Kaiser Permanente 2017 福利概要 Kaiser Permanente Senior Advantage Alameda Napa 和 San Francisco 縣計劃 (HMO) Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 北加州地區一家非營利組織健康維護組織 (HMO) PBP 032 H0524_17SB032CH accepted 60425518 N 032
Kaiser Permanente 福利概要 Senior Advantage Alameda Napa 和 San Francisco 縣計劃 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 Kaiser Permanente Senior Advantage 是由 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 提供的 Medicare Advantage 健康維護組織 (HMO) 本文件為福利概要, 不包含全部計劃規則 福利 限制和不受保項目 如需完整詳情, 請參考承保範圍說明書 (EOC), 我們將在您入保後將承保範圍說明書發送給您 若您想要在入保前先瀏覽 EOC, 您可以造訪 kp.org/medicare 在線瀏覽, 或撥打 1-800-443-0815 聯絡會員服務處索要一份副本, 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711) 福利 Alameda Napa 和 San Francisco 縣計劃 計劃月度保費 如果 Medicaid 或者其它第三方未支付的話, 您必須繼續支付 Medicare B 部份保費以及其他可用的 Medicare 保費 每月支付 $86 免賠額無 最高自付額責任 您就保費 Medicare 計劃 D 部分藥物和某些服務所支付的費用不適用於此最高自付額 ( 詳情請參見承保範圍說明書 ) 若您在 2017 年接受了需要您支付最高自付額的服務並且您為此支付了 $4,400 的共付額 ( 您就承保服務支付的固定金額 ) 或共保額 ( 您就承保服務支付的一定比例費用 ), 那麼您在當年剩餘的時間內再接受此類服務時無需再支付共付額或共保額 住院病人住院服務承保範圍 沒有限制醫療上必要的住院天數 住院期間的第 1 天至第 7 天, 您需每天支付 $280 剩餘的住院天數, 您無需再支付費用 診室就診 初級護理和專業護理每次診室就診您需支付 $35 kp.org/medicare 1
福利 Alameda Napa 和 San Francisco 縣計劃 預防性護理 請參見 EOC, 瞭解承保服務 您無需支付費用 急診 我們的計劃承保您在世界各地接受的急診 每次急診部就診您需支付 $75 緊急服務需求 我們的計劃承保您在世界各地接受的緊急護理 每次就診您需支付 $35 診斷服務 實驗室檢查和影像檢查 實驗室檢查 每次支付 $35 X 光 每次支付 $55 診斷檢查和手術程序 ( 例如心電圖 ) 其他影像檢查 ( 例如 MRI CT 和 PET) 每次支付 $35 每次檢查您需支付 $205, 超聲檢查則為每次 $55 聽力服務 檢查以診斷和治療聽力和平衡問題 常規聽力檢查 ( 助聽器和相關服務不承保, 除非您入保了 Advantage Plus, 參見 Advantage Plus 一節 ) 每次診室就診您需支付 $35 牙科服務 預防性和綜合性牙科承保範圍 不承保, 除非您入保了 Advantage Plus ( 參見 Advantage Plus 一節 ) 2 1-800-777-1238 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711)
福利 Alameda Napa 和 San Francisco 縣計劃 視力服務 診斷和治療眼部疾病和問題之就診 常規眼部檢查 每次診室就診您需支付 $35 預防性青光眼篩檢您無需支付費用 白內障手術後的眼鏡或隱形眼鏡 若費用未超過 Medicare 的限定額度, 您無需支付費用 ; 若費用超過 Medicare 的限定額度, 則您需要支付超過部分的費用 其他眼鏡或隱形眼鏡 ( 每 24 個月承保一次 ) 若您購買的視力矯正器費用超過 $75, 您需支付差價 精神健康服務 住院病人護理 ( 對於特定情況, 沒有限制醫療上必要的住院天數, 詳情請參見 EOC ) 住院期間的第 1 天至第 7 天, 您需每天支付 $220 剩餘的住院天數, 您無需再支付費用 門診團體治療每次診室就診您需支付 $17 門診個人治療每次診室就診您需支付 $35 專業護理院 每個理賠期我們計劃最多承保 100 天 理賠期從您住進醫院或住進專業護理院時開始算起, 在您連續 60 天未接受任何住院病人醫院護理 ( 或 SNF 專業護理 ) 時結束 理賠期間, 您需支付 : 第 1 天至第 20 天, 每天支付 $0 第 21 天至第 100 天, 每天支付 $50 康復服務 職業治療 言語治療或物理治療 每次診室就診您需支付 $35 救護車每次單程交通您需支付 $200 交通 不承保 kp.org/medicare 3
