認識 MERS-CoV ( 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 ) 黃政華顧問醫師 104/07/25
MERS CoV 感染嘗試性治療 冠狀病毒在人類及其他哺乳動物常發生呼吸道或腸道疾病但輕微發作, 如早期之 OC43 型及 229E 型 2002-2003: SARS CoV, 造成人類的呼吸窘迫, 並造成嚴重疾病及死亡 2012-2015:MERS CoV, 造成約 1,400 例呼吸症候群, 並造成約 30-40% 個案死亡 2013: 實驗室嘗試以 CyclosporinA 及 IFN-α 可抑制病毒複製
致病源 : 冠狀病毒 MERS CoV: 中東呼吸症候群冠狀病毒 具外套薄膜之單索 正股 RNA 病毒 屬於冠狀病毒之 β 亞科 MERS CoV(2c) 與同屬 Beta 亞科的 SARS CoV (1b), 基因序列結構不同其特性仍究中
MERS CoV 之傳染方式 屬於 Zoonosis, 動物相關性人類感染症, 但詳細確實傳染途徑仍未明確 近期研究 90% 以上的中東單峰駱駝皆有病毒抗體存在, 顯示他們確屬感染源, 至於途徑為何仍不明 病毒可透過較大飛沫顆粒 (>5μm) 經呼吸道感染, 也可以直接或間接碰觸到感染源 ( 動物或病人 ) 之分泌物等方式傳播 ( 包括 inanimate 物品 ) 發病者之糞便或尿液中可偵測到病毒 特殊情況下可如同 SARS CoV 在香港社區透過空調或社區汙水管破裂而造成社區群突發
MERS CoV 之傳染方式 (Cont d) 駱駝可分離出 MERS CoV, 而其基因序列與確診個案序列相似度 >99%, 而另一報導指出 4 保存的駝奶, 病毒可存活 72 小時, 部份確診病例有飲用駝乳病史 中東的菓蝠為攜帶冠狀病毒的主要貯存源, 其糞便可能造成駱駝的感染 醫療照護行為, 需與病患近距離的接觸, 稍有 PPE( 個人防護裝備 ) 疏忽就容易造成院內感染
MERS CoV 之臨床概述 潛伏期 : 2-14 天 ( 中位數 5-6 天 ) 年齡分佈 : 任何年紀 (9 個月到 99 歲皆有 ) 症狀可分為無症狀 ( 或輕微症狀感染 ) 容易被忽視, 直到 MERS-CoV 的臨床發作 症狀 : 發燒 (71-87%), 咳嗽 (68-87%), 呼吸困難 (48-66%) 及腸胃症狀 (32-35%) 慢性疾病或免疫功能不佳者, 更容易造成死亡及多重器官衰竭 ( 肺 腎 心 ) 及 DIC 或死亡 若併有第二種病毒感染, 如流感, 癒後不佳
MERS CoV 之治療 無特定的抗病毒藥物或疫苗可用 以支持療法, 嚴重呼吸窘迫病患可能需尋求 ECMO 或血液透析洗腎 施打痊癒者的恢復期血清 ( 內已具有足夠的 NA, 病毒中和抗體 ) 可能為較正面的思為 抗病毒藥物 :Ribavirin, interferon 及抗愛滋病毒藥物或抗流感藥物效果不明確
WHO 對中東地區 MERS 之評估 Secondary Cases: ( 第二代感染個案 ): 大多數為照護病人之 HCWs, 或同病室之病人, 陪病人或家屬, 以上大多為輕症 ( 僅少數有潛在性慢性疾病者發展為重症或死亡 ), 目前為止無大規模家庭群聚事件 但 2014,2015 仍在社區可見到散在性病例 ( 未有病人接觸史 ), 少數可明確知道動物接觸史 是否有病毒隨季節性流行, 發生變異或已有其他感染源及傳播途徑之改變 WHO 評估因旅遊頻繁, 中東的 MERS CoV, 預期仍有輸入他國之風險
WHO 對中東地區 MERS 之評估 (II) HCW 照顧疑似或確診病例, 應保持警戒, 中央 CDC 也應制定指引 前往中東, 應避免接觸菓蝙, 駱駝等動物, 並注意手部清潔及飲食衛生 老年人或有慢性病如糖尿病, 慢性肺疾, 腎衰竭及免疫不全之高危險族群, 避免到農場, 蝙蝠洞或騎乘單峰駱駝
MERS-CoV 感染之染管制 (WHO) updated on 4 June 15 駱駝是人類感染到 MERS-CoV 的主因 人傳人的 MERS-CoV, 主要發生在醫療行為提供的醫院 社區得到此病的機會較稀少, 若有也是家庭內的人與人接觸而得病 當照顧急性呼吸道感染病人最主要為減少 HCWs 得病之環節 ( 未著 PPE)
