101 年三月出刊 季刊 Vol.17 Num.01 發行人 徐弘正 發行所 仁愛醫療財團法人 編 輯 藥劑部 (04)24819900-1139 1. 腦室內給予血栓溶解劑於腦室出血病人之案例報告 -------------------------------------------------------------------------- 鍾尚容藥師 2. 骨質疏鬆知多少? ---------------------------------------- 王仕雯藥師
專題 - 前言 : 腦室內給予血栓溶 解劑於腦室出血 病人之案例報告 藥師 鍾尚容 腦室內出血 (intraventri- cular hemorrhage) 可以是原發性或是繼發於顱內出血或蛛網膜下腔出血 原發性腦室內出血是指大腦內的出血局限於腦室系統 原發或繼發性的腦室內出血是出血性中風的預後不良的象徵, 它可引起腦積水, 導致永久性神經功能障礙或死亡 有研究顯示腦室內給予血栓溶解劑 (Intraventricular thrombo- lysis, IVT:Urokinase Recom- binant tissue type Plasminogen Activator (rtpa)) 可以溶解血栓, 增加腦室的血液清除, 從而改善結果 1 但也有研究顯示血栓溶解劑的治療可能會增加細菌性腦膜炎的風險 2 臨床使用極需證據評估其安全性和有效性 案例介紹 : 病患為一位 70 歲顱內出血女性, 腦部 CT 報告顯示出血從 vermis 到第三 四腦室及側腦室, 伴隨阻塞性腦積水 於是緊急手術, 清除 出血和給予腦室外引流 再次追蹤腦部 CT 顯示腦室內出血並伴隨空氣, 所以經由引流管, 腦室內給予 Urokinase 6000U, 鉗住引流管一小時後再次打開 一天兩次共給了 5 次 但患者一星期後, 脊髓液培養出一套 Coagulase negative staphylococcus, 醫師診斷為引流管相關感染 (shunt related infection), 以抗生素治療一個月 討論 : 2009 年 Cochrane Collaboration. 的 Fibrinolytic therapy for intraventricular hemorrhage in adults 所進行的系統分析 (meta-analysis) 共比較 10 個腦室內給予血栓溶解劑治療與安慰劑或開放式控制的研究, 其中 7 個研究因缺乏隨機試驗被排除, 三個研究提到隨機而被收錄 研讀這三個研究,Akdemir 1995 研究 : 平均腦室血液清除天數, 使用 Urokinase 組為三天, 對照組只有腦室引流則為四天 ; 使用 Urokinase 組 7 名病人 2 名死亡而腦室引流組 9 名病人 3 名死亡, 但分組是依病因把動脈瘤破裂, 凝血功能異常的歸為腦室引流組, 所以有不夠客觀的缺點 ;Tung 1998 研究 : 腦室內給予 Urokinase 四天可促進預後 (GCS10 比 9), 降低 6 天死亡率 (10% 比 28%), 降低腦積水發生率 (33% 比 50%) 總體而言, 20% 的實驗組患者死亡或成為植物人相較於對照組卻是 100% 值得注意的是, 大多數患者隨機分到治療組有重度殘疾 (60%) 此篇研究沒有報告任何出血情況, 但腦室內給予 Urokinase 組腦室炎的風險增 1