福利 Alameda Napa 和 San Francisco 縣計劃 足部護理 ( 足科服務 ) 診斷和治療足部損傷和疾病之診室就診 針對某些影響下肢的醫學問題的常規足部護理 治療足部損傷和疾病的門診病人手術 每次診室就診您需支付 $35 每次手術您需支付 $250 Medical 器材與儀器 耐用醫療器材您需支付 20% 的共保額 糖尿病檢測儀器您無需支付費用 健康計劃 健康教育計劃 ( 不承保健身福利, 除非您入保了 Advantage Plus, 參見 Advantage Plus 一節 ) 每次就診您需支付 $35 Medicare B 部分藥物 若您從網路內提供者處購買 Medicare B 部分藥物, 某些藥物可受保 ( 詳情請參見 EOC) 需要醫療人員開具處方之藥物 您無需支付費用 最多可供應 30 天若為非品牌藥, 您需支付 $15, 若爲品牌藥, 您需支付 $45 4 1-800-777-1238 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711)
Medicare 計劃 D 部分處方藥承保範圍 初始承保期 您需支付的藥費取決於下列情況 : 您購買的藥物所屬之層級 藥物總共分爲六個層級, 請參見 D 部分處方集確定您購買的藥物所屬之層級, 可造訪 kp.org/seniorrx 瀏覽 D 部分處方集或致電會員服務處索要一份副本, 電話號碼 :1-800-443-0815, 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711) 您的每日供應量 為需要 100 天配藥量的購藥者提供配藥的網路內藥房類型 ( 網路內零售藥房或郵購藥房 ) 造訪 kp.org/directory 查看藥房名錄, 獲取網路內藥房列表 您所處的承保期 ( 初始承保期 承保缺口期或重大傷病承保期 ) 除非您的年度藥物總費用達到 $3,700, 否則您需要支付下表列出的共付額和共保額 年度藥物總費用為一個日曆年度內由您以及 D 部分計劃共同支付的藥物總費用 層級 您需支付的金額 層級 1( 首選非品牌藥 ) $5( 最多可供應 30 天 ) 層級 2( 非品牌藥 ) $15( 最多可供應 30 天 ) 層級 3( 首選品牌藥 ) $45( 最多可供應 30 天 ) 層級 4( 非首選品牌藥 ) $100( 最多可供應 30 天 ) 層級 5( 專科層級 ) 33% 的共保額 層級 6( 疫苗 ) $0 對於多數藥物, 最多可爲您供應 100 天, 但您需支付的費用也更多 ( 並非所有藥物都可供應 100 天 ) 若您從網路內零售藥房購買 1-4 層級的藥物且供應時間為 100 天, 那麼您應支付的共付額為上表列出金額的三倍 舉個例子, 若您從網路內零售藥房購買層級 1 的藥物且供應時間為 100 天, 那麼您應支付 $15(3 x $5 共付額 ) 若您從網路內郵購藥房購買 1-4 層級的藥物且供應時間為 100 天, 那麼您應支付的共付額為上表列出金額的兩倍 舉個例子, 若您從網路內郵購藥房購買層級 1 的藥物且供應時間為 kp.org/medicare 5
100 天, 那麼您應支付 $10(2 x $5 共付額 ) 多數從網路內郵購藥房購買的藥物均可透過郵寄的方式寄送給您 ( 但並非所有藥物均可郵寄 ) 如果您居住在一間長期安養設施之內, 您所需支付的費用和在零售藥房所需支付的費用相同 承保缺口期和重大傷病承保期 以上資訊說明了初始承保期的共付額和共保額 大部分會員不會進入另外兩個時期 承保缺口期或重大傷病承保期 承保缺口期自您的日曆年度藥物總費用 ( 包括本計劃所支付的和您所支付的費用 ) 達到 $3,700 時開始算起 若您在承保期間購買非品牌藥 ( 層級 1 和 2) 和疫苗 ( 層級 6), 您支付的共付額與承保初始期需支付的費用相同或為共保額的 51%, 取兩者中的較低者 若購買層級 3-5 的藥物, 您需支付 40% 共保額和一部分配藥費 您在當年剩餘的時間內將一直處於承保缺口期, 直到您在當年支付的 D 部分處方藥費用達到 $4,950 這時, 您將進入重大傷病承保期, 您的共付額也將發生變化 如需關於共付額的資訊, 請參見承保範圍說明書 Advantage Plus 本計劃提供可選的補充福利套餐, 即 Advantage Plus,Advantage Plus 提供以下額外福利, 但需額外支付月保費 詳情請參見承保範圍說明書 額外月保費 您每月需支付 $20, 費用計入您的計劃月保費 視力矯正器額外津貼 Advantage