大綱 何謂灰指甲 灰指甲的治療 樂指利 (Loceryl) 抗甲癬油劑的使用 何謂灰指甲? 2

灰指甲 : 成因與治療選擇 宜美皮膚科診所林宛融醫師 Conflicts on Interest 1

大綱 何謂灰指甲 灰指甲的治療 樂指利 (Loceryl) 抗甲癬油劑的使用 何謂灰指甲? 2

灰指甲, 台語俗稱 臭甲, 學名為甲癬 係由黴菌侵入指甲或甲下組織造成感染, 整個指 ( 趾 ) 甲會因而變厚 變形 脫屑 粗糙易碎 指甲分離或變色 ( 灰色 黃褐色 ) 是常見的指甲病變, 同時還會經由接觸傳染他人 灰指甲 3

感染源 : 悶熱潮濕 Swimming-pool 游泳池 Humid soil 濕土壤 Saunas, vapor bath 三溫暖, 蒸汽浴 Contagious towels 具傳染性毛巾 Risk Factor Hit 碰撞 Humidity 潮濕 Transpiration 蒸散作用 Obesity 肥胖 Pregnancy 懷孕 Diabetics 糖尿病 Corticosteroid therapy 類固醇治療 AIDS Circulatory problems 循環問題 Individual susceptibility 個人體質 4

甲癬的醫學分類 簡易灰指甲嚴重程度分類 - 根據指甲感染面積 (2/3:1/3) 或半月的感染 非甲根感染 ( 輕中度灰指甲, 未侵犯指甲半月 ) 1\3 2\3 甲根感染 ( 重度灰指甲, 已侵犯指甲半月 ) 5

Typology of Onychomycosis ( 甲癬分類學 ) PSO (Proximal Subungual Onychomycosis) SWO (Superficial White Onychomycosis) EO (Endonyx Onychomycosis) DLSO (Distal&Lateral Subungual Onychomycosis) Distal & lateral subungual ( 遠端側緣甲下型 ) 甲癬醫學分類 -1 DLSO Superficial white ( 白色淺表型 ) SWO 6

Endonyx ( 甲板侵入型 ) 甲癬的醫學分類 -2 ENO Proximal subungual ( 近端甲下型 ) PSO 甲癬的分類 -3 Totally dystrophic onychomycosis ( 全毀壞型 ) TDO 7

Distal and Lateral Subungual Onychomycosis 指甲變厚 (DLSO 遠端側緣甲下型 ) Invasion via hyponychium 屬於最常見的一類 Creamy white or yellowish coloration of the free margin of the nail, distal subungual keratosis often lateral subungual keratosis 大部份發生在腳指甲 常見致病菌種 : Trichophyton rubrum Superficial White Onychomycosis (SWO 白色淺表型 ) Dermatophytes colonise the most superficial layers of the nail plate without penetrating it 常見致病菌種 : Nail plate eroded clearly delineated white patches Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale molds 8

Proximal Subungual Onychomycosis (PSO 近端甲下型 ) Invasion via the proximal horny layer of the nail Creamy white coloration slight thickening 少見, immunocompromised host 如 AIDS 常見 常見致病菌種 : Trichophyton rubrum Candida ( 如果有合併甲溝炎 ) Endonyx Onychomycosis (EO 甲板侵入型 ) Massive invasion of the nail plate White, milky patches no thickening or onycholysis 非常少見常見致病菌種 : Trichophyton soudanense 9

Total dystrophic onychomycosis (TDO 全毀壞型 ) 主要由於慢性的 mucocutaneous candidiasis 所感染 或是由其他幾型惡化後最後導致此型 DLSO: distal & lateral subungual onychomycosis 遠端側緣甲下型 WSO: white superficial onychomycosis 白色淺表型 PSO : proximal subungual onychomycosis 近瑞甲下型 TDO :Total dystrophic Onychomycosis 全毀壞型 Endonyx Onychomycosis * 甲板侵入型 甲癬的醫學分類 10

