人類乳突病毒--子宮頸癌致病元兇

篇名 : 人類乳突病毒 -- 子宮頸癌致病元兇 作者 : 楊佩謹 高雄市立三民高中 高二 9 班 簡佩伶 高雄市立三民高中 高二 9 班 蕭詠泰 高雄市立三民高中 高二 9 班

壹 前言 一. 記者胡恩蕙 / 採訪 整理 6 分鐘護一生 對許多婦女來說, 已成為子宮頸抹片檢查的最佳醒語, 人類乳突病毒 (HPV) 是造成子宮頸癌的殺手, 這種病毒主要藉由性行為傳染, 可分為高致癌性和低致癌性兩大類, 高致癌性會導致子宮頸癌, 低致癌性會導致尖形濕疣, 也就是一般俗稱的 菜花 預防人類乳突病毒感染, 最重要的是要有安全性行為的觀念, 否則激情過後, 伴隨而來的是疾病的威脅 目前在台灣, 大約每 11 名婦女就有 1 人感染人類乳突病毒, 感染率約 9% 雖然大多數感染人類乳突病毒的婦女, 會在 7 到 8 個月後自行痊癒, 但是持續不癒的感染將來就可能惡化為子宮頸癌, 且 99.8% 的子宮頸癌患者都可測出人類乳突病毒感染, 足見 HPV 對婦女的威脅 子宮頸抹片有 20% 的偽陰性, 意思就是體內細胞已有病變, 卻沒有篩檢出來, 因此醫師建議, 本人或伴侶性對象複雜 本人或伴侶曾患尖型濕疣 ( 菜花 ) 免疫機能不足 抹片出現異常或已遭感染尚未痊癒者, 可接受人類乳突病毒篩檢, 篩檢出是否屬於高危險性的子宮頸癌的潛在患者 和子宮頸癌相關的是人類乳突病毒第 16 和 18 型, 另外 6 和 11 型則會導致菜花感染 菜花是人類乳突病毒感染導致皮膚表皮細胞增生的疾病, 且隨著時間越長越多 預防人類乳突病毒感染, 最重要是有安全性行為的觀念, 例如全程使用保險套, 和單純性伴侶 ; 此外, 性行為後用肥皂清洗 減少壓力 維護身體健康, 也可避免菜花感染及復發 至於子宮頸癌防治, 則必須依賴抹片檢查, 目前 30 歲以上婦女抹檢已納入健保給付, 但受檢率仍不到 30%, 相較美國 60% 以上婦女每年會做一次抹檢, 台灣仍有很大的改善空間 註一 貳 正文 一. 什麼是子宮頸癌? 01. 從病因學來看, 子宮頸癌算是一種傳染性疾病 簡單說是由病毒對子宮

頸上皮細胞的感染引起, 感染的原因最常見的便是 性生活 根據報告指出通常沒有性生活的女性, 幾乎不會產生子宮頸癌 而愈早有性生活, 尤其在青春期時, 往後愈容易產生子宮頸癌 一般說來, 初期的子宮頸癌是不會痛的, 正因為如此, 使許多人延誤了治療時機, 當您發現陰部有不正常的出血時, 癌細胞可能已經侵害到身體內部了 圖二 子宮頸癌前病變的分級圖示第一級子宮頸癌前病變 (CIN 1): 細胞病變僅在下 1/3 層內, 又稱低階病變 (LSIL) 第二級子宮頸癌前病變 (CIN 2): 細胞病變僅在下 2/3 層內, 又稱高階病變 (HSIL) 第三級子宮頸癌前病變 (CIN 3): 細胞病變佔 2/3 層以上, 又稱高階病變 (HSIL) 原位癌 (CIS): 細胞病變佔滿全層上皮

