1 KC00895248 BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN 100.000MG/ 全民健康保險新收載品項明細表 50.00 0 百特 -- 9000 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 9000.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9000.0 元 (" 天行貿易股份有限公 司 "GAMUNEX/KC00796248); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10000.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 核為每支 7200.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :7200.0 元 A. 同成分規格最高 價藥品之 80%:7200.0 元 (9000.0 80%=7200.0," 綠十 字 "FLEBOGAMMA 5%/KC00672255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9000.0 元 (" 天行貿易股份有限公 司 "GAMUNEX/KC00796248) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價 格暫予支付每支 9000.0 元 2 KC00895255 BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN 100.000MG/ 100.0 00 百特 -- 18000 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 18000.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18000.0 元 (" 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC00672263); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20000.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 14400.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :14400.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14400.0 元 (18000.0 80%=14400.0," 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC00672263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18000.0 元 (" 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC00672263) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 18000.0 元 3 KC00895263 BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN 100.000MG/ 200.0 00 百特 -- 36000 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 36000.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :36000.0 元 (" 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC00796263); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40000.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 28800.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :28800.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28800.0 元 (36000.0 80%=28800.0," 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC00796263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :36000.0 元 (" 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC00796263) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 36000.0 元 4 AC22588209 BENAMINE DIPHENHYDRAMIN 1.000 INJECTION 30MG/ E HCL 30.000MG/ (DIPHENHYDRAMIN E HCL) "VPP" 榮民 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 應元 "INJECTIO DIPHENHYDRAMINI HYDROCHLORIDI 3% "Y.Y."/NC02967209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 大豐 "RE- HISTAMIN INJECTION 30MG/ (DIPHENHYDRAMINE)"T.F." /AC33566209) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A022588209 之健保支付價為 1.72 元
5 AC58331421 TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 藥商名稱 麥迪 森 原支付初核價價格 -- 21 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 21.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.0 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU" /A032058421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :21.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 16.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.8 元 (21.0 80%=16.8," 美西 "APTROPION EYE DROPS 5MG//A043012421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC58058421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 21.0 元 6 AC58331429 TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 0 -- 33 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 33.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC58058429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 27.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.1 元 (33.9 80%=27.1," 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A032058429);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC58058429) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 33.0 元 7 BC25451100 VALDOXAN FILM- COATED TABLETS 25MG AGOMELATINE 2MG 新加坡商施維雅 -- 37.3 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.8 元 (37.3 80%=29.8," 新加坡商施維雅 "VALDOXAN FILM-COATED TABLETS 25MG/B025451100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025451100 之健保支付價為 37.3 元 8 AB46658100 KLUDONE MR TABLETS 30MG GLICLAZIDE 30.000MG 萬菱 -- 2.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64)0359-1 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.1 元 (2.34 90%=2.1," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.1 元 (" 井田國際醫藥廠 "GLIMED MR TABLETS 30MG/AB49225100) ; (3) 原品項 AC46658100 之健保支付價為 1.93 元 9 BB23503100 DIAMICRON MR TAB. GLICLAZIDE 30.000MG 新加坡商施維雅 -- 2.34 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15)0592 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.1 元 (2.34 90%=2.1," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.11 元 (" 永信 "GLICLAX SUSTAINED RELEASE TABLETS 30MG/AB49466100) ; (3) 原品項 B023503100 之健保支付價為 2.34 元
10 AB55560100 KLUDONE MR TABLETS 60MG GLICLAZIDE 60.000MG 萬菱 -- 3.89 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64)0359-1 3. 依品質條件核價原則取最 高價, 暫予支付每粒 3.89 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之 最低價, 二項方式取其低者 :3.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.89 元 (4.33 90%=3.89," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB25266100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價 :4.33 元 (" 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB25266100) ; (3) 原品項 AC55560100 之健保支付價為 3.88 元 11 BB25266100 DIAMICRON MR TABLETS 60 MG GLICLAZIDE 60.000MG 新加坡商施維雅 -- 4.33 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15)0592 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.33 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.89 元 (4.33 90%=3.89," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/B025266100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025266100 之健保支付價為 4.33 元 12 BA253081G0 BIGSENS-XR 500 TABLETS(28 粒 / 鋁箔 盒裝 ) METFORMIN HCL 500.000MG 吉富 -- 2 1. 本藥品為符合 PIC/S P DMF 編號(20)0254-1 及具標準包裝 之品項, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付 每粒 2.0 元 13 AB475321G0 ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 500.000MG 壽元 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(20)0156-1 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 14 AA49429100 U-CHU PIOZON TABLETS 30 MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 ) PIOGLITAZONE 30.000MG 五洲 -- 21.