灰指甲的治療 為什麼要治療灰指甲 灰指甲是一種長期慢性的黴菌感染, 如果沒有積極治療 引起疼痛 影響穿鞋 指甲不易修剪 影響社交 黴菌會傳染給家人朋友 還可能會引起其他病變, 如甲溝炎, 蜂窩組織炎 11

灰指甲的治療策略 指甲手術或化學撥離病人接受度? 不建議 外用藥穿透力? 口服藥病人耐受性? 灰指甲的治療方式比較表 藥品說明 特色及注意事項 專為灰指甲所開發新型藥品 親脂性油劑穿透指甲能力強 外用藥安全不影響肝臟代謝 每週塗抹一次使用方便 可以治療香港腳及灰指甲 治療效果受到肯定 有肝腎禁忌者應注意 使用劑量 每週塗抹一次 每天服用 治療時間 手指甲 :6 個月 (24 次 ) 腳指甲 :9-12 個月 (36-48 次 ) 手指甲 : 連續服用 6 週 腳指甲 : 連續服用 12 週 健保給付規定 自費 健保給付 ( 病人需另付藥品部分負擔 ) 12

全民健康保險藥品給付規定條文發文日期 : 中華民國九十一年三月十四日發文字號 : 健保醫字第 九一 一三七六四號 ( 自九十一年四月一日起施行 ) 10.7. 抗黴菌劑 Antifungal drugs 10.7.3. Itraconazole ( 如 Sporanox cap): 限 1. 全身性黴菌感染及甲癬病人使用 ( 手指甲癬限用 6 週, 足趾甲癬限用 12 週, 並在各 6 及 12 個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品 10.7.4. Terbinafine ( 如 Lamisil tab): 限 1. 手指甲癬及足趾甲癬病例使用, 每日 250 mg, 手指甲癬最長使用六週, 足趾甲癬最長使用 12 週, 並各在 6 及 12 個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品 療程固定 : 手指甲 6 週 腳趾甲 12 週 口服抗黴菌劑 - 不論輕度, 中度到重度的灰指甲 - 亦不論受犯灰指 ( 趾 ) 甲的數目多寡 藥物代謝方式 : - 肝臟代謝, 故服藥超過六周時應做肝功能的檢測 (Lamisil 仿單 ) 藥物交互作用 : - 會和同是肝臟代謝的藥物產生交互作用 13

外用藥品選擇之一抗甲癬油劑 每週使用 1~2 次 Amorolfine : Dual inhibition of ergosterol biosynthesis (Loceryl) ( 麥角固醇 ) (Sporanox) (Loceryl) (Lamisil) (7,8- 異構脢 ) CH 3 CH 3 CH 3 ( 角鲨烯 ) (14- 還原脢 ) H 3 C CH 2 C CH 3 CH 2 CH CH 2 N O CH 3 Amorolfine 分子結構式 Morpholines 衍生物 化性穩定 HCl 14

Action Mechanism 作用機轉 抑制 7-8 異構脢 抑制 14 還原脢 4 DIMETIL ERGOSTATRIENOL 的堆積 麥角固醇缺乏 細胞膜功能性細胞及其生長受到影響 IGNOSTEROL 的堆積不正常的 ESTEROLS CHITIN ( 幾丁質 ) 的堆積 生長受阻 脂肪小胞沉澱於細胞漿 LIPID WALL 附著物 FUNGISTATIC ACTION 抑菌 FUNGICIDAL ACTION 殺菌 Amorolfine in vitro antifungal activity ( 抗菌活性 ) MICROORGANISMES No. of strains tested MIC (ug/ml) Geometric mean DERMATOPHYTES T. rubrum( 紅色毛癬菌 ) T. mentagrophytes( 須癬毛癬菌 ) M. canis E. floccosum YEASTS C. albicans( 白色念珠菌 ) C. tropicalis C. krusei 40 39 21 13 155 36 10 0.001-1.13 (0.004) 0.001-0.13 (0.029) 0.001-0.13 (0.062) 0.03-6.2 (0.088) 0.001-100 (0.55) 0.001-100 (0.22) 0.1-1 (0.112) MOLDS Hendersonula sp. Alternaria sp. Scopulariopsis brevicaulis Aspergillus fumigatus 6 5 10 30 0.1-1 (0.3) 0.05-1 (0.35) 0.5-5 (n/a) 30 - >100 (>100) Polak A, Dixon DM. Antifungal activity of amorolifne in vitro and in vivo; in: Recent trends in the discovery, development and evaluation of antifugal agents. JR Prous Science Publ 1987:555-73 15