圖三 子宮頸錐狀切片 圖四 子宮頸錐狀切片 ( 切下的組織大小約 2x2 公分 ) 切除有病的子宮頸, 保留健康的子宮與子宮頸, 對子宮頸原位癌的治療 90% 以上的成功 錐狀大切片手術, 僅需淺短的麻醉, 幾乎不流血, 也不用縫合或拆線 術後可能會有 2-4 週的出血, 需門診追蹤 圖五 子宮頸癌的期別 註二 二. 為什麼會發生子宮頸癌? 01. 絕大部分子宮頸癌是經由性行為感染人類乳突病毒所致 感染後多會 自行痊癒, 僅有少部分持續感染者, 會於 10-20 年後, 發生子宮頸癌前病變, 甚 至子宮頸癌

子宮頸癌的自然史如下圖 : 註三 三. 何謂 人類乳體病毒 (HPV;Human Papillomavirus)? 01. 人類乳突病毒 (Human papilloma virus,hpv) 是一種分子較小 ( 直徑 55nm) 的 DNA 病毒, 生物學上屬 Papovavirus 科 目前已知的人類乳突病毒有一百多種基因型, 其中有三十餘種會感染人類生殖器官的皮膚及黏膜, 造成各種疾病 例如我們在臨床上常見的性病 尖狀溼疣, 俗稱 菜花, 就是 HPV 的 6,11 基因型感染所致 人類乳突病毒具有高度的宿主專一性 (host-specific) 這種特性, 專門會感染人類的皮膚及黏膜 人類的皮膚黏膜細胞, 在正常的情況下, 其細胞核是大小一致的, 如果受到人類乳突病毒的感染, 其細胞核會變大而且大小不一, 因此細胞會產生變性, 發生癌前變化 近年來的流行病學研究已經充分顯示, 人類乳突病毒與子宮頸癌症的發生息息相關, 因此如果有方法可以檢驗女性是否感染人類乳突病毒對於子宮頸癌的防治應該有很大的幫忙

四. 為什麼會傳染到人類乳突病毒? 01. 人類乳突病毒有八成是經由性行為傳染, 但因為是病毒, 代表傳染力極 強, 其中又有兩成是經由間接傳染 ( 接觸到患者觸摸到的物品就有感染的風險 ) 五. 人類乳突病毒感染很常見嗎? 01. 有性經驗的婦女感染人類乳突病毒很常見, 根據調查一般健康婦女人類乳突病毒感染盛行率約在 20% 左右, 推估婦女終其一生約有 50% 的機會感染人類乳突病毒 就型別的盛行率來看, 台灣子宮頸癌個案中, 感染第 16 及 18 型約占 51.8%~88.7%, 感染第 52 及 58 型約占 12.0%~44.6% 六. 感染人類乳突病毒一定會得到子宮頸癌嗎? 01. 目前主流的流行病學研究皆認為女性感染人類乳突病毒 (Human paplioma virus; HPV) 罹患子宮頸癌的風險較高,, 其中又以感染 HPV 16, 18, 31 型者居多 這是常見的研究資料與報導, 但流行病學研究所牽涉的層面十分廣泛, 其因為地緣 性別 種族 飲食習慣的不同, 所產生的研究結果都會有所差異, 總歸一句就是 體質, 這也是流行病學研究最容易產生的盲點, 比如說 : 對於該病毒較有抵抗性的種族處在不易感染該病毒的區域與對於該病毒較具敏感性的種族處在容易感染該病毒的區域, 其罹患子宮頸癌的比率就會有很大的差異, 因為人類種族十分龐大, 現階段亦認為不同的種族之間對於各種疾病或病毒的抵抗能力皆有不同的差異 因此, 若說感染 HPV 就一定會得到子宮頸癌未免太過危言聳聽, 且 HPV 亦非罹患子宮頸癌的唯一來源, 因此, 目前只能說, 被 HPV 感染的女性, 其罹患子宮頸癌的機率較未被感染的女性高

