Spotted Fever Rickettesiosis ICD-9 082 (Spotted fever group), 082.0 (Rocky mountain spotted fever); 082.1 (Boutonneuse fever); 082.8 (African tick bite fever); 082.3 (Queensland tick typhus); 082.2 (North Asian tick typhus); 083.2 (rickettsialpox)icd-10 A77 (Spotted fever group), A77.0 (Rocky mountain spotted fever); A77.1 (Boutonneuse fever); A77.8 (African tick bite fever); A77.3 (Queensland tick typhus); A77.2 (North Asian tick typhus); A79.1 (rickettsialpox) 潘銘正 / 姜秀子 / 賴重旭林錫勳 一 病原特性本病病因為斑點熱群 (spotted fever group rickettsia;sfg) 立克次體, 為立克次體中依抗原性分為 3 群中最複雜的一群, 種類也最多 其它 2 群分別是斑疹傷寒群 (typhus group;tg) 和恙蟲病 ( 又稱叢林型斑疹傷寒 ) 依據 16S rrna 序列立克次體亦可明顯分為 3 群 ( 圖 45-1) 圖 46-1 依據 16S rrna 序列排列的立克次體親緣關係 199
二 流行病學 最早發現的斑點熱群立克次體感染症是美國的洛磯山斑疹熱 (Rocky mountain spotted fever), 隨後陸續有地中海斑點熱 (Mediterranean spotted fever 亦即 Boutonneuse fever) 北亞蜱媒介斑疹傷寒(North Asian tick typhus) 立克次體痘(ricketssialpox) 非洲蜱咬熱(African tick bite fever) 昆士蘭蜱媒介斑疹傷寒(Queensland tick typhus) 日本紅斑熱等 (Japanese spotted fever) 日本紅斑熱首度病例在 1984 年發表, 病因在 1992 年才命名為日本立克次體 ( japonica) 目前全世界已知斑點 熱群立克次體病 ( 大都是蜱媒介 ) 的病因 病媒以及地理分佈如表 45-1, 其 中很多種類均已有因為國際旅遊而感染的報告 台灣只曾有血清抗體證據, 感染情形仍有待調查 表 46-1. 全球斑點熱群立克次體感染症的病因 病媒以及地理分佈 * 病 名 病 因 主要病媒 地理分佈 非洲蜱咬熱 (African tick bite fever) africae Amblyomma spp. 撒哈拉沙漠以南非洲國家 法屬西印度群島 地中海斑點熱 (Mediterranean spotted fever 亦即 Boutonneuse fever) conorii Rhipicephalus spp.& Haemaphysalis spp. 地中海沿岸至印度大陸 黑海地區 撒哈拉沙漠以南非洲國家 印度蜱媒介斑疹傷寒 印度蜱媒介斑疹傷 Rhipicephalus spp. 印度 (Indian tick typhus) 寒立克次體 阿斯特拉罕熱 (Astrakhan fever) 阿斯特拉罕熱立克次體 Rhipicephalus spp. 裏海沿岸 歐洲東南部 中非 以色列斑點熱 (Israeli 以色列斑點熱立克 Rhipicephalus spp. 地中海東部沿岸 spotted fever) 次體 歐洲東南部 洛磯山斑疹熱 (Rocky Mountain rickettsii Dermacentor spp. & Amblyomma spp. 北美和南美洲 spotted fever) 200 # 立克次體痘 (ricketssialpox) akari Liponyssoides sanguineus (Allodermanyssus sanguineus) 美國東部 前蘇聯 韓國 哥斯大黎加 克羅埃西亞 非洲
