由經血過多症談缺鐵性

由經血過多症談缺鐵性貧血治例 陳乃菁 1 2 江銘酌 1 慈濟醫院大林分院中醫科 2 奇美醫學中心中醫部 摘要 月經過多是指月經週期正常但月經量明顯增多, 亦稱 經水過多, 且常伴隨月經先期或後期發生, 但一般又以伴隨月經先期為多見 據歷代醫籍所載, 其病因有氣虛 血虛 實熱 虛熱 痰濕等, 但臨床上以氣虛 實熱及虛熱為多, 此外尚有瘀血引起者亦為數不少 關鍵詞 : 月經過多 缺鐵性貧血 前言 月經過多在西醫排除其它器質性病變後, 尚可考慮的診斷為排卵型功能性失調性子宮出血, 但臨床上須根據經血的質 色 味及伴隨症狀, 來辨別月經過多的寒 熱 虛 實 臨床表現 以經血量明顯增多, 但在一定時間內能自 然停止為其臨床特點 也可見周期提前或延後或經期延長, 但仍會有一定的規律性存在 經色可見淡紅 深紅或紫紅 ; 經質可見黏稠 稀薄或有血塊 ; 甚或可伴見下腹疼痛或痛經 病因病機 可因體質虛弱 思慮過度 飲食勞傷或大病久病過後損傷中氣而使血失統攝 ; 或因素體陽氣過盛 喜食辛辣 肝鬱化火 外感熱鬱造成熱搏於血而迫血妄行 ; 或因素體陰虛 熱病後傷及陰液 高熱傷津 情志內傷 房勞傷精造成陰虛陽亢而迫血妄行 ; 或因素喜憂鬱 經產感邪造成氣滯血瘀, 壅遏經脈而使衝任阻滯, 血不循經 辨證論治 一 氣虛型 主症 : 月經量多, 色淡紅或正常, 質清稀 面色白, 氣短懶言, 四肢無力, 動輒汗出, 小腹空墜感, 舌質淡苔薄白,

脈細弱 分析:中氣虛弱, 統攝無權則經血失約而外溢 ; 氣虛不能運化水穀精微以入心化赤, 則經色淡而質清稀 ; 氣虛則中陽不布而面色白, 肢無力 ; 氣虛無力升舉則小腹空墜, 氣短懶言 ; 氣虛衛氣不固, 則汗孔開合失司而動輒汗出 ; 氣虛無力鼓動血脈則脈細弱 治則:補氣升陽, 攝血固衝 方藥:舉元煎 歸脾湯或補中益氣湯加減 二 虛熱型 主症:經行量多, 色深紅, 質黏稠, 可伴見月經週期提前或經期延長至八 九日方止 顴紅盜汗 骨蒸潮熱 口乾舌燥 頭暈耳鳴 心煩不寐 舌質紅少苔或無苔或剝苔, 脈細數 分析:陰虛水虧則陽亢火動, 火熱內熾易擾及衝任而迫血妄行而使經量增多或週期提前 ; 血為火灼則經色深紅而質黏稠 ; 陰虛而陽不能守故易顴紅盜汗 骨蒸潮熱 ; 虛熱乘心則心煩不寐 ; 傷津則口乾舌燥, 少苔或無苔 ; 陰虛內熱則舌質紅 脈細數 治則:滋陰清熱 固衝止血 方藥:保陰煎 一貫煎或一陰煎加減 三 血熱型 主症 : 月經量多, 色鮮紅或深紅, 質黏粘稠有光澤, 偶見血塊或小腹作脹, 血流出時有熱感 口唇紅乾, 口渴, 心煩, 小便 短赤, 大便燥結, 舌紅苔黃, 脈滑數 分析:熱盛於裏或熱邪內侵則行經之時熱搏於血而迫血妄行, 故使經來量多 ; 血為熱灼則經色鮮紅或深紅有光澤而質黏稠且有熱感 ; 熱壅則氣滯, 故行經不暢而有血塊且腹脹 ; 熱邪乘心則心煩 ; 傷津則口唇乾 口渴 溲短 便燥 舌紅苔黃 ; 熱搏於血則脈數 治則:清熱涼血 止血固衝 方藥:解毒四物湯或溫清飲加減 四 血瘀型 主症 : 月經量多, 色紫黑, 有血塊或小腹疼痛拒按, 血塊排出後痛減, 身有瘀點或瘀斑, 或無其它明顯之全身見症, 舌暗有瘀點, 脈細澀 分析:可因寒凝 熱鬱或氣滯而造成血瘀症, 瘀血阻滯衝任則新血不能循經而妄行, 故經量增多 ; 瘀血凝結則色暗有血塊 ; 瘀血阻滯胞宮, 不通則痛故小腹疼痛拒按 ; 血塊排出則瘀滯稍通而痛減 ; 若瘀血停滯於肌表 腠裏則可見身有瘀斑 瘀點 ; 瘀血積於舌面則見舌暗有瘀點 ; 瘀血阻脈則血流不暢而脈細澀 治則:活血化瘀 固衝止血 方藥:少腹逐瘀湯或失笑散加減 病例一則舉隅 姓名 : 雷 性別 : 女年齡 :31 歲