七. 子宮頸感染人類乳突病毒外觀有沒有明顯症狀嗎? 01 零期的子宮頸癌在臨床上往往沒有特殊的自覺症狀 [30], 絕大多數都是在例行的子宮頸抹片檢查意外地被發現出來 02 多數的早期已經有侵犯的子宮頸癌病患也都沒有太多的症狀 往往最早期的症狀就是有帶有血絲的陰道分泌物 這種不正常的陰道點狀出血常常發生於性 行為後, 而且是無痛的, 因此常常被忽略掉 在停經後的婦女如果有這些出血的 症狀一般較會引起注意而去求醫 03 晚期的子宮頸癌 : 晚期的子宮頸癌除了陰道出血外, 常會有腰痛 下肢痛的症狀, 這主要是腫瘤侵犯到輸尿管 骨盆壁或坐骨神經所致 有的病人因淋 巴轉移妨礙到淋巴液的循環, 還會有下肢水腫的現象 末期的病人因腫瘤侵犯到 泌尿系統或直腸, 有的還會有產生血尿 血便的現象, 最後因輸尿管阻塞而併發 腎水腫 尿毒症 當然, 肝臟 肺臟及脊椎骨也都是常見的子宮頸癌轉移位置 八. 感染途徑 01. 人類乳突病毒是經由性交傳染, 性交對象越多越複雜, 越有可能感染, 但是不能排除接觸到不潔器物造成的傳染 至於會不會經由其他途徑像是接觸已感染的用具再觸碰生殖器官, 或是母子垂直感染, 這一部分還缺乏研究證實 註 四 九. 人類乳突病毒檢測 01. 什麼是人類乳突病毒檢測? 人類乳突病毒檢測是取子宮頸的細胞, 然後用試劑檢測子宮頸是否有感染人類乳突病毒 採集子宮頸細胞主要是由醫師執行, 目前雖可以由婦女自己採檢, 但婦女自行採檢的準確性較醫師差, 國內試辦計畫初步顯示自採較傳統抹片的敏感度略差

a. 如果檢測結果是陽性, 表示已經感染了, 但並不能看出是否有子宮頸癌前病變 由於大部分子宮頸癌是由人類乳突病毒持續感染所引起的, 因此, 陽性者必須定期追蹤人類乳突病毒感染狀況及接受抹片檢查, 以早期發現病變, 早期治療 b. 如果檢查結果是陰性, 建議至少每三年做一次抹片檢查 02. 人類乳突病毒檢測之應用 人類乳突病毒檢測目前應用於抹片結果為 危險性不明之非典型鱗狀細胞 (ASCUS) 個案後續追蹤之分類依據, 或是應用於子宮頸癌篩檢 a. ASCUS 個案後續追蹤分類 ASCUS 個案中有 6-11% 可能是高度癌前病變或是子宮頸癌, 因此, 國外利用人類乳突病毒檢測結果, 作為 ASCUS 個案是否需接受進一步陰道鏡檢查之分類依據, 所以當檢測為陽性時, 應進一步接受陰道鏡檢查 ; 若為陰性時則每年定期接受抹片檢查 b. 抹片合併人類乳突病毒檢測抹片檢查合併人類乳突病毒檢測可以提高篩檢敏感度至 90% 以上, 陰性預測值可達 100%, 所以當二項檢查結果均呈陰性時, 表示婦女的子宮頸是正常, 可以延長篩檢間隔至 3-5 年 註五 十. 確定得到子宮頸癌可以治療嗎? 01. 原位癌的治療由於罹患子宮頸原位癌 ( 零期子宮頸癌 ) 的病患平均年齡較為年輕, 通常必須考慮保留其卵巢功能及性生活需要, 益以其癌細胞尚侷限在子宮頸上皮內, 用手術治療可以完全切除, 故原則上子宮頸原位癌是以手術治療為主 [30] 對於不欲再生育者, 可以施行全子宮切除術 ; 欲保留生育能力者, 可以施行子宮頸圓錐形切除術 [44] 目刖針對癌前期的子宮頸細胞變性及零期子宮頸癌, 還發展了雷射燒灼術及子宮頸雷射圓錐形切除術 何氏及邱氏曾研究比較雷射治療的效果,