加 (20% 與 10%) 但此研究沒有進行統計分析來驗證觀察到的差異的有效性且隨機分配的交代不夠清楚 ;Naff 2000 研究 : 比較患者腦室內給予血栓溶解劑的死亡率與 Tuhrim 1999 年死亡率預測模型的死亡率 所有的 20 名患者中有 4 名死亡, 死亡率為 20%; 而死亡率預測模型預計 30 天死亡率 68.42% Cochrane 的總結是血栓溶解劑治療可能有助於崩解血塊, 促進血液清除和減少預後不良的風險 但是不能夠找到足夠的隨機且質量好的對照試驗的證據, 來顯示這種治療方法是否利多於弊 這種療法似乎大有可為, 但進一步全面性評估安全和效益的試驗是需要的 3 2011 年 Gaberel T 所進行的系統分析 (meta-analysis) 共收錄 4 個隨機分配與 8 個觀察研究, 共 316 人, 分析腦室內給予血栓溶解劑治療之成效, 主要指標為患者的死亡率, 預後和併發症 單獨使用腦室外引流的整體死亡率為 46.7%, 血栓溶解劑與腦室外引流組下降至 22.7%, 相對應的 overall pooled Peto Odd Ratio 為 0.32 (95% CI, 0.19 to 0.52) 這個結果在使用 Urokinase 組是有非常顯著意義, 但使用 Recombinant human tissue type-plasminogen Activator (rtpa) 組結果無顯著意義 血栓溶解劑治療也具有改善功能的預後, 在併發症方面這個研究顯示兩組之間沒有差異 由於 Urokinase 與 recombinant tissue-type plas- minogen activator 無法得到相同的治療效果, 故作者認為仍需設計良好的隨機研究來做進一步的評估 4 回到本院個案本來就有中風半身不遂的病史, 此次腦室內出血使用腦室內給予 Urokinase 雖避免死亡及永久性的神經學損傷, 但仍併發感染, 且很難釐清是因為手術 引流管 還是腦室內給藥引起的 結論 : 腦室出血不論病因, 都會造成突發和潛在致命性的阻塞性腦積水風險, 若要說使用腦室內給予血栓溶解劑能改善腦室內出血和阻塞性腦水腫的預後, 仍需等待更多設計良好的隨機臨床試驗才能給予明確的建議 參考文獻 : 1.Pang D, Sclabassi RJ, Horton JA. Lysis of intraventricular bloodclot with urokinase in a canine model (Part 1, 2, 3). Neurosurgery 1986; 19:540 72. 2.Nyquist P, LeDroux S, Geocadin R.Curr Neurol Neurosci Rep. 2007;7(6):522. 3.LaPointe M, Haines S Fibrinolytic therapy for intraventricular hemorrhage in adults (Review) 2009 The Cochrane Collaboration. 4.Gaberel T, Magheru C, Parienti JJ, Huttner HB, Vivien D, Emery E. Stroke. 2011; 42: 2776-81. 2
專題 - 骨質疏鬆知多少? 王仕雯藥師 人口逐漸老化的今日, 骨質疏鬆症是一個很重要的公共衛生議題 有句廣告台曾提到 : 台灣女性平均每五人就有一人罹患骨質疏鬆症 可見骨質疏鬆症的議題是不容小覷的 骨質疏鬆症的發生原因為隨著年紀增長, 骨頭 ( 主要是海綿骨 ) 的鈣質流失, 使得內部骨小樑變少, 骨皮質變薄, 而造成許多孔隙, 呈現中空疏鬆的現象 一般骨質礦物密度檢查常以雙能量 X 光收測定儀 (Dual Energy X-ray DEXA 法 ) 為主要檢查工具 ; 而利用超音波來測量腳跟或是橈骨 ( 手腕內側 ) 密度目前也證實了有相當的準確率及骨折預測率 根據國際衛生組織 (WHO) 的定義, 當 T-score 小於 -2.5 標準差 (SD) 稱為 骨質疏鬆症 ; 而介於 -1 ~ -2.5 之間稱為 骨質缺乏 如何預防骨質疏鬆症的發生? 