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1 三商美邦人壽保險股份有限公司 ( 以下稱本公司 ) 三商美邦人壽金世代大專院校學生團體保險 主要給付項目 : 意外身故保險金 住院醫療保險金 骨折未住院醫療保險金 ( 定額型 ) 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 特定疾病保險金 特定重大傷病保險金 初次罹患癌症保險金 癌症住院手術醫療保險金 癌症門診化學或放射線治療保險金 校園食物中毒保險金 免疫球蛋白注射保險金 重大手術保險金 專案補助重大手術保險金 三品字第 號函備查 103 年 07 月 01 日依 103 年 01 月 22 日金管保壽字第 號函修正 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 免費申訴電話 : 第一條 保險契約的構成 本保險單條款 附著之要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條 名詞定義 本契約名詞定義如下 : 一 要保人 係指要保單位, 即教育部所轄之各級國立專科以上學校及經教育部核准立案之各級公 私立專科以上學校 ( 以下簡稱大專院校 ), 以校長或其職務代理人為代表人 二 被保險人 係指投保本契約之大專院校具有學籍之學生及實習教師, 並記載於要保單位要保時所檢附之被保險人名冊內者 本款所稱實習教師係指投保本契約之大專院校修畢教育學分, 經分發至指定學校實習之學生 三 免繳保險費之被保險人 係指因其法定代理人或家長無力繳交保險費者, 經要保人審核有關證明文件, 造具名冊送交本公司彙整, 而由政府機關補助全額保險費之下列被保險人 : ( 1) 免繳學雜費之學生 ( 係指低收入戶持有戶籍所在地鄉 鎮 市 區公所證明者, 含重度 極重度殘障學生及重度 極重度殘障人士之子女, 但不含公費生 ) ( 2) 原住民身分之學生 四 疾病 係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病 五 傷害 係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 六 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 七 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 八 住院 係指被保險人因疾病或傷害, 經醫師診斷, 必須入住醫院診療時, 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 九 醫師 係指符合醫療相關法令規章規範, 以領有醫師證書, 合法執業者為限 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 十 特定疾病 係指被保險人自本契約生效日起所開始發生, 並經醫院診斷確定罹患符合下列定義之疾病 : ( 一 ) 心肌梗塞 : 係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死, 其診斷必須同時具備下列三條件 : 1. 典型之胸痛症狀 2. 最近心電圖的異常變化, 顯示有心肌梗塞者 3. 心肌酶之異常增高 ( 二 ) 冠狀動脈繞道手術 : 係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術, 須經心臟內科心導管檢查, 患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形, 必須接受冠狀動脈繞道手術者 其他手術不包括在內 ( 三 ) 腦中風 : 係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血 栓塞 梗塞致永久性神經機能障礙者 所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後, 經腦神經專科醫師認定仍遺留下列之殘障者 : GUI2-1

2 1. 植物人狀態 2. 一肢以上機能完全喪失者 3. 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者 所謂無法自理日常生活者, 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 4. 