病歷號碼 :12411101 初診 :90/06/28 身高 :164 體重 :52.5 BP:110/80mmHg HR:80 主訴 : 頭暈已數月 現病史 : 患者自述頭暈已數月, 血紅素 6.6, 西醫確診為缺鐵性貧血, 平日常感疲倦, 運動微喘, 因服用鐵劑覺胃悶不舒故至中醫求診 個人史 : 患者為醫護人員主管, 晚上則在校進修, 家庭 事業 學業上壓力頗大 無抽菸 喝酒 吃檳榔 過去病史 : 84.5 曾因左側卵巢子宮內膜異位手術 (L t ovary endometriosis sp cystectomy) 二年前做產檢時便發現有缺鐵性貧血, Hb:8.6(88/08/29), 之間斷斷續續服用鐵劑 家族病史 : 無特殊陳述 中醫四診 : 望診 : 患者神識清醒, 面色微白, 眼結膜及唇色均較蒼白, 爪甲之血色較淡, 體型中等偏瘦, 行動正常, 舌淡紅苔薄白 聞診 : 語音正常, 無特殊氣味 問診 : 頭暈偶發已數年, 但因這幾個月來常頭暈, 尤其站起或平時工作時易發, 平時易覺疲倦, 無力運動, 走路微覺喘 西醫診斷為缺鐵性貧血, 並建議開始服用鐵劑, 但服鐵劑後常覺胃易悶不舒, 故至中醫求診, 納可, 眠可, 二便正常, 口乾不苦 經產史 :I/D:24/5,LMP:6/7,PMP: 5/16,G 4 A 1 P 3, 經色鮮紅, 量多, 質黏稠, 血塊不多, 行經時下腹下墜感, 伴腰酸, 頭暈經後甚, 平時白帶不多, 無異味, 無陰癢, 排卵期分泌物透明, 量可 切診 : 脈弱微數 實驗室檢查 : 日期 82/11/4 82/11/25 83/12/24 84/11/18 88/2/10 88/8/29 90/6/12 90/6/21 90/7/31 Hb 11.8 12 12.3 12.5 10 8.6 6.9 6.6 9.1 90/6/21 CBC/DC:WBC: 4900/uL RBC: 3.8 10 6 /ul Hb: 6.6g/dl Hct: 22.9% MCV: 60.2fL MCH: 17.4pg MCHC: 28.8g/dl PCT: 317 10 3 /ul RDW: 17.6% 90/6/21 Reticulocyte count:corrected 0.3% 90/6/26 Hb electrophoresis:6.7gm/dl HbA: 97.5% HbF: 0% HbA 2 : 2.5% 90/6/26 Iron:10ug/dl

