Hodgkin lymphoma -1 引共識 301 確診 病理切片檢查 臨床檢查 臨床分期 早期預後良好分類 臨床評估 : 化療前 B C 肝檢驗 B 症狀 完全血球計數 ESR 乳酸去氫酶 (LDH) 頭部 / 胸部 / 腹部 / 骨盆腔電腦斷層或 PET-CT( 擇一 ) 傳統何杰金氏淋巴瘤 早期非預後良好分類第 III-IV 期 骨髓切片 ( 視需要 ) β-2 微球蛋白 ( 選擇性 ) 結節性淋巴結為主 尿酸 (Uric acid) 何杰金氏淋巴瘤 淋巴癌診療指 1. B symptoms fever, night sweating, body weight loss. 2. ESR>50, B symptoms, Nodal sites >3. bulky tumor(>10) or large mediastinum lesion(mmr>0.33). 3. Clinical trial is always an option of treatment.
Hodgkin lymphoma -2 引共識 臨床分期 : 傳統何杰金氏淋巴瘤 起始治療 ABVD 2 個療程 + 局部放療 完全反應觀察追蹤 早期預後良好分類 重新評估 部分反應局部放療重新評估 (-) (+) 淋巴癌診療指ABVD 4 個療程 1.Clinical trial is always an option of treatment. 2.Rituximab may be added electively (self-paid) if CD 20 is positive in IHC stain. 穩定或疾病惡化 3. :1.Age< 50 y/o 2.ESR normal 3.Stage I~II 4.No B symptoms 5.No bulky disease 組織切片 1. 高劑量化學治療 ± 自體幹細胞移植 2. 緩和性化學治療 3. 臨床試驗 302
Hodgkin lymphoma -3 引共識 1. Clinical trial is always an option of treatment. 臨床分期 : 傳統何杰金氏淋巴瘤 起始治療 輔助治療 完全反應 再加 ABVD 2 個療程 觀察 (No initially bulky) 或局部放射治療 (initially bulky) 局部放療 早期非預後良好分類 ABVD 4 個療程 重新評估 部分反應 再加 ABVD 2 個療程 重新評估 (-) (+) 局部放射治療 局部放射治療 PET (-) (+) 303 2. bulky mediastinal disease or > 7.5cm. 穩定或疾病惡化 組織切片 1. 高劑量化學治療 ± 自體幹細胞移植 2. 緩和性化療 3. 臨床試驗 淋巴癌診療指
Hodgkin lymphoma -4 引共識 臨床分期 : 傳統何杰金氏淋巴瘤 起始治療 輔助治療 完全反應 再加 ABVD 4 個療程 觀察 (No initially bulky) 或局部放射治療 (initially bulky) 第 III-IV 期 ABVD 2 個療程重新評估 部分反應 再加 ABVD 4 個療程 1. Clinical trial is always an option of treatment. 2. bulky mediastinal disease or > 7.5cm. 穩定或疾病惡化 重新評估 組織切片 (-) (+) 觀察 (No initially bulky) 或局部放射治療 (initially bulky) 局部放射治療 PET 1. 高劑量化學治療 ± 自體幹細胞移植 2. 緩和性化療 Brentuximab vedotin (optional) 3. 臨床試驗 (-) (+) 304 淋巴癌診療指
Hodgkin lymphoma -5 引共識 臨床分期 : 結節性淋巴結為主何杰金氏淋巴瘤 臨床分期 起始治療 輔助治療 第 IA, IIA 期 (non-bulky) 第 IB, IIB 期或第 IA, IIA 期 (bulky) 第 IIIA, IVA 期 第 IIIB, IVB 期 觀察 局部放射治療 化學治療 + 局部放療 ±Rituximab 1. 化療 ±Rituximab ± 局部放射治療 2. 局部放射治療 化學治療 ±Rituximab ± 局部放療 重新評估 追蹤 完全反應 穩定或疾病惡化 追蹤局部放射治療 (-) 組織切片 (+) 觀察 1. 觀察 2. 緩和性化學治療 3. 局部放射治療 305 淋巴癌診療指 Clinical trial is always an option of treatment.
