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1 KC00895248 BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN 100.000MG/ 全民健康保險新收載品項明細表 50.00 0 百特 -- 9000 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 9000.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9000.0 元 (" 天行貿易股份有限公 司 "GAMUNEX/KC00796248); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10000.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 核為每支 7200.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :7200.0 元 A. 同成分規格最高 價藥品之 80%:7200.0 元 (9000.0 80%=7200.0," 綠十 字 "FLEBOGAMMA 5%/KC00672255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9000.0 元 (" 天行貿易股份有限公 司 "GAMUNEX/KC00796248) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價 格暫予支付每支 9000.0 元 2 KC00895255 BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN 100.000MG/ 100.0 00 百特 -- 18000 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 18000.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18000.0 元 (" 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC00672263); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :20000.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 14400.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :14400.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14400.0 元 (18000.0 80%=14400.0," 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC00672263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18000.0 元 (" 綠十字 "FLEBOGAMMA 5%/KC00672263) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 18000.0 元 3 KC00895263 BAXTER KIOVIG 100 MG/ SOLUTION FOR INFUSION IMMUNOGLOBULIN HUMAN 100.000MG/ 200.0 00 百特 -- 36000 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 36000.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :36000.0 元 (" 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC00796263); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :40000.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 28800.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :28800.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:28800.0 元 (36000.0 80%=28800.0," 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC00796263);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :36000.0 元 (" 天行貿易股份有限公司 "GAMUNEX/KC00796263) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 36000.0 元 4 AC22588209 BENAMINE DIPHENHYDRAMIN 1.000 INJECTION 30MG/ E HCL 30.000MG/ (DIPHENHYDRAMIN E HCL) "VPP" 榮民 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 應元 "INJECTIO DIPHENHYDRAMINI HYDROCHLORIDI 3% "Y.Y."/NC02967209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 大豐 "RE- HISTAMIN INJECTION 30MG/ (DIPHENHYDRAMINE)"T.F." /AC33566209) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A022588209 之健保支付價為 1.72 元

5 AC58331421 TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 藥商名稱 麥迪 森 原支付初核價價格 -- 21 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 21.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :21.0 元 (" 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU" /A032058421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :21.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 16.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.8 元 (21.0 80%=16.8," 美西 "APTROPION EYE DROPS 5MG//A043012421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :21.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC58058421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 21.0 元 6 AC58331429 TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 0 -- 33 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 33.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC58058429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 27.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.1 元 (33.9 80%=27.1," 五福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A032058429);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :33.0 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5%/AC58058429) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 33.0 元 7 BC25451100 VALDOXAN FILM- COATED TABLETS 25MG AGOMELATINE 2MG 新加坡商施維雅 -- 37.3 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.8 元 (37.3 80%=29.8," 新加坡商施維雅 "VALDOXAN FILM-COATED TABLETS 25MG/B025451100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025451100 之健保支付價為 37.3 元 8 AB46658100 KLUDONE MR TABLETS 30MG GLICLAZIDE 30.000MG 萬菱 -- 2.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64)0359-1 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.1 元 (2.34 90%=2.1," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.1 元 (" 井田國際醫藥廠 "GLIMED MR TABLETS 30MG/AB49225100) ; (3) 原品項 AC46658100 之健保支付價為 1.93 元 9 BB23503100 DIAMICRON MR TAB. GLICLAZIDE 30.000MG 新加坡商施維雅 -- 2.34 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15)0592 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.1 元 (2.34 90%=2.1," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.11 元 (" 永信 "GLICLAX SUSTAINED RELEASE TABLETS 30MG/AB49466100) ; (3) 原品項 B023503100 之健保支付價為 2.34 元

10 AB55560100 KLUDONE MR TABLETS 60MG GLICLAZIDE 60.000MG 萬菱 -- 3.89 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64)0359-1 3. 依品質條件核價原則取最 高價, 暫予支付每粒 3.89 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之 最低價, 二項方式取其低者 :3.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.89 元 (4.33 90%=3.89," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB25266100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價 :4.33 元 (" 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/BB25266100) ; (3) 原品項 AC55560100 之健保支付價為 3.88 元 11 BB25266100 DIAMICRON MR TABLETS 60 MG GLICLAZIDE 60.000MG 新加坡商施維雅 -- 4.33 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15)0592 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.33 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.89 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.89 元 (4.33 90%=3.89," 新加坡商施維雅 "DIAMICRON MR TABLETS 60 MG/B025266100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025266100 之健保支付價為 4.33 元 12 BA253081G0 BIGSENS-XR 500 TABLETS(28 粒 / 鋁箔 盒裝 ) METFORMIN HCL 500.000MG 吉富 -- 2 1. 本藥品為符合 PIC/S P DMF 編號(20)0254-1 及具標準包裝 之品項, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付 每粒 2.0 元 13 AB475321G0 ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 500.000MG 壽元 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(20)0156-1 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 14 AA49429100 U-CHU PIOZON TABLETS 30 MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 ) PIOGLITAZONE 30.000MG 五洲 -- 21.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20)0271 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:22.1 元 (22.1 100%=22.1," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/BC23206100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :21.7 元 (" 中化裕民 "GLITIS TABLETS 30MG (30 粒裝 / 鋁箔膠箔 )/AA49930100) ; (3) 原品項 AB49429100 之健保支付價為 19.6 元 15 AC58606255 0.745% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" POTASSIUM 100.0 CHLORIDE 00 7.450MG//SODIU M CHLORIDE 3.300MG//DEXTR OSE 50.000MG/ 信東 -- 26.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 26.7 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :26.7 元 (" 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC58348255); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :26.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 22.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.3 元 (26.7 80%=21.3," 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC58348255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :26.7 元 (" 永豐 "HIGHLY CONCENTRATED POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 100MEQ/L "YF"/AC58348255) ; (2) 劑型別基本價 :22.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 26.7 元 16 BC26097100 CORALAN FILM- COATED TABLETS 5 MG Ivabradine MG 新加坡商施維雅 -- 26.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 26.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 (26.5 80%=21.2," 新加坡商施維雅 "CORALAN FILM-COATED TABLETS 5 MG/B026097100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B026097100 之健保支付價為 26.5 元

規格藥商量名稱 17 BC26098100 CORALAN FILM- Ivabradine 7.500MG 新加 COATED TABLETS 坡商 7.5 MG 施維雅 原支付初核價價格 -- 26.5 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 26.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:21.2 元 (26.5 80%=21.2," 新加坡商施維雅 "CORALAN FILM-COATED TABLETS 7.5 MG/B026098100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B026098100 之健保支付價為 26.5 元 18 BB22387100 NATRILIX SR FILM- COATED TABLETS 1.5MG INDAPAMIDE 1.500MG 新加坡商施維雅 -- 2.65 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(15)0502 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.65 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.38 元 (2.65 90%=2.38," 新加坡商施維雅 "NATRILIX SR FILM- COATED TABLETS 1.5MG/B022387100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.36 元 (" 生達化學 "INDAP S.R. TABLETS 1.5MG "STANDARD"/AB47372100) ; (3) 原品項 B022387100 之健保支付價為 2.65 元 19 AB46742100 AMTREL TABLETS BENAZEPRIL HYDROCHLORIDE 0MG/AODIP INE (BESYLATE) MG 東生華 -- 14 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)0233,(20)0306 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 14.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.6 元 (14.1 90%=12.6," 晟德 "AOBENTREL TABLET/AC57325100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC46742100 之健保支付價為 14.0 元 20 BC26496100 CANDESARTAN AND HYDROCHLOROTHI AZIDE MYLAN 16MG/12.5MG CANDESARTAN CILEXETIL 16.000MG/HYDROC HLOROTHIAZIDE 12.500MG 邁蘭 -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14.1 元 (" 臺灣武田 "BLOPRESS 16MG PLUS 12.5MG TABLETS/BC24592100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:11.2 元 (14.1 0.8=11.2," 臺灣武田 "BLOPRESS TABLETS 16 MG/BC25095100); (4) 廠商建議價格 :14.1 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 (14.1 80%=11.2," 臺灣武田 "BLOPRESS 16MG PLUS 12.5MG TABLETS/BC24592100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14.1 元 (" 臺灣武田 "BLOPRESS TABLETS 16 MG/BC25095100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 21 BC25965100 CONVERIUM 300MG TABLETS IRBESARTAN 300.000MG 海喬 -- 12.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.7 元 (15.9 80%=12.7," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/BC22843100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :12.9 元 (" 台灣諾華 "IRBESARTAN 300MG+HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG SANDOZ FILM COATED TABLET/BC26398100) ; (3) 原品項 B025965100 之健保支付價為 12.9 元

22 AC58596100 OMESAR F.C. TABLETS 20MG OLMESARTAN MEDOXOMIL 20.000MG 藥商名稱健喬信元 原支付初核價價格 -- 11.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 12 月 12 日署 授食字第 1030034593 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.5 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 11.6 元 (12.9 0.9=11.6," 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC24497100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.5 元 (" 中化新豐製 "OLSAA F.C. TABLETS 20MG/AC57234100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :12.9 元 (" 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC24497100); (4) 廠商建議價格 :11.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 10.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:10.3 元 (12.9 80%=10.3," 台灣第一三共 "OLMETEC FILM COATED TABLETS 20MG/BC24497100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.3 元 (" 台灣諾華 "OLMESARTAN SANDOZ FILM COATED TABLET 20MG /BC26463100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.5 元 23 BC23757100 PRETERAX SCORED TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 2.000MG/INDAPAMI DE 0.625MG 新加坡商施維雅 -- 11 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 (11.0 80%=8.8," 新加坡商施維雅 "PRETERAX SCORED TABLETS/B023757100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B023757100 之健保支付價為 11.0 元 24 BC25045100 PRETERAX 2.5 MG/0.625 MG INDAPAMIDE 0.625MG/PERINDOP RIL ARGININE 2.500MG 新加坡商施維雅 -- 11 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.8 元 (11.0 80%=8.8," 新加坡商施維雅 "PRETERAX SCORED TABLETS/B023757100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025045100 之健保支付價為 11.0 元 25 AC58573100 PERIPIL PLUS TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 4.000MG/INDAPAMI DE 1.250MG 健喬信元 -- 8.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 7 月 11 日署授食字第 1030007859 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 8.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 9.5 元 (10.6 0.9=9.5," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS TABLETS/B023758100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC49756100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :10.6 元 (" 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS TABLETS/B023758100); (4) 廠商建議價格 :8.48 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 8.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 (10.8 80%=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B025046100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC49756100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 8.6 元