Plus 每 24 個月發放一次視力矯正器額外津貼, 津貼列於 視力服務 項 $240 額外津貼 ( 若您購買的視力矯正器費用超過總津貼即 $315, 您需支付差價 ) 健身福利 Silver&Fit 健身計劃, 包括基礎設施會員資格 您無需支付費用 助聽器 ( 每耳每助聽器可享受每三年一次的津貼 ) $350 津貼 / 耳 / 助聽器 ( 若您購買的助聽器費用超過 $350/ 耳, 您需支付差價 ) 牙科護理 (DeltaCare USA Dental HMO 計劃 ) 您支付的金額取決於您接受的牙科服務, 具體金額可參見承保範圍說明書 重要承保範圍規則 6 1-800-777-1238 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711)
只有滿足所有以下條件, 我們才會承保本福利概要和承保範圍說明書中列明的服務和項目, 不受保項目和限制項目除外 醫療上必要 的服務或項目 ( 醫療上必要的服務或項目是指, 根據符合醫療機構護理標準之通用實踐專業準則, 醫療上應當且必須進行的以預防 診斷或治療您的疾病或臨床症狀為目的之服務或項目 ) 根據 Original Medicare 的標準,Original Medicare 承保的服務和項目必須視爲合理且必要的服務和項目 您所獲得所有承保服務和項目必須由我們的北加州地區服務區內的網路內提供者提供, 以下情況除外 ( 詳情請參見承保範圍說明書 ): 您所獲得的承保護理由另一個 Kaiser Permanente 服務區或 Group Health Cooperative 服務區的網路內提供者提供 急診 區域外透析護理 區域外緊急醫護 ( 承保服務區內網路內提供者提供的緊急醫護, 某些情況下可承保網路外提供者提供的緊急醫護 ) 已獲得計劃書面預授權之網路外提供者轉診 注意 : 若您從上述網路外提供者獲得承保護理, 您需支付網路內共付額和共保額 入保資格 若您滿足以下條件, 則您有入保資格 : 已入保 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 是美國公民或合法居住在美國 未罹患末期腎病 (ESRD), 有一些例外情況, 例如, 您在成爲我們某個計劃的會員或是另一個已經終止之計劃的會員之後罹患 ESRD 居住於我們的服務區內 本計劃的服務區包括 Alameda San Francisco 各縣和 Napa 縣內郵遞區號為 94503 94508 94515 94558 59 94562 94567 94573 74 94576 94581 94599 95476 的地區 注意 : 出於便於處理保費 共付額 共保額 入保資格和取消 ( 繼續參保的 ) 資格之目的, 北加州地區服務區擁有多個 Senior Advantage 計劃 本福利概要說明了 Alameda Napa 和 San Francisco 縣 Senior Advantage 計劃的福利 保費 共付額和共保額 但是, 要想獲得承保服務, 您的護理必須是由北加州地區服務區內提供者名錄上的網路內提供者提供的 從網路內提供者獲得護理 通常來說, 您可以從我們的大部分網路內機構獲得您所需的所有承保服務, 包括專業護理 藥房和實驗室檢查 您無需侷限於某個特定網路內機構或藥房, 您可以前往對您最爲便利的網路內機構或藥房 如需北加州地區服務區的網路內機構和藥房地址, 請參見提供者名錄 藥房名錄, 或致電會 kp.org/medicare 7
員服務處, 電話號碼 :1-800-443-0815, 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711) 您也可以造訪 kp.org/directory, 瀏覽當前列表 處方集 網路內藥房和 / 或網路內提供者可能隨時有變 您將在必要時收到通知 您的初級護理提供者將爲您提供初級護理, 並在協助安排護理時發揮重要作用, 包括住院天數 專科醫生轉診 向計劃申請必要的預授權 大多數初級護理提供者都是內科或全科醫療方面的通才 您可以選擇一名可爲您服務的網路內提供者作爲您的初級護理提供者 您可以隨時任意更改您的初級護理提供者 成爲會員後, 您可以致電會員服務處或造訪我們的網站 kp.org/mydoctor/connect 選擇一名提供者 您的網路內提供者必須在您獲得服務或項目前為您轉診, 以下服務除外 ( 詳情請參見承保範圍說明書 ): 急診服務 網路內提供者提供的流感預防注射 乙肝疫苗接種 肺炎疫苗接種 您暫處服務區外時在經 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 網路內提供者提供的精神健康服務 大多數預防性護理 網路內提供者提供的驗光服務 網路內提供者提供的常規女性健康護理 另一名網路內提供者提供的除某些專業護理之外的另方意見 暫時無法求診或無法聯絡網路內提供者時從另一名網路內提供者或網路外提供者獲得的必要緊急服務 ; 例如, 您暫不在服務區時 某些服務或項目只能在網路內提供者預先獲得計劃核准的情況下才能受保 ( 有時稱爲 預授權 ) 以下列出了某些需要預授權的服務 ( 如需完整列表, 請參見承保範圍說明書 ): 耐用醫療器材 非緊急救護車服務 網路外提供者提供的緊急護理後的病情穩定後護理 假體及矯形裝置 網路內提供者無法提供服務時的網路外提供者轉診 專業護理院護理 移植 8 1-800-777-1238 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711)
