淺論結核病 對象 : 臺北醫學大學附設醫院門診衛教講座授課 : 臺北醫學大學附設醫院胸腔內科吳宗翰醫師 內容大綱 內容大綱 緒論 ( Introduction ) 本講義之授課對象, 設定為不具醫學背景之一般人士, 故已盡量省略過於專業或龐雜的細節敘述. 惟個人亦期待讀者能夠得到比一般衛教更為豐富的收穫, 因此, 在內容取捨上, 希望能在兩端之間找到適當平衡. 所謂結核病, 是指由結核分枝桿菌 ( mycobacterium tuberculosis ) 造成之傳染性疾病, 一般簡稱為 TB. 結核菌可在身體許多器官引起病變, 除一般人所熟知的肺結核以外, 尚包括 : 氣管內結核 粟粒性結核 中樞神經系統 ( 包括 : 腦膜炎 脊椎結核瘤 ) 心包膜炎 肋膜炎 淋巴腺炎 骨關節炎 ( 包括 : 脊椎結核 骨關節旁膿瘍 ) 腹部結核 ( 包括 : 腸結核 腹膜炎 生殖泌尿系統結核 ) 等 ( 參下頁圖 ). 內容大綱 1
疾病史 ( Medical History ) 肺結核, 中國古稱為 虛癆, 歐洲古稱為 白色瘟疫, 乃是歷史十分悠久之古老傳染病, 結核菌和人類共存的時間, 可能長達五十萬年之久! 考古學家曾由新石器時代的人類遺骨, 和埃及木乃伊的骨骼關節中, 分離出結核菌. 1882 年, 德國醫師 Robert Koch 首先發現結核分枝桿菌 ( M. tuberculosis ), 從而確認結核病的發生原因. 1921 年, 法國免疫學家 Albert Calmette 和 Camile Guelin 共同發明結核病疫苗, 延用至今, 即為吾人熟知的卡介苗 ( Bacille Calmette-Guelin, BCG ). 揭開結核病奧秘的醫學先驅們 疾病史 ( Medical History ) 早年由於缺乏針對結核菌之有效藥物, 故以往的治療方式, 僅限於在療養院長期靜養, 和在病情需要且狀況許可下, 施行肺葉切除手術. 1929 年, 英國醫師暨細菌學家 Alexander Fleming 意外發現青黴菌 ( Penicillium notatum ) 污染並抑制了他用來研究的細菌培養基, 進而發現青黴菌可製造一種足以殺死細菌的物質, 他將之取名為青黴素 ( Penicillin ), 惟當時並未引起學界注意. 1940 年, 英國生化學家 Howard Florey 和德國生化學家 Ernst B. Chain 在牛津大學所領導的團隊, 完成青黴素的分離 純化 生產及動物實驗. 次年, 完成人體實驗. 青黴素成為人類史上第一種實用的抗微生物製劑. 疾病史 ( Medical History ) 1941 年, 美國微生物學家 Selman Waksman 及其團隊發明鏈黴素 ( Streptomycin, 簡寫為 SM 或 S ), 是第一種可有效治療結核病的藥物. 1952 年, 結核病藥物異菸鹼醯肼 Isoniazid ( INH, H ) & 吡榛醯氨 Pyrazinamide ( PZA, Z ) 問世. 1961 年, 結核病藥物乙氨丁醇 Ethambutol ( EMB, E ) 問世. 1966 年, 結核病藥物福利平 Rifampicin ( RMP, R ) 問世, 療程由兩年縮短至六到九個月. 以上五種藥物, 迄今仍為結核病之第一線藥物 ; 惟其中 Streptomycin ( SM ) 因副作用較嚴重, 故部分文獻和國家已將其改列為第二線藥物. 內容大綱流行病學 ( Epidemiology ) 自各種抗結核藥物於 1950 ~ 1960 年代問世以來, 全球結核病發生率顯著下降. 迄 1970 年代為止, 至少在已開發國家, 結核病一度有過完全根除的跡象. 惟自 1984 年以來, 發生率及又逐年緩增 ; 主要集中在開發中國家 ( 非洲尤其嚴重, 此和當地愛滋病的高盛行率相關 ). 約 90 % 的新增病例 & 約 98 % 的死亡病例, 都發生在開發中國家. 世界衛生組織 ( WHO ) 估計 : 全球約有 19 億人 ( 亦即約三分之一人口 ) 曾感染過結核病. 全球每年新增病例約 800 萬人. 全球每年死亡病例約 200 萬人 ( 整體高達約 25 %, 惟若未治療, 更高達約 50 % ). 在全球範圍內, 結核病是僅次於愛滋病的第二大傳染病. 2
全球結核病發生率 美國結核病發生率 非洲結核病發生率 全球各洲結核病病例數分佈圖 ( 2001 年 ) 本圖摘自胸腔醫學經典教科書 Murray 本圖摘自胸腔醫學經典教科書 Murray 流行病學 ( Epidemiology ) 全球結核病發生率和再度上升之主要原因, 包括 : 老年人口增加 ( 老年人大多有各種慢性疾病, 且免疫功能下降 ) 愛滋病患者增加 ( 結核病好發於任何免疫功能不全者 ) 結核菌抗藥性增加 ( 抗結核藥物對部分結核菌無效 ) 全球人口流動增加 ( 來自開發中國家的勞工或移民, 前往已開發國家 ; 已開發國家居民, 前往開發中國家旅遊或定居 ) 全球各國結核病發生率分佈地圖 全球結核病之中青年患者 ( 15 ~ 49 歲 ), 估計約有 11 % 合併愛滋病毒感染. 惟在非洲地區, 此一雙重感染 ( dual infection ) 之比例, 估計約有 70 %. 流行病學 台灣地區 台灣每年結核病新增病例, 約 15000 例 ( 2004 年 16784 例, 2007 年 14480 例 ), 相當於每十萬人口約 60 ~ 70 例. 新病人 ( new case ) & 復發病人 ( relapse case ) 約為 7 比 1, 肺結核 ( pulmonary TB ) & 肺外結核 ( extra-pulmonary TB ) 約為 9 ~ 14 比 1. 台灣每年結核病病例, 約佔全部法定傳染病病例之 35.4 %. ( 14480 例 / 40932 例, 2007 年 )( 參下頁圖 ) ( 註 ) 所謂 法定傳染病 是指依傳染病防治法, 醫師必須在確診後, 於法律指定期限內向主管機關通報病例資料之重大傳染病. 本圖摘自科學人雜誌 98 年四月號 3
