一例骶骨肿瘤伴腹泻 发热的病例 北京积水潭医院张威 金蕊 2016.7
患者基本信息
基本信息 : 女性,55 岁, 身高 155m, 体重 58kg 体表面积 1.593m 2 住院时间 :5.17-6.06 主诉 : 大小便困难 1 年, 加重伴双下肢麻木 1 月 现病史 : 患者 1 年前无明显诱因下出现大小便障碍, 表现为大便困难, 便秘小便不尽感, 未予特殊治疗 后症状逐渐加重,1 月前出现双下肢及会阴区麻木, 右侧明显, 于当地医院摄片提示骶骨占位, 为进一步诊疗至我院, 活检提示神经源性肿瘤, 为行手术收入病房 专科查体 : 腰背部未见明显包块, 脊柱无侧弯, 皮肤无红肿破溃, 未见静脉曲张 未及包块 双下肢感觉麻木, 会阴区麻木明显 双侧髂腰肌肌力 IV 级, 其余各肌肌力 V 级 3
既往史 : 十余年前因子宫肌瘤行子宫切除术, 否认其他外伤 手术及输血史, 否认药敏史 入院诊断 : 骶骨神经源性肿瘤实验室检查 :WBC 3.88 10 9 CRP 3.17mg/L ESR 17mm 肝肾功正常 4
5 月 17 日患者入院伴有疼痛, 给予氨酚羟考酮进行治疗, 由于便秘给予复方聚乙二醇电解质散 Ⅳ 及四磨汤对症治疗 完善常规检查及手术相关检查, 择期手术 药品名称用法用量频次途径 氨酚羟考酮片 5MG+325MG*1 片 Q6h po 四磨汤口服液 10ml*2 支 TID po 聚乙二醇电解质散 1 袋 BID 口服 5
患者由于便秘, 服用聚乙二醇电解质散和四磨汤无效, 自服番泻叶一小把泡水喝 (22 日 ), 服用后患者出现腹泻 ( 水样便 )(22 日 ), 随后体温升高 (23 日 ) 日期 18 日 23 日 25 日 28 日 31 日 WBC(10 9 ) 4.47 7.61 6.76 3.2 4.11 中性粒相对值 % 53.4 % 88.0 % 89.2% 62.5% 61.6% 中性粒绝对值 (10 9 ) 1.29 6.7 6.03 2 2.53 CRP(mg/L) 3.17 90.90 248 116 24.4 ESR(mm) 17 32 42 46 38 6
40 39.8 39.6 39.4 39.2 39 38.8 38.6 38.4 莫西沙星 400mg qd 换药 38.2 23 日 24 日 25 日 26 日 患者 23 日至 26 日体温 7
药品名称 MIC R S 结果 氨苄西林 32 32 8 耐药 哌拉西林 128 128 16 耐药 头孢曲松 8 4 1 耐药 头孢吡肟 1 32 8 敏感 阿米卡星 2 64 16 敏感 左氧佛沙星 1 8 2 敏感 亚胺培南 1 4 1 敏感 阿莫西林克拉维酸 8 32/16 8/4 敏感 药敏结果 : 大肠埃希菌 ( 产 ESBL 酶 ) 8
问题 1. 结合患者身体状况以及患者检查结果选择何种抗菌药物? 9
大肠埃希菌 患者腹泻, 水样便,23 日进行全血培养, 后内科会诊, 发热原因待查, 建议使用喹诺酮治疗, 医生选择莫西沙星 400mg qd, 患者持续高烧 腹泻,26 日血培养结果阳性为产 ESBLs 大肠埃希菌,WBC 7.61 10 9 N% 88% CRP 248mg/L ESR 42mm PCT 2.12 ng/ml, 血流感染诊断明确, 患者身体情况可, 肝肾功正常 10
血流感染 血流感染 (BSI) 是指由细菌 真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征, 血培养可获阳性结果 治疗原则 1. 血流感染常病情危急, 一旦临床高度怀疑血流感染, 应即按患者原发病灶 免疫功能状况 发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原, 经验性选用适宜的抗菌药物治疗 2. 及早进行病原学检查, 在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本 ( 如导管尖头 尿液等 ) 送培养, 并尽早开始抗菌药物的经验治疗 获病原菌后进行药敏试验, 按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案 3. 宜选用杀菌剂并静脉给药, 必要时可联合用药 4. 疗程一般需用药至体温恢复正常后 7~10 天 复杂性血流感染需全身使用抗菌药物 4~6 周 5. 去除感染诱因, 如移除导管 输液港, 脓液引流, 梗阻解除, 清创等 2015 抗菌药物临床应用指导原则 11
