醫院環境監測

醫院環境監測 高雄榮民總醫院微生物科 林椿欽醫檢師 101.04.22 1

課程大綱 感管醫檢師的角色 環境監測的項目 定期監測項目 不定期監測項目 群突發監測 2

醫檢師在醫院感染管 制所扮演的角色 3

感染管制護理師 vs. 醫檢師 項目護理師醫檢師 工作內容 1. 院內感染評估, 收案 2. 院內感染的監測與分析 3. 群突發案件監視與處理 1. 檢體檢驗相關專業 2. 群突發調查 3. 環境監測 所屬單位感染管制室或護理部感染管制室或檢驗科 人數每 250 床聘 1 位醫學中心專任 區域或地區醫院兼任 4

醫院環境監測的意義 5

造成院內感染原因 內在因素 外在因素 醫護人員雙手 病房環境 醫療器材是否消毒滅菌完全 無菌技術安排 6

醫院環境監測的意義 早期發現院內感染群突發或特殊危險菌株 減少可預防的院內感染 : 針對高危險病患採取預防措施, 以達最高成本效益 針對群突發或潛在群突發訂定並實施感染管制措施 評估醫院環境對病人 ( 工作人員 ) 造成感染的危險性 評估日常感染管制措施之成效 7

醫院環境採檢原則 懷疑與造成病患感染或威脅健康有關時, 於予抽查 確定有院內感染群突發病例時, 有助於流行病學之研究 新購設備 器材 及醫療設施之安全測定 不定期抽查, 以確定各項醫療措施及環境感染管制之安全範圍 8

醫院環境監測 檢測項目 9

醫院環境監測 類別項目 / 單位時機常見微生物 水透析室定期 ( 每月 ) 藥劑部定期 ( 每月 ) 飲水機 嬰兒乳製品 器械供應中心定期 ( 每月 ) 胃腸科內視鏡定期 ( 每月 ) 呼吸治療裝置 靜脈注射系統 奶瓶 奶嘴 不定期 不定期 不定期 不定期 不定期 環境病房設施設備群突發 Vancomycin-R Enterococcus (VRE) Cabapenem-R A. baumannii (CRAB) 醫護人員手群突發 Oxacillin-R S. aureus (ORSA) 鼻咽群突發 Oxacillin-R S. aureus (ORSA) 10

定期監測 11

血液透析中心透析液之監測 水處理系統 透析機透析液 水處理系統 12

RO 水取樣 細菌培養包括 RO 水處理系統採檢點, 如下圖 : 水處理系統採檢點 :RO 膜管後端 1 超過濾後 2 人工腎臟入口端 3 入 RO 儲水槽前 4, 需每月採測, 且有記錄存查 通常在取樣收集取樣時, 應先讓水流出 60 秒後, 才收集入無菌且無內毒素的容器內 ; 收集量通常為 50 ml 透析機透析液取樣 透析液取樣則用無菌空針, 在人工腎臟入口端前採透析液管線上的採樣至少 25 ml 樣本 原水加壓 精密過濾器 RO 主機 1 儲水桶 4 0.2 um 過濾器 UV 殺菌器 UV 殺菌器 UF 超濾 3 2 13

血液透析系統之監測 測定之意義 : 確定透析液及透析器未受大量細菌污染 減少洗腎病人感染 了解儲水桶及水處理設備的維護情形 測定時機 : 當懷疑或確定病人治療時, 有熱原性 (pyrogenic) 物質引起不適或菌血症 更改純水系統時 : 新系統應至少每週檢測一次直到合格 培養頻率 1. RO 水每一點每個月驗一次 2. 透析液 (Dialysate) 每台每三個月驗一次 3. 檢查結果超過標準值時, 需再複檢 14

2012 年感管查核 2009 年台灣腎臟學會評鑑標準 10.1 透析照護服務之感染管制作業 C-3: 每月至少一次監測透析用水之菌落數, 必須少於 200 CFU/ml 每季至少一次所有機台的透析液之菌落數, 必須少於 200 CFU/ml B-3: 訂有透析用水之菌落數監測計畫, 對每次培養菌落數之結果有標準處理流程 15

總生菌數測定方法 細菌含量檢驗樣本, 最好在取樣後 30 分鐘內培養 ( 不可超過 1 至 2 小時 ), 或者儲存在 4 並在 24 小時內開始培養 通常以塗抹法 混合稀釋法或濾膜法來測定總生菌數 不可使用定量環接種法 : 因為敏感度太低 判讀報告通常要求為定量 : 以 CFU/mL 為單位 一般不需要鑑別菌種 若為群突發時 腸內菌則需鑑定為何菌種 16

兩大規範建議微生物之培養方式 微生物培養的條件若越能接近生存條件, 培養的結果便能趨近實際狀態 USP-Europe 樣本以 TGEA(Trytone Glucose Extract Agar) 為培養基, 在室溫 23-25 培養 168 小時 (1 週 ) 後判讀 AAMI-USA 樣本以 TSA(Tryticase soy Agar) 為培養基, 在 35-37 培養 24 小時後判讀 17

總菌落數檢測方法 濾膜過濾法 18

總生菌數測定方法之優缺點比較 檢測方法優點缺點 傾倒平板法 ( 混和稀釋法 ) 1. 加入的檢體為 0.1-2mL 2. 誤差度較塗抹平板法小 1. 菌落較小 長的較慢 2. 菌落因長在培養內 不容易被次培養 3. 菌落易被認為氣泡 塗抹平版法 1. 菌落長在表面 容易被次 培養 2. 操作容易 3. 菌落可長的比較大 4. 費用較便宜 濾膜過濾法 1. 可測量大量水樣檢體, 約 100mL 2. 樣品中菌量極少時, 有濃縮作用故可提高檢測的準確度 1. 加入的檢體量較少, 只有 0.1-0.5mL, 所以誤差度較大 2. 培養皿表面需事先烘乾 1. 過濾的樣品中菌落數介於 1-10 CFU/mL 之間 2. 接種的濾膜面積較小 3. 污染較高或菌落較多的樣品不宜使用 4. 濾膜裝置較昂貴 5. 需事先評估濾膜的功能 19

