發行日期 : 民國 101 年 11 月發行人:許淳森總編輯:徐明洸 Volume 7, Issue 1 台灣母乳哺育聯合學會會訊 收件人 印刷品 理事長的話 2012 年 3 月 11 月第二屆第三次會員大會於台北醫學大學 市立萬芳醫院召開, 改選第三屆理監事及理事長, 承蒙參與會員的愛戴, 讓我有機會為我們的學會繼續奮鬥 本會在前二屆理事長的努力經營下已頗具規模, 舉凡種子講師的培訓 諮詢網絡的建立 以及對母乳哺育的宣導與推動, 在在改變國民對於哺育母乳的知識與觀念, 使年輕人及生殖年齡的婦女深切了解母乳的好處 哺餵的技巧及困難的解決方法, 進而促進下一代的健康 個人從 2000 年就已參與台北市衛生局舉辦的第一次母嬰親善醫院的認證, 接著就承接行政院衛生署國民健康局委託台灣婦產科醫學會的母嬰親善醫療院所的認證計畫, 至今已歷經十二年, 使參與家數從 56 家增至 171 家 通過認證家數從 38 家上升至 156 家 涵蓋率從 42.67% 提昇至 76.43% 住院期間純母乳率從 29.39% 變成 48.41% 總哺乳率從 85.39% 變成 95.73% 產後 1 個月純母乳率從 24.32% 提升至 44.72% 總哺乳率從 65.63% 變成 87.84% 產後 2 個月純母乳率從 20.39% 提升至 37.35%, 總哺乳率從 52.78% 變成 76.24%, 鼓勵產婦至少哺餵至產後六個月, 最好延長至 2 歲 目前最大的困境就是職場如何繼續支持員工哺餵母乳 雖然有勞基法及兩性工作平等法的規定, 但若沒有職場主管的支持, 員工限於職責所在也只能默默地放棄哺餵母乳 政府主管機關若沒有強力介入, 以法律積極約束職場, 否則將功虧一簣 既然國民健康局期望台 目錄 理事長的話 1 以實證為基礎之預防醫學 談母乳哺育的實證 母嬰親善醫院的科學 根據與實務 --2009 年 更新版介紹 2 6 台灣需要愛嬰醫院 11 秘書長的話 12 研習會活動照片 13 學會活動公告 16
頁 2 台灣母乳哺育聯合學會會訊 灣有國際級的愛嬰醫院, 實在須靠政府 民間及各位會員群策群力, 共同來努力 本會之主要任務 : 一 辦理各相關專業人員的母乳哺育教育 二 促進母乳哺育相關團體 學會 協會及會員間資訊之交流與學術討論, 並拓展與國際相關母乳哺育團體之合作 三 對政府推行母乳哺育的政策提供建言 四 規劃及執行相關母乳哺育研究計畫 五 支持世界衛生組織全球嬰幼兒餵食策略 六 支持終止母乳代用品不當的銷售 七 不參與配方奶公司之宣傳教育活動 八 其他與本會宗旨有關之活動 經由上列方式保護 支持及鼓勵母乳哺育 學會在今年的活動如下 : 3 月 11 日 萬芳醫院 第三屆第一次會員大會暨學術討論會 7 月 5 6 日 台中澄清醫院 專業人員母乳哺育進階照護研習會 - 全人實證照護 7 月 6 日 台中澄清醫院 專業人員母乳哺育進階照護研習會 - 全程實證照護 7 月 28 日 萬芳醫院 專業人員母乳哺育進階照護研習會 - 全程實證照護 7 月 29 日 萬芳醫院 專業人員母乳哺育進階照護研習會 - 全人實證照護 8 月 12 日 台中榮總 母乳哺育的實證以及實務研習會 9 月 22-23 日台中中山醫學大學種子講師再教育增能工作坊 10 月 10 11 日 高雄醫學大學附設中和紀 種子講師再教育增能工作坊 念醫院 10 月 14 日 台大醫院 母乳哺育的實證以及實務研習會 10 月 28 日新莊農會 5 樓婦女與幼童健康促進 - 親子嘉年華社區服務 11 月 3 日國立台北護理健康大學生產與哺乳研習會 11 月 4 日台中慈濟醫院 國際愛嬰醫院 -- 實証與實務 研習會 11 月 8 9 日和平婦幼院區種子講師再教育增能工作坊 感謝學會理監事的合作, 更感激教育委員會及國際委員會的努力, 讓學會的教育活動永不 間斷, 漸趨與國際接軌, 必能達成本會的主要任務 理事長許淳森 2012.11.16
頁 3 Volume 7, Issue 1 以實證為基礎之預防醫學 談母乳哺育的實證 臺中榮總兒童醫學部 - 科主任陳昭惠台北護理健康大學助產所高美玲 在醫學院裡老師教的知識有一半可能在十年之後會被證實是錯誤的, 麻煩的是, 沒有一個老師知道會是哪一半 哈佛醫學院院長 Sydney Burwell 1972 年, 英國臨床流行病學者 Archie Cochrane 提出 謹慎地 明確地 小心地採用目前最佳的證據, 作為照顧病人臨床決策的參考, 並強調隨機控制實驗的重要性, 認為所有醫療行為都應有嚴謹研究及證實為有效的根據 1992 年 Evidence-based Medicine 實證醫學一詞由加拿大 McMaster 大學 Gordon Guyatt 所領導的學術組織正式命名, 同一年英國國家衛生部成立實證醫學中心 二十年來, 世界各地的醫療團隊日益重視此議題, 希望能以流行病學和統計學的方法, 從龐大的醫學資料庫中經過嚴格評讀 綜合分析找出值得信賴的部分, 並將所能獲得的最佳文獻證據, 應用於臨床工作中, 使病人獲得 (1) 最佳的照顧 嬰幼兒餵食營養這一門學問不斷有新的研究發表, 媒體也常根據外電報導某篇研究結果就斷章取義發出聳動的標題新聞, 身為一個專業的醫療工作人員在評讀分析並實際應用其結果時, 應有一些基本的知識概念, 包含 :( 一 ) 是否有違反三大偏差, 亦即選樣偏差 資訊偏差 推論偏差 ;( 二 ) 研究是否所有的研究都具有一致性 ;( 三 ) 樣本數是否夠大, 亦即是否能到檢力 ;( 四 ) 文化及種族的不同 ; 以及 ( 五 ) 是否違反倫理 : 在母乳的研究中特別要留意是否有違反母乳代用品銷售守則 (CODE) 筆者在研讀嬰兒餵食相關研究時, 一些常見的缺失或難以避免的問題如下 : 餵食研究最大的困難是無法隨機分組 ( 嬰兒出生後無法隨機分為純喝母乳或配方奶 / 混合餵食, 因為不符醫學倫理 ), 此為選樣之偏差 ; 有些研究通常是回溯性的, 母親對於餵食方式的記憶可能有誤差, 