2013 December No.33 2013.8.18 102 年健保認證課程醫師再教育彰化基督教醫院氣喘防治中心 嚴重氣喘病人的標靶治療 氣喘與慢性阻塞性肺疾病重複症候群 (ACOS) 微生物 (Microbes) 和氣喘 (Asthma) 黴菌與嚴重氣喘 全方位氣喘照護的重要性 防蟎抗菌的迷思 台灣目前第一型遺傳性血管性水腫 (HAE) 處置現況 過敏性鼻炎及其併發症

目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 94.12.31 4 彰化基督教醫院胸腔內科 ; 林慶雄醫師 (ACOS) 6 彰化基督教醫院胸腔內科 ; 葉金水醫師 (Microbes) (Asthma) 8 彰化基督教醫院小兒過敏免疫風濕科 ; 高峻凱醫師 11 彰化基督教醫院胸腔內科 ; 林聖皓醫師 12 財團法人彰化基督教醫院 ; 黃雪芬護理師 頁次 14 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任 ; 馬偕醫學院醫學系臨床副教授 ; 徐世達醫師 (HAE) 18 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任 ; 馬偕醫學院醫學系臨床副教授 ; 徐世達醫師 22 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任 ; 馬偕醫學院醫學系臨床副教授 ; 徐世達醫師 台北誌字第 889 號 出版者 : 台灣氣喘衛教學會地址 : 台北市中山區天祥路 16 巷 15 號 6 樓之 9 電話 :(02)2521-8926 傳真 :(02)2531-3625 劃撥帳號 :19832628 發行人 : 朱斯鴻榮譽理事長 : 徐世達理事長 : 朱斯鴻總編輯 : 林慶雄編輯諮詢委員 : 方麗菁 廖賜寶 蔡易晉 蘇有村 潘仁佑闕貴玲 高碧霞 溫港生 李碧珠 林應然蔡肇基 翁麗緻 蘇秦明 王瑩玉 林慶雄高羽璇 陳五常 王弘傑 徐瑟琳 譚美珠陳宇照 吳維峰 廖婉智 黃立心 E-mail : asthma.edu@msa.hinet.net Http : //www.asthma-edu.org.tw 歡迎來信索取, 來函請付五十元 ( 工本費及回郵 )

Taiwan Association of Asthma Education 彰化基督教醫院胸腔內科 林慶雄醫師 氣喘是一種氣道的慢性發炎進而發生氣流阻塞及氣道過度敏感 病人在臨床上症狀表現 疾病進展及對藥物反應有很大的個人差異存在 所以在現代的氣喘治療上除了標準的吸入型類固醇及支氣管擴張劑外, 許多針對不同發炎途徑的藥物被發展出來成為 個人化治療 重要的里程碑, 尤其是針對 10~20% 的嚴重氣喘病患, 因為這群病患的急性惡化 住院次數 藥物併發症及死亡率比控制良好的病患高出許多, 也是氣喘醫療支出最龐大的一部分 在過敏性氣喘病人身上, 許多不同的細胞激素, 尤其是 IL-4, IL5, IL-13 會活化 Th2 細胞, 進而引起嗜酸性白血球進駐呼吸道及促使 B 細胞釋放 IgE, 誘發發炎介質的釋放 我們將簡短介紹針對 IgE IL-5 IL-4 及 IL13 所發展的藥物 IgE :Omalizumab 這是美國 FDA 第一個過的氣喘生物製劑, 它可以降低氣喘惡化的次數, 改善生活品質, 增進肺功能及減少吸入型類固醇的用量 不過 Omalizumab 的效果雖好 ( 達到七成反應率 ), 但目前並無很好的臨床指標可以來預測那些病人會受益最大 有研究指出似乎高吐氣一氧化氮值 (FeNO) 高血液嗜酸性白血球數目和較高的血中 periostin 數值對此藥物的反應是比較好的 IL-5 :Mepolizumab 在以高劑量類固醇仍控制不佳且痰液中嗜酸性白血球偏高之氣喘病人, Mepolizumab 不僅降低了血液及痰液中的嗜酸性白血球, 更降低了惡化次數及類固醇使用量 在大型的 DREAM 臨床試驗中, 發現 Mepolizumab 降低了 50% 的惡化次數, 而且反應幅度和治療前的血中嗜酸性白血球數目有相關, 不過有趣的是氣道組織中的嗜酸性白血球並未同步下降, 可喜的是已有藥物如 benralizumab 被發展出來可以抑制血液及組織中嗜伊性白血球 但是 Anti-IL5 無法增進肺功能 改善氣喘症狀及氣道過度反應, 顯示氣喘需要各種不同機轉的藥物來加以治療 4 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

