三商美邦人壽保險股份有限公司 ( 以下稱本公司 ) 三商美邦人壽新大專院校學生團體保險 主要給付項目 : 身故保險金殘廢保險金重大燒燙傷保險金醫療保險金 備查文號 :96.08.17 三品字第 00065 號函 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 以避免權益受損 免費申訴電話 :0800-022258 第一條 保險契約的構成 本保險單條款 附著的要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 名詞定義 要保人 係指要保單位, 即教育部所轄之各級國立專科以上學校及經教育部核准立案之各級公 私立專科以上學校 ( 以下簡稱大專院校 ), 以校長或其職務代理人為代表人 被保險人 係指投保本契約之大專院校具有學籍之在學學生及實習教師 實習教師 係指投保本契約之大專院校修畢教育學分, 經分發至指定學校實習之學生 疾病 係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病 傷害 係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院 但不包括專供休養 戒毒 戒酒 護理 養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構 住院 係指被保險人因疾病或傷害, 經醫師診斷, 必須入住醫院診療時, 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 醫師 係指符合醫療相關法令規章規範, 以領有醫師證書, 合法執業者為限 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 校園 係指被保險人所就讀學校校區範圍所示之區域, 包含學校附設之實習工廠或實習農場 被保險人於校區外乘坐校車時視同處於校園內 重大燒燙傷 係指符合全民健康保險重大傷病範圍 燒燙傷 之部分 癌症 係指一種疾病, 該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張, 對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤, 而按行政院衛生署最新刊印之 國際疾病傷害及死因分類標準 歸類為惡性腫瘤者, 且經醫院對固定組織所作之病理檢查診斷確定者為準 第三條 保險範圍 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故 殘廢 重大燒燙傷 需要住院或傷害之門診治療者, 本公司依照本契約的約定, 給付保險金 第四條 保險期間 本契約的保險期間為一年, 但應屆畢業生保險效力至畢業年度之八月三十一日終止 ; 延後畢業者, 則由要保人將學生姓名 身分證明編號等資料通知本公司備查, 並於繳納保險費後, 其保險效力至畢業之日終止 NUGI - 1
第五條 資料的提供 要保人應保存每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名 性別 年齡 出生日期 身分證明編號 保險終止日期, 以及其他與本契約有關的資料 要保人應依本公司的要求, 提供前項資料 第六條 保險費 ( 一 ) 要保人應於每學期註冊時, 在收取學生代收費用收據內增列 保險費 一項, 併同學 雜費收取, 並於收取後三十日內填造要保書 被保險人名冊二份, 連同代收之保險費繳送本公司或本公司指定機構, 由本公司製發保險費收據, 交由要保人存執 要保人應交之保險費經註冊後三十日未交付者, 自催告到達之翌日起三十日為寬限期間, 逾寬限期間仍未交付者, 本公司得暫行拒絕給付各項保險金, 如被保險人已將保險費繳付於要保人, 而要保人未向本公司交付者, 因本公司暫行拒絕給付而生之損害, 應由要保人負責賠償 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳之保險費, 如被保險人已將保險費繳付於要保人, 而要保人未向本公司交付者, 差額給付部份應由要保人負責賠償 第七條 保險費 ( 二 ) 被保險人每學期應繳納之保險費, 依公開招標決標價為準, 除教育部補助外, 其餘保險費將由被保險人於每學期註冊時繳納 第八條 保險費 ( 三 ) 有學籍的學生休學時, 應繼續交付保險費參加本契約, 並由要保人將休學學生姓名 身分證明編號等資料, 通知本公司備查 休學期滿喪失學籍時, 要保人亦應通知本公司 第九條 保險費 ( 四 ) 已參加本契約的學生中途喪失學籍者, 要保人應將喪失學籍的時日通知本公司 本公司的保險責任至該學期終止之日午夜十二時為止 第十條 保險費 ( 五 ) 學期開學後中途入學之被保險人, 應扣除其開學至入學期間月份之保險費後, 繳交保險費 本公司保險責任自入學核准註冊之日起發生效力 第十一條 身故保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故者, 本公司按保險金額給付 身故保險金 被保險人因參加校外教學活動 ( 不含建教合作 ) 或校園內 外全校性正式的運動比賽或活動而遭受意外傷害事故以致身故, 並經要保人提出書面證明者, 本公司除按前項約定給付外, 另按附表一所列之約定金額給付 特定意外身故保險金 第十二條 殘廢保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 致成附表二所列殘廢程度之一者, 本公司給付 殘廢保險金, 其金額按該表所列之給付比例計算 被保險人因同一事故, 致成附表二所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項殘廢保險金之和, 最高以保險金額為限 但不同殘廢項次屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項次所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重等級的殘廢保險金 被保險人於因本次疾病或遭受意外傷害事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 的殘廢, 可領附表二所列較嚴重等級的殘廢保險金者, 本公司按較嚴重的等級給付殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付殘廢保險金, 應扣除之 前項情形, 若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於本次事故所致殘廢得請領之金額者, 不適用合併之約定 被保險人於本契約有效期間內因不同事故申領殘廢保險金 ( 含重大燒燙傷保險金 ) 時, 本公司累計給付金額最高以保險金額為限 NUGI - 2
