表 1 各國依據大腸鏡的發現定義追蹤時間之比較 USMSTF ESGE NCCN 台灣國家衛生研究院 英國 荷蘭 起始大腸鏡發現 下次大腸鏡追蹤間隔 1. 沒有瘜肉 10 年 5-10 年未提及 2. 增生性瘜肉 <10 mm 且在直腸或乙狀結腸 :10 年 註解 1 <10 mm 且在直腸或乙狀結

徐浩恩 1 薛榜鑫 2 前言 103 10 23.9 93 [1] 95 1 14,000 [2] 30 ( ) [2] 2012 (US Multi-Society Task Force, USMSTF) 1 台北慈濟醫院家庭醫學科住院醫師 2 台北慈濟醫院家庭醫學科主治醫師 colorectal polyp, polypectomy, colonoscopy, surveillance 2013 (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) 2015 NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 2010 [3-6] 大腸瘜肉切除後的大腸鏡追蹤 1 50 (inflammatory bowel disease) 10 5-10 USMSTF (hyperplastic polyp) <10 mm ( ) / 10 mm NCCN USMSTF USMSTF ESGE NCCN 3 210 家庭醫學與基層醫療 第七期

表 1 各國依據大腸鏡的發現定義追蹤時間之比較 USMSTF ESGE NCCN 台灣國家衛生研究院 英國 荷蘭 起始大腸鏡發現 下次大腸鏡追蹤間隔 1. 沒有瘜肉 10 年 5-10 年未提及 2. 增生性瘜肉 <10 mm 且在直腸或乙狀結腸 :10 年 註解 1 <10 mm 且在直腸或乙狀結腸 :10 年 3. 低危險性瘜肉 1-2 個 <10 mm 管狀腺瘤且低度上皮異常增生 5-10 年 5-10 年 沒有定義 只說明 : 單純瘜肉 :3 年 1 個以上 <10 mm 無柄鋸齒狀瘜肉且無上皮異常增生 4. 高危險性瘜肉 3-10 個管狀腺瘤 1 個以上管狀腺瘤 10 mm 1 個以上腺瘤 : 有絨毛結構或高度上皮異常增生 1 個以上無柄鋸齒狀瘜肉 : 10 mm 或有上皮異常增生 5 年 3 年 10 年 3 個腺瘤以上 :3 年 3 年 1-2 個 <10 mm 無柄鋸齒狀瘜肉且無上皮異常增生 :5-10 年 3 年只說明 : 1cm 有局部癌變 多發瘜肉 家族多成員多發性瘜肉 要和病 3-10 個或 1cm 或有上皮異常增生的無柄鋸齒狀瘜肉 :3 年 人溝通, 依情況訂定追蹤時間 A. 低危險性 :1-2 個腺瘤且都 <1cm 5 年 B. 中危險性 :3-4 個腺瘤 ( 均 <1cm) 或至少 1 個腺瘤 1cm 3 年 C. 高危險性 : 至少 5 個腺瘤 ; 或總共至少 3 個腺瘤, 其中至少 1 個腺瘤 1cm 1 年 見表 2 依總分來分危險度 A. 低危險性 :0 分 10 年 B. 中危險性 :1-2 分 5 年 C. 高危險性 :3-5 分 3 年 傳統鋸齒狀腺瘤註解 1 未提及 資料來源 : 參考資料 3-8 備註 : 表內追蹤時間, 前提是高品質的大腸鏡和將看到的瘜肉完全切除乾淨 註解 1:ESGE 沒有對增生性瘜肉 傳統鋸齒狀腺瘤 無柄鋸齒狀瘜肉做建議的時間 (USMSTF 建議有 ), 他們全部歸在 鋸齒狀瘜肉 若 <10 mm 且無上皮異常增生就是低危險性瘜肉 ; 若 10 mm 或有上皮異常增生就是高危險性瘜肉 分類及追蹤時間和 USMSTF 的無柄鋸齒狀瘜肉相同, 依高低危險性分別是 3 年或 10 年 家庭醫學與基層醫療 第七期 211

[7] (low-risk polyp) ( ) (adenoma) (1) 1-2 (2)<10 mm (3) (tubular adenoma) (4) (low grade dysplasia) ( ) ( ) (sessile serrated polyp) <10 mm (NCCN ) ESGE 10 USMSTF NCCN 5-10 USMSTF NCCN (poor bowel preparation) ESGE ESGE (high-risk polyp) ( ) (1) 3-10 (2) 10 mm (3) (villous features) (4) (high grade dysplasia) ESGE USMSTF NCCN 3-10 >10 ( 3) ( ) 10 mm USMSTF ESGE NCCN 3 (traditional serrated adenoma) 3 3 5 2 3 USMSTF ESGE NCCN 3 ( ) 表 2 荷蘭對於低中高危險性瘜肉的區分項目 Score 腺瘤數量 0-1 0 2-4 1 5 2 瘜肉大小 <10mm 0 10mm 1 絨毛結構無 0 有 1 瘜肉位置遠端 0 資料來源 : 參考資料 7 近端 1 212 家庭醫學與基層醫療 第七期

