第三部牙醫 全民健康保險醫療費用支付標準 附件 2 第一章門診診察費 基地區醫 支 編號 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 00128C - 重度以上特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 v v v v 500 修訂註 註 : 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 00301C - 中度特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費註 : 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務 v v v v 400 修訂註 項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 00302C - 中度以上精神疾病患者診察費註 :1. 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務 v v v v 300 修訂註 項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 2. 限精神病及精神分裂之患者 00303C - 輕度特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費註 : 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務 v v v v 300 修訂註 項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 - 符合加強感染控制之牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部份 (<=20) 00129C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v 270 260 00130C - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 270 260 2. 山地離島地區 00133C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v 290 280
00134C 基地區醫 支 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 290 280 註 :1. 牙醫特約醫事服務機構頇依附表 3.1.1 牙醫院所感染 控制 SOP 作業考評表 自行評分, 分數達八十五分 ( 含 ) 以上者, 得申報之 並於初次申報此項時, 附上 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 以為核 備 2. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥 事服務費 3. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務 費 4. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處 方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方箋 交付特約藥局調劑 5. 本項含護理費 29-39 點
第三章牙科處置及手術 DentalTreatment & operation 通則 : 一 本章除第四節第二項開刀房手術各項目外, 餘各項目之點數均包括牙科材料費在內 二 牙體復形各項目之點數均包括牙科局部阻斷麻醉費 (96001C) 在內 第一節牙體復形 Operative Dentistry (89001-89013,89088,89101-89112) 基地區醫 支 編號 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 89007C 釘強化術 ( 每支 ) Enforcing pin, each v v v v 477 註 :1. 需檢附術後 X 光片與填補合併申報 2. 僅限恆牙 150 特殊狀況之銀粉充填 Amalgam restoration 89101C - 單面 single surface v v v v 450 89102C - 雙面 two surfaces v v v v 600 89103C - 三面 three surfaces v v v v 750 註 :1. 適用於特定身心障礙 ( 限全民健康保險牙醫門診醫療給 修訂註 1 付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 ) 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 Anterior teeth compositeresin restoration 89104C - 單面 single surface v v v v 450 89105C - 雙面 two surfaces v v v v 600 註 :1. 適用於特定身心障礙 ( 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 ) 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以二面為限 修訂註 1
基地區醫 支 編號 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 Posterior teeth composite resin restoration 89108C - 單面 single surface v v v v 600 89109C - 雙面 two surfaces v v v v 800 89110C - 三面 three surfaces v v v v 1000 註 :1. 適用於特定身心障礙 ( 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 ) 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 89111C 特殊狀況之玻璃離子體充填 Glass Ionomer Cement v v v v 400 修訂註 1 註 :1. 適用於特定身心障礙 ( 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 ) 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 89112C 特殊狀況之前牙三面複合樹脂充填 Anterior teeth composite resin restoration 註 :1. 適用於特定身心障礙 ( 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 ) 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 v v v v 1050 修訂註 1