产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗 : 抗菌药物主要包括 1. 碳青霉烯类 : 对产 ESBLs 菌株具有高度抗菌活性, 是目前产 ESBLs 肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物, 是重症感染 ( 重症脓毒症或脓毒性休克 ) 患者的首选 2. β 内酰胺类 -β 内酰胺酶抑制剂合剂 : 目前对产 ESBLs 菌株感染治疗有较好临床疗效的是头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦, 可用于轻中度感染患者的主要选择, 常需适当增加给药剂量和次数 对于敏感菌株所致下尿路感染, 部分患者可口服阿莫西林 - 克拉维酸 3. 头霉素类和氧头孢烯类 : 头霉素类对 ESBLs 稳定, 但其耐药率明显高于碳青霉烯类抗生素, 可用于产 ESBLs 敏感菌株所致的轻中度感染的选择或用于降阶梯治疗 12
治疗 5. 氟喹诺酮类和氨基糖苷类 : 不适用于产 ESBLs 菌株的经验性治疗, 可作为重症感染的联合用药 体外敏感时, 喹诺酮类可用于尿路感染的治疗 氨基糖苷类虽然产 ESBLs 菌株通常携带氨基糖胺类耐药基因, 但总体耐药率不高, 但该类药物具有耳毒性 肾毒性 而且体内分布并不理想, 临床仅作为产 ESBLs 重症感染患者治疗的联合用药 6. 多黏菌素和替加环素 : 主要用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗, 或用于 β- 内酰胺类抗生素过敏患者产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的治疗 不常规用于产 ESBLs 菌株感染的治疗 7. 磷霉素和呋喃妥因 : 磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物, 对于其他系统的感染不作为首选 呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗, 也用于反复发作性尿路 感染的预防用药, 但耐受性欠佳 13
非产 ESBL 一般感染 : 二代 三代头孢 ± 氨基糖苷, 氟喹诺酮重症感染 : 三代头孢 大肠埃希 产 ESBL 30%~70% 产碳青酶烯酶 特点 : 对 β 内酰胺类和氨曲南耐药, 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗 : 碳青霉烯类 1 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 阿米卡星 特点 : 产 NDM-1, 对 β 内酰胺类和碳青酶烯类均耐药治疗 : 多粘菌素 E 替加环素 产 ESBLs 是肠肝菌科细菌最主要的耐药机制 Lancet Infect Dis 2008; 8: 159 66
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替加环素 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 哌拉西林他唑巴坦 呋喃妥因 阿米卡星 头孢哌酮舒巴坦 头孢西丁 阿莫西林克拉维酸 米诺环素 妥布霉素 氯霉素 头孢他啶 头孢吡肟 庆大霉素 氨苄西林舒巴坦钠 复方新诺明 环丙沙星 头孢呋辛 头孢噻肟 氨苄西林 120 100 80 60 40 20 0 耐药情况 CHINET 监测数据 (05 14) 敏感率 66.9 71.7 73.2 57.1 59 43.9 44.9 25.8 29.5 16.6 19.1 0.7 0.9 1 1.4 5.6 7 7.7 9.1 敏感率 98.1 98.3 99.2 16 2005_2014 年 CHINET 大肠埃希菌耐药性监测
大肠埃希菌抗生素敏感率 ( 新街口院区 2015.07-12) 95% 75% 11% 44% 45% 44% 38% 53% 99% 41% 18% 90% 23% 29% 48% 39% 99% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 阿米卡星阿莫西林 / 棒酸氨苄西林氨苄西林 / 舒巴坦氨曲南头孢吡肟头孢噻肟头孢他啶亚胺培南左氧氟沙星哌拉西林哌拉西林 / 他唑巴坦四环素复方新诺明庆大霉素环丙沙星美罗培南敏感率 17
治疗 + 中国产超广谱 β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 18
大肠埃希菌 ESBL(+) 2015 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 19
药敏单 药品名称 MIC R S 结果 氨苄西林 32 32 8 耐药 哌拉西林 128 128 16 耐药 头孢曲松 8 4 1 耐药 头孢吡肟 1 32 8 敏感 阿米卡星 2 64 16 敏感 左氧氟沙星 1 8 2 敏感 亚胺培南 1 4 1 敏感 阿莫西林克拉维酸 8 32/16 8/4 敏感 1. 氨苄西林与阿莫西林抗菌谱相似, 氨苄西林单药耐药而阿莫西林棒酸是敏感的, 表明患者培养细菌可被 β- 内酰胺酶抑制剂抑制, 故可考虑 β- 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂合剂 2. 头孢吡肟因接种效应常出现体外试验敏感而临床治疗失败, 患者已是血流感染, 故不考虑 3. 氟喹诺酮类和氨基糖苷类 : 常用于重症联合用药, 且患者已使用莫西沙星进行治疗 4. 碳青霉烯类, 产酶大肠埃希血流感染经验用药 20
