便秘之中醫會診病例報告 109 便秘之中醫會診病例報告 林高士 王麗香 林健蓉 黃怡嘉 張慈文 三軍總醫院中醫部 摘要 這個 86 歲的男性病患, 有 CAD (Coronary Artery Disease) Heart failure Parkinson disease 等病史, 除此之外, 還患有慢性便秘十多年, 長期服用西藥軟便劑, 大便二日一行, 成形, 近半年因便秘情形加重, 必須一天服六顆軟便劑 (dulcolax) 才能解便 此次住院檢查出心跳緩慢 :32 下 / 分 血壓偏低 :89/29mmHg Ejection: 40~45%, 經西醫處治療都恢復, 但多日不解便, 且腹脹甚 納差等症狀, 經中醫辨證論治後, 給予煎劑一帖, 隔天即排便多行, 便軟散, 排氣多, 腹脹消退, 納差亦改善 關鍵詞 : 便秘 前言 據統計,65 歲以上人群中, 患有習慣性便秘的占 20%~25%; 而在長期住院的老年患者中, 又有高達 80% 的比例為便秘所苦 (1), 可見習慣性便秘在臨床上為一常見的症狀 該如何才可以診斷為便秘呢? 依國際性的便秘定義 (Rome consensus criteria): 在過去一年中, 至少有三個月, 解便時發生以下情形的比率超過 1/4: 排便很用力 糞便很硬 感覺解不乾淨 感覺肛門口阻塞 要用人工方式解決等, 或者每週解便少於三次, 即可診斷為便秘 在現代醫學的病因探討上, 便秘是因為直腸填充 排空或排便反射發生問題所產生的, 可能造成的原因有很多 : 藥物 ( 抗組織胺 鈣離子阻斷劑 利尿劑 鴉片類 可待因 抗膽鹼藥物 三環抗憂鬱劑 抗巴金森劑 抗精神症藥劑 交感神經興奮劑 鈣片 含鋁或鈣的制酸劑 鐵劑 止瀉藥 非類固醇抗炎藥 鋇劑 長期使用瀉藥等 ) 或疾病 : 阻塞 ( 如大腸癌 內部狹窄 外部壓迫 手術後 肛裂等等 ) 新陳代謝疾病( 如糖尿病 甲狀腺功能低下 高血鈣 低血鉀 低血鎂 尿毒症 重金屬中毒等等 ) 肌肉病變( 如類澱粉沈著症 硬皮症 ) 神經病變( 如巴金森 通訊作者 : 林高士醫師通訊地址 : 台北市內湖區成功路二段 325 號 電 話 :(02) 87923311 轉 10242 E-mail:benin@gigigaga.com 接受日期 :2007. 6. 4
110 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 氏病 脊髓受損或腫瘤 中風 多發性硬化症等等 ) 其他( 如緊張壓力 憂鬱症 強迫症 退化性關節炎 自主神經病變 認知功能障礙 無法行動 心臟病 巨腸症 ) 等 (2) 而缺乏運動 解便時疼痛 ( 如 : 肛裂 痔瘡 ) 長期行動不便者, 皆可能使便秘的情形更加惡化 慢性習慣性便秘往往是由於不當的飲食習慣 不良排便習慣 攝入液體不足 缺少運動 藥物 瀉劑 或上述原因混合所造成 而在長期抑制排便衝動 或濫用瀉劑的病人身上, 就算直腸內充滿大便, 還是不會有排便的念頭, 主要原因是直腸排便反射已經不敏感了 中國傳統醫學對於便秘的探討由來已久, 認為便秘之病位應在大腸, 屬大腸傳導失職所致, 但也與肺 脾 胃 肝 腎多個臟腑功能的協調與氣血陰陽的平衡有關, 其中與脾胃的關係最為密切 中醫學認為, 飲食入胃, 經過脾胃納運轉輸精微之後, 所剩糟粕即為糞便, 由大腸運送排出體外 如果脾胃運納功能和大腸傳導功能失職, 則可發生便秘 常見的病因病機有 : 一 腸胃積熱 ( 熱袐 ): 素體陽盛或飲酒過度, 或過食辛辣厚味, 致腸胃積熱 ; 或熱病之後, 餘熱未盡, 耗傷津液, 使腸道失於濡潤而致便秘 二 陽虛寒凝 ( 冷袐 ): 年高體弱, 陽氣不足, 則陰寒內生, 凝滯腸胃, 致陽氣不運, 津液不行, 腸道傳導無力, 形成便秘 三 氣機鬱滯 ( 氣袐 ): 多憂善慮, 或久坐少動, 致氣機鬱滯, 腑氣不通, 糟粕內停而致便秘 四 陰液不足 ( 虛袐 ): 老年體弱或久病, 或服用瀉下藥物過多, 導致津液大傷, 腸道乾枯, 大便燥結難下 (3) 人到老年脾氣漸衰, 而脾胃為 水穀之海 氣血生化之源 臟腑經絡之樞, 故為 後天之本, 若脾虛運化失司, 氣血津液生化乏源, 腸道失於濡潤, 腸燥津虧, 大便燥結不通而成便秘, 即 無水行舟 ; 脾氣虧虛, 無力斡旋氣機排泄大便, 糟粕停滯於腸中不下, 即 無力行舟 又老年習慣性便秘多病程長, 纏綿難愈, 糟粕長期停于腸中易致氣滯血瘀 故老年習慣性便秘的病機特點是以脾虛為本, 進而引發腸燥津虧或氣滯血瘀等標實之象, 故以本虛標實 虛實夾雜多見 (1) 老年人便秘, 以虛秘 冷秘 氣秘為主, 故在治療時, 不可妄用瀉火通便之藥, 而應以潤腸通便為主, 同時加入理氣健脾之品 雖然部分是因為疾病 飲酒或過食辛辣厚味, 亦可出現熱秘的現象, 但因多為虛實夾雜, 故仍應慎用瀉火通便及破氣之藥 如通便藥久用或用量過大, 則干擾正常腸道之條件反射, 形成藥物依賴, 同時也使氣血津液更加受損, 致腸道津液乾枯, 反而更加重便秘 所以通便藥物的應用須中病即止, 便秘緩解後, 即去除通便藥 ; 進而根據病因, 分別繼續施用健脾 益氣 溫陽 養血 潤燥等法, 以復其本, 預防便秘反覆發生 (3) 病例報告 基本資料 : 姓名 : 畢 XX 性別: 男 年齡 :86 婚姻 : 已婚 職業 : 無 病歷號碼:
便秘之中醫會診病例報告 111 10823XX 入院日期:960329 會診日期: 960403 主訴 : 便秘, 長期反覆發作現病史 : 這個 86 歲的男性病患, 近半年常因走路不穩而跌倒, 下肢無力感, 不頭暈, 不頭脹, 右手顫抖, 症狀越來越加重, 於是在一個月前去西醫檢查, 診斷為 Parkinson disease, 接受西藥治療, 但是症狀仍反反覆覆 這次住院是因為在 960328 又摔倒而住院接受治療, 當時並無頭暈昏厥等現象, 但覺雙側下肢無力感, 走路不穩, 摔傷右下背, 有瘀青的情形, 住院之後, 檢查出病患心跳緩慢 : 32 下 / 分 血壓偏低 :89/29mmHg Ejection: 40~45% 血鈉血鉀偏低的情形, 診斷為 : Junctional bradycardial ( suspicious sick sinus syndrome ), 故給予強心藥和 permanary pacemaker 治療 ( 病患平時並無血壓偏低情形, 但病患長期服用高血壓的西藥 ), 血壓心跳慢慢恢復正常, 但因多日不解便, 且腹脹甚, 納差, 每日服六顆 Dulcolax 仍不解便 ( 已排除 ischemic bowel disease), 故會診中醫, 希望能改善腹脹的問題 住院後使用藥物 : Dulcolax Lactulose Primperan Dopamine Lasix Dilatrend Harnalidge Crestor Bokey Xanax Allopurinol Madopar Nootropil Depyretin 過去病史 : 高血壓 :40 多年前發現, 自行飲食控制,20 多年前才開始服用西藥控制, 平 時血壓約 :120/70 15 年前 CAD,3VD s/p CABG 941231 960212 Heart failure(fciii) 肺積水 BPH:2 年, 服藥控制 高血脂 : 十多年, 服藥控制 慢性便秘 : 十多年, 服軟便劑, 便二日一行, 成形, 近半年軟便劑增至 6#/ 天 個人史 : 個人 飲食 運動習慣 : 抽菸 30 多年, 已戒菸 10 多年 不酗酒 生活狀況 : 喜食鹹魚 蹄膀, 不食冰冷 旅遊傳染史 : 無 家族史 : 無相關中醫四診 : 望診 : 精神 : 疲倦, 整天臥床體型 : 胖面色 : 淡白指甲 : 乾枯皮膚 : 黑斑毛髮 : 鬚髮白口唇 : 淡紅 舌診 : 舌質 : 淡紅舌苔 : 黃 燥 厚聞診 : 言語 : 對話有邏輯聽聲音 : 仍有力, 不氣短懶言鼻音 : 無咳嗽痰音 : 咳稍微, 無痰肺音 : 無痰音, 心音 :no murmur, RHB, 腸音 :hypoactive 問診 : 全身 : 怕冷 自汗睡眠 : 入睡可, 易醒頭項 : 頭暈, 坐著也頭暈, 伴隨自
112 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 汗出, 不頭痛, 目乾澀 打噴嚏 口乾 不欲飲胸部 : 胸悶, 喘, 不胸痛, 不心悸, 不脅痛腹部 : 口乾不苦, 自覺有甜味, 不流口水, 食慾減退 (diet: Na<3 g/day) 噁心, 吃水果反胃, 腹脹如鼓, 不腹痛二便 : 大便多日一行, 必須靠軟便劑才能排出, 已十多年, 近半年一日服用軟便劑六顆, 便不成形 小便量中, 色淡黃, 質清, 餘尿感, 夜尿一次 腰背 : 腰痠 四肢 : 不抽筋, 下肢足踝水腫 切診 : 左脈 : 沉弱右脈 : 沉弱腹部診察 : 望診 : 腹脹如鼓敲診 :tympanic 壓診 : 無壓痛, 不拒按, 按之軟聽診 :hypoactive bowel sound 西醫診斷 : Junctional bradycardial (suspicious sick sinus syndrome) Chronic conspitation 中醫診斷 : 便秘處方 : 960403 黨参三錢 炙甘草五分 檳榔三錢 茯苓三錢 