IL-4/IL-13 醫療新知 兒童氣喘病人教育 由於 Anti-IL-5 的成功, 我們在嚴重氣喘病人的痰液中可發現 IL-13 升高, 此類病人對類固醇反應不良, 因此 Anti-IL13 如 Lebrikizumab 被發展出來, 在臨床試驗中發現它可以增加肺功能及減少 60% 的惡化, 而在血中 Periostin 較高的病人反應率也較好 最近 dupilumab, 一種 IL-4R 的單株抗體藥物, 在有血液或痰液嗜酸性白血球增加的氣喘病人亦被證實可大幅降低惡化 嚴重氣喘在病理學 臨床發現和藥物反應和一般較容易控制的氣喘是截然不同的, 但並不是每位氣喘病人都需要上述昂貴的標靶治療, 只有在 1. 需要口服類固醇才能控制症狀 2. 每年超過二次以上的氣喘嚴重惡化 3. 吸入型類固醇如 Fluticasone 每天已經使用超過 2000µg 仍未能控制的病人才考慮審慎使用, 注意到不同的氣喘病人有不同的特殊發炎機轉, 我們才能讓藥物效益最大化及藥物副作用最小化 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 5

Taiwan Association of Asthma Education (ACOS) 彰化基督教醫院胸腔內科葉金水醫師 氣喘與慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease,copd) 都是常見的阻塞型呼吸道疾病, 這兩個疾病在臨床表現有部份雷同, 如喘鳴, 咳嗽或者呼吸困難 然而其致病機轉有所差異, 探討氣喘與 COPD 的雷同與差異將有助於認識及了解此兩個疾病 The Global Initiative for Asthma (GINA) 對氣喘的定義為 : 是一呼吸道之慢性發炎疾病, 慢性發炎與呼吸道之過度反應 (bronchial hyperresponsiveness) 有關, 會導致喘鳴 呼吸困難 胸悶及咳嗽等症狀反覆發生 氣喘的呼吸道阻塞為可逆性 (COPD) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2012 治療準則對 COPD 的定義為 : 是一個常見可預防及可治療的疾病, 其特色為長期之氣流阻塞, 經常會持續進行性的, 與呼吸道之慢性發炎反應有關 惡化與合併症會加重 COPD 的嚴重度 氣喘與 COPD 都是慢性呼吸道發炎的疾病, 導致呼吸道阻塞, 肺功能呈現 FEV1/ FVC 比值下降小於 70%, 慢性發炎在此兩種疾病會影響整個呼吸道, 包括中央至週邊的呼吸道 共同臨床症狀包括呼吸喘鳴 咳嗽 胸悶症狀及呼吸困難等 氣喘與 COPD 的治療目標都著重於控制阻塞性呼吸道疾病的症狀, 且預防惡化, 藥物治療多以支氣管擴張劑, 若有感染則需針對感染治療 COPD 氣喘與 COPD 有著不同發炎細胞聚集, 產生不同之介質, 進而導致對治療的反應有所不同 氣喘的參與細胞為上皮細胞 巨大細胞 CD4+ 細胞及嗜酸性白血球 而 COPD 的參與細胞包括肺泡巨噬細胞 上皮細胞 CD8+ 細胞及嗜中性細胞 COPD 的肺泡比較會受損破壞, 肺部纖維化程度較大, 肺部的順應性較差 6 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

醫療新知 兒童氣喘病人教育 氣喘患者的呼吸道阻塞通常為間歇性以及可逆性, 而 COPD 為進行性且大部分不可逆性 7 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 COPD (ACOS) 1961 年, 學者 Dick Orie 提出 Dutch hypothesis, 根據此假說臨床上在氣喘患者常見之 過敏體質和支氣管過度反應可以視為 COPD 的危險因子 亦即氣喘 慢性支氣管炎及肺 氣腫實為一種疾病之不同臨床表現, 而遺傳因子和環境因子 ( 如過敏原 感染或者抽菸 ) 會參與並影響其致病過程 因此特定基因與特定環境因子在一個年齡族群會導致氣喘之 發病, 而特定基因與不同環境因子在不同年齡族群則可能會導致 