流行病學 台灣地區 台灣結核病病例數年齡暨性別分佈圖 ( 2006 年 ) 台灣結核病好發族群, 包括 : 男性 : 35 歲以下患者, 男女比例相當. 惟隨著年齡漸長, 男性比例漸增. 65 歲以上患者, 男女比例約為 3 比 1. 老年人 : 65 歲以上族群, 約佔全部患者之 50.9 % ( 7830 例 / 15378 例, 2007 年 ); 其發生率約為 65 歲以下族群之 10 ~ 12 倍. 原住民 / 山地鄉 / 花東地區 : 據衛生署統計, 2003 年全台灣結核病發生率每十萬人口 66.67 例 ( 15042 例 / 22,562,663 人 ), 全台灣三十個山地鄉結核病發生率每十萬人口 248.78 例 ( 501 例 / 201,385 人 ) ; 後者為前者之 3.73 倍. 病例數 年齡層 本圖係自行繪製 ( 資料來源 : 衛生署疾病管制局 ) 台灣結核病病例數年齡分佈圖 ( 2003 ~ 2008 年 ) 病例數 年齡層 本圖摘自科學人雜誌 98 年四月號 本圖係自行繪製 ( 資料來源 : 衛生署疾病管制局 ) 台灣結核病發生率年齡分佈圖 ( 2003 ~ 2008 年 )( 2009 年未完成 ) 流行病學 台灣地區 台灣每年因結核病死亡病例, 約 1000 例 ( 2003 年 1309 例, 2007 年 783 例 ), 相當於每十萬人口約 4 ~ 6 例, 約 5.4 ~ 8.7 %. 台灣肺結核每年死亡病例, 約為其它法定傳染病死亡病例總和之五倍! 本圖摘自衛生署疾病管制局網站 據衛生署統計 : 2000 年 / 2001 年全台灣一般地區 ( 非山地鄉 ) 結核病每十萬人口 6.63 例 / 5.56 例, 全台灣三十個山地鄉結核病每十萬人口 38.52 例 / 34.39 例, 後者為前者之 5.81 倍 / 6.19 倍. 易言之, 台灣結核病之改善幅度, 平地優於山地. 4
7.6 % 8.7 % 5.7 % 5.9 % 5.4 % 5.4 % 本圖摘自科學人雜誌 98 年四月號 本圖摘自科學人雜誌 98 年四月號 內容大綱細菌學 ( Bacteriology ) 分枝桿菌屬 ( mycobacteria ) 包括 : 結核桿菌群 ( tuberculosis complex ) 主要包括 : 結核分枝桿菌 ( M. tuberculosis ) 牛型分枝桿菌 ( M. bovis ) 非洲型分枝桿菌 ( M. africanum ) 致病性非結核分枝桿菌 ( pathogenic non-tuberculous mycobacteria, NTM ) 主要包括 : 慢速生長群 ( 例如 : M. avium / M. kansasii ) 快速生長群 ( 例如 : M. fortuitum / M. abscessus / M. chelonae ) 非致病性非結核分枝桿菌 ( pathogenic non-tuberculous mycobacteria, NTM ) 結核分枝桿菌塗片檢查 ( 光學顯微鏡 ) 細菌學 ( Bacteriology ) 結核菌之外部型態 : 略為彎曲之細長桿菌, 長約 1 ~ 4 um, 寬約 0.3 ~ 0.6 um, 無鞭毛, 無芽胞, 無夾膜. 當菌量甚多時, 亦可相互連結成索鏈狀或團球狀. 結核菌之細胞壁構造不同於一般細菌 : 富含脂質, 故在製作顯微鏡塗片標本時, 無法以一般慣用之格蘭氏染色法 ( Gram s stain ) 予以染色. 大多使用較特殊之 Ziehl-Neelsen 或 Kinyoun 法予以染色. 由於在染色後, 不易被強酸脫色, 故又稱之為耐酸性染色或抗酸性染色 ( acid-fast stain, AFS ). 5
結核分枝桿菌塗片檢查 ( 電子顯微鏡 ) 結核分枝桿菌塗片檢查 ( 電子顯微鏡 ) 結核菌之生存環境 : 細菌學 ( Bacteriology ) 結核菌之生長特性 : 細菌學 ( Bacteriology ) 專性好氧菌 ( obligate aerobic ), 故臨床上肺結核遠多於肺外結核. 分裂速度甚慢, 約每 18 ~ 20 小時分裂一次. 最宜溫度 37, 最宜酸鹼度 ph 6.4 ~ 7.0 ( 嗜酸性 ) 故若以 100 加熱 5 分鐘, 或以 65 加熱 15 分鐘, 或以陽光 ( 或紫外線燈 ) 照射, 即可殺菌. 惟在陰暗潮濕處, 其抵抗環境能力甚強, 可存活 2 ~ 3 個月之久 ; 故在濕度較高之台灣, 結核菌甚易生存及流行. 故臨床上疑似結核病者, 為確認或排除診斷, 其所施行之細菌培養, 需時甚久. egg-based media ( 全卵固態培養基 / Lowenstein-Jensen ) 需時 4 ~ 6 週 agar-based media ( 果膠固態培養基 / Middlebrook-Cohn 7H10 ) 需時 2 ~ 4 週 liquid media ( 液態培養基 / BACTEC MGIT 960 ) 需時 7 ~ 10 天 結核分枝桿菌培養菌株 ( 肉眼觀 ) 內容大綱 6
疾病傳播 ( Transmission ) 疾病傳播 接觸 不等於 傳染 接觸 ( exposure ) 不等於傳染 ( transmit ) 傳染 ( transmit ) 不等於感染 ( infected ) 感染 ( infected ) 不等於發病 ( develop disease ) 開放性 / 傳染性肺結核 vs. 非開放性 / 非傳染性肺結核患者痰液細菌量, 必須達到 10 4 / ml 以上, 才有傳染力. 一般而言, 絕大部份患者於用藥約兩週後, 其痰液細菌量, 可由約 10 6 / ml 以上, 降至約 10 4 / ml 以下 ; 亦即, 由具有傳染力之開放性肺結核 ( open TB ), 轉變成不具有傳染力之非開放性肺結核 ( non-open TB ). 與 開放性肺結核 患者接觸, 才有可能造成傳染 ; 與 非開放性肺結核 患者接觸, 則否. 據估計, 一位未受治療之開放性肺結核患者, 每年約可造成 10 ~ 15 人次的傳染或感染. 傳染途徑 : 飛沫傳染 ( droplet ) 暨空氣傳染 ( air-born ). 傳染大多來自較長時間之密切接觸者, 例如 : 同居一屋之家人, 共處一室之同事, 國際航班等. 據推測, 開放性肺結核患者之家人及同事, 約有三分之一會受到傳染或感染. 疾病傳播 傳染 不等於 感染 疾病傳播 感染 不等於 發病 飛沫核理論 ( droplet nuclei ) 含菌痰液經由患者咳嗽 吐痰 噴嚏 說話 唱歌, 甚至大笑時, 排出患者之口腔或鼻腔, 進入空氣. 飛沫中的水份迅速乾燥, 形成直徑約 5 um 之飛沫核, 故能在空氣中漂浮至較遠距離. 飛沫核進入被傳染者體內後, 因體積較小, 不會停留在上呼吸道, 而是能深入氣管末梢, 亦即肺臟深處, 以致 感染. 胸腔醫學經典教科書 Murray p.991 曰 : 凡有接觸 ( exposure ) & 傳染 ( transmission ) 者, 約有 30 % 感染 ( infected ). 凡有感染者, 約有 5 % 早期發病 ( early progression ), 其餘 95 % 維持穩定 ( containment ). 凡維持穩定者, 約有 5 % 晚期發病 ( late progression ), 其餘 95 % 終生維持穩定. 胸腔醫學經典教科書 Murray p.993 曰 : 於一般健康族群, 凡有感染者, 於感染後 1 ~ 2 年內, 發病率約 3 ~ 10 %. 台灣統計 : 凡有感染者, 其終生發病率約 10 ~ 20 % ( 各家估計略有不同 ). 疾病傳播 關於發病 內容大綱 何謂發病? 一般是指, 臨床上有症狀及 / 或胸部影像有異常變化. 哪些人容易發病 ( 結核病發病之危險因子 )? 嬰幼兒 青春期. 患有 : 矽肺病 塵肺病 其他肺纖維化疾病等肺部疾病者. 患有 : 糖尿病 慢性腎衰竭等全身性疾病者. 愛滋病患者, 及其他免疫功能不全者. 曾接受 : 胃切除手術 腸改道手術 器官移植手術者, 及其他營養不良者. 正接受 : 長期類固醇治療 化學治療 放射治療 免疫抑制治療者. 具有 : 煙癮 藥癮 毒癮者, 及有重大精神壓力者. 7