第二節根管治療 Endodontics (90001-90020,90088,90091-90097,90112) 編號 90001C 恆牙根管治療 ( 單根 )Endodontics v v v v 1010 1000 90002C 恆牙根管治療 ( 雙根 )Endodontics v v v v 2010 2000 90003C 恆牙根管治療 ( 三根以上 )Endodontics v v v v 3010 3000 90019C 恆牙根管治療 ( 四根 )Endodontics v v v v 4010 4000 90020C 恆牙根管治療 ( 五根 ( 含 ) 以上 )Endodontics v v v v 5010 5000 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 斷髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專案申報 ; 如未完成, 改以 90015C 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審 核 ; 全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特 殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者 無法配合照射 X 光片不在此限 4. 60 天之同一牙位重新治療為同一療程 5. 如同牙位 90 天內重覆申報 90001 90002C 90003C 90019C 90020C 者, 則以最高者申報 90005C 乳牙斷髓處理 Primary tooth pulpotomy 註 :1. 需附治療前 X 光片以為審核 (X 光片費用已內含 ) 2.60 天內, 不得再申報 90015C 3. 麻醉費用內含 90008C 去除釘柱 Removal of post 註 : 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 (X 光片費用已內含 ) 修訂註 3 v v v v 610 600 v v v v 968 500
難症特別處理 Difficult case special treatment, 範圍如下所列各項 : 90091C - 大臼齒 (C-Shaped) 根管 v v v v 修訂英文錯字 968 500 90092C - 有額外根管者 v v v v 968 500 (1) 前牙及下顎小臼齒有超過一根管者 (2) 上顎小臼齒有超過二根管者 (3) 大臼齒有超過三根管者 (4) 以實際超過根管數計算 新增註 (4) 90093C - 根管特別彎曲 根管鈣化, 器械斷折 ( 非同一醫療院 v v v v 968 所 ), 以根管數計算 500 90094C - 根管重新治療在 X 光片上 root canal 內顯現出 v v v v 1000 radioopaque 等有 obstruction 之根管等個案, 以根管數計算 90095C - 符合附表 3.3.1 標準之多根管根管治療 ( 雙根管 ) v v v v 1000 90096C - 符合附表 3.3.1 標準之多根管根管治療 ( 三根管 ) v v v v 1500 90097C - 符合附表 3.3.1 標準之多根管根管治療 ( 四根及四根以 v v v v 2000 上根管 ) 上列支付項目 90091C-90097C 申報說明如下列 : 註 :1. 90091C 及 -90094C 頇檢附術前或術後舉證之 X 光片, 其餘需附診斷 測量長度及充填完成之 X 光片 (X 光片費用已內含 ) 2.GP 過度充填 (over filling) 不得申報 90095C~90097C 此項 90010C 根尖逆充填術 Retrograde filling 註 : 以根管數計算, 需檢附術後 X 光片 (X 光片費用已內含 ) 90011C 牙齒再植術 Replantation 註 : 不包括根管治療, 需檢附術前及術後 x 光片以為審核 (X 光片費用已內含 ) v v v v 881 600 v v v v 978 660 刪除註 1 冗字 將 此項 明訂為 90095C~ 90097C, 以符合實際狀況
90015C 根管開擴及清創 Canal enlarge & debridement 註 :1. 單獨申報此費用時, 需檢附未完成充填前 X 光片以為審核 全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者不在此限 2. 已申報斷髓處理,60 天內不得再申報此項費用 3. 60 天內不得重覆申報 4. 本項目 X 光片費用已內含 5. 麻醉費用內含 90016C 乳牙根管治療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 拔髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專案申報 ( 如已申報 90005C,60 天內不得再併加 90015C 申報 ); 如未完成, 改以 90015C 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務詴辦計畫之特定身心障礙者, 如情況特殊無法配合, 得不在此限, 但應於病歷詳細記錄原因 4.90 天內不得重複申報 90017C 恆牙斷髓處理 tooth pulpotomy 註 : 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 90018C 乳牙多根管治療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 拔髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專案申報 ( 如已申報 90005C,60 天內不得再併加 90015C 申報 ); 如未完成, 改以 90015C 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務詴辦計畫之特定身心障礙者, 如情況特殊無法配合, 得不在此限, 但應於病歷詳細記錄原因 4.90 天內不得重複申報 v v v v 410 400 修訂註 1 v v v v 1010 1000 v v v v 600 修訂註 v v v v 1410 1400
90112C 特殊狀況橡皮障防濕裝置 Rubber dam appliance 註 :1. 治療需要時, 需使用橡皮障防濕裝置費 ( 限全民健 康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目 醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務 申報 ) 2. 使用橡皮障防濕裝置時, 需檢附 X 光片或相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 佐證 (X 光片或相片費用已內含 ) 3. 含張口器費用 v v v v 250 修訂註 1