醫療照護行為的主要 IPC 策略 行政管理管制 : ( 第一優先辦理策略 ) 包括政策 SOP 建立, 預防的步驟, 及早的診斷疑似病例及院區內動線管制 檢傷站 (triage): 急性呼吸道感染 疑似 MERS 留置在單獨區而不與其他病人混雜, 並立即給予適當的接觸防範, 取得流行病學的訊息及實驗室檢查的安排 其他行政管理策略, 包括 HCWs 的教育, 候診室的空調及勿造成過度擁擠, 工作同仁的健康管理與動線規劃 環境及動線工程策略 PPE, 個人防護裝備的足夠準備量
Standard Precautions( 標準隔離 ) 安全醫療照護的基石 : standard precautions Standard Precaution 包括 : H.H. 及 PPE, safe waste managements, cleaning, disinfection, sterilization of p t-care equipment and linen 及環境清潔滅菌措施 標準隔離防範 : 應包括呼吸道感染衛生之遵守, 對每位呼吸道感染病人提供口罩 面紙及教育
HCWs 之標準防範 洗手五時機的落實 ; 二前 三後 手部衛生維護可藉助濕洗手 ( 水 + 肥皂 ) 及乾洗手 ( 手部擦拭含酒精之乾洗手液 ) 均可 有 PPE 的防護, 不能免除手部衛生的步驟 當有眼鼻 顏面部位等暴露或被汙染時,PPE 應包括 N95 口罩, 護目鏡及顏面防護面具, 當然仍需有全罩式隔離衣及清潔手套 (1 或 2 層 ) HCWs 應禁止避免自已雙手 ( 有或無戴手套 ) 碰觸到眼 鼻及嘴巴 環境清潔可用清水, 漂白劑或常用的滅菌劑 ( 如 hypochlorite, 或 chlorohexidine)
其他照護急性呼吸道感染的防範 在 1 公尺距離接觸或進入病人的病房, 需有口罩配載 徹底貫徹洗手五時機之手部衛生運動 WHO 之手冊指引需 100% 用到急性呼吸道感染的病人照護
有激發空飄飛沫的隔離措施 各種會激起 <5μm 飛沫的步驟, 如挿管 抽痰及檢體運送, 其他如氣切病人,Ambu 或非侵入性呼吸器之使用都屬高風險 PPE 提高等級如 ; particulate respirator(n95, P-100), 可檢查有無漏氣, 眼罩及面罩, 長袖隔離衣及手套 ; 最外層使用防水隔離衣 至少負壓房間進行,( 換氣比至少每小時 6-12 次換氣 ) 只允許必要人進入負壓隔離室 ( 醫學生不入 )
所有進入可能或確診病人的標準隔離策略 使用醫療人員使用之醫療口罩 (N-95) 使用眼罩 (eye goggles 或 face shield) 使用清潔, 非無菌之長袖隔離衣 使用手術手套 ( 可非無菌作翻身近距離 ) 落實 HAND Hygiene, 洗手五時機 門禁管制, 非病人相關重要決策人員不得進入 Disposable or dedicated equipment
Others precaution 避免轉動病人到其他單位,x 光以移動式就位 提早通知接收單位準備好必要的防護 清潔滅菌病人接觸到的病床或器械 HCWs 在移送過程, 需有完整的 PPE 穿著及隨後的手部衛生
防護隔離 precaution 之時間 造成 MERS-CoV 感染的時間仍末清楚, 但至少所有措施均需保存直到症狀消失後一天 (resolution on fever, cough ) MERS-CoV 感染病人, 排放病毒的時間, 有可能在腎衰竭的病人有排放延長到一般病人的二倍時間以上,7 天 14 天? 病人的年紀, 免疫狀態及用藥情況, 種種情況都可能延長病毒排放的時程
檢體採檢及實驗室防範措施 再三確認 HCWs 已有合適的 PPE 穿著 運送檢體除 PPE 外, 有安全運送的訓練及噴濺時之消毒滅菌知識 有防止外洩之運送袋 ( 雙層容器 ), 分物安全塑膠袋及清潔無汙染的檢體申請單 ( 外 ) 確定收 受雙方都有合適的生物安全委員會管理 儘可能以手工 人力送檢, 勿用空氣管槍傳送