初次感染病灶 ( primary focus ) 病理學 ( Pathology ) 病理學 ( Pathology ) 感染後數月內之變化 ( 亞急性 subacute 感染 / 慢性 chronic 感染 ) 結核菌深入肺臟末梢, 形成移生 ( colonization ) 及感染 ( infection ) 後, 會被人體免疫系統之嗜中性球 ( neutrophil ) 及巨噬細胞 ( macrophage ) 包圍及吞噬 ( 兩者皆屬於白血球 ( leukocyte ) ), 形成滲出性病灶, 亦即初次感染病灶. 於病灶中心, 發生乾酪性壞死 ( caseous necrosis ); 於病灶周邊, 形成肉芽組織 ( granuloma ), 可防止結核菌增殖及擴散. 含有結核菌之巨噬細胞, 部份移行至肺門淋巴結, 形成初次感染淋巴結 ( primary lymphnode ). 初次感染病灶 & 初次感染淋巴結, 兩者合稱為初次感染變化群 ( primary complex ) 原發肺癆 ( primary pthisis ): 初次感染病灶崩毀, 形成空洞 ( cavitation ) & 支氣管內散播 ( endobronchial spread ). 上結核 ( epi-tuberculosis ): 淋巴結過於腫大, 以致壓迫甚至破壞周邊支氣管, 導致阻塞性肺炎 阻塞性肺氣腫 肺塌陷等. 肋膜炎 ( pleurisy ) & 肋膜腔積水 ( pleural effusion ): 侵入肋膜及肋膜腔所致. 粟粒性結核 ( miliary TB ): 結核菌侵入血管, 周遊全身 ; 又被稱為散播性 disseminated 或血行性 hemogenous 結核. 肺外結核 ( extra-pulmonary TB ): 例如, 吞入含菌痰液, 形成腸結核 ; 例如, 經由血流散播至其它器官. 病理學 ( Pathology ) 後初次感染 ( post-primary infection ) 患者於感染後, 有兩種現象經常發生. 一來, 患者對結核菌產生免疫, 故再次發生外來感染的機率甚低. 二來, 體內結核菌無法徹底清除, 少數殘留細菌潛伏於體內, 與免疫系統形成平衡, 謂之非活動性結核 ( inactive TB ) 或潛伏結核 ( latent TB ). 待日後宿主體能下降 ( 例如, 年紀漸長, 或罹患重大疾病 ), 即重新活躍起來, 謂之後初次感染 ( post-primary infection ) 或再活動性結核 ( reactive TB ). 初次感染, 經常波及全身各處器官 ( 詳參前述 ). 後初次感染, 則大多侷限於肺臟, 尤其是上肺葉之頂節及後節 ( B1, B2 ) & 下肺葉之頂節 ( B6 ). 結核病病理變化示意圖 結核病病理變化示意圖 正常肺臟 8
2011/3/17 肺內開洞 結核病肉芽腫 之 病理切片 結核病 相關免疫機制 結核病 相關免疫機制 結核病 相關免疫機制 結核病 相關免疫機制 9
內容大綱症狀 ( Symptoms ) & 徵候 ( Signs ) 病史詢問 ( History taking ) / 肺結核之常見症狀 : 咳嗽 ( cough ) 咳血 / 咳血痰 ( hemoptysis ) 午後微燒 ( low-grade fever ) 體重下降 ( body weight loss ) 疲倦 ( fatigue ) 失眠 ( insomnia ) 夜間盜汗 ( nocturnal sweating ) 等. 食慾不振 ( anorexia ) 消化不良 ( GI discomfort, poor digestion ) 等. 胸痛 ( chest pain ) / 肋膜痛 ( pleural pain ) 呼吸困難 ( dyspnea ) 呼吸衰竭 ( respiratory failure ) 無症狀 ( asymptomatic )( 因健檢或其它疾病, 而接受胸部 X 光片檢查, 意外發現有異常變化, 因此求診 ) 咳嗽 ( cough ) 症狀 & 徵候 咳嗽 咳血 / 咳血痰 ( hemoptysis ) 症狀 & 徵候 咳血 凡久咳不癒超過三週者, 尤應注意. 肺結核最常見症狀, 於病程早期即已發生. 可能帶痰, 亦可能不帶痰. 肺結核患者之傳染力, 決定於痰液細菌量 & 咳嗽情況. 因此, 於肺結核治療初期, 投予適當止咳藥物, 亦屬必須. ( 註 ) 單次咳嗽之排氣量, 相當於大聲說話五分鐘. 不若想像中的常見, 大多發生於病情較嚴重者. 惟肺結核患者發生咳血時, 亦不一定表示病情加重或結核菌正在活動, 蓋尚有其它許多原因, 可能造成肺結核患者的咳血, 例如 : 肺結核痊癒後, 所造成的支氣管擴張症 ( bronchiectasis ). 殘留空洞, 其壁上之擴張血管發生破裂. 殘留空洞, 被其它細菌或黴菌入侵, 造成續發性感染. 疾病活動時所形成之支氣管結石 ( broncholithiasis ) 摩擦支氣管壁. 症狀 & 徵候 身體理學檢查 對於肺結核的診斷 ( 亦即確認或排除受測者是否為肺結核患者 ) 而言, 身體理學檢查 ( physical examination ) 的幫助, 通常不大. 於聽診時, 可在肺臟之發病位置聽見囉音 ( crackles ) 及 / 或支氣管音 ( bronchial breath sounds ). 惟這些表現, 和其它肺炎相較, 並無不同. 症狀 & 徵候 影像學檢查 結核病患者之胸部 X 光片異常變化 : 初次感染 : 通常呈現單側中下肺葉浸潤, 合併同側肺門淋巴結腫大, 亦常見形成空洞. 後初次感染 : 通常呈現單側或雙側上肺葉浸潤及開洞, 亦可能出現纖維網狀變化 粟粒狀變化 肺結節 肺門腫大 肋膜腔積水 氣胸 等. 肺結核患者之胸部 X 光片異常, 隨病情和病程而變化, 可謂千變萬化, 亦可謂最偉大的模仿者! 有人戲稱, 凡是一時之間看不懂的胸部 X 光片, 都必須懷疑是否為肺結核! 10
本圖摘自胸腔內科教學片資料庫 本圖摘自胸腔內科教學片資料庫 本圖摘自胸腔內科教學片資料庫 本圖摘自胸腔內科教學片資料庫 本圖摘自胸腔內科教學片資料庫 本圖摘自胸腔內科教學片資料庫 11
