生命体征折线 ICU 护理记录 I 体温 ( ) 250 HR( 次 / 分 ) 230 ABP(mmHg) 收缩压 210 ABP(mmHg) 舒张压 190 NBP(mmHg) 收缩压 170 NBP(mmHg) 舒张压 150 SpO2(%) 130 CVP(mmHg) 110 90 70 50 30 06:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 重症医学科一病房 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 生命体征 20-10 体温 ( ) 37.5 37.4 37.2 37.8 38.4 38.2 血温 ( ) 37.8 38.2 38.5 38.6 心率 ( 次 /min) 77 80 68 74 85 85 86 80 77 81 82 75 75 76 77 78 80 83 87 83 85 76 79 81 30 呼吸支持 NBP(mmHg) 107/63(7 7) ABP(mmHg) 125/63(8 115/57(7 2) 140/65(8 4) 116/73(8 7) 127/75(9 2) 113/71(8 0) 128/61(7 8) 88/71(75 ) 116/64(7 7) 102/58(7 0) 145/73(9 2) 113/56(7 0) 139/80(9 6) 102/70(7 8) 133/75(9 2) 117/73(8 2) 130/68(8 5) CVP 7 9 8 8 8 7 97/65(72 ) 135/79(9 5) 呼吸频率 ( 次 /min) 24 21 15 30 20 25 16 15 16 4 8 30 18 18 19 24 15 16 15 15 15 16 17 16 SPO2(%) 100 100 100 99 100 100 100 100 100 100 100 99 98 98 99 100 100 98 98 100 100 100 100 100 Perf 0.96 1.3 0.8 0.8 0.9 0.7 0.7 0.8 0.6 0.5 0.6 0.7 RASS 评分 -2-2 -2-2 -2-2 -2-2 -3-3 -4-4 血糖 mmol/l 9.9 8.1 106/72(7 8) 138/80(9 6) 设备类型 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 PB840 呼吸模式 A/C A/C SPONT A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C A/C FiO2(%) 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 50 50 50 VT(ml) 400 400 390 390 440 410 410 430 480 440 430 440 390 400 370 480 650 390 460 480 500 470 490 470 VT(ml)( 设置 ) 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 呼吸频率 ( 次 /min) 16 17 13 16 15 16 16 15 15 15 15 15 17 19 18 15 15 16 15 15 15 15 15 15 I/E(%) 1:3.00 1:2.60 1:1.90 1:2.40 1:3.00 1:2.30 1:2.70 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:2.50 1:2.10 1:2.30 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:3.00 1:3.00 106/68(7 7) 143/75(9 2) 153/72(9 4) 125/70(8 157/73(9 5) 107/67(7 6) 146/68(8 8) 90/57(64 ) 116/55(6 9) 92/59(70 ) 127/69(8 8) 92/59(67 ) 133/73(9 110/56(6 8) 146/78(9 5) 111/67(7 6) 130/68(8 5) 111/67(7 6) 130/68(8 5) 104/70(8 1) 133/74(9 114/74(8 154/77(1 02) 125/72(8 6) 145/78(1 00) 第 1 页, 共 13 页
出入量及药物医嘱执行 ICU 护理记录 I 重症医学科一病房 06:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 PC(cmH2O) 0 0 15 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 PS(cmH2O) 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Ppeak 18 18 15 15 16 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 15 15 15 15 15 15 15 15 15 Pmean 8.6 8.9 8.4 8.5 8.4 8.4 8.4 8.3 8.3 8.3 8.3 8.3 8.6 8.9 8.8 8.3 8.3 8.5 8.3 8.3 8.3 8.3 8.3 8.3 持续注射泵泵入 ( 吗啡 ) mg/hour 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 持续注射泵泵入 ( 力月西 ) mg/hour 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 持续注射泵泵入 ( 肾上腺素 ) 0.072 0.072 0.051 0.031 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.077 0.103 0.103 