TW-CDC 因應 MERS CoV 之作 為 強化疫情監視與風險評估 提升 Lab 檢驗能量 整合完備醫療體系 加強邊境管制 持續風險溝通 派防疫醫師參訪南韓 拓展國際合作
衛福部之醫療體系整備 分成台北區, 北區, 中區, 南區, 高屏區及東區六個防疫區 指定網區六家醫院為應變醫院 : 聯醫和平 衛立桃園醫院 ( 新屋分院 ) 衛立台中醫院 衛立台南醫院 衛立屏東醫院及東區的衛立花蓮醫院 其他設置傳染病隔離醫院共計 134 家 ( 含網區應變醫院 6 家 ) 負壓隔離病房共計 1,145 床 ( 均為單人病床 )
MERS 之通報與處置流程 2012.09.27 :MERS CoV 列為第五類法定傳染病 2013.03.14 命名為 新型冠狀病毒感染症, 於 2013.06.07 正名為 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 通報病例, 以符合臨床條件為準 : - 急性呼吸感染 ( 發燒 38 以上及咳嗽 ) - 臨床,X 光或病理學上具肺部實質疾病 通報病例符合流行病學條件 : 發病前 14 天有以下狀況 1. MERS 病例接觸 ( 密切 ), 包括無 PPE 接近, 或無 PPE 接觸到呼吸道分泌物, 體液等 2. 具有中東或南韓之旅遊史, 或該地區之醫院出入
實驗室檢驗方式 臨床檢體 (Throat swab, sputum, BAL, 血液 ) 等分離並鑑定為 MERS CoV 臨床檢體中 : 分子分物學 NAA(PCR) 核酸檢測陽性之確定病例
MERS CoV 的診斷 : 依賴完整的病史探詢 近距離的病人身體接觸, 照顧者家人及醫療工作同仁 與確診病人 工作上的接觸或共同在會議場所的聚會 一同旅遊 : 同梯次, 同團, 同班機 住在一起的家屬 親戚 得病的機會, 應探詢生病前 14 天及生病後接觸到那些人士的流病調查
防疫裝備 PPE 項目 病人 ( 含疑似 ) HCWs 口罩 外科口罩 N95 咳嗽 紙巾 衣袖 ----- 手套 隔離衣 + + 手部衛生 + + 酒精消毒液 環境 動線 + 環境 診療室 勿亂碰觸 適當的消毒
感染管制措施 (I) HCWs(intransportation): 工作人員配載 N95 或以上規格 P-100 高效過濾口罩, 穿上 PPE, 使用手套隔離衣 帽, 護目裝備及防水面板, 穿脫時應注意有無汙染之出現及洗手動作 病人戴上口罩 戴手套及隔離衣, 勿碰觸環境, 救護車司機需視同醫護人員著裝
感染管制措施 (II) OPD 及 ER 人員 : 所需之 PPE 如下 : 口罩 手套 隔離衣 一般門診 V 外科 檢傷區 V 外科 V V 分流病區 : V N95 V V 檢體採檢 : 負壓 V N95 V V
MERS 與 SARS 對照 MERS (2012-2015) SARS (2002-2003) 指標案例發源地中東 : 沙烏地阿拉伯共和國中國 廣東佛山 致病原中東呼吸症侯群 ( 冠狀病毒 ) SARS-CoV( 冠狀病毒 ) 感染人數 ( 死亡人數 ) 沙烏 :1038 (459) 南韓 (6/26): 182 (32) 全球 (6/29): 1,354 確定病例 感染途徑 全球 8,096(774) HCW:1,706(21%) TW: 346 (37) 飛沫傳染 / 直接接觸病人的分泌物 潛伏期 2-14 天 2-7 天 (10 天 ) 症狀 媒介物 發燒 咳嗽 氣促窘迫 其他有腎衰竭 心包膜炎 菓蝠 駱駝 ( 口水, 駝奶及尿液糞便 ) 發燒 咳嗽 呼吸窘迫 其他有倦怠 肌肉酸痛 腹瀉 菓蝠 菓子狸 麝香貓
總結 2012 年 6-7 月 : 中東出現第一例 MERS CoV 冠狀病毒感染 歐 美 亞 非均有報告病例, 但均有中東各國之旅遊病史 2015 年 5 月 11 日, 南韓出現第一例, 自 5/19-20 日後更有第二波, 第三波及第四波之院內感染, 截至 6/28 已有 32 例死亡報告確診病例 預期台灣在國際交流及旅遊頻繁下, 仍有境外移入 MERS CoV 之可能 建立國人防疫觀念及及早因應準備, 讓 MERS CoV 若進入台灣僅是零星個案, 而不致造成院內群突發的出現