注意 : 我們推出個案管理計劃, 以幫助在管理多種慢性疾病方面有困難的會員 該計劃與護士 社工和您的初級護理提供者合作, 瞭解您的需求 計劃提供宣教並教授您自我護理的技能, 以幫助您管理好您的慢性疾病 若您有意入保這類計劃, 請向您的初級護理提供者瞭解更多資訊 投訴和上訴 您可以要求我們提供某一個項目或服務或是為您認為應當承保的某一個項目或服務付款 若我們拒絕您的請求, 您可以要求我們重新進行考慮 如果您認為等待將給您的健康帶來風險, 您可以要求我們快速作出決定 如果您的醫生提出或支持您的快速決定要求, 我們將加速做出決議 如果您有和承保範圍無關的問題, 您可以向我們提出投訴 請參見承保範圍說明書以瞭解詳情 反歧視聲明 Kaiser Permanente 遵守適用聯邦民權法, 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障情況和性別而歧視任何人 Kaiser Permanente 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障情況和性別而排斥或區別對待任何人 我們還提供以下服務 : 為因殘障問題而無法與我們進行有效溝通之人士提供免費支援和服務, 例如 : 相應語言的合格口譯員 其他形式的書面資訊, 例如大字體印刷版 音頻以及可獲得的電子版 為以英語之外的語言為主要語言之人士提供免費服務, 例如 : 合格口譯員 其他語言書面資訊 如需以上服務, 請撥打 1-800-443-0815 聯絡會員服務處, 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711) 若您認為 Kaiser Permanente 沒有提供這些服務或有涉及種族 膚色 原國籍 年齡 殘障情況和性別的歧視行為, 您可以向民權服務協調員提出投訴, 方式是 : 寄信至 One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612 或撥打上述電話號碼致電會員服務處 您可以通過寄信或電話提出投訴 如需投訴幫助, 我們的民權服務協調員將為您提供幫助 您還可以採用電子方式透過民權辦公處的投訴門戶網站向美國衛生與公共服務部民權辦公處提出民權投訴, 網址是 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 或者按照如下聯絡資訊採用郵寄或電話方式聯絡 : 郵寄地址 :U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 電話 :1-800-368-1019,800-537-7697 (TDD) 請造訪 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 下載投訴表 kp.org/medicare 9
私隱 我們保護您的受保護健康資訊的私隱 請參閱承保範圍說明書或瀏覽我們網站 kp.org 上的保護私隱通知以瞭解更多資訊 Kaiser Permanente 是與 Medicare 簽約的 HMO 計劃 Kaiser Permanente 入保具體事宜取決於合約續簽情形 本合約需每年與 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 續簽 根據法律, 本計劃或 CMS 可以選擇不續簽 Medicare 合約 福利 保費 免賠額 共付額和共保額可能於 2018 年 1 月 1 日發生變更 本文件僅簡單概要地說明了福利資訊, 並未描述完整福利情況 如欲瞭解詳情, 請聯絡計劃 可能存在限制 共付額及約束條件 若您支付 Medicare 計劃 D 部分處方藥保險時獲得其他幫助, 您的保費和分攤費用可能依您所獲得的其他幫助之情況而發生變更 如欲瞭解更多詳情, 請聯絡計劃 如果您想要瞭解更多有關於 Original Medicare 的承保範圍與費用的資訊, 請查看您當前的 Medicare 和您 手冊 可登入 medicare.gov 線上查看, 亦可透過撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取一份副本, 