0.103 0.103 0.103 0.103 0.103 持续注射泵泵入 ( 多巴酚丁胺 ) ug/kg/min 0.897 0.897 1.5 1.5 1.5 持续注射泵泵入 ( 爱倍 ) ug/min 30 30 30 30 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 持续注射泵泵入 ( 可达龙 ) mg/hour 20 20 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 持续注射泵泵入 ( 去甲肾上腺素 ) ug/kg/min 0.013 0.013 0.013 0.026 0.051 0.051 0.051 0.051 0.051 0.026 0.013 0.013 0.192 0.256 0.256 0.321 0.321 0.385 0.346 0.346 持续注射泵泵入 ( 肝素 ) IU/kg/hour 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 5% 葡萄糖注射液 ( 大冢 )[5% 500ML/ 袋 ] 500ML 葡萄糖酸钙注射液 [1G 10ML/ 支 ] 1G(JMSYYSH- 静脉输液 (ysh)) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 葡萄糖氯化钠注射液 [CO 500ML/ 袋 ] 500ML(JMSYYSH- 静脉输液 (ysh)) 10% 葡萄糖注射液 [10% 500ML/ 袋 ] 500ML 胰岛素注射液 [400U 10ML/ 西林 ] 16U 葡萄糖酸钙注射液 [1G 10ML/ 支 ] 氯化钠注射液 ( 大冢 )[0.9% 100ML/ 袋 ] 100ML 阿莫西林钠 / 克拉维酸钾粉针 [1.2G/ 西林 ] 0.6G(JMSYYSH- 静脉输液 (ysh)) 利多卡因注射液 [0.1G 5ML/ 安瓿 ] 0.1G(JMY- 局麻用 ) 5% 葡萄糖注射液 ( 双鹤 )[5% 250ML/ 袋 ] 250ML(JMSYYSH- 静脉输液 (ysh)) 葡萄糖氯化钠注射液 [CO 500ML/ 袋 ] 500ML(JMSYYSH- 静脉输液 (ysh)) 氯化钠注射液 ( 大冢 )[0.9% 100ML/ 袋 ] 100ML 阿莫西林钠 / 克拉维酸钾粉针 [1.2G/ 西林 ] 0.6G(JMSYYSH- 静脉输液 (ysh)) 氯化钠注射液 ( 百特 250ML)[0.9% 250ML/ 袋 ] 250ML 稳可信 ( 万古霉素粉针 )[500MG/ 西林 ] 1000MG(JMSYYSH- 静脉输液 (ysh)) 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 30.4 100 5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 100 250 第 2 页, 共 13 页
ICU 护理记录 I 泰能 ( 亚胺培南 / 西司他丁钠粉针 )[500MG 500MG/ 西林 ] 500MG 氯化钠注射液 ( 大冢 )[0.9% 100ML/ 袋 ] 100ML(JMSYYSH- 静脉输液 (ysh)) 呋塞米注射液 [20MG 2ML/ 安瓿 ] 10MG(JMZS- 静脉注射 (ysh)) 氯化钠注射液 ( 大冢 )[90MG 10ML/ 支 ] 10ML 赖氨匹林粉针 [0.5G/ 西林 ] 0.5G(JMZS- 静脉注射 (ysh)) 06:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 2 2 2 10 重症医学科一病房 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 100 尿液 : 尿导管 50 40 40 40 40 80 40 30 80 50 30 40 70 80 40 60 10 15 40 40 30 20 60 30 胸腔 : 胸引 ( 左 ) 180 心包引流 : 心包纵膈 300 150 总入量 95.3(95. 95.3(190.6) 101.7(29 2. 158.5(45 0.8) 57.9(508.7) 61.5(570.2) 56.5(626.7) 56.6(683. 56.8(740.1) 56.8(796.9) 56.8(853.7) 总出量 50(50) 40(90) 40(130) 40(170) 40(210) 80(290) 40(330) 30(360) 80(440) 650(1090 30(1120) 40(1160) 70(1230) 80(1310) 40(1350) 60(1410) 10(1420) 15(1435) 40(1475) 40(1515) 30(1545) 20(1565) 390(1955 30(1985) 58.8(912.5) 55.2(967.7) 56.9(102 4.6) 58.5(108 3.1) 158.5(12 41.6) 70.6(131 2.2) 314.7(16 26.9) 64.4(169 1. 62.9(175 4.2) 162.9(19 17.1) 63.4(198 0.5) 64.4(204 4.9) 62.1(210 7) 出入量平衡 45.3(45. 55.3(100.6) 61.7(162. 118.5(28 0.8) 17.9(298.7) - 16.5(296 26.6(323 - -593.2(- 26.8(- 18.5(280.7). 23.2(300 293.1) 266..2).1) 18.8(- 247.5) -14.8(- 262. -23.1(- 285.4) 18.5(- 266.9) 98.5(- 168.4) 60.6(- 107.8) 299.7(19 1.9) 24.4(216. 