非小細胞肺癌 AJCC-8 分類 從六版, 七版, 到八版 1 2016/1/14 於壢新醫院國際會議廳壢新醫院血液腫瘤科歐偉仁醫師
2 前言
吳一龍教授 吳一龍教授 廣東省人民醫院副院長 廣東省肺癌研究所所長 中國抗癌協會肺癌專業委員會主任委員
5 AJCC 第六版
6 T1 3 cm AND pleura touch(-) AND distal to lobar bronchus ( 尚未抵達藍色區域 )
7 T2 > 3 cm OR main bronchus(+), but to carina 2 cm OR visceral pleura(+) OR Atelectasisor obstructive pneumonitis in hilum, not entire lung
8
9 T3 chest wall & superior sulcus OR diaphragm, pericardium, mediastinal pleura OR main bronchus(+), to carina < 2 cm OR atelectasis entire lung
10 T4 heart, big vessels, trachea, esophagus OR mediastinum, carina, vertebrate* OR separate tumor in same lobe OR malignant pleural effusion*
11 AJCC-6 for NSCLC T1 T2 T3 T4 N0 I A I B II B III B N1 II A II B III A III B N2 III A III A III A III B N3 III B III B III B III B
12 AJCC 第七版
13 AJCC-6 的時代 左上 :clinical stage 右下 :pathologic stage
14 IASLC 提出第七版建議 左上 :clinical stage 右下 :pathologic stage
15 AJCC-7 的誕生 提出新建議的是 IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer ancer, 國際肺癌研究合作組織 ) 自 1990~2000 年之間, 從全球收集 100,869 位肺癌病例 以往主要自 MD Anderson 單一機構收集 5,000 餘例做為分類標準, 稍嫌不足 60% 為歐洲病例, 亞洲地區僅占 14%
16 亞洲四個主要病例提供的地區 6931 1732 832 721
17 上 : NSCLC 下 : SCLC
18 被排除的病例 J Thorac Oncol. 2007;2: 694 705
19 T 的新分類方法 AJCC-7
20 Cutting value of T 請記住幾個數字 : 2/3/5/7 Journal of Thoracic Oncology 2007; 7:593-602
21 PL1, PL2 & PL3?
22 Boundary of V/P pleura Elastic layer Connective tissue PL1/PL2:T2 PL3: T3
23 IASLC-7 for NSCLC T1 T1a & T1b ( 細分, 2 cm & 3 cm) T2 T2a & T2b ( 細分, 3-5 & 5-7 cm) 超過 7 cm 列入 T3 ( 細分, 之前沒有 ) 同一肺葉, 分開的腫瘤從 T4 T3 ( 降階 ) 同側肺不同肺葉, 自 M1 T4 ( 降階 ) 惡性肋膜積水, 自 T4 M1a ( 升階 ) PL1, PL2, PL3?
24 T1 T1a 2 cm* 2< T1b 3 cm* AND pleura touch(-) AND distal to lobar bronchus ( 尚未抵達藍色區域 )
25 T2 3 < T2a 5 cm* 5 < T2b 7 cm* OR main bronchus(+), but to carina 2 cm OR visceral pleura(+), PL1 or PL2* OR Atelectasisor obstructive pneumonitis in hilum, not entire lung
26 T3 > 7 cm OR chest wall, superior sulcus, diaphragm, phrenic nerve, parieta pericardium, mediastinal pleura OR main bronchus(+), to carina < 2 cm OR OR Satellite nodule same lobe atelectasis entire lung
27 T4 heart, big vessels, trachea, esophagus, recurrent laryngeal nerve OR mediastinum, carina, vertebrate OR separate tumor(s) in different ipsilateral lobe*
28 J Thorac Oncol. 2007;2: 694 705
29 J Thorac Oncol. 2007;2: 694 705
30 那麼 N 呢? AJCC-7
31 Naruke Lymph Nodes Map (1967, Japan Lung Cancer Society
ntain & Dressler ph Node Map, 1997
ntain & Dressler ph Node Map, 1997
34 1. supra-clavicular 2. upper- paratracheal 4. lower-paratracheal 5. sub-aortic (APW) N2 : 1 9 6. para-aortic aortic 7. sub-carinal 8. para-esophageal C Lymph Node Map, 2009 9. pulmonary ligament
35 C Lymph Node Map, 2009 3A:pre pre-vascular ( 血管前 ) 3P:pre pre-vertebral ( 脊椎前食道後 )
36 10. hilar N1 : 10 14 C Lymph Node Map, 2009 11. interlobular 12. lobular 13. segmental 14. sub-segmental segmental
