疫情防治會報

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歧痛甘
9 years ago
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1 現場突發食媒性疾病之流行病學調查 II 江大雄師大健康促進與衛生教育研究所認識諾羅病毒 (norovirus) 諾羅病毒為最常引起病毒性腸胃炎的病毒之一早在 1968 年在美國首先被發現在俄亥俄州諾瓦克鎮 (Norwalk) 爆發腸胃炎流行, 後來被命名為諾瓦克病毒 (Norwalk virus) 又被稱為類諾瓦克病毒 (Norwalk-like virus) 現在統一稱為諾羅病毒 (Norovirus) 1

2 認識諾羅病毒 (norovirus) Norovirus 通常可分為 GI GII GIII GIV 和 GV 五個基因群, 基因群又可再分為基因型 GII 基因群就可再分為 19 種基因型 GI GII 和 GIV 基因群感染人類 GIII 感染牛隻 GV 感染鼠類大多數感染人類的基因群為 GI 和 GII, 基因型為 GII.4 Norovirus 引起的群聚事件近幾年來, 在天氣轉冷或冬季時, 許多社福機構護理之家呼吸道照護病房學校都陸續發生集體腸胃炎的現象以細菌性致病原去探討與集體腸胃炎有關的致病原, 都徒勞無功因此懷疑病毒可能是肇事原因經過排除原則及檢驗技術進步, 如今可以十拿九穩地確認 norovirus 是許多冬季腸胃炎的致病原 2

3 諾羅病毒引起的疾病諾羅病毒會引起急性腸胃炎, 又稱為腸胃感冒 (stomach flu) 或冬季嘔吐症 (winter gastroenteritis) 的病毒通常人們自覺出現發燒鼻塞肌肉痛疲倦等症狀, 就認為自己感冒了腸胃感冒是一種腸胃炎或者是腸胃道受到刺激發炎的現象它與流行性感冒 ( 流感, flu) 不同, 後者是一種由流行性感冒病毒誘發的呼吸道感染諾羅病毒引起的症狀諾羅病毒通常會引起噁心嘔吐無血便腹瀉和腹痛的症狀有些人會出現輕微發燒發冷頭痛肌肉痛和疲倦的現象發病者症狀來得非常快, 有些人會自覺病得很厲害大多數發病者的症狀會在 1~2 天內消失上吐下瀉是最好的寫照通常, 孩童嘔吐的情形比成年人多嬰兒老年人及免疫力差者常會發生脫水的現象 3

4 病毒陽性之腹瀉群聚發生機構別分布 2013/03/08 腹瀉群聚事件發生機構別上週新增 2013 年累計 2012 年同期 ( 第 1-10 週 ) 學校人口密集機構醫院其他軍中總計諾羅病毒的傳播患者的嘔吐物和糞便會帶有諾羅病毒當病者嘔吐時, 帶有嘔吐物的飛沫會落到物件表面, 或者會進入口腔黏膜, 再被吞嚥原則上為糞口傳染模式, 不會經由呼吸道傳染接觸被感染者或出現症狀者, 如照護員與發病者共食或共用餐具等攝入帶有諾羅病毒之食品或飲料 4

5 諾羅病毒的傳染性當攝入諾羅病毒後 1~2 天內開始出現症狀, 也有人在 12 小時後出現症狀諾羅病毒具備高度傳染性, 只要 10 個病毒就足夠使人生病感染諾羅病毒者從開始發病起到康復後至少 3 天都具有傳染能力有的人甚至到康復後 2 週仍具有傳染能力諾羅病毒感染對象任何年紀的人都會感染諾羅病毒諾羅病毒有 G1 到 G5 基因型, 因此不容易對它產生長期的抗體人在一生中, 可能會重複感染諾羅病毒有些人因遺傳基因的緣故, 特別容易受到感染諾羅病毒和產生比較嚴重的症狀 5

6 食品從業者要特別注意諾羅病毒若食品從業者感染諾羅病毒, 則因為他 ( 她 ) 污染製做或處理的食品及飲料, 而導致許多食用者感染諾羅病毒而生病食品從業者感染諾羅病毒後, 應就醫並回家休息, 絕不可以參與任何廚房的工作其症狀消失後 2~3 天才可以回去工作食品從業者在打喷嚏咳嗽上廁所後及準備食品前後都要用肥皂洗手 30 秒感染諾羅病毒者的治療目前, 沒有藥物或抗生素去治療諾羅病毒引起的病症諾羅病毒感染者通常在數天內會好轉也沒有疫苗可預防諾羅病毒感染患者必須飲用足夠的清流質, 例如清水, 以免出現脫水的情況或飲用其他的流質, 例如果汁清湯, 或是供嘔吐和腹瀉人士使用的口服電解質液體不要喝運動飲料如果腹瀉或嘔吐的情況持續超過兩或三天, 又或者擔心有脫水的現象, 便應該去看醫生 6