年輕時期應盡量取得並貯存骨本, 並盡量維持骨本, 且減緩骨質流失的速度, 而如何預防呢? 方法如下 : 1. 充足的鈣質攝取 每日鈣質建議攝取量 : 成年人為 600mg ; 哺乳或懷孕後期婦女為 1100mg ; 更年期婦女為 1500mg; 男性青少年為 800mg; 女性青少年為 700mg 2. 充足的日曬 因陽光能幫助身體產生維生素 D, 維生素 D 不僅加強腸道對鈣的吸收, 也可以使骨骼再造速度加快 3. 適當的運動 每週都應有規律且適度的負重運動, 運動可以改善骨質密度也可以減少髖關節骨折的機率, 如散步 慢跑 騎腳踏車都是很好的運動, 但有關節炎者應避免負重運動 4. 避免危險因子 應避免吸菸 酗酒及大量攝取茶 咖啡 及可樂 因為上述三者都會加速骨質流失, 且會干擾到了造骨細胞的活力, 造成罹患骨質疏鬆症的機會大增 藥物治療 1. Bisphosphonates 它是目前最常被用來治療骨質疏鬆的藥物 其作用機轉主要是抑制成熟的裂骨細胞, 和誘導裂骨細胞凋亡, 因而減少骨質被吸收 在台灣最為大家熟悉的是 Alendronate, 也就是 Fosamax Plus ( 福善美 ), 而每週服用 70mg, 可以減少非脊椎骨骨折 49%, 還有 Ibandronate (Bovina 3mg/3ml 骨維壯 ) 每三個月靜脈注射 3mg 以及 Zoledronate (Alcasta 5mg/100ml 骨力強 ) 每年靜脈注射 5mg 等都屬於 Bisphosphonates 類 由於 Fosamax Plus ( 福善美 ) 3
對食道有局部刺激的作用, 因此必須在早上吃飯 喝飲料或吃其他藥物前半小時, 以白開水一起伴服, 以避免這些東西干擾 alendronate 的吸收 而且服藥後至少維持上半身直立 30 分鐘, 並一直到吃過第一份食物後才可以躺下 使用 Bisphosphonates 類的藥物應注意到可能會有顎骨壞死的問題, 而且發生顎骨壞死的報告病例大多是使用靜脈注射劑型, 所以在考慮使用 Ibandronate (Bovina 骨維壯 ) 以及 Zoledronate (Alcasta 骨力強 ) 等藥物之前, 應先將牙齒方面的問題處理好, 再來使用 Bisphosphonates 類的藥物, 以減少顎骨壞死的機率 目前健保對 Fosamax Plus (alendronate 70 mg 加上 cholecalciferol 2,800 IU) 給付使用條件為 :(1) 停經後婦女或男性因骨質疏鬆症引起之脊椎壓迫性骨折或髖部骨折病患 ;(2) 血清肌酸酐小於或等於 1.6 mg/dl 的患者 Bovina ( 骨維壯 ) 的健保給附條件中血清肌酸酐值則須小於或等於 2.3mg/dl Alcasta ( 骨力強 ) 的健保給附條件中肌酸酐清除率應大於或等於 35( ml/min) Bisphosphonates 類藥品不得併用 calcitonin raloxifene 及活性維他命 D3 等藥物 2. SERM(Selective Estrogen Receptor Modulator) 這類的藥物是 Raloxifene (Evista 60mg/tabe 鈣穩 ) 是屬於選擇性雌激素受體調節器 它可選擇性的與骨細胞上的受體結合達到調控目的, 降低骨骼的吸收作用 及骨骼替換, 增加骨骼密度並減少脊髓骨折的風險 臨床資料顯示 Raloxifene 是子宮與乳房組織的雌激素拮抗劑, 所以不會作用於子宮與乳房, 因此不會有引起乳癌的顧慮 Evista ( 鈣穩 ) 擁有賀爾蒙替代療法對骨骼及心血管的保護作用, 同時有效減低服用者患上乳癌的機會, 適用於停經後婦女的骨質疏鬆症, 每日服用一錠 (60mg) 此藥並不可以用以取代更年期婦女的荷爾蒙療法, 但與雌激素一樣, 可能會增加靜脈栓塞的機率, 所以應儘量避免久坐 3. Parathyroid hormone 藥物有 Teriparatide (Forteo 750µg/3ml 骨穩 ) 機轉為刺激成骨細胞, 增加骨質密度, 特別的是可以增加骨質形成而不是減少骨質損失 主要用於停經後婦女骨質疏鬆症具高度骨折風險者, 以及男性原發性或次發性的腺功能低下之骨質疏鬆症且具高度骨折風險者所適用 在健保給付規範方面, 給付規定為 : 用於因嚴重骨質疏鬆症而造成二個 ( 含 ) 以上脊椎骨折或單側髖骨骨折之患者 使用期限不得逾 18 個月 ( 但至少滿 18 個月效果最好 ) Teriparatide (Forteo 骨穩 ) 使用方法為每日皮下注射 20 mcg, 利用注射筆給予, 注射皮下於大腿或腹部 Forteo ( 骨穩 ) 應冷藏貯存 (2-8 ) 以保持藥物活性 從冰箱取出後應儘速注射, 使用後應將注射筆蓋好並立即放回冰箱, 施打 Forteo ( 骨穩 ) 同時每天也需攝取 1000mg 的鈣片, 以利吸收 每一種藥品都有副作用, 4
部分病人在使用 Forteo ( 骨穩 ) 後會產生頭暈 噁心 倦怠 關節疼痛 腿部抽筋 肌肉無力 心跳加速等症狀, 偶爾有姿勢性低血壓的發生, 若上述症狀持續發生時, 請盡速與醫師聯絡 4. Strontium ranelate 臨床實驗證實 Strontium ranelate (Protos 2g 骨挺疏 ) 的作用為刺激成骨細胞生成而增加骨密度, 作用於破骨細胞以降低骨質而降低骨質的再吸收, 用於停經後婦女骨質疏鬆症的治療 服用方法為每日服用一次每次服用一包 Protos ( 骨挺疏 )2g, 加水成懸浮液服用,Protos ( 骨挺疏 ) 的吸收會受食物 牛奶及其衍生物影響而降低, 所以一般為睡前或餐後兩小時後服用, 一般的副作用為腸胃不適 頭痛 使用 Protos ( 骨挺疏 ) 應另外補充鈣 1500mg 及維生素 D 400IU~800IU, 但要注意服用 Protos ( 骨挺疏 ) 前後應避免用餐或食用含鈣食物 5. Calcitonin Calcitonin 是與調整鈣質和骨質新陳代謝有關的天然激素, 主要是作用於骨骼與蝕骨細胞上的受體結合, 抑制鈣的再吸收, 減少骨質的流失 用於停經後婦女使用, 可以注射或者噴鼻劑, 院內藥品有 (Miacalcic 50IU/ml 密鈣息注射劑及 Miacalcic NS200 密鈣息鼻噴劑 ) 注射的 Calcitonin 可能引起過敏 這些症狀包括 : 腹瀉 臉 耳朵 手或腳的紅腫 食慾不振 噁心或嘔吐, 在注射地方疼痛 胃痛 小便頻率增加等 鼻噴劑的副作用較少, 包括鼻炎 背疼 流鼻血和頭痛等 結語 俗語說 : 預防重於治療 治療骨質疏鬆症的藥品雖然一直在進步, 但並不是治本的方法, 而是應該從年輕的時候就要開始養成良好的生活習慣, 盡量避免煙 酒和過量咖啡, 並攝取均衡的營養和規律的運動, 多補充鈣質等, 且隨時提高警覺, 注意危險因子 唯有持之以恆的維護骨質, 攝取足夠的鈣質, 才能有效降低罹患骨質疏鬆症的發生 參考資料 慈濟藥訊 65 期骨質疏鬆的藥物治療陳俊維 中山醫學大學附設醫院健康管理中心 - 認識骨質疏鬆症顏啟華 / 李文宏醫師 藥師週刊 1747-1749 期淺談骨質疏鬆症陳湘嵐藥師 行政院衛生署網站 (http://www.doh.gov.tw/cht2006/i ndex_populace.aspx) 各藥品仿單 5