37 C Lymph Node Map, 2009
38 C Lymph Node Map, 2009
39 C Lymph Node Map, 2009
40 C Lymph Node Map, 2009
41 N staging 照舊沒改變 (1) J J Thorac Oncol. 2007; 2:603-612 612 現行 N0~N3 已能將 clinical & pathologic staging 預後清楚區分 依據手術結果, 將淋巴結分為六個區域 (zone): Peripheral N1 (12, 13, 14) Hilar N1 (10, 11) Upper mediastinum N2 (2, 3) Lower mediastinum N2 (4) Aortopulmonary N2 (5, 6) Subcarinal N2 (7, 8, 9)
42 不分左右, 光以 N1 來說 1.12(+) 12(+) 11(-) 10(-) [ 擋在長城, 預後最好 ] 2.12(+) 11(+) 10(-) Skip(+), 禍起蕭牆 3.12(+) 11(-) 10(+) 4.12(+) 11(+) 10(+) [ 一路貫穿, 預後最差 ]
43 N2(+) N2(+ P H H 歐醫師的疑問 : 淋巴真是這樣流的嗎? N2(+) 的時候, 我們來看 N1 的侵犯.P(+) H(+), 預後最差 ;P( P(-) H(-), 預後最好, 見於 LUL, 未見於 RUL. 出現 skip 時, 即 P(-) 而 H(+) 時,LUL 預後較差,RUL 無此現象
44 雖無統計學差異, 卻可見右側 single zone N1 比 single zone N2 好 預後較
45 1. N1: single N1a, multiple N1b 2. N2: single N2a, multiple N2b 3. 可見到 N1a 一組, N1b 與 N2a 一組, N2b 一組 4. 很可惜, 只有 1992 個病例被分析
46 N staging 照舊沒改變 (2) J J Thorac Oncol. 2007; 2:603-612 612 IASLC 建議依據侵犯區域的多寡, 區分為 single-zone N1a multiple-zone N1b single N2 N2a multiple-zone N2 N2b 將預後分為三組 : N1a;N1b+N2a N1b+N2a; N2b 然無足夠資料, 來認定是否應將 N 依據此系統來分期 結論 : N 分期保留, 與第六版相同, 不做改變
47 那麼 M 呢? AJCC-7
48 M1a Lung-to to-lung (AJCC-6:M1) Malignant pleural effusion (AJCC-6:T4) Malignant pericardial effusion (AJCC-6:N.A.) Pleural nodules (AJCC-6:T2 or T3) M1b Distant metastasis (AJCC-6:M1)
50
51 AJCC 第八版
52 T - staging AJCC-8
53 AJCC-8 的誕生與結論 自 1999~2010 年之間, 94,708 cases, 35 sources, 16 countries [Spain, Australia, USA, Argentina, Serbia,, France, Turkey, Denmark, Greece, China, Korea, Japan, Italy, Norway, Brazil, Belgium] J Thorac Oncol. 2015; 10: 990-1003 J Thorac Oncol. 2015; 10: 1515-1522 1522 J Thorac Oncol. 2015; 10: 1675-1684 1684 J Thorac Oncol. 2016; 11: 39-51
54 3-5/5-7 cm 應該分家 C-7: 1 : T1a 2 cm, 2 cm < T1b 3 cm 2 : 3cm < T2a 5 cm, 5 cm < T2b 7 cm 3 : > 7 cm AJCC-8: - T1a : 0.1-1, 1, T1b : 1.1-2, T1c : 2.1-3 cm - T2a : 3.1-4, T2b : 4.1-5 cm - T3 : 5.1-7 cm - T4 : > 7 cm
=3-5&>5 應該分開 =5-7&>7 似可放同組, 但只看腫瘤大小
HR p- value (1) Tumor 犯 main bronchus 時,[ 與 carina 距離 ] 似無重要性 (2) 扣除 [ 與 carina 距離 ] 因素, 其餘條件還是很重要
所以,atelectasis 究竟是全肺還是部份肺, 在 T 分期不需要分開, 合併列入 T2
PLEURA, no change Diaphragm, T3T4 T4
59 AJCC-8 關於 T 的變化 T1 分成 :T1a ( 1 cm), 1 < T1b 2 cm, & 2< T1c 3 cm T2 分成 :3 < T2a 4 cm) & 4 < T2b 5 cm >5 to 7 cm 由 T2b 改為 T3 > 7 cm 由 T3 改為 T4 侵犯 main bronchus, 只要 carina(-), 均列入 T2 Atelectasis/pneumonitis (partial or total), 均列入 T2 Parietal or Visceral Pleura, 暫時看不出對預後影響, 維持原案 Diaphragm 由 T3 改為 T4 Mediastinal pleura invasion as a T descriptor: 刪除 [ 不容易區分 T3 or T4, 全部列在 T4 : mediastinum]
61 N - staging AJCC-8
ct(any) M0
T(any) M0
片 (1) R0: microscopic residual tumor ( R1: microscopic residual tumor ( R2: gross residual tumor 歐醫師的疑問 : 是否縱隔腔淋巴結乾脆不取樣或開刀了
片 (2) 亞歐 5Y-OS, N0 相差 25%,N1 相差 20% 歐美 5Y-OS, N0 相差 13%,N1 相差 14% 的疑問 : 除手術異之外, 基因是有重要地位?
