冬季的腸胃炎 - 諾羅病毒的感管原則 依據臺灣疾病管制署資料, 2 01 5 年 2 taxonomy of viruses, 簡稱 ICTV) 再根據病 月, 臺灣武陵農場與阿里山森林遊樂區分別爆發諾羅病毒 (Norovirus) 集體感染, 累計就醫人數 252 人 同年 3 月, 屏東墾丁某渡假村爆發諾羅病毒集體感染, 累計就醫人數 364 人 2016 年 3 月 28 日, 全球第二大郵輪伊莉莎白皇后號 (Queen Elizabeth) 首度停靠基隆港, 船上近 3,000 人中, 多達 131 名旅客出現發燒等狀況, 最終確認是諾羅病毒集體感染 時序已漸漸進入冬天, 又到了冬季的腸胃炎 - 諾羅病毒流行季節, 民眾應多注意食品衛生 勤洗手 加強自我防護 前言 1968 年, 美國俄亥俄州 Norwalk 地區學校內爆發急性腸胃炎, 直至 1972 年 Kapikian 用免疫電子顯微鏡 ( IEM) 從病人糞便中找到致病病毒顆粒, 起先用地名命名為諾瓦克病毒 (Norwalk viruses) [1] 遲至 1992 年 Jiang 才成功進行諾瓦克病毒基因序列分析, 進而發展 RT- PCR 方法檢測諾瓦克病毒 [2] 國際病毒分類委員 毒形態 抗原特性和基因組序列, 將其重新命名為諾羅病毒 (Norovirus), 屬於杯狀病毒 (Calicivirdae) 家族中的一員 諾羅病毒在電子顯微鏡下呈現 20 面體球型 ( 圖一 ), 不具外套膜, 為單股正鏈 RNA, 基因組大小為 7624 個鹼基,GC 含量約為 48%, 具有 5 端連接蛋白和 3 端 ploya 尾巴, 包括 3 個開放閱讀框 (open reading frame, 簡稱 ORF) ORFI 編碼一個大的具有保守序列的 RNA-dependent RNA polymerase(rdrp) 非結構蛋白,ORF2 編碼一種分子量約為 56kD 的衣殼蛋白 (VP1),ORF3 編碼一種約為 22.5kD 的強鹼性微小結構蛋白 (VP2) 世界不同地區及不同時間流行的諾羅病毒, 其 ORFI 中的 RdRp 序列相對保守 ( 核甘酸氨基酸序列同源性介於 60-90%) 因此根據 RdRp 的相似性, 將諾羅病毒分為 5 個基因組 (genogroup), 即 Gl GII GIII GIV 和 GV, 每個基因組依據 RdRp 區域序列的差異還可再細分成多個基因型 (genotype), 其中 Gl GII GIV 型可感染人類 會 (The International committee on 82
諾羅病毒在散發性腸胃炎病例中亦是重要的致病原 最著名的前瞻性研究中,Pang [5] 等用 RT-PCR 方法對 2,398 名 2 至 24 月齡的兒童進行為期兩年 (1993 至 1995 年 ) 的前瞻性腸胃炎病原學調查, 發現諾羅病毒檢出率與輪狀病毒相同, 都占總數的 29% 臺灣流行病學 圖一 by Charles D. Humphrey, USCDCP 全球流行病學 長期以來, 對諾羅病毒缺乏簡易 敏感的 檢測手段, 使其危害性被嚴重低估, 早年美 國疾病管制局 (CDC) 用免疫電子顯微鏡 (IEM) 檢測諾羅病毒, 總結 1973 至 1987 年發 生的 7500 起食源性腹瀉群聚事件, 諾羅病毒僅 占 1.5% 但近幾年來, 諾羅病毒已成為全球腹 瀉群聚事件 (outbreak) 主要致病原, 在已開發國 家尤其明顯, 以往的研究發現, 諾羅病毒占 所有非細菌性腹瀉群聚的 90% 以上 美國 CDC 統計,1997 至 2000 年 233 起食源性腹瀉群聚 [3] 事件, 經實驗室證實有 86% 與諾羅病毒有關 1995 至 2000 年, 歐洲暴發的食源性腹瀉群聚 事件有 85% 與諾羅病毒有關 [4] 在荷蘭 英國 日本 瑞典和義大利等也証實諾羅病毒占所 有食源性腹瀉群聚事件的 77% 至 97% 以往在臺灣, 食源性腹瀉群聚事件主要致 病原為細菌, 病毒比例較低, 最主要原因在 於缺乏病毒相關檢測或研究 臺灣衛生福利 部疾病管制署 ( 以下簡稱 CDC) 在 2002 年起建立 諾羅病毒檢測方法, 並運用於傳染病通報的 腸胃炎或腹瀉案件, 於 2003 年底在台北地區醫 院看護中心的群聚事件中, 首次發現致病原 為諾羅病毒 CDC 收集 2005 年及 2006 年度 21 個及 85 個群聚事件, 總檢體數分別為 467 件及 1270 件, 諾羅病毒感染事件為 2005 年 19 件 ( 90.4%),2006 年 79 件 (92.9% ), 感染年齡層 以成人為主, 多發生於人口密集機構 ( 在醫 院的看護中心及安養院發生率最高占 47.3% 及 77.3%, 其次為學校占 36.8% 及 19%), 主要流 行基因型別約九成為 GII 型, 包括 GII.2 GII.3 [6] GII.4 GII.6, 其中又以 GII.4 為主要流行型別 臺灣諾羅病毒在散發性腸胃炎相關研究, 以多醫學中心研究 [ 6] ( 林口長庚醫院 彰化基 督教醫院和高雄長庚醫院 ) 為例, 分析住院之