7 如何避免感染諾羅病毒 1 在清理嘔吐物或糞便時, 必須採取以下步驟, 以減低感染病毒的風險 : 戴上用完即棄的手套如果使用可再用的膠手套, 用完之後必須清洗乾淨使用抹手紙吸取額外的液體, 然後將抹手紙及固體廢物直接放入塑膠垃圾袋中用肥皂及熱水沖洗受污染的地方切勿使用同一抹布或海綿去清潔房屋的其他地方, 因為這樣會將病毒傳播如何避免感染諾羅病毒 2 用剛預備好的漂白水溶液將已清洗的地方消毒除漂白水以外的其他家居清潔劑, 對於大部份會引起嘔吐及腹瀉的病毒都不會起到作用將所有清潔時穿著的衣物及用完即棄的手套, 放入一個塑膠垃圾袋內用肥皂及暖水徹底清洗雙手最少三十秒鐘 7

8 諾羅病毒群聚事件的調查發現常有許多無症狀帶病毒者患者可以帶病毒到三週之久至少八成患者糞便檢體可檢驗出諾羅病毒懷疑為諾羅病毒引起的共同感染時, 可在廚工的糞便檢體檢驗出諾羅病毒諾羅病毒的預防 1 要勤洗手 ( 至少 30 秒 ), 特別是在上廁所後換尿布飯前和烹飪食品前特別留意浴室的清潔情況, 並以漂白水溶液加以消毒發生諾羅病毒感染場所的物件表面要用漂白水徹底地消毒 ( 擦拭 ) 立即移除患者因嘔吐腹瀉污染的衣褲和床單, 並用熱水和肥皂清洗沖洗或丟棄患者的排洩物或嘔吐物, 並確定其周遭已經清理乾淨 8

9 諾羅病毒的預防 2 感染諾羅病毒者要立刻休息, 在發病期間及康復後三天內不得製做或處理食品感染諾羅病毒者製做的食品要正確地丟棄碗碟及器皿必須以熱水及洗潔劑清潔, 或放入洗碗機內清洗諾羅病毒的預防 3 假如家中有人感染到諾羅病毒, 應該謝絕訪客最好是在每個人情況好轉及進行家居清潔和消毒工作的數天之後, 才見客人當家中有人不適並同時有嘔吐或腹瀉的病徵時, 理想的做法是讓該名家人單獨居住在一個房間, 並且與其他人隔離家中各人必須經常以肥皂和水洗手, 然後分別用不同的毛巾或抹手紙抹乾雙手, 以防被傳染 9

10 控制諾羅病毒傳染的措施加強個人衛生習慣病患隔離人員管制環境消毒加強個人衛生習慣要注意任何疑似感染諾羅病毒者的手部清潔習慣在諾羅病毒污染區工作者必須戴外科手術口罩和拋棄式手套處理感染諾羅病毒者衣物要特別謹慎動作要輕 10

11 病患隔離與人員管制隔離感染諾羅病毒者於一定的地點, 不得與健康者接觸或往來隔離區必須要有獨立的盥洗場所症狀消失後一週才能返回原居住地點所有照顧者或醫護人員也要限定在一定的服務地點, 不可以在不同地區 ( 病房 ) 往返環境消毒消毒場所要打掃乾淨, 以確保消毒的成效工作人員的眼罩口罩手套防護衣要穿戴好消毒以擦拭為主, 不得用噴灑方式進行 200 ppm 漂白水用在不銹剛材質的食品容器或兒童玩具 1,000 ppm 漂白水用在不透氣物體表面磁磚地版櫃檯水漕和馬桶 5,000 ppm 漂白水用在透氣物體表面木板消毒場所要保持通風消毒 10~20 分鐘後, 以清水洗淨 11

12 環境消毒重點不需要大規模噴藥消毒對於常接觸物體表面, 如 : 門把水龍頭水漕馬桶圈洗臉臺浴缸扶把電話櫃檯桌椅餐桌樓梯扶把電梯按鈕電燈開關床墊罩圍裙制服床單及床 ) 玩具遊樂設施寢具及書本做擦拭消毒清洗完畢的物體可移至戶外, 接受陽光照射漂白水具有腐蝕性, 會刺激黏膜皮膚眼睛和呼吸道消毒方式通則 12