內容大綱診斷 ( Diagnosis ) 本章各節內容 : 臨床醫學之三大診斷工具 ( 病史詢問 身體理學檢查 各種實驗室檢查 ) 實驗室檢查之基本觀念 ( 敏感性 特異性 偽陽性 偽陰性 陽性預測率 陰性預測率 ) 結核菌素皮膚測試 ( tuberculin skin test, TST ) 肺結核之細菌學檢查 ( 痰液塗片檢查 痰液細菌培養檢查 ) 肺結核之診斷標準 診斷 臨床醫學之三大診斷工具 診斷 實驗室檢查之基本觀念 病史詢問 ( history taking ) 身體理學檢查 ( physical examination ) 影像學檢查 ( radiology ), 以上三者, 請參前述. 由於肺結核的早期症狀常不明顯, 因此, 許多患者就醫時, 可能已拖延了數週, 甚至數月之久! 使得吾人 早期診斷 早期治療 肺結核的理想, 很難達成! 血清學檢查 ( serology ) 白血球總數輕微上升 ( mild leukocytosis ), 其中以單核球 ( monocyte ) & 嗜伊紅性球 ( eosinophil ) 上升為主, 不同於一般細菌感染以嗜中性球 ( neutrophil ) 為主之白血球總數明顯上升. 肺結核患者偶見貧血 ( anemia ), 惟若有粟粒性結核或骨結核, 則常見貧血. 有無疾病檢查結果 有病 沒病 陽性 A C 陰性 B D 敏感性 ( sensitivity ) = ( A ) / ( A + B ) 特異性 ( specificity ) = ( D ) / ( C + D ) 偽陽性 ( pseudo-positive ) = ( C ) / ( A + C ) 偽陰性 ( pseudo-negative ) = ( B ) / ( B + D ) 陽性預測率 ( positive prediction ) = ( A ) / ( A + C ) 陰性預測率 ( negative prediction ) = ( D ) / ( B + D ) 診斷 結核菌素皮膚測試 ( tuberculin skin test, TST ) 所謂結核菌素 ( tuberculin ), 係取自結核菌之純化蛋白質衍生物 ( purified protein derivative, PPD ), 故又稱為 PPD test. 常用試劑例如 : PPD-s 及 RT-23, 皆為皮下注射. 於注射後 48 ~ 72 小時, 判讀注射位置皮膚結節 ( induration ) 之大小 : 係以前臂長徑垂直方向之結節橫徑為準. 注意! 係以結節大小為準, 而非以紅斑大小為準. 凡於結核菌感染後, 或於接種卡介苗後 4 ~ 6 週, TST 即可呈陽性反應. 12
診斷 結核菌素皮膚測試 ( TST ) 診斷 結核菌素皮膚測試 ( TST ) TST 呈陽性反應之判讀標準 : TST 呈陽性反應之意義與限制 : 凡免疫功能不全者 ( 例如 : 愛滋病患者, 癌症患者, 曾接受器官移植者, 正接受免疫抑制治療或長期類固醇治療者 ), 或近來曾與結核病患者密切接觸者, 或胸部 X 光片已有異常變化者, 若其皮膚結節橫徑 > 5 mm, 即可判定為陽性反應. 凡未曾接種卡介苗者, 或曾接種卡介苗但已逾六年者, 或具有前述結核病發病之危險因子者, 若其皮膚結節橫徑 > 10 mm, 即可判定為陽性反應. 凡曾接種卡介苗且未滿六年者, 或不具前述結核病發病之危險因子者, 若其皮膚結節橫徑 > 15 mm, 即可判定為陽性反應. 表示受測者可能曾有結核菌感染及 / 或可能曾接種卡介苗 ; 惟在技術上, 無法鑑別兩者. 除結核分枝桿菌外, 當受測者感染前述各種非結核分枝桿菌 ( NTM ) 時, 亦可令 TST 呈陽性反應. 易言之, TST 呈陽性反應之受測者, 可能是感染 TB, 也可能是感染 NTM ; 惟在技術上, 無法鑑別兩者. 早年台灣結核病盛行率甚高, 故目前年齡在六 七十歲以上之老人, 其 TST 呈陽性反應之比率甚高. 因此, 在技術上, TST 亦經常無法幫助鑑別某位老年患者之肺部感染, 究竟是肺結核, 或是其它細菌性肺炎. 凡未感染 TB, 但 TST 呈陽性反應之受測者, 謂之偽陽性 ( pseudo-positive ). 診斷 結核菌素皮膚測試 ( TST ) 診斷 結核菌素皮膚測試 ( TST ) TST 呈陰性反應之意義與限制 : 表示受測者可能沒有結核菌感染且可能未曾接種卡介苗. 凡已感染 TB, 但 TST 呈陰性反應之受測者, 謂之偽陰性 ( pseudo-negative ). 偽陰性之發生率, 大約 10 ~ 20 %, 其主要原因如下列 技術性因素 ( 例如 : PPD 試劑注射方法錯誤, 判讀錯誤 ). 合併其它感染 ( 例如 : 愛滋病毒 HIV, 麻疹病毒 measles, 腮腺炎病毒 mumps, 或某些細菌 ) 曾接種活病毒疫苗 ( 例如 : 麻疹疫苗, 腮腺炎疫苗, 口服小兒麻痺疫苗 ) 合併影響淋巴系統之疾病 ( 例如 : 淋巴瘤 lymphoma, 白血病 leukemia, 類肉瘤 sarcoidosis ) 任何免疫功能不全者 ( 例如 : 新生兒, 老人, 營養不良 等 ) 隨著前述 TST 各種特性的逐漸被瞭解, TST 對於結核病的診斷價值, 已大不如前. 目前在臨床上, 當醫師藉由臨床症狀及 / 或胸部 X 光片異常變化, 初步懷疑某人是否為結核病患者時, 已很少使用 TST 來做進一步的鑑別診斷. 目前, 確認 ( 或排除 ) 肺結核可能性的主要實驗室檢查 ( laboratory test ), 乃是患者痰液之細菌學檢查 ( bacteriology ), 亦即患者痰液之抗酸性染色塗片檢查 & 結核菌細菌培養檢查. 診斷 肺結核之細菌學檢查 診斷 肺結核之細菌學檢查 痰液之抗酸性染色塗片檢查 ( sputum smear with acid-fast stain, AFS ) 痰液之抗酸性染色塗片檢查 ( sputum smear with acid-fast stain, AFS ) 取三套清晨甫起床時之痰液檢體 ( 每天一套, 連續三天 ). 若無法自咳痰液, 可先給予生理食鹽水之蒸氣治療, 以誘導及增進咳痰. 若仍無法咳痰, 可考慮插入鼻胃管, 於清晨甫起床, 尚未刷牙和進食時, 藉由沖洗胃部, 以收集可能被吞入胃中, 藏於胃液之結核菌. 若仍無法收集到有效檢體, 可考慮施行支氣管鏡 ( bronchoscopy ), 以藉由支氣管暨肺泡沖洗術 ( broncho-alveolar lavage, BAL ) 來收集檢體, 甚至可於必要時施行經支氣管肺切片 ( transbronchial lung biopsy, TBLB ). 技術上, 痰液含菌量必須達到 5000 ~ 10000 隻 /ml 以上, 才能被偵測到. 因此, 塗片檢查之敏感性 ( sensitivity ) 僅約 40 ~ 70 %. AFS 呈陽性反應 : 表示痰液中 的確有 分枝桿菌存在, 但無法鑑別究竟是結核分枝桿菌, 或是其它種類的分枝桿菌, 亦無法鑑別此一分枝桿菌究竟是活菌, 或是死菌 ; 因此, 受測者可能是痰液含菌量較高之開放性肺結核患者, 但也可能是非結核分枝桿菌 ( NTM ) 肺炎患者. AFS 呈陰性反應 : 表示痰液中 可能沒有 分枝桿菌存在, 亦即表示受測者可能是痰液含菌量較低之非開放性肺結核患者, 或可能不是肺結核患者. 13