26 BC23758100 ACERTIL PLUS TABLETS PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 4.000MG/INDAPAMI DE 1.250MG 藥商名稱新加坡商施維雅 原支付初核價價格 -- 10.6 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 (10.8 80%=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B025046100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC49756100) ; (3) 原品項 B023758100 之健保支付價為 10.6 元 27 BC25046100 ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG INDAPAMIDE 1.250MG/PERINDOP RIL ARGININE MG 新加坡商施維雅 -- 10.8 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.6 元 (10.8 80%=8.6," 新加坡商施維雅 "ACERTIL PLUS 5 MG/1.25 MG/B025046100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :9.0 元 (" 瑞士 "MOREEZ COMPLEX TABLETS/AC49756100) ; (3) 原品項 B025046100 之健保支付價為 10.8 元 28 BC26503100 TELCARD 40 TELMISARTAN 40.000MG 吉富 -- 9.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.6 元 (" 百靈佳 "MICARDIS PLUS TABLETS 40/12.5MG/BC23654100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.3 元 (" 中化新豐工廠 "TESAA TABLETS 40MG /AC56745100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:9.6 元 (12.0 0.8=9.6," 臺灣百靈佳殷 格翰 "MICARDIS TABLETS 40MG/BC23162100); (4) 廠商建議價格 :12.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 9.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥 品之 80%:9.6 元 (12.0 80%=9.6," 臺灣百靈佳殷格翰 "MICARDIS TABLETS 40MG/BC23162100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品 項之最低價 :9.6 元 (" 百靈佳 "MICARDIS PLUS TABLETS 40/12.5MG/BC23654100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 9.6 元 29 AC58622100 ROTLIP FILM- COATED TABLETS 5MG ROSUVASTATIN CALCIUM MG 健亞 -- 17.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.4 元 (" 富富 "PMS-ROSUVASTATIN 5MG TABLETS/BC26505100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.8 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 5MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57843100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.4 元 (21.8 0.8=17.4," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS/BC24597100); (4) 廠商建議價格 :18.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.4 元 (21.8 80%=17.4," 台灣諾華 "ROBESTAR SANDOZ FILM-COATED TABLETS 5MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 )/BA25797100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 17.4 元 (" 富富 "PMS-ROSUVASTATIN 5MG TABLETS/BC26505100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.4 元

30 BC26505100 PMS- ROSUVASTATIN 5MG TABLETS ROSUVASTATIN CALCIUM MG 富富 -- 17.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :18.3 元 (" 艾維斯 "ROSUVASTATIN- TEVA FILM-COATED TABLETS 5MG/BC26226100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.8 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 5MG(28 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA57843100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.4 元 (21.8 0.8=17.4," 阿斯特捷利 康 "CRESTOR 5MG FILM-COATED TABLETS/BC24597100); (4) 廠商建議價格 :18.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 價為每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.4 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:17.4 元 (21.8 80%=17.4," 台灣諾華 "ROBESTAR SANDOZ FILM-COATED TABLETS 5MG(30 粒 / 鋁箔盒 裝 )/BA25797100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 18.3 元 (" 艾維斯 "ROSUVASTATIN-TEVA FILM-COATED TABLETS 5MG/BC26226100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 17.4 元 31 BC26497100 ROSUVASTATIN MYLAN 10MG ROSUVASTATIN CALCIUM 0MG 邁蘭 -- 18.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :19.7 元 (" 中化裕民 "CROSUTY F.C. TABLETS 10MG/AC58270100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.6 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC57130100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:18.9 元 (23.7 0.8=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC24131100); (4) 廠商建議價格 :23.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.9 元 (23.7 80%=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC24131100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.6 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM-COATED TABLETS 10MG/AC57130100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.9 元 32 BC26504100 PMS- ROSUVASTATIN 10MG TABLETS ROSUVASTATIN CALCIUM 0MG 富富 -- 18.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 18.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :19.7 元 (" 中化裕民 "CROSUTY F.C. TABLETS 10MG/AC58270100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.6 元 (" 健亞科技 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC57130100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:18.9 元 (23.7 0.8=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC24131100); (4) 廠商建議價格 :19.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 18.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.9 元 (23.7 80%=18.9," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/BC24131100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :19.6 元 (" 健亞科技 "ROTLIP FILM- COATED TABLETS 10MG/AC57130100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.9 元

33 AC58621100 ROTLIP FILM- COATED TABLETS 20MG ROSUVASTATIN CALCIUM 20.000MG 全民健康保險新收載品項明細表 健亞 -- 30.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 30.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :30.5 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 20MG/AC57803100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:30.5 元 (38.2 0.8=30.5," 阿斯特捷利 康 "CRESTOR 20MG FILM-COATED TABLETS/BC24129100); (4) 廠商建議價格 :30.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 30.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :30.5 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:30.5 元 (38.2 80%=30.5," 阿斯特捷利康 "CRESTOR 20MG FILM-COATED TABLETS/BC24129100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.5 元 (" 中化新豐工廠 "ROTY F.C. TABLETS 20MG/AC57803100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 30.5 元 34 AC56798321 TAIYA NAIL LACQUER AMOROLFINE HCL 55.740MG/ 協宏 -- 695 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 695.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :556.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:556.0 元 (695.0 80%=556.0," 黃氏 "AMOCOAT NAIL LACQUER " H.S "/AC48884321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :695.0 元 (" 黃氏 "AMOCOAT NAIL LACQUER " H.S "/AC48884321) ; (2) 原品項 A056798321 之健保支付價為 695.0 元 35 AC47995321 SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 百適康 -- 34.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 (36.5 80%=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC49337321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac47964321) ; (2) 原品項 A047995321 之健保支付價為 34.6 元 36 AC48376321 Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 美西 -- 34.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 (36.5 80%=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC49337321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac47964321) ; (2) 原品項 A048376321 之健保支付價為 34.6 元 37 AC49917321 BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 派頓 -- 34.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :29.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:29.2 元 (36.5 80%=29.2," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (5G)/AC49337321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34.6 元 (" 明大 "Sumelo cream/ac47964321) ; (2) 原品項 A049917321 之健保支付價為 34.6 元 38 AC47995329 SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 百適康 -- 55 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012329);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435329) ; (2) 原品項 A047995329 之健保支付價為 55.0 元

39 AC48376329 Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 美西 -- 55 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012329);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435329) ; (2) 原品項 A048376329 之健保支付價為 55.0 元 40 AC49917329 BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 派頓 -- 55 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 55.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :54.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012329);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :54.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435329) ; (2) 原品項 A049917329 之健保支付價為 55.0 元 41 AC47995335 SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 15.00 百適康 -- 74 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 74.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 (82.0 80%=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC49337335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435335) ; (2) 原品項 A047995335 之健保支付價為 74.0 元 42 AC48376335 Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 15.00 美西 -- 68 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 68.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 (82.0 80%=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC49337335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 "UDAXEN CREAM 1% "WINSTON"/AC48435335) ; (2) 原品項 A048376335 之健保支付價為 68.0 元 43 AC49917335 BUTEFIN CREAM BUTENAFINE HCL 10MG/G PATRON 0MG/ 15.00 派頓 -- 74 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 74.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :65.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:65.0 元 (82.0 80%=65.0," 培力 "BUNAFINE CREAM 1% P.L. (15G)/AC49337335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :70.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435335) ; (2) 原品項 A049917335 之健保支付價為 74.0 元 44 AC47995355 SERGEN CREAM "BASECO" BUTENAFINE HCL 0MG/ 100.0 00G M 百適康 -- 668 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 668.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :668.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:668.0 元 (836.0 80%=668.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012355);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :668.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435355) ; (2) 原品項 A047995355 之健保支付價為 656.0 元

45 AC48376355 Benafine Cream BUTENAFINE HCL 0MG/ 100.0 00G M 美西 -- 668 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 668.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :668.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:668.0 元 (836.0 80%=668.0," 杏輝 "MENTAX CREAM 1% "SINPHAR"/AC44012355);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :668.0 元 (" 溫士頓 ""Udaxen Cream 1% ""Winston"""/AC48435355) ; (2) 原品項 A048376355 之健保支付價為 656.0 元 46 AC48069343 Scepos scalp solution CALCIPOTRIOL 50.000MCG/ (=UG/) 30.00 0 瑩碩 -- 487 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 487.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :470.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:470.0 元 (588.0 80%=470.0," 禾利行 "DAIVONEX SCALP SOLUTION/B022407343);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :487.0 元 (" 翰諾士 "CALSKIN SCALP SOLUTION/AC55231343) ; (2) 原品項 A048069343 之健保支付價為 487.0 元 47 AC49786343 TAROTE CREAM 1MG/ PATRON TAZAROTENE 30.00 派頓 -- 444 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 444.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :424.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:424.0 元 (531.0 80%=424.0," 台灣愛力根 "ZORAC TOPICAL CREAM 0.1%/B023854343);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :444.0 元 (" 井田國際醫藥廠 "FUL LEE CREAM 0.1%(W/W) CHINTENG /AC49357343) ; (2) 原品項 A049786343 之健保支付價為 444.0 元 48 AC46290321 FEELING GEL 0.1% ADAPALENE 美西 -- 19.1 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 19.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.3 元 (22.9 80%=18.3," 高德美 "DIFFERIN GEL 0.1%/B022587321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 18.3 元 (" 人人 "LIDALENE GEL/AC55250321) ; (2) 原品項 A046290321 之健保支付價為 19.1 元 49 AC46290335 FEELING GEL 0.1% ADAPALENE 15.00 美西 -- 76 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 76.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 (96.0 80%=76.0," 高德美 "DIFFERIN CREAM 0.1%/B023613335);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 76.0 元 (" 瑪科隆 "ACNE-CURE GEL "MACRO"/AC48764335) ; (2) 原品項 A046290335 之健保支付價為 58.0 元 50 AC46290363 FEELING GEL 0.1% ADAPALENE 200.0 00G M 美西 -- 686 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 686.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :686.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:686.0 元 (858.0 80%=686.0," 培力 "ANDOPIN GEL 0.1% P.L. /AC49319363);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :686.0 元 (" 瑪科隆 "ACNE-CURE GEL "MACRO"/AC48764363) ; (2) 原品項 A046290363 之健保支付價為 561.0 元 51 AA57786100 BECAVIR F.C. TABLETS 0.5MG(30 粒 / 鋁箔盒裝 ) ENTECAVIR 0.500MG 瑩碩 -- 155 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)1190 + 便民包裝 30 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 155.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :155.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:155.0 元 (155.0 100%=155.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA24469100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :155.0 元 (" 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA24469100) ; (3) 原品項 AB57786100 之健保支付價為 139.0 元

52 AB58091100 LIVEPRO F.C. TABLETS 0.5MG ENTECAVIR 0.500MG 健亞 -- 139 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(00)0598 3. 依品質條件核價原則取最高 價, 暫予支付每粒 139.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之 最低價, 二項方式取其低者 :139.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:139.0 元 (155.0 90%=139.0," 必治妥 "BARACLUDE TABLETS 0.5MG (30 粒鋁箔 / 盒裝 )/BA24469100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項 之最低價 :139.0 元 (" 瑩碩 "BECAVIR F.C. TABLETS 0.5MG/AB57786100) ; (3) 原品項 AC58091100 之健保支付價為 137.0 元 53 AC58580238 PEXEDA INJECTION PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE 2MG/ 20.00 0 東洋 -- 27368 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 27368.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:27368.0 元 (34210.0 0.8=27368.0," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC24084277); (4) 廠商建議價格 :27744.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 27368.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27368.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27368.0 元 (34210.0 80%=27368.0," 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC24084277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :34210.0 元 (" 禮來 "ALIMTA (PEMETREXED FOR INJECTION) 500MG/BC24084277) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 27368.0 元 54 AC58580219 PEXEDA INJECTION PEMETREXED DISODIUM HEPTAHYDRATE 2MG/ 4.000 東洋 -- 6077 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 6077.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:6077.0 元 (7597.0 0.8=6077.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC24874255); (4) 廠商建議價格 :6165.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 6077.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :6077.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6077.0 元 (7597.0 80%=6077.0," 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC24874255);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :7597.0 元 (" 禮來 "ALIMTA FOR INJECTION 100MG/BC24874255) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 6077.0 元 55 BA25109100 BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE SANDOZ 50MG FILM 50.000MG COATED TABLETS(28 粒 / 鋁箔盒裝 ) 台灣諾華 -- 132 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20)0269 + 便民包裝 28 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 132.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :132.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:132.0 元 (132.0 100%=132.0," 阿斯特捷利康 "CASODEX TABLETS 50MG/B022803100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 B025109100 之健保支付價為 97.0 元