病名病因主要病媒地理分佈 昆士蘭蜱媒介斑疹傷寒 (Queensland tick typhus) australis Ixodes spp. 澳大利亞東部 aeschlimannii Hyalomma spp. & Rhipicephalus spp. 地中海區 摩洛哥 撒哈拉沙漠以 南非洲國家 北亞蜱媒介斑疹傷寒 (North Asian tick typhus) sibirica Dermacentor spp.& Haemaphysalis spp. 前蘇聯亞洲地區 中國 俄羅斯 ( 歐陸部分 ) 弗林得島斑點熱 (Flinder's island spotted fever) honei 蜱 ( 多屬 ) 弗林得島 ( 澳大利亞塔斯馬尼亞省 ) 東南亞 美國西北部 日本紅斑熱 japonica Dermacentor 日本西南部 (Japanese spotted fever) taiwanensis; Haemaphysalis spp.; Ixodes ovatus ## 加州鼠斑疹傷寒 felis ( 舊稱 ELB) Ctenocephalides felis 美國加州 德州 奧克拉荷馬州 墨西哥 巴西 法國 西班牙 heilongjiangii( 黑龍江立克次體 ) Dermacentor spp. 中國東北部 slovaca Dermacentor spp. 東歐和南歐 helvetica Ixodes spp. 中歐和北歐 mongolotimonae Hyalomma spp. 中國內蒙古 法國 撒哈拉沙漠以 ( 內蒙古立克次 南非洲國家 體 ) *: 摘錄自 Jensenius et al., 2004; # : 以恙 為媒介 ## : 以跳蚤為媒介 201
三 傳染窩 主要感染源為感染的蜱 ( 壁蝨 ) 和野生囓齒類 四 臨床診斷及鑑別 202 依據抗原及基因分析, 立克次體疾病主要可分為斑疹熱立克次體疾病, 斑疹傷寒以及恙蟲病三大類 引起人類斑疹熱立克次體疾病的立克次體主要有 12 種 除了 R. felis 以蚤類 (flea) 為病媒和 R. akari 以鼠 (rodent mite) 為病媒之外, 斑點熱立克次體疾病的立克次體皆以蜱 (tick) 為病媒 大部分的斑點熱立克次體疾病分佈是有地域性的, 因此應特別注意是否有流行地區的旅遊史 以下依常見的立克次體分別簡單介紹各個疾病 R. rickettsii: 引起 Rocky Mountain Spotted Fever 潛伏期約 2-14 天, 平均約 7 天 早期的症狀主要為發燒 肌肉酸痛以及頭痛 一般在發燒後 3-5 天開始出現皮疹 典型的細小, 扁平, 不會癢的皮疹先出現在手腕, 前臂及足踝, 晚期會出現最具特異性的手掌及腳掌紅色斑疹, 鮮少出現焦痂 (eschar) 其餘詳見本書洛磯山斑疹熱章節 R. conorii subsp. conorii: 引起許多流行地區的疾病, 例如 Marseilles fever, Boutonneus fever, Mediterranean spotted fever 在經過約 6 天潛伏期後, 典型的病患會出現突然發燒 肌肉酸痛 頭痛 局部淋巴結病變以及肢體皮疹的症狀 全身性皮疹平均在發燒後 4 天出現, 包含手掌及腳掌, 但臉部除外 在蜱叮咬處也會形成焦痂 (eschar; tache noire "black spot") 一般會在 10 天內恢復, 沒有後遺症 少數其況如本身有糖尿病 心臟病 酒癮 G6PD 缺乏或年齡大的病患, 病情會較嚴重, 死亡率約 2.5% R. sibirica subsp. sibirica: 引起 Siberian tick typhus North Asian tick typhus 蜱叮咬後, 經潛伏期約 4 至 7 天後出現高燒 頭痛 肌肉酸痛 皮疹, 叮咬處形成焦痂並伴隨局部淋巴節病變 R. australis: 引起 Queensland tick typhus 臨床症狀為突發性發燒 頭痛 肌肉酸痛, 斑疹樣或水樣皮疹在症狀發生後 10 天內出現 叮咬處會形成焦痂並伴隨局部淋巴結病變 R. honei: 在人體引起 Flinders Island spotted fever 和 Thai tick typhus 臨床症狀為發燒 頭痛 肌肉關節酸痛合併關節腫脹以及輕微咳嗽 肢體皮疹不會有水泡, 焦痂及局部淋巴結病變也較少見