樂指利 LOCERYL NL 5% Penetration and Retention Characteristics A B PROGRESSIVE PENETRATION DUE TO OCCLUSIVE FILM X 7 DAYS 因形成閉合薄膜達 7 天, 故持續滲透性強 A: Amorolfine 5% - Methacrylic acid copolymersolvent, plasticizer B: Evaporation solvent Active drug 25%- pellicle plasticizer - methacrylic acid. ug/ml A: BEFORE B: AFTER DRUG CONCENTRATIONS ARE SUPERIOR THAN MIC 7 DAYS AFTER LOCERYL APPLICATION 使用 Loceryl 7 天後, 甲下藥物濃度仍超過 MIC 值 List of excipients Methacrylic acid copolymer, triacetin, butyl acetate, ethyl acetate, ethanol absolute 16

指甲油劑藥膜的功能 提高藥物在指甲間內的活性 防水功能避免碰水時洗掉指甲油劑 長期儲存藥物 (amorolfine) 功能 維持藥膜完整很重要! 非原廠 ( 藥膜變質 ) 原廠 ( 藥膜完整 ) 同時使用三天測試結果 17

LOCERYL NL 具備三重特性 具穿透甲板能力 A effective penetration rate 具殺菌 抑菌雙重作用 Dual fungistatic and fungicidal activity 抗黴菌範圍廣 ; 對皮癬菌 酵母菌及霉菌引起之甲癬均 有作用 A effective broad spectrum of activity 使用方式與注意事項 18

2014/5/12 樂指利使用四步曲 - 1/ 銼甲 銼除或銼薄受感染指(趾)甲 3/ 塗藥 用藥板沾取藥液均勻塗於整個指(趾)甲上 2/ 消毒清潔 用藥盒中的酒精棉清潔指(趾)甲 並去除上次殘留藥膜 4/ 清除殘留 用酒精棉徹底清除藥板上的殘留藥液 以便下次使用 每瓶 3ml藥液可使用多久 特殊設計的藥板每次可精取 0.02-0.03 ml 使每瓶藥液可塗抹100~120次 (每次可塗抹一個病甲 特殊藥板 一盒附有十支 當藥板的孔 阻塞後即要更新另一支 治療病甲數量 每瓶可使用時間 一指 約25 30個月 二指 約12 15個月 三指 約8 10個月 四指 約6 7個月 19

使用目的提醒病患每週按時塗藥 使用步驟 1. 每週定期使用樂指利 2. 用紅色圓形貼紙註記用藥日期 20

國內樂指利臨床案例 21

樂指利使用案例一 : DLSO,49 歲女性, 腳指甲 治療前 治療中 ( 使用一個月後 ) 治療後 ( 使用四個月後 ) 樂指利使用案例四 : DLSO,41 歲男性, 腳指甲 治療前 治療中 ( 三個月後 ) 治療後 ( 六個月後 ) 22

樂指利使用案例五 : DLSO,43 歲女性, 腳指甲 治療前 治療後 ( 使用三個月後 ) Loceryl NL 特色 1. 廣效型抗黴菌劑 2. 劑型特殊可以有效滲入甲下 3. 藥膜具有儲存藥物功能藥膜具有防水功能 4. 每週使用一次 5. 可以合併口服藥 6. 皮膚科醫師推薦使用外用灰指甲用藥 23