喪失言語或咀嚼機能者 言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者 咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙, 以致不能做咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態 ( 四 ) 慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ): 指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者 ( 五 ) 癱瘓 : 係指肢體機能永久完全喪失, 包括兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者 所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括股 膝 踝關節 ( 六 ) 重大器官移植手術 : 係指接受心臟 肺臟 肝臟 胰臟 腎臟及骨髓移植 十一 特定重大傷病 係指被保險人自本契約生效日起, 初次經醫院診斷符合行政院衛生署最新公布之全民健康保險重大傷病範圍 ( 詳如附表二, 但未來全民健康保險重大傷病範圍變更時, 按變更後之範圍 ) 所定義之傷病, 但不包括 需積極治療或長期治療之癌症 ( 國際分類號碼 ) 慢性腎衰竭 [ 尿毒症 ], 必須接受定期透析治療者 ( 國際分類號碼 ) 及 燒燙傷面積達全身百分之二十以上 ; 或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 ( 國際分類號碼 ) 十二 癌症 係指一種疾病, 該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張, 對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤或原位癌症, 而按行政院衛生署最新刊印之 國際疾病傷害及死因分類標準 歸類為惡性腫瘤或原位癌症者 ( 詳如附表一 ), 且經醫院對固定組織所作之病理檢查診斷確定者為準 十三 原位癌症 係指行政院衛生署最新刊印之 國際疾病傷害及死因分類標準 歸類為原位癌者 ( 詳如附表一, 編號第二三 0 號至第二三四號所稱者 ) 十四 意外身故保險金額 一般病房住院醫療保險金日額 加護病房住院醫療保險金日額 燒燙傷病房住院醫療保險金日額 癌症住院醫療保險金日額 總額住院醫療費用保險金限額 骨折未住院醫療保險金額 醫藥及 X 光檢驗費用保險金限額 特定疾病保險金額 特定重大傷病保險金額 初次罹患原位癌症保險金額 初次罹患癌症保險金額 癌症住院手術醫療保險金額 癌症門診化學或放射線治療保險金額 校園食物中毒保險金額 免疫球蛋白注射保險金額 重大手術保險金額 專案補助重大手術保險金限額 係指要保人與本公司就各該項保險金給付所約定之金額, 詳如附表三 第三條 保險範圍 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故 需要住院或門診治療, 或罹患特定疾病 特定重大傷病或癌症者, 本公司依照本契約的約定, 給付保險金 第四條 保險期間 本契約的保險期間為一年, 自投保年度八月一日上午零時起, 至投保次年度七月三十一日午夜十二時止 ; 延後畢業者, 則由要保人將學生姓名 身分證明編號等資料通知本公司備查, 並於繳納保險費後, 其保險期間至畢業之日午夜十二時止 凡參加本保險之學生, 註冊繳納保險費上學期在八月一日以後及下學期在二月一日以後者, 保險期間仍溯自八月一日及二月一日上午零時起生效 ; 應屆畢業之學生在七月三十一日以前畢業者, 保險期間仍至七月三十一日午夜十二時終止, 延至七月三十一日以後畢業者, 由要保人將學生姓名 身分證明編號等資料通知本公司備查, 並於繳納保險費後, 其保險期間延至畢業之日午夜十二時終止, 但在上學期畢業之學生, 其保險期間則至一月三十一日午夜十二時終止 凡參加本保險之實習教師, 其保險期間為該實習教師之實習期間 第五條 資的提供 要保人應保存每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名 性別 年齡 出生日期 身分證明編號 保險終止日期, 以及其他與本契約有關的資料 要保人應依本公司的要求, 提供前項資料 GUI2-2

3 第六條 保險費 ( 一 ) 要保人應於每學期註冊時, 在收取學生代收費用收據內增列 保險費 一項, 併同學 雜費收取, 並於收取後四十五日內填造要保書與被保險人名冊, 連同代收之保險費繳送本公司或本公司指定之代收機構, 由本公司製發保險費收據, 交由要保人存執 要保人應交之保險費經註冊後四十五日未交付者, 自催告到達之翌日起三十日內為寬限期間, 逾寬限期間仍未交付者, 本公司得暫行拒絕給付各項保險金, 如被保險人已將保險費繳付於要保人, 而要保人未向本公司交付者, 因本公司暫行拒絕給付而生之損害, 應由要保人負責賠償 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 但應由給付保險金內扣除本契約該被保險人欠繳保險費, 如被保險人已將保險費繳付於要保人, 而要保人未向本公司交付者, 差額給付部分應由要保人負責賠償 第七條 保險費 ( 二 ) 被保險人每學期應繳納之保險費, 依公開招標決標價為準, 除教育部補助外, 其餘保險費由被保險人於每學期註冊時繳納 第八條 保險費 ( 三 ) 學期開學後中途入學之被保險人, 應扣除其開學至入學期間月份之保險費後, 繳交保險費, 其保險期間自入學註冊核准之日午夜十二時起生效 