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20)0271 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:22.1 元 (22.1 100%=22.1," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/BC23206100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :21.7 元 (" 中化裕民 "GLITIS TABLETS 30MG (30 粒裝 / 鋁箔膠箔 )/AA49930100) ; (3) 原品項 AB49429100 之健保支付價為 19.6 元 15 AC58606255 0.745% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" POTASSIUM 100.0 CHLORIDE 00 7.450MG//SODIU M CHLORIDE 3.300MG//DEXTR OSE 50.000MG/ 信東 -- 26.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 26.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :26.7 元 (" 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC58348255); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :26.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 (26.7 80%=21.3," 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC58348255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.7 元 (" 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC58348255) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.7 元 16 BC26097100 CORALAN FILM- COATED TABLETS 5 MG Ivabradine MG 新加坡商施維雅 -- 26.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 26.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 (26.5 80%=21.2," 新加坡商施維雅 "CORALAN FILM-COATED TABLETS 5 MG/B026097100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B026097100 之健保支付價為 26.5 元
規格藥商量名稱 17 BC26098100 CORALAN FILM- Ivabradine 7.500MG 新加 COATED TABLETS 坡商 7.5 MG 施維雅 原支付初核價價格 -- 26.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 26.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 (26.5 80%=21.2," 新加坡商施維雅 "CORALAN FILM-COATED TABLETS 7.5 MG/B026098100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B026098100 之健保支付價為 26.5 元 18 BB22387100 NATRILIX SR FILM- COATED TABLETS 1.5MG INDAPAMIDE 1.500MG 新加坡商施維雅 -- 2.65 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15)0502 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.65 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.38 元 (2.65 90%=2.38," 新加坡商施維雅 "NATRILIX SR FILM- COATED TABLETS 1.5MG/B022387100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.36 元 (" 生達化學 "INDAP S.R. TABLETS 1.5MG "STANDARD"/AB47372100) ; (3) 原品項 B022387100 之健保支付價為 2.65 元 19 AB46742100 AMTREL TABLETS BENAZEPRIL HYDROCHLORIDE 0MG/AODIP INE (BESYLATE) MG 東生華 -- 14 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)0233,(20)0306 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 14.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.6 元 (14.1 90%=12.6," 晟德 "AOBENTREL TABLET/AC57325100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC46742100 之健保支付價為 14.0 元 20 BC26496100 CANDESARTAN AND HYDROCHLOROTHI AZIDE MYLAN 16MG/12.5MG CANDESARTAN CILEXETIL 16.000MG/HYDROC HLOROTHIAZIDE 12.500MG 邁蘭 -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14.1 元 (" 臺灣武田 "BLOPRESS 16MG PLUS 12.5MG TABLETS/BC24592100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:11.2 元 (14.1 0.8=11.2," 臺灣武田 "BLOPRESS TABLETS 16 MG/BC25095100); (4) 廠商建議價格 :14.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 (14.1 80%=11.2," 臺灣武田 "BLOPRESS 16MG PLUS 12.5MG TABLETS/BC24592100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14.1 元 (" 臺灣武田 "BLOPRESS TABLETS 16 MG/BC25095100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 21 BC25965100 CONVERIUM 300MG TABLETS IRBESARTAN 300.000MG 海喬 -- 12.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.7 元 (15.9 80%=12.7," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/BC22843100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.9 元 (" 台灣諾華 "IRBESARTAN 300MG+HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG SANDOZ FILM COATED TABLET/BC26398100) ; (3) 原品項 B025965100 之健保支付價為 12.9 元
22 AC58596100 OMESAR F.C. TABLETS 20MG OLMESARTAN MEDOXOMIL 20.000MG 藥商名稱健喬信元 原支付初核價價格 -- 11.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 12 月 12 日署 授食字第 1030034593 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.5 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 11.6 元 (12.9 0.9=11.6," 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC24497100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.5 元 (" 中化新豐製 "OLSAA F.C. TABLETS 20MG/AC57234100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :12.9 元 (" 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC24497100); (4) 廠商建議價格 :11.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 10.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.3 元 (12.9 80%=10.3," 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC24497100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.3 元 (" 台灣諾華 "OLMESARTAN SANDOZ FILM COATED TABLET 20MG /BC26463100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.5 元 23 BC23757100 PRETERAX SCORED TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 2.000MG/INDAPAMI DE 0.625MG 新加坡商施維雅 -- 11 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 (11.0 80%=8.8," 新加坡商施維雅 "PRETERAX SCORED TABLETS/B023757100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B023757100 之健保支付價為 11.0 元 24 BC25045100 PRETERAX 2.5 MG/0.625 MG INDAPAMIDE 0.625MG/PERINDOP RIL ARGININE 2.500MG 新加坡商施維雅 -- 11 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 (11.0 80%=8.8," 新加坡商施維雅 "PRETERAX SCORED TABLETS/B023757100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025045100 之健保支付價為 11.0 元 25 AC58573100 PERIPIL PLUS TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 4.000MG/INDAPAMI DE 1.250MG 健喬信元 -- 8.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 7 月 11 日署授食字第 1030007859 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 9.5 元 (10.6 0.9=9.5," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS TABLETS/B023758100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC49756100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :10.6 元 (" 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS TABLETS/B023758100); (4) 廠商建議價格 :8.48 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 8.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 (10.8 80%=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B025046100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC49756100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.6 元
