肺癌的化学治疗与靶向诊疗 万名医生肿瘤学培训课程 2016 9 10 杨农 yangnong0217@163.com
大纲 流行病学 临床诊断 化学治疗与分子靶向治疗 小结
背景知识 发病率 Incidence rate 患病率 prevalence rate 死亡率 mortality rate
2011 年 WHO 全球肿瘤流调情况 发病率 死亡率
Lung Cancer: # Cancer Killer Cancer statistics 2014 Lung
我国肺癌数据 2012 中国肿瘤登记年报 的数据显示, 我国 2009 年肺癌发病率为 53.57/10 万, 死亡率为 45.57/10 万 肺癌患者 80% 为吸烟者
肺癌流行病学特点 发展中国家高于发达国家 老年人群高发, 中位发病年龄约 70 岁 ( 发展中国家左移 ) 男性高于女性, 约 3.5:1 与吸烟 环境污染高度相关
临床表现 早期无特异性症状 晚期五大症状 : 刺激性干咳 痰中带血或咯血 胸痛 发热 气促
肺癌相关检查 目的 : 定性检查 明确诊断 分期检查 明确治疗原则 基因检测 指导靶向用药 临床常规影像学手段 有创检查 分子病理检查
肺癌的分类 WHO 标准 WHO 依据生物学行为 治疗以及预后, 将肺癌分为 : NSCLC 15% SCLC SCLC 发病率在上升 85%
NSCLC 2015 WHO 2 major types: Non squamous carcinoma Squamous carcinoma
NSCLC-Non-Squamous Carcinoma 腺癌女性不吸烟肺癌最常见 大细胞癌 其它类型
Classification of Adenocarcinoma AIS (Adenocarcinoma in situ) 原位腺癌 3cm 结节, 沿肺泡壁生长, 粘液性 / 非粘液性或混合性 MIA (Minimally invasive adenocarcinoma) 3cm 结节 5mm 浸润, 沿肺泡壁生长 Invasive adenocarcinoma 肺泡壁浸润 5mm, 腺泡样 乳头状 微乳头状等 Variants of invasive adenocarcinoma
AIS A, 沿肺泡壁生长的腺癌 B, CT 影响显示 2 5cm 磨玻璃结节影, 无实质成分 诊断为 AIS
Invasive Adenocarcinoma
侵袭性腺癌 ( 微乳头状 )
肺鳞癌
SCLC
组织学分级 依据肿瘤的分化状态 :1~4 ( 病理专家 )
NSCLC AJCC TNM 分期
诊疗原则 早期 NSCLC 以手术为主的综合治疗手术 术后放化疗 新辅助放化疗和放疗等 晚期 NSCLC 基于分子病理, 以靶向治疗 放化疗和免疫治疗为主的综合治疗 化疗和靶向治疗
I~II 期 NSCLC Surgery 值得注意的是,I 期 NSCLC,SBRT 远期预后 = 手术治疗 尤其为不具备手术指征的 I 期肺癌患者,SBRT 无疑更具优势 SBRT 推荐用于 I~II 期,N0, 有手术禁忌, 或无法耐受肺叶切除的患者
I 期 NSCLC 初始治疗 NCCN 2016V4
分期 - 术后辅助放化疗指征 术后辅助化疗指征 : 高危 IB 及更晚的分期
IIIA 期 NSCLC IIIA 期 N2 病例手术 VS 同步放化疗? IIIA 期治疗仍存在争议 术前多站 N2 肿块切除难度大建议行同步放化
提醒 新辅助化疗和辅助化疗的获益具有局限性 基于大量循证医学证据,NSCLC 的新辅助化疗 辅助化疗可降低约 5% 的疾病复发率或死亡率
非小细胞肺癌常用的一线化疗方案 NSCLC 标准化疗方案 化疗方案 剂量 用药时间 时间及周期 NP 方案长春瑞滨 25mg/m 2 第 1 8 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂 75~80mg/m 2 第 1 天 TP 方案紫杉醇 135~175mg/m 2 第 1 天 顺铂或卡铂顺铂 75mg/m 2 第 1 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 卡铂 AUC=5~6 第 1 天 GP 方案吉西他滨 1000~1250 mg/m 2 第 1 8 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂或卡铂 顺铂 75mg/m 2 第 1 天 卡铂 AUC=5~6 第 1 天
NSCLC 标准化疗方案 - 续 DP 方案多西他赛 75mg/m 2 第 1 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂或卡铂顺铂 75mg/m 2 第 1 天 卡铂 AUC=5~6 第 1 天 AP 方案培美曲赛 ( 非鳞癌 ) 500mg/m 2 第 1 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂或卡铂顺铂 75mg/m 2 第 1 天 卡铂 AUC=5~6 第 1 天 非小细胞肺癌常用二线化疗方案 化疗方案剂量 (mg/m 2 ) 用药时间时间及周期 多西他赛 75 第 1 天 21 天为 1 个周期 培美曲赛 ( 非鳞癌 ) 500 第 1 天 21 天为 1 个周期
化疗方案使用原则 依据指南等高级别循证医学证据 可联合抗血管治疗
晚期 / 转移性 NSCLC
检测指标 非鳞 小标本 不吸烟混合病理型必须进行如下检测 : EGFR 敏感突变 ALK ROS1 如可能, 尽量进行如下基因检测 : BRAF V600E MET 扩增 RET 重排 KARS 突变 HER 2 扩增等
肺癌驱动基因 NSCLC 基于组织学的亚型 其他 11% 腺癌 鳞细胞癌 ALK HER2 BRAF PIK3CA AKT1 MAP2K1 NRAS ROS1 RET EGFR KRAS 未知 鳞癌 34% 腺癌 55% EGFRvlll PI3KCA EGFR DDR2 FGFR1Amp 未知 Li T, et al. J Clin Oncol. 2013
驱动基因检测方法
肺癌抗血管治疗 靶点 1: 游离 VEGF 靶点 2:VEGFR-2 靶点 3:VEGFR-2 胞内区 血管靶向的意义 : 提高缓解率, 延长生存联合化疗 ; 联合靶向 ; 维持治疗
ECOG-4599 PC±Bev OS 12.3 月 VS 10 月 p<0.05 化疗的 OS 首次突破 1 年 Alen Sandler, et al. N E J Med 2006
免疫治疗 PD-1/PD-L1 PD L1 细胞程序性死亡配体 1
鳞癌二线 生存获益
靶向治疗 靶向治疗需与其它方法联合 靶向治疗 + 化疗 + 局部治疗 = 最大获益 未来将联合免疫治疗
2002 年 OS 不足 1 年
2013 年 LCMC 回顾分析 3.5 年 2.4 年 2.1 年 Bruce E, Johnson, et al. 2013 ASCO, LBA 8019. Kris, et al. 2013 WCLC PL03.07.