美國醫療儀器協進會 (AAMI) 建議 血液透析用液之微生物與內毒素含量標準 溶液種類 (CFU/ml) 細菌含量 水製品 透析液 <200 <200 20

消毒與滅菌 供應中 心之感染管制措施 21

2012 年感染管制查核條文 7.2 確實執行衛材 器械 機器之滅菌及清潔管理 (2012 醫院評鑑基準 2.7.14) 7.4 定期環境監測與醫材管理機制 (2012 醫院評鑑基準 2.7.13) 22

作業流程 污染區 清潔區 儲存區 污物品 收件去污清潔 包盤 滅菌 物品無菌儲存 溫度 :18-24, 相對溼度 <70%(30-60%) 物品處理流程 人員走向 空調流向 23

滅菌 sterilization 消毒 disifection 清潔 clean 去污劑 名詞解釋 滅菌 : 化學或物理方法消滅所有微生物, 包括繁殖體 芽胞 黴菌及病毒達到完全無菌過程消毒 : 殺滅除芽孢外大部分微生物 清潔 : 物理性方法去除附著物品污物及微生物 去污 : 將污染物品微生物加以中和 破壞 移除至最低可以接受程度, 以進行有效消毒或滅菌的過程 24

消毒程度 25

醫療物品造成感染的程度 (1968 年 Spaulding) 分級特性說明消毒層次消毒時間醫材種類物件 重要性 進入血管系統或人體無菌組織 滅菌 操作手冊建議 手術器械 注射器 導尿管 關節鏡 腹腔鏡 次重要 密切接觸受損高程度的皮膚或黏膜, 而不進血管系中程度統或無菌組織 至少 20 分以上 10 分鐘 口溫計 內視鏡 呼吸治療裝置 麻醉器材 非重要 使用時不接觸人體受損的皮膚或黏膜 中 / 低程度 10 分鐘 便盆 血壓 計 壓脈帶 床單 柺杖 CSR 26

物理消毒法 煮沸 (Flushing and Water disinfection) 巴氏德消毒法 (Pasteurisation) 紫外線消毒法 (Ultraviolet irradiation) 化學消毒劑 27

煮沸 (Flushing and Water disinfection) 28

巴氏德消毒法 (Pasteurisation) 29

紫外線消毒法 (Ultraviolet irradiation,uv) 殺菌效果受微生物種類 紫外線強度 照射時間與環境溼度燈管壽命一般為 3000-4000 小時優點 (1). 可殺滅有飛沫核感染媒介物 (2). 對細菌及芽孢易感性 缺點 (1). 對灰塵 粘膜 水穿透力差 (2). 相對溼度高時無作用 (3). 照射強度會逐漸減弱 (4). 皮膚 眼睛灼傷 臨床用途 手術單位 燒傷單位 結核隔離病房 實驗室 CSR 30

化學消毒劑分類 高程度 戊乙醛, 鄰苯二甲醛, 過氧化氫, 過醋酸, 氯化合物 中程度 氯化合物, 酒精, 碘化合物 低程度 酚類, 四級銨化合物, 氯弧, 低濃度氯化合物 CSR 31

影響消毒劑作用的因素 理想環境消毒劑應具備條件 1 物品表面的乾淨度 2 濃度 3 接觸的時間 4 溫度 5 微生物的種類及數量 6 酸鹼值 7 水質 1. 好的殺菌功能 2. 不受環境因素影響 3. 清潔功能 4. 無毒性及腐蝕性 5. 能溶於水 6. 無刺鼻不好的氣味 7. 不殘留於物體表面 8. 穩定 9. 成本低 32

高層次消毒劑 各類化學消毒劑作用 種類 濃度 有效期限 戊乙醛 2.3% 14~28 天 過氧化氫 ( 雙氧水 ) 6-7.5% 重複使用 21 天 過醋酸 0.35% 單次 鄰苯二甲醛 0.55% 重複使用 14 天 氯化合物 0.1~0.5%(1000~5000ppm) 24 小時 中層次 低層次消毒劑 酒精 60-90 % 單次 優碘 30-50 ppm 游離碘單次 氯弧 4% 單次 氯化合物 0.01%(100ppm) 24 小時 酚類 0.5%-3% 單次 四級銨化合物 0.1~0.2% 單次 CSR 33

使用化學消毒劑注意事項 1. 穿戴合適防護用具, 避免直接接觸或吸入 2. 詳讀消毒容器之標籤或說明書並注意效期 3. 調配適當濃度及溫度 4. 物品消毒前需先進行清洗, 浸泡須晾乾或擦乾以避免稀釋消毒濃度 5. 消毒後物品應沖洗乾淨並置放乾淨處晾乾及保存, 切勿再受到染污

滅菌監測 35

影響滅菌過程因素 1. 時間 2. 微生物種類 3. 微生物含量 4. 污垢含量及種類 影響滅菌效果因素 1. 滅菌前器材處理包裝及裝載 2. 滅菌設備操作 3. 滅菌過程中, 滅菌器材性能維護 4. 滅菌後物品儲存 5. 滅菌器材保養維修 36

臨床上常使用的滅菌法 高溫滅菌法 蒸氣滅菌法 乾熱滅菌法 低溫滅菌法 過氧化氫電漿滅菌法 氧化乙烯氣體滅菌法 37

高壓蒸氣滅菌法 ( Steam sterilization ) 一定壓力下, 利用飽和蒸氣熱度與濕度, 使微生物的蛋白發生變性與凝結, 達到殺滅微生物目的 條件使用溫度 壓力 : 溫度升高到水沸點以上, 壓力越大溫度越高 溫度 : 須達到特定溫度, 才足以殺滅微生物 時間 : 特定溫度需持續一段時間, 才足殺滅微生物濕度 : 須達到飽和水蒸氣, 即液態水之汽化速度等於汽態水凝縮速度之水蒸氣 121 (250 ) 15 分鐘 ;126 ( 260 ) 10 分鐘 133 ( 272 ) 3 分鐘 38