此為資訊偏差 ; 很難採取雙盲 ( 父母以及醫療人員都清楚嬰兒是餵食母乳或者是配方奶 )( 資訊偏差 ); 研究者對於哺乳的定義可能不一 ( 資訊偏 差 ); 號稱純哺乳者可能在出生住院中接受過配方奶餵食 ( 資訊偏差 推論偏差 ); 未區分餵母乳的時間長短, 而純哺乳的時間長短有可能影響預後 ( 資訊偏差 推論偏差 ); 醫師或者父母可能對於疾病診斷的標準不一等 ( 資訊偏差 推論偏差 ) 疾病或者發展預後常是多因子影響, 結果分析必須控制多因子, 如教育程度高, 社經地位高者較會選擇哺乳, 對於智商發展可能有影響 ( 推論偏差 ); 有過敏家族史或者已經有過敏症狀者傾向於持續纯哺乳, 而讓哺乳群過敏的比例比較高等 ( 選樣偏差 推論偏差 ) 研究經費的來源也會影響被發表的結果 (2)( 研究倫理 ) 將研究結果運用到臨床時也需要考慮研究的對象的種族, 社會文化背景是否與我們的族群類似 ( 文化種族之不同 推論偏差 ) 例如 2011 年 BMJ 雜誌一篇研究認為純母乳哺育六個月可能造成較高缺鐵性貧血的危險, 這可能與日後的智能動作及精神社會育後不好有關 ; 同時食物過敏機會較高以及乳糜瀉 Coeliac disease 機會較高 (3) 英國聯合國兒童基金會針對該篇分析評論時提醒閱讀者分析時需要注意到, 四個作者中有三位宣稱他們和嬰兒食品商業有關係 較少人哺乳以及較早開始使用副食品對這些商業會有很大的利益, 這樣的利益衝突就會影響到此篇文章的可信度 ( 研究倫理 ) 又如 2012 年考科藍資料庫一篇有關安撫奶嘴的統合分析研究, 決論說使用安撫奶嘴不會影響母乳哺育的時間, 此說法和母嬰親善醫院中建議的措施是很不相同的 (4,5)( 研究結果的一致性 ) 然而仔細分析其所選擇的文獻中 (6), 參與研究的醫院都提供完整的哺乳協助, 衛教以及有泌乳顧問的服務, 母親則是有動機意願希望哺乳至少三個月 該研究建議等到奶水分泌足夠時才開始使用, 因此即使是用安撫奶嘴的族群, 也是等母乳餵得不錯後才開始使用, 通常都是兩週以上 ( 選樣及推論偏差 ) 因此根據這樣的研究我們只能說對於有高意願哺乳的母親, 在有很好的醫院協助哺乳配套措施下, 在產後兩週且奶水分泌順暢後, 讓嬰兒使用安撫奶嘴對於哺
頁 4 台灣母乳哺育聯合學會會訊 乳沒有影響 但要將這樣的結果運用在所有的母嬰, 在不一定是非常支持哺乳的醫療環境下, 而且是建議一生下來就可開始使用安撫奶嘴的話, 就不符合實證醫學的理念了 另一個例子是美國兒科醫學會建議不要親子同床, 因為會增加嬰兒猝死症 然而英國學者所做過嬰兒猝死症及睡眠方式的研究, 則是不同的結果 (7) ( 研究的一致性 文化種族之不同 推論偏差 ) 根據英國統計研究居住在英國的白種人及巴基斯坦人, 親子同床共眠的巴基斯坦人比白種人多, 白種人抱著小孩在沙發同睡較多, 結果白種人嬰兒猝死率高出四倍 因此並非親子同床就一定會增加嬰兒猝死症, 而是要注意親子同床所睡的床以及環境是什麼 英國聯合國基金會因此對於嬰兒睡眠提出安全環境的建議, 而不是建議禁止親子同床 在進行實證醫學或護理等相關的分析判讀的過程中, 我們通常須先提出一個正確的問題然後去搜尋相關的文獻證據,PICO 是一個起始步驟 P 代表 patient 及 / 或 problem ( 病患或問題 ), I 是 intervention ( 處理或介入 ); C 是 comparison ( 對照 ), 也有人認為就是常模或者是一般的治療或處置標準 ; O 是 clinical outcome ( 臨床結果 ) 在嬰幼兒餵食這個議題上 P 通常就是正常的足月新生兒 ; O 通常是評估其生長發展或者是各種急慢性疾病 然而在討論介入和對照時, 過去的文獻通常都以餵食配方奶當作對照標準, 而把母乳或者是餵食母乳當作介入 人類是哺乳類動物, 所謂的哺乳動物就是用自已的奶水來餵養小孩, 每種哺乳動物的奶水營養成分都不同, 因為每種物種的嬰幼兒生長需求不同, 人類的母乳就是針對人類嬰兒設計的奶水 我們要探討的不應該是母乳哺育有什麼好處, 而是當我們在嬰兒只有食用使用一種單一食物的頭六個月中, 使用其他的替代品來替代介入, 對於嬰兒的短中長期健康究竟會有什麼影響? 母乳哺育的過程中提供的不僅是營養, 在這個過程中, 同時提供了各種感官的刺激, 以及和嬰兒間頻繁的肌膚接觸 1950 年代的動物實驗發現, 出生後 和與家人在一起的小猴子行為活潑, 喜歡與同伴在一起 當實驗者將牠們分開時, 牠們拒絕或想辦法跟同伴持續能有肌膚的接觸 另一群小猴子在出生後便和父母分開, 在保溫箱裡餵養, 雖然看得到同伴但是無法跟其他同伴接觸 結果發現這群小猴子日後出現較多自我刺激的行為, 如搖晃身體或頭部, 比較畏縮 ; 或者是出現暴力及攻擊性行為 (8) 兒童心理學家因此認為將新生兒與其家人不當的分離, 對於日後的心理健康可能會有所影響 不論嬰兒是用何種方式餵食, 在出生後和母親以及家人在一起也應該是常模, 需要去證實的是把他跟家人分開時, 對他日後的影響是什麼? 2010 年 McNiel M E 等人將現有研究結果以純母乳哺育六個月當作正常標準重新分析, 發現使用配方奶增加嬰兒中耳炎的機會 (OR 勝算比 ) 為 1.7 (9) 2011 年美國衛生署署長發表了要求支持母乳哺育行動的宣言, 提到餵食配方奶讓兒童得到中耳炎的機會增加一倍, 得到腸胃道感染的機會增加 2.8 倍, 因為呼吸道感染住院的危險性增加 2.57. 倍, 有家族史者氣喘危險性增加 67% 從未哺乳者第二型糖尿病危險性增加 64%, 兒童期肥胖為吃母乳者的 1.32 倍 從未哺乳的早產兒壞死性腸炎增加 1.38 倍 從未哺乳的婦女每少哺乳一年乳癌機會增加 4%, 卵巢癌機會增加 27%(10) 世界衛生組織於 2002 年提出全球嬰幼兒餵食策略, 支持純母乳哺育六個月, 之後適時並正確安全的給予副食品, 持續哺乳至兩歲以上 (11) 這同時需注意母親的營養, 地區和社會應給予完整的支持 臺灣兒科醫學會則於 2012 年 3 月 15 日提出嬰兒哺育建議 談到母乳哺育的時間 : 出生後應盡速哺育母乳, 並持續純哺育母乳至 4-6 個月大 於 4-6 個月大開始添加副食品, 建議持續哺育母乳至 1 歲, 但不建議純母乳哺育超過 6 個月 1 歲後可依據母親與嬰兒的意願與需要持續哺餵母乳, 沒有年齡之限制 美國小兒科醫學會 (12), 歐洲小兒腸胃肝臟營養學會也是建議純母乳哺育六個月 (13), 但是後者對於副食品的添加建議則是建議不要早於四個月, 不要晚於七個月 (14) 究竟要純哺乳四到六個月, 或者是六個