56 AC58604100 ASAID FILM- COATED TABLETS 100MG ACECLOFENAC 100.000MG 健亞 -- 5.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 8 月 11 日署授食 字第號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有 收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 5.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :5.2 元 (" 生達 "ASCOFEN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (ACECLOFENAC)/AC57798100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :5.5 元 (" 五洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AB46613100); (4) 廠商建議價格 :6.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為 每粒 4.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.4 元 A. 同成分規格最高價藥 品之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 五洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AB46613100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.2 元 (" 生達 "ASCOFEN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (ACECLOFENAC)/AC57798100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 5.2 元 57 AB57966100 PINTON SR TABLETS ETODOLAC 400MG "C.H." 400.000MG 正和新營廠 -- 10.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64)0588-1 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.9 元 (12.2 90%=10.9," 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :11.1 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AB57361100) ; (3) 原品項 AC57966100 之健保支付價為 10.3 元 58 BA25845100 REOSTEO 35MG RISEDRONATE TABLETS(4 粒 / 鋁箔盒 SODIUM 3MG 裝 ) 旭能 -- 219 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)1185 + 便民包裝 4 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 219.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :219.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:219.0 元 (219.0 100%=219.0," 立和生醫 "WALKIN 35MG FILM- COATED TABLET/BC26272100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 BC25845100 之健保支付價為 207.0 元 59 BC26432100 OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 10 MG OXYCODONE HCL 0MG 管制藥品製藥工廠 -- 40 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 36 條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 1030021980 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 60 BC26434100 OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 20 MG OXYCODONE HCL 20.000MG 管制藥品製藥工廠 -- 76 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 1030021980 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 61 BC26436100 OXYCONTIN CONTROLLED- RELEASE TABLETS 40 MG OXYCODONE HCL 40.000MG 管制藥品製藥工廠 -- 134 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第二級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施, 衛生福利部於 103 年 9 月 12 日衛部會字第 1030021980 號函同意備查 2. 給付規定 : 適用通則規定 62 BC24933312 NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 2MG/24H ROTIGOTINE 4.500MG 2.000 MG 優時比 -- 64 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 64.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :51.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:51.0 元 (64.0 80%=51.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 2MG/24H/B024933312);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B024933312 之健保支付價為 64.0 元

63 BC24934319 NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 4MG/24H ROTIGOTINE 9.000MG 藥商名稱 4.000 優時 MG 比 原支付初核價價格 -- 87 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符 合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 87.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :69.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:69.0 元 (87.0 80%=69.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 4MG/24H/B024934319);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B024934319 之健保支付價為 87.0 元 64 BC24935323 NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 6MG/24H ROTIGOTINE 13.500MG 6.000 MG 優時比 -- 114 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 114.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :91.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:91.0 元 (114.0 80%=91.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 6MG/24H/B024935323);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B024935323 之健保支付價為 114.0 元 65 BC24936326 NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 8MG/24H ROTIGOTINE 18.000MG 8.000 MG 優時比 -- 132 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每片 132.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :105.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:105.0 元 (132.0 80%=105.0," 友華生技 "NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 8MG/24H/B024936326);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 B024936326 之健保支付價為 132.0 元 66 AA57320100 ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE"(28 粒 / 鋁箔盒裝 ) ARIPIPRAZOLE 0MG 健亞 -- 80 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20)0303 + 便民包裝 28 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 80.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :80.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:83.0 元 (83.0 100%=83.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/BC24047100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 :80.0 元 (" 中化新豐製 "ARIZOLE TABLETS 10 MG (30 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA55904100) ; (3) 原品項 AB57320100 之健保支付價為 75.0 元 67 AC58585100 ARIPIZOLE TABLETS ARIPIPRAZOLE 15MG 1MG 瑞士 -- 66 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 66.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :67.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :67.0 元 (" 中化新豐工廠 "ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG/AC57962100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:66.0 元 (83.0 0.8=66.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/BC24048100); (4) 廠商建議價格 :70.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核價為每粒 66.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :66.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:66.0 元 (83.0 80%=66.0," 臺灣大塚 "OTSUKA ABILIFY DISCMELT 15MG ORALLY DISINTEGRATING TABLETS/BC24998100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :67.0 元 (" 中化新豐工廠 "ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG/AC57962100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 66.0 元

68 AC58586100 ARIPIZOLE TABLETS ARIPIPRAZOLE 20MG 20.000MG 瑞士 -- 88 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 88.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :92.0 元 (" 瑩碩 "ARIPLE TABLETS 20MG/AC56726100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :100.0 元 (" 美迪亞 "ALBIFINE TABLETS 20MG (ARIPIPRAZOLE)/AC57382100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:88.0 元 (111.0 0.8=88.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 20MG/BC24049100); (4) 廠商建議價格 :101.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 價為每粒 88.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:88.0 元 (111.0 80%=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 20MG/BC24049100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項 之最低價 :92.0 元 (" 瑩碩 "ARIPLE TABLETS 20MG/AC56726100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 88.0 元 69 AB50115100 QUETIALIN F.C. TABLETS 25MG KINGDOM QUETIAPINE (AS FUMARATE) 2MG 景德 -- 13.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF (20)0277 編號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.4 元 (14.9 90%=13.4," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/BC22543100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :13.5 元 (" 鼎豐宇 "NEUROQUEL F.C. TABLETS 25MG/AB55041100) ; (3) 原品項 AC50115100 之健保支付價為 13.1 元 70 AB57892100 QUIAPINE F.C. TABLETS 25MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 2MG 信東 -- 13.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)0238 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.4 元 (14.9 90%=13.4," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/BC22543100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :13.5 元 (" 鼎豐宇 "NEUROQUEL F.C. TABLETS 25MG/AB55041100) ; (3) 原品項 AC57892100 之健保支付價為 12.1 元 71 AB57926100 QUIAPINE F.C. TABLETS 200MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 200.000MG 信東 -- 34.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(20)0238 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.9 元 (38.8 90%=34.9," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B022544100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :34.9 元 (" 景德 "QUETIALIN F.C. TABLETS 200MG KINGDOM (QUETIAPINE)/AB52446100) ; (3) 原品項 AC57926100 之健保支付價為 31.3 元

72 AC58628100 Q-PINE XR EXTENDED- RELEASE TABLETS 200MG "TAI YU" QUETIAPINE FUMARATE 230.260MG 台裕 -- 44.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 103 年 12 月 29 日署授食 字第 1036024068 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原 則取最低價, 暫核為每粒 44.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ): 44.7 元 (49.7 0.9=44.7," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC24887100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :49.7 元 (" 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC24887100); (4) 廠商建議價格 :49.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核 為每粒 39.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :39.7 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:39.7 元 (49.7 80%=39.7," 阿斯特捷利康 "SEROQUEL XR TM 200 MG EXTENDED-RELEASE TABLETS/BC24887100);B. 同成 分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.0 元 (" 若草 "WAKA- QUETIAPINE XR 200/BC26289100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格 暫予支付每粒 44.7 元 73 AB56782100 BUPION SR TABLETS 150MG BUPROPION HYDROCHLORIDE 150.000MG 信東 -- 21.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號(64)0354 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:21.6 元 (24.0 90%=21.6," 葛蘭素史克 "WELLBUTRIN SUSTAINED-RELEASE TABLET 150MG/BC23428100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :21.2 元 (" 東顥 "FUNNIX SR TABLETS 150MG/AB49011100) ; (3) 原品項 AC56782100 之健保支付價為 20.2 元 74 AC46460100 SALAFLOW FILM COATED TABLETS 5mg PILOCARPINE HCL MG 世羽 -- 18.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 18.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.5 元 (23.2 80%=18.5," 天義 "SALAGEN TABLETS 5MG/BC23548100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :18.8 元 (" 漢欣 "SALICRET F.C. TABLETS 5MG/AC56778100) ; (3) 原品項 A046460100 之健保支付價為 17.4 元 75 BC24134119 SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 4.000MG 4.000 MG 美商默沙東 -- 17.4 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 17.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :13.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:13.9 元 (17.4 80%=13.9," 美商默沙東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B024134119);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :14.4 元 (" 台灣諾華 "MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS/BC26051100) ; (3) 原品項 B024134119 之健保支付價為 17.4 元 76 AC44164421 SHINSOX VISCOUS FUSIDIC ACID EYE DROP 10MG/ 0MG/ "PATRON" 派頓 -- 65 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 65.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :52.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:52.0 元 (65.0 80%=52.0," 派頓 "SHINSOX VISCOUS EYE DROP 10MG/ "PATRON"/A044164421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A044164421 之健保支付價為 65.0 元

77 AC49328421 KETORO OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "PATRON" KETOROLAC TROMETHAMINE MG/ 派頓 -- 120 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 120.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價, 二項方式取其低者 :100.0 元 A. 同成分規格最高價 藥品之 80%:100.0 元 (126.0 80%=100.0," 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC22653421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126 元 " 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC22653421 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A049328421 之健保支付價為 120.0 元 78 AC48927417 TOTIFEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.025% PATRON KETOTIFEN 0.250MG/ 3.500 派頓 -- 49.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 49.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :39.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:39.9 元 (49.9 80%=39.9," 景德 "KINZATEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25MG/ "KINGDOM" (KETOTIFEN)/AC57143417);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :49.9 元 (" 景德 "KINZATEN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25MG/ "KINGDOM" (KETOTIFEN)/AC57143417) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048927417 之健保支付價為 49.9 元 79 AC42501329 DERMA-E CREAM RETINOIC ACID (=TRETINOIN) 美西 -- 39.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 39.6 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :39.6 元 A. 低規格換算 :39.6 元 (22.0 10 5 0.9=39.6," 人人 "TRETINOIN CREAM 0.1%/A025237321);B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 *0.8% 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為 : 無 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 39.6 元 80 AC58589100 MOCOLAX TABLETS "Y.C." PHENPROBAMATE 400.000MG 元宙 -- 4.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 4.6 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :4.6 元 A. 低規格換算 :4.6 元 (2.56 400 200 0.9=4.6," 順華 "EXTACOL TAB. 200MG/AC40653100);B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 0.8 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :4.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :0.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 4.6 元 81 AC52569421 TROPINE EYE DROPS 0.125% MEDICINE (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 1.250MG/ 0 12 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 (12.0 80%=9.6," 景德 "KINTROPINE EYE DROPS 0.125% KINGDOM /AC49016421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :5.7 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.125%"Y.Y'/AC48268421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A052569421 之健保支付價為 5.7 元

82 AC52569429 TROPINE EYE DROPS 0.125% MEDICINE (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 1.250MG/ 藥商名稱 麥迪 0 森 原支付初核價價格 0 12 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 (12.0 80%=9.6," 景德 "KINTROPINE EYE DROPS 0.125% KINGDOM /AC49016429);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.4 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.125%"Y.Y'/AC48268429) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A052569429 之健保支付價為 10.4 元 83 AC48251421 TROPINE EYE DROPS 0.3% "MEDICINE" (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 3.000MG/ 0 12 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 12.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.6 元 (12.0 80%=9.6," 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3%/AC58059421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.3 元 (" 應元 "ANTOL EYE DROPS 0.3% /AC45721421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048251421 之健保支付價為 11.3 元 84 AC48251429 TROPINE EYE DROPS 0.3% "MEDICINE" (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 3.000MG/ 0 0 20.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 20.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :16.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:16.2 元 (20.3 80%=16.2," 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A044615429);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :20.3 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3%/AC58059429) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048251429 之健保支付價為 20.3 元 85 AB57268100 LAMIVUDINE " ALVOGEN " TABLETS 100MG LAMIVUDINE 100.000MG 艾威群 0 67 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20)0366 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 67.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :67.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:67.0 元 (75.0 90%=67.0," 葛蘭素史克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/AC43302100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :69.0 元 (" 生達 "LAVUDIN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (LAMIVUDINE)/AB57923100) ; (3) 原品項 AC57268100 之健保支付價為 60.0 元 86 AC48554421 DORZOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION 2% DORZOLAMIDE 20.000MG/ 0 273 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 273.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :254.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:254.0 元 (318.0 80%=254.0," 美商默沙東 "TRUSOPT OPHTHALMIC SOLUTION 2%/BC22107421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :254.0 元 (" 健亞 "DORZOPT OPHTHALMIC SOLUTION 2%/AC58555421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048554421 之健保支付價為 273.0 元 87 AC46223421 KELAC OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "PATRON" KETOROLAC TROMETHAMINE MG/ 0 112 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 112.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :100.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:100.0 元 (126.0 80%=100.0," 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC22653421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :126.0 元 (" 台灣愛力根 "ACULAR OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% W/V/BC22653421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A046223421 之健保支付價為 112.0 元