NSCLC 靶向治疗药物 药物剂量 (mg) 用药时间 抗血管新生药物 血管内皮抑素 15 第 1~14 天,21 天为 靶向治疗药物 1 个周期 吉非替尼 250 1 次 /d 厄洛替尼 150 1 次 /d 埃克替尼 125 3 次 /d 克唑替尼 250 2 次 /d 备注 : 截止 2016 年 9 月, 无一个免疫靶向药物尚未在中国获得 NSCLC 治疗适应症, 仍在进行注册临床研究
备注 在 NSCLC 治疗中, 化疗地位在逐步降低 晚期 NSCLC 诊疗原则 : 明确无靶向治疗指征后选择化疗 三代细胞毒药物铂二联为标准方案 PS 2 分 一线化疗后进展的患者接受单药化疗
NSCLC 诊疗小结 基于疾病分期 分子病理 早期以手术治疗为主, 目标为根治疾病 晚期以靶向治疗 放化疗和免疫治疗为主, 目标为延长总生存期, 提高生活质量
SCLC 特点 高度恶性, 神经内分泌起源 化疗缓解率高, 进展迅速 耐药后缺乏特定驱动基因, 多通路激活 对靶向 抗血管治疗无效
SCLC 分期诊疗 美国退伍军人分期方法 局限期 SCLC 同步放化疗, 局限期 CR/PR+WBRT 广泛期 SCLC 以化疗为主的综合治疗, 广泛期 WBRT 治疗仍具有争议
小细胞肺癌常用化疗方案 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 SCLC 治疗方案 化疗方案 剂量 用药时间 时间及周期 EP 方案足叶乙甙 100mg/m 2 第 1~3 天 21 天为 1 个周期,4~6 顺铂 75~80mg/m 2 第 1 天 个周期 EC 方案足叶乙甙 100mg/m 2 第 1~3 天 21 天为 1 个周期,4~6 卡铂 AUC=5~6 第 1 天 个周期 IP 方案伊立替康 60mg/m 2 第 1 8 15 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 顺铂 60mg/m 2 第 1 天 IP 方案伊立替康 65mg/m 2 第 1 8 天 21 天为 1 个周期,4~6 顺铂 30mg/m 2 第 1 天 个周期 IC 方案伊立替康 50mg/m 2 第 1 8 15 天 21 天为 1 个周期,4~6 个周期 卡铂 AUC=5
非小细胞肺癌治疗 20 年 PFS OS 4~6m 10~16m 16~20m <12m 3.5 y 4~y or more
小结 肺癌的诊疗需依据高级别循证医学证据 Meta 分析, 高质量 RCT 为循证医学证据来源 NCCN 指南为年轻医师规范化诊疗的第一步
肺胃肠肿瘤内科简介 专注于肺癌 胃肠肿瘤的国际规范化诊疗 精准靶向治疗及最新抗癌药物临床研究, 在肺癌 胃肠肿瘤精准靶向治疗上积累大量成功案例, 尤其对疑难病例 化疗耐药 靶向药耐药病例有非常丰富的临床实践经验 医生均有硕 博士学历, 具有肿瘤内科 呼吸内科 肿瘤放疗 病理与病理生理学 生物统计学等多学科背景 肺癌靶向治疗相关研究获 2 项 国家自然科学基金 支持, 在美国癌症研究学会 国际抗癌研究大会口头报道, 靶向 TrxR1 的国家 1.1 类新药 BBSKE, 在本科完善临床前实验并推向 I 期临床研究 学科带头人杨农教授专注于肺癌 胃肠肿瘤精准靶向治疗, 尤擅长疑难病例诊疗, 化疗 靶向药耐药病例治疗, 培养研究生 10 余名 13055193557
谢谢!