診斷 肺結核之細菌學檢查 痰液之結核菌細菌培養檢查 ( sputum TB culture ) 診斷 肺結核之細菌學檢查 痰液 AFS & TB culture 之運用與限制 取三套清晨甫起床時之痰液檢體 ( 每天一套, 連續三天 ). 技術上, 痰液含菌量只需達到 10 ~ 100 隻 /ml 以上, 即可被偵測到. 因此, 培養檢查之敏感性 ( sensitivity ) 大約 80 ~ 85 %, 特異性 ( specificity ) 則約 98 %. 臨床上, 所有疑似肺結核者, 都應施行痰液培養檢查, 其理由包括 : 如前所述, 培養檢查之敏感性, 優於塗片檢查之敏感性. 培養檢查不僅可確認分枝桿菌是否存在, 更可進一步確認其種類. 培養得到結核菌後, 可用於藥物感受性試驗 ( drug susceptibility test ), 以確認治療處方是否妥當 ; 亦可用於基因學分析, 以做為流行病學 院內感染 實驗室污染等調查研究之依據. 所有疑似肺結核者, 都應施行 AFS & TB culture, 各取三套痰液檢體. 若 AFS 呈陰性反應, 但 TB culture 呈陽性反應 : 如前所述, 由於 AFS 敏感性較差, 故臨床上常有此情況. 若 AFS 呈陽性反應, 但 TB culture 呈陰性反應, 則可能是因為 : 實驗室之技術因素 ( 例如 : 去污染過程太久, 培養時間過短等 ) 患者已開始用藥 ( 痰液檢體中的結核菌已受抑制, 故而無法增殖, 以致培養檢查呈陰性反應 ) 患者可能感染非結核分枝桿菌 ( non-tuberculous mycobacteria, NTM ) 診斷 肺結核之診斷標準 疑似結核病個案凡具有前述結核病臨床症狀及 / 或胸部 X 光片異常變化者, 皆屬之. 尤其是久咳不癒超過三週, 而原因仍不明者, 更應強烈懷疑之. 確診結核病個案前述細菌學檢查呈陽性反應者. 肺結核新病人 ( new case ) 之定義 ( 衛生署結核病診治指引第三版 p.20 ) 至少兩套塗片檢查呈陽性反應, 且醫師臨床懷疑為肺結核者. 至少一套培養檢查呈陽性反應, 且醫師臨床懷疑為肺結核者. 臨床醫師應避免只以胸部 X 光片異常變化, 或以嘗試性治療, 來做為診斷方法. ( 註 ) 所謂 臨床懷疑, 即為前述 具有臨床症狀及 / 或胸部 X 光片異常變化者. 內容大綱 抗結核藥物 ( Anti-tuberculous Drugs ) 抗結核藥物 Isoniazid ( INH, H ) 第一線抗結核藥物, 包括 : Isoniazid ( INH, H ) Pyrazinamide ( PZA, Z ) Ethambutol ( EMB, E ) Rifampicin ( RMP, R ) Rifater ( 常用之複方藥物, 內含 RMP 120 mg INH 80 mg PZA 250 mg ) Rifanah ( 常用之複方藥物, 有兩種劑型, 每顆 300 mg 者, 內含 RMP 300 mg INH 150 mg ; 每顆 150 mg 者, 內含 RMP 150 mg INH 100 mg ) 第二線抗結核藥物, 例如 : Streptomycin ( SM, S ) Rifabutin ( RBT ) Fluoroquinolone 類 ( 例如 Levofloxacin Moxifloxacin ) Aminoglycoside 類 ( 例如 Amikacin ( AMK ) Kanamycin ( KM ) ) 藥理作用 : 抑制結核菌之 mycolate synthetase 抑制 mycolic acid ( 結核菌之核酸及脂質 ) 合成 抑制結核菌之細胞壁合成 殺菌 ( bactericidal ) 劑型劑量 : 錠劑, 每顆 100 mg ( NT 0.2 元 ). 成人劑量 5 mg/kg-day, 至多 300 mg/day. 重要副作用 : 肝炎 周邊神經炎. 14
抗結核藥物 Ethambutol ( EMB, E ) 藥理作用 : 抑制結核菌之 arabinosyl transferase 抑制結核菌之蛋白質合成 & 結核菌之新陳代謝 抑制結核菌之細胞壁合成 抑菌 ( bacteriostatic ) 劑型劑量 : 錠劑, 每顆 400 mg ( NT 2.9 元 ). 成人劑量 15 mg/kg-day ; 或依下列公式投予 : 體重 40 ~ 55 公斤者, 投予 800 mg/day ; 體重 56 ~ 75 公斤者, 投予 1200 mg/day ; 體重 76 ~ 90 公斤者, 投予 1600 mg/day. 抗結核藥物 Pyrazinamide ( PZA, Z ) 藥理作用 : 屬於 nicotinamide 類似物 進入內含結核菌之巨噬細胞後, 與不明物質結合, 轉變成 pyrazine acid, 以致細胞內酸鹼值下降. 干擾結核菌之細胞膜功能及結核菌之能量代謝 殺菌 ( bactericidal ) 劑型劑量 : 錠劑, 每顆 500 mg ( NT 2.92 元 ). 成人劑量 25 mg/kg-day, 至多 2000 mg/day ; 或依下列公式投予 : 體重 < 50 公斤者, 投予 1000 mg/day ; 體重 > 50 公斤者, 投予 1500 mg/day. 重要副作用 : 眼球後視神經炎. 重要副作用 : 高尿酸血症 痛風 關節炎 腸胃不適 皮膚過敏. 抗結核藥物 Rifampicin ( RMP, R ) 藥理作用 : 抑制結核菌之 RNA polymerase 抑制結核菌之 RNA 合成 殺菌 ( bactericidal ) 劑型劑量 : 膠囊, 每粒 300 mg ( NT 10.12 元 ). 成人劑量 10 mg/kg-day, 至多 600 mg/day. 重要副作用 : 肝炎 腸胃不適 類感冒症狀 血小板減少. 抗結核藥物各有所長 不同的抗結核藥物, 其臨床藥理特性亦各有不同 : 關於 prevention of resistance 預防抗藥性 方面 : ( INH > RMP ) >> ( EMB ) >> ( PZA ) 關於 early bactericidal 早期殺菌 方面 : ( INH ) >> ( EMB > RMP ) >> ( PZA ) 關於 sterilizing 滅菌 方面 : ( RMP > PZA ) >> ( INH ) >> ( EMB ) 15