該熱線每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 人士請撥打 1-877-486-2048 本資訊的其他語言版本為免費提供 請致電會員服務聯絡中心 1-800-443-0815( 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ) 聽障及語障電話專線使用者請致電 711 This information is available for free in other languages. Please call Member Services at 1-800-443-0815 (seven days a week, 8 a.m. to 8 p.m.). TTY users should call 711. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a Servicio a los Miembros al 1-800-443-0815 (los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 10 1-800-777-1238 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711)
Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak [insert language], language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711). Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-443-0815 (TTY: 711). Chinese 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-800-443-0815 (TTY:711) Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-443-0815 (TTY: 711). Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-443-0815 (TTY: 711). Korean 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-800-443-0815 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-800-443-0815 (TTY (հեռատիպ) 711): Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-443-0815 (телетайп: 711). Japanese 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-443-0815 (TTY:711) まで お電話にてご連絡ください H0524_H6050_H6052_17MLI accepted 60503713 CA
Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-443-0815 (TTY: 711). Thai เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร 1-800-443-0815 (TTY: 711). Farsi توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی باشد. با (711 (TTY: 1-800-443-0815 تماس بگیرید. بصورت رایگان برای شما می فراھم Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. - 5180-344-008-1 (رقم ھاتف الصم والبكم: -117). اتصل برقم
Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 393 E. Walnut St. Pasadena, CA 91188 還有什麼疑問嗎? 若您不是本計劃的會員, 請撥打免費熱線 1-800-777-1238(TTY 人士請撥打 711) 若您是本計劃的會員, 請撥打會員服務處免費熱線 1-800-443-0815(TTY 人士請撥打 711), 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8 kp.org/medicare Please recycle.