片 (3)
N1:N1a( 單一 ),N1b( 多個 ) N2:N2a( 單一 ),N2b( 多個 ) N2a1 skip(+), N1(-), N2(+) N2a2 skip(-), N1(+), N2(+)
片 (4) N2a1 與 pn1b 預後相同
EGFR mutation 的比例
AJCC-8 關於 N 的變化. 第七版是因為淋巴結的 pathologic staging 個案數太少, 予以保留第六版分期. 第八版的新觀念 : pr0 與 pr(any) 預後相同 縱隔腔淋巴結切片或手術, 重要性是否降低 亞洲國家五年存活率, 在 pn0 與 pn1 明顯優於歐美, 原因需詳加釐清 pn1b[n1 multiple] 與 pn2a1[n2 single + N1(-)] 預後相同
73 M - staging AJCC-8
M1a: 胸腔內轉移
M1b: 胸腔外轉移
AJCC-8 關於 M 的變化
該如何尋求最好的治 78 療? 2016/3 肺癌團隊會議討論
至少在華人世界, 肺癌治療經與 NCCN 分道揚鑣
個別研究之 Progression-Free Survival Erlotinib Gefitinib Chemotherapy
Gefitinib (IRESS
82 Gefitinib (IRESS
東方, 女性, 不抽菸, 肺癌 ; IRESSA 效果最好 Gefitinib (IRESS
Erlotinib (TARCEV
[TITLE] 中國大陸 1.5% Crizotinib (XALKO
[TITLE] Crizotinib (XALKORI)
Afatinib (GIOTRI
Afatinib (GIOTRI
89 感謝大家的聆聽 這令我深感榮幸 ouweijen@gmail.com
(A) 考題一 : 肺癌分期第八版中, 關於 M 的描述, 何者正確? a) cm1a 表示胸腔內轉移, 包含惡性肋膜積水或惡性心包膜積水 b) cm1b 表示多處胸腔外轉移 c) 腦下腺 [pituitary gland] 是腦骨肺肝之外, 肺癌最容易轉移的部位 d) 對側肺轉移, 若出現多顆結節, 應該列入 cm1c
(C) 考題二 : 肺癌分期第八版中, 關於 N 的描述, 何者正確? a) 淋巴結編號中, 號碼越大表示越靠近縱隔腔 b) N2 表示腫瘤對側縱隔腔淋巴結 c) 日本系統與歐美系統其實大同小異, 爭議點主要在第 7 區與第 10 區 [lymph node station] d) 在第八版發展過程中, 最主要的病例提供國家是美國
(D) 考題三 : 肺癌分期第八版中, 關於 T 的描述, 何者錯誤? a) 5 公分以下, 細分每公分大小, 發現預後有統計學上的意義 b) 以往腫瘤侵犯至 main bronchus, 距離 carina 的遠近, 屬於分期標準之一 現在發現預後沒有差別, 統一列入 T2 c) Mediastinal pleura 以及 mediastinum 難以判斷, 統一列入 T4 d) 惡性肋膜積水, 列入 T4
(B) 考題四 : 非小細胞肺癌病患, 若要使用 EGFR-TKI 製劑, 那一位病友預估效果最好? a) 60 歲, 白人男性, 鱗狀細胞癌, 抽菸每天一包 30 年, 身高 182cm, 體重 115 公斤 b) 65 歲, 漢族女性, 肺腺癌, 從不抽菸, 家庭主婦, 一般台灣女性身材 c) 45 歲, 黑人女性, 大細胞肺癌, 從不抽菸, 但在石綿廠工作 d) 35 歲, 本國男性, 肺腺癌, 高中起斷續抽菸 18 年, 近半年快速消瘦約 15 公斤