頁 5 Volume 1, Issue 1 月, 實際上還是要全面的考量 政策的宣誓或者是指引的建議都是以整個族群做考量, 但是實際上運用於個人身上時還是需要有個別的考量 實證醫學並不是根據一篇所謂證據等級高的文章就決定採取何種醫療處置或措施, 實證為基礎的醫療照護不只是注重外來的研究證據, 同時仍需要醫師或醫療團隊依其臨床專業判斷所照顧病人的個別狀況, 以及病人的價值觀和期待, 而做出最好的照護決定 參考資料 1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312 (7023):71-2. 2. Kramer MS. Does breast feeding help protect against atopic disease? Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. J Pediatr. 1988 Feb;112(2):181-90. 3. Fewtrell M, Wilson DC, Booth I, Lucas A. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ. 2010;342:c5955. 4. Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Pacifier use versus no pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. 5. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (3):CD007202. 6. Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD007202. 7. Jenik AG, Vain NE, Gorestein AN, Jacobi NE; Pacifier and Breastfeeding Trial Group.Does the recommendation to use a pacifier influence the prevalence of breastfeeding? J Pediatr. 2009;155(3):350-4. 8. Helen L. Ball, Eduardo Moya, Lesley Fairley, Janette Westman, Sam Oddie and John Wright. Bed- and Sofa-Sharing Practices in a UK Biethnic Population. Pediatrics 2012;129:e673 e681 9. Prescott, J.W. Early Social Deprivation. In: Perspectives on Human Deprivation: Biological, Psychological and Sociological, (Chapter IV: Biological Substrates of Development and Behavior, D.B. Lindsley and A.H. Riesen, Eds). National Institute of Child Health and Human Development. DHEW. Bethesda, MD. (1968). 10. McNiel ME, Labbok MH, Abrahams SW. What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Birth. 2010 Mar;37 (1):50-8. Review. 11. McGuire S. U.S. Dept. of Health and Human Services. The Surgeon General's Call to Action to Support Breastfeeding. U.S. Dept. of Health and Human Services, Office of the Surgeon General. 2011. Adv Nutr. 2011;2 (6):523-4.World Health Organization, UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding, 2003 12. Section on Breastfeeding.2012 Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 129 (3):e827-41 13. ESPGHAN Committee on Nutrition: Breastfeeding. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 49(1):112-125, July 2009. 14. ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110.