整體回顧 : 患者多年來頭暈偶發, 因不嚴重故未正視 二年前因產檢時發現有缺鐵性貧血, 期間曾斷斷續續服用鐵劑, 患者平時月經量多, 週期提前, 經色鮮紅, 質黏稠, 行經時常伴有腰酸, 小腹下墜感, 經後頭暈明顯, 近來婦產科並無發現有器質性病變 平時白帶不多, 無異味, 無陰癢, 口乾不苦, 納可, 眠可, 二便正常, 舌淡紅苔薄白, 脈弱微數 但近二個月因頭暈頻作, 尤其站起或工作時加重, 故於 6/12 又至西醫血液科求診並服用鐵劑, 但因服鐵劑後, 胃部易悶不舒, 故來中醫求診 診斷 : 中醫診斷 : 陰虛血熱為因, 氣血虧虛為果 西醫診斷 : 缺鐵性貧血 (IDA) 治則 : 經前 : 養陰清熱涼血經後 : 滋陰清熱養血處方 : 經前 : 一貫煎 溫清飲 女貞子 旱蓮草 仙鶴草 元胡 黃芩 丹參經後 : 一貫煎 女科柏子仁丸 女貞子 旱蓮草 仙鶴草 何首烏 香附 天花粉 丹參追蹤診察記錄 : 90/06/28 頭暈,Hb6.6,IDA,I/D:24/5,LMP:6/7,PMP:5/14,G4A1P3, 經色鮮紅, 量多, 血塊量可, 下墜感, 腰酸, 頭暈, 白帶不多, 口乾不苦, 納可, 眠可, 二便可, 胃微悶, 苔微白舌淡紅, 脈弱微數, 疲倦, 微喘 處方 : 加味逍遙散 6g 女科柏子仁丸 2.5g 生脈散 3g 何首烏 0.8g 女貞子 0.8g 續斷 0.8g 菟絲子 0.8g 丹參 1g, 3 7PC 90/07/07 感冒, 咳嗽痰淡黃白, 粘稠不易咳, 夜甚, 頭暈,Hb6.6,IDA, I/D:24/5,LMP:6/7,PMP:5/14,G4A1P3, 經色鮮紅, 量多, 血塊量可, 下墜感, 腰酸, 頭暈, 白帶不多, 口乾不苦, 納可, 眠可, 二便可, 胃微悶, 苔微白舌淡紅, 脈弱微數, 疲倦, 微喘 處方 : 桑菊飲 5g 杏蘇散( 小孩 )4g 麻杏甘石湯 1.5g 紫苑 0.5g 麥門冬 1.2g 知母 0.4g 海蛤粉 1.2g 沙參 0.6g 青黛 1g 貝母 1g, 90/07/17 咳嗽痰白, 頭暈,Hb6.6,IDA,I/D:24/5,LMP:7/2,PMP: 6/7,G4A1P3, 經色鮮紅, 量多, 血塊量可, 下墜感, 腰酸, 頭暈, 白帶不多, 口乾不苦, 納可, 眠可, 二便可, 胃微悶, 苔微白舌淡紅, 脈弱微數, 疲倦,

微喘 處方 : 一貫煎 4.2g 溫清飲 4.2g 杏蘇散( 小孩 )1.8g 何首烏 0.8g 女貞子 0.8g 旱蓮草 0.8g 延胡索 1.2g 仙鶴草 1g 黃芩 丹參, 90/07/24 咳嗽夜甚, 頭暈,Hb6.6,IDA,I/D:24/5,LMP:7/2,PMP: 6/7,G4A1P3, 經色鮮紅, 量多, 血塊量可, 下墜感, 腰酸, 頭暈, 白帶不多, 口乾不苦, 納可, 眠可, 二便可, 胃微悶, 苔微白舌淡紅, 脈弱微數, 疲倦, 微喘 處方 : 一貫煎 6g 溫清飲 3.5g 沙參麥冬湯 2g 女貞子 0.8g 旱蓮草 0.8g 延胡索 1.2g 仙鶴草 1g 黃芩 0.5g 丹參 1g, 90/07/31 頭暈,Hb6.6,IDA,I/D:24/5,LMP:7/27,PMP:7/2,G4A1P3, 經色鮮紅, 量多, 血塊量可, 腰酸, 白帶不多, 口乾不苦, 納可, 眠可, 二便可, 胃微悶, 苔微白舌淡紅, 脈弱微數, 仍疲倦 處方 : 一貫煎 6g 溫清飲 3.5g 女貞子 0.8g 旱蓮草 0.8g 延胡索 1.2g 仙鶴草 1g 黃芩 0.5g 何首烏 0.8g 麥門冬 1.5g 丹參 1g, 3 7PC 90/08/07 口乾甚, 頭暈無,Hb9.1,IDA,I/D:24/5,LMP:7/27,PMP: 7/2,G4A1P3, 經色鮮紅, 量多, 血塊量可, 下墜感, 腰酸, 白帶不多, 口乾不苦, 納可, 眠可, 二便可, 胃微悶, 苔微白舌淡紅, 脈弱微數, 仍疲倦 處方 : 一貫煎 6g 溫清飲 2.5g 女貞子 0.8g 旱蓮草 0.8g 仙鶴草 1g 黃芩 0.5g 何首烏 0.8g 麥門冬 1.2g 天花粉 1.2g 香附 0.8g 丹參 1g, 3 7PC 中醫臨床治療心得分析 此患者整體之辨證屬氣虛兼陰血不足, 理應大補氣血, 尤其重用健脾益氣之品, 併用養血滋陰之藥 但因考慮此為一年輕女性, 引起其缺鐵性貧血之原因乃是月經過多, 故便從婦科調治, 使經血量趨正常, 週期勿提前, 應可正本清源, 缺鐵性貧血亦可不藥而癒 此患者月經提前, 量多, 質黏稠, 色鮮紅, 應屬有血熱之徵, 血熱盛而迫血妄行所致 月經提前且量多日久必損及陰血, 導致陰血不足之虛症 此患者因陰血不足, 肝陰虧虛日久及腎故行經時易出現腰酸, 且 reticulocyte count corrected: 0.3% 表 Bone marrow 之造血功能亦不足, 而平日壓力大自我要求高, 肝氣不舒引起之少腹墜脹感也應一併處理 一貫煎中生地滋養肝腎, 配沙參 麥冬 當歸 枸杞可增強滋陰液, 養肝血的作用, 金鈴子散舒肝解鬱以平肝氣,