13 消毒水泡製方式調查注意事項選取一間中毒人數較多的學校或單位為調查對象, 不要每間學校或單位都進行仔細的調查 ( 採集人體檢體不受此限制 ) 如果懷疑是 norovirus 引起的食品中毒事件, 則調查介入時間點要快, 避免後續二次接觸感染的發生, 造成調查困擾 norovirus 引起的食品中毒事件, 其食餘物一般都無法檢驗出 norovirus, 故要採集所有廚工糞便檢體, 並且要瞭解每位廚工的發病史及所擔任的工作 13

14 Norovirus 引發食品中毒實例一雲林縣正心中學學生食品中毒事件調查西元 2008 年 3 月 17 日上午, 雲林縣衛生局接獲通報 : 該縣斗六市正心中學學生集體發生腹瀉群聚事件該校自 3 月 16 日晚上 8 時起陸續有學生因腹痛嘔吐及腹瀉等腸胃炎症狀被送到台大雲林分院慈愛醫院成大斗六分院洪揚醫院等醫療院所就診, 至 3 月 17 日凌晨 2 時, 計約 146 名學生發病人時地的條件構成一件腸胃道症狀的群聚事件調查目的估算群聚事件的規模確認病因物質確認原因食品探討可能發生原因評估防治措施的成效 14

15 調查對象 3 月 15 日國三高二及高三學生留校自習, 當日中午於學校用餐用餐者還包括住校生及值班老師, 共計約 1,300 人國三學生 628 人食用另ㄧ家便當廠商提供的午餐選取所有高三學生為調查對象病例定義自 2008 年 3 月 8 日起, 雲林縣某中學在校學生出現噁心嘔吐腹痛腹瀉 ( 一日出現兩次以上水瀉 ) 等四項症狀中至少二項 ; 四肢無力頭痛發燒寒顫和裡急後重等症狀至少兩項者定義為本次嘔吐腹瀉群聚事件的病例 15

16 群聚事件的規模共計回收高三學生的問卷 380 份, 食用學校供應午餐者 313 人符合病例定義者共計 138 人, 男性 75 人 (54.4%), 女性 63 人, 總侵襲率為 44.1% 他 ( 她 ) 們當中, 有 45 人住校, 侵襲率達 34.4%; 非住校生 93 人, 侵襲率是 37.4% 病例的臨床症狀分佈依序為 : 噁心 89.9% 四肢無力 84.8% 嘔吐 83.3% 頭痛 78.3% 腹痛 72.5% 腹瀉 61.6% 發燒 55.1% 寒顫 51.5% 和裡急後重 16.7% 有腹瀉症狀的 85 位病例中,73(85.9%) 人出現水瀉便 11(12.9%) 人出現黏液便, 無人出現血便出現發燒症狀者的體溫溫度在 37.0~40.0 間, 中位值為

17 病例發病潛伏期 3 月 15 日學校共有 313 位高三學生食用學校供應的午餐病例發病潛伏期範圍在 15 到 102 小時之間, 中位數為 31 小時病例發病日繪製的流行曲線圖呈現單一波峰的分佈圖形 17

18 實驗室的檢驗結果 1 在 25 件人體細菌性肛門拭子檢體中, 只有 1 件驗出非產毒性金黃葡萄球菌 2 件學生病例之糞便檢體都驗出諾羅病毒 9 件廚工之糞便檢體中, 有 3 件驗出諾羅病毒廚工和學生檢驗出的諾羅病毒都同屬 GII.4 型 6 件水質檢體和 2 件食餘物檢體都未檢出任何致病菌 6 件廚房環境檢體中, 有 1 件生食砧板檢體檢出仙人掌桿菌, 但其菌落數未達致病所需的菌量 18

19 實驗室的檢驗結果 2 廚工廚工廚工廚工廚工廚工工作人員身分近一週是否出現不適症狀 3/15 中午負責工作廚工廚工廚工 ( 負責人 ) 3/16 早上頭痛咳嗽負責攪拌鮪魚罐頭通心麵 3/17 肚子不舒服無 3/17 凌晨 1 點嘔吐及肚子不舒服炸可樂餅只負責炸無無 3/24 鼻塞流鼻水負責煮通心麵及煮冷凍玉米已請假回家休息粒 3/16 晚上 12 點嘔吐腹瀉無無實驗室的檢驗結果 3 學校午餐依照規定應留置 48 小時以備檢驗用, 本次嘔吐腹瀉群聚事件在六項午餐菜色中, 只採得玉米可樂餅一項食餘物檢體這是學校未照規定留置午餐樣本還是衛生主管機關採取食餘物檢體時間超過 48 小時期限則有待檢討 19