USMSTF 和 ESGE 後續大腸鏡追蹤流程比較 USMSTF ESGE 3 3 5 1 USMSTF ESGE ESGE 10 USMSTF 5-10 5 3 5 10 ( 1) 11 USMSTF 3 ESGE NCCN ESGE (genetic counselling) NCCN (polyposis syndrome)( ) (enbloc resection) (piecemeal resection ) 圖 1 USMSTF 和 ESGE 後續大腸鏡追蹤的流程圖和同異處之比較 和 < 註 > 箭號顏色代表不同建議,ESGE 為紅色,USMSTF 為藍色, 黑色為兩建議相同之處資料來源 : 參考資料 3,4,7,8 家庭醫學與基層醫療 第七期 213

表 3 各國建議對其他狀況之比較 USMSTF ESGE NCCN 11 個管狀腺瘤 <3 年 遺傳諮詢 視病人狀況處理, 考慮瘜 肉症候群 分次切除 >15 mm 無柄腺瘤或鋸齒狀瘜肉 : 若懷疑有殘留,<1 年重做大腸鏡 >10 mm 腺瘤 : <6 個月再追蹤 2-6 個月 ( 沒特別註明多少大小的瘜肉 ) 腸道準備不佳 <1 年重做大腸鏡 比預定時間提早做大腸 鏡 ( 沒定義明確時間 ) <1 年重做大腸鏡 篩檢或追蹤何時不再做? USPSTF: >85 歲停止篩檢,75-85 歲不建議常規篩檢 ( 視病人狀況 ) 追蹤視病人狀況 追蹤 : 80 歲或餘命 <10 年就停止 75 歲不建議繼續追蹤 是否在下次做大腸鏡前用糞便潛血檢查追蹤? 不建議常規用糞便潛血檢查追蹤, 若做了此檢查且報告呈陽性, 視臨床狀況考慮提早做大腸鏡 不建議常規用糞便潛血檢查追蹤 下次追蹤前有疑似間隔癌 ( 註解 1) 的症狀 沒足夠證據來建議此種情況要如何做 懷疑間隔癌就提早做大腸鏡 未提及 病人本身因子是否影響追蹤時間? 沒足夠證據來建議這些因子會影響下次追蹤的時間 未提及 註解 1: 間隔癌 (interval cancer): 在兩次常規篩檢之間所發生的癌症資料來源 : 參考資料 3,4,6 USMSTF >15 mm 1 ESGE >10 mm 6 NCCN 2-6 大腸鏡的品質 2015 ACG (American College of Gastroenterology) ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) [10] (1) 90% (2) (cecal intubation rate) 95% (3) (adenoma detection rate) 30% 20% 2015 Gut [11] 214 家庭醫學與基層醫療 第七期

(screeningdedicated session ) 1 3-4 [3] (CT colonography) (polyethylene glycol, PEG) [12] USMSTF ESGE 2 (compliance) USMSTF NCCN 1 ESGE ( ) 大腸鏡篩檢和後續追蹤的年紀 50 ( ) 10 1 2008 USPSTF(U.S. Preventive Services Task Force) 75 USPSTF >85 75-85 USPSTF USPSTF USMSTF (life expectancy) ESGE 80 <10 - (adenoma-carcinoma sequence) 10-20 <10 NCCN 75 大腸鏡追蹤期間的糞便潛血檢查 USMSTF ESGE NCCN USMSTF ESGE 家庭醫學與基層醫療 第七期 215