COPD 的發病 近年來 分子生物研究顯示氣喘與 COPD 的致病機轉有些路徑重疊, 儘管 Dutch hypothesis 有些臨 床爭議, 它仍然有助於解釋 COPD 複雜的病因 2012 年西班牙專家學者之 COPD 治療指引提出 COPD 的四種臨床表現型, 其中之一 表現型為 Overlap Phenotype COPD-Asthma, 亦即 COPD 與氣喘的混合型 氣喘與 COPD 重複症狀 (Asthma-COPD overlap syndrome) 又稱 ACOS 症候群 呼吸道阻塞性疾病 的患者中 ACOS 的盛行率約為 15 至 25% 隨著年紀增加, 氣喘與 COPD 同時重疊發生在 同一個人的機率也會增加, 超過 70 歲的患者,ACOS 之發生率可達百分之五十 ACOS 病 人的症狀以呼吸困難, 喘鳴及咳嗽最多 氣喘與 COPD 同時重複發生的危險因子尚包括 抽菸 懷孕期母親抽菸 呼吸道感染 空氣污染及職業暴露等 ACOS 患者的預後比單純氣喘或單純 COPD 的病人來的差,ACOS 患者通常同時會有 抽煙及過敏體質的危險因子, 通常年紀較輕, 相較單純 COPD 的病人,ACOS 患者急性惡 化發生的頻率較高且急性惡化程度較嚴重 ACOS ACOS 的治療首先就是要戒煙, 藥物治療有長效乙二型促進劑 (Long-Acting Beta2- Agonist,LABA) 吸入藥物 吸入型類固醇 長效蕈毒鹼性拮抗劑 (long-acting muscarinic antagonist,lama) 吸入藥物, 再佐以肺部復建運動 ACOS 未來的問題主在於疾病診斷條件之訂定, 其自然病程與預後之預測, 有無生 物標記 (biomarker) 可供檢測及追蹤該疾病, 以及最佳的治療處方訂定

Taiwan Association of Asthma Education (Microbes) (Asthma) 彰化基督教醫院小兒過敏免疫風濕科高峻凱醫師 過敏疾病及氣喘發生率在工業化國家不斷增加的現象, 顯示了過敏性疾病和生活環境的改變有強烈相關 1,2 流行病學的研究也發現, 在 1950 至 2000 年間, 隨著過敏氣喘的增加, 傳染性疾病反而呈現了減少的狀況 3 這些觀察讓學者提出了衛生和過敏病如何相關的假說 (Hygiene hypothesis), 認為在已發展國家, 因為過度的淨化, 使個體減少了和環境微生物的接觸, 進而造成了氣喘和過敏性疾病 4 異位性體質 (Atopy) 或氣喘主要是因為個體本身基因及環境的互相作用而發生 在環境中, 微生物無處不在 ( 細菌 病毒 黴菌 ), 剛出生時或甚至出生前 ( Prenatal and early postnatal ), 微生物就已經開始了它對個體免疫功能的影響 5,6 出生後人體的腸道 呼吸道 皮膚 泌尿生殖道等很快就有微生物定殖 (Resident bacteria), 形成了個體的 Microbiome 7 一個個體的身上有百萬億微生物, 數量大大超過了個體的總細胞 可想而知這樣大量 不同的微生物所展現的抗原將影響個體的免疫功能 8 也因此, 定殖微生物在腸胃道中多樣性的減少, 被認為也許和幼兒早發型氣喘相關 (Asthma in infancy) 8, 基於這樣的想法, 在臨床中會利用補充益生菌 ( 如 Lactobacillus casei) 的方式來改變腸內菌種的分佈, 進而試圖改變個體的過敏狀況 9,10 微生物在腸道及呼吸道的感染如分枝桿菌 (Mycobacteria) 和胃幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori) 已被發現可預防過敏和氣喘的產生, 這些都說明了微生物會影響了個體免疫的發展方向 同理可知, 當免疫反應被引導成傾向過敏時, 對於一些微生物的抵抗能力將和非過敏皃不同 這可在兒童氣喘患者較易受到黴漿菌 (Mycoplasma pneumonia) 披衣菌 ( Chlamydophila pneumonia) 感染, 也有較高侵襲性肺炎鏈球菌感染 (Invasive pneumococcal disease) 風險的流病資料中得到證實 病毒感染是幼兒喘鳴主要的原因 11,12 其中呼吸道融合病毒 (Respiratory syncytial virus) 人類鼻病毒 (Human rhinoiruses) 和流行性感冒病毒 (Influenza A) 是主要引起的微生物 舉呼吸道融合病毒為例, 大多數嬰幼兒是在一歲前感染, 而且通常在臨床上的表現主要是上呼吸道感染症狀 然而, 一些嬰幼兒在感染後卻表現出細支氣管炎而引起喘鳴, 這些曾發生過細支氣管炎的嬰幼兒在往後常有反覆喘鳴的現象, 且到 6 歲時有接近一半會發展成氣喘 為何呼吸道融合病毒在這些嬰幼兒易引發喘鳴甚至發展成氣喘? 