1. 碳青霉烯类抗生素相对于 β- 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂合剂, 二者治疗上无明显差异, 在耐药率低的地区,β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂也可作为选择 2. 我院大肠埃希菌抗生素敏感率 ( 新街口院区 2015.07-12) 阿米卡星, 亚胺培南, 哌拉西林他唑巴坦, 美罗培南敏感率均在 90% 以上 3. 患者 26 日血培养结果阳性为产 ESBLs 大肠埃希菌,WBC 7.61 10 9 N% 88% CRP 248mg/L ESR 42mm PCT 2.12 ng/ml 患者为肠源性导致的血流感染, 结合患者情况 检查及药敏结果, 可考虑亚胺培南, 哌拉西林他唑巴坦 21
药敏结果 : 大肠埃希菌 ( 产 ESBL 酶 ) 结合患者情况及药敏结果选择亚胺培南西司他丁钠 1g q8h 进行治疗 22
患者用药后体温变化 39.1 37 37.2 36.9 36.7 36.6 36.7 36 36 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 23
患者腹泻给予培菲康和整肠生来调节肠道菌群, 氯化钾及复方电解质葡萄糖来调节患者电解质平衡 双歧杆菌三联活菌胶囊 630 MG BID po 5.24 地衣芽孢杆菌活菌胶囊 500 MG TID po 5.24 15% 氯化钾注射液 1.5g+ 葡萄糖氯化钠 500ml qd ivgtt 5.27-5.28 复方电解质葡萄糖 MG3 500ml qd ivgtt 5.28 氯化钾缓释片 1g bid po 5.28 24
问题 2. 患者用药后依旧腹泻, 临床医生咨询药师原因, 药师应如何给予建议? 25
治疗 引起用药后继续腹泻的原因 1. 碳青霉烯类抗生素无法覆盖患者腹泻病原体 2. 抗生素引起的菌群紊乱 3. 患者微生态制剂是否正确的服用及与抗生素的用药间隔 26
腹泻常见的病原菌 27
治疗 28
抗生素相关性腹泻 抗生素相关性腹泻的临床表现可从结肠炎 ( 可进展为更为严重的疾病 ) 到仅仅表现为频繁的不成 形大便或水样便, 而没有其他并发征 其临床表现包括腹痛, 发热, 白细胞增多, 大便常规见白 细胞, 低白蛋白血症,CT 检查发现结肠增厚, 肠镜观察或活检特异性改变 腹泻常发生于抗菌治疗的过程中或停药后 1~2 周内, 最迟可发生在治疗疗程的第 10 周 发病与 药物剂量或给药途径关系不大 临床上表现为腹泻和假膜性肠炎两种类型, 前者病情较轻, 后者 严重甚至致死 29
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治疗 31
菌群失调时微生态制剂使用的原则 提倡应用原籍菌制剂 不同时使用抗生素, 特别是口服制剂, 不能停用抗生素时, 可加大微生态制剂的剂量和服药次数, 也可加服益生元制剂 中度患者需积极合理使用微生态制剂, 加强综合治疗, 改善全身情况 重度菌群失调应在中度菌群失调治疗的基础上, 使用针对二重感染的病原菌或条件致病菌的抗生素, 纠正水 电解质紊乱和低蛋白血症, 加大微生态制剂用量, 使之迅速恢复正常肠道菌群 32
微生态制剂服药注意事项 1 不宜用热水送服活菌制剂, 应用低于 40 的温开水送服 培菲康 整肠生均可将胶囊打开后药粉溶于温开水或奶送服 2 保存在阴凉干燥处, 应在 2 ~ 8 冷藏 3 不能与抗生素同时服用, 若病情需要必须合用时, 一定要分开服用, 大约要间隔 2-4 h 4 不宜与吸附剂如活性炭和收敛剂如鞣酸蛋白 次碳酸铋 鞣酸 药用炭及酊剂 蒙脱石散同时使用, 因为它们能抑制 吸附活菌, 而减弱或降低疗效 33
患者体温恢复正常, 但仍有腹泻, 给予调整培菲康和整肠生的使用剂量, 同时对患者再次进行微生态制剂服用的教育 双歧杆菌三联活菌胶囊 630 MG TID po 5.29 地衣芽孢杆菌活菌胶囊 500 MG TID po 5.29 34
小结 患者老年女性, 因大小便失禁 1 月来院治疗, 以骶骨神经源性肿瘤入院, 入院后因便秘服用 聚乙二醇电解质散及四磨汤无效, 自服番泻叶导致腹泻, 发热, 菌血症, 经过抗感染及对 症治疗患者体温恢复正常 1. 产 ESBL 肠杆菌的治疗原则 2. 抗生素治疗疗程 a 菌血症治疗疗程 : 疗程一般需用药至体温正常后 7-10 天 复杂性血流感染需全身使用 抗菌药物 4-6 周 b 去除感染诱因, 如移除导管 脓液引流 清创等 3 腹泻患者的用药教育及监护 4 在住院期间患者教育以及提高患者的依从性十分重要 35
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