22.9(239.2) 132.9(37 2.1) 43.4(415.5) - 32.1(122 325.6(89 ).9) 6:00: 微泵输入 0 李景润遵医嘱停联合签署 : 丁欣 6:00: 微泵输入 0 李景润遵医嘱停联合签署 : 丁欣 6:00:CVP(mmHg) 7 李景润右心房水平 6:00: 微泵输入 0.897 李景润遵医嘱予 6:22: 呼吸频率 ( 次 /min) 24 患者多巴酚丁胺 :0.897ug/kg/min 静脉泵入联合签署 : 丁欣 6:22: 心率 ( 次 /min) 77 6:22: 设备类型 PB840 6:22: 呼吸模式 A/C 6:22:Pmean 8.6 6:22:I/E(%) 1:3.00 6:22:PC(cmH2O) 0 6:22: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 6:22:Ppeak 18 6:22:PS(cmH2O) 0 6:22:VT(ml) 400 6:22: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 6:22:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 6:22:VT(ml)( 设置 ) 400 6:22:SPO2(%) 100 6:22:FiO2(%) 45 8:00: 血糖 mmol/l 9.9 王芳通知医生 8:00: 微泵输入 0 王芳遵医嘱停联合签 署 : 丁欣 8:00: 微泵输入 0.051 李景润医嘱予肾 8:18:SPO2(%) 100 王芳上腺素 :0.051ug/kg/min iv 泵入联合签署 : 丁欣 8:18:NBP(mmHg) 116/73(87) 王芳医生予行床旁心电图 8:18: 微泵输入 0.051 王芳医嘱予调联合签署 : 王郝 8:00: 微泵输入 2 王芳医嘱予吗啡 iv 泵入联合签署 : 王郝 8:18:ABP(mmHg) 127/75(92) 王芳 8:00: 微泵输入 2 王芳医嘱予力月西 iv 泵入联合签署 : 王郝 8:18: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 王芳 8:35: 微泵输入 1.5 王芳医嘱予多巴酚 8:38: 注射 2 王芳 9:51: 微泵输入 20 王芳医嘱予可达龙 iv 10:00: 微泵输入 10 王芳医嘱予调联合 10:00: 微泵输入 1 王芳医嘱予调联合 10:00: 微泵输入 1 王芳医嘱予调联合 丁胺 iv 泵入联合签署 : 王郝 泵入联合签署 : 王郝 签署 : 王郝 签署 : 王郝 签署 : 王郝 10:00: 微泵输入 0.051 王芳医嘱予调 10:24:I/E(%) 1:3.00 10:24:PC(cmH2O) 10 10:24: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 10:24: 呼吸模式 A/C 10:24:Pmean 8.3 10:24:NBP(mmHg) 88/71(75) 10:24:ABP(mmHg) 118/64(78) 10:24: 设备类型 PB840 10:24: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 10:24: 心率 ( 次 /min) 91 10:24: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 10:24:FiO2(%) 45 10:24:PS(cmH2O) 0 10:24:VT(ml) 460 10:24:VT(ml)( 设置 ) 400 10:24:Ppeak 15 10:24:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 10:24:SPO2(%) 100 10:25: 微泵输入 0.013 王芳医嘱予去甲肾上腺素 iv 泵入联合签署 : 王郝 10:30:VT(ml) 440 10:30: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 10:30:I/E(%) 1:3.00 10:30:NBP(mmHg) 88/71(75) 10:30:ABP(mmHg) 116/64(77) 10:30: 设备类型 PB840 10:30: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 10:30:PS(cmH2O) 0 10:30:SPO2(%) 100 10:30:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 10:30:FiO2(%) 45 10:30:PC(cmH2O) 10 10:30:Pmean 8.4 10:30: 呼吸模式 A/C 10:30: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 10:30:VT(ml)( 设置 ) 400 10:30: 心率 ( 次 /min) 90 10:30:Ppeak 16 10:42:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 10:42:PS(cmH2O) 0 10:42:I/E(%) 1:3.00 10:42: 呼吸模式 A/C 10:42:PC(cmH2O) 10 10:42:VT(ml)( 设置 ) 400 10:42:FiO2(%) 45 10:42:Ppeak 15 10:42:Pmean 8.4 10:42: 设备类型 PB840 10:42: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 10:42: 心率 ( 次 /min) 90 10:42: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 10:42:VT(ml) 430 10:42: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 10:42:SPO2(%) 100 10:48:FiO2(%) 45 10:48: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 10:48: 呼吸模式 A/C 10:48:Pmean 8.4 10:48:PS(cmH2O) 0 10:48: 设备类型 PB840 第 3 页, 共 13 页