目前了解的可能機制是這些嬰幼兒本身可能有呼吸道上皮細胞 (Epithelial cell) 基因上的 8 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

缺損 ( 如 filaggrin), 使得呼吸道黏膜屏障功能不足 當受到特定微生物感染時 ( 微生物的 結構影響先天免疫 ), 這些不完整的上皮細胞會被觸發分泌一系列引起發炎的細胞激素 9 (Proinflammatory cytokine) 及趨化激素 (chemokines 如 TSLP) 而吸引樹突狀細胞 (Dendritic cells) 13 當上皮細胞和樹突狀細胞接觸後將使後天免疫趨向第二型輔助型 T 細胞 (Th2 細胞 ) 的過敏反應 若是嚴重的細支氣管炎, 其免疫反應更是複雜, 更多的免疫細胞如 Th17 細胞, 調節型 T 細胞, 和細胞毒殺型 T 細胞等已被證實參與了嚴重的呼吸道融合病毒 感染 近來學術上有趣的發現是有關過敏原和微生物的關係, 如屋塵蟎其常見的過敏原 (Derp2) 被發現和細菌表面的一些結構相似 ( 微生物模擬物 ), 使得過敏原在肺部具有如微 生物感染時的免疫反應 這也再次說明了個體接觸到的微生物經驗會影響了日後對於過 敏原的反應 14 總之, 當在探討微生物和氣喘的關係時, 其實就是在了解環境和個體基因如何互相 作用而引導了免疫方向, 這樣的相互作用在胎兒時期就已開始 ( 如在胎兒及嬰兒早期接 觸寵物如貓, 狗可以預防過敏 15 ) 在過去寄生蟲較多的環境, 過敏反應被認為是一種保 護個體的免疫機制 16,17 然而在現在工業化的年代, 個體本身基因 身上定殖菌種 呼 吸道感染的微生物 過敏原和其它環境的刺激物使得免疫反應持續往過敏發展而形成氣 喘 在未來, 研究的重點將是環境 ( 如微生物 ) 如何調控先天免疫或活化過敏相關基因而 導致過敏病的產生, 經由更多的了解也許可開啟氣喘新的治療方向 : 1. Brahman SS. The global burden of asthma. Chest 2006;130 (suppl 1): 4S 12S. 2. Eder W, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Engl J Med 2006; 355: 2226 35. 3. Bach JF. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases. N Engl J Med 2002; 347: 911 20. 4. Brooks C, Pearce N, Douwes J. The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13: 70 77. 5. Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, et al. Early identification of atopy in the prediction of

Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 認識支氣管擴張劑 - 基礎篇 persistent asthma in children. Lancet 2008; 372: 1100 06. 6. Hawrylowicz C, Ryanna K. Asthma and allergy: the early beginnings. Nat Med 2010; 16: 274 75. 7. Maynard CL, Elson CO, Hatton RD, Weaver CT. Reciprocal interactions of the intestinal microbiota and immune system. Nature 2012; 489: 231 41. 