88 AC48925421 CO-DORZOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION DORZOLAMIDE 20.000MG//TIMO LOL (MALEATE) MG/ 藥商名稱 原支付初核價價格 0 322 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 322.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :322.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:322.0 元 (403.0 80%=322.0," 美商默沙東 "COSOPT OPHTHALMIC SOLUTION/BC23337421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :403.0 元 (" 美商默沙東 "COSOPT OPHTHALMIC SOLUTION/BC23337421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 ; (3) 原品項 A048925421 之健保支付價為 302.0 元 89 AC46681100 SYNTAM F.C. TABLETS 1200MG PIRACETAM 1200.000MG 健喬信元 0 2.67 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.67 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1 章節規定 104/05/01 90 BC26173100 TRACLEER FILM COATED TABLETS 62.5MG BOSENTAN 62.5MG 愛可泰隆 -- 1607 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 依下列條件取最低價, 暫予支付每粒 1607.0 元 : (1) 同規格原開發廠藥品最低價 :1,892 元 (Tracleer Film Coated Tablets 62.5mg/VC00012100); (2) 同規格原開發廠藥品於十國藥價中位數 :1,607 元 (3) 廠商建議價格 :1,892 元 4. 本品項須配合本會議報告案第三案之 (2) 併同辦理生效 91 BC26174100 TRACLEER FILM COATED TABLETS 125MG BOSENTAN 125MG 愛可泰隆 -- 1607 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 考量本品項 125mg 與 62.5mg 品項係作為劑量調整之用, 且國際間價格絕多數採 flat price 核價, 故本品項依 62.5mg 品項之健保支付價暫予支付每粒 1607.0 元 4. 本品項須配合本會議報告案第三案之 (2) 併同辦理生效 92 AC49127412 LAVISOL ORALBASE DEXAMETHASONE 2.000 昱任 -- 41 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 41 元 93 AC37874421 EUXINC ORABASE 0.1% DEXAMETHASONE 美西 -- 55 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 55 元 94 AC37874426 EUXINC ORABASE 0.1% DEXAMETHASONE 8.000 美西 -- 61 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 61 元 95 AC49127426 LAVISOL ORALBASE DEXAMETHASONE 8.000 昱任 -- 61 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 61 元 96 AC36084421 "CORKELIN ORAL TRIAMCINOLONE GEL 1MG/ ""M.S"" (ACETONIDE) (TRIAMCINOLONE)" 美西 -- 28.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 28.4 元 97 AC36084429 "CORKELIN ORAL TRIAMCINOLONE GEL 1MG/ ""M.S"" (ACETONIDE) (TRIAMCINOLONE)" 美西 -- 64 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 64 元 98 AB386051G0 FADIN F.C. TABLET FAMOTIDINE 20MG (FAMOTIDINE) 20.000MG "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 ) 生達 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(41)0193-1 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 99 AC413521G0 ULSTOP F.C. TABLETS 20MG "C.H." (FAMOTIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FAMOTIDINE 20.000MG 正和新營廠 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元

100 AC435011G0 WINIFUL F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE) "EVEREST"( 鋁箔 / 膠箔 ) 101 AC21406100 WETONLIN TABLETS "M.T." 102 AC22265100 OXACAIN TABLETS (OXETHAZAINE)"M. T." FAMOTIDINE 20.000MG OXETHAZAINE MG/ALUMINU M MAGNESIUM SILICATE 244.000MG OXETHAZAINE 0MG/ALUMINU M MAGNESIUM SILICATE 244.000MG 全民健康保險新收載品項明細表 永勝 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S P 之品質提升條件及具標準包裝, 依 全民 健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 1.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 103 AC222651G0 OXACAIN TABLETS OXETHAZAINE "M.T."(OXETHAZAIN 0MG/ALUMINU E) ( 鋁箔 / 膠箔 ) M MAGNESIUM SILICATE 244.000MG 104 AC17124100 WEYAN TABLETS "M.T." PHENOBARBITAL 16.000MG/ATROPIN E SULFATE 0.020MG/HYOSCYA MINE SULFATE 0.100MG/SCOPOLA MINE HBR 0.007MG 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.17 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 105 AC171241G0 WEYAN TABLETS "M.T." ( 鋁箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL 16.000MG/ATROPIN E SULFATE 0.020MG/HYOSCYA MINE SULFATE 0.100MG/SCOPOLA MINE HBR 0.007MG 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 106 AC18996100 M.B. TABLETS (MEPENZOLATE BROMIDE) "M.T." MEPENZOLATE BROMIDE 1MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 1.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 107 AC17353100 N- METHSCOPOLAMIN METHYLSCOPOLAM E METHYLSULFATE INE METHYL 1.000MG SULFATE TABLETS 1MG "M.T." 108 AC58617100 SPALEX TABLETS 5MG TROSPIUM CHLORIDE MG 明大 -- 1.57 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.57 元 健亞 -- 2.86 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.86 元 109 AC58618100 SPALEX TABLETS 10MG TROSPIUM CHLORIDE 0MG 健亞 -- 5.7 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5.7 元 110 AC08519100 VALEMATE S.C. TABLETS 10MG VALETHAMATE BROMIDE 0MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 111 BC23885100 HEPRIN CAPSULES SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 140.000MG 鑫昌 -- 1.57 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.57 元

112 AC36350500 BISADYL SUPPOSITORIES 10MG (BISACODYL) "MEIDER" BISACODYL 0MG 明德 -- 5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每錠為 5 元 113 AC30305100 LITANGEN TABLETS 250MG (CHLORPROPAMIDE) " M.T." CHLORPROPAMIDE 250.000MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.84 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 114 AC303051G0 LITANGEN TABLETS CHLORPROPAMIDE 250MG 250.000MG (CHLORPROPAMIDE) " M.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 115 AB38610100 BETAFORM F.C. TABLETS (METFORMIN)"M.T." 116 AB386101G0 BETAFORM F.C. TABLETS (METFORMIN)"M.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 500.000MG METFORMIN HCL 500.000MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20)0156-1 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號(20)0156-1 及 具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予 支付每粒 2.0 元 117 AC42916100 SIMELIN F.C. TABLETS 500MG (METFORMIN) METFORMIN HCL 500.000MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 118 AC58534100 METFORMIN F.C. TABLETS 500MG "CYH" METFORMIN HCL 500.000MG 中化裕民 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 119 AC49599100 BETAFORM METFORMIN HCL TABLETS 850MG 850.000MG M.T. (METFORMIN) 明大 -- 2.23 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.23 元 120 AC07796100 PETTI CAPSULES ANETHOLE TRITHIONE 12.500MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 121 AB28041100 AMIORONE TAB. 200MG (AMIODARONE) AMIODARONE HCL 200.000MG 信東 -- 6.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (64)0794 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 6.6 元 122 AC25427100 DISOPYRAMIDE CAPSULES 100MG "F.Y." DISOPYRAMIDE 100.000MG 福元 -- 5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5 元 123 AC39054100 UBIHEART CAPSULES 10MG(UBIDECAREN ONE)"JENN MAW" UBIDECARENONE 0MG 振貿 -- 3.57 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.57 元 124 BC16295100 NEUQUINON SUGAR-COATED TABLETS UBIDECARENONE 0MG 衛采 -- 3.57 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.57 元

項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 125 NC04780100 FULLSERPINE TABLETS 0.25MG "F.Y." RESERPINE 0.250MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.08 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 126 AC40265100 DAZID TABLETS "H.S" HYDROCHLOROTHI AZIDE 2MG/TRIAMTE RENE 50.000MG 華興 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 127 AC27317100 ESUSIN S.C. TABLETS 20MG "M.T." ESCIN 20.000MG 明大 -- 1.96 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.96 元 128 AC18598329 HEMODIN OINTMENT "PATRON" BETAMETHASONE (VALERATE) 0.500MG//PHENY LEPHRINE HCL /LIDOC AINE HCL 2MG/ 派頓 -- 60 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 60 元 129 AB45348100 BISO F.C TABLETS 5 MG 130 AC49550221 CHENDAY INJECTION 5MG/ BISOPROLOL FUMARATE MG LABETALOL HCL MG/ 健喬信元 正昌容 -- 3.42 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (41)0867 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.42 元 -- 83 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 83 元 131 AC48803229 ZEDIPINE INJECTION 1MG/ NICARDIPINE HCL 1.000MG/ 0 正昌容 -- 223 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 223 元 132 AC48803212 ZEDIPINE INJECTION 1MG/ NICARDIPINE HCL 1.000MG/ 2.000 正昌容 -- 51 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 51.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 51.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 133 AC48803240 ZEDIPINE INJECTION 1MG/ NICARDIPINE HCL 1.000MG/ 25.00 0 正昌容 -- 488 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 488.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 488.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 134 AB46315100 LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50.000MG 生達二廠 0 9.3 1. 屬 BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(20)0292 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 9.3 元 135 AB50431100 HISART F.C. TABLETS 50/12.5MG STANDARD (LOSARTAN POTASSIUM AND HYDROCHLOROTHI AZIDE) LOSARTAN POTASSIUM 50.000MG/HYDROC HLOROTHIAZIDE 12.500MG 生達 0 9.3 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20)0292 及 編號(20)0560-1 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 9.3 元

136 BC19238100 ACERTIL TABLETS 4MG PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 4.000MG 藥商名稱新加坡商施維雅 原支付初核價價格 -- 10 1. 屬原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 10 元 137 BC24725100 ACERTIL FILM- PERINDOPRIL COATED TABLETS 5 ARGININE MG MG 新加坡商施維雅 -- 10 1. 屬原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 10 元 138 BC24304100 ACERTIL TABLETS 8MG PERINDOPRIL SALIFIED WITH TERT-BUTYLAMINE 8.000MG 新加坡商施維雅 -- 16.3 1. 屬原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 16.3 元 139 BC24855100 ACERTIL FILM- COATED TABLETS 10 MG PERINDOPRIL ARGININE 0MG 新加坡商施維雅 -- 16.3 1. 屬原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 16.3 元 140 BB25098100 RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 0MG 吉富 -- 9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20)1108 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 9 元 141 AB55585100 VALSART FILM COATED TABLETS 80MG STANDARD (VALSARTAN) VALSARTAN 80.000MG 142 AB55557100 VALSART FILM COATED TABLETS 160MG STANDARD (VALSARTAN) VALSARTAN 160.000MG 143 AC32985100 COLIBRATE TABLET 200MG BEZAFIBRATE 200.000MG 生達 0 10.1 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(64)0402 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 10.1 元 生達 0 12.7 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 DMF(64)0402 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 12.7 元 福元 -- 6.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 6.5 元 144 AC35838100 GEMBIT CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL) GEMFIBROZIL 300.000MG 乖乖 -- 1.52 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.52 元 145 AC358381G0 GEMBIT CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁箔 / 膠箔 ) GEMFIBROZIL 300.000MG 乖乖 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 146 AB38016100 GEM-S F.C. TABLETS 600MG "S.T." (GEMFIBROZIL) 147 AB48681100 PAVADIN TABLETS 20MG 148 AC36765321 "PRURINON CREAM""M.S" GEMFIBROZIL 600.000MG PRAVASTATIN SODIUM 20.000MG BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG//CLOTR IMAZOLE 0MG/ 信東 -- 2.68 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (20)0970 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.68 元 五洲 -- 10.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (00)0176 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 10.6 元 美西 -- 22.1 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 22.1 元 149 AC34040321 S.S. CREAM ISOCONAZOLE NITRATE 0MG//DIFLU CORTOLONE 21- VALERATE 美西 -- 16.1 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 16.1 元