CLL / SLL 引共識 臨床檢查臨床分期起始治療 臨床評估 : B 症狀 完全血球計數 ESR 乳酸去氫酶 (LDH) 頭部 / 胸部 / 腹部 / 骨盆腔電腦斷層或 PET-CT ( 擇一 ) 骨髓切片 ( 視需要 ) β-2 微球蛋白 ( 選擇性 ) 尿酸 (Uric acid) 化療前 B C 肝檢驗 流式細胞儀 (CLL 必做 ) 細胞遺傳學 ( 選擇性 ) Coombs' test ( 選擇性 ) Immunophoresis ( 選擇性 ) SLL (Ann Arbor 分期 I) CLL (Rai 分期 0-IV) (Binet 分期 A, B, C) 或 SLL (Ann Arbor) 分期 II-IV) Clinical trial is always an option of treatment. * 1.Fatigue(severe) 2. Night sweats 3. Weight loss 4. Fever without infection * Threatened end-organ function * Progressive bulky disease(spleen>6cm below costal margin, lymph nodes>10cm) * Progressive anemia * Progressive thrombocytopenia Gazyva(Obinatuvzumab)(optional)-waiting for drug 無症狀 有症狀 SLL (II-IV) CLL Rai 分期 (0-II) Binet 分期 (A, B) CLL Rai 分期 (III-IV) Binet 分期 (C) 觀察 1. 放射治療 2. 化學治療 無症狀 有症狀 * 觀察 觀察 1. 化學治療 +Rituximab 2. 放射治療 3.Gazyva (Obinatuvzumab) (optional) 1. 化學治療 +Rituximab 2. 放射治療 3.Gazyva (Obinatuvzumab) (optional) 306 淋巴癌診療指
Follicular Lymphoma 引共識 臨床檢查 臨床分期 主要治療 臨床評估 : B 症狀 完全血球計數 乳酸去氫酶 (LDH) 頭部 / 胸部 / 腹部 / 骨盆腔電腦斷層或 PET-CT( 擇一 ) 骨髓切片 β-2 微球蛋白 ( 選擇性 ) 尿酸 (Uric acid) 化療前 B C 肝檢驗 第 I-II 期 第 II 期巨大腫塊 (5cm 以上 ) 第 III-IV 期 觀察 1. 局部放療 2. 免疫療法 ± 化學治療 ± 放射治療 適應症 : 1. 症狀 2. 重要器官功能有受損 3. 淋巴瘤引發血球低下症 4. 巨大腫塊 (5 公分以上, Bulky disease) 5. 持續惡化 完全反應或部分反應 無反應 無 有 觀察 診斷後五年內 : * 臨床理學檢查每三 ~ 六個月一次 * 兩年內 : 每半年做一次電腦斷層 * 大於兩年 : 每年一次電腦斷層診斷後五年以上 : * 臨床理學檢查 電腦斷層每年一次 診斷後五年內 : * 臨床理學檢查每三 ~ 六個月一次 * 兩年內 : 每半年做一次電腦斷層 * 大於兩年 : 每年一次電腦斷層診斷後五年以上 : * 臨床理學檢查 電腦斷層每年一次 1. 化學治療 6~8 個療程 2. 臨床試驗 3. 局部放射治療 ( 緩和當時症狀 ) 穩定或疾病惡化 完全反應或部份反應 復發或疾病惡化 復發或疾病惡化 1. 化學治療 2. 高劑量化學治療 ± 自體移植 ( 曾接受過化學治療者 ) 3. 臨床試驗 4. 緩和性化學治療 5. 支持療法 追蹤 307 淋巴癌診療指FOLL-1
B FL DLBCL 引共識 起始治療 輔助治療 先前曾接受治療 1. 臨床試驗 2. 化學治療 ± Rituximab 3. 局部放射治療 4. 支持性療法 無反應 有反應 1. 臨床試驗 2. 高劑量化學治療 3. 緩和療法 高劑量化學治療併用幹細胞移植 濾泡淋巴瘤組織學轉型成瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤 先前沒化學治療 化學治療 ( 為首選除非有禁忌 )+Rituximab ± 放射治療 完全反應 部分反應 無反應或疾病惡化 1. 觀察 2. 高劑量化學治療併用幹細胞移植 3. 臨床試驗 1. 高劑量化治療療併用幹細胞移植 2. 臨床試驗 1. 觀察 2. 緩和療法 3. 支持性療法 308 淋巴癌診療指FOLL-2
Gastric MALT lymphoma -1 引共識 臨床檢查臨床分期起始治療評估 理學檢查 注意胃以外的部位 ( 眼 皮膚 ) 體能狀態 (ECOG PS) CBC 白血球分類 血小板計數 生化常規 LDH 如組織病理學檢測幽門螺桿菌陰性 則行幽門螺桿菌非侵入性檢測 ( 糞便抗原檢測 尿素呼氣試驗 血液抗體檢測 ) 如果擬用 Rituximab 行 B 型肝炎相關檢測 胸腔 / 腹腔 / 骨盆腔併顯影劑電腦斷層檢查增強診斷品質 超音波內視鏡 ( 如有 ) 下多個部位檢體切片 育齡期婦女進行妊娠試驗 ( 如擬行化療 ) 骨髓穿刺切片 ( 視需要 ) 如果需要 Anthracycline 的療程需顯示 MUGA 掃描 / 心臟超音波數據 C 型肝炎相關檢測 討論生育問題和精子儲存 第 I II 期胃幽門桿菌 (+) 第 I II 期胃幽門桿菌 (-) 第 III IV 期 抗生素治療 1. 放射治療 (30-33Gy) 2. Rituximab( 自費 ) 3. 化療 ±Rituximab( 自費 ) 1. 化學治療 ± 免疫療法 2. 放射治療 3. 觀察 胃鏡評估 胃鏡評估 評估 309 淋巴癌診療指 Clinical trial is always an option of treatment.