USMSTF ESGE ( ) USMSTF ESGE 大腸鏡追蹤期間出現疑似症狀 改變大腸鏡後續追蹤的因子 表 4 各國對高危險族群的大腸鏡篩檢或追蹤建議 美國 NCCN 台灣國家衛生研究院 遺傳性大腸癌 ( 註解 1) 2009 ACG:20-25 歲開始每 2 年做大腸鏡 ;40 歲後每年做一次 20-25 歲或家族中 25 歲以前診斷出大腸癌的年紀減 2-5 歲 ( 選數字較年輕的 ) 開始大腸鏡篩檢 每 1-2 年篩檢和追蹤 20-25 歲開始每 1-2 年做大腸鏡 鋸齒狀瘜肉症候群 ( 註解 2) USMSTF: 每年大腸鏡追蹤 每 1-3 年大腸鏡追蹤 未提及 發炎性腸道疾病 未提及 有症狀後 8-10 年開始做大腸鏡篩檢, 每 1-2 年做大腸鏡 若發現上皮異常增生時, 考慮外科評估手術切除大腸 UC: 全大腸 10 年以上 左側大腸 15 年以上 : 每 1-2 年做大腸鏡 若有癌前病變,3 個月再檢查 : 若仍有病變就建議全大腸切除, 若沒變化只建議連續監測 資料來源 : 參考資料 3,5,6,9 註解 1: 此處建議指的是遺傳性非瘜肉症大腸癌 (Hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC, 又稱 Lynch syndrome) 註解 2: 鋸齒狀瘜肉症候群 (Serrated polyposis syndrome): 符合下列其中一項條件就算 ( 定義來自世界衛生組織 :World Health Organization) (A) 5 個鋸齒狀瘜肉在乙狀結腸近端且其中至少兩個 10 mm (B) 任何數量的鋸齒狀瘜肉在乙狀結腸近端合併一等親有鋸齒狀瘜肉症候群的家族史 (C) 整個大腸內有任意大小超過 20 個鋸齒狀瘜肉 216 家庭醫學與基層醫療 第七期

( ) USMSTF ESGE 15-30% [5] ( 30-40 ) 高危險族群的大腸鏡篩檢或追蹤建議 50 4 5 NCCN 1. (non-polyposis syndrome) mismatch repair gene (MMR) 80% 表 5 各國對於大腸癌家族史的篩檢建議 人數 親等 得大腸癌年紀 開始大腸鏡篩檢年紀 每間隔幾年做一次 大腸鏡篩檢 NCCN 1 1 <60 40 或一等親得大腸癌的年 2 1 任意 紀減 10 歲 ( 選數字較年輕的 ) 5 1 1 60 50 5-10 1 2 <50 1 1 確診高危險腺瘤, 任 意年紀 人數 親等 得大腸癌或高危險腺 瘤年紀 50 或一等親得腺瘤的年紀 ( 選數字較年輕的 ) 開始大腸鏡篩檢年紀 每間隔幾年做一次大腸鏡篩檢 ACG 1 1 60 50 ( 黑人可考慮 45 開始 ) 10 1 1 <60 40 或一等親得大腸癌的年 2 1 任意 紀減 10 歲 ( 選數字較年輕的 ) 5 台灣國家衛生研究院 沒有定義 以家族最年輕得癌年紀減 7-10 歲 3 資料來源 : 參考資料 3,5,6,9 家庭醫學與基層醫療 第七期 217

Amsterdam criteria II (1) 3 HNPCC ( ) (2) (HNPCC ) <50 (3) (4) (Familial Adenomatous Polyposis, FAP) ACG NCCN ( 4) NCCN 1-2 ( ) 2. 4 1 NCCN ESGE (Ulcerative colitis, UC) (Crohn's disease, CD) [13] UC CD UC 10 15 NCCN 1-2 NCCN UC 3 ACG NCCN ( ACG NCCN ) 1 1 <60 2 1 (50 ) (10 ) 1 1 60 ACG NCCN NCCN NCCN 50 218 家庭醫學與基層醫療 第七期

結語 50 75 2 1 參考資料 1. 103 2015 7 30 http://www.mohw.gov.tw/cht/ministry/ DM2_P.aspx?f_list_no=7&fod_list_no=5313&do c_no=49778 2. 101 2015 7 30 http://www.hpa.gov.tw/bhpnet/web/ News/News.aspx?No=201504140001 3. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR: Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterol. 2012;143:844-85. 4. Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM et al: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45:842. 5. 2010 2015 11 30 http:// www.nhri.org.tw/nhri_adm/userfiles/file/ tcog/2010colonpg.pdf 6. Down P, Kory J: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colorectal Cancer Screening. Version I 2015 7. Bogie R, Sanduleanu S: Optimizing postpolypectomy surveillance: A practical guide for the endoscopist. Dig Endosc. 2016;28:348-59. 8. Short MW, Layton MC, Teer BN, Domagalski JE: Colorectal Cancer Screening and Surveillance. Am Fam Physician 2015;91:93-100. 9. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC et al: American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009. Am J Gastroenterol. 2009; 104:739-50. 10. Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J et al: Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol 2015; 110:72 90. 11. Zorzi M, Senore C, Da Re F et al: Quality of colonoscopy in an organised colorectal cancer screening programme with immunochemical faecal occult blood test: the EQuIPE study (Evaluating Quality Indicators of the Performance of Endoscopy). Gut 2015; 64:1389 96. 12. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al.: Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45: 142 50. 13. Peppercorn MA, Odze RD, et al.: Colorectal cancer surveillance in inflammatory bowel disease. Uptodate. 2015.2 家庭醫學與基層醫療 第七期 219