ICU 护理记录 I 重症医学科一病房 姓名 : 王生海 性别 : 男 年龄 : 73 床号 : 9 体重 : 65kg 病案号 : 1823380 06:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 10:48:Ppeak 16 10:48:VT(ml)( 设置 ) 400 10:48:PC(cmH2O) 10 10:48: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 10:48: 呼吸频率 ( 次 /min) 20 10:48:SPO2(%) 100 10:48: 心率 ( 次 /min) 85 10:48:VT(ml) 440 10:48:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 10:48:I/E(%) 1:3.00 11:00: 微泵输入 10 王芳医嘱予调联合 签署 : 王郝 11:26: 静脉输入 5 王芳 13:00: 微泵输入 0.026 王芳医嘱予调联合签署 : 王郝 13:54: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 13:54:FiO2(%) 45 13:54:Pmean 8.3 13:54:I/E(%) 1:3.00 13:54:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 13:54: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 13:54:SPO2(%) 100 13:54: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 13:54:VT(ml) 430 13:54:Ppeak 15 11:00: 微泵输入 3 王芳医嘱予肝素 iv 泵入联合签署 : 王郝 13:54:ABP(mmHg) 133/75(92) 13:54:PC(cmH2O) 10 13:54: 设备类型 PB840 13:54:VT(ml)( 设置 ) 400 13:54: 心率 ( 次 /min) 80 13:54:PS(cmH2O) 0 13:54:NBP(mmHg) 102/70(78) 13:54: 呼吸模式 A/C 14:00: 微泵输入 0.051 王芳医嘱予调 联合签署 : 王郝 14:15: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 14:15:ABP(mmHg) 138/69(88) 14:15: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 14:15:SPO2(%) 100 14:15:Ppeak 15 14:15:PC(cmH2O) 10 14:15: 心率 ( 次 /min) 77 14:15: 设备类型 PB840 14:15:Pmean 8.3 14:15:I/E(%) 1:3.00 14:15: 呼吸模式 A/C 14:15:VT(ml)( 设置 ) 400 14:15: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 14:15:NBP(mmHg) 117/73(82) 14:15:PS(cmH2O) 0 14:15:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 14:15:VT(ml) 480 14:15:FiO2(%) 45 14:20:NBP(mmHg) 117/73(82) 14:20:VT(ml) 470 14:20: 呼吸频率 ( 次 /min) 20 14:20:Ppeak 15 14:20:VT(ml)( 设置 ) 400 14:20: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 14:20:FiO2(%) 45 14:20: 呼吸模式 A/C 14:20: 设备类型 PB840 14:20:SPO2(%) 100 14:20:ABP(mmHg) 130/68(85) 14:20:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 14:20: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 14:20: 心率 ( 次 /min) 80 14:20:PS(cmH2O) 0 14:20:PC(cmH2O) 10 14:20:Pmean 8.3 14:20:I/E(%) 1:3.00 14:22: 呼吸模式 A/C 14:22:VT(ml)( 设置 ) 400 14:22:Ppeak 15 14:22:FiO2(%) 45 14:22: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 14:22:SPO2(%) 100 14:22:VT(ml) 520 14:22: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 14:22: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 14:22:PC(cmH2O) 10 14:22:I/E(%) 1:3.00 14:22:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 14:22:PS(cmH2O) 0 14:22:Pmean 8.3 14:22: 心率 ( 次 /min) 80 14:22: 设备类型 PB840 14:26:FiO2(%) 45 14:26: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 