發現其出血量少, 取位精確, 對周圍組織傷害亦小, 且術後亦有成功懷孕的病例 02. 侵襲性子宮頸癌的治療原則子宮頸的治療方式原則上有放射線治療與手術治療兩種 其治療方式的選擇主要要考慮病人的年齡 健康狀態及癌症的期數 (stage) 至於化學治療目前仍非第一線的治療方式 早期的侵襲性子宮頸癌, 包括第一期上 下及第二期上, 手術治療與放射線治療的效果 ( 以病人的五年存活率為指標 ) 一樣良好 至於第二期下以後的子宮頸癌, 由於侵襲範圍較廣, 手術治療較不易施行且手術傷害亦太大, 故原則上皆施予放線治療 台灣地區在 1950 1960 年代, 早期的侵襲性子宮頸癌多是接受放射線治療 近二十年來, 由於手術方法 器械及麻醉的進步, 抗生素的發展, 輸血作業的改進, 使手術後的併發症大為降低, 因此目前早期的侵襲性子宮頸癌接受手術治療的比例大為昇高 目前的治療原則是, 早期的子宮頸癌以手術治療為主, 晚期的子宮頸癌則以放射線治療為主 當然如果病人年紀太大, 健康戕態不佳, 肥胖等不適合接受手術治療者, 即使是早期子宮頸癌, 仍以接受放射線治療為宜 03. 手術治療二十年以前, 由於麻醉 抗生素及輸血作業不發達, 子宮頸癌根除手術的危險性與術後併發症皆相當高 後來由於麻醉 抗生素及輸血作業的進步, 加上手術方法的研究改良 ( 如骨盆腔引流 骨盆神經損傷的避免等 ), 目前子宮頸癌根除手術在台灣地區已經是安全性高的常規手術 子宮頸癌根除手術的切除範圍包括全子宮 子宮旁結締組織及主韌帶, 陰道的一部分及兩側腸骨動脈和骨盆壁周圍的淋巴腺 04. 手術治療後的併發症 a. 大量出血據統計約占手術病人的 10%50), 不過由於前述醫學上的進步與手術技術的純熟, 目前雖仍偶有大量出血病例, 然因而致命的病例已不復見 另外由於骨盆腔引流管的進步, 因骨盆腔血腫塊導致的骨盆死腔膿瘍也大為罕見 b. 管的形成由於手術牽涉的範圍廣泛, 輸尿管常因血液循環欠佳而壞死, 術後發生管使尿液直接從陰道出來 其發生率據文氏與徐氏的統計, 約在 2.6 % 左右 發燒 漏尿是臨床上發生泌尿系統管最常見的表徵 [56] 除了輸尿管陰道管外, 膀胱陰道廔管亦可能發生 手術時儘量保存輸尿管系膜及營養血管, 應可預防管發生