頁 6 台灣母乳哺育聯合學會會訊 母嬰親善醫院的科學根據與實務 --2009 年更新版介紹 臺中榮總兒童醫學部 - 科主任陳昭惠台北護理健康大學助產所高美玲 在自然的狀況下, 人類的嬰兒本來就是哺育母乳的 使用配方奶增加嬰兒得到急慢性疾病的機會, 也增加母親乳癌以及卵巢癌的機會 (1) 雖然台灣母親哺乳的意願已經逐年增加, 但是能開始純母乳哺育或者是持續哺乳的比率仍不高, 整體環境對婦女和嬰兒的支持及協助仍有許多待加強的部分 根據 2004 郭教授的調查, 奶水不足是住院期間 滿月時 六個月加餵配方奶最常見的理由 (2), 也是使用國民健康局母乳哺育諮詢專線者最常問的問題 (3) 因此實際協助哺乳母親和嬰兒的醫療人員必須了解奶水分泌的原理 當嬰兒吸吮乳房時, 感覺的刺激從乳房傳到腦部 大腦基部的腦下垂體前葉反應性地分泌乳激素, 後葉則對此反應分泌催產素 泌乳激素經由血液到達乳房, 使泌乳細胞製造奶水 如果嬰兒吸吮得越多, 乳房就會製造更多的奶水 催產素也會經由血液至乳房, 使乳腺泡周圍的肌肉收縮, 使乳腺泡中儲存的乳汁流至乳管, 有時乳汁會流出乳房外面, 這稱為催產素反射或噴乳反射. 乳汁中有一個可以減少或抑制奶水製造的物質 (FIL) 如果很多的奶水留在一邊的乳房內, 這個抑制物會使細胞不再製造任何奶水 所以母親要製造足夠的奶水, 她的嬰兒要吸得夠, 同時要以正確的方式吸吮 ( 嘴巴張大, 不是只含住乳頭 )(4) 研究發現可以正確含乳嬰兒比起含乳較能持續哺乳較長的時間 (5) 乳汁生成延遲的常見原因包括第一胎 心理社會壓力 / 疼痛 待產生產不順利 非預期的剖腹產 第一次哺乳時間延遲 餵過其他食物 哺乳次數少 產後第一周使用避孕藥物 母親肥胖 糖尿病 高血壓等 (6) 成功哺乳十措施的產生就是在減少這些會讓奶水分泌減少的阻礙因素 醫療工作人員也需同時注意母親本身的健康狀況, 對於高危險群應該更密切的提供支持以及協助 1989 年世界衛生組織及聯合國兒童基金會發表聯合聲明 保護 促進和支持哺餵母乳 -- 產科機構的特殊角色 (7) 1990 年的伊諾森蒂宣言, 呼籲所有 國家制定國家的母乳哺育政策, 並設定國家九十年代推展的目標, 包括推展愛嬰醫院 (BFHI) 1991 年世界衛生組織以及聯合國兒童基金會開始推展愛嬰醫院運動, 國內於 2001 年參考國際愛嬰醫院運動開始國內母嬰親善醫院的推動, 但標準有些差距 2006 年世界衛生組織以及聯合國兒童基金會開始修訂愛嬰醫院內容, 並於 2009 年公告新版的內容 (8) 這些措施最主要的目標就是希望提供一個支持母親及家人順利哺乳的環境 以下介紹十措施的相關研究依據以及執行時注意的事項 措施一 : 有一個正式行文的母乳哺餵政策, 並和所有醫護人員定期常規的溝通 母乳哺餵政策至少應包括成功哺餵乳的十措施, 對母乳代用品, 奶瓶, 奶嘴, 免費樣品或低價提供的禁令 愛嬰醫院並不禁止使用嬰兒配方奶, 在有特殊醫療需求時可以使用嬰兒配方奶 (9) 但是愛嬰醫院不允許違反國際母乳代用品銷售守則的行為, 不允許分發或張貼促銷人工餵食或是有母乳代用品商標在上面的海報 日曆或是任何書面資料 也不允許在出院時給哺乳媽媽免費的母乳代用品樣品, 或接受免費或是低價的母乳代用品供應 研究顯示出不論是產前或產後, 如果給媽媽樣品使用, 之後用奶瓶餵食比例增加 產前有接受到奶瓶餵食資料的婦女產後使用奶瓶餵食的機率也明顯的增加 (10) 措施二 : 訓練所有的醫護人員熟練的施行上述政策 根據研究工作人員接受母乳哺育的訓練有助於提升住院中母乳哺育率 (11) 陳氏 2001 年台灣的研究發現國內醫護人員以及學生有關母乳哺育的相關知識非常欠缺 (12) 經過這十幾年的母嬰親善醫院的推動, 此部分已經有改善, 但仍顯不足 因為台灣母嬰親善醫院僅要求 8 小時的訓練, 而國際愛嬰醫院的標準則是 20 小時的訓練課程內容, 針對十措施的每一個措施皆有深入的討論, 並且有 3 個小時的臨床練習
頁 7 Volume 1, Issue 1 措施三 : 讓所有的孕婦都知道哺餵母乳的好處, 及如何哺餵母乳 產前的教育可以提高不論是起始或者是持續的哺乳率 (13) 國內外的文獻都發現父親以及其他重要的家人的支持對於母親哺乳有重要的影響 (14,15), 父親參加產前教育可以增加母親開始哺乳的比例 (16) 因此產前的教育對象應不僅侷限於孕婦, 而應盡可能包括父親以及其他重要影響者 措施四 : 幫助母親在產後儘早開始哺餵母乳 根據 2010 年更新的新生兒急救指引, 對於出生後狀況良好的嬰兒, 不論其餵食選擇為何, 建議應該待在媽媽的身邊 (17) 保溫是新生兒急救的重要第一步驟步驟, 世界衛生組織於 1997 年提出保護新生兒免於低體溫的重要步驟 (warm chain), 包括 : 溫暖的產房 即刻的擦乾 肌膚接觸 母乳哺育 延遲沐浴磅體重 適當的衣物, 母嬰在一起等 (18) 沒有肌膚接觸的嬰兒較容易低體溫, 呼吸比較急促, 低血糖的機會也會增加 (19) Righard L 1990 年的研究發現正常的嬰兒出生後躺在母親的懷裡有肌膚接觸, 經過 20 分鐘左右, 嬰兒就會開始出現主動尋乳的表現, 約在 50 分鐘左右找到母親的乳房, 開始吸吮乳房 母親使用麻醉藥物或者是先將嬰兒抱離開母親 20 分鐘左右再回來, 都會影響這個正常本能的進行 (20) 沒有出生後早期肌膚接觸的新生兒在出生後頭 90 分鐘哭鬧的時間會比較多 (21) 研究證實有早期肌膚接觸的母親產後 48 小時以及 6 週時的純母乳哺育率都比較高 (22) 早期的肌膚接觸對於日後親子關係也有正面的影響 (23) 根據上述研究的結果,2009 年國際愛嬰醫院更新版本對於此措施的重新詮釋是, 讓嬰兒在產後立即和母親有肌膚接觸至少一小時, 並鼓勵母親觀察到嬰兒有想吃奶的表現, 並在需要時提供協助 ; 而非在出生半小時內就強迫嬰兒要吸母乳 在實行此措施時, 需注意母親是否清醒以及嬰兒的呼吸道是否通暢, 除了護理人員時常的探視之 外, 應告知在旁陪伴者注意嬰兒的呼吸以及活力 措施五 : 教導母親哺餵母乳, 及在必須和嬰兒分開的情況下如何維持奶水的分泌 保健工作人員不正確及不一致的幫助是母乳哺育的一個主要障礙 (24), 醫院工作者鼓勵哺乳可以增加開始哺乳率 (25) 當母親和嬰兒分開時, 應該協助母親在產後情況允許時儘快開始擠奶 頭三四天的奶水量提升有助於日後奶水分泌量的維持 (26) 措施六 : 除非有特殊需要, 不要給嬰兒母奶之外的食物常規給予配方奶的影響會減少吸吮的次數及有效性, 因而減少奶水的移出, 而延遲奶水的製造或減少奶水量 (27) 一開始就有加糖水加配方奶的這一群嬰兒, 之後純母乳哺育的比率會減少 (28, 29) 研究發現不論環境溫度如何, 哺乳嬰兒不喝開水, 尿液的滲透壓都仍正常 (30), 一個哺乳順利的嬰兒並不需要額外添加開水 在 2009 年國際愛嬰醫院更新版本中明確列出可接受添加母奶以外食物的母嬰情況, 建議參考以下網址 http://www.unicef.org/ nutrition/files/bfhi_2009_s4.pdf 進一步研讀 (9) 措施七 : 實施每天 24 小時親子同室出生後就親子同室可以明顯的增加哺乳率, 親子同室讓哺乳的次數增加, 嬰兒比較不會哭鬧 (31) 母親的睡眠時間並不會減少, 睡眠品質可能較好 (32) 嬰兒體重的增加也較好(27,31) 親子同室增加母親和新生兒接觸以及互動的機會 (33) 在實施親子同室時, 醫護人員應該教導父母及家人了解正常嬰兒的行為, 教導照顧嬰兒應注意事項及如何預防感染 另外, 文獻指出產後婦女對於如何維持安全的睡眠環境的瞭解通常不足 (34), 包括 : 床墊 床欄 床上擺置之物品 嬰兒穿著 父母親的意識狀態等等, 都應包含在衛教指導的項目中 (35, 36) 醫院應該有嬰兒安全相關措施的標準流