150 AC34040329 S.S. CREAM ISOCONAZOLE NITRATE 0MG//DIFLU CORTOLONE 21- VALERATE 全民健康保險新收載品項明細表 美西 -- 24.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同 劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類 藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 付價, 暫予支付為 24.5 元 151 AC34040330 S.S. CREAM ISOCONAZOLE NITRATE 0MG//DIFLU CORTOLONE VALERATE 12.00 美西 -- 47.3 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 47.3 元 152 AC34040335 S.S. CREAM ISOCONAZOLE NITRATE 0MG//DIFLU CORTOLONE VALERATE 15.00 美西 -- 47.3 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 47.3 元 153 AC34040336 S.S. CREAM ISOCONAZOLE NITRATE 0MG//DIFLU CORTOLONE VALERATE 16.00 美西 -- 47.3 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 47.3 元 154 AC34040338 S.S. CREAM ISOCONAZOLE NITRATE 0MG//DIFLU CORTOLONE VALERATE 20.00 美西 -- 60 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 60 元 155 AC24752321 "TOSEN OINTMENT ""M.S.""" HEXACHLOROPHE NE MG//TOLNA FTATE 20.000MG/ 156 AC40796321 TRIMALON CREAM TRIAMCINOLONE /ECONA ZOLE NITRATE 0MG/ 美西 -- 20 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 20 元 美西 -- 11.7 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 11.7 元 157 AC33253329 E-FLOW CREAM "M.T." ECONAZOLE NITRATE 0MG//TRIA MCINOLONE ACETONIDE 158 AC40796329 TRIMALON CREAM TRIAMCINOLONE ACETONIDE /ECONA ZOLE NITRATE 0MG/ 明大 -- 21.8 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 21.8 元 美西 -- 21.8 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 21.8 元 159 AC33253335 E-FLOW CREAM "M.T." ECONAZOLE NITRATE 0MG//TRIA MCINOLONE ACETONIDE 15.00 明大 -- 36.2 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 36.2 元 160 AC40796335 TRIMALON CREAM TRIAMCINOLONE 15.00 /ECONA ZOLE NITRATE 0MG/ 美西 -- 36.2 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 36.2 元 161 AC33253338 E-FLOW CREAM "M.T." ECONAZOLE NITRATE 0MG//TRIA MCINOLONE 20.00 明大 -- 36.2 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 36.2 元

162 AC33253355 E-FLOW CREAM "M.T." ECONAZOLE NITRATE 0MG//TRIA MCINOLONE 全民健康保險新收載品項明細表 100.0 00G M 明大 -- 135 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每支為 135 元 163 AC45556321 GENCIN CREAM GENTAMICIN (SULFATE) 美西 -- 20 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 20 元 164 AC45556329 GENCIN CREAM GENTAMICIN (SULFATE) 美西 -- 20 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 20 元 165 AC45556335 GENCIN CREAM GENTAMICIN (SULFATE) 15.00 美西 -- 49.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 49.4 元 166 BC23150377 FLAMAZINE CREAM SULFADIAZINE SILVER 0MG/ 500.0 00G M 英商史耐輝 -- 519 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 519 元 167 AC42798329 BENOVATE SOLUTION 1MG/ BETAMETHASONE (VALERATE) 1.000MG/ 0 美西 -- 38.2 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 38.2 元 168 AC42798363 BENOVATE SOLUTION 1MG/ BETAMETHASONE (17-VALERATE) 1.000MG/ 200.0 00 美西 -- 326 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同 劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 326 元 169 AC35055321 BECYLIC OINTMENT SALICYLIC ACID 30.000MG//BETA METHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 美西 -- 12.6 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 12.6 元 170 AC35055329 BECYLIC OINTMENT SALICYLIC ACID 30.000MG//BETA METHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 美西 -- 25.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 25.5 元 171 AC35055335 BECYLIC OINTMENT SALICYLIC ACID 30.000MG//BETA METHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 15.00 美西 -- 81 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 81 元 172 AC35055338 BECYLIC OINTMENT SALICYLIC ACID 30.000MG//BETA METHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 20.00 美西 -- 81 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 81 元 173 AC11652321 BETTERSONE OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) /BETA METHASONE (17- VALERATE) 美西 -- 16.1 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 16.1 元 174 AC17795321 SOFT CREAM BETAMETHASONE (VALERATE) /GENTA MICIN (SULFATE) 福元 -- 16.1 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 16.1 元

175 AC11652329 BETTERSONE OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) /BETA METHASONE (17- VALERATE) 全民健康保險新收載品項明細表 美西 -- 16.1 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同 劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類 藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 付價, 暫予支付為 16.1 元 176 AC17795329 SOFT CREAM BETAMETHASONE (VALERATE) /GENTA MICIN (SULFATE) 福元 -- 16.1 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 16.1 元 177 AC11652335 BETTERSONE OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) /BETA METHASONE (17- VALERATE) 15.00 美西 -- 19.6 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 19.6 元 178 AC17795335 SOFT CREAM BETAMETHASONE (VALERATE) /GENTA MICIN (SULFATE) 15.00 福元 -- 19.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 19.6 元 179 AC17795338 SOFT CREAM BETAMETHASONE (VALERATE) /GENTA MICIN (SULFATE) 20.00 福元 -- 19.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 19.6 元 180 AC48771321 Clobecin Cream Patron BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG//GENTA MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 派頓 -- 18.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 18.9 元 181 AC49842321 THREE-UNITE CREAM F.Y. BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG//GENTA MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 福元 -- 18.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 18.9 元 182 BC25103321 TAMICORT CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG//GENTA MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 富彰行 -- 18.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 18.9 元 183 AC48771329 CLOBECIN CREAM PATRON CLOTRIMAZOLE 0MG//GENT AMICIN (SULFATE) /BETA METHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 派頓 -- 50 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 50 元 184 AC49842329 THREE-UNITE CREAM F.Y. BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG//GENTA MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 福元 -- 50 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 50 元

185 BC25103329 TAMICORT CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG//GENTA MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 藥商名稱富彰行 原支付初核價價格 -- 50 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 50 元 186 AC49842336 THREE-UNITE CREAM F.Y. BETAMETHASONE 16.00 (DIPROPIONATE) 0.500MG//GENTA MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 福元 -- 59 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 59 元 187 BC25103336 TAMICORT CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG//GENTA MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 16.00 富彰行 -- 59 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 59 元 188 AC48771338 CLOBECIN CREAM PATRON CLOTRIMAZOLE 20.00 0MG//GENT AMICIN (SULFATE) /BETA METHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 派頓 -- 99 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 99 元 189 AC49842338 THREE-UNITE CREAM F.Y. CLOTRIMAZOLE 20.00 0MG//GENT AMICIN (SULFATE) /BETA METHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 福元 -- 99 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 99 元 190 BC25103338 TAMICORT CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG//GENTA MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 20.00 富彰行 -- 99 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 99 元 191 AC49842355 THREE-UNITE CREAM F.Y. BETAMETHASONE 100.0 (DIPROPIONATE) 00G 0.500MG//GENTA M MICIN (SULFATE) /CLOTR IMAZOLE 0MG/ 福元 -- 145 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 145 元 192 AC45249321 BADINE OINTMENT BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 美西 -- 19.9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 19.9 元 193 AC45341321 BADINE CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 美西 -- 19.9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 19.9 元 194 AC45249329 BADINE OINTMENT BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 美西 -- 19.9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 19.9 元

195 AC45341329 BADINE CREAM BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/ 美西 -- 19.9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同 劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類 藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 付價, 暫予支付為 19.9 元 196 AC45337321 BASOL OINTMENT CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/ 美西 -- 15.8 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 15.8 元 197 AC37128323 EUCLOBE CREAM 0.5MG/ CLOBETASOL 17- PROPIONATE 0.500MG/ 6.000 美西 -- 15.8 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 15.8 元 198 AC45337324 BASOL OINTMENT CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/ 7.000 美西 -- 15.8 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 15.8 元 199 AC37128329 EUCLOBE CREAM 0.5MG/ CLOBETASOL 17- PROPIONATE 0.500MG/ 美西 -- 17.7 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 17.7 元 200 AC45337335 BASOL OINTMENT CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/ 15.00 美西 -- 28.6 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 28.6 元 201 AC37128338 EUCLOBE CREAM 0.5MG/ CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/ 20.00 美西 -- 47 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 47 元 202 AC45337338 BASOL OINTMENT CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/ 20.00 美西 -- 47 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 47 元 203 AC43112321 FLUNIDE CREAM 0.5MG/ FLUOCINONIDE 0.500MG/ 美西 -- 42.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 42.4 元 204 AC43112329 FLUNIDE CREAM 0.5MG/ FLUOCINONIDE 0.500MG/ 美西 -- 54 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 54 元 205 AC43112338 FLUNIDE CREAM 0.5MG/ FLUOCINONIDE 0.500MG/ 20.00 美西 -- 135 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 135 元 206 AC43112355 FLUNIDE CREAM 0.5MG/ FLUOCINONIDE 0.500MG/ 100.0 00G M 美西 -- 477 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 477 元 207 AC48461314 MOLISON CREAM "BASECO" MOMETASONE FUROATE 2.500 百適康 -- 24.1 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 24.1 元 208 AC48461316 MOLISON CREAM "BASECO" MOMETASONE FUROATE 3.000 百適康 -- 24.1 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 24.1 元 209 AC48461321 MOLISON CREAM "BASECO" MOMETASONE FUROATE 百適康 -- 41.3 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 41.3 元

210 AC48461326 MOLISON CREAM "BASECO" MOMETASONE FUROATE 藥商名稱 8.000 百適 康 原支付初核價價格 -- 44.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 44.9 元 211 AC48461329 MOLISON CREAM "BASECO" MOMETASONE FUROATE 百適康 -- 44.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 44.9 元 212 AC48461335 MOLISON CREAM "BASECO" MOMETASONE FUROATE 15.00 百適康 -- 122 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 122 元 213 AC43120321 TRANCINE CREAM 1MG/ TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 美西 -- 5.8 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 5.8 元 214 AC43120329 TRANCINE CREAM 1MG/ TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) /BETA METHASONE 美西 -- 12.1 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 12.1 元 215 AC43120335 TRANCINE CREAM 1MG/ TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 15.00 美西 -- 15.1 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 15.1 元 216 AC48193321 Demaclean Gel 1% (Clindamycin) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 臺亞勁 -- 9.1 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 9.1 元 217 AC49919321 ALEDO GEL 10MG/ CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 美西 -- 9.1 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 9.1 元 218 AC48193323 Demaclean Gel 1% (Clindamycin) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 6.000 臺亞勁 -- 16 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 16 元 219 AC49919323 ALEDO GEL 10MG/ CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 6.000 美西 -- 16 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 16 元 220 AC48193329 Demaclean Gel 1% (Clindamycin) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 臺亞勁 -- 17.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 17.9 元 221 AC49919329 ALEDO GEL 10MG/ CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 美西 -- 17.9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 17.9 元 222 AC49919330 ALEDO GEL 10MG/ CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 12.00 美西 -- 18.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 18.5 元 223 AC48193335 Demaclean Gel 1% (Clindamycin) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 15.00 臺亞勁 -- 28.3 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 28.3 元