第九條 保險費 ( 四 ) 已參加投保本契約的學生休學時, 應繼續交付保險費參加本契約, 並由要保人將休學學生姓名 身分證明編號等資料, 通知本公司備查 休學期滿喪失學籍時, 要保人亦應通知本公司 第十條 保險費 ( 五 ) 已參加投保本契約的學生中途喪失學籍者, 要保人應將喪失學籍的時日通知本公司, 本公司應依所剩餘之月數退還未滿期保險費 本公司的保險責任至喪失學籍的月終之日午夜十二時為止 第十一條 意外身故保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故致成死亡者, 本公司依附表三所列之 意外身故保險金額 給付 意外身故保險金 第十二條 住院醫保險的給付 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害住院治療時, 被保險人於同一次住院期間得選擇按下列 日額給付型 或 實支實付型 之方式擇一申請保險金 各項醫療費用給付金額按下列標準計算 : 一 日額給付型 ( 一 ) 一般病房住院醫療保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害而住院治療, 本公司按其實際住院日數 ( 自入院診療當日起至出院當日止, 但出院後同日再次住院診療時, 不論其原因為何, 該日不重複計入 ), 每日依附表三所列之 一般病房住院醫療保險金日額 給付 一般病房住院醫療保險金 ( 二 ) 加護病房住院醫療保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害而住進加護病房治療, 本公司除按前目約定給付外, 另按其實際住進加護病房日數 ( 自住進加護病房診療當日起至轉出加護病房當日止, 但轉出後同日再次住進加護病房診療時, 不論其原因為何, 該日不重複計入 ), 每日依附表三所列之 加護病房住院醫療保險金日額 給付 加護病房住院醫療保險金 ( 三 ) 燒燙傷病房住院醫療保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害而住進燒燙傷病房治療, 本公司除按第一目約定給付外, 另按其實際住進燒燙傷病房日數 ( 自住進燒燙傷病房診療當日起至轉出燒燙傷病房當日止, 但轉出後同日再次住進燒燙傷病房診療時, 不論其原因為何, 該日不重複計入 ), 每日依附表三所列之 燒燙傷病房住院醫療保險金日額 給付 燒燙傷病房住院醫療保險金 ( 四 ) 癌症住院醫療保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷確定罹患癌症而住院接受癌症治療, 本公司除按第一目約定給付外, 另按其實際住院日數 ( 自入院診療當日起至出院當日止, 但出院後同日再次住院診療時, 不論其原因為何, 該日不重複計入 ), 每日依附表三所列之 癌症住院醫療保險金日額 給付 癌症住院醫療保險金 被保險人因疾病或傷害於同一日內重複住進加護病房 燒燙傷病房或因癌症住院治療者, 僅得就其中一項住院醫療保險金申請給付 本條第一項第一款各目保險金於同一次住院期間之給付日數分別最高以附表三所列日數為上限 GUI2-3

4 二 實支實付型被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院治療時, 本公司按該被保險人住院期間內所發生, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項醫療費用核付 總額住院醫療費用保險金, 但同一次住院期間之最高給付金額以附表三所列之 總額住院醫療費用保險金限額 為限 若被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院治療 ; 或前往不具有全民健康保險之醫院住院治療者, 致各項醫療費用未經全民健康保險給付, 本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之八十給付, 惟仍以附表三所列之 總額住院醫療費用保險金限額 為限 一 超等住院之病房費差額 二 管灌飲食以外之膳食費 三 特別護士以外之護理費 四 醫師指示用藥 五 血液 ( 非緊急傷病必要之輸血 ) 六 掛號費及證明文件 七 來往醫院之救護車費 八 超過全民健康保險給付之住院醫療費用 九 手術費用 第十三條 其他醫療保險金的給付 一 骨折未住院醫療保險金 ( 定額型 ): 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受骨折 ( 須經檢附 X 光片證明 ) 且未住院治療者, 本公司依附表三所列之 骨折未住院醫療保險金額 給付 骨折未住院醫療保險金 二 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病住院或傷害, 而以全民健康保險之保險對象身分, 經登記合格的醫院或診所 ( 指傷害門診部分 ) 診斷必須接受診療或 X 光檢驗且已施行者, 本公司按其醫藥及 X 光檢驗實際支出之費用給付 醫藥及 X 光檢驗費用保險金, 但同一事故最高給付金額以附表三所列之 