第三節牙周病學 Periodontics (91001~91004,91006~91014,91088,91104,91114) 編號 91001C 牙周病緊急處置 Periodontal emergency treatment 註 :1. 每月限申報二次, 同一象限不得重複申報 2. 申報費用以次為單位 3. 不得與 91003C 或 91004C 或 91104C 同時申報 v v v v 150 納入同性質 之 91104C 牙結石清除 Scaling 91003C - 局部 localized v v v v 150 91004C - 全口 full mouth v v v v 600 註 :1. 限有治療需要之患者每半年最多申報一次 2. 半年內全口分次執行之局部結石清除, 均視為同一療程, 其診察費僅給付一次 同療程時間內若另申報全口牙結石清除術, 則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用 ( 同限象不得重覆申報 ) 3. 牙結石清除頇作潔牙說明, 其後作刷牙復習 4.91003C 需依四象限申報 修訂註 5 5. 十三歲以下兒童 ( 全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫之特定身心障礙者除外 ) 非全口性牙周病者不得申報全口牙結石清除, 病歷上應詳實記載備查 ; 申報 91003C 或 91004C 需附相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 或 X 光片以為審核 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 ) Subgingival curettage (Root planing) 91006C - 全口 full mouth v v v v 3200 91007C -1/2 顎 1/2 arch v v v v 800 91008C - 局部 localized (3 齒以內 ) v v v v 400 1. 每顆牙應詳細記載 6 個測量部位之牙周囊袋深度, 其中至少一個測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 2. 申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之 X 光片 ( 限咬翼片或根尖片 ) 3. 以象限區域為單位, 當該象限需接受治療為 3 齒以內時, 申報 91008C*1; 當其需接受治療為 4 齒 ( 含 ) 以上時, 申報 91007C*1, 半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用 4. 半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用 45. 申報 91006C 91007C*3 以上一年內不得申報牙周病統合性治療 P4001C~P4003C 將 半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用 另列項次, 避免誤解此規範僅適用於 91007C 餘項次順延
牙周骨膜翻開術 Periodontal flap operation 91009B - 局部 localized ( 牙周囊袋 5mm( 含 ) 以上 3 齒以內 ) 91010B - 1/3 顎 1/3 arch ( 牙周囊袋 5mm( 含 ) 以上 4 至 6 齒 ) 註 :1. 申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之 X 光片 ( 限咬翼片或根尖片 ) 2. 費用包括手術費 X 光檢查 局部麻醉 牙周敷料 拆線及 14 天內之術後診察 處置費用 3. 同一病人, 同一區域之 91009B 與 91010B 手術於兩年內不得重複申報, 且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書 ( 參考格式附表 3.3.2) 4. 牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) 囊袋紀錄表應以每顆牙 6 個測量部位為準 所需時間分別為四十分鐘及六十分鐘 5. 申報 91009B 91010B 一年內不得申報牙周病統合 v v v 3010 3000 v v v 5010 5000 同 91006C~ 91008C 註 2 之規定 因依病情需要施 行本項治療之病 患, 亦可能需要 參加牙周病統合 照護計畫治療病 患, 故擬請刪除 性治療 P4001C~P4003C 註 5 之規定 牙齦切除術 Gingivectomy 91011C - 局部 1ocalized (3 齒以內 ) v v v v 910 900 91012C - 1/3 顎 1/3 arch v v v v 1510 1500 註 :1. 包括牙齦修整術 (Gingivoplasty) 在內 2. 需附牙周囊袋記錄, 每顆應詳細記載 6 個測量部 位, 其中至少一個測量部位為 5mm ( 含 ) 以上 更正疏漏 3. 局部麻醉費用已內含 91104C 特殊狀況牙結石清除 - 全口 v v v v 600 註 : 1. 適用特定身心障礙 ( 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫 修訂註 1 特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 ) 化療 放射 線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 限有治療需要之患者每 90 天最多申報一次 3. 重度以上患者每 60 天得申報一次 91114C 特殊牙周疾病控制基本處置 v v v v 250 註 :1. 適用特定身心障礙 ( 限全民健康保險牙醫門診醫 修訂註 1 療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫 特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 ) 化療 放射 線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 牙菌斑偵測及去除維護教導 3.90 天可申報一次
