, 先天性肝囊肿往往多发, 囊肿病灶数目越注 : 轴位图像示大囊肿邻近肝内 3 个小囊性病灶多诊断单纯性肝囊肿的可能性越大 ( 图 3), 为此图 3 肝脏囊肿有人统计大批量病例得出肝内胆管囊腺肿瘤邻近 Fig.3 Liver cyst 肝内伴随小囊肿数目往往小于 3 个 3.3 鉴别诊断巨囊型胆管囊腺类肿瘤首先需要和单纯性肝囊肿鉴别肝内囊性病灶以单纯性肝囊肿最为常见, 在普通人群中的发病率可达 2.5%, 肝囊肿无分隔及壁结节, 囊液密度较胆管囊腺类肿瘤囊液低且均匀, 如伴感染或出血,CT 值可升高, 逆行性肝内胆管扩张及 THAD 出现机率低, 邻近肝内伴随小囊肿数往往大于 3 个其次需要与囊型肝包虫病细菌性肝脓肿鉴别囊型肝包虫病患者往往来自牧区, 实验室检查 casoni 试验阳性,CT 扫描囊壁厚, 可壳样钙化, 囊中囊子囊的特殊排列及形态可予以鉴别肝脓肿患者增强 CT 时表现为厚壁环形强化, 小气泡及靶征, 可呈单环双环甚至三环, 结合临床急性感染表现及感染血象, 鉴别不难 4 结论单囊或病灶较小的肝内胆管囊腺类肿瘤诊断极其困难, 近肝门部巨囊多房病灶和 / 或可

5 5 期魏万清等 : 巨囊型肝内胆管囊腺类肿瘤的 MSCT 诊断 715 见分隔钙化及附壁结节时, 胆管囊腺类肿瘤的诊断较容易, 然而这些典型影像表现出现机率并不高, 因此对瘤体本身和病灶邻近肝内异常征象的仔细观察分析, 对诊断及鉴别诊断具有重要的价值本文研究中也存在一定问题, 主要表现在分析总结瘤体邻近肝内异常时病例数较少, 提出的瘤体邻近肝内异常的 3 种征象尚需要大组病例进一步验证, 这些将在今后工作中收集病例重点解决参考文献 [1] Lauffer JM, Baer HU, Maurer CA, et al. Biliary cystadenocarcinoma of the liver: The need for complete resection[j]. Europe Journal Cancer, 1998, 34(12): [2] Buetow PC, Buck JL, Pantongrag Brown L, et al. Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: Clinjcal imaging pathologyic correlation with emphasis on the importance of ovarian stroma[j]. Radiology, 1995, 196(3): [3] 回允中. 阿克曼外科病理学 [M]. 8 版. 辽宁 : 辽宁教育出版社, 1999: [4] 胡胜平, 尹其华, 缪飞, 等. 肝内胆管囊腺肿瘤的影像诊断及临床研究 [J]. 放射学实践, 2013, 28(6): Hu SP, Yin QH, Miu F, et al. Imaging finding of hepatic biliary cystadenoma and biliary cystadenocarcinoma[j]. Radiology Practice, 2013, 28(6): (in Chinese). [5] 赵燕凤, 赵心明, 王爽, 等. 胆管囊腺类肿瘤的 CT 表现 [J]. 放射学实践, 2008, 23(8): Zhao YF, Zhao XM, Wang S, et al. CT features of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma[j]. Radiology Practice, 2008, 23(8): (in Chinese). [6] 徐鹏举, 纪元, 严福华, 等. 肝内胆管囊腺肿瘤的 MRI 表现 : 附 6 例报告并文献复习 [J]. 放射学实践, 2007, 22(3): Xu PJ, Ji Y, Yan FH, et al. MRI features of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: Report of 6 cases and review of literature[j]. Radiology Practice, 2007, 22(3): (in Chinese). [7] Kim K, Choi J, Park Y, et al. Biliary cystadenoma of the liver[j]. Journal of Hepato-biliary-pancreatic Surgery, 1998, 5(3): [8] Lewin M, Mourra N, Honigman, et al. Assessment of MRI and MRCP in diagnosis of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma[j]. Europe Radiology, 2006, 16(2): [9] 王晓燕, 李子平, 彭振鹏, 等. 肝胆管囊腺瘤和囊腺癌的 CT 诊断 [J]. 中华放射学杂志, 2005, 39(3): Wang XY, Li ZP, Peng ZP, et al. The CT findings of hepatic biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma[j]. Chinese Journal of Radiology, 2005, 39(3): (in Chinese). [10] Korobkin M, Stephens DH, Lee JK, et al. Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: CT and sonographic findings[j]. American Journal of Roentgenology, 1989, 153(3):

716 CT 理论与应用研究 24 卷 MSCT Diagnosis of Giant Cystic Intrahepatic Bile Duct Cystadenomatous Tumor WEI Wan-qing, WU De-hong, MU Hua-guo, CHEN Ping-you (Department of Radiology, Taihe Hospital, Hubei

6 716 CT 理论与应用研究 24 卷 MSCT Diagnosis of Giant Cystic Intrahepatic Bile Duct Cystadenomatous Tumor WEI Wan-qing, WU De-hong, MU Hua-guo, CHEN Ping-you (Department of Radiology, Taihe Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan , China) Objective: To explore the MSCT class features of giant cystic intrahepatic bile duct cystadenomatous tumor, and to evaluate the diagnostic value. Methods: Retrospective analysis MSCT performance of 4 cases of cystadenoma and 2 cases of cystadenocarcinoma of biliary which had been proved by operation pathology, including the location of the lesion, cyst fluid density uniformity, without separation or not, mural nodules and enhancement features, adjacent liver within cystic lesions, dilatation of intrahepatic bile duct and the perfusion of adjacent liver parenchyma. Results: All of 6 cases were cystic, 5 cases near the hilar, 1 case of in under the posterior lobe of liver; 4 cases hydatid fluid were uniformity, but two cases were not; 5 cases were discretely intracapsular, 1 case not; 2 cases had mural nodules and enhanced significantly, 2 cases separate and wall calcification; 2 cases with of liver small cystic (1-2) near lesions; 5 cases intrahepatic bile duct were dilated far side of the hilar, 1 case not; 5 cases surrounding liver parenchyma were abnormal perfusion in the arterial lesions. Conclusion: The MSCT performancegiant of cystic intrahepatic bile duct cystadenomatous tumor with a characteristic have a greater value of the diagnosis, differential diagnosis and clinical treatment. Keywords: cystadenoma; cystadenocarcinomas; tomography; X-ray computed 作者简介 : 魏万清 (1974-), 男, 湖北医药学院附属太和医院放射影像中心主治医师, 主要从事腹部影像诊断工作,Tel: , weiwq0824@163.com; 吴德红 (1973-), 女, 湖北医药学院附属太和医院放射影像中心副主任医师, 主要从事儿科影像诊断工作, Tel: , wdhsyth@163.com

2014年1月A 1期排版.FIT)

2014年1月A 1期排版.FIT) 第 26 卷第 15 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文章编号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声检查对产前出血病因诊断的