菖蒲四錢 石斛五錢 白朮五 錢 雞內金三錢 川楝子三錢 防風一錢 梔子三錢 厚朴一錢 枳殼二錢 治療結果 : 服藥後第二天即一日排便多行, 便軟散, 排氣多, 腹脹消退, 納改善, 不腹痛, 但夜間因排便次數多而眠差 討論 中國傳統醫學對於便秘的認識由來已久, 在 < 內經 > 漢 < 傷寒論 > 宋 < 類證活人書 > 至清 < 雜病源流犀燭 > 等皆有精采的論述 朱肱 < 活人書 大便難 > 提到 : 仲景又有陽結陰結之論, 其脈沉而遲, 不能食, 身體重, 大便反硬, 名曰陰結 此處的陰結即後世指的 冷秘 < 證治要訣 >: 冷秘, 由冷氣橫於腸胃, 凝陰固結, 津液不通, 胃道秘塞, 其人腸內氣攻, 喜熱惡寒 中醫認為便秘乃因大腸傳化糟粕的功能失常所引起, 其病位雖在腑, 然與其他臟腑氣血津液的關係也相當密切, 可能的病因有 : 肺失肅降 情志不暢 癥瘕積聚 血虛津虧 氣虛乏力 陽虛寒凝等 (4) 辨證當留心虛證實證之別, 分證施治, 才能收其成效 而畢老先生本身患有心臟方面的疾病 ( 心肌梗塞 心衰竭 ), 伴隨有疲倦 整天臥床 怕冷 自汗出 頭暈 胸悶 動則喘作 脈沉弱等症狀, 故有明顯心氣虛和全身氣虛之證, 觀其腹部 : 腹脹如鼓, 不拒按, 按之軟, 腸音減弱, 又長期服用西藥軟便劑耗泄其腸腑之氣及傷其津液, 推測其便秘的病機應是全身性的氣虛所導致腸胃部分的氣滯, 故在治療時用黨参 炙甘草補其心氣, 茯苓
便秘之中醫會診病例報告 113 白朮健其脾氣, 檳榔 菖蒲 雞內金 川楝子 厚朴 枳殼疏散其腸腑氣滯 下氣消積, 石斛養其陰 病患在服藥隔天後, 即排出數次大便, 腹脹亦消退, 胃氣來復, 納差改善 在這個病患還必須排除其是否有 Ischemic bowel disease 的可能性, 因為病患本身患有 Junctional bradycardia (suspicious sick sinus syndrome), 又大於 50 歲, 這些都是 Ischemic bowel disease 的危險因子 ; 再則病患兼有腹脹的症狀, 在部份因動靜脈血栓或非阻塞性缺血所導致的 Ischemic bowel disease 病患中, 其症狀可能較不明顯, 甚僅以腹脹來表現, 所以必須安排腹部 X 光檢查來排除此病的可能性 ( 投稿日期 :2007 年 5 月 29 日 ) 參考文獻 韓偎偎 : 李乾構教授健脾潤腸法治療老年習慣性便秘經驗, 中醫研究, 大陸,2007 年 1 月第 20 卷第 1 期 44-45 H.Harold Friedman[ 編 ] 張尚宏 [ 編譯 ]: 問題導向診斷 (POMD), 合記出版社, 台灣, 2002:187 伍龍梅 : 內蒙古中醫藥, 大陸,2007 年 2 期 32 王永炎 : 晁恩祥主編 : 今日中醫內科, 中卷, 人民衛生出版社, 大陸,1999:721 A Case Report of the Treatment of constipation with Chinese Medicine Kao-shin Lin, Li-Hsiang Wang, Chien-Jung Lin, Ei-Chia Hwang, Tzu-Wen Chang Tri-Service General Hospital Abstract This 86 years old male patient is a case of CAD Heart failure Parkinson disease Otherwise, he has chronic constipation with drug treatment for ten years. In recent half year, the constipation became severe. The patient take 6# Dulcolax per day for stool passage. During this hospitalization, bradycardia hypotension Ejection:40~45% were found, accompanying with constipation for many days abdomen fullness poor appetite. After Chinese medicine treatment for one day, he defecated for many times a day farted abdomen fullness and poor appetite improved Key words: constipation