醫藥及 X 光檢驗費用保險金限額 為限 若被保險人不以全民健康保險之保險對象身分治療 ; 或前往不具有全民健康保險但登記合格之醫院或診所治療者, 致各項醫療費用未經全民健康保險給付, 本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之八十給付, 惟仍以附表三所列之 醫藥及 X 光檢驗費用保險金限額 為限 三 特定疾病保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷確定罹患第二條約定之特定疾病時, 本公司依附表三所列之 特定疾病保險金額 給付 特定疾病保險金, 其給付以一次為限 四 特定重大傷病保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷確定罹患第二條約定之特定重大傷病時, 本公司依附表三所列之 特定重大傷病保險金額 給付 特定重大傷病保險金, 其給付以一次為限 五 初次罹患癌症保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷確定初次罹患 原位癌症 者, 本公司依附表三所列之 初次罹患原位癌症保險金額 給付 初次罹患癌症保險金 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷確定初次罹患 原位癌症 以外之癌症者, 本公司依附表三所列之 初次罹患癌症保險金額 給付 初次罹患癌症保險金 初次罹患癌症保險金 的給付, 以一次為限 但被保險人於本契約有效期間內罹患 原位癌症 並已請領 初次罹患原位癌症保險金額 者, 倘日後病情加重 惡化移轉罹患 原位癌症 以外之癌症時, 本公司依附表三所列之 初次罹患癌症保險金額 給付 初次罹患癌症保險金 六 癌症住院手術醫療保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷必須且實際住院接受癌症外科手術治療者, 本公司按其實際接受癌症外科手術治療次數乘以附表三所列之 癌症住院手術醫療保險金額 給付 癌症住院手術醫療保險金 七 癌症門診化學或放射線治療保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷必須且實際於醫院門診接受化學或放射線治療癌症時, 本公司按其實際接受化學或放射線治療之門診次數乘以附表三所列之 癌症門診化學或放射線治療保險金額 給付 癌症門診化學或放射線治療保險金 八 校園食物中毒保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因食用校園內餐廳食物或參加校園特定活動致食物中毒事故, 經登記合格的醫院或診所治療者, 本公司依附表三所列之 校園食物中毒保險金額 給付 校園食物中毒保險金 GUI2-4

5 九 免疫球蛋白注射保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 於登記合格的醫院或診所實習期間遭受注射針扎感染且接受 免疫球蛋白 注射治療者, 每劑本公司依附表三所列之 免疫球蛋白注射保險金額 給付 免疫球蛋白注射保險金 十 重大手術保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害住院治療, 經醫院診斷必須實施附表四所列重大手術項目之一治療且已施行者, 本公司依附表三所列之 重大手術保險金額 給付 重大手術保險金 十一 專案補助重大手術保險金 : 符合第二條所約定的免繳保險費之被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害住院治療並自事故發生之日起一年內於醫院施行附表四所列重大手術項目之一者, 除本契約應享之保險給付外, 另得檢具醫療費用收據申請 專案補助重大手術保險金, 本公司就其實際支出之醫療費用給付, 但同一次住院期間之最高給付金額以附表三所列之 專案補助重大手術保險金限額 為限 第十四條 住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理 被保險人於本契約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起的併發症, 於出院後十四日內再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為同一次住院辦理 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 第十五條 保險金給付之限制 被保險人已獲得全民健康保險給付的部分, 本公司不予給付保險金 第十六條 保險給付之期限 被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故, 而在保險期間屆滿後致成身故 或繼續治療者, 若身故或繼續治療的日期, 在意外傷害事故發生之日起一百八十日以內者, 本公司依本契約有關意外傷害事故之約定, 給付各項保險金 