14:26:SPO2(%) 100 14:26: 设备类型 PB840 14:26:Pmean 8.3 14:26: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 14:26:PS(cmH2O) 0 14:26:I/E(%) 1:3.00 14:26: 心率 ( 次 /min) 77 14:26:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 14:26:Ppeak 15 14:26:VT(ml)( 设置 ) 400 14:26: 呼吸模式 A/C 14:26:PC(cmH2O) 10 14:26:VT(ml) 480 17:36: 注射 2 王芳 18:48: 静脉输入 8 王芳 19:00: 微泵输入 0.038 王芳医嘱予调 联合签署 : 王郝 20:00: 微泵输入 2 王芳医嘱予调 21:57: 呼吸模式 A/C 21:57:VT(ml)( 设置 ) 400 21:57:SPO2(%) 100 14:26: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 15:35: 心包引流 : 心包纵膈 300 王芳 15:20~15:35 左侧胸引管流出 300ml 血性液体, 通知医生, 心外科看病人 19:10: 微泵输入 0.026 王芳医嘱予调 20:00: 微泵输入 2 王芳医嘱予调 20:00: 微泵输入 0.013 王芳医嘱予调 联合签署 : 王郝 21:57:I/E(%) 1:3.00 21:57:NBP(mmHg) 90/57(64) 21:57: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 21:57: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 21:57: 心率 ( 次 /min) 78 21:57:Ppeak 15 21:57: 呼吸频率 ( 次 /min) 24 21:57:Pmean 8.3 21:57:PC(cmH2O) 10 21:57:PS(cmH2O) 0 21:57:ABP(mmHg) 116/55(69) 21:57: 设备类型 PB840 21:57:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 21:57:VT(ml) 480 21:57:FiO2(%) 45 22:00: 微泵输入 0.038 刘金榜联合签署 : 王小亭 22:00:ABP(mmHg) 116/55(69) 刘金榜通知医生, 遵医嘱调去甲肾上腺素 0.038ug/kg/min 静脉泵入 22:05:Pmean 8.3 22:05:VT(ml)( 设置 ) 400 22:05:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 22:05: 呼吸模式 A/C 22:00: 尿液 : 尿导管 10 刘金榜通知医生 22:05: 设备类型 PB840 22:05: 呼吸频率 ( 次 /min) 23 22:05: 心率 ( 次 /min) 78 22:05:VT(ml) 650 22:05:PC(cmH2O) 10 22:05:PS(cmH2O) 0 22:05:Ppeak 15 22:05:SPO2(%) 99 22:05:I/E(%) 1:3.00 22:05:FiO2(%) 45 22:05: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 22:05: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 22:06:VT(ml) 650 22:06: 呼吸频率 ( 次 /min) 23 22:06:PS(cmH2O) 0 22:06:VT(ml)( 设置 ) 400 22:06: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 22:06:I/E(%) 1:3.00 22:06: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 22:06:Pmean 8.3 22:06:PC(cmH2O) 10 22:06:SPO2(%) 99 22:06: 呼吸模式 A/C 22:06: 心率 ( 次 /min) 78 22:06:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 22:06: 设备类型 PB840 22:06:FiO2(%) 45 22:06:Ppeak 15 22:19: 注射 10 刘金榜 22:20:SPO2(%) 99 刘金榜 22:20:NBP(mmHg) 87/54(65) 刘金榜 22:20: 心率 ( 次 /min) 77 刘金榜 22:20:ABP(mmHg) 123/63(8 刘金榜 通知医生, 遵医嘱调去甲肾上腺素 0.064ug/kg/min 静脉泵入 22:20: 微泵输入 0.064 刘金榜联合签署 : 王小亭 第 4 页, 共 13 页