氧化乙烯氣體滅菌法 ( Ethylene Oxide gas sterilization ) 原理 : 干擾微生物蛋白質正常之新陳代謝及繁殖而造成微生物細胞的死亡 優點 : 不耐熱醫療器材, 無腐蝕作用, 穿透透氣物質, 保存時間較長 缺點 : 毒性殘存, 影響操作者健康, 滅菌時間長, 滅菌後須排氣, 價錢昂貴 臨床適用 : 不耐熱塑膠製品 精密金屬器械及內視鏡 39

戊乙醛滅菌法 ( Glutaraldehyde sterilization ) 優點 : 處理不耐熱器材, 對金屬腐蝕性低, 有效時間內可重複使用 缺點 : 滅菌時間長 ( 至少 10 小時 ), 環境毒性殘存 (<0.2ppm), 沖洗過程易染污, 無監測的指示劑 過醋酸液體滅菌 ( peracetic acid sterilization) 優點 : 滅菌時間短 (30-40 分鐘 ), 無殘留毒性, 不影響健康 缺點 : 銅 鋁製品或鋁合金會破壞表面金屬光澤, 能處理少量物品, 無監測指示劑 臨床適用 : 任何材質及器械 40

Hydrogen Peroxide Gas Plasma (H 2 O 2 sterilization) 優點 :1. 對環境及工作人員安全 2. 無毒性殘留物品 3. 滅菌週期短 (45-73 分鐘 ) 且不需排氣 4. 低溫滅菌 (50 ) 5. 處理不耐熱及不耐濕醫療器材 6. 容易操作, 安裝及監測方便 缺點 :1. 不適用植物纖維製品, 布單 液體滅菌 2. 容量不大, 約 100 公升 3. 長度 >40 公分或管徑直徑 <3mm 內視鏡醫材不適用 4. 需聚丙烯 (polypropylene;pp) 材質包裝或特殊容器 臨床適用 : 不耐熱塑膠製品 精密金屬器械及內視鏡 41

測試時機 滅菌鍋測試評估時機 新裝置的滅菌鍋 滅菌鍋故障 大修理後 滅菌鍋經重新設計或搬遷位置 滅菌過程失敗 測試目的 確定醫療器材滅菌完全 儘早偵測滅菌的功效 於病患使用前, 排除滅菌無效的器材 減少病患感染的機率 成本控制 42

滅菌監測五大控制 種類目的方式頻率 儀器控制包內控制暴露控制鍋次控制 確定設定 功能及空氣移除之效率 確定滅菌鍋功能及滅菌流程的完整性讓使用者快速識別物品有無經滅菌程序確知整體滅菌條件是否符合滅菌標準, 作為物品發放或回收依據之一 抽真空測試 機械性監測 ( 時間 溫度 壓力 ) 包內化學指示劑 - 顏色變化或指示劑的移動 外用指示劑判讀 : 顏色變化膠帶型 標籤型 植入性醫材使用 2 號 PCD 非植入性醫材三種 PCD 均可使用 每天每一鍋次侵入性器械包盤 : 每鍋一包非侵入性器械包盤 : 至少每鍋一包每一滅菌包用 PCD 包, 至少每週, 最好每一個開鍋日植入物每鍋次使用 記錄保存 作為滅菌物 每鍋次滅菌的所有記錄 品流向的追 與指示劑判讀狀況 蹤及滅菌鍋 功能與維修 時的參考 43

滅菌品質監測 44

儀器控制 ~ 機械性監測 每次滅菌開始及結束時, 藉由詳細觀察與紀錄滅菌鍋的時間 溫度 壓力等儀表或計量器, 如信號燈 計時器及溫度指示圖等, 評估滅菌鍋運轉之性能是否正常 時間 溫度 壓力 紀錄 : 可滅菌鍋自動紀錄或人工紀錄, 不同滅菌鍋應分別紀錄 ; 保存四年 45

儀器控制 化學性監測 Bowie-Dick 測試 使用測試包, 測試空氣抽出與蒸氣滲透的能力 資料來源 : 衛生署疾病管制局 2010/04/21 46

化學指示劑 (chemical indicator, CI): 是利用指示劑顏色改變或顏色移動, 來表示滅菌過程所需的一項 ( 或以上 ) 特定參數是否符合, 但單以化學指示劑不能證明物品已達完全滅菌, 須合併生物指示劑和機械性監測的結果 47

化學性監測 External chemical indicators Internal chemical indicators EO chemical indicators Steam chemical indicators 48

化學指示劑可分為 5 種 等級 明細 適用情況 1 級過程指示劑 包外指示劑 每一滅菌包 ( 盤 / 盒 ) 外, 用來和未經滅菌程序的物品做區分 2 級抽真空測試紙特殊用途所設計的化學指示劑, 檢測抽真空式高壓蒸氣滅菌鍋是否正常的抽真空測試 3 級單一參數包內化學指示劑 滅菌包 ( 盤 / 盒 ) 內, 僅能測試一種參數反應 4 級多參數包內化學指示劑 ) 5 級整合型包內化學指示劑 用於滅菌包 ( 盤 / 盒 ) 內, 能測試兩種參數反應 用於滅菌包 ( 盤 / 盒 ) 內, 能與滅菌過程的所有滅菌參數 ( 溫度 時間 飽和蒸氣 ) 反應 資料來源 : 衛生署疾病管制局 2010/04/21 49

包內控制 利用物品內部的第 3 級以上的化學指示劑顏色改變, 監測滅菌過程中的滅菌參數 ( 時間 / 溫度 / 蒸汽滲透 ) 每一滅菌包 盤 管袋的內部都應放置第 3 級 ( 含 ) 以上的化學指示劑 含植入性醫材的滅菌包 ( 盤 / 器械盒 ), 若採用第 4 級或第 5 級化學指示劑得到較多的資訊 CSR 50