8. Nicholson JK, Holmes E, Kinross J, et al. Host gut microbiota metabolic interactions. Science 2012; 336: 1262 67. 9. Bisgaard H, Li N, Bonnelykke K, et al. Reduced diversity of the intestinal microbiota during infancy is associated with increased risk of allergic disease at school age. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 646 52. 10. Cox MJ, Huang YJ, Fujimura KE, et al. Lactobacillus casei abundance is associated with profound shifts in the infant gut microbiome. PLoS One 2010; 5: e8745. 11. Busse WW, Lemanske RF Jr, Gern JE. Role of viral respiratory infections in asthma and asthma exacerbations. Lancet 2010; 376: 826 34. 12. Jackson DJ, Sykes A, Mallia P, Johnston SL. Asthma exacerbations: origin, effect, and prevention. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 1165 74. 13. Lee HC, Headley MB, Loo YM, et al. Thymic stromal lymphopoietin is induced by respiratory syncytial virus-infected airway epithelial cells and promotes a type 2 response to infection. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1187 96. 14. Trompette A, Divanovic S, Visintin A, et al. Allergenicity resulting from functional mimicry of a Toll-like receptor complex protein. Nature 2009; 457: 585 88. 15. Havstad S, Wegienka G, Zoratti EM, et al. Eff ect of prenatal indoor pet exposure on the trajectory of total IgE levels in early childhood. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 880 85. 16. Locksley RM. Asthma and allergic infl ammation. Cell 2010; 140: 777 83. 17. Palm NW, Rosenstein RK, Medzhitov R. Allergic host defences. Nature 2012; 484: 465 72. 10 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