ICU 护理记录 I 06:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 22:20: 呼吸频率 ( 次 /min) 27 刘金榜 22:35: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 刘金榜 22:35:SPO2(%) 100 刘金榜 22:35:ABP(mmHg) 117/65(82) 刘金榜 通知医生, 遵医嘱调肾上腺素 0.077ug/kg/min 静脉泵入 22:45:ABP(mmHg) 118/66(8 刘金榜通知医生, 遵医嘱调去甲肾上腺素 0.128ug/kg/min 静脉泵入 22:50: 微泵输入 0.192 刘金榜联合签署 : 王小亭 23:00:ABP(mmHg) 130/68(88) 刘金榜通知医生, 遵医嘱调去甲肾上腺素 0.256ug/kg/min 静脉泵入 1:00:ABP(mmHg) 135/73(9 刘金榜通知医生, 遵医嘱调去甲肾上腺素 0.321ug/kg/min 静脉泵入 22:50:NBP(mmHg) 92/59(70) 刘金榜 22:50: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 刘金榜 22:50:SPO2(%) 100 刘金榜 23:00: 微泵输入 0.256 刘金榜联合签署 : 王小亭 23:10:SPO2(%) 98 刘金榜 23:10: 心率 ( 次 /min) 83 刘金榜 23:44: 静脉输入 250 刘金榜 0:00: 尿液 : 尿导管 40 刘金榜通知医生 1:59:SPO2(%) 100 1:59:PC(cmH2O) 10 1:59: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 1:59:VT(ml)( 设置 ) 400 22:35: 微泵输入 0.077 刘金榜联合签署 : 王小亭 重症医学科一病房 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 22:35: 心率 ( 次 /min) 71 刘金榜 22:45:NBP(mmHg) 92/59(70) 刘金榜 22:45: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 刘金榜 22:45: 心率 ( 次 /min) 74 刘金榜 22:45:SPO2(%) 100 刘金榜 22:45: 微泵输入 0.128 刘金榜联合签 署 : 王小亭 23:00: 尿液 : 尿导管 15 刘金榜通知医生 23:10: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 刘金榜 23:10:ABP(mmHg) 133/73(9 刘金榜通知医生, 遵医嘱调肾上腺素 0.103ug/kg/min 静脉泵入 22:50: 心率 ( 次 /min) 80 刘金榜 22:50:ABP(mmHg) 127/69(88) 刘金榜通知医生, 遵医嘱调去甲肾上腺素 0.192ug/kg/min 静脉泵入 1:59:VT(ml) 480 1:59:PS(cmH2O) 0 23:10: 微泵输入 0.103 刘金榜联合签署 : 王小亭 0:25: 注射 2 刘金榜 1:00: 微泵输入 0.321 刘金榜联合签署 : 王小亭 1:59: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 1:59:ABP(mmHg) 130/68(85) 1:59:NBP(mmHg) 111/67(76) 1:59: 设备类型 PB840 1:59: 心率 ( 次 /min) 83 1:59:Ppeak 15 1:59: 呼吸模式 A/C 1:59:I/E(%) 1:3.00 1:59:Pmean 8.3 1:59:FiO2(%) 45 1:59: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 1:59:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 2:03:FiO2(%) 45 2:03:PS(cmH2O) 0 2:03:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 2:03: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 2:03:Ppeak 15 2:03: 呼吸模式 A/C 2:03:PC(cmH2O) 10 2:03:Pmean 8.4 2:03:VT(ml)( 设置 ) 400 2:03:VT(ml) 490 2:03: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 2:03:SPO2(%) 100 2:03: 心率 ( 次 /min) 85 2:03:I/E(%) 1:3.00 2:03: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 2:03: 设备类型 PB840 2:04:VT(ml) 500 2:04: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 2:04: 呼吸模式 A/C 2:04:VT(ml)( 设置 ) 400 2:04:PC(cmH2O) 10 2:04: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 2:04:I/E(%) 1:3.00 2:04:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 2:04:PS(cmH2O) 0 2:04:FiO2(%) 45 2:04:SPO2(%) 100 2:04: 心率 ( 次 /min) 85 2:04: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 2:04:Pmean 8.3 2:04:Ppeak 15 2:04: 设备类型 PB840 2:29: 静脉输入 100 刘金榜 3:00: 微泵输入 1 刘金榜联合签署 : 王 小亭 3:30:NBP(mmHg) 104/70(81) 刘金榜 3:30:SPO2(%) 100 刘金榜 3:30:ABP(mmHg) 133/74(9 刘金榜通 知医生, 遵医嘱调去甲肾上腺素 0.385ug/kg/min 静脉泵入 3:30: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 刘金榜 5:33:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 5:33:VT(ml) 470 5:33:PS(cmH2O) 0 5:33: 呼吸模式 A/C 3:30: 微泵输入 0.385 刘金榜联合签署 : 王小亭 3:30: 心率 ( 次 /min) 76 刘金榜 4:15:SPO2(%) 100 刘金榜 4:15:ABP(mmHg) 154/77(102) 刘金榜通知医生, 遵医嘱调去甲肾上腺素 0.346ug/kg/min 静脉泵入联合签署 : 王小亭 4:15: 微泵输入 0.346 刘金榜 4:15: 心率 ( 次 /min) 79 刘金榜 4:15: 呼吸频率 ( 次 /min) 17 刘金榜 5:33:PC(cmH2O) 10 5:33: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 5:33: 设备类型 PB840 5:33: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 5:33: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 5:33:ABP(mmHg) 145/78(100) 5:33: 心率 ( 次 /min) 81 5:33:NBP(mmHg) 125/72(86) 5:33:SPO2(%) 100 5:33:VT(ml)( 设置 ) 400 5:33:Ppeak 15 5:33:Pmean 8.3 5:33:I/E(%) 1:3.00 5:33:FiO2(%) 50 5:43:PC(cmH2O) 10 5:43:I/E(%) 1:3.00 5:43: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 5:43:VT(ml)( 设置 ) 400 5:43:VT(ml) 510 5:43: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 5:43: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 5:43:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 5:43: 呼吸模式 A/C 5:43:Pmean 8.3 5:43:Ppeak 15 5:43:SPO2(%) 100 5:43:PS(cmH2O) 0 5:43: 设备类型 PB840 5:43:FiO2(%) 50 5:43: 心率 ( 次 /min) 81 5:45: 呼吸频率 ( 次 /min) 15 5:45:I/E(%) 1:3.00 5:45: 心率 ( 次 /min) 81 5:45: 呼吸频率 ( 次 /min) 16 5:45:SPO2(%) 100 5:45:Pmean 8.3 5:45:VT(ml)( 设置 ) 400 5:45: 呼吸模式 A/C 5:45:VT(ml) 470 5:45:PC(cmH2O) 10 5:45:PS(cmH2O) 0 5:45: 呼吸频率 ( 设置 )( 次 /min) 14 5:45:FiO2(%) 50 5:45:Ppeak 15 5:45:PEEP(cmH2O)( 设置 ) 5 5:45: 设备类型 PB840 第 5 页, 共 13 页
ICU 护理记录 I 06:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 护士 : 李景润王芳刘金榜医生 : 丁欣王郝王小亭 重症医学科一病房 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 第 6 页, 共 13 页
护理项目 ICU 护理记录 II 吸痰 翻身 清洁尿道口 约束双手 床档保护 温水擦浴 更换电极片 冰毯复温 瞳孔 ( 左 / 右 ) 氯化钠注射液 ( 大冢 )[0.9% 100ML/ 袋 ] 100ML(ZL- 治疗 )( 配置肝素静脉封管用 ) 肝素钠注射液 [12500U 2ML/ 支 ] 0.2ML(ZL- 治疗 ) 灭菌注射用水 ( 双管 )[500ML/ 袋 ] 1 袋 (ZL- 治疗 ) 小换药 氯化钠注射液 ( 百特 250ML)[0.9% 250ML/ 袋 ] 250ML(ZL- 治疗 )( 有创动脉 ) 氯化钠注射液 ( 大冢 )[90MG 10ML/ 支 ] 2 支 (ZL- 治疗 )( 中心静脉封管用 ) 肝素盐水封管 ** ( 中心静脉封管 ) 静脉注射 (20) ( 中心静脉封管用 ) 氯化钠 ( 易开盖 ) 注射液 [0.9% 500ML/ 瓶 ] 500ML(ZL- 治疗 ) 口腔护理 大换药 ( 无敷料 ) 心输出量测定 ( 温差法 ) 06:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 平卧位平卧位平卧位平卧位平卧位平卧位平卧位右侧左侧右侧左侧右侧左侧 2.0mm, 灵敏 /2.0mm, 氯化钠注射液 ( 大冢 )[0.9% 100ML/ 袋 ] 100ML(ZL- 治疗 ) 一次性使用真空采血管 ( 带胶 )( 非可替 ) (CTY-CT 用 ) 吲哚美辛栓 [100MG 12 粒 / 盒 ] 100MG(ZG- 置肛 ) 氯化钠注射液 ( 百特 250ML)[0.9% 250ML/ 袋 ] 250ML(ZL- 治疗 ) 血气分析加离子分析加乳酸 ( 病房 ) ( 动脉血气 ) 全血细胞分析 ( 东急 ) 心脏 3 项 ( 东急 ) 肾全 1( 东急 ) 凝血 2( 东急 ) 重症医学科一病房 第 7 页, 共 13 页