頁 8 台灣母乳哺育聯合學會會訊 程, 所有會遇到新生兒的醫護人員皆應接受新生兒急救術的訓練, 病房應有緊急事件發生處理的標準流程 措施八 : 鼓勵依嬰兒之需求餵奶和每兩三小時餵食一次或是依嬰兒需求哺乳比起來, 每四小時餵食一次者於產後 4 到 6 週停餵母乳的機會較高, 限制哺乳時間的母親乳頭酸痛, 脹奶及需要額外配方奶餵食的機會比較大 (37) 頭一週哺乳的頻率和新生兒黃疸有負向關係 (38) 所謂的依嬰兒需求哺乳, 必須注意到嬰兒想吃奶的表現, 不要等到嬰兒哭了才餵奶, 也無需限制哺乳的次數或時間長短 需要教導父母了解嬰兒想吃奶的表現, 也須教導如何確定嬰兒在餵奶當中有認真確實的吸到奶水 對於非足月健康的嬰兒, 如晚期早產兒或者是本身有吸吮問題的嬰兒, 可能需要鼓勵母親額外或主動的餵奶或擠奶, 以避免因為嬰兒吸吮不足造成奶水分泌減緩 措施九 : 不要給予餵母奶之嬰兒人工奶嘴或安撫奶嘴早期的研究發現使用安撫奶嘴者持續哺乳的比率較低 (39), 之後的研究發現對於哺乳意願強烈的母親在可以全力支持哺乳醫療環境下, 而且母親的奶水分泌順暢後 ( 通常是產後兩週以上 ), 使用安撫奶嘴可能不影響持續的母乳哺育 (40) 目前仍是建議在出生後奶水分泌尚未順暢前, 不宜使用安撫奶嘴 當哺乳嬰兒使用安撫奶嘴時, 醫療工作人員應該注意評估哺乳的狀況, 了解是否有任何影響奶水分泌的危險因素需要協助解決 措施十 : 幫助建立哺育母乳支持團體, 並於母親出院後轉介至該團體單純給予衛教單張對於母乳哺育的幫助不大, 受訓過的同儕支持團體和居家訪視可以增加純哺乳率 (41,42) 在歐美國家的研究觀察發現十措施的執行增加 母乳哺育率以及持續的時間, 進而有助於嬰兒的健康 (43,44) 目前全世界已經有超過兩萬所醫療機構符合國際愛嬰醫院的全球標準 (45) 國民健康局自 2001 年開始台灣的母嬰親善醫院認證, 以成功十措施為基準但是降低標準進行的 全球標準的認證時間至少為兩天至三天, 國內則為三小時 全球認證過程中面談的工作人員, 孕產婦人數也較國內標準為多, 在工作人員的訪談除了臨床的實務人員外, 也包含非實際臨床照護的工作人員, 例如行政人員 書記 警衛 清潔人員等 全球標準中要求工作人員接受的訓練課程時間為 20 小時, 包括 3 小時的臨床實習 ; 且包含非臨床實際照護的工作人員的在職教育, 告知他們有關母乳哺育的相關政策, 及如何支持母親哺乳 反觀國內僅要求兩年接受 8 小時的母乳課程 因為我們受的訓練不夠完整不夠深入, 所以, 這個部份會影響我們對媽媽的協助 支持及鼓勵 全球標準的措施四為除非有正當理由, 至少 80% 自然產及非全身麻醉剖腹產的母親描述嬰兒於出生 5 分鐘內與母親有肌膚接觸, 至少 80% 全身麻醉剖腹產的母親描述於清醒後幾分鐘內就與嬰兒有肌膚接觸 除非母親要求中斷, 否則此肌膚接觸持續至少一小時 國內標準的皮膚對皮膚接觸時間則只有 20 分鐘, 剖腹產的皮膚接觸則只有 10 分鐘 對新生兒而言, 他才休息好, 準備開始要尋乳, 但是往往在這個時候就被抱離開母親, 而沒有足夠的時間讓嬰兒展現其尋乳吸吮的本能, 相對地之後反而需要較長的時間協助其正確含乳 親子同室的比率在全球標準為 80%, 國內則是當日住院產婦中親子同室至少 50%, 當月住院產婦中 ( 正常新生兒 ) 至少有 10% 之產婦實施全天 24 小時親子同室 親子同室一直是推展過程中一個不易突破的措施, 產後婦女疲憊需要休息是最常見的問題, 受到支持的母親才有能力可以照顧嬰兒 在生產過程中由一個有經驗的婦女提供持續性的支持可以縮短產程, 減少一半以上會干擾早期母嬰接觸的及互動的產科介入性治療 在生產過程中提供母親持續性的支持可以增加哺乳的比例及持久性, 母嬰間的情
頁 9 Volume 1, Issue 1 感互動會增加, 同時有心理上的好處 因此 2009 年更 新的愛嬰醫院標準中已經將溫柔生產列入其中, 提 及醫院應該有書面的生產政策要求母親親善的生產 措施, 包括鼓勵婦女選擇生產陪伴者提供生理及心 理的支持 ; 允許婦女在生產過程可以喝及吃一些清 淡的食物 ; 鼓勵婦女使用未藥物的減輕疼痛方式並 尊重婦女個人的喜好 ; 鼓勵婦女在生產過程中走 動, 選擇生產的姿勢 ; 同時除非有特殊需求不使用 侵入性措施, 如人工破水 會陰切開術 引產 或剖 腹產 (8, 46) 國內的母嬰親善醫院或者是國際愛嬰醫院的最 終目標應該是營造一個友善的環境, 讓家人與寶寶 的親密關係有一個最好的開始 在沒有母乳哺育禁 忌的狀況下, 建議母親哺育母乳, 並提供完整正確的 資訊及協助, 以確定父母是在完全了解的情況下做 出適當的嬰兒餵食選擇 醫療工作人員本身應有完 整的訓練, 正確的態度, 足夠的知識以及技巧方能協 助母親, 嬰兒和家庭, 友善地迎接新生命 參考資料 : 1. McGuire S. U.S. Dept. of Health and Human Services. The Surgeon General's Call to Action to Support Breastfeeding. U.S. Dept. of Health and Human Services, Office of the Surgeon General. 2011. AdvNutr. 2011;2(6):523-4. 2. 郭素珍. 台灣地區母乳哺育率及其相關因素之探討. 2004 行政院衛生署科技研究計劃報告書. 3. 陳昭惠. 