識 抗生素使用後 胃幽門桿菌 (-) 淋巴瘤 (-) 胃鏡評估 1. 觀察 3 個月無症狀胃幽門桿菌 (-) 2. 局部放射治療 ± 免疫療法化學治療淋巴瘤 (+) ( 不適合放射治療者 ) 3 個月後重新評估有症狀放射治療 ± 免疫療法幽門螺旋桿菌測驗 / 胃鏡切片胃幽門桿菌 (+) 第二線抗生素治療淋巴瘤 (-) 4. 觀察 週邊區域淋巴瘤 穩定 1. 第二線抗生素治療 胃幽門桿菌 (+) 疾病惡化 2. 放射治療 淋巴瘤 (+) 或有症狀 3. 化學治療 ±Anti-CD20 有反應 巴癌診療指引共 Gastric MALT lymphoma -2
識 臨床檢查臨床分期起始治療 完全反應 放射治療 完成 R+ 化學治療觀察 total 6 ~8cycles 淋± 放射治療無巨大腫瘤 (<7.5cm) 放射治療臨床評估 : R+ 化學治療完全反應部份重新 B 症狀第 I-II 期 3~4 次後評估反應完成 R+ 化學治療評估部份反應 完全血球計數治療反應巨大腫瘤 total 6~8 cycles 穩定 乳酸去氫酶 (LDH) ± 放射治療 ( 7.5cm) 疾病惡化 頭部 / 胸部 / 腹部 / 骨盆腔電腦斷層穩定 + 疾病惡化或 PET-CT ( 擇一 ) 完全完成 R+ 化學治療 骨髓切片觀察反應 total 6~8 cycles± 放射治療 β-2 微球蛋白 ( 選擇性 ) R+ 化學治療完全反應完成 R+C/T total 6~8 cycles 重新 尿酸 (Uric acid) 第 III-IV 期 3~4 次後評估部份 ± 放射治療評估部份反應 化療前 B C 肝檢驗治療反應反應穩定 1. 救援性化學治療疾病惡化 311 穩定 + 2 高劑量化學治療 +ASCT 疾病惡化 3. 臨床試驗 4. 緩和治療 *Rituximab 2 Gr. I-II Clinical trial is always an option of treatment. 巴癌診療指引共 B Gr.III DLBCL/FL Gr.III
識 Cutaneous T-cell lymphoma and T-immunoblastic lymphoma are not included 臨床檢查臨床分期起始治療 臨床評估 : B 症狀 完全血球計數 乳酸去氫酶 (LDH) 頭部 / 胸部 / 腹部 / 骨盆腔電腦斷層或 PET-CT( 擇一 ) 骨髓切片 化療前 B C 肝檢驗 1.Clinical trial is always an option of treatment. ALCL, ALK(+) PTCL, NOS ALCL, ALK(-) 2.Treatment with diffuse large B cell lymphoma without rituximab. 3.aaIPI T 化學治療 x6± 放射治療或 I-II 觀察淋化學治療 x3+ 放射治療 1. 化學治療化學治療 x6± III-IV 疾病惡化 2.Crizotinib (optional) 放射治療 3. 持續性照護 aaipi 化學治療 x4-6 低度 / 中低度 + 放射治療 I-II aaipi 化學治療 x6-8 重新評估 高度 / 中高度 ± 放射治療 化學治療 x6-8 III-IV ± 放射治療 312 巴癌診療指引共
考文獻 1. NCCN clinical practice guidelines in oncology-hodgkin Lymphoma. version 2.2015. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology-non-hodgkin s Lymphomas. Version 2.2015. 3. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., eds (ed 4). Lyon, France: IARC; 2008. 4. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014;32:3059-3068. 5. Meyer R, Gospodarowicz M, Connors J, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 2012;366:399-408. 6. Radford J, et al. Involved field radiotherapy versus no further treatment in patients with clinical stages IA and IIA Hodgkin Lymphoma and a negative PET scan after 3 cycles of ABVD. Results of the UK NCRI RAPID Trial [abstract]. Blood 2012; 120:Abstract 547. 7. Fernández de Larrea C, Martínez C, et al. Salvage chemotherapy with alternating MINE- ESHAP regimen in relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma followed by autologous stem cell transplantation. Ann Oncol 2010;21(6):1211-1216. 8. Fischer K, Cramer P, Busch R, et al. Bendamustine in combination with rituximab for previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia: A multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol 2012;30:3209-3216. Knauf WU, Lissichkov T, Aldaoud A, et al. Phase III randomized study of bendamustine 9. Flinn IW, van der Jagt R, Kahl BS, et al. Open-label, randomized, noninferiority study of bendamustine-rituximab or R-CHOP/ R-CVP in first-line treatment of advanced indolent NHL or MCL: the BRIGHT study. Blood 2014;123:2944-2952. 10. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, et al. Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 noninferiority trial. Lancet 2013;381:1203-1210. Flinn IW, van der Jagt R, Kahl BS, et al. Open-label, randomized, noninferiority study of bendamustine-rituximab or R-CHOP/R-CVP in first-line treatment of advanced indolent NHL or MCL: the BRIGHT 313 淋巴癌診療指引 參