R. japonica: 是造成 Japanese spotted fever,oriental spotted fever 的病原, 主要報告於日本 臨床症狀包括突發性高燒 寒顫 頭痛 皮疹 焦痂等典型立克次體疾病的症狀 全身性皮疹在發病後 2 至 3 天出現, 包括手掌及腳掌 R. africae: 引起 African tick-bite fever African tick-bite fever 是唯一可同時出現許多焦痂且經蜱傳染的立克次體疾病 焦痂多位於下肢, 可能是因來自地面的蜱一爬到腳上便馬上叮咬有關 其他臨床症狀為頭痛 發燒 肌肉酸痛 皮疹及局部淋巴結腫大 50% 皮疹有水 在非洲當地, 病患常被懷疑成感染瘧疾或傷寒 R. parkeri: 臨床症狀包括發燒 頭痛 肌肉酸痛 皮疹及焦痂 皮疹可伴有水或膿, 而焦痂可為多發性 R. slovaca: 引起 tick-borne disease 在叮咬的部位會形成焦痂, 通常在頭皮, 並引起頸部淋巴結腫大 與其它立克次體疾病不同的是少於一半的病患會出現發燒的症狀, 而且較不會出現皮疹 R. felis: 引起 Cat flea rickettsiosis,california flea rickettsiosis 病媒非壁蝨而為蚤類, 包括鼠蚤及貓蚤 症狀包括發燒 頭痛 肌肉酸痛 皮疹 R. helvetica: 引起 Aneruptive fever 症狀為發燒 頭痛以及肌肉酸痛, 流行於舊世界 曾報導與類肉芽瘤以及慢性心肌膜炎有關 R. akari: 引起立克次體痘 (l pox) 主要存在於鼠蝨, 因此流行病學與家鼠有關 其雖分類於斑點熱立克次體, 但主要經鼠 (mite) 叮咬傳染至人體, 並非蜱 另外, 此病原在人體主要侵犯巨噬細胞 (macrophages), 並非內皮細胞 臨床表現主要為發燒 皮疹以及焦痂 潛伏期約 7 天 焦痂形成一開始為丘疹樣, 之後在中央形成水泡, 水泡乾掉後便形成棕黑色焦痂, 容易與表皮炭疽病混淆 皮疹通常在發病後 3-4 天出現, 一開始為丘疹樣, 之後轉變成水泡樣, 最後會形成黑色的傷疤 皮疹不會出現在手掌或腳掌 病患通常會自行康復 五 實驗室及其他檢查 雖然以接種天竺鼠或雞胚胎來分離病原可確診, 但由於實驗室生物安全操作規定, 一般臨床微生物檢驗室無法進行此項檢驗 通常進行免疫螢光法 間接血球凝集 補體結合 或乳膠凝集等來檢查抗體 由血塊 皮膚生檢等檢體也可利用免疫螢光 免疫組織化學染色或 PCR 來偵測抗原或病原核酸 203
六 治療及預後 Doxycycline (20 mg/ 天 ),Tetracycline (25 mg/kg/ 天 ),Chloramphenicol (2 g/ 天,7-10 天 ) 或 Ciprofloxacin (1.5 g/ 天,5-7 天 ) 七 預防與感染控制 預防方法如同落磯山斑疹熱 (Rocky Mountain spotted fever) 儘量不要前往感染性的地區 若要前往時, 則應加強個人防護措施, 如穿長袖衫 長褲 ( 最好塞入襪子, 以避免蜱爬入 ), 並使用保護性衣物及有效的驅蜱劑 ( 可於裸露處噴灑驅蜱劑, 以避免被蜱叮咬 ) 一般驅蜱劑若噴在靴子和衣服上, 效果將持續幾天 若直接使用於皮膚上效果僅有數小時 小孩子應謹慎使用驅蜱劑, 最好經醫師建議處方下使用 若不慎被蜱叮咬, 應立即且小心排除吸附的蜱 被蜱咬後, 應使用細尖鑷子取出, 並小心保護你的手指或使用乳膠手套取出 人應避免以徒手與蜱接觸 ( 因為它的液體可能含有傳染性物質 ), 取出後立即使用肥皂清洗傷口 另外自感染性的地區回來時應徹底全身性檢查是否有被蜱咬 ( 特別是頭髮 ), 因為它可能藉由衣服或是其他隨行寵物而傳播開來 目前沒有疫苗可預防 八 通報方式及時限非現行法定傳染病, 必要時可於 傳染病個案 ( 含疑似病例 ) 報告單 中 其他傳染病 項下勾選 其他 欄通報, 並須註明病名 204