26 BC23758100 ACERTIL PLUS TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 4.000MG/INDAPAMI DE 1.250MG 藥商名稱新加坡商施維雅 原支付初核價價格 -- 10.6 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 (10.8 80%=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B025046100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC49756100) ; (3) 原品項 B023758100 之健保支付價為 10.6 元 27 BC25046100 ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG INDAPAMIDE 1.250MG/PERINDOP RIL ARGININE MG 新加坡商施維雅 -- 10.8 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 (10.8 80%=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B025046100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC49756100) ; (3) 原品項 B025046100 之健保支付價為 10.8 元 28 BC26503100 TELCARD 40 TELMISARTAN 40.000MG 吉富 -- 9.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.6 元 (" 百靈佳 "MICARDIS PLUS TABLETS 40/12.5MG/BC23654100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.3 元 (" 中化新豐工廠 "TESAA TABLETS 40MG /AC56745100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:9.6 元 (12.0 0.8=9.6," 臺灣百靈佳殷 格翰 "MICARDIS TABLETS 40MG/BC23162100); (4) 廠商建議價格 :12.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 9.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥 品之 80%:9.6 元 (12.0 80%=9.6," 臺灣百靈佳殷格翰 "MICARDIS TABLETS 40MG/BC23162100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價 :9.6 元 (" 百靈佳 "MICARDIS PLUS TABLETS 40/12.5MG/BC23654100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 9.6 元 29 AC58622100 ROTLIP FILM- COATED TABLETS 5MG ROSUVASTATIN CALCIUM MG 健亞 -- 17.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.4 元 (" 富富 "PMS-ROSUVASTATIN 5MG TABLETS/BC26505100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.8 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 5MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57843100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.4 元 (21.8 0.8=17.4," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS/BC24597100); (4) 廠商建議價格 :18.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.4 元 (21.8 80%=17.4," 台灣諾華 "ROBESTAR SANDOZ FILM-COATED TABLETS 5MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/BA25797100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 17.4 元 (" 富富 "PMS-ROSUVASTATIN 5MG TABLETS/BC26505100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.4 元
30 BC26505100 PMS- ROSUVASTATIN 5MG TABLETS ROSUVASTATIN CALCIUM MG 富富 -- 17.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18.3 元 (" 艾維斯 "ROSUVASTATIN- TEVA FILM-COATED TABLETS 5MG/BC26226100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.8 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 5MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57843100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.4 元 (21.8 0.8=17.4," 阿斯特捷利 康 "CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS/BC24597100); (4) 廠商建議價格 :18.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 價為每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.4 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:17.4 元 (21.8 80%=17.4," 台灣諾華 "ROBESTAR SANDOZ FILM-COATED TABLETS 5MG(30 粒 / 鋁箔盒 裝 )/BA25797100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 18.3 元 (" 艾維斯 "ROSUVASTATIN-TEVA FILM-COATED TABLETS 5MG/BC26226100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 17.4 元 31 BC26497100 ROSUVASTATIN MYLAN 10MG ROSUVASTATIN CALCIUM 0MG 邁蘭 -- 18.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :19.7 元 (" 中化裕民 "CROSUTY F.C. TABLETS 10MG/AC58270100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.6 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC57130100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:18.9 元 (23.7 0.8=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC24131100); (4) 廠商建議價格 :23.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.9 元 (23.7 80%=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC24131100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.6 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM-COATED TABLETS 10MG/AC57130100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.9 元 32 BC26504100 PMS- ROSUVASTATIN 10MG TABLETS ROSUVASTATIN CALCIUM 0MG 富富 -- 18.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :19.7 元 (" 中化裕民 "CROSUTY F.C. TABLETS 10MG/AC58270100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.6 元 (" 健亞科技 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC57130100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:18.9 元 (23.7 0.8=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC24131100); (4) 廠商建議價格 :19.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 18.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.9 元 (23.7 80%=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC24131100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.6 元 (" 健亞科技 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC57130100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.9 元
33 AC58621100 ROTLIP FILM- COATED TABLETS 20MG ROSUVASTATIN CALCIUM 20.000MG 全民健康保險新收載品項明細表 健亞 -- 30.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 30.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :30.5 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 20MG/AC57803100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:30.5 元 (38.2 0.8=30.5," 阿斯特捷利 康 "CRESTOR 20MG FILM-COATED TABLETS/BC24129100); (4) 廠商建議價格 :30.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 30.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.5 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:30.5 元 (38.2 80%=30.5," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 20MG FILM-COATED TABLETS/BC24129100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.5 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 20MG/AC57803100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 30.5 元 34 AC56798321 TAIYA NAIL LACQUER AMOROLFINE HCL 55.740MG/ 協宏 -- 695 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 695.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :556.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:556.0 元 (695.0 80%=556.0," 黃氏 "AMOCOAT NAIL LACQUER " H.S "/AC48884321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :695.0 元 (" 黃氏 "AMOCOAT NAIL LACQUER " H.S "/AC48884321) ; (2) 原品項 A056798321 之健保支付價為 695.0 元 35 AC47995321 SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 百適康 -- 34.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 (36.5 80%=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC49337321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac47964321) ; (2) 原品項 A047995321 之健保支付價為 34.6 元 36 AC48376321 Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 美西 -- 34.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 (36.5 80%=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC49337321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac47964321) ; (2) 原品項 A048376321 之健保支付價為 34.6 元 37 AC49917321 BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 派頓 -- 34.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 (36.5 80%=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC49337321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac47964321) ; (2) 原品項 A049917321 之健保支付價為 34.6 元 38 AC47995329 SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 百適康 -- 55 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012329);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435329) ; (2) 原品項 A047995329 之健保支付價為 55.0 元
