離乳 毛心潔博仁綜合醫院小兒科主治醫師台灣小兒消化次專科醫師國際泌乳顧問 (IBCLC) 母乳哺育種子講師理事 1 今日大綱 從各個觀點談離乳時機 適時添加副食品與離乳過程 決定離乳的因素 幫助母親緊急離乳 2
適當的嬰幼兒餵食 世界衛生組織建議 : 前六個月純母乳哺餵, 六個月後開始添加副食品, 並持續哺乳到兩歲或兩歲以上 為什麼如此建議? 3 何謂離乳? Weaning: from Anglo-Saxon wenian: to be accustomed to something different( 適應新事物 ) 從生理學的角度來看, 離乳是個複雜的過程, 包括了營養 免疫 生化與心理等各個方面的調適 隨著時代 文化 民族性 醫療措施與經濟狀況的不同, 對於離乳時機的觀念也大不相同 4
適當離乳時間 回溯歷史觀點 1953 J.R. Sackett 從兩天大開始固體食物 1473 Bartholomaus Mettinger, 一位德國醫師, 建議孩子牙齒未長全可咀嚼前不要給予固體食物 嬰兒食品工業由德國化學家 Justis von Leitbig 建立於 1867: 二十世紀的 完美的嬰兒食物 " 為麵粉, 麥芽粉與牛乳的混合物 Jacobi, 現代兒科學之父, 建議一歲後再添加固體食物, 且兩歲前不給蔬果 5 適當離乳時間 - 從人類學觀點 同時受生物本能及民族文化的影響 觀察原始部落文化發現, 完全離乳在二到五歲間, 平均是三到四歲 6
適當離乳時間 - 從其他高等靈長類動物推測 靈長類的特性 ( 與其他哺乳動物相比 ): 妊娠期較長 嬰兒較晚獨立 壽命較長 腦部比例較大 Dettwyler 藉由觀察其他靈長類動物, 提出一個公式推測離乳時間 : 目前體重與出生體重達到 4 比 1 時, 一般健康嬰兒大約是兩到三歲大 7 適當離乳時間 - 從其他高等靈長類動物推測 Dettwyler 提出另一個常用離乳規則 : 孩子到達成人體重的三分之一時 女生 : 成人 54kg, 離乳 18kg: 4-7 y/o 男生 : 成人 59kg, 離乳 19.3kg 男生較晚離乳 Harvey and Clutton-Brock 提出的計算方法 : 離乳年齡 (days) = 2.71 x 成人女性體重 (kg) 平均成年女性體重 55kg; 離乳年齡 1228 days= 3.36 years 8
適當離乳時間 - 從其他高等靈長類動物推測 Gorilla 大猩猩妊娠 256 天哺乳 1583 天 Chimpanzee 黑猩猩妊娠 228 天哺乳 1460 天 約為妊娠期的六倍 54 個月或四歲半 9 適當離乳時間 - 其他觀點 冒出第一顆大臼齒 ( 恆齒 ) 的時間 不受飲食或疾病影響, 受遺傳控制 約在五歲半到六歲間 亦為免疫功能達到成熟之時 10
Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession 6 th Ed p.359 11 離乳時機 綜合以上推論, 離乳年紀約在 2.3 歲到 6 7 歲間 在嬰兒食物與配方奶尚未普及前, 傳統上多會在三到四歲間離乳 12
從營養與發育觀點看離乳 六個月大後的嬰兒應該開始添加含鐵的副食品, 身體中儲存的鐵質與母乳所能提供的已不敷成長所需 接近一歲時應該開始添加蛋白質 六個月大的嬰兒開始會咀嚼食物, 錯過適當給予副食品時機的嬰兒, 常發生餵食困難的問題 嬰兒兩頰的脂肪墊會在一歲大時逐漸消退 13 以上結論 : 適當的嬰幼兒餵食 世界衛生組織 (WHO) 建議 : 嬰兒六個月大之前純母乳哺育 在嬰兒六個月大時開始添加副食品並持續哺餵母乳 持續哺乳到兩歲或兩歲以上, 並可以持續餵到寶寶自行離乳為止 14
適時添加副食品與離乳 剛開始添加副食品時, 建議母親繼續依寶寶需求哺餵母乳 讓寶寶慢慢建立一天三餐正常飲食習慣, 且應該在餵母乳前餵食副食品 此時餵母乳的時間可能縮短或減少 15 適時添加副食品與離乳 等寶寶夠大 且相當適應副食品時, 可以逐漸用副食品取代餵母乳, 一次一餐慢慢來 最後留下早上與晚上哺餵母乳的時段, 這樣通常可以維持到孩子兩歲以上 若是母親為了工作或其他因素必須提早離乳時, 也可以利用這個方法以配方奶取代母乳, 保留早上與晚上的時段哺餵母乳, 比較能符合職場媽媽的需求 16