建立母乳哺育諮詢網絡二年計畫.2011 行政院衛生署委託計劃報告書 4. LawrenceRA.Breast-Feeding.Pediatr Rev 1989; 11: 163-171 5. Righard L, Alade O.Sucking technique and its effect on success of breastfeeding. Birth1992 ; 19(4):185-189 6. Hurst NM.Recognizing and treating delayed or failed lactogenesis II. J Midwifery Womens Health. 2007;52(6):588-94. 7. World Health Organization, UNICEF. Protecting promoting and supporting breastfeeding the special role of maternity services a joint who/unicefstatement 1989 8. World Health Organization, UNICEF Baby-Friendly Hospital Initiative. Revised, updated and expanded for integrated care 2009 9. World Health Organization. Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes.2009 10. Taylor A.Violations of the international code of marketing of breast milk substitutes: prevalence in four countries.bmj. 1998 ;316:1117-22. 11. Cattaneo A, Buzzetti R. Effect on rates of breast feeding of training for the Baby Friendly Hospital Initiative.BMJ, 2001, 323:1358-1362. 12. Chen CH, Shu HQ, Chi CS.Breastfeeding knowledge and attitudes of health professionals and students. ActaPaediatr Taiwan. 2001;42:207-11. 13. Guise et al. The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding:systematic evidence review and meta-analysis.annals of Family Medicine, 2003, 1(2):70-78. 14. Clifford J, McIntyre E.Who supports breastfeeding? Breastfeed Rev. 2008 Jul;16(2):9-19. 15. Chen CH. Chi CS.Factors Associated with Maternal Decision Regarding Infant Feeding. Clin Neonato 2000:7:24-29 16. Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, O'Campo P, Bronner Y, BienstockJ.Dads as breastfeeding advocates: results from a randomized controlled trial of an educational intervention. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):708-12. 17. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S, Simon WM, Weiner GM, Wyckoff M, Zaichkin J.Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122 (18 Suppl 3):S909-19. 18. World Health Organization, Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood. Thermal protection of the newborn: a practical guide. WHO 1997 19. Christensson K, Siles C, Moreno L, Belaustequi A, De La Fuente P, Lagercrantz H, Puyol P, Winberg J.Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term newborns cared for skin-to-skin or in a cot. ActaPaediatr. 1992;81:488-93 20. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed.lancet. 1990;336 (8723):1105-7. 21. Christensson K, Cabrera T, Christensson E, Uvnäs- Moberg K, Winberg J. Separation distress call in the human neonate in the absence of maternal body contact.actapaediatr. 1995;84(5):468-73. 22. Thukral A, Sankar MJ, Agarwal R, Gupta N, Deorari AK, Paul VK.Early skin-to-skin contact and breast-feeding behavior in term neonates: a randomized controlled trial.neonatology. 2012;102(2):114-9. 23. Bystrova K, Ivanova V, Edhborg M, Matthiesen AS, Ransjö-Arvidson AB, Mukhamedrakhimov R, Uvnäs-Moberg K, WidströmAM. Early contact versus separation: effects on mother-infant interaction one year later. Birth. 2009;36 (2):97-109.