39 AC48376329 Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 美西 -- 55 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012329);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435329) ; (2) 原品項 A048376329 之健保支付價為 55.0 元 40 AC49917329 BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 派頓 -- 55 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012329);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435329) ; (2) 原品項 A049917329 之健保支付價為 55.0 元 41 AC47995335 SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 15.00 百適康 -- 74 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 74.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 (82.0 80%=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC49337335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435335) ; (2) 原品項 A047995335 之健保支付價為 74.0 元 42 AC48376335 Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 15.00 美西 -- 68 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 68.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 (82.0 80%=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC49337335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 "UDAXEN CREAM 1% "WINSTON"/AC48435335) ; (2) 原品項 A048376335 之健保支付價為 68.0 元 43 AC49917335 BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 15.00 派頓 -- 74 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 74.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 (82.0 80%=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC49337335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435335) ; (2) 原品項 A049917335 之健保支付價為 74.0 元 44 AC47995355 SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 100.0 00G M 百適康 -- 668 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 668.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :668.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:668.0 元 (836.0 80%=668.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012355);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :668.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435355) ; (2) 原品項 A047995355 之健保支付價為 656.0 元
45 AC48376355 Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 100.0 00G M 美西 -- 668 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 668.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :668.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:668.0 元 (836.0 80%=668.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012355);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :668.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435355) ; (2) 原品項 A048376355 之健保支付價為 656.0 元 46 AC48069343 Scepos scalp solution CALCIPOTRIOL 50.000MCG/ (=UG/) 30.00 0 瑩碩 -- 487 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 487.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :470.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:470.0 元 (588.0 80%=470.0," 禾利行 "DAIVONEX SCALP SOLUTION/B022407343);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :487.0 元 (" 翰諾士 "CALSKIN SCALP SOLUTION/AC55231343) ; (2) 原品項 A048069343 之健保支付價為 487.0 元 47 AC49786343 TAROTE CREAM 1MG/ PATRON TAZAROTENE 30.00 派頓 -- 444 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 444.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :424.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:424.0 元 (531.0 80%=424.0," 台灣愛力根 "ZORAC TOPICAL CREAM 0.1%/B023854343);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :444.0 元 (" 井田國際醫藥廠 "FUL LEE CREAM 0.1%(W/W) CHINTENG /AC49357343) ; (2) 原品項 A049786343 之健保支付價為 444.0 元 48 AC46290321 FEELING GEL 0.1% ADAPALENE 美西 -- 19.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 19.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.3 元 (22.9 80%=18.3," 高德美 "DIFFERIN GEL 0.1%/B022587321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 18.3 元 (" 人人 "LIDALENE GEL/AC55250321) ; (2) 原品項 A046290321 之健保支付價為 19.1 元 49 AC46290335 FEELING GEL 0.1% ADAPALENE 15.00 美西 -- 76 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 76.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 (96.0 80%=76.0," 高德美 "DIFFERIN CREAM 0.1%/B023613335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 76.0 元 (" 瑪科隆 "ACNE-CURE GEL "MACRO"/AC48764335) ; (2) 原品項 A046290335 之健保支付價為 58.0 元 50 AC46290363 FEELING GEL 0.1% ADAPALENE 200.0 00G M 美西 -- 686 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 686.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :686.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:686.0 元 (858.0 80%=686.0," 培力 "ANDOPIN GEL 0.1% P.L. /AC49319363);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :686.0 元 (" 瑪科隆 "ACNE-CURE GEL "MACRO"/AC48764363) ; (2) 原品項 A046290363 之健保支付價為 561.0 元 51 AA57786100 BECAVIR F.C. TABLETS 0.5MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 ) ENTECAVIR 0.500MG 瑩碩 -- 155 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)1190 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 155.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :155.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:155.0 元 (155.0 100%=155.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA24469100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :155.0 元 (" 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA24469100) ; (3) 原品項 AB57786100 之健保支付價為 139.0 元