224 AC48193343 Demaclean Gel 1% (Clindamycin) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 0MG/ 藥商名稱 30.00 臺亞 勁 原支付初核價價格 -- 186 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 186 元 225 AC42501321 BOLOVER CREAM 0.1% RETINOIC ACID (=TRETINOIN) 美西 -- 30.2 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 30.2 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 30.2 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : 無 226 AC43459500 LICOMILE VAGINAL TABLETS 100MG "H.S." (ISOCONAZOLE) ISOCONAZOLE NITRATE 100.000MG 華興 -- 5.4 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每錠為 5.4 元 227 AC28462100 CRIP CAPSULES 2.5MG (BROMOCRIPTINE)" H.H." BROMOCRIPTINE (MESYLATE) 2.500MG 華興 -- 6.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 6.9 元 228 BC13116343 OESTROGEL GEL ESTRADIOL 0.600MG/ 30.00 久裕 -- 85 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 85 元 229 AB46016100 TAOSIN S.R. CAPSULES 0.2MG "STANDARD" TAMSULOSIN HCL 0.200MG 生達二廠 0 9.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (64)0272 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 9.6 元 230 AB47629100 TAMSO SR CAPSULES 0.2MG 231 AB50168100 HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.200MG TAMSULOSIN HCL 0.200MG 五洲 -- 9.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (41)1126-1 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 9.6 元 信東 -- 9.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (00)0802 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 9.6 元 232 AC30307100 DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE S.C. TABLETS 0.5MG 0.500MG "M.T." 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 233 AC39094209 CEFODUR FOR INJECTION (CEFOPERAZONE) "VPP" CEFOPERAZONE (SODIUM) 1000.000MG 1.000 榮民 -- 241 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 241 元 234 AC39094212 CEFODUR FOR INJECTION (CEFOPERAZONE) "VPP" CEFOPERAZONE (SODIUM) 2000.000MG 2.000 榮民 -- 262 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 262 元 235 AB40982209 CEXITIN FOR INJECTION 1 "PURZER"(CEFOXITI N) 236 AC30312100 NITROFURANTOIN CAPSULES 100MG "M.T." CEFOXITIN SODIUM 1.000 瑞安 -- 113 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編 1000.000MG 號 (64)1012 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 113 元 NITROFURANTOIN 100.000MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 237 AB38554100 SINFLO F.C.TAB. 100MG OFLOXACIN 100.000MG 信東 -- 1.85 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (64)0439 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.85 元

238 AC41443277 U-VANCO INJECTION 500MG 1(VANCOMYCIN) "U-LIANG" VANCOMYCIN (HCL) 500.000MG 500.0 00M G 優良 -- 101 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每支為 101 元 239 AC41443209 U-VANCO INJECTION 500MG 1(VANCOMYCIN) "U-LIANG" VANCOMYCIN (HCL) 1.00 1.000 優良 -- 317 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 317 元 240 AB44122100 ACYLO TABLETS 400MG "S.T." (ACYCLOVIR) ACYCLOVIR 400.000MG 信東 -- 7.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (64)0408 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 7.9 元 241 BC21695209 CYTARABINE INJECTION 100MG/ "DBL" CYTARABINE 100.000MG/ 1.000 新加坡商赫士睿 -- 109 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 109 元 242 AA55113206 ISOTERA DOCETAXEL CONCENTRATE FOR 40.000MG/ INFUSION 40MG/ 0.500 南光 -- 4322 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 4322 元 243 AA55113212 ISOTERA DOCETAXEL CONCENTRATE FOR 40.000MG/ INFUSION 40MG/ 2.000 南光 -- 16298 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 16298 元 244 BC26065263 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200.000MG 200.0 00M G 艾維斯 -- 1086 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 1086 元 245 BC25183209 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000.000MG 1.000 新加坡商赫士睿 -- 4099 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 4099 元 246 BC26065209 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000.000MG 1.000 艾維斯 -- 4099 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 4099 元 247 BC26065212 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000.000MG 2.000 艾維斯 -- 8108 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 8108 元 248 NC16234100 FUDECHAN S.C. TABLETS 25MG BENZYDAMINE HCL 2MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 249 AB44478100 VOTAN SR F.C TABLETS 100MG 250 AB350541G0 LEFENINE F.C.TABLETS 50MG (FLURBIPROFEN) "C.H."( 鋁箔 / 膠箔 ) DICLOFENAC SODIUM 100.000MG FLURBIPROFEN 50.000MG 信東 -- 2.97 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (00)0052 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.97 元 正和新營廠 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P DMF 編號 (20)0152-1 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 251 AC22223100 IBUPROFEN TABLETS "S.Y." IBUPROFEN 400.000MG 健喬信元醫藥 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 252 AC49076100 IBUPROFEN IBUPROFEN CAPSULES 400MG 400.000MG PATRON 派頓 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元

253 BC26506151 IBUFEN SYRUP IBUPROFEN 20.000MG/ 60.00 0 韋淳 -- 25 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 25 元 254 AC25396100 MEFETON F.C. TABLETS 500MG MEFENAMIC ACID 500.000MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 255 AB47945100 PBF Mobicam Tablets 7.5mg 256 AB36015338 TEIRIA GEL 100MG/ (ETOFENAMATE) MELOXICAM 7.500MG ETOFENAMATE 100.000MG/ 257 AC37691329 PIROCAM CREAM PIROXICAM 10MG/(PIROXICA 0MG/ M) 20.00 寶齡富錦生技 -- 2.36 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (64)0883 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.36 元 五洲 -- 35.6 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 35.6 元 明大 -- 17.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 17.6 元 258 AC42362329 "PIROCAM GEL 10MG/ ""M.S."" (PIROXICAM)" PIROXICAM 0MG/ 美西 -- 17.6 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 17.6 元 259 AC37691336 PIROCAM CREAM 10MG/ PIROXICAM 0MG/ 16.00 明大 -- 28.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 28.5 元 260 AC37691338 PIROCAM CREAM PIROXICAM 10MG/(PIROXICA 0MG/ M) 20.00 明大 -- 28.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 28.5 元 261 AC37691340 PIROCAM CREAM PIROXICAM 10MG/(PIROXICA 0MG/ M) 25.00 明大 -- 39.9 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 39.9 元 262 AC37691345 PIROCAM CREAM PIROXICAM 10MG/(PIROXICA 0MG/ M) 40.00 明大 -- 40.8 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 40.8 元 263 AC42362345 "PIROCAM GEL 10MG/ ""M.S.""(PIROXICAM )" PIROXICAM 0MG/ 40.00 美西 -- 40.8 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 40.8 元 264 AC37691355 PIROCAM CREAM PIROXICAM 10MG/(PIROXICA 0MG/ M) 100.0 00G M 明大 -- 225 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每支為 225 元 265 KC00525299 BOTOX (BOTULINUM TOXIN TYPE A) PURIFIED NEUROTOXIN COMPLEX "ALLERGAN" BOTULINUM TOXIN TYPE A 100.000U (UNIT) 1.000 U (UNI T) 台灣愛力根 -- 63 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 63.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 63.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : 無 266 AC58048100 COAX TABLETS CARISOPRODOL 17MG/ACETAM INOPHEN (=PARACETAMOL) 350.000MG 瑞聯 -- 5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 5 元

267 AC58220100 STOPAIN CAPSULES "M.T." ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250.000MG/CHLORZ OXAZONE 150.000MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 20.000MG/THIAMIN E DISULFIDE 7.700MG 全民健康保險新收載品項明細表 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 268 AC582201G0 STOPAIN CAPSULES "M.T."( 鋁箔 / 膠箔 ) ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250.000MG/CHLORZ OXAZONE 150.000MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 20.000MG/THIAMIN E DISULFIDE 7.700MG 明大 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 269 AC13077100 HUALISHIH CAPSULES "H.S." ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250.000MG/CHLORZ OXAZONE 150.000MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 20.000MG/PROSULTI AMINE (=THIAMINE PROPYL DISULFIDE) 0MG 華興 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 270 AC27236100 TENGAM CAPSULES "MT" ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250.000MG/CHLORZ OXAZONE 150.000MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 20.000MG/PROSULTI AMINE (=THIAMINE PROPYL DISULFIDE) 0MG 271 AB58264100 HPS TABLETS MEPHENOXALONE 200.000MG/ACETAM INOPHEN (=PARACETAMOL) 450.000MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 祥賀 -- 1.66 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (00)0120 及 (64)0515 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.66 元 272 AC58592100 RESEDEN TABLETS "Y.C." PHENPROBAMATE 200.000MG 元宙 -- 2.56 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.56 元 273 BA25104100 ALENDRONATE SANDOZ 70MG TABLETS(4 粒 / 鋁箔盒裝 ) 70.000MG 台灣 諾華 -- 221 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (35)0321 + 便民包裝 4 粒 / 鋁箔盒裝 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 221 元 274 AC17248100 MIGUZETO TABLETS "M.T." ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 160.000MG/ETHENZ AMIDE (=ETHOXYBENZAM IDE) 200.000MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 50.000MG/APRONAL IDE 40.000MG/HYDROX YBUTYRIC ACID BETA- P- PHENETIDIDE (=BUCETIN) 140.000MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.48 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元

275 AC41557100 TLRAMTOR CAPSULES 50MG "PATRON"(TRAMAD OL)HYDROCHLORID E TRAMADOL HCL 50.000MG 276 AB47079100 U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG 277 BC16904100 CONVULEX 150 SOFT CAPSULES LAMOTRIGINE 50.000MG VALPROIC ACID 150.000MG 派頓 -- 3.88 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.88 元 五洲 -- 15.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S P + DMF 編號 (41)0290 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 15.5 元 吉富 -- 3.13 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.13 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 3.13 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 278 BC16898100 CONVULEX 300MG CAPSULES VALPROIC ACID 300.000MG 吉富 -- 8 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 8.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 279 BC21663100 HALDOL TABLETS 5MG HALOPERIDOL MG 嬌生 -- 2.5 1. 屬原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 2.5 元 280 AC10431100 CALITH CAPSULES "PATRON" LITHIUM CARBONATE 300.000MG 派頓 -- 1.54 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.54 元 281 AC585601G0 ANXICAM TABLETS 0.5MG( 鋁箔 / 膠箔 ) LORAZEPAM 0.500MG 瑞士 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 282 AC49367100 PADELIN TABLETS PATRON (LORAZEPAM) LORAZEPAM 1.000MG 派頓 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 283 AC585591G0 ANXICAM TABLETS 1MG( 鋁箔 / 膠箔 ) 284 AC585611G0 ANXICAM TABLETS 2MG( 鋁箔 / 膠箔 ) LORAZEPAM 1.000MG LORAZEPAM 2.000MG 瑞士 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 瑞士 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 285 BC16477100 CALMDAY 5MG,SUGAR COATED TABLETS NORDAZEPAM MG 吉富 -- 3.9 1. 屬原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 3.9 元 286 AC32380100 TERLAM CAPSULE 10MG OXAZOLAM 0MG 福元 -- 1.62 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.62 元 287 NC04510100 ANIMIN S.C. PERPHENAZINE TABLETS 4MG "F.Y." 4.000MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 1.42 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元