暴露控制 (Exposure control) 利用滅菌包外側的第 1 級化學指示劑 ( 包外化學指示劑 ) 顏色改變, 來區分物品是否經滅菌程序, 但包外的化學指示劑無法得知包內的滅菌參數是否達設定的標準 目的 : 快速識別已經滅菌程序或未經滅菌程序的物品 每一滅菌包外側應使用包外化學指示劑, 建議留一段內摺自黏, 以方便手術室醫護人員以無菌技術拆取 資料來源 : 衛生署疾病管制局 2010/04/21 51

PCD 包 (Process Challenge Device) 國際通稱 PCD( 過程挑戰包 ), 即為國內舊稱 生物測試包 PCD 包用於高壓蒸氣滅菌時, 視滅菌鍋次內容物及目的不同, 可選用下列 3 種 : 1 號 PCD 包 : 含 1 支生物指示劑 2 號 PCD 包 : 含 1 支生物指示劑和 1 片第 5 級化學 指示劑 3 號 PCD 包 : 含 1 片第 5 級化學指示劑 資料來源 : 衛生署疾病管制局 2010/04/21 52

鍋次控制監測 (Load-control) 利用 PCD 包進行滅菌監測 依滅菌鍋次內容物及目的不同,PCD 包可能含生物指示劑或 / 及第 5 級化學指示劑 含生物指示劑的 PCD 包 (1 號及 2 號 PCD 包 ) 是選用非致病具高抵抗性, 且含有一定數量的細菌孢子作為監測菌種 ( 例如嗜熱桿菌 (>10 5 CFU), 或枯草桿菌 (>10 6 CFU)) 藉由其困難消滅的特性, 以確知整體的滅菌條件是否足以達到滅菌目的, 並作為滅菌物品的發放或回收依據之一 資料來源 : 衛生署疾病管制局 2010/04/21 53

生物指示劑 (biological indicator, BI) 含非致病具高抵抗性的活細菌孢子的指示劑, 經由滅菌後指示劑的生物培養結果, 來證實滅菌是否成功, 是一種直接測量是否達到滅菌效果的方法 54

類別 高壓蒸氣滅菌鍋 快消鍋 ( 重力置換式 ) 滅菌監測 氧化乙烯氣體滅菌鍋 ( Ethylene oxide gas sterilizer) 條件高溫高壓滅菌低溫滅菌 測試菌株 嗜熱性脂肪桿菌 (Geobacillus stearothermophillus) 枯草桿菌 (Bacillus antrophaeus) 培養溫度 55-60 37± 2 測試包位置冷點 ( 排水口上方 ) 常規性監測每週一次 ( 每天執行最佳 ) 植入性醫材 每鍋滿載方式 鍋腔中間位置 ( 依廠商建議 ) 每一鍋次 品管性監測新裝設 移位 維修 滅菌過程改變 包裝及裝機改變 空鍋執行 55

生物指示劑 (biological indicator, BI): 含有活性微生物之測試系統, 用來執行滅菌過程的監測 第一代的生物指示劑為紙片式生物指示劑, 須由專業人員執行, 另行使用培養液進行培養後才能判讀 第二代的生物指示劑為內含培養液的自含式生物指示劑, 可由受過簡易訓練的人員自行操作, 需要較長時間 ( 如 24~48 小時 ) 的培養後才能判讀 第三代的生物指示劑為能在較短時間 ( 如 1~4 小時 ) 的培養後, 判讀最終結果的快速判讀型自含式生物指示劑 56

生物性監測 細菌 孢子 偵測 液體培養基 指示劑 培養時間 (hrs) 判讀 適用滅菌法 嗜熱桿菌 傳統 :24-48 滅菌 : 藍紫色 蒸氣滅菌法 快速 : 3 滅菌不完全 : 黃色 枯草桿菌 傳統 :24-48 滅菌 : 藍紫色 乾熱氣滅菌法 快速 : 4 滅菌不完全 : 黃色 過氧化氫電漿滅菌 氧化乙烯氣體滅菌法 57

常規性生物監測 常規性的生物監測頻率, 每天使用者至少每週一次, 以每天執行為最佳, 有植入性醫材時需每鍋操作 測試時需做一支未滅菌生物指示劑培養, 作為陽性對照組 Test 與 control 需同一批號 同一批號的生物指示劑至少要使用一支作為對照組 若使用頻率低, 則應於每開鍋日執行 如不同批號, 則需分別測試 58

滅菌品質監測 記錄保存控制 目的 : 滅菌物品流向的追蹤 滅菌鍋功能與維修時之參考 滅菌過程記錄 滅菌鍋維修保養記錄 滅菌物品 資料保存期限 --- 至少四年 59

何時要召回產品? 生物指示劑結果 : 陽性 (+) 化學指示劑變化不完全 滅菌鍋自動記錄器顯示參數值不正確或不完整的滅菌循環 潮濕的滅菌包 資料來源 : 衛生署疾病管制局 2010/04/21 CSR 60

生物指示劑培養為陽性反應 生物指示劑 37 / 56 24hrs 至 72 hrs 次培養至 BAP plate 若生物指示劑經培養結果為陽性反應, 該鍋次及前一次陰性反應生物指示劑之間所有的滅菌包都應回收並作成紀錄, 並通知感管會追蹤 61

2009 年度醫院感染控制查核作業 62

內視鏡採檢方式 引起感染的危險因素 微生物的種類及其毒性 內視鏡清潔與消毒程序 消毒效果 : 消毒劑的濃度 浸泡時間 有機物污染. 內視鏡管 : 以 50mL 無菌生理食鹽水注入管內, 以無菌容器收集培養 內視鏡外管 : 以無菌棉棒沾食鹽水, 塗抹外管, 將把手處折斷置入 broth 中培養 63

微生物污染之定義 ( 內視鏡 ) 於 BAP 上出現革蘭氏陰性桿菌 (GNB) 及革蘭氏陽性球菌 (GPC) 視為微生物污染 若培養出 coagulase-negative staphylcoccus, Bacillus species, 則不具有意義 64