52 AB58091100 LIVEPRO F.C. TABLETS 0.5MG ENTECAVIR 0.500MG 健亞 -- 139 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(00)0598 3. 依品質條件核價原則取最高 價, 暫予支付每粒 139.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之 最低價, 二項方式取其低者 :139.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:139.0 元 (155.0 90%=139.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA24469100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項 之最低價 :139.0 元 (" 瑩碩 "BECAVIR F.C. TABLETS 0.5MG/AB57786100) ; (3) 原品項 AC58091100 之健保支付價為 137.0 元 53 AC58580238 PEXEDA INJECTION PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE 2MG/ 20.00 0 東洋 -- 27368 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 27368.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:27368.0 元 (34210.0 0.8=27368.0," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC24084277); (4) 廠商建議價格 :27744.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 27368.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27368.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27368.0 元 (34210.0 80%=27368.0," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC24084277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34210.0 元 (" 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC24084277) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 27368.0 元 54 AC58580219 PEXEDA INJECTION PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE 2MG/ 4.000 東洋 -- 6077 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 6077.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:6077.0 元 (7597.0 0.8=6077.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC24874255); (4) 廠商建議價格 :6165.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 6077.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :6077.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6077.0 元 (7597.0 80%=6077.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC24874255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7597.0 元 (" 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC24874255) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 6077.0 元 55 BA25109100 BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE SANDOZ 50MG FILM 50.000MG COATED TABLETS(28 粒 / 鋁箔盒裝 ) 台灣諾華 -- 132 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20)0269 + 便民包裝 28 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 132.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :132.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:132.0 元 (132.0 100%=132.0," 阿斯特捷利康 "CASODEX TABLETS 50MG/B022803100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025109100 之健保支付價為 97.0 元
56 AC58604100 ASAID FILM- COATED TABLETS 100MG ACECLOFENAC 100.000MG 健亞 -- 5.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 8 月 11 日署授食 字第號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有 收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 5.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :5.2 元 (" 生達 "ASCOFEN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (ACECLOFENAC)/AC57798100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :5.5 元 (" 五洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AB46613100); (4) 廠商建議價格 :6.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為 每粒 4.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.4 元 A. 同成分規格最高價藥 品之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 五洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AB46613100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.2 元 (" 生達 "ASCOFEN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (ACECLOFENAC)/AC57798100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 5.2 元 57 AB57966100 PINTON SR TABLETS ETODOLAC 400MG "C.H." 400.000MG 正和新營廠 -- 10.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64)0588-1 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.9 元 (12.2 90%=10.9," 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.1 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AB57361100) ; (3) 原品項 AC57966100 之健保支付價為 10.3 元 58 BA25845100 REOSTEO 35MG RISEDRONATE TABLETS(4 粒 / 鋁箔盒 SODIUM 3MG 裝 ) 旭能 -- 219 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)1185 + 便民包裝 4 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 219.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :219.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:219.0 元 (219.0 100%=219.0," 立和生醫 "WALKIN 35MG FILM- COATED TABLET/BC26272100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 BC25845100 之健保支付價為 207.0 元 59 BC26432100 OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 10 MG OXYCODONE HCL 0MG 管制藥品製藥工廠 -- 40 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 36 條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 1030021980 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 60 BC26434100 OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 20 MG OXYCODONE HCL 20.000MG 管制藥品製藥工廠 -- 76 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 1030021980 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 61 BC26436100 OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 40 MG OXYCODONE HCL 40.000MG 管制藥品製藥工廠 -- 134 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 1030021980 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 62 BC24933312 NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 2MG/24H ROTIGOTINE 4.500MG 2.000 MG 優時比 -- 64 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 64.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :51.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:51.0 元 (64.0 80%=51.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 2MG/24H/B024933312);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B024933312 之健保支付價為 64.0 元