第四節口腔顎面外科 Oral Surgery (92001~92070,92089) 第一項處置及門診手術 編號 92003C 口內切開排膿 Intraoral incision & drainage 註 :1. 腫脹區切開, 引流, 清創放置引流管並以縫線固定, 傷口縫合及局部麻醉費用已內含 2. 限蜂窩性組織炎及組織間隙膿瘍申報 v v v v 510 500 92004C 口外切開排膿 Extraoral incision & drainage 註 :1. 腫脹區切開, 引流, 清創放置引流管並以縫線固定, 傷口縫合及局部麻醉費用已內含 2. 限蜂窩性組織炎及組織間隙膿瘍申報 92007B 鋼線固定 3 齒以內 Closed reduction with wiring fixation <=3 teeth 註 : 本項已包含局部麻醉費用在內, 但不含拆除費用 92008B 鋼線固定 ( 上顎或下顎固定術 ) 4 齒以上 Closed reduction with wiring fixation >=4 teeth 註 : 本項已包含局部麻醉費用在內, 但不含拆除費用 92010B 顎間固定法 Intermaxillary fixation (I.M.F.) 註 :1. 包含 arch bar 材料費及局部麻醉費用在內 2. 申報費用應檢附手術記錄 92012C 拔牙後特別處理 Special treatment of extraction wound 註 : 包括 Dry Socket 或縫合止血及局部麻醉 92013C 簡單性拔牙 Simple extraction v v v v 1935 1000 v v v 1270 1260 v v v 2010 2000 v v v 9780 9770 v v v v 160 150 v v v v 510 註 : 本項已包含局部麻醉費用在內 500 92014C 複雜性拔牙 Complicated extraction 註 : 一 依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報 二 全身性疾病患者或 65 歲以上患者或第三大臼齒可依本項申報 全身性疾病包含 : 1. 唐氏症 自閉症 腦性麻痺 智障 身心精神障礙 癲癇症 多重障礙及染色體異常 2. 心臟病必頇術前抗生素預防或服用抗凝血劑 3. 服用抗凝血劑療程中 4. 洗腎病人 5. 張口困難 ( 含口腔癌病人 ) 不及 2.5 公分 6. 曾經接受器官移植病人 7. 凝血障礙或白血球障礙病人 v v v v 900
8. 經診斷有糖尿病患者 9. 曾經接受頭頸部放射治療或一年內接受過化學治療 10. 愛滋病 11. 免疫性疾病, 長期服 F 用類固醇病人 12. 肝硬化及癌症患者 三 需檢附術前 X 光片以為審核 (x 光片及局部麻醉費用已內含, 全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫經安撫無法配合之特定身心障礙者不在此限 ) 92015C 單純齒切除術 Odontectomy, simple case 註 :1. 依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報 2. 包括牙瓣修整術, 需檢附 X 光片 (flap repair) 3. 本項目 X 光片及局部麻醉費用已內含 4. 適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者 5. 阻生齒含智齒 臼齒 小臼齒 犬齒 門齒 側門齒及贅生齒等 92016C 複雜齒切除術 Odontectomy, complicated case 註 :1. 依臨床治療指引相關條文申報 2. 包括牙瓣修整術, 需檢附 X 光片 (flap repair) 3. 本項目 X 光片及局部麻醉費用已內含 v v v v 2068 1600 v v v v 3568 3100 囊腫摘除術 Cystic enucleation 92017C - 小 small < 2cm v v v v 2858 800 92018B - 中 middle2-4cm v v v 3435 2500 92019B - 大 large > 4cm v v v 4871 註 :1. 申報費用應檢附 X 光片及病理檢查報告 2.92018B 及 92019B 等兩項包含局部麻醉及拆線費用在內 92020B 口內軟組織腫瘤切除 Intraoral excision of softtissue tumor 註 :1. 淋巴切除 (lymphadectomy) 比照申報 2. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 3. 應附病理報告 92021B 軟組織切片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 2. 應附病理報告 92022B 硬組織切片 Biopsy, hard tissue 註 :1. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 2. 應附病理報告 3000 v v v 1210 1200 v v v 610 600 v v v 1210 1200 修訂註三
92023B 囊腫造袋術 Marsupialization 註 : 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 92025B 腐骨清除術 Sequestrectomy - 簡單,1/3 顎以下 simple case under 1/3 arch v v v 1510 1500 92026B - 複雜,1/3 顎以上 complicated case more than v v v 1/3 arch 註 :1. 申報費用應檢附 X 光片 2. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 92027C 齦蓋切除術 Operculectomy v v v v 510 註 : 需附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用 500 已內含 ) 繫帶切除術 Frenectomy 92028C - 簡單法 simple method v v v v 410 400 v v v 2010 2000 3010 3000 92029C - Z 字法 Z-plasty v v v v 570 560 註 : 本項目局部麻醉費用已內含 92030C 前齒根尖切除術 Apicoectomy-anterior 註 :1. 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 同一醫療院所二年內不得再申報此項 92031C 小臼齒根尖切除術 Apicoectomy-premolar 註 :1. 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 同一醫療院所二年內不得再申報此項 92032C 大臼齒根尖切除術 Apicoectomy-molar 註 :1. 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 同一醫療院所二年內不得再申報此項 92033C 牙齒切半術或牙根切斷術 Hemisection or root amputation 註 : 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 92034B 口竇瘻管修補術 Repair oro-antral fistula 註 : 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 92037B 涎石切除術, 在腺管中 Sialolithotomy. In duct 註 : 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 v v v v 1768 1300 v v v v 2761 2200 v v v v 3974 3600 v v v v 1468 1000 v v v 5710 5700 v v v 2010 2000