抗結核藥物各有所長 體內之結核菌, 依其生長狀態, 可分為四群 : Group A ( continuous growth 持續生長群, 或稱 rapidly multiplying 快速繁殖群 ) Group B ( acid inhibition 酸性抑制群, 或稱 slowly multiplying 慢速繁殖群 ) Group C ( spurts of metabolism 新陳代謝迸發群, 或稱 sporadically 間歇繁殖群 ) Group D ( dormant 休眠群 / 冬眠群 / 靜止群 / 潛伏群 ) 不同的結核病生長群, 其適用的抗結核藥物亦各有不同 : Group A ( INH ) > ( RMP ) > ( EMB ) Group B ( PZA ) >> ( RMP ) > ( INH ) Group C ( RMP ) >> ( INH ) Group D 目前無特效藥物 內容大綱 本章各節內容 : 治療 ( Treatment ) 治療 各種病人之治療性給藥 新病人 ( new case ) 各種病人之治療性給藥 肺結核患者之門診追蹤 藥物交互作用 藥物副作用 結核菌之抗藥性 都治策略 ( DOTs ) 其它臨床課題 可採六個月標準處方 : INH + EMB + RMP + PZA ( HERZ ) 2 個月 INH + EMB + RMP ( HER ) 4 個月 如有嚴重痛風, 或無法忍受 PZA 副作用者, 可採九個月替代處方 : INH + EMB + RMP ( HER ) 9 個月 治療 各種病人之治療性給藥 復發病人 ( relapse case ) 治療 各種病人之治療性給藥 失落再治病人 ( treatment after default ) 可採八個月再治處方 : SM + INH + EMB + RMP + PZA ( SHERZ ) 2 個月 INH + EMB + RMP + PZA ( HERZ ) 1 個月 INH + EMB + RMP ( HER ) 5 個月 中斷治療未滿兩個月者, 續採原有處方即可. 中斷治療超過兩個月者, 改採八個月再治處方 : SM + INH + EMB + RMP + PZA ( SHERZ ) 2 個月 INH + EMB + RMP + PZA ( HERZ ) 1 個月 INH + EMB + RMP ( HER ) 5 個月 16
治療 各種病人之治療性給藥 失敗再治病人 ( treatment after failure ) 治療 肺結核患者之門診追蹤 肺結核患者之門診追蹤, 應包括以下項目 : 初次治療之結核病患者, 如有規則服藥, 且符合以下條件之一者, 列為失敗再治病人 : 治療前痰液細菌學檢查呈陰性, 治療兩個月後轉呈陽性者. 治療五個月後, 追蹤痰液塗片檢查仍呈 ( 或轉呈 ) 陽性者. 治療四個月後, 追蹤痰液培養檢查仍呈 ( 或轉呈 ) 陽性者. 改採八個月再治處方 : SM + INH + EMB + RMP + PZA ( SHERZ ) 2 個月 INH + EMB + RMP + PZA ( HERZ ) 1 個月 INH + EMB + RMP ( HER ) 5 個月 驗痰 : 初始治療時, 第 2 個月, 第 5 個月, 完治時. 胸部 X 光片 : 初始治療時, 第 1 個月, 第 2 個月, 完治時. 抽血檢查 : 初始治療時, 第 2 週, 第 4 週, 第 8 週, 完治時. 項目包括 : CBC ( 白血球 紅血球 血小板 ) GOT/GPT ( 肝功能 ) bilirubin ( 膽色素 ) BUN/Cre ( 腎功能 ) uric acid ( 尿酸 ) 等. 每月檢查 : 視力 辨色力 聽力 平衡覺等. 治療 藥物交互作用 ( interaction ) 許多臨床用藥在共同使用時, 可能會交互影響, 使彼此的藥效增加或減少, 甚至可能因而產生毒性. 在第一線結核病藥物中, INH 和 RMP 兩者, 與其它藥物的交互作用特別多, 醫師通常會詳參藥典, 多加注意. INH 常見之藥物交互作用 ( 口訣 : 損己利人 ) 併用食物, 會減少 INH 吸收 ( 故應飯前半小時或飯後兩小時服藥 ). 併用制酸劑, 會減少 INH 吸收 ( 故應於服用 INH 一小時後, 才服用制酸劑 ). 併用 EMB, 會增加 EMB 視神經副作用之發生. 併用下列藥物, 會減少 INH 血中濃度, 並減少併用藥物於肝臟之代謝速度, 以致增加併用藥物之血中濃度及療效 : benzodiazepine, theophylline, warfarin, phenytoin, carbamezapine 等 ( 故應監測併用藥物之血中濃度及其可能副作用, 及 / 或減少併用藥物之劑量 ). 治療 藥物交互作用 ( interaction ) RMP 常見之藥物交互作用 ( 口訣 : 損人利己 ) 併用食物, 會減少 RMP 吸收 ( 故應飯前半小時或飯後兩小時服藥 ). 併用下列藥物, 會增加 RMP 血中濃度, 並增加併用藥物於肝臟之代謝速度, 以致減少併用藥物之血中濃度及療效 : glucocorticoid, diazepam, haloperidol, cyclosporin, digitoxin, quinidine, theophylline, warfarin, phenytoin, 大部份 ant-hiv drugs, oral conceptive ( 口服避孕藥 ) 等 ( 故應監測併用藥物之血中濃度及 / 或增加併用藥物之劑量 ; 於女性患者, 應提醒其意外懷孕之可能性, 並建議改用非藥物避孕法 ). 治療 藥物副作用 ( side effect ) 患者可能難以承受某種或某些抗結核藥物的副作用, 以致臨床醫師無法續用部分的第一線抗結核藥物. 遇此情況, 醫師通常會根據無法續用之藥物種類, 並參考衛生署結核病診治指引及相關文獻報告, 改採其它處方. 患者難以承受藥物副作用, 以致必須停用部份藥物之處方 : 只對 INH 具有強烈副作用者 : RMP + EMB + PZA ( REZ ) 6 ~ 9 個月 只對 PZA 具有強烈副作用者 : INH + EMB + RMP ( HER ) 9 個月 只對 EMB 具有強烈副作用者 : SM + INH + PZA + RMP ( SHRZ ) 6 個月 只對 RMP 具有強烈副作用者 : SM + INH + EMB + PZA ( SHEZ ) 6 個月 INH + EMB + PZA ( HEZ ) 12 個月 對兩種以上第一線藥物具有強烈副作用者, 視情況併用不同之第二線藥物. 治療 結核菌之抗藥性 ( drug resistance ) 無論是在全球或台灣, 結核菌的抗藥性都是方興未艾的棘手難題. 依 WHO 統計, 全球結核病患者約有 5 % 其所感染的結核分枝桿菌, 是屬於多重抗藥性 ( multi-drugs resistance TB, MDR-TB ) 菌株, 亦即對於目前最主要的兩種第一線結核病藥物, RMP 和 INH, 都具有抗藥性! 依 WHO 統計, 至少有四十九個國家的衛生單位已發現更強悍的超級抗藥性 ( super-drug resistance TB, XDR-TB ) 菌株, 亦即對於所有第二線結核病藥物, 都具有抗藥性! 原發性抗藥性菌株的增加, 正是臨床醫師為何必須併用多種第一線抗結核藥物之主要理由 ; 一則避免治療失敗, 二則避免產生續發性抗藥性菌株. 17
