2010 年 04 月 22 日制定 v1 2011 年 06 月 01 日修訂 2012 年 06 月 27 日修訂 2013 年 06 月 20 日修訂 臨床表徵初步評估診斷治療分期 * 尿液細胞學 1. 當臨床分期預期為非侵犯型 (noninvasive) 的膀胱癌時, 可選擇加做上泌尿道攝影 ( 超音波 或靜脈尿路攝影 或電腻斷層尿路攝影 或核磁共振尿路攝影 ) TaN0M0, T1N0M0 疑似膀胱癌 * 腹部超音波 * 膀胱鏡 TURBT 2. 當腫瘤型態為 sessile 或 high grade 時, 可以選擇在進行 TURBT 之前進行腹部或骨盆腔電腻斷層檢查 TisN0M0 * 電腻斷層 當臨床分期預期為肌肉侵犯 (muuscle invasive) 的膀胱癌時, 考慮做一般血液常規檢驗 生化檢驗 上泌尿道攝影 ( 靜脈連路攝影 電腻斷層尿路攝影 腎臟超音波 逆行性尿路攝影或核磁共振尿路攝影 ) 腹部 / 骨盆腔電腻電層或核磁共振檢查 胸部 X 光 (X 光有懷疑轉移病灶建議加做胸部電腻斷層 ; 若 ALP 上升或有骨頭庝痛症狀建議加做骨骼掃描 ) T2N0M0 T3N0M0 T4N0M0 Any,T,N+or M+
分期初步治療後續追蹤 & 治療 TaN0M0, Low grade * 觀察追蹤或 * 膀胱內化學藥劑灌注 每 3 個月尿液細胞學或膀胱鏡檢查, 逐漸拉長追蹤間隔 TaN0M0, High grade * 觀察追蹤或 * 膀胱內化學藥劑灌注或 * 膀胱內免疫治療藥劑灌注 * 術後前 2 年每 3 個月尿液細胞或膀胱鏡檢查, 第 3-4 年每 6 個月追蹤, 之後每年追蹤. T1N0M0 * 膀胱內化學藥劑灌注或 * 膀胱內免疫治療藥劑灌注 * Re- TURBT 或 * Cystectomy( high 有殘留腫瘤 無殘留腫瘤 * 膀胱內免疫治療藥劑灌注或 *Cystectomy * 膀胱內化學藥劑灌注或 * 膀胱內化學藥劑灌注 * 每 1-2 年進行上泌尿道攝影檢查或腹部超音波檢查 grade) TisN0M0 膀胱內免疫治療 藥劑灌注
分期初步治療後續追蹤 & 治療 T3 膀胱根除手術 ( 術前可考慮給 予 cisplatin-based neoadjuvant 術後病理分期 C/T) 大於 T2 T4 or N+ 觀察追蹤 or Adjuvanr 考慮 Adjuvanr C/T T2N0M0 病患接受根除性手術 Partial cystectomy( 術前可考慮給予 cisplatin-based neoadjuvant C/T R/T 或膀胱灌注化療 ) 術後病理分期 大於 T2 或 Positive margin 觀察追蹤 Radical cystectomy Adjuvanr C/T and/or R/T 觀察追蹤 Maximal TURBT+R/T(+C/T) 1.Systemic C/T or 2.R/T or 3.TURBT 治療後重新評估 : 腫 包含膀胱鏡檢查 瘤 (OP TUR-biopsy) 尿液細胞學及腹部 和骨盆腔的影像學 消 失 觀察追蹤 or 考慮 Adjuvanr C/T 當腫瘤仍然存在且可切的, 再考慮做膀胱全切除手術的可行性 若無法切除或病人狀況無法接受重大手術, 則考慮繼續給予 C/T 或 R/T 或其他替代治療
分期初步治療後續追蹤 & 治療 st2 膀胱根除手術 ( 術前可考慮給予 cisplatin-based neoadjuvant C/T) 術後病理分期 T3 觀察追蹤 觀察追蹤 or Adjuvanr C/T T3N0M0 病患接受根除性手術 Maximal TURBT+R/T (+C/T) 治療後重新評估 : 腫 包含膀胱鏡檢查 瘤 (OP TUR-biopsy) 尿液細胞學及腹部 和骨盆腔的影像學 消失 1.Systemic C/T or 2.R/T or 3.TURBT T4 or N+ 考慮 Adjuvanr C/T 觀察追蹤 or 考慮 Adjuvanr C/T 當腫瘤仍然存在且可切除的, 再考慮做膀胱全切除手術的可行性 若無法切除或病人狀況無法接受重大手術, 則考慮繼續給予 C/T 或 R/T 或其他替代治療