被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故致成附表二所列第一級至第三級殘廢程度之一者, 本公司除給付殘廢保險金外, 另分期給付 殘廢生活補助金, 其金額如下 : 一 第一級殘廢生活補助金 ( 一 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿一年仍生存者, 給付保險金額之百分之二十 ( 二 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿二年仍生存者, 給付保險金額之百分之二十 ( 三 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿三年仍生存者, 給付保險金額之百分之三十 ( 四 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿四年仍生存者, 給付保險金額之百分之三十 二 第二 三級殘廢生活補助金 ( 一 ) 確定致成第二 三級殘廢之日起算滿一年仍生存者, 給付保險金額之百分之十五 ( 二 ) 確定致成第二 三級殘廢之日起算滿二年仍生存者, 給付保險金額之百分之十五 ( 三 ) 確定致成第二 三級殘廢之日起算滿三年仍生存者, 給付保險金額之百分之二十五 ( 四 ) 確定致成第二 三級殘廢之日起算滿四年仍生存者, 給付保險金額之百分之二十五 被保險人在訂立本契約前或因第十八 十九條約定之除外責任致成附表二所列第二級或第三級殘廢程度之一者, 於本契約有效期間內因發生疾病或遭受意外傷害事故, 致其殘廢程度加重且合併前述殘廢, 可領殘廢生活補助金者, 對以前殘廢部分視同已給付第二 三級殘廢生活補助金, 本公司僅就其差額部分, 給付前項之 殘廢生活補助金 被保險人在本契約有效期間內, 曾因疾病或遭受意外傷害事故, 致成殘廢並已領取殘廢生活補助金者, 倘再因另一疾病或另一意外傷害事故致成殘廢, 而該殘廢或合併前已致成之殘廢, 得請領較嚴重等級的殘廢生活補助金者, 本公司按較嚴重的等級給付 殘廢生活補助金, 原已給付之殘廢生活補助金, 應予扣除 惟倘該殘廢或合併前已致成之殘廢, 仍與前一殘廢屬同等級者, 本公司不再給付 殘廢生活補助金 第十三條 重大燒燙傷保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致身體蒙受第二條所約定之重大燒燙傷者, 本公司按保險金額的百分之二十五給付 重大燒燙傷保險金, 並以一次為限 第十四條 醫療保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害在醫院或診所接受治療者, 本公司按下列約定給付醫療保險金 但對已參加社會保險者, 申請實支實付型醫療保險金時, 應扣除社會保險已給付之部分 倘被保險人不以社會保險之保險對象身分接受診療 ; 或前往不具有社會保險之醫院或診所接受診療者, 致各項醫療費用未先經社會保險給付, 本公司僅按其實際支付各項費用之百分之八十給付 惟仍以各項保險金條款約定之限額為限 一 住院保險金 ( 一 ) 住院醫療日額保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害而住院治療, 本公司按其實際住院日數, 每日依附表一所列之約定金額給付 住院醫療日額保險金, 但同一次住院給付日數最高以六十日為限 ( 二 ) 加護病房日額保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害而住院治療, 本公司除按前款約定給付外, 另按其實際住進加護病房日數, 每日依附表一所列之約定金額給付 加護病房日額保險金, 但同一次住院給付日數最高以六十日為限 ( 三 ) 燒燙傷病房日額保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受燒燙傷之傷害而住院治療, 本公司除按第一款約定給付外, 另按其實際住進燒燙傷病房日數, 每日依附表一所列之約定金額給付 燒燙傷病房日額保險金, 但同一次住院給付日數最高以六十日為限 加護病房日額保險金 與 燒燙傷病房日額保險金, 於同一日內僅得擇一申請給付 ( 四 ) 骨折未住院日額保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受骨折未住院治療, 或已住院但住院日數未達附表三所列骨折別給付日數, 其未住院部分經檢附 X 光片證明者, 本 NUGI - 3
公司依該表所訂日數為上限, 就未住院部分, 每日依附表一所列之約定金額給付 骨折未住院日額保險金 但同一事故之 骨折未住院日額保險金 與 重大手術保險金 合計最高以附表一所列之約定金額為限 前述所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付, 如同時蒙受附表三所列二項以上骨折時, 僅給付一項較高等級的 骨折未住院日額保險金 二 手術保險金 ( 一 ) 門診手術保險金 ( 實支實付型 ): 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害, 經醫院或診所診斷必須於門診實施手術治療且已施行者, 本公司按實際支出之手術費用給付 門診手術保險金, 但每次 門診手術保險金 給付最高以附表一所列之約定金額為限 ( 二 ) 住院手術保險金 ( 實支實付型 ): 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害而住院治療, 經醫院診斷必須接受手術治療且已施行者, 本公司按實際支出之手術費用給付 住院手術保險金, 但每次 住院手術保險金 給付最高以附表一所列之約定金額為限 ( 三 ) 重大手術保險金 ( 實支實付型 ): 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害而住院治療, 經醫院診斷必須實施附表四所列重大手術項目之一治療且已施行者, 本公司按實際支出之手術費用給付 重大手術保險金 但同一事故之 重大手術保險金 與 骨折未住院日額保險金 合計最高以附表一所列之約定金額為限 三 其他醫療保險金 ( 一 ) 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 ( 實支實付型 ): 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病住院或傷害, 經醫院或診所 ( 指傷害門診部份 ) 診斷必須接受診療或 X 光檢驗且已施行者, 本公司按其醫藥及 X 光檢驗實際支出之費用給付 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 但同一事故 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 給付最高以新台幣肆仟元為限 ( 二 ) 校園集體食物中毒保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因食用學生餐廳食物或參加本契約第十一條第二項所列活動致五人 ( 含 ) 以上食物中毒事故, 經醫院或診所治療者, 本公司給付每人保險金新台幣壹仟元 第十五條 住院次數之計算 被保險人於本契約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起的併發症, 