63 BC24934319 NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 4MG/24H ROTIGOTINE 9.000MG 藥商名稱 4.000 優時 MG 比 原支付初核價價格 -- 87 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 87.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :69.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:69.0 元 (87.0 80%=69.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 4MG/24H/B024934319);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B024934319 之健保支付價為 87.0 元 64 BC24935323 NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 6MG/24H ROTIGOTINE 13.500MG 6.000 MG 優時比 -- 114 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 114.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :91.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:91.0 元 (114.0 80%=91.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 6MG/24H/B024935323);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B024935323 之健保支付價為 114.0 元 65 BC24936326 NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 8MG/24H ROTIGOTINE 18.000MG 8.000 MG 優時比 -- 132 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 132.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :105.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:105.0 元 (132.0 80%=105.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 8MG/24H/B024936326);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B024936326 之健保支付價為 132.0 元 66 AA57320100 ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE"(28 粒 / 鋁箔盒裝 ) ARIPIPRAZOLE 0MG 健亞 -- 80 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20)0303 + 便民包裝 28 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 80.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:83.0 元 (83.0 100%=83.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/BC24047100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :80.0 元 (" 中化新豐製 "ARIZOLE TABLETS 10 MG (30 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA55904100) ; (3) 原品項 AB57320100 之健保支付價為 75.0 元 67 AC58585100 ARIPIZOLE TABLETS ARIPIPRAZOLE 15MG 1MG 瑞士 -- 66 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 66.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :67.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :67.0 元 (" 中化新豐工廠 "ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG/AC57962100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:66.0 元 (83.0 0.8=66.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/BC24048100); (4) 廠商建議價格 :70.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 66.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 (83.0 80%=66.0," 臺灣大塚 "OTSUKA ABILIFY DISCMELT 15MG ORALLY DISINTEGRATING TABLETS/BC24998100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :67.0 元 (" 中化新豐工廠 "ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG/AC57962100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 66.0 元
68 AC58586100 ARIPIZOLE TABLETS ARIPIPRAZOLE 20MG 20.000MG 瑞士 -- 88 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 88.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :92.0 元 (" 瑩碩 "ARIPLE TABLETS 20MG/AC56726100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :100.0 元 (" 美迪亞 "ALBIFINE TABLETS 20MG (ARIPIPRAZOLE)/AC57382100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:88.0 元 (111.0 0.8=88.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 20MG/BC24049100); (4) 廠商建議價格 :101.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 價為每粒 88.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:88.0 元 (111.0 80%=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 20MG/BC24049100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項 之最低價 :92.0 元 (" 瑩碩 "ARIPLE TABLETS 20MG/AC56726100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 88.0 元 69 AB50115100 QUETIALIN F.C. TABLETS 25MG KINGDOM QUETIAPINE (AS FUMARATE) 2MG 景德 -- 13.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF (20)0277 編號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.4 元 (14.9 90%=13.4," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/BC22543100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :13.5 元 (" 鼎豐宇 "NEUROQUEL F.C. TABLETS 25MG/AB55041100) ; (3) 原品項 AC50115100 之健保支付價為 13.1 元 70 AB57892100 QUIAPINE F.C. TABLETS 25MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 2MG 信東 -- 13.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)0238 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.4 元 (14.9 90%=13.4," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/BC22543100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :13.5 元 (" 鼎豐宇 "NEUROQUEL F.C. TABLETS 25MG/AB55041100) ; (3) 原品項 AC57892100 之健保支付價為 12.1 元 71 AB57926100 QUIAPINE F.C. TABLETS 200MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 200.000MG 信東 -- 34.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)0238 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.9 元 (38.8 90%=34.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B022544100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :34.9 元 (" 景德 "QUETIALIN F.C. TABLETS 200MG KINGDOM (QUETIAPINE)/AB52446100) ; (3) 原品項 AC57926100 之健保支付價為 31.3 元
72 AC58628100 Q-PINE XR EXTENDED- RELEASE TABLETS 200MG "TAI YU" QUETIAPINE FUMARATE 230.260MG 台裕 -- 44.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 12 月 29 日署授食 字第 1036024068 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原 則取最低價, 暫核為每粒 44.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 44.7 元 (49.7 0.9=44.7," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC24887100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :49.7 元 (" 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC24887100); (4) 廠商建議價格 :49.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 39.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :39.7 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:39.7 元 (49.7 80%=39.7," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC24887100);B. 同成 分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.0 元 (" 若草 "WAKA- QUETIAPINE XR 200/BC26289100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 44.7 元 73 AB56782100 BUPION SR TABLETS 150MG BUPROPION HYDROCHLORIDE 150.000MG 信東 -- 21.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64)0354 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:21.6 元 (24.0 90%=21.6," 葛蘭素史克 "WELLBUTRIN SUSTAINED-RELEASE TABLET 150MG/BC23428100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :21.2 元 (" 東顥 "FUNNIX SR TABLETS 150MG/AB49011100) ; (3) 原品項 AC56782100 之健保支付價為 20.2 元 74 AC46460100 SALAFLOW FILM COATED TABLETS 5mg PILOCARPINE HCL MG 世羽 -- 18.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 18.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.5 元 (23.2 80%=18.5," 天義 "SALAGEN TABLETS 5MG/BC23548100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18.8 元 (" 漢欣 "SALICRET F.C. TABLETS 5MG/AC56778100) ; (3) 原品項 A046460100 之健保支付價為 17.4 元 75 BC24134119 SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 4.000MG 4.000 MG 美商默沙東 -- 17.4 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.9 元 (17.4 80%=13.9," 美商默沙東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B024134119);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14.4 元 (" 台灣諾華 "MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS/BC26051100) ; (3) 原品項 B024134119 之健保支付價為 17.4 元 76 AC44164421 SHINSOX VISCOUS FUSIDIC ACID EYE DROP 10MG/ 0MG/ "PATRON" 派頓 -- 65 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 65.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :52.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:52.0 元 (65.0 80%=52.0," 派頓 "SHINSOX VISCOUS EYE DROP 10MG/ "PATRON"/A044164421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A044164421 之健保支付價為 65.0 元