但超過一百八十日致成身故或繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之身故或繼續治療與該意外傷害事故具有因果關係者不在此限 第十七條 除外責任 ( 原因 ) 被保險人因下列原因所致之傷害致成死亡或須接受治療之情形時, 本公司不負給付第十一條 第十三條第一項與第十三條第二項 ( 限傷害門診部分 ) 保險金的責任 一 被保險人的故意行為 二 被保險人犯罪行為 三 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 五 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 第十八條 不保事項 被保險人從事下列活動所致之傷害, 致成死亡或須接受治療之情形時, 除契約另有約定外, 本公司不負給付第十一條 第十三條第一項與第十三條第二項 ( 限傷害門診部分 ) 保險金的責任 一 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 二 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 第十九條 除外責任 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院 門診 手術治療者, 本公司不負給付第十二條與第十三條 ( 未含第十三條第一項及第十三條第二項之傷害門診部分 ) 保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院 門診或手術治療者, 本公司不負給付第十二條與第十三條 ( 未含第十三條第一項及第十三條第二項之傷害門診部分 ) 保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術 四 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其它附屬品 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限 GUI2-5

6 五 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 六 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 七 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第二十條 受益人 各項醫療保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付予該被保險人, 則以該被保險人之身故受益人為該部分保險金之受益人 意外身故保險金的受益人, 除要保書另有約定者外, 為該被保險人之法定繼承人, 本公司不受理其指定或變更 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 本公司為給付各項保險金時, 應以受益人直接申領為限 GUI2-6

7 第二十一條 受益人之受益權 受益人故意傷害被保險人者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部分, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 第二十二條 保險事故的通知與保險金的申請時間 要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付各項保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利率一分加計利息給付 第二十三條 失蹤處理 被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害事故失蹤, 於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲, 或要保人 受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者, 本公司按第十一條約定先行給付意外身故保險金, 但日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之身故保險金歸還本公司, 其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 該被保險人保險契約效力自原終止日繼續有效, 本公司如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付 第二十四條 保險的申 受益人申領保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 申領意外身故保險金者, 另檢具相驗屍體證明書或死亡證明書及被保險人的除戶戶籍謄本 三 申領失蹤之意外身故保險金者, 另檢具失蹤證明文件及戶政證明文件 四 申領醫療保險金者, 另檢具醫療診斷書或住院證明及相關資料 : 須列明疾病或傷害名稱, 或入 出院日期, 或進 出加護病房日期, 或進 出燒燙傷病房日期, 或檢驗報告與 X 光片, 或手術日期 名稱 部位, 或必要之篩檢及病理採樣之檢查報告, 或校園食物中毒之事故證明 申領實支實付型醫療保險金者, 另檢附醫療費用收據及費用明細 五 受益人的身分證明 因遭受意外傷害事故而申領本契約各項保險金時, 本公司於必要時得要求提供意外傷害事故證明文件 第二十五條 時效 由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第二十六條 批註 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十條規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第二十七條 管轄法院 因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 附表一 : 國際疾病傷害及死因分類標準 國際分類號碼 分類項目 140 至 149 唇 口腔及咽喉之惡性腫瘤 150 至 159 消化器及腹膜之惡性腫瘤 160 至 165 呼吸及胸內器官之惡性腫瘤 170 至 175 骨 結締組織 皮膚及乳房之惡性腫瘤 176 卡波西氏肉瘤 179 至 189 泌尿生殖器官之惡性腫瘤 190 至 199 其他及未明示位置之惡性腫瘤 200 至 208 淋巴及造血組織之惡性腫瘤 230 至 234 原位癌 註 本表係參考行政院衛生署最新刊印之 國際疾病傷害及死因分類標準 GUI2-7

8 附表二 : 全民健康保險重大傷病範圍國際分類號碼 GUI2-8 中文疾病名稱 一 需積極或長期治療之癌症 惡性腫瘤二 先天性凝血因子異常 ( 一 ) 先天性第八凝血因子異常 [A 型血友病 ] ( 二 ) 先天性第九凝血因子異常 [B 型血友病 ] ( 三 ) 先天性第十一凝血因子異常 [C 型血友病 ] ( 四 ) 其他凝血因子先天性缺乏症異常 三 嚴重溶血性及再生不良性貧血 [ 血紅素未經治療, 成人經常低於 8gm/dl 以下, 新生兒經常低於 12gm/dl 以下者 ] 282 ( 一 ) 遺傳性溶血性貧血 283 ( 二 ) 後天性溶血性貧血 284 ( 三 ) 再生不良性貧血 四 慢性腎衰竭 [ 尿毒症 ], 必須接受定期透析治療者 585 ( 一 ) 慢性腎衰竭 ( 二 ) 高血壓性腎臟病伴有腎衰竭 ( 三 ) 高血壓性心臟及腎臟病伴有腎衰竭 五 需終身治療之全身性自體免疫症候群 ( 一 ) 紅斑性狼瘡 ( 二 ) 全身性硬化症 ( 三 ) 類風濕關節炎 [ 符合 1987 美國風濕病學院修訂之診斷標準, 含青年型類風濕關節炎 ] ~ ( 四 ) 多發性肌炎 ( 五 ) 皮肌炎 ( 六 ) 血管炎 結節狀多動脈炎 過敏性血管炎 韋格納氏肉芽腫 巨細胞動脈炎 血栓閉鎖性血管炎 閉鎖式動脈炎 急性發熱性黏膜皮膚淋巴結徵候群 ( 川崎病 ) 貝賽特氏病 ( 七 ) 天孢瘡 ( 八 ) 乾燥症 555 ( 九 ) 克隆氏症 556.0~556.6 ( 十 ) 慢性潰瘍性結腸炎 556.8~556.9 六 慢性精神病 [ 符合以下診斷, 而病情已經慢性化者, 除第 ( 一 ) 項外, 限由精神科專科醫師所開 具之診斷書並加註專科醫師證號 ] 290 ( 一 ) 老年期及初老年期器質性精神病態 限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號 ( 二 ) 亞急性譫妄 294 ( 三 ) 其他器質性精神病態 295 ( 四 ) 精神分裂症 296 ( 五 ) 情感性精神病 297 ( 六 ) 妄想狀態 299 ( 七 ) 源自兒童期之精神病

9 國際分類號碼 中文疾病名稱 幼兒自閉症 崩解性精神病 其他源發於兒童期之精神病 未明示其他源發於兒童期之精神病 七 先天性新陳代謝異常疾病 [G6PD 代謝異常除外 ] 243 ( 一 ) 先天性甲狀腺功能不足 ( 二 ) 胰島素依賴型糖尿病 ( 三 ) 尿崩症 ( 四 ) 先天性腎上腺泌尿道症候群 270 ( 五 ) 氨基酸輸送與代謝之失調 ( 六 ) 肝醣貯積症 ( 七 ) 半乳糖血症 ( 八 ) 純高甘油脂血症 ( 九 ) 脂質營養不良症 ( 十 ) 脂肪代謝障礙 ( 十一 ) 脂質代謝失調症 ( 十二 ) 銅代謝失調症 ~ ( 十三 ) 鈣代謝失調症 ( 十四 )Purine 及 Pyrimidine 之其他代謝失調症 ( 十五 ) 黏多醣症 ( 十六 ) 其他特定之新陳代謝失調症 ( 十七 ) 新陳代謝失調症 八 心 肺 胃腸 腎臟 神經 骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 740 ( 一 ) 無腦症及類似畸形 742 ( 二 ) 神經系統之其他先天性畸形 745~746 ( 三 ) 先天性心球 [ 胚胎 ] 及心臟中隔閉合之畸形或心臟之其他先天性畸形 747 ( 四 ) 循環系統之其他先天性畸形 ( 五 ) 先天性肺囊腫 ( 六 ) 肺缺乏症形成不全及形成異常 ( 七 ) 肺之其他畸形 751 ( 八 ) 消化系統之其他先天性畸形 ( 九 ) 腎缺乏症及形成異常 ( 十 ) 囊腫性腎病 ~ ( 十一 ) 腎盂及輸尿管之阻塞性缺陷 ( 十二 ) 腎之其他明示畸形 ( 十三 ) 軟骨形成異常 758 ( 十四 ) 染色體異常 ~ ~ ~ ( 十五 ) 先天性畸形唇顎裂 [ 限需多次手術治療及語言復健者 ] GUI2-9