288 AC37669143 EUMED DROPS 9.6MG/(GINGOFL AVONGLYCOSIDES) GINKGO BILOBA EXTRACT 40.000MG/ 30.00 0 美西 -- 176 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載 同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 176.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已 超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付 價每瓶 176.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價 為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 289 AC37669151 EUMED DROPS 9.6MG/(GINGOFL AVONGLYCOSIDES) GINKGO BILOBA EXTRACT 40.000MG/ 60.00 0 美西 -- 267 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 267.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 267.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 290 AC37669155 EUMED DROPS 9.6MG/(GINGOFL AVONGLYCOSIDES) GINKGO BILOBA EXTRACT 40.000MG/ 100.0 00 美西 -- 432 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 432.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 432.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 291 AC37669157 EUMED DROPS 9.6MG/(GINGOFL AVONGLYCOSIDES) GINKGO BILOBA EXTRACT 40.000MG/ 120.0 00 美西 -- 525 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 525.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 525.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 292 AC32437100 NORMABRAIN F.C. TABLETS 800MG (PIRACETAM) PIRACETAM 800.000MG 乖乖 -- 2.55 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.55 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 2.55 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 293 AC415601G0 TRAZO F.C. TABLETS 50MG "C.H."(TRAZODONE HYDROCHLORIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) TRAZODONE HYDROCHLORIDE 50.000MG 正和新營廠 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 294 AC473461G0 DIZYNIL TABLET 8MG( 鋁箔 / 膠箔 ) BETAHISTINE 2HCL 8.000MG 瑞士 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 295 AC05250100 LINAGAN TABLETS 25MG CINNARIZINE 2MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 296 AC10491100 NOGERON CAPSULES "PATRON" CINNARIZINE 2MG 派頓 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 297 AC21078100 CINNARIZINE TABLETS 50MG "M.T." CINNARIZINE 50.000MG 明大 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.69 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 298 NC05219100 TRICON S.C. TABLETS "F.Y." METRONIDAZOLE 250.000MG 福元 -- 1.64 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.64 元

299 AC49663100 TRIDINE TABLETS TRIPROLIDINE HCL 2.500MG/PSEUDOEP HEDRINE HCL 60.000MG 全民健康保險新收載品項明細表 派頓 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載 同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已 超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付 價每粒 0.98 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價 為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 300 AC43696151 KOPIN SOLUTION DOXYLAMINE SUCCINATE 0.750MG//BROM HEXINE HCL 0.800MG//METAP ROTERENOL SULFATE(=ORCIPR ENALINE SULFATE) 0.500MG/ 60.00 0 美西 -- 25 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 25 元 301 AC359811G0 AMBRON TABLET 30MG (AMBROXOL) "F.Y"( 鋁箔 / 膠箔 ) AMBROXOL HYDROCHLORIDE 30.000MG 福元 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S P 及具標準包裝, 依 全民健康 保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 302 AC43833151 AMSOVAN SOLUTION 3MG/ AMBROXOL HYDROCHLORIDE 3.000MG/ 60.00 0 美西 -- 25 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 25 元 303 AC43833157 AMSOVAN SOLUTION 3MG/ AMBROXOL HYDROCHLORIDE 3.000MG/ 120.0 00 美西 -- 72 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同 劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 72 元 304 AC14449100 COUGH CAPSULES "PATRON" 305 AC49640100 TERCO TABLETS PATRON CODEINE PHOSPHATE 4.800MG/CHLORPHE NIRAMINE MALEATE 2.000MG/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 0MG/GUAIACO L GLYCERYL ETHER (=GUAIFENESIN) 50.000MG/PAPAVER INE HCL 14.000MG CODEINE PHOSPHATE MG/TERPIN HYDRATE 40.000MG 派頓 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每 * 為 1.5 元 派頓 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 306 AC49751100 CODEVERINE TABLETS PATRON CODEINE PHOSPHATE MG/TERPIN HYDRATE 0MG 派頓 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 307 AC36759151 KOUSULIN SYRUP "M.T" CODEINE PHOSPHATE 2.000MG//PSEUD OEPHEDRINE HCL 6.000MG//GUAIA COL GLYCERYL ETHER (=GUAIFENESIN) 20.000MG/ 60.00 0 明大 -- 25 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 25 元 308 AC36759157 KOUSULIN SYRUP "M.T" GUAIACOL 120.0 GLYCOLATE 00 (=GLYCERYL GUAIACOLATE) 20.000MG//PSEU DOEPHEDRINE HCL 6.000MG//CODEI NE PHOSPHATE 2.000MG/ 明大 -- 52 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 52 元

309 AC33285151 FUSOSHU SYRUP "M.T" 310 AC38081100 ANSUTAN CAPSULES"F.Y." 全民健康保險新收載品項明細表 CODEINE 60.00 PHOSPHATE 0 0.480MG//CHLOR PHENIRAMINE MALEATE 0.200MG//METHY LEPHEDRINE DL- HCL 1.000MG//POTAS SIUM GUAIACOL SULFONATE 3.000MG//PLATY CODN FLUID EXTRACT 0.060/ DEXTROMETHORP HAN HBR 20.000MG/LYSOZYM E CHLORIDE 20.000MG/POTASSIU M CRESOLSULFONAT E 90.000MG 明大 -- 25 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品 項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五 年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依 同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 25 元 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 311 AC43835480 MESA INHALATION SOLUTION 200MG/ "N.K" MESNA (=SOD. 2-600.0 MERCAPTOETHANE 00M SULPHONATE) G 200.000MG/ 南光 -- 40 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 40 元 312 AC38620100 MEDROLIN F.C. TABLETS 50MG "F.Y." MEBHYDROLINE NAPHTHALENEDIS ULFONATE (=// NADYPSYLATE) 50.000MG 福元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每粒為 1.5 元 313 AC48440421 "Oxybupro Eye Drops 0.05% ""MEDICINE"" (Oxybuprocaine HCl)" OXYBUPROCAINE HCL 0.500MG/ 0 20.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 20.5 元 314 AC36654477 "FUSONE EYE DROPS 1MG/ ""MEDICINE"" (BETAMETHASONE) " BETAMETHASONE DISODIUM PHOSPHATE 1.000MG/ 500.0 麥迪 00MC 森 L 0 2.36 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 2.36 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 2.36 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : 無 315 AC57832421 "BETAME EYE DROPS 0.1% ""MEDICINE"" (BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE)" BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE 1.000MG/ 0 26.3 1. 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 26.3 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 26.3 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 316 AC34643421 GENDERON OPHTHALMIC SOLUTION "PATRON" BETAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 1.000MG//GENTA MICIN (SULFATE) 3.000MG/ 派頓 -- 39.7 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 39.7 元 317 AC47980421 Cartolol Eye Drops 1% CARTEOLOL HCL 0MG/ 0 188 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 318 AC57241421 Cartolol Eye Drops 2% CARTEOLOL HCL 20.000MG/ 0 200 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支

319 AC57904421 "DESALONE EYE DROPS 0.1% ""MEDICINE""" DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 1.000MG/ 藥商名稱 原支付初核價價格 0 14.7 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同 劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 14.7 元 320 AC44264421 CHLORODECA OPHTHALMIC SOLUTION "PATRON" CHLORAMPHENICO L MG//DEXA METHASONE SODIUM PHOSPHATE 1.000MG/ 派頓 -- 51 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 51.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 51.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 321 AC14321421 PAMESONE OPHTHALMIC SOLUTION "PATRON" DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 1.000MG//NEOM YCIN (SULFATE) 3.500MG/ 派頓 -- 13.4 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 13.4 元 322 NC12342421 "SINMESONE EYE DROPS ""MEDICINE""" NEOMYCIN (SULFATE) 3.500MG//DEXA METHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 1.000MG/ 0 13.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 13.4 元 323 NC12342429 "SINMESONE EYE NEOMYCIN DROPS ""MEDICINE" (SULFATE) 3.500MG//DEXA METHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 1.000MG/ 0 0 34.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 34.4 元 324 AC34957421 Fulone 0.1% eye drops FLUOROMETHOLO NE 1.000MG/ -- 14 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 14 元 325 AC34957429 Fulone 0.1% eye drops FLUOROMETHOLO NE 1.000MG/ 0 -- 77 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 77 元 326 AC49095421 FLOZOLIN OPHTHALMIC SOLUTION PATRON 327 AC46990421 Eyehelp Eye Drops 0.01% FLUOROMETHOLO NE 1.000MG//TETRA HYDROZOLINE HCL 0.250MG/ NEOSTIINE METHYLSULFATE 0.100MG/ 派頓 -- 30.6 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 30.6 元 0 12 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 328 AC46990429 Eyehelp Eye Drops 0.01% NEOSTIINE METHYLSULFATE 0.100MG/ 0 0 15.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 15.4 元 329 AC49368421 NOFOXIN EYE DROPS 0.3% MEDICINE (NORFLOXACIN) NORFLOXACIN (=BACCIDAL) 3.000MG/ 0 63 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 330 AC49368429 NOFOXIN EYE DROPS 0.3% MEDICINE (NORFLOXACIN) NORFLOXACIN (=BACCIDAL) 3.000MG/ 0 0 83 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支

331 AC58229421 Ofoxin Eye Drops OFLOXACIN 3.000MG/ 藥商名稱 麥迪 森 原支付初核價價格 0 144 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同 劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 144 元 332 AC48900421 CROMO EYE DROPS 2% CROMOLYN SODIUM) MEDICINE CROMOLYN SODIUM(=SODIUM CROMOGLYCATE) 20.000MG/ 0 15.9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 15.9 元 333 AC48900429 CROMO EYE DROPS 2% CROMOLYN SODIUM) MEDICINE CROMOLYN SODIUM(=SODIUM CROMOGLYCATE) 20.000MG/ 0 0 30.2 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 30.2 元 334 AC55277421 SULMEZOLE EYE DROPS 4% MEDICINE (SULFAMETHOXAZO LE SODIUM) SULFAMETHOXAZ OLE SODIUM 40.000MG/ 0 12 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 335 AC55277429 SULMEZOLE EYE DROPS 4% MEDICINE (SULFAMETHOXAZO LE SODIUM) SULFAMETHOXAZ OLE SODIUM 40.000MG/ 0 0 12 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 336 AC55277435 SULMEZOLE EYE DROPS 4% MEDICINE (SULFAMETHOXAZO LE SODIUM) SULFAMETHOXAZ OLE SODIUM 40.000MG/ 15.00 0 0 15.4 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 15.4 元 337 AC49209421 SAFIN OPHTHALMIC SOLUTION "PATRON" SULFAMETHOXAZ OLE SODIUM 20.000MG//TETR AHYDROZOLINE HCL 2MCG/ (=UG/) 派頓 -- 13 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 13 元 338 AC49209429 SAFIN OPHTHALMIC SOLUTION "PATRON" SULFAMETHOXAZ OLE SODIUM 20.000MG//TETR AHYDROZOLINE HCL 2MCG/ (=UG/) 0 派頓 -- 27.4 1. 屬學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付每瓶為 27.4 元 339 AC49334429 CURZOLAN EYE DROPS TETRAHYDROZOLI NE HCL 0.400MG//ANTAZ OLINE HCL 0.500MG/ 0 0 45.5 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 45.5 元 340 AC49334421 CURZOLAN EYE DROPS TETRAHYDROZOLI NE HCL 0.400MG//ANTAZ OLINE HCL 0.500MG/ 0 26.7 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 26.7 元 341 AC48471421 ANZOMIN EYE DROPS 342 AC48471429 ANZOMIN EYE DROPS CHLORHEXIDINE GLUCONATE 0.050MG//TETRA HYDROZOLINE HCL 0.500MG//ANTAZ OLINE PHOSPHATE 0.150MG/ CHLORHEXIDINE GLUCONATE 0.050MG//TETRA HYDROZOLINE HCL 0.500MG//ANTAZ OLINE PHOSPHATE 0.150MG/ 0 0 21 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 0 54 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支