study. Blood 2014;123:2944-2952. 考文獻 11. Salles GA, Seymour JF, Offner F, et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): A phase 3, randomised controlled trial. The Lancet 2011;377:42-51. 12. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d'etude des Lymphomes de l'adulte. J Clin Oncol 2005;23:4117-4126. 13. Weidmann E, Kim SZ, Rost A, et al. Bendamustine is effective in relapsed or refractory aggressive non- Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 2002;13:1285-1289. 14. alles GA, Seymour JF, Offner F, et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): A phase 3, randomised controlled trial. The Lancet 2011;377:42-51. 15. Eichhorst B, Fink AM, Busch R, et al. Frontline chemoimmunotherapy with fludarabine (F), cyclophosphamide (C), and rituximab (R) (FCR) shows superior efficacy in comparison to bendamustine (B) and rituximab (BR) in previously untreated and physically fit patients (pts) with advanced chronic chronic lymphocytic leukemia (CLL): Final analysis of an international, randomized study of the German CLL Study Group (GCLLSG) (CLL10 Study)[abstract]. Blood 2014;124:Abstract 19. 16. Eichhorst B, Fink AM, Busch R, et al. Frontline chemoimmunotherapy with fludarabine (F), cyclophosphamide (C), and rituximab (R) (FCR) shows superior efficacy in comparison to bendamustine (B) and rituximab (BR) in previously untreated and physically fit patients (pts) with advanced chronic chronic lymphocytic leukemia (CLL): Final analysis of an international, randomized study of the German CLL Study Group (GCLLSG) (CLL10 Study)[abstract]. Blood 2014;124:Abstract 19. 17. Coiffier B, Thieblemont C, Van Den Neste E, et al. Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-chop to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d'etudes des Lymphomes de l'adulte. Blood 2010;116:2040-2045. 18. Salles, G, Seymour JF, Feugier P, et al. Updated 6 year follow-up of the PRIMA study confirms the benefit of 2-year rituximab maintenance in follicular lymphoma patients responding to frontline immunochemotherapy [abstract]. Blood 314 淋巴癌診療指引 參
2013;122:Abstract 509. 考文獻 19. Cunningham D, Hawkes EA, Jack A, et al. Rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed diffuse large B-cell non-hodgkin lymphoma: a phase 3 comparison of dose intensification with 14-day versus 21-day cycles. Lancet 2013;381:1817-1826. 20. Gisselbrecht C, Glass B, Mounier N, et al. Salvage regimens with autologous transplantation for relapsed large B-cell lymphoma in the rituximab era. J Clin Oncol 2010;28:4184-4190. 淋巴癌診療指引 參315