77 AC49328421 KETORO OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "PATRON" KETOROLAC TROMETHAMINE MG/ 派頓 -- 120 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 120.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :100.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:100.0 元 (126.0 80%=100.0," 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC22653421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126 元 " 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC22653421 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A049328421 之健保支付價為 120.0 元 78 AC48927417 TOTIFEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.025% PATRON KETOTIFEN 0.250MG/ 3.500 派頓 -- 49.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 49.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :39.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:39.9 元 (49.9 80%=39.9," 景德 "KINZATEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25MG/ "KINGDOM" (KETOTIFEN)/AC57143417);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :49.9 元 (" 景德 "KINZATEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25MG/ "KINGDOM" (KETOTIFEN)/AC57143417) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048927417 之健保支付價為 49.9 元 79 AC42501329 DERMA-E CREAM RETINOIC ACID (=TRETINOIN) 美西 -- 39.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 39.6 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :39.6 元 A. 低規格換算 :39.6 元 (22.0 10 5 0.9=39.6," 人人 "TRETINOIN CREAM 0.1%/A025237321);B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 *0.8% 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為 : 無 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 39.6 元 80 AC58589100 MOCOLAX TABLETS "Y.C." PHENPROBAMATE 400.000MG 元宙 -- 4.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.6 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :4.6 元 A. 低規格換算 :4.6 元 (2.56 400 200 0.9=4.6," 順華 "EXTACOL TAB. 200MG/AC40653100);B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 0.8 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :4.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :0.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.6 元 81 AC52569421 TROPINE EYE DROPS 0.125% MEDICINE (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 1.250MG/ 0 12 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 (12.0 80%=9.6," 景德 "KINTROPINE EYE DROPS 0.125% KINGDOM /AC49016421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.7 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.125%"Y.Y'/AC48268421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A052569421 之健保支付價為 5.7 元
82 AC52569429 TROPINE EYE DROPS 0.125% MEDICINE (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 1.250MG/ 藥商名稱 麥迪 0 森 原支付初核價價格 0 12 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 (12.0 80%=9.6," 景德 "KINTROPINE EYE DROPS 0.125% KINGDOM /AC49016429);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.4 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.125%"Y.Y'/AC48268429) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A052569429 之健保支付價為 10.4 元 83 AC48251421 TROPINE EYE DROPS 0.3% "MEDICINE" (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 3.000MG/ 0 12 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 (12.0 80%=9.6," 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3%/AC58059421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.3 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.3% /AC45721421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048251421 之健保支付價為 11.3 元 84 AC48251429 TROPINE EYE DROPS 0.3% "MEDICINE" (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 3.000MG/ 0 0 20.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 20.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.2 元 (20.3 80%=16.2," 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A044615429);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :20.3 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3%/AC58059429) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048251429 之健保支付價為 20.3 元 85 AB57268100 LAMIVUDINE " ALVOGEN " TABLETS 100MG LAMIVUDINE 100.000MG 艾威群 0 67 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20)0366 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 67.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :67.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:67.0 元 (75.0 90%=67.0," 葛蘭素史克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/AC43302100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :69.0 元 (" 生達 "LAVUDIN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (LAMIVUDINE)/AB57923100) ; (3) 原品項 AC57268100 之健保支付價為 60.0 元 86 AC48554421 DORZOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION 2% DORZOLAMIDE 20.000MG/ 0 273 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 273.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :254.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:254.0 元 (318.0 80%=254.0," 美商默沙東 "TRUSOPT OPHTHALMIC SOLUTION 2%/BC22107421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :254.0 元 (" 健亞 "DORZOPT OPHTHALMIC SOLUTION 2%/AC58555421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048554421 之健保支付價為 273.0 元 87 AC46223421 KELAC OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "PATRON" KETOROLAC TROMETHAMINE MG/ 0 112 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 112.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :100.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:100.0 元 (126.0 80%=100.0," 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC22653421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126.0 元 (" 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC22653421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A046223421 之健保支付價為 112.0 元