治療 結核菌之抗藥性 ( drug resistance ) 結核菌產生抗藥性的原因, 主要包括 : 全球各國結核病發生率分佈地圖 本圖摘自科學人雜誌 98 年四月號 患者所感染的, 原本就是抗藥性菌株 ( 原發性抗藥性 primary MDR-TB ). 醫師處方錯誤 : 例如, 未同時使用至少兩種以上的有效藥物. 例如, 未注意藥物敏感性試驗報告, 只採標準處方及療程. 患者服藥順從性欠佳, 甚至中斷治療, 而又未得到注意或處理. 結核菌的基因突變 : 對於 RMP 產生抗藥性的自然突變率, 大約一億分之一 ; 對於 INH 產生抗藥性的自然突變率, 大約百萬分之一 ; 對於 EMB 產生抗藥性的自然突變率, 大約五千分之一 ; 對於各種第二線藥物產生抗藥性的自然突變率, 大約一千分之一. 治療 結核菌之抗藥性 ( drug resistance ) 醫師可藉由患者服藥後之臨床反應 ( 症狀及其胸部 X 光片是否改善 ), 來判斷其所感染之結核菌是否具有抗藥性. 俟日後取得藥物感受性試驗報告 ( drug susceptibility test, DST ), 醫師即可根據因具有抗藥性以致無法續用之藥物種類, 並參考衛生署結核病診治指引及相關文獻報告, 改採其它處方. ( 註 ) DST 一般需時 6 ~ 10 週. 治療 結核菌之抗藥性 ( drug resistance ) 經 DST 證實為抗藥性結核菌之處方 : 對 INH 單一藥物具有抗藥性者 : RMP + EMB + PZA ( REZ ) 6 ~ 9 個月 對 PZA 單一藥物具有抗藥性者 : INH + RMP ( HR ) 9 個月 對 EMB 單一藥物具有抗藥性者 : 優先處方 INH + RMP + PZA ( HRZ ) 2 個月 INH + RMP ( HR ) 4 個月替代處方 INH + RMP ( HR ) 9 個月 對 RMP 單一藥物具有抗藥性者 : INH + EMB + PZA ( HEZ ) 18 個月 對兩種以上第一線藥物具有抗藥性者, 視情況併用不同之第二線藥物, 並延長療程 ; 最長者, 可達 18 ~ 24 個月之久. 治療 都治策略 ( DOTs ) 所謂都治策略 ( DOTs ), 乃是簡稱, 其全名為短程直接觀察治療 ( Directly Observed Treatment with Short Course ). 由於結核病的療程較長, 藥物副作用較多, 復以社會上對於結核病汙名化的影響, 因此, 結核病患者的完治率 ( 完成療程的比率 ) 僅約 52 ~ 64%. 而凡是未完治者, 不但將演變成具有高度傳染力之慢性病人, 也容易滋長具有抗藥性之結核菌菌株. 結核病藥物治療參考時程 DOTs 的核心精神 ( 送藥到手 服藥入口 ), 即在於建立一套以患者為中心的給藥及追蹤機制, 以確保每位患者都能按時按量服藥, 亦確保每位患者服藥後的身體不適和心得感想, 都能得到主治醫師和相關單位的注意和處理, 以求盡可能解決影響其服藥順從性 ( compliance ) 之任何因素. 18
治療 都治策略 ( DOTs ) 台灣於 1997 年開始試辦 DOTs, 側重於結核病發生率及 都較高之各山地鄉. 惟因人力不足, 幅員廣闊, 以致難以有效推行. 仍有約四成的山地鄉患者, 未曾納入 DOTs 計劃. 2006 年起, 政府採取 一人生病, 兩人關懷 的策略. 一方面招募志工擔任 DOTs 關懷員, 負責送藥和觀察患者情況 ; 二方面則由來自衛生所的公衛護理師, 負責定期家訪或以電話關懷和監督. 7.6 % 8.7 % 5.7 % 5.9 % 5.4 % 5.4 % 依衛生署疾病管制局統計, 目前的 DOTs 計劃使得台灣結核病患者的完治率由 51.6 % 提升至 75.1 %, 近三年之結核病發生率及, 亦逐年緩降. 台灣近三年來 DOTs 計劃之成效 本圖摘自科學人雜誌 98 年四月號 治療 其它臨床課題 至於其它常見的治療課題, 例如 : 各種肺外結核之診斷與處理 藥物副作用之內科處理 併用類固醇治療 & 併用外科手術治療之對象與時機 女性及兒童患者之特殊考量 合併腎衰竭, 肝病, 惡性腫瘤, 或愛滋病患者之特殊考量 高劑量間歇性療程 追蹤療效之各種檢查方法皆為十分重要的臨床課題, 惟限於本文篇幅, 暫且存而不論. 日後如有機會, 再行添補. 內容大綱 預防 ( Prevention ) 預防 卡介苗 ( BCG ) 本章各節內容 : 卡介苗 ( Bacille Calmette-Guelin, BCG ) 卡介苗 ( BCG ) 潛伏結核感染 ( LTBI ) 暨預防性給藥 個人暨居家衛生 係由減毒 ( attenuated ) 之牛型分枝桿菌 ( M. bovis ) 培養而來. 與前述 TST 類似的是, 隨著知識的累積, BCG 今日的臨床價值, 亦大不如前. BCG 無法預防結核分枝桿菌 ( M. tuberculosis ) 之感染, 亦無法預防潛伏結核 ( latent TB ) 之再活動 ( reactive ), 更無法降低結核病之整體發生率 ( 對於成人之預防效果, 甚為有限 ). BCG 最主要的功能在於, 預防兒童結核病患者惡化成為結核性腦膜炎 ( TB meningitis ) 或粟粒性結核 ( miliary TB ) ( 註 ) 兒童結核病患者, 僅佔全部結核病患者約 1 %, 惟相較之下, 前者發病率較高, 出現肺外結核 ( 尤其是粟粒性結核 ) 的比率亦較高. 19