配合溫清飲中之四物湯可養血滋潤, 黃連解毒湯清血中之熱, 二至丸養肝益腎, 涼血止血, 仙鶴草止血, 元胡索行氣以免太過滋膩, 黃芩清熱泄火, 丹參活血養血清心除煩, 故合用共奏養陰清熱涼血止血之效 經後續用一貫煎養肝血滋腎陰, 女科柏子仁丸滋陰養心活血, 二至丸養陰涼血, 仙鶴草止血, 何首烏益精血壯筋骨, 香附理氣舒鬱, 天花粉清熱生津, 丹參清心養血, 以共奏滋陰清熱養血之功 採以上之原則, 經過二個月之診治後, 患者經電話訪談已無頭暈 腰酸 疲倦以及行經下墜感 月經週期 I/D:25-28/5, 經量較正常不似之前量多, 色深紅, 行經無不適, 而血色素也已恢復至 13g/dl, 現鐵劑已停服 人體的血液生成後於經脈中周流不息, 而榮養全身, 是保持機體正常機能和臟腑生長的物質原料 血的運行由心所主, 而血的生成及統攝, 有賴脾氣的健旺, 血的貯藏及調節則有賴於肝氣的正常, 所以陰血不足與心脾肝有密切關係 中醫認為肝主疏泄 ( 包括 1. 疏泄一身之氣機 2. 調暢三焦氣機 3. 貯調週身之血液 4. 輸精於目 5. 柔活筋膜 6. 調暢情志 ), 而女子以肝為先天, 肝以陰血為體, 以疏通為用 肝藏血, 心行之, 如果肝疏泄太過, 則肝血不藏而隨氣外泄 脾統血, 若脾氣不足統攝無權, 則血不循經而妄行 另外肝腎同源, 且腎精也可轉化為血, 所以腎精也是生化血液的重要來源 故調理血的問題, 可由此三臟著手 而年輕女性應以肝血為主, 兼顧脾 腎 此患者因無脾虛之症狀, 故以調理肝腎著手 就氣血的觀點而言 : 氣為血之帥, 血為氣之母, 氣行血行, 氣止則血止, 氣盛則血充, 氣衰則血少, 血虛則氣少 ; 血的運行, 有賴氣的推動, 出血 失血則氣隨血去, 所以血病日久必及其氣, 尤其大量失血則氣無所依附而隨之外脫, 若長期失血致血虛日久未復, 必導致陰虛火旺 ( 因為血屬陰, 血液虛乏則陰氣不足而陽氣偏盛, 陽盛則化熱生火, 火熱上炎 ; 此與陰虛火旺不同, 陰虛火旺是為腎陰虧虛, 水不濟火而相火妄動引起, 但二者又不能截然分開 ), 所以血虛火炎為陰虛火旺的前期病變, 陰虛火旺為血虛火炎的發展結果 此患者經前為血虛火炎, 故治以養陰清熱涼血 ; 經後則為陰虛火旺, 故治以滋陰清熱養血 由病理發展看, 一般血證的初期以實火所致為多, 但經過反覆出血導致精血虧損, 氣隨血脫, 多致陰虛火旺及氣虛不攝, 所以陰虛火旺往往是長期出血導致的結果, 也是繼續引起出血的致病原因 而此病患我們考慮其應為陽氣偏盛化熱生火而導致行經期大量出血, 其氣虛之症狀乃因大量失血導致日久陰血不足所致, 故治以養陰清熱涼血為主, 以防補氣太過辛溫香燥又易致餘熱不除 不過經後或可考慮的用補氣升提之品, 加上滋

陰清熱養血之主方, 一方面可防補氣藥之溫熱助陽, 另一方面又可因補氣而加速 生血, 使陰血更充旺 參考資料 中醫病因病機學, 啟業書局,1988 年,p212-213, p253-257 羅元愷, 中醫婦科學, 知音出版社,1997 年,p85-90 實用中醫婦科學, 上海科學技術出版社,p64-65