分期初步治療後續追蹤 & 治療 考慮膀胱根除手術 考慮先給予 Platinum-based systemic C/T,or C/T + R/T, 之後再重新評估膀胱鏡檢查, 和 TURBT 和腹部 / 骨盆腔的影像學檢查 腫瘤消失 病人接受 給予鞏固性 C/T 或加強性 R/T T4N0M0 根治性 考慮膀胱根除手術 (+ 轉移病灶切除 )(+adjuvant 手 術 更換其他 C/T regimen 根除性手術 (±adjuvant C/T) ( 僅限於適合手術的 T4a 病人 ) 若未接受過 R/T 治療者 可嘗試 C/T Palliative TURBT
分期初步治療後續追蹤 & 治療 Any,T,N+or M+ 考慮先給予 Platinum-based systemic C/T,or C/T + R/T, 之後再重新評估膀胱鏡檢查, 和 TURBT 和腹部 / 骨盆腔的影像學檢查 瘤 病 人 接受 根 除 手 消 術 失 考慮膀胱根除手術觀察追蹤受給予鞏固性 C/T 或加強性 R/T 病人接受根除手術 考慮膀胱根除手術 (+ 轉移病灶切除 )(+adjuvant 更換其他 C/T regimen 若未接受過 R/T 治療者可嘗試 C/T Palliative TURBT
復發治療 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並 Complete response 逐漸拉長追蹤間隔或可考慮 maintenance BCG ( 非必要項目 ) 以膀胱內藥物怪治 治療後復發 ( 不超過 2 個連續周期 ) TURBT Tis 或 Ta 更換膀胱內灌注藥物 或 Cystectomy T1, high grade 可考慮 Cystectomy
非肌肉侵犯型膀胱癌術後追蹤 膀胱鏡檢異常 進行 TURBT 並根據 腫瘤期別進行輔助 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔 正常 手術後每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤間隔 細胞學陽性 Selected mapping biopsy( 含 TUR biopsy of prostate) 膀胱 : 陽性 BCG 灌注 或可考慮 maintenance BCG ( 非必要項目 ) Complete response 影像學正常膀胱鏡正常 追蹤複檢 : 陽性 Incomplete response Cystectomy 或更換膀胱內灌注藥物或進行臨床試驗 若 Incomplete response 可考慮 Cystectomy 攝護腺 : 陽性 參閱攝護腺尿道上皮癌治療 上泌尿道細胞學 正常 每 3 個月施行膀胱鏡檢並逐漸拉長追蹤 或輸尿管鏡檢查 上泌尿道 : 陽性 參閱上泌尿道癌治療準則或再次上泌尿道細胞學檢查
肌肉侵犯型膀胱癌術後追蹤 * 前兩年每三個月到半年接受尿液細胞學 血清肌酐酸 電解質 胸部 X 光片 和腹 復發 C/T and/or R/T 膀胱根除手術 (Redical cystectomy) 部及骨盆腔的影像學檢查. * 每半年到一年建議接受尿道沖洗細胞學檢查 ( 特別膀胱或攝護腺尿道有原位癌時 ) 病人有做可禁尿性的尿分流手術, 建議每 未復發沒有復發 繼續追蹤繼續追蹤 年監測有維生素 B12 的缺乏 * 手術後建議做電腻斷層以了解骨盆腔術後的解剖結構, 若病人有高度復發危險, 前兩年建議每三個月到半年做一次電腻斷層, 之後每年一次 尿液細胞學呈陽性但膀胱鏡檢查及切片均呈陰性 應該給予額外的檢查來評估, 包括上泌尿道的沖洗細胞學檢查和攝護腺尿道部的切片 膀胱保留手術 * 每半年到一年建議接受肝功能 血清肌酐 考慮膀胱全切除 (Bladder sparing 酸 電解質檢驗 及胸部 X 光片的檢查 surgery) * 第一年建議接受膀胱鏡檢及尿液細胞學檢查, 視情況做切片, 之後可逐漸增加追蹤的時間間隔 侵犯型癌 (invasive) 若病人不適合手術, 考慮 C/T 若未接受過 R/T 治 * 前兩年, 每三個月到半年建議做上泌尿道 腹部及骨盆腔的影像學檢查 局部復發 或持續 療者可嘗試 R/T Palliative TURBT 性的病灶 可以做膀胱全切除或 TURBT+ Tis,Ta 或 T1 膀胱內灌注, 但若灌注沒反應仍應接受膀胱全切除術