預防 卡介苗 ( BCG ) 卡介苗 ( Bacille Calmette-Guelin, BCG ) 接種對象 : 凡新生兒出生滿 24 小時, 且體重達 2500 公克以上者, 即可皮下注射接種乙劑. 新生兒體重未滿 2500 公克者, 應暫緩接種, 待其體重符合標準, 方予注射. 若接種後三個月, 皮膚表面無疤痕者, 表示可能接種失敗 ; 結核病預防疫苗 卡介苗 ( Bacille Calmette-Guelin, BCG ) 可施行 TST 確認之 ; 若呈陰性反應, 可再接種乙劑. 一歲以下嬰兒, 若未曾接種, 亦無結核病接觸史者, 毋須施行 TST, 可直接補種乙劑. 一到六歲幼兒, 若未曾接種, 且其 TST 呈陰性者, 可予補種乙劑 ; 若未曾接種, 但其 TST 呈陽性者, 應會診小兒科醫師. 預防 卡介苗 ( BCG ) 預防 卡介苗 ( BCG ) 卡介苗 ( Bacille Calmette-Guelin, BCG ) 接種對象 ( 承上頁 ) 卡介苗 ( Bacille Calmette-Guelin, BCG ) 副作用 : 六歲學童, 若未曾接種或其疤痕 < 2 mm, 且其 TST 呈陰性者, 可予補種乙劑 ; 若未曾接種或其疤痕 < 2 mm, 惟其 TST 呈陽性者, 應會診小兒科醫師 ; 若曾接種且其疤痕 > 2 mm, 則毋須再次接種. 局部潰瘍 腋下淋巴腺炎 散播性感染 ( 發生率甚低, 均發生在免疫功能嚴重不全者 ) 卡介苗 ( Bacille Calmette-Guelin, BCG ) 禁用對象 : 患有急性熱病或嚴重濕疹者 免疫功能不全或正接受免疫抑制治療者 懷孕者 預防 潛伏結核感染暨預防性給藥 預防 潛伏結核感染暨預防性給藥 潛伏結核感染 ( latent tuberculosis infection, LTBI ) 係指已受到結核菌感染, 但尚未發病 ( 亦即尚無症狀 ) 之患者. 對 LTBI 患者投予 預防性給藥, 以減少其日後發病的可能性, 乃是進一步降低全國結核病發生率的重要策略. 易言之, 在結核病發生率已很低的國家 ( 例如美國 ), 已不需要投注太多醫療資源在結核病患者的治療性給藥 ( 請參前述 ) 上面, 此時, 可將醫療資源轉移到 LTBI 的預防性給藥. 預防性給藥的對象 : 凡十二歲以下幼童, 曾與 開放性結核病 患者密切接觸, 且該患者所感染之結核桿菌對於 INH 並無抗藥性 ( 亦即 INH 可予以有效治療 ), 且該幼童之 TST 呈陽性反應, 且該幼童目前在臨床上並無結核病證據者, 則無論該幼童是否曾接種過卡介苗, 都建議以 INH 做為預防性給藥, 其劑量為 5 mg/kg-day, 連續投予九個月. 醫護人員 愛滋病患者 接受免疫抑制治療者等, 如有類似情形, 亦建議投予預防性給藥. 20
預防 個人暨居家衛生 接觸開放性肺結核患者時, 應配戴 N-95 口罩. 患者咳痰或吐痰時, 應以衛生紙包裹密封, 並丟入沖水式馬桶或予以集中燒燬. 患者咳嗽或打噴嚏時, 應以手帕或紙巾遮掩口鼻, 以免飛沫四散. 患者於診斷確定, 並住院用藥兩週 ( 初始期 ) 之後, 通常已無傳染力, 可返家休養, 賡續治療. 患者於出院後, 仍應按時按量持續服藥 ( 持續期 ), 定期返診, 和主治醫師保持密切之雙向溝通. 患者應保持生活規律 飲食均衡 睡眠充足 適當運動. 對於達成上述要求, 且為非開放性肺結核之患者, 其家人和同事應抱持平常心, 予以接納和協助. 居家應保持光線充足 整齊清潔 空氣流通, 切莫陰暗潮溼, 並應定期清洗和曝曬寢具. 內容大綱總結 ( Conclusion ) 所謂結核病, 是指由結核分枝桿菌 ( mycobacterium tuberculosis ) 造成之傳染病, 結核菌可在許多器官引起病變, 惟肺結核病例人數大約是肺外結核的十倍以上. 近二十年來, 由於老年人口增加 愛滋病患者增加 結核菌抗藥性增加 全球人口流動增加等因素的影響, 全球的結核病發生率和再度上升, 成為很重要的國際衛生問題. 此一現象, 在開發中國家 ( 特別是非洲 ) 尤其嚴重. 台灣近幾年來, 由於推廣 DOTs, 結核病發生率和已有逐年緩降的趨勢. 惟在各山地鄉, 結核病的發生率約為平地的四倍, 約為六倍. 這可能和原住民的經濟弱勢 生活環境艱難 衛生資源貧乏等因素有關. 總結 ( Conclusion ) 台灣的結核病防治, 雖曰前景可期, 但目前為止, 每年的結核病新增病例人數, 仍佔全部各種法定傳染病總和的三分之一左右, 而每年的結核病死亡病例人數, 更高達其它各種法定傳染病總和的五倍之鉅! 在台灣, 結核病尤其好發於男性, 65 歲以上老人, 及前述之原住民暨山地鄉. 在政府逐步推廣 DOTs 計劃後, 無論是山地或平地地區, 結核病的發生率及都已逐年緩降, 惟山地的改善幅度, 仍不如平地, 故兩者差距仍擴大中. 就肺結核的傳播而言, 接觸不等於傳染, 傳染不等於感染, 感染不等於發病. 在所有受到結核菌感染的族群中, 其終生發病率估計約 10 ~ 20 %. 大致而言, 凡患有肺部疾病 惡性腫瘤 糖尿病者, 及免疫功能較差者 ( 包括所有 65 歲以上老人 ), 及具有煙癮 藥癮 毒癮者, 比較可能在感染後一到兩年內發病. 總結 ( Conclusion ) 肺結核發病後, 最常見的症狀包括 : 久咳不癒超過三週 午後輕微發燒 不明原因的體重下降等. 肺結核的診斷, 主要依賴 : 臨床症狀 胸部 X 光片之異常變化 痰液之塗片及細菌培養檢查等. 由於肺結核的早期症狀常不明顯, 因此 早期診斷 早期治療 的理想, 很難達成! 結核病藥物治療的特點在於 : 用藥種類多 療程時間長 ( 至少 6 ~ 9 個月 ), 且藥物的交互作用及副作用常造成困擾 ; 惟服藥兩週後, 大部分患者已無傳染力. DOT 計劃的推行使得肺結核患者的服藥順從性改善完治率因而提高 21
總結 ( Conclusion ) 無論是在台灣還是全球範圍內, 未來肺結核防治的主要挑戰, 在於結核菌抗藥性菌株的逐漸增加. 在結核病的預防上, 卡介苗的臨床價值遠不如一般人所想像的高. 若欲避免結核菌感染, 仍應從個人和居家的基本衛生習慣著手. 內容大綱 參考資料 ( Reference ) Murray & Nadel s Textbook of Respiratory Medicine, 4 th edition, 2005. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders, 4 th edition, 2008. 行政院衛生署結核病診治指引, 第三版, 97 年. 台大內科學 ( 台大內科學講義, 第五版 ), 96 年. 台灣結核病醫學會網站, 教育訓練相關資料. World Health Organization ( WHO ) 網站, 相關統計資料. 科學人雜誌, 98 年四月號. 台灣光華雜誌, 92 年十二月號. 以 tuberculosis 為關鍵字, 在 Google 搜尋所得之若干圖片. The End Thank you for attention! 22