退伍軍人菌之環境監測 65

退伍軍人菌監測 定期監測仍有爭議 美國 CDC 建議 項目 : 建議設備清潔消毒方法, 未建議進行定期微生物檢測 範圍 : 考慮退伍軍人菌感染死亡率高的區域飲用水定期監測 ( 器官移植區 ) 一旦發生病例, 醫師即需對院內感染採取高度警覺 發生群突發時, 進行監測 環境檢體陽性數超過採檢點 30%, 考量消毒之必要性 方法 : 環境調查至少需採周邊水龍頭 蓮蓬頭計十個點及所有熱水槽 66

環境監測 衛生署疾病管制局 2010/9/13 醫院對內部供水系統除既有的維護計畫之外, 應訂定退伍軍人菌定期檢測機制, 建議 : 總病床數大於 49 床的醫院每年至少 1 次定期採檢, 進行退伍軍人菌檢測 若為高風險區域, 則建議至少每半年進行 1 次環境採檢, 並納入該單位之退伍軍人病防治計畫 67

退伍軍人菌可能來源 飲用水系統 進水管道 水塔 加熱水的容器 飲用水出口 ( 靠近患者房間的出口 ) 水龍頭 淋浴器 冷卻水塔 蒸汽冷凝器 溫度調節器 呼吸治療設備用水 68

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退伍軍人菌環境採檢實驗室操作 ( 一 ) 採檢頻率 本院定期採檢 發生群突發時採檢 採檢單位 高危險性病患單位 ( 加護病房 器官移植單位 癌症單位 ) 檢體採集方法 水 : 熱水槽 自來水供應系統的遠端出水口 及冷卻水塔之水 棉籤 : 用於採集水龍頭 蓮蓬頭表面沈積生物膜 71

採檢步驟 (1) 水龍頭 (faucet): 打開水龍頭流水潤濕, 使用無菌棉籤沿著周邊內緣管腔進入至最頂端處旋轉擦拭 3~4 次, 然後放入收集器內 72

採檢步驟(2) 熱水槽(hot water tank) 打開水槽底部活門 收集50cc放入無菌檢體收集器中 然後放水15-30 秒沖洗留置於管路內的水 再收集第二管50cc放 入收集器內 注意事項 剝屑物及沈澱物經常附著退伍軍人桿 菌 所以可從貯存槽或末端處剝屑物及沈澱物取 得之 而在熱水槽底部的黏稠物檢體則通常不能 分離出此菌 73

採檢步驟 (3) 冷卻水塔 : 收集水面下的水 50cc 放入無菌檢體收集器中 ( 避免過多沉積物 ) 74

採樣水袋使用示範 Step1 撕開水袋口 Step2 打開水袋口 Step3 裝取水 Step 4 水樣的液面位置 Step 5 捲緊水袋口 Step 6 註明樣品名稱及採樣日期 75

採樣瓶使用示範 Step 1 註明樣品名稱及採樣日期 Step 2 打開水龍頭濾嘴 Step 3 拿下水龍頭濾嘴 Step 4 承接一開始放流的水 Step 5 水樣的液面位置 76

檢驗步驟 - 分離培養 濃縮檢體 : 以過濾方式濃縮檢體 過濾 : 檢體過濾前須劇烈搖晃 25 次以上使充分混合均勻, 以 0.22 μm 無菌濾膜過濾 300mL 檢體, 將濾膜取出置入 15 ml 離心管中, 加入 3mL 無菌蒸餾水並加以震盪, 為 100 倍濃縮檢體 酸處理法 : 對 3mL 100 倍濃縮檢體, 加入 1.5mL HCl-KCl 酸處理劑, 放置 4 分鐘, 加入 1.5mL KOH 中和劑, 振盪混合 經酸處理後之檢體保留於 4 至少保留 2 週 接種 : 取 0.1mL 酸處理過的檢體, 接種到 BCYE DGVP 培養基, 並使均勻分佈於培養基表面, 每個檢體需進行二重複 培養 : 置於二氧化碳培養箱中 35, 及相對濕度 60-90% 條件下培養 觀 察 : 培養 7 至 14 天, 並每天觀察 若次日已長滿雜菌, 則以較少的檢體量重新接種於新的 BCYE DGVP 77

檢驗步驟 - 鑑定 (1) 菌落觀察 : 挑選可疑菌落 退伍軍人菌生長緩慢, 約需 3-5 天才可觀察到, 以肉眼觀察菌落型態, 必要時再以立體解剖顯微鏡進行菌落觀察, 典型菌落圓形 邊緣完整平滑 輕度隆起 白色或白灰色半透明具毛玻璃外觀 但有些菌株呈藍白 藍灰 藍綠 藍紅 淡綠 淡紅或棕色菌落, 隨著菌落老化, 呈中央微白邊緣淡紫色虹光, 以接種環挑取, 呈黏稠狀 在波長 365 nm 的紫外燈下觀察, 有些菌株產生藍綠色 藍白色或者紅色自發螢光, 如 L. bozemannii L. dumoffi L. cherrii L. gormanii L. tucsconesis L. anisa L.rubrilucens 和 L. erythre 78

水中退伍軍人病原菌分離與鑑定流程圖 79

退伍軍人菌環境採檢實驗室操作 (4) 80

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銅銀離子產生器 (Copper-Silver Ionizer) 原理 : 利用電解的方法, 將銅與銀離子的帶正電荷離子與退伍軍人菌細胞璧帶負電荷的位子形成靜電鍵, 再加上促成的蛋白質變性, 導致細胞溶解和死亡 優點 不易造成管道腐蝕 不受高溫影響其殺菌力 銅銀離子滲透力強, 細菌之生長將受到抑制 目前設備 淨水廠 :3 套 (93 年,100 年控制面板全面更新 ) 醫療大樓頂樓 :2 套 (100 年 ) 電解槽 + 電解棒 82

醫療環境退伍軍人菌採檢結果處置流程 水龍頭出水口或熱水貯水槽培養發現退伍軍人菌? 是 否 調查從上次檢測後至目前是否發現醫療照護相關感染 - 退伍軍人菌肺炎感染病患? 是 否 出水口移生率大於 30%? 是 否 進行前瞻性醫療照護相關感染 - 退伍軍人菌肺炎感染偵測? 有 無 執行加強銅銀離子消毒 持續性執行環境採檢 83