10 國際分類號碼 中文疾病名稱九 燒燙傷面積達全身百分之二十以上 ; 或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 948.2~948.9 ( 一 ) 體表面積之大於 20% 之燒傷 ( 二 ) 顏面燒燙傷 眼及其附屬器官之燒傷 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 十 接受腎臟 心臟 肺臟 肝臟 骨髓及胰臟移植後之追蹤治療 V42.0 ( 一 ) 腎臟移植手術後之追蹤治療 V42.1 ( 二 ) 心臟移植手術後之追蹤治療 V42.6 ( 三 ) 肺臟移植手術後之追蹤治療 V42.7 ( 四 ) 肝臟移植手術後之追蹤治療 V42.81~V42.84 ( 五 ) 骨髓移植手術後之追蹤治療 V42.89 V42.83 ( 六 ) 胰臟移植手術後之追蹤治療 ( 七 ) 腎臟移植併發症 ( 八 ) 肝臟移植併發症 ( 九 ) 心臟移植併發症 ( 十 ) 肺臟移植併發症 ( 十一 ) 骨髓移植併發症 ( 十二 ) 胰臟移植併發症十一 小兒麻痺 腦性麻痺所引起之神經 肌肉 骨骼 肺臟等之併發症者 ( 其身心障礙等級在中度以上者 ) ( 一 ) 急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者 343 ( 二 ) 嬰兒腦性麻痺 ( 三 ) 其他麻痺性徵候群 ( 急性脊髓灰白質炎之後期影響併有提及麻痺性徵候群 ) 十二 重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者 (INJURY SEVERITY SCORE 16) ( 植物人狀態不可以 ISS 計算 ) 十三 因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者 : ( 一 ) 使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者 ( 二 ) 使用侵襲性呼吸輔助器改善後, 改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者 ( 三 ) 使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者 ( 四 ) 特殊疾病 ( 末期心衰竭 慢性呼吸道疾病 原發性神經原肌肉病變 慢性換氣不足症候群 ) 而須使用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者 以上天數計算須符合連續使用定義原則十四 ( 一 ) 因腸道大量切除或失去功能引起之嚴重營養不良者, 給予全靜脈營養已超過三十天, 且病情已 達穩定狀態, 口攝飲食仍無法提供足量營養者 ( 二 ) 其他慢性疾病之嚴重營養不良者, 給予全靜脈營養已超過三十天, 且病情已達穩定狀態, 口攝飲食仍無法提供足量營養者 十五 因潛水 或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸 循環或神經系統之併發症且需長期治療者 ( 一 ) 減壓病 ( 二 ) 空氣栓塞症 十六 重症肌無力症 十七 先天性免疫不全症 ( 一 ) 低丙種球蛋白血症 ( 二 ) 選擇性免疫球蛋白缺乏合併反覆相關之感染 ( 三 ) 細胞性免疫缺乏症 ( 四 ) 複合型免疫缺乏症 ( 五 ) 吞噬細胞功能低下症 ( 六 ) 其他免疫疾病 GUI2-10

11 國際分類號碼中文疾病名稱十八 脊髓損傷或病變所引起之神經 肌肉 皮膚 骨骼 心肺 泌尿及腸胃等之併發症者 ( 其身心障礙等級在中度以上者 ) 806 ( 一 ) 脊柱骨折, 伴有脊髓病灶 952 ( 二 ) 無明顯脊椎損傷之脊髓傷害 336 ( 三 ) 其他脊髓病變十九 職業病 ( 以勞工保險條例第三十四條第一項規定之職業病種類表所載職業病範圍為限 ; 適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象 ; 具勞工保險被保險人身份者, 應依勞工保險職業病就醫規定辦理, 亦免自行負擔部分醫療費用 ) 500 ( 一 ) 煤礦工人塵肺症 501 ( 二 ) 石綿沉著症 502 ( 三 ) 其他矽石或矽鹽所致之塵肺症 503 ( 四 ) 其他無機性塵埃所致之塵肺症 505 ( 五 ) 塵肺症二十 急性腦血管疾病 ( 限急性發作後一個月內 ) 430 ( 一 ) 蜘蛛膜下腔出血 ( 二 ) 腦內出血 ( 三 ) 腦梗塞 435~437 ( 四 ) 其他腦血管疾病 340 二十一 多發性硬化症 二十二 先天性肌肉萎縮症 二十三 外皮之先天畸形 ( 