攝護腺尿路上皮癌 前列腺尿道侵 犯 Cis/Ta/T1 前列腺刮除 ( 可 加藥物灌注 ) 復發 考慮膀胱前列 腺切除 ( 或合併 尿道全切除 ) 施行膀胱鏡檢 前列腺 間質切片 肛門指診 ( 若 膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ) 發現異常則進行經直腸 疑前列腺 尿路上皮癌 前列腺切片檢查 ) PSA 上泌尿道攝影( 超音波 or 靜派尿路攝影 or 電腻斷層尿路攝影 or 核磁 導管 / 腺體侵犯 (ductal/acini) 前列腺刮除 ( 可 加藥物灌注 ) 復發 考慮膀胱 前列腺切 除 ( 或合併 共振尿路攝影 ) 間質侵犯 (stromal invasion) 考慮膀胱前列腺切除 ( 或合併尿道全切除 ), 可於術前輔助性化療 (Neo-adjuvant C/T), 或術 後全身性化療 (adjuvant C/T) 附註 : (a) 前列腺尿道 膀胱頸之隨機切片 (random biopsy) 或 TUR-P 或經直腸切片 ( 在肛門指診異常時 ) (b) 懷疑有較深層前列腺侵犯或膀胱三角, 膀胱頸之較大腫瘤時做分期 (staging) 判斷
上泌尿道癌 1. 考慮 Nephrour-eterectomy withcuff of bladder 懷疑上泌尿道癌 影像學檢查 膀胱鏡檢查 尿液細胞學 腎功能等血液, 生化學檢查, 可考慮 Ranal scan 腎盂癌 輸尿管癌 可以手術切 2. 特定狀態下, 可考慮腎臟保留手術 ± 藥物灌注治療 3. 當懷疑淋巴轉移可能時, 考慮加做淋巴廓清術 ± neoadjuvant systemic C/T 除 考慮 systemic C/T
上泌尿道癌追蹤 pt0, pt1 1. 術後每三個月膀胱鏡檢追蹤一年, 然後逐漸拉長間隔 2. 若接受腎臟保留手術, 建議每 3-12 個月追蹤影像學檢查或輸尿管 鏡檢 ± 胸部 X 光檢查 pt2, pn+ 可考慮 adjuvant C/T ± R/T
Principle of Intravesical treatment Intravesical chemotherapy: Initiated within 24 hours after resection Regimen: epirubicin 30mg or mitomycin-c 30mg in 50cc normal saline Induction therapy: initiated 2 weeks after resection, weekly for 6 weeks Maintenance therapy: role uncertain Intravesical BCG therapy: Induction therapy: Initiated 2-4 weeks after resection Once weekly for 6 weeks Regimen: 81 mg BCG in 50cc normal saline Maintenance therapy: 81 mg BCG intravesical instillation once weekly for 1-3weeks at 3rd, 6th, 12th, 18th, 24th month Regimen: 81 mg BCG in 50cc normal saline Referece 1. 台灣泌尿學會. 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Bladder Cancer Version 1.2013.