適時添加副食品與離乳 以這種漸進式的方式離乳, 對母親與孩子來說都有好處 : 孩子比較能接受 母親較不會有漲奶甚至乳腺炎的困擾, 也比較有心理準備 當孩子身心都準備好時, 自然就會完全離乳了, 過於激烈的手段反而容易引起孩子的反彈 17 離乳後仍分泌乳汁? Hartmann and Kulski 發現當完全離乳後, 乳腺分泌的功能會迅速改變, 但仍保持部份分泌乳汁的功能約 45 天 在離乳後的第 1, 2, 4, 8, 16, 21, 31, 42, 45 天收集乳汁分析發現 乳糖與鉀離子的濃度漸減 鈉 氯 脂肪與蛋白質濃度漸增 乳鐵蛋白 IgA IgG IgM 白蛋白 乳清蛋白與酪蛋白的濃度增加 18
離乳後仍分泌乳汁? 其他動物離乳後很快就停止分泌乳汁, 例如乳牛離乳後七天即停止泌乳 Caldeyro-Barcia 發現引起噴乳反射 (milk ejection reflex) 所需的 Oxytocin 劑量, 在離乳後逐漸增加, 推論出人類持續與嬰兒接觸使得離乳的過程 (involution) 比其他動物長 19 離乳時母親的情緒反應 正常 調適得很好的母親在面對餵最後一次時仍會感覺些許沮喪或難過 母親也許很難面對, 我們必須理解這是生理變化 也是情緒反應 若母親是在不得已的情況下提早離乳, 更需要理解與支持 若身旁有人持續哺乳, 她必須瞭解她仍是個好母親並獲得支持 20
離乳由誰決定? 與其他哺乳動物相同, 大多由母親決定 常見母親的考量 必須上班 獲得自由 缺乏家人支持 認同哺乳好處的的母親不認為必須上班 太累 乳頭酸痛 乳腺炎或身體不舒服需要離乳 重點 : 讓母親與嬰兒逐漸接受離乳 21 常見的離乳原因 奶水不足, 不適合或不夠好 307 30.9% 嬰兒拒絕乳房 177 17.8% 嬰兒生病 159 16.0% 母親回到職場 149 15.0% 該是瓶餵的時間了 " 139 14.0% 其他 64 6.3% 總計 995 100.0% The incidence of breastfeeding and the reasons for weaning. NZ Med J 97:360,1984. 22
嬰兒拒絕乳房 任何時間嬰兒都可能突然拒絕乳房 (Nursing Strike), 多半是暫時性的 母親月經來潮 母親吃了特殊氣味的食物 母親使用不同香味的香水或乳液 母親感到焦慮 寶寶耳朵痛或鼻塞不舒服 寶寶長牙或寶寶咬乳房時母親的驚嚇反應 試著幫母親找出原因並改善 23 嬰兒拒絕乳房 - 建議母親可以 在安靜不受打擾的環境哺乳 增加擁抱與安撫嬰兒的時間, 抱著嬰兒或用背巾散步 趁嬰兒想睡時再餵奶 不要用飢餓的方法使嬰兒順從 醫師應檢查嬰兒是否有中耳炎 發燒 感染或鵝口瘡等情形 若嬰兒時常咬乳房, 應做好心裡準備並隨時準備好手指移出乳房, 避免嚇到嬰兒 24
嬰兒生病 絕大多數嬰兒生病的情形, 都不構成離乳的原因, 甚至應該盡量避免離乳 讓母親瞭解母乳的重要性, 加強母親的信心 若不得已需要母嬰分離, 教導母親如何擠出母乳並儲存, 由照顧者餵食寶寶 是否一定需要母嬰分離? 在疾病狀況許可下, 能否尊重母親的選擇? 是否尊重母親選擇不用奶瓶餵食的權利? 25 母親生病 一般的感染性疾病均可繼續哺乳, 服用一般的感冒藥物也可繼續哺乳 不可哺乳的藥物 : 抗癌藥物, 放射性物質 ( 需停餵一些時間 ), 某些抗精神病用藥 乳腺炎或乳房膿瘍更不應該停止哺乳 突然停止哺乳只會讓發炎更加嚴重 可使用止痛藥與抗生素 反覆針頭抽吸或置放導管等治療方法不影響哺乳 26