343 AC39034477 Anme eye drops 0.25% TIMOLOL (MALEATE) 2.500MG/ 規格藥商量名稱 500.0 麥迪 00MC 森 L 原支付初核價價格 0 4.08 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未 收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 4.08 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 4.08 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : 無 344 AC48195421 "Timolol Eye Drops 0.25%""MEDICINE""( Timolol)" TIMOLOL (MALEATE) 2.500MG/ 0 73 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 73 元 345 AC39033477 ANME EYE DROPS 0.5% TIMOLOL (MALEATE) MG/ 500.0 麥迪 00MC 森 L 0 9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P 3. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 9.0 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每瓶 9.0 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : 無 346 AC49908421 TIMOLOL EYE DROPS 0.5% MEDICINE (TIMOLOL) TIMOLOL (MALEATE) MG/ 0 172 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支 347 AC55260421 TOBACIN EYE DROPS 0.3% MEDICINE (TOBRAMYCIN) TOBRAMYCIN 3.000MG/ 0 37.9 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 37.9 元 348 AC47291421 Better Eye Drops 0.5% TROPICAMIDE (Tropicamide) MG/ 0 29.2 1. 屬一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分類支付價, 暫予支付為 29.2 元

( 中藥單方 ) 項次 健保代碼 中文名稱 劑型 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別 證號 1 A057651 " 三才堂 " 麻黃濃縮細粒 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司 麻黃 衛部藥製 057651 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 2 A057648 " 三才堂 " 大黃濃縮細粒 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司 大黃 衛部藥製 057648 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 3 A057681 " 東陽 " 獨活濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 獨活 衛部藥製 057681 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 4 A057693 " 東陽 " 地骨皮濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 地骨皮 衛部藥製 057693 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 5 A057694 " 東陽 " 益母草濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 益母草 衛部藥製 057694 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 6 A057713 " 東陽 " 大青葉濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 大青葉 衛部藥製 057713 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 7 A057714 " 東陽 " 旱蓮草濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 旱蓮草 衛部藥製 057714 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 8 A057715 " 東陽 " 海螵蛸濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 海螵蛸 衛部藥製 057715 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 9 A058435 " 東陽 " 骨碎補濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 骨碎補 衛部藥製 058435 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 10 A058454 " 東陽 " 知母濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 知母 衛部藥製 058454 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 11 A058455 " 東陽 " 北茵陳濃縮細粒 濃縮顆粒劑東陽製藥股份有限公司 北茵陳 衛部藥製 058455 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 12 A0558449 " 仙豐 " 龍膽濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製龍膽藥廠 衛部藥製 055844 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 13 A057627 " 仙豐 " 白扁豆濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製白扁豆藥廠 衛部藥製 057627 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 14 A057628 " 仙豐 " 九層塔濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製九層塔藥廠 衛部藥製 057628 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 15 A057629 " 仙豐 " 白果濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製白果藥廠 衛部藥製 057629 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 16 A057653 " 仙豐 " 胡麻仁濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製胡麻仁藥廠 衛部藥製 057653 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 17 A057655 " 仙豐 " 黃水茄濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製黃水茄藥廠 衛部藥製 057655 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 18 A057656 " 仙豐 " 黃金桂濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製黃金桂藥廠 衛部藥製 057656 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 19 A057666 " 仙豐 " 橘紅濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製橘紅藥廠 衛部藥製 057666 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 20 A057667 " 仙豐 " 紫蘇葉濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製紫蘇葉藥廠 衛部藥製 057667 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 21 A057668 " 仙豐 " 萊菔子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製萊菔子藥廠 衛部藥製 057668 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 22 A057672 " 仙豐 " 萬點金濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製萬點金藥廠 衛部藥製 057672 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 23 A057673 " 仙豐 " 蓮子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製蓮子藥廠 衛部藥製 057673 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 24 A057698 " 仙豐 " 廣金錢草濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製廣金錢草藥廠 衛部藥製 057698 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理

( 中藥單方 ) 項次 健保代碼 中文名稱 劑型 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別 證號 25 A057699 " 仙豐 " 浮萍濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製浮萍藥廠 衛部藥製 057699 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 26 A057700 " 仙豐 " 獨活濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製獨活藥廠 衛部藥製 057700 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 27 A057706 " 仙豐 " 前胡濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製前胡藥廠 衛部藥製 057706 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 28 A057707 " 仙豐 " 木賊濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製木賊藥廠 衛部藥製 057707 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 29 A057708 " 仙豐 " 浮小麥濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製浮小麥藥廠 衛部藥製 057708 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 30 A057728 " 仙豐 " 小茴香濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製小茴香藥廠 衛部藥製 057728 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 31 A058421 " 仙豐 " 桂皮濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製桂皮藥廠 衛部藥製 058421 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 32 A058422 " 仙豐 " 青皮濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製青皮藥廠 衛部藥製 058422 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 33 A058423 " 仙豐 " 升麻濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製升麻藥廠 衛部藥製 058423 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 34 A058429 " 仙豐 " 冬瓜子濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製冬瓜子藥廠 衛部藥製 058429 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 35 A058430 " 仙豐 " 蘆根濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製蘆根藥廠 衛部藥製 058430 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 36 A058450 " 仙豐 " 蒲黃濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製蒲黃藥廠 衛部藥製 058450 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 37 A058451 " 仙豐 " 絲瓜絡濃縮散 濃縮散劑 仙豐股份有限公司蘇澳製絲瓜絡藥廠 衛部藥製 058451 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 38 A057631 港香蘭 雞骨草濃縮細粒濃縮顆粒劑港香蘭藥廠股份有限公司雞骨草衛部藥製 057631 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 39 A057687 莊松榮 穿心蓮濃縮細粒 濃縮顆粒劑 莊松榮製藥廠有限公司里穿心蓮港分廠 衛部藥製 057687 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 40 A057646 " 天明 " 紫蘇濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 紫蘇 衛部藥製 057646 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 41 A057647 " 天明 " 大腹皮濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 大腹皮 衛部藥製 057647 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 42 A057684 " 天明 " 香薷濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 香薷 衛部藥製 057684 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 43 A057688 " 天明 " 鳳尾草濃縮細粒 濃縮細粒劑天明製藥股份有限公司 鳳尾草 衛部藥製 057688 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 44 A057702 " 天明 " 白及濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 白及 衛部藥製 057702 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 45 A057720 " 天明 " 仙鶴草濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 仙鶴草 衛部藥製 057720 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 46 A057721 " 天明 " 白茅根濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 白茅根 衛部藥製 057721 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 47 A057722 " 天明 " 沒藥濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 沒藥 衛部藥製 057722 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理

( 中藥單方 ) 項次 健保代碼 中文名稱 劑型 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別 證號 48 A057723 " 天明 " 赤小豆濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 赤小豆 衛部藥製 057723 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 49 A057724 " 天明 " 乳香濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 乳香 衛部藥製 057724 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 50 A057725 " 天明 " 冬瓜子濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 冬瓜子 衛部藥製 057725 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 51 A058436 " 天明 " 石膏濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 石膏 衛部藥製 058436 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 52 A058445 " 天明 " 吳茱萸濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 吳茱萸 衛部藥製 058445 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 53 A058446 " 天明 " 款冬花濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 款冬花 衛部藥製 058446 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 54 A058465 " 天明 " 肉桂濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 肉桂 衛部藥製 058465 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 55 A058466 " 天明 " 木通濃縮細粒 濃縮顆粒劑天明製藥股份有限公司 木通 衛部藥製 058466 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 56 A057642 " 科達 " 穿心蓮濃縮膠囊 濃縮膠囊劑科達製藥股份有限公司 穿心蓮 衛部藥製 057642 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 57 A057558 " 天一 " 大黃濃縮錠 濃縮錠劑 天一藥廠股份有限公司 大黃 衛部藥製 057558 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理

( 中藥複方 ) 項次健保代碼 中文名稱 劑型 製造廠名稱 藥材名 / 基準方名 證別 證號 1 A057456 '' 領先 '' 甘露飲濃縮錠 濃縮錠劑 領先奈米製藥生技股份 甘露飲 衛部藥製 057456 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 有限公司台南廠 2 A057452 '' 領先 '' 防風通聖散濃縮錠 濃縮錠劑 領先奈米製藥生技股份 防風通聖散 衛部藥製 057452 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 有限公司台南廠 3 A057458 '' 領先 '' 荊防敗毒散濃縮錠 濃縮錠劑 領先奈米製藥生技股份 荊防敗毒散 衛部藥製 057458 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 有限公司台南廠 4 A057709 " 三才堂 " 當歸拈痛湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 三才堂製藥廠有限公司 當歸拈痛湯 衛部藥製 057709 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 5 A057567 勝昌 疏經活血湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥廠股份有限公 疏經活血湯 衛部藥製 057567 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 司中壢廠 6 A057586 勝昌 香砂六君子湯濃縮錠 濃縮錠劑 勝昌製藥廠股份有限公司中壢廠 香砂六君子湯 衛部藥製 057586 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 7 A057594 勝昌 柴葛解肌湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑勝昌製藥廠股份有限公 柴葛解肌湯 衛部藥製 057594 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 司中壢廠 8 A057607 勝昌 八味地黃丸濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑勝昌製藥廠股份有限公司中壢廠 八味地黃丸 衛部藥製 057607 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 9 A057671 勝昌 玉屏風散濃縮細粒 濃縮顆粒劑 勝昌製藥廠股份有限公 玉屏風散 衛部藥製 057671 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 司中壢廠 10 A057701 " 天明 " 三子養親湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 天明製藥股份有限公司 三子養親湯 衛部藥製 057701 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 11 A057583 " 科達 " 桂枝龍骨牡蠣湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥股份有限公司 桂枝加龍骨牡蠣衛部藥製 057583 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 湯 12 A057622 " 科達 " 烏梅丸濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥股份有限公司 烏梅丸 衛部藥製 057622 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 13 A057649 " 科達 " 防風通聖散濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑科達製藥股份有限公司 防風通聖散 衛部藥製 057649 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 14 A057654 " 科達 " 桂枝茯苓丸濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑科達製藥股份有限公司 桂枝茯苓丸 衛部藥製 057654 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 15 A057695 " 科達 " 大承氣湯濃縮細粒 濃縮顆粒劑 科達製藥股份有限公司 大承氣湯 衛部藥製 057695 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 16 A057718 " 科達 " 平胃散濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑科達製藥股份有限公司 平胃散 ( 丸 ) 衛部藥製 057718 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 17 A057726 " 科達 " 黃連解毒湯濃縮膜衣錠 濃縮膜衣錠劑科達製藥股份有限公司 黃連解毒湯 衛部藥製 057726 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 18 A057663 " 天一 " 玉泉丸濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠股份有限公司 玉泉丸 衛部藥製 057663 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理 19 A057686 " 天一 " 小半夏加茯苓湯濃縮顆粒 濃縮顆粒劑 天一藥廠股份有限公司 小半夏加茯苓湯衛部藥製 057686 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第十一條第四項之規定辦理

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