92041C 齒槽骨成形術 (1/2 顎以內 ) Alveoloplasty(under 1/2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 92042C 齒槽骨成形術 (1/2 顎以上 ) Alveoloplasty(more than 1/2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 顳顎關節脫臼整復 Dislocation,TMJ,closed reduction 92043C - 無固定 without fixation 註 : 年度第一次可申報此項, 第二次後只限申報 92001C v v v v 570 560 v v v v 1070 1060 v v v v 310 300 92044B - 有固定 with fixation v v v 2010 2000 註 :1. 申報費用應檢附手術記錄 2. 本項目局部麻醉費用已內含 92045A 自體牙齒移植 Autotransplantation 註 :1. 需檢附術前 X 光片以為審核 ( 局部麻醉費用已內含 ) 2. 含拔牙至固定為止 v v 2010 2000 92050C 埋伏齒露出手術 Surgial exposure of impacted tooth 註 :1. 限骨性埋伏齒即骨頭覆蓋 2/3 以上者 2. 僅限永久齒, 同顆處置以一次為限 3. 需檢附 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 92052A 閉塞器裝置或手術導引板 Obturator appliance Surgical stent(splint) 註 :1. 限顎骨齒列外傷 顎部手術及癌症或腫瘤病人手術後處理 2. 含材料費 92055C 乳牙拔除 Primary tooth extration 註 : 本項目局部麻醉費用已內含 v v v v 970 960 v v v v v v 260 250 5000 修改名稱加註手術導引板, 並增加適應症 顎骨齒列外傷及顎部手術, 以符合臨床實際需求
92056C 骨瘤切除術 Tumor excision Bone tumor < 1 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響口腔功能 92057C 骨瘤切除術 Tumor excision 1 cm Bone tumor 2 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響口腔功能 92058C 骨瘤切除術 Tumor excision Bone tumor > 2 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 舉證影響口腔功能 92059C 手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物 Surgical removal of tooth or foreign body in maxillary sinus 註 :1. 需檢附 X 光片及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 限不同醫師執行 92063C 手術拔除深部阻生齒 Surgical removal of deep bony impaction of jaws 註 :1. 下顎阻生齒牙冠最低處低於前一顆牙之根尖或距下顎骨邊緣垂直高度小於二分之一者得申報此項 2. 顎骨骨性阻生齒低於齒槽骨脊下 1 公分 3. 需檢附 X 光片及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 92064C 手術去除解剖間隙內異物或牙齒,Surgical removal of foreign body in pterygomandibular space,submandibular space,etc 註 :1. 需檢附 X 光片及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 限不同醫師執行 92067B 癌前病變軟組織切片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 2. 應附病理報告 92068B 癌前病變硬組織切片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 2. 應附病理報告 v v v v 5010 5000 v v v v 10010 10000 v v v v 15010 15000 v v v v 6010 6000 v v v v 8010 8000 v v v v 10510 10500 v v v 1810 1800 v v v 2510 2500
92071C 簡單性口內切開排膿 Intraoral incision & drainage(simple) 註 :1. 腫脹區切開 沖洗, 局部麻醉費用已內含 2. 限口腔內軟組織膿瘍申報 92089B 氟托 ( 單顎 ) 註 :1. 限頭頸部癌症病患放射性治療後施行申報 2. 需經印模後以乙烯 - 乙烯聚合醇共聚物 (Ethylene-vinyl Copolymer) 材質客製化氟托 3. 保固期一年 v v v v 210 200 v v v 1500 新增本項
第四章牙科麻醉費 通則 : 一 表面麻醉 浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉之費用均已包今在手術費用內, 不另給付 ; 另麻醉材料費已包括蘇打石灰 Soda lime, 笑氣 Nitrous oxide, 氧氣 Oxygen 及麻醉藥膏 Anesthetic jelly 及麻醉用氣體等在內, 不另給付 二 凡對六歲以下兒童施行麻醉者予以加成支付, 病人年齡未滿二歲者, 依表定點數加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 則依表定點數加計百分之二十 編號 96001C 牙科局部麻醉 Dental localized anesthesia 註 : 應就牙齒六區域 (UR UA UL LR LA LL) 併同主處置申報, 惟頇於病歷上詳實記載 v v v v 90 80