頁 10 台灣母乳哺育聯合學會會訊 24. Winikoff B, Laukaran VH, Myers D, Stone R. Dynamics of infant feeding: mothers, professionals, and the institutional context in a large urban hospital.pediatrics. 1986 Mar;77(3):357-65. 25. Lu M, Lange L, Slusser W et al. Provider encouragement of breast-feeding: Evidence from a national survey.obstetrics and Gynecology, 2001, 97:290-295 26. Neville MC, Allen JC, Archer PC, Casey CE, Seacat J, Keller RP, Lutes V, Rasbach J, Neifert M.Studies in human lactation: milk volume and nutrient composition during weaning and lactogenesis.am J ClinNutr. 1991;54 (1):81-92. 27. Bystrova K, Matthiesen AS, Widström AM, Ransjö- Arvidson AB, Welles-Nyström B, Vorontsov I, Uvnäs- Moberg K.The effect of Russian Maternity Home routines on breastfeeding and neonatal weight loss with special reference to swaddling. Early Hum Dev. 2007;83(1):29-39. 28. Nylander G et al.unsupplemented breastfeeding in the maternity ward: positive long-term effects. Acta Obstet Gynecol Scand, 1991, 70:208. 29. Martin-Calama J, Buñuel J, Valero MT, Labay M, Lasarte JJ, Valle F, de Miguel C.The effect of feeding glucose water to breastfeeding newborns on weight, body temperature, blood glucose, and breastfeeding duration.j Hum Lact. 1997;13(3):209-13. 30. Breastfeeding and the use of water and teas. Division of Child Health and Development Update No. 9, Geneva, World Health Organization, reissued, Nov. 1997. 31. Yamauchi Y, Yamanouchi I.The relationship between rooming-in/not rooming-in and breast-feeding variables.actapaediatr Scand. 1990 Nov;79(11):1017-22. 32. Keefe MR.The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. J ObstetGynecol Neonatal Nurs. 1988 ;17 (2):122-6 33. Prodromidis M, Field T, Arendt R, Singer L, Yando R, Bendell D.Mothers touching newborns: a comparison of rooming-in versus minimal contact. Birth. 1995;22(4):196-200; 34.Helen L. Ball, Eduardo Moya, Lesley Fairley, Janette Westman, Sam Oddie and John Wright. Bed- and Sofa- Sharing Practices in a UK Biethnic Population. Pediatrics 2012;129:e673 e681 36. 高美玲. 母嬰同室時, 工作人員注意事項. 母乳哺育諮詢網絡充電報. 第二卷第三期 2005 37. Renfrew MJ, Lang S, Martin L, WoolridgeMW.Feeding schedules in hospitals for newborn infants.cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000090. 38. Yamauchi Y, Yamanouchi I. Breast-feeding frequency during the first 24 hours after birth in full-term neonates.pediatrics, 1990, 86(2):171-175. 39. Howard CR, Howard FM, Lanphear B, deblieck EA, Eberly S, Lawrence RA.Th e effects of early pacifier use on breastfeeding duration.pediatrics. 1999;103(3):E33. 40. Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD007202. 41. Haider R, Kabir I, Huttly S, Ashworth A. Training peer counselors to promote and support exclusive breastfeeding in Bangladesh.J Hum Lact, 2002;18(1):7-12. 42. Morrow A, Guerrereo ML, Shultis J, et al. Efficacy of home-based peer counselling to promote exclusive breastfeeding: a randomised controlled trial. Lancet, 1999, 353:1226-31 43. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, Collet JP, Vanilovich I, Mezen I, Ducruet T, Shishko G, Zubovich V, Mknuik D, Gluchanina E, Dombrovskiy V, Ustinovitch A, Kot T, Bogdanovich N, Ovchinikova L, Helsing E; PROBIT Study Group (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial).Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus.JAMA. 2001 Jan 24-31;285(4):413-20. 44. Merten S et al. Do Baby-Friendly Hospitals Influence Breastfeeding Duration on a National Level? Pediatrics, 2005, 116: e702 e708. 45. Labbok MH. Global baby-friendly hospital initiative monitoring data: update and discussion. Breastfeed Med. 2012 Aug;7:210-22. 46. Kennell JH, Klaus MH.Bonding: recent observations that alter perinatal care. Pediatr Rev. 1998;19(1):4-12 35. 陳昭惠. 給嬰兒安全的睡眠環境. 母乳哺育諮詢網絡 充電報. 第三卷第一期 2006 www.bhp.doh.gov.tw/ breastfeeding/pdf/n3-1-2.pdf