不定期監測 84

呼吸治療裝置之監視 不定期測定 : 當臨床症狀或微生物培養顯示, 因使用被污染的呼吸器而造成感染 流行病學之調查 檢體採取方法及微生物測定 : 拭子浸潤法 管道浸潤法 結果評估 一般呼吸治療裝置只需高層次之消毒其主要是不能含有微生物之繁殖體 (Vegetative Organism) 口腔中有細菌存在起管路會逆流, 因此不須求無菌 培養分離之細菌可供醫師治療參考 85

靜脈注射系統之監視 不定期測定 : 當臨床症狀或微生物培養顯示, 因使用靜脈注射導管或溶液而造成感染 流行病學之調查 參考標準 : 注射器 : 菌落數 <15 CFU/plate 注射液 : 絕對無菌 注射液若有細菌之存在時, 則須繼續鑑定, 並進一步追查污染之原因 86

嬰兒乳製品 奶瓶 奶嘴之監視 不須定期檢查 檢測時機 當懷疑或確定嬰兒因食用牛奶所引起之感染性腹瀉再進行 嬰兒奶粉參考標準值 總生菌數 <5 x 10 4 CFU/ml ( 中央標準局之標準 ) 大腸桿菌 : 陰性 絕對不可以有致病性之細菌出現, 如.. Salmonella spp., Shigella spp., E. coli, Staphylococcus aureus, Clostridium spp. 若使用母奶儲存法總生菌數 <10 4 CFU/ml 檢查結果超過標準值時, 須再複查 87

飲水衛生檢查 水的微生物檢查 : 檢測大腸桿菌 (E. coli) 可代表飲用水是否遭受糞便污染 參考標準值 總生菌數 <100 CFU/ml 大腸桿菌偵測指數 (coliform index):<10 CFU/100ml 檢查結果超過標準值時須再複查 因應措施 : 調查水中氯氣是否達正常濃度 檢查水管是否有裂縫 清潔飲水機過濾裝置 清洗供應水塔 88

空氣落菌測定 89

影響室內空氣採集的變數 訪客人數 室內動線 溫度 相對溼度 空調設備 相對微粒子與微生物濃度 建築年代 特定時間 90

空氣落菌測定 不須定期測定 : 空氣落菌測定, 在統計學上並不能證明其意義, 而只能當為一種環境清潔 乾淨之指標及空調系統之過濾效果 只在發生院內皮膚化膿性感染流行時, 由資料分析或確定與空氣有關, 才須進行測定 菌落測定方法 : 比重 : 沈降法 ( 平板曝露法 ) 空氣菌落取樣機測定法 採用空氣撞擊原理 撞擊速度 :<20 米 / 秒 空氣吸取量 :100 公升 / 分鐘 一般環境沒有參考標準值可供比較 參考 適用場所 : 隔離病房 手術室 91

空氣落菌測定法比較 平板暴露法 ( 沈降法 ): 是古老而傳統之方法 將數個培養皿放置欲監測的房間 暴露 30 分鐘後, 馬上送檢 優點 : 操作簡單 便宜 缺點 : 無法定量 收集空氣量少 代表性低 空氣取樣機 ( 主動 ): 優點 : 可定量 收集空氣量高 代表性高 缺點 : 價格昂貴 92

醫院監測空氣中微生物的標準 要求級別 (WHO 推薦標準 ) 空氣中細菌數 (cfu/m 3 ) 房間類別 I. 最低細菌數 <10 器官移植 心導管 特殊 外科手術 保護性隔離病 房 配置注射液實驗室 II. 低細菌數 <200 無菌或其他手術室 ER 手術室 BR 恢復室 加護病房 III. 一般細菌數 200~500 普通病房 治療室 解剖室 實驗室 滅菌室 廚 房 洗衣房等 93

群突發監測 94

工作人員 環境微生物檢驗 測定時機 : 群突發 採檢部位 懷疑 S.aureus 帶菌者 鼻孔 手部傷口 腋下 肛門 手指 懷疑 A 型鏈球菌帶菌者 咽喉 前者陰性時, 可再取直腸 及陰道 95

群突發監測 1. 工作環境微生物檢驗 2. 手部微生物檢驗 96

工作環境微生物檢驗 97

檢體培養出 抗藥性菌株 凡自痰液 傷口 尿液 糞便培養出 VRE 的病患 凡自痰液 傷口 鼻腔培養出 ORSA 的病患 凡自檢體培養出對所有抗生素具抗藥性之 CRAB 的病患 98

CRAB 群突發監測 主要傳播媒介 侵入性醫療裝置受污染 工作人員的手 採檢部位 @ 工作人員的手部 @ 病人週遭環境採檢 ( 床 桌.) @ 醫療裝置表面採檢 ( 呼吸器 磅秤..) @ 護理站 廁所 門把 99

控制或根除 MDRO 感控措施 7 要素 100

CRAB 環境採檢 101

一般病房 1. 床欄 2. 床旁桌 3. 床上桌 4. 隔簾 5.IV 架 6.IV SET 轉輪 7. 床尾所有摇把 8. 浴室門把 ( 內外合 ) 9. 病室入口門把 10. 病室出口門把 11. 叫人鈴 12. 抽痰壓力表 ( 開關 ) 13. 呼吸器面板 ( 按鍵 ) 環境採檢項目 加護病房 1. 床欄 2. 床旁桌 3. 隔簾 4. 抽痰壓力表 ( 開關 ) 5. 呼吸器面板 ( 按鍵 ) 6.IV 架 7.IV SET 轉輪 8. 床尾所有摇把 9. 護理工作車檯面 10. 護理站電腦鍵盤 11. 聽診器 12. 桌上病歷 13. 床邊監視器面板 ( 按鍵 ) 102

環境採檢相關耗材 15 cc無菌管 0.9 % NaCl 無菌棉棒 Glass bead 培養皿 BAP / EMB 事前準備 準備 15 cc無菌管加入 2 cc 0.9 % NaCl 加入 4-5 顆 Glass bead 103