於出院後十四日內再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為同一次住院辦理 第十六條 保險給付的期限 被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故, 而在保險期間屆滿後身故 殘廢或繼續治療者, 若身故或確定殘廢或繼續治療的日期, 在意外傷害事故發生之日起一百八十日以內者, 本公司依本契約約定給付各項保險金 其超過一百八十日致成身故 殘廢或繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之身故 殘廢或繼續治療與該意外傷害事故具有因果關係者亦同 第十七條 保險給付的限額 被保險人於本契約有效期間內因同一事故致成殘廢 ( 或重大燒燙傷 ) 後身故, 並符合本契約第十一條 第十二條與第十三條約定之申領條件時, 本公司之給付總金額 ( 不包含 殘廢生活補助金 ) 合計最高以保險金額為限 前項情形, 受益人已受領殘廢保險金或重大燒燙傷保險金者, 本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任 被保險人於本契約有效期間內因不同事故致成殘廢 ( 或重大燒燙傷 ) 身故時, 受益人得依第十一條 第十二條 ( 或第十三條 ) 之約定分別申領保險金, 不適用第一項之約定 NUGI - 4
第十八條 除外責任 ( 一 ) 被保險人因下列原因所致之身故或殘廢 ( 包括重大燒燙傷 ) 者, 本公司不負給付保險金的責任 一 被保險人故意自殺或自成附表二所列殘廢程度之一者 但被保險人連續投保滿二年後故意自殺致死者, 本公司仍負給付身故保險金之責任 二 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或致成附表二所列殘廢程度之一者 第十九條 除外責任 ( 二 ) 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院 門診 手術治療或致成殘廢 ( 包括重大燒燙傷 ) 者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院 門診或手術治療者, 本公司不負給付各項醫療保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 非因當次事故治療之目的所進行之牙科手術 四 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其它附屬品 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限 五 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 六 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 NUGI - 5
4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 七 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第二十條 受益人之受益權 受益人故意傷害被保險人者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金時, 其保險金作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 第二十一條 受益人 殘廢保險金 重大燒燙傷保險金及各項醫療保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付予被保險人, 則以該被保險人之身故受益人為該部分保險金之受益人 身故保險金的受益人為該被保險人學籍資料所載之法定代理人或其家長, 倘學籍資料無記載者, 則以該被保險人之法定繼承人為受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第二十二條 保險事故的通知與保險金的申請時間 要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 逾期本公司應按年利一分加計利息給付 但逾期事由不可歸責於本公司者, 不在此限 第二十三條 失蹤處理 被保險人在本契約有效期間內失蹤者, 如經法院宣告死亡時, 本公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依本契約第十一條約定給付 身故保險金 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 本公司應依意外傷害事故發生日為準, 依本契約第十一條約定給付 身故保險金 但日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之身故保險金歸還本公司, 其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 該被保險人保險契約效力自原終止日繼續有效, 本公司如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付 第二十四條 保險金的申領 受益人申領保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 申領身故保險金者, 另檢具相驗屍體證明書或死亡證明書及被保險人的除戶戶籍謄本 三 申領失蹤之身故保險金者, 另檢具失蹤證明文件 四 申領殘廢保險金者, 另檢具殘廢診斷書 五 申領殘廢生活補助金者, 另檢具被保險人滿週年仍生存之戶籍謄本 NUGI - 6
六 申領重大燒燙傷保險金者, 另檢具註明燒燙傷部位 程度及面積之醫療診斷書或證明文件 七 申領醫療保險金者, 另檢具醫療診斷書或住院證明及相關資料 : 須列明疾病或傷害名稱, 或入 出院日期, 或進 出加護病房日期, 或進 出燒燙傷病房日期, 或骨折程度之診斷 檢驗報告與 X 光片, 或手術日期 名稱 部位, 或必要之篩檢及病理採樣之檢查報告, 或校園食物中毒之事故證明 申領實支實付型醫療保險者, 另檢附醫療費用收據正本 八 受益人的身分證明 因遭受意外傷害事故而申領本契約各項保險金時, 本公司於必要時得要求提供意外傷害事故證明文件 受益人申領殘廢保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 其一切費用由本公司負擔 第二十五條 時效 由本契約所生權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅 第二十六條 批註 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十一條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第二十七條 管轄法院 因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 NUGI - 7