10 歲以下孩童, 自 2004 年 4 月起開始執行, 持續進行至 2006 年 10 月止, 分別收集 820 件 801 件及 1946 件糞便檢體 自 2004 年至 2006 年, 輪狀病毒年度總檢出率 14.15% 18. 73% 23. 78%; 諾羅病毒年度檢出率 9.76% 4.25% 19.0% 臨床表現 諾羅病毒感染引起的腸胃炎平均潛伏期為 24 至 48 小時, 症狀持續時間約為 24 至 72 小時 臨床上是突然發病, 伴有噁心 嘔吐 發熱 腹痛 腹瀉等症狀為特點 兒童病例嘔吐較常見, 發生率在 50% 以上 ; 成人病例以腹瀉為主 部分人會有一些全身症狀 ( 如頭痛 咽喉痛 發熱 寒顫 肌痛 ) 諾羅病毒對一般民眾並不會引發嚴重併發症, 但是對於嬰幼兒 身心障礙者或是有生理障礙的老人, 由於這些人缺乏足夠的自我照顧能力, 可能因體液流失而導致脫水, 電解質不足進而抽搐甚至死亡 傳播途徑 病毒可引起各年齡層的群聚性與散發性感染, 尤以冬 春兩季較多 依據美國疾病管制局 (CDC) 資料, 諾羅病毒 57% 經由食物傳播 16% 為人傳人 3% 藉由被病毒污染的水傳播 一 受污染的食物 : 生食海貝類及牡蠣是該病毒群聚感染的主要傳播途徑 許多流行病學調查顯示, 諾羅病毒引起之群聚感染與牡蠣等貝類產收季節有相當大的相關性 易受污染的食品還包括即食食品 沙拉 三明治 冰品及生鮮魚類 二 受污染的飲水 : 看似清澈乾淨的山泉水其實暗藏危機 近年美國 中國都曾發生民眾飲用野地或瓶裝的山泉水, 導致大規模感染諾羅病毒案例 2015 至 2016 年上半年, 臺灣衛生福利部食品藥物管理署證實共 3 起 超過 360 人因生飲山泉水感染諾羅病毒 除了山泉水, 譬如許多店家會使用自製冰塊, 大部分的冰塊都是生水製成的, 生水當然可以喝, 但要注意是否經過適當的處理 ( 如 RO 逆滲透系統 ) 2016 年 4 月, 西班牙巴塞隆納與達拉戈納 (Tarragona) 兩地, 共有 4146 人喝了 Eden Springs 瓶裝水公司受污染飲用水後感染諾羅病毒, 這是全球第一次在瓶裝水中發現諾羅病毒 三 傳染性胃腸炎 : 諾羅病毒病人帶原時間長 ( 病毒的排泄可延續 2 星期左右 ) 可從病人的嘔吐物及糞便, 或者乾燥之後通過塵埃感染 (<100 顆病毒即可感染 ), 也因此病毒若附著在物體表面未及時清除, 會提高散播範圍 84
諾羅病毒的檢測 病毒鑑定方式不外乎 : 一 電子顯微鏡 ( EM) 和免疫電子顯微鏡 (IEM) 直接觀察檢體中之病毒顆粒, 但受限於病毒的濃度需達 105~106 PFU/ ml 以上才能驗出, 靈敏度不高且耗費人力 ; 二 RT-PCR 或 Real Time RT- PCR 檢測病毒基因, 靈敏度可達 10~102 PFU/mL, 也是目前最有效的檢測方法 ; 三 ELISA 或 Latex 方式檢測病毒蛋白, 廠商已成功開發出快速定性諾羅病毒檢測試劑, 主要是利用免疫層析法來檢測糞便檢體中諾羅病毒的 G1 與 G2 諾羅病毒的治療 目前並沒有可用於治療諾羅病毒的抗病毒藥物, 其治療以支持性療法為主, 病人多會自然康復且少有後遺症發生 病人除了多休息外, 要注意營養及水分 電解質的攝取, 以避免脫水 飲食指導原則如下 : 一 應以清淡飲食為主, 腹瀉避免油炸類或太甜之飲食 二 適量補充水份及電解質, 可使用腹瀉專用之電解質液 三 無劇烈腹瀉 嘔吐 腹痛 腹脹或哭鬧不安之情形, 在醫師允許下, 可嘗試進食米湯 白稀飯 白吐司或白麵條, 以少量多餐方式進食 四 腹瀉情形較改善時, 可嘗試其他不油膩的 食物, 如 : 蒸魚或雞胸肉等 ; 水果及蔬菜可少量食用 至於以牛奶為主食的病童, 可先以少量多餐方式餵食 五 對於嚴重脫水, 無法以口服方式補充, 或有其它併發症之虞的病童, 應依醫師指示住院治 諾羅病毒基因變異性大, 容易產生多種型別病毒株, 意思就是單次的感染並無法對其他型別的諾羅病毒產生免疫力, 未來仍有遭受感染的可能, 因此目前尚未開發出有效疫苗 諾羅病毒的感管原則 諾羅病毒防治指引, 包括 諾羅病毒感染控制措施指引 諾羅病毒腹瀉群聚相關機構與族群防治重點 學校病毒性腸胃炎防治手冊 及 腸胃道感染個案嘔吐物及排泄物污染場所之消毒方式與注意事項 等, 可提供相關機關防疫依循 調查顯示, 臺灣半數民眾飯前不會用肥皂洗手, 近四成民眾廁後未使用肥皂洗手, 近四成民眾沒有使用不同砧板處理生熟食, 三成民眾不知道貝殼類海鮮, 煮到殼開了需要再多煮 3 到 5 分鐘 總歸一句話 勤洗手 多消毒 是防治不二法門 謹記洗手五步驟 溼 搓 沖 捧 擦, 其中要 搓 得乾淨, 必須搓揉手心 ( 內 ) 手背 ( 外 ) 指縫( 夾 ) 指背指腹( 弓 ) 大拇指 ( 大 ) 指尖指甲( 立 ) 手腕( 腕 ), 也就是搓手七步驟 內外夾攻大力腕