88 AC48925421 CO-DORZOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION DORZOLAMIDE 20.000MG//TIMO LOL (MALEATE) MG/ 藥商名稱 原支付初核價價格 0 322 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 322.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :322.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:322.0 元 (403.0 80%=322.0," 美商默沙東 "COSOPT OPHTHALMIC SOLUTION/BC23337421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :403.0 元 (" 美商默沙東 "COSOPT OPHTHALMIC SOLUTION/BC23337421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048925421 之健保支付價為 302.0 元 89 AC46681100 SYNTAM F.C. TABLETS 1200MG PIRACETAM 1200.000MG 健喬信元 0 2.67 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.67 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1 章節規定 104/05/01 90 BC26173100 TRACLEER FILM COATED TABLETS 62.5MG BOSENTAN 62.5MG 愛可泰隆 -- 1607 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依下列條件取最低價, 暫予支付每粒 1607.0 元 : (1) 同規格原開發廠藥品最低價 :1,892 元 (Tracleer Film Coated Tablets 62.5mg/VC00012100); (2) 同規格原開發廠藥品於十國藥價中位數 :1,607 元 (3) 廠商建議價格 :1,892 元 4. 本品項須配合本會議報告案第三案之 (2) 併同辦理生效 91 BC26174100 TRACLEER FILM COATED TABLETS 125MG BOSENTAN 125MG 愛可泰隆 -- 1607 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 考量本品項 125mg 與 62.5mg 品項係作為劑量調整之用, 且國際間價格絕多數採 flat price 核價, 故本品項依 62.5mg 品項之健保支付價暫予支付每粒 1607.0 元 4. 本品項須配合本會議報告案第三案之 (2) 併同辦理生效 92 AC49127412 LAVISOL ORALBASE DEXAMETHASONE 2.000 昱任 -- 41 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 41 元 93 AC37874421 EUXINC ORABASE 0.1% DEXAMETHASONE 美西 -- 55 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 55 元 94 AC37874426 EUXINC ORABASE 0.1% DEXAMETHASONE 8.000 美西 -- 61 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 61 元 95 AC49127426 LAVISOL ORALBASE DEXAMETHASONE 8.000 昱任 -- 61 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 61 元 96 AC36084421 "CORKELIN ORAL TRIAMCINOLONE GEL 1MG/ ""M.S"" (ACETONIDE) (TRIAMCINOLONE)" 美西 -- 28.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 28.4 元 97 AC36084429 "CORKELIN ORAL TRIAMCINOLONE GEL 1MG/ ""M.S"" (ACETONIDE) (TRIAMCINOLONE)" 美西 -- 64 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 64 元 98 AB386051G0 FADIN F.C. TABLET FAMOTIDINE 20MG (FAMOTIDINE) 20.000MG "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 ) 生達 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(41)0193-1 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 99 AC413521G0 ULSTOP F.C. TABLETS 20MG "C.H." (FAMOTIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FAMOTIDINE 20.000MG 正和新營廠 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元
100 AC435011G0 WINIFUL F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE) "EVEREST"( 鋁箔 / 膠箔 ) 101 AC21406100 WETONLIN TABLETS "M.T." 102 AC22265100 OXACAIN TABLETS (OXETHAZAINE)"M. T." FAMOTIDINE 20.000MG OXETHAZAINE MG/ALUMINU M MAGNESIUM SILICATE 244.000MG OXETHAZAINE 0MG/ALUMINU M MAGNESIUM SILICATE 244.000MG 全民健康保險新收載品項明細表 永勝 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S P 之品質提升條件及具標準包裝, 依 全民 健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 1.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 103 AC222651G0 OXACAIN TABLETS OXETHAZAINE "M.T."(OXETHAZAIN 0MG/ALUMINU E) ( 鋁箔 / 膠箔 ) M MAGNESIUM SILICATE 244.000MG 104 AC17124100 WEYAN TABLETS "M.T." PHENOBARBITAL 16.000MG/ATROPIN E SULFATE 0.020MG/HYOSCYA MINE SULFATE 0.100MG/SCOPOLA MINE HBR 0.007MG 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.17 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 105 AC171241G0 WEYAN TABLETS "M.T." ( 鋁箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL 16.000MG/ATROPIN E SULFATE 0.020MG/HYOSCYA MINE SULFATE 0.100MG/SCOPOLA MINE HBR 0.007MG 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 106 AC18996100 M.B. TABLETS (MEPENZOLATE BROMIDE) "M.T." MEPENZOLATE BROMIDE 1MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 1.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 107 AC17353100 N- METHSCOPOLAMIN METHYLSCOPOLAM E METHYLSULFATE INE METHYL 1.000MG SULFATE TABLETS 1MG "M.T." 108 AC58617100 SPALEX TABLETS 5MG TROSPIUM CHLORIDE MG 明大 -- 1.57 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.57 元 健亞 -- 2.86 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.86 元 109 AC58618100 SPALEX TABLETS 10MG TROSPIUM CHLORIDE 0MG 健亞 -- 5.7 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5.7 元 110 AC08519100 VALEMATE S.C. TABLETS 10MG VALETHAMATE BROMIDE 0MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 111 BC23885100 HEPRIN CAPSULES SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 140.000MG 鑫昌 -- 1.57 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.57 元
112 AC36350500 BISADYL SUPPOSITORIES 10MG (BISACODYL) "MEIDER" BISACODYL 0MG 明德 -- 5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每錠為 5 元 113 AC30305100 LITANGEN TABLETS 250MG (CHLORPROPAMIDE) " M.T." CHLORPROPAMIDE 250.000MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.84 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 114 AC303051G0 LITANGEN TABLETS CHLORPROPAMIDE 250MG 250.000MG (CHLORPROPAMIDE) " M.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 115 AB38610100 BETAFORM F.C. TABLETS (METFORMIN)"M.T." 116 AB386101G0 BETAFORM F.C. TABLETS (METFORMIN)"M.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 500.000MG METFORMIN HCL 500.000MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20)0156-1 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(20)0156-1 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 117 AC42916100 SIMELIN F.C. TABLETS 500MG (METFORMIN) METFORMIN HCL 500.000MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 118 AC58534100 METFORMIN F.C. TABLETS 500MG "CYH" METFORMIN HCL 500.000MG 中化裕民 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 119 AC49599100 BETAFORM METFORMIN HCL TABLETS 850MG 850.000MG M.T. (METFORMIN) 明大 -- 2.23 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.23 元 120 AC07796100 PETTI CAPSULES ANETHOLE TRITHIONE 12.500MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 121 AB28041100 AMIORONE TAB. 200MG (AMIODARONE) AMIODARONE HCL 200.000MG 信東 -- 6.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (64)0794 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 6.6 元 122 AC25427100 DISOPYRAMIDE CAPSULES 100MG "F.Y." DISOPYRAMIDE 100.000MG 福元 -- 5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5 元 123 AC39054100 UBIHEART CAPSULES 10MG(UBIDECAREN ONE)"JENN MAW" UBIDECARENONE 0MG 振貿 -- 3.57 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.57 元 124 BC16295100 NEUQUINON SUGAR-COATED TABLETS UBIDECARENONE 0MG 衛采 -- 3.57 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.57 元