c. 泌尿道感染及排尿問題 便秘現象由於子宮頸癌根除手術幾乎無可避免地會損傷到部分骨盆腔的神經, 造成術後排尿的困難, 因此術後病人一般要接受膀胱訓練二 ~ 三週 據郭氏等的術前術後動態泌尿機能研究, 小心的剝離膀胱周圍組織及術後完全的膀胱機能訓練乃是處理排尿困難的要點 (57-59) 由於尿液滯留的影響, 術後常會有泌尿道感染的現象 其發生率據陳氏等的研究達 54%, 然大多數臨床上無明顯症狀 ( 有症狀者僅 15.8%), 其致病菌大多屬腸細菌科 (Enterobacter) 與革蘭氏陰性桿菌 (Gram negative bacilli) 05. 放射線治療歐美國家對於子宮頸癌的治療主要是以放射線治療為主 其原因一則是放射線治療效果很好, 可以媲美甚或超越手術治療, 再則子宮頸癌根除手術的施行需要由受過嚴格手術訓練者執行, 並非所有的醫院都可以提供手術治療 因此歐美國家及二十年前的台灣地區子宮頸癌的治療多是以放射線治療為主 然而近年來手術治療慢慢已有增加的趨勢, 尤其是子宮頸抹片檢查的普遍化, 使得子宮頸癌能在較早期被診斷出來, 而早期的子宮頸癌接受手術治療仍有其優點 : 可以保留卵巢功能, 避免骨盆的纖維化等 台灣地區的子宮頸癌放射線治療最先使用的是鐳錠 (Ra-226), 後來在 1970 年代引進後荷式 (after-loading) 的設備, 減少了操作人員的放射線暴露 接著鈷 -60 (Co-60) 和直線加速器的出現, 加上放射線物理 等劑量分布圖的進一步研究, 除使目前治癒率提高外, 也大輻降低了放射線治療的併發症 放射線治療一般而言效果很好, 然據陳氏等的報告, 如果腫瘤大小超過五公分, 放射線治療後有時仍會有殘存的癌細胞 因此如果腫瘤大小超過五公分, 應考慮手術治療, 或手術治療加上放射線治療 十一. 子宮頸病變的治療 01. 子宮頸抹片檢查結果如為癌前病變, 大部份只需要簡單的門診手術, 即 可治癒, 倘經切片證實為癌症時, 只要發現得早, 治癒率也很高, 原位癌治癒率 接近 100%, 所以只要及時接受治療, 多會有相當樂觀的結果 十二. 如何預防子宮頸癌發生?

01. 子宮頸抹片檢查子宮頸癌是最容易透過篩檢加以預防的癌症, 因此 30 歲以上婦女每 3 年應至少接受一次子宮頸抹片檢查, 早期發現子宮頸癌前病變, 予以治療, 進而阻斷後續發展為侵襲癌 不過, 任何一項篩檢都會有偽陰性個案發生, 所以即使抹片檢查結果正常, 有任何異狀時均應儘速就醫 02. 人類乳突病毒疫苗目前上市的疫苗可以預防因人類乳突病毒第 16 18 型感染所引起的子宮頸癌, 可接種年齡為 9-26 歲婦女 由於疫苗只能預防 60-70% 的子宮頸癌, 所以接種後仍應定期接受子宮頸抹片檢查 已有過性行為的婦女仍可接種, 但無法預防已感染型別所引起之疾病發生 03. 保險套理論上戴保險套應可以預防部分人類乳突病毒傳染, 但由於人類乳突病毒只要是有性接觸不一定要性交即可能傳染, 因此部分研究顯示戴保險套不能完全預防人類乳突病毒傳染, 但可能可以降低子宮頸癌的發生, 因此建議性行為時仍應戴保險套 註六 参 結論 01. 子宮頸癌的研究在人類乳突瘤病毒被鑑定之後, 已可說相當大的突破 對於子宮頸癌的預防與治療均可說跨了一大步 醫學界所夢寐以求的 消除子宮 頸癌 之目標已經成為可能 最近人類乳突瘤病毒的疫苗已發展出來, 正在進行 動物實驗 只要人類臨床試驗成功, 子宮頸癌 將成為人類的歷史名詞 肆 引註資料 註一 2004/12/03 民生報 註二 台北榮民總醫院婦產部主治醫師余堅忍博士

註三 http://health99.doh.gov.tw/themezone/theme_detail.aspx?maindataid=406&maini D=health004&Catid=health004007001002 註三 http://www.wangob.com/my_html/hpv.html 註五 http://health99.doh.gov.tw/themezone/theme_detail.aspx?maindataid=406&maini D=health004&Catid=health004007001002 註六 http://health99.doh.gov.tw/themezone/theme_detail.aspx?maindataid=406&maini D=health004&Catid=health004007001002