20 3 月 15 日的午餐菜色分析結果防治措施成效經過學校廚房與餐廳等環境的消毒學校廚房停業一週要求 3 位檢驗出諾羅病毒的廚工停止上班和加強學生的洗手教育等防治措施後,3 月 20 日起學校就不再出現嘔吐腹瀉的病例 20

21 結論研判為食品中毒案 : 流行病學曲現圖病例 138 人, 侵襲率為 44.1% 病因物質 :norovirus GII.4 型原因食品 : 鮪魚通心麵確認為食品中毒案 : 流行病學調查之菜色分析結果 ; 製做鮪魚通心麵的廚工有腸胃不適症狀及檢驗出 norovirus Norovirus 引發食品中毒實例二桃園縣內壢國中學生食品中毒事件調查 2011 年 1 月 13 日接獲桃園縣中興國中內壢國中大成國中和永豐高中通報有多名學生於 1 月 12 日晚間陸續出現嘔吐腹瀉等症狀 4 所學校有共同之午餐供應商 ( 逸韾園有限公司 ), 其中有 2 所學校有 2 家以上供應商, 但有症狀之學生, 皆食用該供應商提供之午餐, 因此懷疑為集體食品中毒事件 21

22 四所學校食品中毒調查速報單摘要學校中興國中內壢國中大成國中永豐高中中毒 / 攝食人數症狀潛伏期 1/12 午餐菜色 75/2,604 嘔吐腹瀉 - 培根蛋炒飯日式豬排遊龍鍋貼沙茶粉絲 422/1,139 嘔吐腹瀉發燒 10~12 小時培根蛋炒飯日式豬排遊龍鍋貼沙茶粉絲當季蔬菜酸菜豬血湯 27/828 嘔吐腹瀉 30 分培根蛋炒飯日式豬排遊龍鍋貼沙茶粉絲紅豆湯 17/299 嘔吐腹瀉發燒 8~12 小時日式豬排遊龍鍋貼沙茶粉絲青 ( 油 ) 菜 43 調查目的估算群聚事件的規模病因物質研判原因食品研判可能發生原因探討評估防治措施的成效 22

23 調查對象與病例定義選擇食用逸馨園有限公司提供之 1 月 12 日團膳午餐並且有學生出現嘔吐腹痛及腹瀉等腸胃道症狀者的班級為調查對象病例定義 : 食用逸馨園有限公司提供之 1 月 12 日團膳午餐並且出現噁心嘔吐腹痛腹瀉症狀至少兩項者事件的規模回收問卷 709 份, 食用逸馨園有限公司提供之 1 月 12 日團膳午餐者有 667 人符合病例定義者有 265 人, 侵襲率為 39.7% 23

24 病例的特徵男 132 人, 女 133 人症狀分佈 : 嘔吐 82.3% 腹痛 72.5% 噁心 70.2% 腹瀉 55.9% 頭暈 56.2% 頭痛 42.4% 四肢無力 33.2% 畏冷 29.4% 發燒(38 o C 以上 )18.9% 裏急後重 1.1% 發病潛伏期範圍 1~266 小時, 中位數 28 小時桃園縣內壢國中食品中毒學生發病日分佈圖發病人數月 10 日 1 月 11 日 1 月 12 日 1 月 13 日 1 月 14 日 1 月 15 日 1 月 16 日 1 月 17 日 1 月 18 日 1 月 19 日 1 月 20 日 1 月 21 日 1 月 22 日 1 月 23 日 1 月 24 日 1 月 25 日發病日期 24

25 各班級侵襲率班級病例數 / 人數侵襲率 % 班級病例數 / 人數侵襲率 % 7 年 3 班 12/ 年 26 班 19/ 年 8 班 6/ 年 2 班 13/ 年 9 班 14/ 年 4 班 17/ 年 21 班 6/ 年 6 班 14/ 年 25 班 12/ 年 8 班 14/ 年 26 班 12/ 年 13 班 22/ 年 5 班 20/ 年 19 班 5/ 年 7 班 9/ 年 23 班 9/ 年 9 班 13/ 年 25 班 17/ 年 24 班 18/ 年 27 班 13/ 人體檢體檢驗結果採檢項目檢驗結果 ( 陽性 ) 便當公司糞便 :30 肛拭 :30 中興國中糞便 :10 肛拭 :9 內壢國中糞便 :40 肛拭 :27 嘔吐物 :4 大成國中糞便 :10 肛拭 :10 永豐高中糞便 :14 肛拭 :16 6 件 norovirus (+) 3 件 norovirus (+) 3 件沙門氏桿菌 2 件金黃色葡萄球菌腸毒素 B 型 26 件 norovirus (+) 2 件金黃色葡萄球菌腸毒素 A 型 7 件 norovirus (+) 8 件 norovirus (+) 2 件金黃色葡萄球菌腸毒素 A 型 50 25