一 ) 先天性水泡性表皮鬆懈症 ( 二 ) 先天性之外皮畸形 ( 三 ) 先天性魚鱗癬症 ( 穿山甲症 ) 030 二十四 漢生病 二十五 肝硬化症, 併有下列情形之一者 : ( 一 ) 腹水無法控制 ( 二 ) 食道或胃靜脈曲張出血 ( 三 ) 肝昏迷或肝代償不全二十六 早產兒所引起之神經 肌肉 骨骼 心臟 肺臟等之併發症 ( 一 ) 早產兒出生後三個月內因神經 肌肉 骨骼 心臟 肺臟 ( 含支氣管 ) 等之併發症住院者 ( 二 ) 早產兒出生滿三個月後, 經身心障礙等級評鑑為中度以上, 領有社政單位核發之身心障礙手冊 者 二十七 砷及其化合物之毒性作用 ( 烏腳病 ) 二十八 運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者 惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM ), 不受其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器之限制 二十九 庫賈氏病三十 經本署公告之罕見疾病, 但已列屬前二十九類者除外 GUI2-11

12 附表三 : 給付項目與金額 保障內容給付項目給付金額 ( 新台幣 ) 意外身故意外身故保險金意外身故保險金額 : 約定金額 住院醫療 ( 實支實付型與日額給付型擇一方式申領 ) 實支實付型 : 總額住院醫療費用保險金限額 : 約定限額 日額給付型 : (1) 一般病房住院醫療保險金日額 : 約定金額 (2) 加護病房住院醫療保險金日額 : 約定金額 (3) 燒燙傷病房住院醫療保險金日額 : 約定金額 (4) 癌症住院醫療保險金日額 : 約定金額 其他醫療 (1) 至 (4) 項於同一次住院期間之給付日數分別最高以 約定日數 為限 骨折未住院醫療保險金 ( 定額型 ) 骨折未住院醫療保險金額 : 約定金額 / 每次 ( 定額給付 ) 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 醫藥及 X 光檢驗費用保險金限額 : 約定限額 ( 實支實付 ) 特定疾病保險金 特定疾病保險金額 : 約定金額 ( 定額給付 ) 本項限給付一次 特定重大傷病保險金 特定重大傷病保險金額 : 約定金額 ( 定額給付 ) 本項限給付一次 1. 初次罹患原位癌症保險金額 : 約定金額 ( 定額給 初次罹患癌症保險金 付 ) 2. 初次罹患癌症保險金額 : 約定金額 ( 定額給付 ) 本項限給付一次 癌症住院手術醫療保險金 癌症住院手術醫療保險金額 : 約定金額 / 每次 ( 定額給付 ) 癌症門診化學或放射線治療保險金 癌症門診化學或放射線治療保險金額 : 約定金額 / 每次 ( 定額給付 ) 校園食物中毒保險金 校園食物中毒保險金額 : 約定金額 / 每人 ( 定額給付 ) 免疫球蛋白注射保險金 免疫球蛋白注射保險金額 : 約定金額 / 每劑 ( 定額給付 ) 重大手術保險金 重大手術保險金額 : 約定金額 / 每次 ( 定額給付 ) 專案補助重大手術保險金 ( 限免繳保險費之被保險人 ) 專案補助重大手術保險金限額 : 約定限額 ( 實支實付 ) GUI2-12

13 附表四 : 重大手術名稱及部位表 一 頭部 : 開顱手術 ( 穿顱術及穿刺術除外 ) 二 眼部 : 摘除眼球手術者 三 心臟 : 心臟手術者 四 上肢 : 一上肢腕關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者 五 手指 : 含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者 六 下肢 : 一下肢踝關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者 七 足趾 : 一足五趾自蹠趾關節 ( 含 ) 以上全部截除手術者 八 生殖器官 : 生殖器官切除手術者 九 植皮術 : 燙 灼傷嚴重, 需施行植皮手術者 十 腎摘除手術 十一 肝臟手術者 十二 膽囊切除者 十三 胃部切除者 十四 肺葉切除者 十五 脾臟切除者 十六 胰臟切除者 十七 尿毒症洗腎手術者 十八 結石症行體外震波碎石手術者 十九 胸腔手術者 二十 脊柱側彎矯正行鋼釘 ( 板 ) 固定手術者 廿一 骨髓移植手術者 廿二 顯微斷指再接手術者 廿三 顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者 廿四 腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者 廿五 膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者 廿六 人工髖關節置換手術者 廿七 癌症手術者 廿八 惡性骨腫瘤, 行廣泛性切除及重建術者 廿九 肛門腫瘤 腹部會陰切除術者 三十 陰莖腫瘤行全部之截肢者 三十一 耳全切除, 行顯微重建手術者 三十二 咽部各種病變, 咽部切除術 外側部 併舌切除術者 GP019( ) 客戶服務中心專線電話 : GUI2-13