[7] 一 預防措施 ( 一 ) 勤洗手 ( 特別是在如廁後 為嬰幼兒 更換尿布排泄物之後 以及進食或者準備食物 之前 );( 二 ) 徹底地煮熟食物 ( 尤其是貝類水 產品 );( 三 ) 徹底清洗水果和蔬菜 ;( 四 ) 不需 烹煮的食物應該儘快吃完, 吃剩的食物應該放 在溫度適中的冰箱中儲存 ;( 五 ) 飯店及餐飲業 者, 應注意食材及食品調理過程之衛生 ( 包括 餐飲從業人員手部衛生管理 生食熟食分開處 理, 避免交叉污染等 );( 六 ) 有症狀者 ( 尤其 是餐飲業廚工 ) 應停止處理食物, 儘速就醫在 家休息, 並於症狀解除至少 48 小時後才可上 班 二 病人 接觸者和立即的環境感染管制措施 ( 一 )cohort program 集中照護計畫 1. 病人 照顧者 家屬等均應區分出感染者與 非感染者, 並予以區隔, 感染者移入一般隔 離病房或單獨空間 2. 暫時限制訪客 ( 二 ) 立即對病人採取腸胃道隔離措施 1. 洗手 : 工作人員接觸感染者前後均應洗手, 即使脫除手套後亦應洗手, 病人亦應常洗手 2. 酒精性消毒劑對於不具有外套膜而具親水性的病毒 ( 諾羅病毒 ) 是否有效並無共識 因此, 在如廁後 處理食物前或清理糞便等污物及污染的病人或物品後, 建議應以肥皂與清水洗淨雙手, 才可再接觸另一病人 3. 病人污染的衣物 床單應立即更換, 環境 ( 如馬桶 門把 ) 和器物表面如被污染, 應用漂白水擦拭 (1000ppm) 4. 處理病人糞便 嘔吐物前應戴上手套與口罩, 用漂白水消毒 (5000ppm) 後再沖入下水道, 並徹底洗手 結語 諾羅病毒能長時間存活於病人的糞便嘔吐物及受污染的食物飲水中, 具高度傳染性 病 毒對加熱和化學消毒劑 ( 漂白水 ) 相當敏感, 民眾只要落實個人良好衛生習慣 ( 包括勤洗手及避免生飲生食 ) 加強區域環境消毒, 就可預防疾病的發生 86
參考資料 1. Kapikian AZ, Wyatt RG, Dolin R, et al. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol 1972; 10:1075-1081. 2. Jiang X, Wang M, Wang K, et al. Sequence and genomic organization of Norwalk virus. Virology 1993; 195:5161-5163. 3. Fankhauser RL, Monroe SS, Noel JS, et al. Epidemiologic and molecular trends of Norwalk- like viruses associated with outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis 2002; 186(1):1-7. 4. Lopman BA, Reacher MH, Van Duijnhoven Y, et al. Viral gastroenteritis outbreaks in Europe, 1995-20001. Emerg Infect Dis 2003; 9(1):90-96. 5. Pang XL, Honma S, Nakata S, et al. Human caliciviruses in acute gastroenteritis of young children in the community. J Infect Dis 2000; 181(S2):S288-294. 6. 吳芳姿 : 衛生福利部疾病管制署 2006 年度科技研究計畫.DOH95-DC-2028 7. 衛生福利部疾病管制署諾羅病毒 (Norovirus) 感染控制措施指引. http:// www. cdc.gov.tw/ professional/info.aspx?treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=29e258298351d73e&tid=ef4 0CD42C0B77680 87