阳光财产保险股份有限公司附加团体生育医疗保险条款 (2012 版 ) 总则 第一条 在投保阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险类保险合同 ( 以下简称 主保险合同 ) 的基础上, 投保人可以投保本附加保险 主保险合同效力终止, 本附加保险合同效力亦同时终止 主保险合同无效, 本附加保险合同亦无效 本附加保险合同未约定事项, 以主保险合同为准 主保险合同与本附加保险合同相抵触之处, 以本附加保险合同为准 凡涉及本附加保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条 本附加保险合同的被保险人为主保险合同的女性被保险人 第三条 本附加保险合同的投保人为主保险合同的投保人 其投保本附加保险合同的人数必须占约定承保团体人员的 75% 以上, 且投保人数不低于 5 人 第四条 除另有约定外, 本附加保险合同的受益人为被保险人本人 第五条 保险责任 在本附加保险合同保险期间内, 保险人承担如下保险责任 : 在符合国家计划生育法规条件下, 对被保险人在保险人认可的医院所支出的, 且符合本 附加合同签发地政府制订的职工生育保险相关规定中生育医疗标准的下列生育医疗费用, 保 险人将按照本附加合同约定, 在扣除免赔额后, 按照给付比例给付生育保险金, 累计给付额 度以本附加合同约定的该被保险人的保险金额为限 具体包括 : 明 ( 一 ) 孕妇孕产期检查费 ( 二 ) 产妇分娩住院医疗费用 ( 不包括婴儿费用 ) ( 三 ) 已婚者流产 引产等终止妊娠措施而支出的医疗费 本附加保险合同免赔额和赔付比例由投保人和保险人在投保时约定, 并在保险单上载 若本附加合同保险期间期满时, 被保险人因分娩尚未出院, 保险人针对该次住院对出院 时的累计医疗费用以保险金额为限给付生育医疗保险金 若被保险人已经或应当从其他途径 ( 包括社会医疗保险机构 企业职工生育保险 本人工作单位 含保险人在内的任何商业保险机构等 ) 取得补偿, 保险人仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任 1
责任免除 第六条 因下列情形之一导致本附加保险合同的被保险人支出医疗费用, 保险人不承担保险金给付责任 : ( 一 ) 被保险人的新生儿是被保险人违反 中华人民共和国婚姻法中华人民共和国婚姻法 而结婚生育的 ( 二 ) 被保险人的新生儿是被保险人违反 中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法 而生育的 ( 三 ) 被保险人的新生儿是被保险人违反 中华人民共和国人口与计划生育法中华人民共和国人口与计划生育法 而生育的 ( 四 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害故意伤害 ( 五 ) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ( 六 ) 被保险人自杀 故意自伤身体 ( 七 ) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 八 ) 被保险人酒后驾驶, 无有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ( 九 ) 战争 军事冲突军事冲突 暴乱或武装叛乱 ( 十 ) 核爆炸 核辐射或核污染核辐射或核污染 ( 十一 ) 被保险人进行潜水 滑水滑水 滑雪滑雪 滑冰滑冰 滑翔伞滑翔伞 跳伞跳伞 攀岩运动攀岩运动 蹦极蹦极 探险活动 武术比赛武术比赛 特技表演特技表演 赛马赛马 赛车等高风险运动赛车等高风险运动 ( 十二 ) 本附加保险合同签发地政府制订的签发地政府制订的职工生育保险规定的不予支付的医疗费用职工生育保险规定的不予支付的医疗费用 第七条 保险金额和保险费 ( 一 ) 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 ( 二 ) 保险金额由投保人与保险人双方约定, 并在保险单中载明 ( 三 ) 投保人应该按照本附加保险合同约定向保险人交付保险费 投保人未按约定交付投保人未按约定交付保险费的, 对于保险费交付前发生的保险事故, 保险人不承担保险金给付责任 第八条 保险期间 ( 一 ) 若本附加保险合同与主保险合同同时投保, 则本附加保险合同的保险期间与主保险合同的保险期间相同, 最长不超过一年 ( 二 ) 若投保人在主保险合同保险期间内申请投保本附加保险合同, 则本附加保险合同保险期间自保险人同意承保并收取保险费之日起, 至主保险合同期满之日止, 最长不超过一年, 以保险单载明的起讫时间为准 第九条 保险人义务 订立本附加保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单 应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任 2
的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保 人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 未作提示或 者明确说明的, 该条款不产生效力 第十条 本附加保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十一条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供 第十二条 保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求及相关证明 材料后, 应当及时作出是否 属于保险责任的核定 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但本附加保险合同另有约定 的除外 保险人应当将核定结果书面通知保险金申请人 对属于保险责任的, 保险人应在与保险 金申请人达成有关给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本附加保险合同对 保险金及给付期限有约定的, 保险人应当依照保险合同的约定, 履行给付保险金义务 对不 属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说 明理由 第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起 60 日内, 对其给付保险金的 数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 保险人最终确定给付 保险金的数额后, 应当支付相应的差额 第十四条 投保人 被保险人义务 除另有约定外, 投保人应当在本附加保险合同成立时交清保险费 第十五条 订立本附加保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人 应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承 保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本附加附加保险合同保险合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自合同成立之日起超过 2 年的, 保险人不得解除合同 发生保险事故的, 保险人应当承担给 付保险金责任 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担 给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对 于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 3
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十六条 保险金的申请与给付 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交作为索赔依据的证明和材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其它合法有效的材料 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 保险金申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金 : ( 一 ) 保险单正本原件或其它保险凭证原件 ( 二 ) 被保险人户籍证明及身份证明 ( 三 ) 结婚证明, 被保险人分娩和孕产期检查须提供计划生育服务证 ( 四 ) 被保险人完整的门急诊病历 围产期保健手册 出院小结 ( 五 ) 医疗费用清单和结算明细表 医疗费用原始收据, 如被保险人在社会医疗保险经办机构 其他保险人或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿, 医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存, 被保险人在提出索赔申请时, 应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额, 并加盖赔付单位的财务章 ( 六 ) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 第十七条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十八条 争议处理和法律适用 因履行本附加保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后 未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉 第十九条 与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和 国法律 ( 不包括香港 澳门及台湾地区法律 ) 释义 1 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司 2 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 3 医院 : 本附加保险合同所指的医院是符合下列所有条件的机构, 但不包括主要作为康复 门诊 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似的机构 (1) 拥有合法经营执照 4
(2) 设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务 (3) 有医师和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务 (4) 二级或二级以上的医院, 包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院 上述医院的定义适用于除香港 澳门 台湾地区以外的中国地区 4 无有效驾驶证 指被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒 或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 车 (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动 (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营 业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 驾车 (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下 5 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动 交通工具 (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具 5