26 廚工 norovirus 陽性檢驗結果者擔任之工作擔任工作人數檢驗結果 - norovirus(+) 1/12 當天負責工作前處理 5 1 清洗蔬菜廚師素食 ( 非學生餐 ) 1 炒沙茶肉絲 ( 老闆娘 ) 配膳 7 1 盛飯司機 5 1 運送餐食 - 西門國小 (1/12 當天休息 ) 廠長 1 1 運送餐食 - 內壢國中其他 : 包裝衛管營養師會計 : 皆為陰性 51 學生檢體 norovirus 基因分型結果內壢國中 - 學生部份編號 Bar-Code 編號被採檢者檢體採檢日定序編號 GII 型別劉 OO II 田 OO II 莊 OO II 許 OO II 陳 OO II 王 OO II 王 OO II 傅 OO II 蔡 OO II 石 OO II 陳 OO II 楊 OO II 謝 OO II 林 OO II 陳 OO II 鄭 OO II 許 OO II 張 OO II 王 OO II 劉 OO II 吳 OO II 陳 OO II 廖 OO II 林 OO II 陳 OO II 賴 OO II.12 26

27 廚工檢體 norovirus 基因分型結果編號 Bar-Code 編號被採檢者個採檢體採檢日定序編號鄧沈 O 娥 II 鄧沈 O 娥 II 范 O 香 II 郭 O 蘭 II 鄧 O 茂 II 徐 O 良徐 O 良 II 蘇 O 興 II.12 GII 型別單一菜色分析結果菜色病例組對照組有吃沒吃有吃沒吃危險比 (95% 信賴區間 ) 培根蛋炒飯 * (1.423~9.847) 日式豬排 * (1.123~4.087) 遊龍鍋貼 (0.890~2.679) 沙茶粉絲 * (1.404~3.209) 當季蔬菜 * (1.172~2.543) 酸菜豬血湯 * (1.009~2.210) * 具備統計顯著意義,95% 信賴區間不包括

28 多項菜色分析結果菜色危險比 (95% 信賴區間 ) 培根蛋炒飯 (0.807~6.509) 日式豬排 (0.638~2.640) 沙茶粉絲 * (1.042~2.651) 當季蔬菜 (0.776~1.864) 酸菜豬血湯 (0.821~1.856) * 具備統計顯著意義,95% 信賴區間不包括 1.0 病因物質研判四所學校多位學生病患的糞便檢體檢驗出 norovirus GII.12 型病例的臨床症狀與發病潛伏期都符合 norovirus 的特徵 28

29 原因食品研判流行病學問卷調查之菜色分析結果顯示沙茶粉絲與食品中毒事件有統計顯著相關又負責烹調沙茶粉絲之鄧沈姓女廚工的糞便檢體檢驗出 norovirus GII.12 型防治措施的成效要求學校加強學生對病毒性腸胃炎之衛教宣導, 特別著重用肥皂洗手的預防感染措施要求逸韾園有限公司平日要重視其工作人員的健康狀況如有腹瀉等不適症狀者應主動報告及就醫休息, 不得再從事調理食品的相關工作要求逸韾園有限公司重新檢視其工作人員進出食物條理及配膳區之動線, 並確實執行標準作業流程, 尤其注意工作人員衣帽手套之清潔性避免病毒進入食品當中 58 29

30 結論病例 265 人, 侵襲率為 39.7% 病因物質 :norovirus GII.12 型原因食品 : 沙茶粉絲發病原因探討 : 製做沙茶粉絲的廚工有腸胃不適症狀及檢驗出 norovirus 齊心協力做防疫 60 30

家務工作安全及健康要點家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損受傷甚至死亡本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作絆倒滑倒清潔窗戶及高處工作

家務工作安全及健康要點家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損受傷甚至死亡本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作絆倒滑倒清潔窗戶及高處工作 Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損受傷甚至死亡本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作絆倒滑倒清潔窗戶及高處工作絆倒滑倒 2 燙傷燒傷