香港最近的研究 1417 位母親從產後開始追蹤 12 個月或到離乳 嬰兒有吃到母乳 : 一個月 :63% ; 三個月 :37.3%; 六個月 :26.9%; 十二個月 :12.5% 較容易在一個月內離乳 : 年輕母親, 在香港居住時間較久, 產後恢復工作 較容易在三個月內離乳 : 在產後一個月內使用配方奶, 產後恢復工作 較會持續哺乳超過一個月 : 教育程度較高, 之前曾經哺乳過, 本身小時候被哺乳, 計畫純母乳哺育的母親及父親支持母乳哺育者 Breastfeeding and weaning practices among Hong Kong mothers: a prospective study BMC Pregnancy and childbirth 2010, 10:27 27 醫護人員可以做的事 提醒父母在六個月大開始添加副食品, 不需過早添加 七個月開始使用杯子 準備小塊食物 (finger food) 並訓練孩子自行進食 提醒母親持續依寶寶需求哺乳, 當寶寶進食情況很好時, 逐漸漸少哺乳次數 28
醫護人員可以做的事 記住一歲後的母乳仍提供部份營養, 且有免疫成份減少孩子感染機會 避免用個人意見評斷母親, 尊重每個母親的選擇 對於超過一歲持續哺乳有疑惑 ( 周遭關愛的眼神 ) 的母親, 提供資訊與支持 29 醫護人員可以做的事 準備離乳時, 可以先想好可以吸引孩子注意力的新玩意來取代每日的哺乳時間, 也盡量避免孩子想吃奶的情境, 這些方法是可以被接受的 當母親懷孕時, 她可以決定是否離乳或持續在孕期哺乳, 並在孩子出生後同時餵兩個手足 若決定離乳, 應採漸進式的方法, 避免突然離乳或讓孩子覺得自己被取代了 最好能在生產前就離乳, 避免因為生產才突然離乳, 以減少孩子心裡衝擊 在生產後, 務必讓新生兒先哺乳, 以得到足夠的初乳 30
必須緊急離乳的可能情形 新生兒或哺乳嬰兒死亡 懷孕十六週後結束妊娠 母親狀況不適合哺乳 ( 例如 : 接受化學治療或免疫抑制劑 ) 嬰兒狀況不適合哺乳 ( 例如 : 半乳糖血症 ) 新生兒或哺乳嬰兒無預警離乳 母親決定離乳 31 幫助母親緊急離乳前 - 情緒上的支持 產後突然離乳時, 泌乳激素 (Prolactin) 的濃度驟降, 使母親情緒低落 母親本身有憂鬱或其他精神狀況時, 特別要給予心理與醫療的支持, 幫助母親度過 即使已經計畫好要離乳的母親, 仍然可能感到挫折, 應該與母親仔細討論, 確定母親瞭解自己必須離乳的原因, 讓母親情緒得到支持 32
幫助母親緊急離乳前 - 情緒上的支持 若是嬰兒死亡而必須離乳的母親來說, 心理傷害更大, 應該與母親個別討論各種選擇, 做出讓她比較好過的決定 例如有些母親選擇持續擠奶捐給母乳庫 或是選擇用漸進方式逐漸減少擠乳次數 或者有些母親希望愈快離乳愈好 33 幫助母親離乳 ( 尚未開始哺乳時 ) 穿較緊身且包覆佳的胸罩 避免刺激乳房 ( 按摩, 熱敷, 淋浴時刺激 ) 使用冷敷或高麗菜葉減少乳房腫脹 考慮使用止痛藥或 NSAID 乳房非常脹痛時, 輕輕擠掉一些母乳, 擠到乳房舒服就好, 只有需要時才擠奶 34
幫助母親離乳 ( 已經建立奶水量後 ) 用一個星期或稍長的時間, 逐漸減少移除的奶水量, 是最舒服的方法 擠奶的母親可以減少擠奶的頻率及每次的量 親餵的母親則是先省略寶寶最不想吃的那餐 ; 在哺乳前先餵適當的副食品 ; 由他人餵食等等, 以一段時間逐漸減少餵奶次數是比較建議的方式 需要緊急離乳時, 建議穿著較緊身且包覆佳的胸罩, 避免刺激乳房, 使用冷敷或高麗菜葉, 並在需要時使用止痛藥或 NSAID 35 需要使用藥物來離乳? Bromocriptine: dopamin agonist to inhibit prolactin secretion: 有腸胃, 心臟及神經方面副作用, 不建議使用 Cabergoline: dopamin agonist to inhibit prolactin secretion: 副作用較少但藥效長, 不易改變心意, 要與母親仔細討論 Ergonovine maleate, Ergotamine: 副作用大 Progestins, estrogen, pseudoephedrine: 會抑制泌乳, 奶量較少的母親應避免使用 36
今日結論 依照各種觀點推論, 嬰兒離乳時機約在 2.5 到 7 歲間 適當的嬰幼兒餵食配合嬰兒的發展與營養需求, 以漸進式的方法離乳對母嬰來說都較能接受 離乳多由母親決定, 原因隨各人狀況不同, 可與母親討論並尊重母親選擇 緊急離乳有時是必要的, 要給予母親情緒上的支持 37 謝謝聆聽! 38