頁 11 Volume 1, Issue 1 1990 年伊諾森蒂 ( 純潔 ) 宣言 (Innocenti Declaration) 根據當時的研究指出, 哺乳是一 個獨特的過程, 提供嬰兒最理想的營養, 有助 於嬰兒的健康成長和發展, 並能降低嬰兒傳染 病的發生率與嚴重度, 進而降低嬰兒的發病率 和死亡率 哺乳同時有助於婦女的健康, 減少 罹患乳癌和卵巢癌的風險, 並增加每次懷孕之 間的間隔時間, 成功地進行哺乳能提供婦女成 就感 哺乳對家庭和國家都有社會和經濟層面 上的好處 因此保護 促進與支持哺乳刻不容 緩 隔年世界衛生組織 (WHO) 與聯合國兒童慈善基 金會 (UNICEF) 發起 愛嬰醫院 The Babyfriendly Hospital Initiative (BFHI) 的國 際運動, 期望藉由計畫性的措施介入, 執行十 ( 註一 ) 大措施讓醫院以及產科機構有所改變, 以及 停止母乳代用品在產科病房以及醫院免費或低 價的供應已達保護 促進與支持哺乳的目的 為了協助愛嬰醫院運動的推行,WHO 不斷蒐 集文獻資料與醫學實證, 製作相關教育資料, 在推行後的十五年來已有具體的成效, 全球超 過 152 個國家推行愛嬰醫院運動 有鑑於新的 研究證據與環境的改變 ( 例如愛滋病的蔓延 ), WHO 於 2009 年公布新版本的相關課程以及成為 愛嬰醫院的評估方式 新版的內容包括反應新 的知識以及經驗, 堅持母乳代用品銷售守則, 包括支持非哺乳的母親 提供選擇性的模組, 包括 HIV 與嬰兒餵食和母親親善 ( 溫柔生產 ) 同時提供醫院進行自我測以及再次評估的指 引 完整的資料請查閱 WHO 的官方網站 (http://www.who.int/nutrition/topics/ bfhi/en/) 台灣需要愛嬰醫院 青年診所楊靖瑩我國的母嬰親善醫院認證制度有愛嬰醫院的核心概念, 但是在執行面與認證方式仍未達愛嬰醫院的標準, 同時, 我國亦尚未成立認證愛嬰醫院的正式單位, 因此台灣尚未有符合國際愛嬰醫院認證標準的愛嬰醫院, 期望藉由本次課程說明愛嬰醫院相關的醫學實證, 推行台灣的愛嬰醫院運動, 也期待第一家愛嬰醫院的誕生 註一 促進哺乳十措施 1. 訂頒醫院 哺育母乳 政策, 並告知相關醫事人員及要求遵守政策之規定 2. 訓練所有的醫事人員熟練的施行上述政策 3. 讓所有的孕婦都知道哺餵母乳的好處, 及如何哺餵母乳 4. 讓嬰兒在產後立即和母親有肌膚接觸至少一小時, 並鼓勵母親觀察到嬰兒有想吃奶的表現, 需要時提供協助 5. 教導母親哺餵母乳及在必須和嬰兒分開的情況下如何維持奶水的分泌 6. 除非有醫療上需要, 勿給新生兒母乳之外的食物或飲料 7. 實施 24 小時親子同室 8. 鼓勵依嬰兒之需求餵奶 9. 哺餵母乳的嬰兒, 不給予人工奶嘴或安撫奶嘴 10. 鼓勵成立母乳哺餵支持團體, 並且在母親出院時轉介給支持團體
頁 12 台灣母乳哺育聯合學會會訊 秘書長的話 秘書長徐明洸 我們學會成立已六年多, 先由陳昭惠主任擔任兩任理事長後, 再由許淳森理事長順利接任 學會這幾年在全體會員及多位醫護界的先進努力之下, 對於國內母乳哺育的推廣, 多所貢獻, 也因而產生極大的效益 我們積極參與母嬰親善醫院規章的建立, 以及院所的認證實務, 也連續多年在衛生署的委託之下, 完成種子講師的訓練及再教育任務 許理事長已在前面略述這幾年國內母乳哺育推廣的成效, 也勉勵大家往後仍需更加努力 隨著明後年, 認證制度的變革, 我們學會所扮演的角色, 也須隨著時勢變遷而調整 誠如陳昭惠榮譽理事長所提示, 未來我們擔任哺乳教育的角色, 一定要持續 種子講師的訓練計畫, 如果仍有委託, 我們仍須進行, 而對於母乳會員及一般醫護同仁的教育訓練, 也應該繼續辦理, 內容應該更加多元及廣泛 若就教育推廣的觀點, 我們也應再思考是否增加推廣層面到一般相關民眾, 包括許多社區的支持團體 願意加入母乳推廣的義務工作 將來如何與這些優良廠商互動, 以增加母乳推廣的參予面及普及度, 讓更多母乳媽媽受惠, 也因此增加 更深化本會的影響層面, 是以後可以好好思考的方向 本期會訊是本屆第一次出刊, 內容是配合學會辦理的哺乳實證醫學講習而編排, 且須趕在委託計畫結案前出刊 以後出刊整體內容還可以有進步空間 在此謝謝所有學會同仁及理監事的協助與努力 對於孟月秘書的辛苦奔走, 及處理朝夕多變的指令要求, 也表達感謝及同情之意 社務及活動的推廣, 需要經費 常年會費收入不足以支付學會辦公室租金及秘書之聘任 許多上軌道的學會, 均能定期寄送紙本會訊給所有參予者, 一方面利於凝聚會員, 一方面也兼具新知介紹 ; 而會訊的經營也須大量經費 辦理講習課程, 仍然是學會的主要經濟來源 然而另闢財源也是刻不容緩, 極需思考的問題 有些哺乳相關的新進優良產品, 十分值得推薦給所有會員, 甚至哺乳媽媽了解 即使舉例如擠奶器等最常用的工具, 許多會員恐怕也不太了解正確使用的要領 更正式且實務性的介紹, 仍有其必要性 除此之外, 也有廠商
頁 13 Volume 1, Issue 1 國際愛嬰醫院研習會活動照片 所有學員與 LINDA SMITH 老師團體大合照 陳昭惠榮譽理事長授課
頁 14 台灣母乳哺育聯合學會會訊 國際愛嬰醫院研習會活動照片 許淳森理事長致詞 座談會 分享母嬰親善醫院執行現況
頁 15 Volume 1, Issue 1 生產與研習會活動照片 台北護理健康大學郭素珍教授主講親善生產與哺乳 Linda Smith 老師讓學員實際演練
學會活動公告 第三屆第二次會員大會 學會將於 3 月 23 日假台北市萬芳醫院與舉辦第三屆第二次會員大會暨國際母乳哺育與兒童發展研討會, 課程安排時間, 近期將會公告, 歡迎大家踴躍參加, 請詳見學會網站 http:// www.breastfeedingtaiwan.org/course_org.htm 徵求兼職翻譯生力軍 竭誠歡迎有理想 有熱情的生力軍, 加入我們的翻譯團隊 請來信至學會 E- mail:service@breastfeedingtaiwan.org 新增出版品 : 母乳哺育 理論與實務 母乳哺育 理論與實務一書由 12 位專家共同編撰, 依據實證醫學及臨床經驗, 對於哺餵母乳的原理 機轉及如何支持哺乳 職場哺乳等各種問題都有詳盡的闡述 歡迎來電或來信洽詢!! 會址 : 台北市常德街一號景福館 201A 室 E-mail:service@breastfeedingtaiwan.org http://www.breastfeedingtaiwan.org 劃撥帳號 : 22618854 戶名 : 台灣母乳哺育聯合學會電話 : 02-23147585 傳真 : 02-23813438 聯絡人 : 黃孟月