戴雙層手套 穿隔離衣 採檢前, 先將棉棒潤溼 104

於採檢部位來回採樣 105

採檢完畢後, 將棉棒尾部折斷 106

脫外層手套 脫內層手套 脫隔離衣 洗手 107

實驗室接種 3. 吸取檢體 108 2. 將棉棒扭乾, 丟棄 4. 接種於培養皿

109

臨床分離菌株 感控小組評估 收集菌株 資料分析 依菌株特性採撿環境檢體 人員檢體 1. 傳統細菌分型法 : 血清分型法 生化分型法 抗藥性分型法 2. 分子生物分型法 : 基因型 (PCR PFGE) 110

手部微生物檢驗 111

醫院工作人員之微生物監測 醫院內工作人員之再教育, 提醒員工注意個人衛生習慣及洗手之正確性 手部微生物之測定 : 無菌拭子擦拭法 肉湯浸潤法 平板瓊脂法 112

平板瓊脂法 : 目的 : 篩檢手部微生物污染情形, 特別是群突發流行時 113

無菌拭子擦拭法目的 : 定量分析小部份皮膚菌叢污染情形 目標 : 考核手術室醫護人員手部的外科潔淨規格 病房醫護人員手部的常規衛生規格 增加同事洗手依從性及質素 讓被檢人五指併攏, 用拭子在雙手指屈面從指根到指端往返塗擦 2 次, 並隨之轉動採樣棉拭子 114

115

採樣後將棉拭子放回拭子管內, 折斷竹棒 116

肉湯浸潤法目的 : 定量分析全手部之含菌量 117

手部微生物檢查方法之比較 平板瓊脂法 : 目的 : 篩檢手部微生物污染情形, 特別是群突發流行時 優點 : 便宜簡單 缺點 : 未定量, 菌種多時未能確定污染部位 無菌拭子擦拭法 : 目的 : 定量分析小部份皮膚菌叢污染情形 優點 : 定量及鑑定不同部位未知菌種 缺點 : 代表性小 肉湯浸潤法 目的 : 定量分析全手部之含菌量 優點 : 同拭子法, 但涵蓋範圍較大 缺點 : 方法複雜, 費用高 118

手部衛生的目的 去除手上的污垢, 預防雙手污染及皮膚的感染 減少病患和醫療人員之間交互感染, 以減少致病菌的傳播 保護病患及醫療照護者 119

120

醫院環境之微生物調查時機 當群突發的疾病與感染發生時, 可能經由與環境傳播有關的微生物流行病學調查 需要有完整的採樣 結果判讀及獲得結果後等相關行動計劃 偵測環境中存在的可能化學或生物危害物質 進行評估改變後的感染管制措施對於設備或系統的品質成效 121

結論 健康照護機構之環境感染控制調查資料, 一般沒有標準值可供參考 可能需要特別之微生物實驗步驟 空氣及環境表面監測所得之資料, 一般都不易判定其是否有意義 費用昂貴 122

123

鄰苯二甲醛 (ortho-phthalaldehyde; OPA) 濃度 0.55%, 商品名 : OPA ph 3~9 之間有極優的穩定性 CSR 124

優 點 缺 點 臨床用途 (1) 殺菌作用快, 效果好, 不須加活化劑 (2) 有機物存在不影響殺菌效果 (3) 相容性好, 不具腐蝕性 (4) 對眼睛 鼻腔無刺激性, 且無刺激味道 (5) 研究証明 OPA 與戊乙醛比較, 對殺死結核桿菌具有較優的效果,5 分鐘內可降低 10 5 以上的菌量 (6) 可重複使用 (1) 需使用測試紙測試濃度 (2) 對蛋白質會染色 (3) 成本較高 (4) 須浸泡 32 小時以後才可達滅菌, 故不可當為滅菌劑 不耐熱的內視鏡及麻醉器材等次重要醫療物品之消毒 CSR 125

戊乙醛 ( Glutaraldehyde) 商品名 Cidex, Zidexin( 鹼性 ) Sonacide( 酸性 ) 濃度 :2 % 時間 : 至少 20 分鐘以上 消毒程度 : 高程度 / 滅菌 戊乙醛對各種微生物之最低殺菌時間 126

優 點 缺 點 臨床用途 (1) 酸性劑保存, ph 值維持穩定, 殺菌效果佳, PH 值會隨時間改變 (2) 有效使用期 14-28 天 (3) 高程度消毒劑, 室溫下浸泡 10 小時滅菌劑 ( 鹼性環境下才具殺孢子效果 ) (4) 揮發性低, 有效期限內可重覆使用 (5) 可忍受 28% 有機物存在而仍保有殺菌力 (6) 腐蝕性低, 不會傷害內視鏡 (1) 對呼吸道黏膜及眼睛有刺激性 ( 含有 0.2ppm 以上 ) 封蓋並置通風處 (2) 滅菌後物品烘乾及包裝過程中易被污染 (3) 若溫度超過 45 破壞鹼性活化劑而降低消毒效果 (4) 未充分沖水易造成偽膜性腸炎或角膜傷害 (5) 價錢貴 (6) 需濃度試紙測定 (7) 對環境有毒性殘留 橡皮管 導管 呼吸治療裝置 抽痰管 不耐熱內視鏡 麻醉器材等消毒 戊乙醛 ( Glutaraldehyde) CSR 127

過氧化氫 ( Hydrogen peroxide ) 商品名 : 俗稱雙氧水 濃度 :3-25 % 時間 : 至少 20 分鐘以上消毒程度 : 高程度 / 滅菌 過氧化氫 ( H2o2) CSR 128

優 點 缺 點 臨床用途 (1) 6% 穩定型過氧化氫為高程度消毒劑 (2)10-25% 濃度作為滅菌劑 (1) 易氧化不穩定 (2) 不適用於皮膚 組織消毒 (3) 未充分沖水造成偽膜性腸炎或角膜傷害 (1) 軟式視鏡 內視鏡 呼吸治療裝置 清潔傷口去除血跡, 清除氣管插管內痰液 (2) 3% 醫院環境表面消毒 物品表面污染血跡 過氧化氫 ( H2O2) CSR 129