化验 ICU 护理记录 II 活化部分凝血活酶时间 (APTT)( 东急 ) 肌酐 (Cr)( 东急 ) 心肌肌钙蛋白 I(cTnI)( 东急 ) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)( 东急 ) 直接胆红素 (DBil)( 东急 ) 总胆红素 (TBil)( 东急 ) 肝功 1( 东急 ) 凝血 1( 东急 ) 全自动化需氧培养 全自动化厌氧培养 06:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 重症医学科一病房 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:15: 检验 李景润 11:26: 治疗 王芳 11:26: 药物雾化 王芳 11:26: 治疗 王芳 11:26: 药物雾化 王芳 11:26: 治疗 王芳 14:39: 治疗 王芳 14:39: 药物雾化 王芳 22:01: 检验 刘金榜 22:02: 检验 刘金榜 22:19: 药物雾化 刘金榜 22:20: 治疗 刘金榜 0:07: 治疗 刘金榜 2:02: 检验 罗红波 2:03: 检验 罗红波 2:03: 药物雾化 刘金榜 2:03: 治疗 刘金榜 4:13: 治疗 刘金榜 4:58: 治疗 刘金榜 5:37: 治疗 刘金榜 5:37: 药物雾化 刘金榜 5:37: 检验 刘金榜 5:38: 检验 刘金榜 护士 : 李景润王芳刘金榜罗红波医生 : 第 8 页, 共 13 页
ICU 护理记录 III 交接班记录项 引流管 心率 ( 次 /min) NBP(mmHg) 收缩压 舒张压 平均压 ABP(mmHg) 有创收缩压 有创舒张压 有创平均压 呼吸频率 ( 次 /min) 血氧饱和度 镇静 Glasgow 评分 睁眼反应 语言反应 肢体运动 GCS 总分 RASS 评分 状态描述 RASS 分数 瞳孔 ( 左 / 右 ) 左瞳孔 (mm) 右瞳孔 (mm) 光反射 ( 左 ) 光反射 ( 右 ) 胸腔 : 胸部闭式引流 ( 左 ) 波动 引流颜色 引流状况 心包引流 : 心包纵膈 引流颜色 引流状况 液面波动 尿管 : 尿导管 尿色 III 07:30 10:00 15:00 19:30 77 81 77 141/65(90) 113/71(80) 97/65(72) 107/67(80) 141 113 97 107 65 71 65 67 90 80 72 80 160/72(101) 107/58(71) 135/79(95) 144/68(9 160 107 135 144 72 58 79 68 101 71 95 93 23 4 19 100 100 100 98 无 E3V1M4(8) E3- 对语言有反应 V0- 气管内插管 M4- 疼痛畏缩 8-1 -3-1_ 嗜睡 -1-3 迟钝 1.5 1.5 1.5 1.5 迟钝 迟钝 有 ; 未见引流液 ; 接密闭式水封瓶 有 未见引流液 接密闭式水封瓶 血性 ; 接密闭式水封瓶 ; 有 血性 接密闭式水封瓶 有 清亮, 淡黄色 ; 接袋 ; 清亮, 淡黄色 重症医学科一病房 姓名 : 王生海性别 : 男年龄 : 73 床号 : 09 体重 : 65kg 病案号 : 1823380 有 -3_ 中度镇静 迟钝 迟钝 迟钝 无 ; 未见引流液 ; 接密闭式水封瓶 无 未见引流液 接密闭式水封瓶 血性 ; 接密闭式水封瓶 ; 有 血性 接密闭式水封瓶 有 清亮, 淡黄色 ; 接袋 ; 清亮, 淡黄色 第 9 页, 共 13 页
ICU 护理记录 III III 重症医学科一病房 姓名 : 王生海性别 : 男年龄 : 73 床号 : 09 体重 : 65kg 病案号 : 1823380 07:30 10:00 15:00 19:30 尿管状况 接袋 接袋 插管日期 2013-08-02 2013-08-02 型号 14 14 持续时间 1 1 气管插管 插管日期 2013-08-02 2013-08-02 插管科室 插管位置 口腔 口腔 插管型号 7.5 7.5 导管护理 已检查, 已加固 已检查, 已加固 部位情况, 完好, 清洁, 完好, 清洁 距门齿固定 (cm) 22.5 22.5 气囊压监测 (cmh2o) 24 24 治疗行动 已检查, 听诊检查 已检查, 听诊检查 持续时间 1 1 中心静脉 : 右颈内静脉 2013-08-02 2013-08-02 情况 护理 已检查, 缝线完整, 使用干燥无菌敷料 已检查, 缝线完整, 使用干燥无菌敷料 置管类型 不抗感染 不抗感染 置管腔数 细三腔 细三腔 穿刺点距后固定点距离 (CM) 10.5 10.5 置管部位感染 1 1 动脉 : 右股动脉 第 1 天 第 1 天 2013-2013- 置管情况 置管, 已检查, 缝线完整, 使用干燥无菌敷料 已检查, 缝线完整, 使用干燥无菌敷料 科内 科内 置管类型 PICCO PICCO 0 0 动脉 : 左桡动脉 2013-08-02 2013-08-02 置管情况 第 10 页, 共 13 页
ICU 护理记录 III 导管 III 重症医学科一病房 姓名 : 王生海性别 : 男年龄 : 73 床号 : 09 体重 : 65kg 病案号 : 1823380 置管类型 外周静脉 : 右前臂 情况 置管部位感染 拔管日期 拔管原因 外周静脉 : 右手 情况 置管部位感染 外周静脉 : 左前臂 情况 置管部位感染 拔管日期 拔管原因 外周静脉 : 左手 情况 置管部位感染 07:30 10:00 15:00 19:30 已检查, 使用干燥无菌敷料已检查, 使用干燥无菌敷料 普通 1 1 2013-08-02 已检查, 使用干燥无菌敷料 1 2013-08-02 已检查, 使用干燥无菌敷料 1 2013-15:00 拔出 第 1 天 普通 第 1 天 2013-2013- 置管, 已检查, 使用干燥无菌敷料 科内 0 0 2013-15:00 2013-08-02 2013-08-02 已检查, 使用干燥无菌敷料 拔出 已检查, 使用干燥无菌敷料 科内 已检查, 使用干燥无菌敷料 第 11 页, 共 13 页
ICU 护理记录 III III 重症医学科一病房 姓名 : 王生海性别 : 男年龄 : 73 床号 : 09 体重 : 65kg 病案号 : 1823380 07:30 10:00 15:00 19:30 1 1 左前臂 第 1 天 第 1 天 2013-2013- 情况 置管, 已检查, 使用干燥无菌敷料 已检查, 使用干燥无菌敷料 科内 科内 置管部位感染 护士 : 王芳刘金榜医生 : 第 12 页, 共 13 页
ICU 护理记录 IV 护理评估项 压疮 压疮分级 创面情况 IV 护士 : 刘金榜医生 : 双下肢 发红或变色 发绀 重症医学科一病房 姓名 : 王生海性别 : 男年龄 : 73 床号 : 09 体重 : 65kg 病案号 : 1823380 19:30 第 13 页, 共 13 页