過醋酸 (peracetic acid) 濃度 / 時間 :0.001% - 1 % (10-10000 ppm) / 依據濃度而有不同 消毒程度 : 高程度 / 滅菌 過醋酸 ( peracetic acid) CSR 130

優 點 缺 點 臨床用途 (1) 快速廣效殺菌效果, 低濃度即可殺滅芽孢 (2) 最終分解產物醋酸 水及氧氣不殘留 (3) 忍受有機物存在, 保有其殺菌力 (1) 稀釋時作用較不穩定 (2) 對銅 鋁 白鐵製品有腐蝕性 ( 可使用添加劑及改變 ph 值加以改善 ) 內視鏡, 與 hydrogen peroxide 併用, 可為血 液透析管路消毒 過醋酸 ( peracetic acid) CSR 131

氯化合物 ( Chlorine compounds ) Sodium Hypochlorite ( 溶液 ) 次氯酸鈉對各種微生物之最低殺菌濃度與時間 Calcium Hypochlorite ( 結晶 ) 濃度 :100-1000 ppm 游離氯 時間 : 至少 20 分鐘以上 消毒程度 : 高 / 中程度 132

特 性 缺 點 臨床用途 (1) 對肝炎病毒及 HIV 病毒有效 (2) 可溶解血塊, 延緩血液凝結 (3) PH 降低, 濃度 溫度增高作用增強 (4) 作用快 成本低 (1) 水溶液不穩定, 需存暗密閉容器 (2) 稀釋溶液不穩定, 需使用才泡製 (3) 有機物存在會降低其作用效果 (4) 腐蝕金屬, 不可久存於血液透析系統 (1) 布單 衣物 污染桌面或地板等環境表面消 (2) 0.6 % 用於被血液污染消毒 ; 如 B 型肝炎 HIV 病毒處理 (3) 飲水 水療池消毒 (4) 血液透析管路消毒 氯化合物 ( Chlorine compounds ) CSR 133

酒精 (Alcohol) 使用主要成份 : 乙醇 ( Ethyl alcohol, EA) 異丙醇 ( Isopropyl alcohol, IPA) 濃度 / 時間 :60-90 % 消毒程度 : 中程度 酒精 ( Alcohol ) CSR 134

優 點 缺 點 臨床用途 (1) 殺菌力快 (2) 對 TB 菌 黴菌 病毒有效 (3) 不會沉著於消毒物品上 (4) 消毒皮膚時用力塗擦並等乾燥, 加強殺菌效果 (1) 無持續性消毒效果, 易受有機物影響 (2) 濃度超過 95% 或低於 50% 殺菌效果差 (3) 易揮發易燃 ( 置放通風陰涼處 ) (4) 皮膚易乾燥有刺激感, 且傷害黏膜 ; 對傷口皮膚形成薄膜易滋生細菌, 不用於傷口消毒 (5) 對橡膠有吸附性, 會硬化 ; 另鏡片器材表面受損 (6)Bacillus spp Clostridium spp. 可於酒精內存活 (1) 清潔手部, 皮膚之消毒 (2) 注射前皮膚消毒 (3) 器具消毒, 體溫計 纖維內視鏡 (Fiberoptic endoscopy) 消毒 酒精 ( Alcohol ) CSR 135

碘化合物 (Iodine, Iodophors) 商品名 : 優碘 (Betadine, Povidone Iodine ) 濃度 / 時間 :30-50 ppm 游離碘 / 至少 30 秒以上消毒程度 : 中程度 碘化合物 ( Iodine) CSR 136

特 性 缺 點 臨床用途 (1)Povidone iodine 直接殺菌力比 Iodine 低, 因 Iodine 慢慢從中被釋放出來 (2)10% Povidone iodine 含有 1% Iodine, 動 靜脈注射或抽血時皮膚消毒應待乾燥使產生殺菌效果 (1) 有機物存在降低其殺菌力 (2) 可著色紡織品或塑膠品上 (3) 對皮膚 組織可能有過敏反應 (4) 對金屬有腐蝕性 (1)10 % Aqueous povidone iodine : 屬水溶劑, 用於消毒傷口 (2) 10 % Tincture povidone iodine : 為酒精製劑, 用於消毒完整的皮膚 內視鏡及溫度計 水療池 (3) 7.5 % Scrub povidone iodine : 含清潔劑的製劑, 用於外科刷手 碘化合物 ( Iodine) 137

酚類 ( Phenolic compounds ) 商品名 : Lysol 濃度 / 時間 :0.5%-3%/10 分鐘以上消毒程度 : 中 / 低程度 優 點 (1) 殺結核桿菌 (2) 不易受有機物的影響, 用於排泄物消毒 (3) 價錢便宜 缺點 用途 (1) 腐蝕皮膚 黏膜 (2) 腐蝕橡膠 (3) 過度使用造成嬰兒神經系統傷害 (1) 1 % 醫院環境消毒 : 地板 牆壁傢俱 (2) 3-5% 排泄物 分泌物消毒 138

氯弧 (Chlorhexidine gluconate) 4 % Chlorhexidine gluconate 醫院商品名 :Antigerm sol 0.5 % Chlorhexidine gluconate in 70 % Alcohol 醫院商品名 :Steridal sol 氯弧 139

優點缺點用途 (1) 持久殺菌效果, 為刷手劑或洗手劑 (2) 較不受有機物的影響 (3) 對全身性毒性少, 機乎不從皮膚 腸胃道吸收, 只用於完整皮膚消毒, 對傷口有刺激性 (1) 鹼性環境, 易活化不穩定, 降低殺菌效果 (2) 只用於完整的皮膚消毒, 對傷口有刺激性 濺到眼睛或內耳有傷害 (3) 與使用漂白水接觸紡織品會有褐色染漬 水療 洗手 皮膚消毒 外科刷手 氯弧 CSR 140