彰化基督教醫院胸腔內科林聖皓醫師 全球氣喘創議組織 (GINA) 指出全球約有 3 憶人罹患氣喘疾病 而統計資料顯示氣喘盛行率在台灣也是逐年增加,2003 年針對北臺灣氣喘盛行率調查發現,6~8 歲有 12.2% 兒童罹患氣喘,13~15 歲有 9.6%;2007 年臺北市衛生局委託市立聯合醫院調查統計台北市國小一年級學童氣喘盛行率 20.34%,2009 年已高達 20.74% 其中引起氣喘的原因多半與過敏有關 根據 2009 年在台灣東部地區的過敏原調查顯示, 約有 60% 的病患對塵蹣有過敏, 對蟑螂過敏佔了約四分之一, 動物皮毛類過敏佔了約 10%, 而對黴菌與植物種子過敏的病人, 相對比例就顯得比較低 然而氣喘的病人當中, 約有 10% 屬於嚴重氣喘並控制不良 而這群病人除了反覆容易因氣喘發作而反覆入院, 更易引起肺炎, 甚至呼吸衰竭等嚴重之併發症 根據國外醫學期刊的整理, 嚴重氣喘控制不良主要有四個原因 : 第一個是吸入性的過敏原誘發 (Inhalant allergy); 第二是黴菌過敏 (fungal sensitization); 第三是嚴重鼻炎 (severe sinusitis); 第四個則是其他非炎症因素, 例如胃食道逆流 肥胖 聲帶功能不良等 上述原因若沒有得到有效的控制, 則氣喘的控制也會變得極為困難, 甚至長期使用全身性類固醇也無法得到良好的控制 黴菌會在許多環境中出現, 在溫暖和潮濕的環境會促使它快速生長, 尤其台灣是一個海島型的國家, 因此一年之中在戶外或家中環境都會發現黴菌的存在 黴菌孢子釋放後會經由空氣廣泛的傳播也會進入屋內 此外也會在家中潮濕的地方, 例如浴室和地下室等也會被製造 在台灣常見的黴菌偵測大多數主要以念珠菌及趜菌為主, 然而實際上台灣目前尚無大規模針對全台灣常見黴菌盛行率的研究 由於氣喘疾病個案在台灣仍在逐年上升之中, 嚴重氣喘控制不良病患的個案也是在增加之中, 然而在上述嚴重氣喘控制不良的原因當中, 目前臨床上針對黴菌過敏部分, 能夠診斷的工具有限, 大多數仍需靠醫師的仔細詢問是否有相關病史, 或是發現有其他身體黴菌感染之病灶來抓出此類病患, 往往這群病患在配合抗黴菌藥物治療之後, 氣喘往往也能獲得良好的控制 在台灣如何能夠有效預防黴菌過敏的現象, 主要來說降低對於過敏原的接觸才是不二法門, 而在家中的環境把握三項大原則 ; 降低濕度, 保持環境清潔, 與良好通風, 便能夠有效避免黴菌的滋生 而針對氣喘病患來說, 若藥物使用仍控制不良個案, 也需考慮尋求醫療協助, 診斷有無黴菌過敏之現象 國內更需要大型的流行病學研究, 找出國內盛行之黴菌, 才能做到正確診斷, 有效治療, 達成氣喘良好控制之目標 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 11

Taiwan Association of Asthma Education 財團法人彰化基督教醫院 黃雪芬護理師醫療新知 蛋過敏與流感疫苗 當家屬對於氣喘相關認知與照護不了解時, 一聽到孩子被宣判為氣喘兒的當下, 經常發現家屬對診斷產生質疑與否認, 認為平時都好好的, 是因為感冒才喘的 或是認為只是咳嗽不太容易好, 甚至也有家屬尋求多家醫院診察求証, 積極爭取其他可接受的診斷 ; 同時也常遇到家屬極力保護孩子免於藥物副作用危害而拒絕或停止藥物控制 如此不但延誤了治療的黃金期, 反而增加一次次呼吸困難到急診途中的危險性 氣喘嚴重發作緊急處置之藥物劑量 支氣管因長期慢性發炎產生永久變形的可能性 甚至提升將來肺功能受損的嚴重性 面對這些誤解, 醫護團隊需要透過許多的時間與精力, 才能讓這些家長重新認識氣喘, 接受治療計劃, 因此提供全方位氣喘照護的相關指導是極為重要的, 幫助父母了解氣喘可以透過整合性的照護計畫獲得良好控制, 進而改變氣喘兒的生活 學習及睡眠品質, 以降低再發作入院之風險 完整的照護計畫是全方位的, 若僅靠藥物控制是無法達到預期的成果, 首先要讓氣喘家族接受診斷, 充分了解氣喘的致病原因與治療控制計畫, 才能提升配合之忠誠度 良好的照護計畫必須包括 : 藥物治療計畫 移除環境誘發因子 居家監測日誌三大方面相互配合, 這三部份環環相扣, 缺一不可, 雖然體質無法輕易改變, 然而氣喘完全控制在現今醫學卻是非常可能的, 透過全方位氣喘照護之介入, 確實可大大降低孩童氣喘急性發作的機率 臨床上常發現因對吸入型類固醇的認知不足, 擔心使用類固醇產生副作用而拒絕治療, 或因對吸入型類固醇使用方法不正確, 造成控制成效不佳 曾聽醫師分享他的病人明明就對於治療與建議都十分配合, 也都會按時回診開藥, 但氣喘怎未見好轉, 藥物治療計畫一階一階往上爬仍無法控制, 當他漸漸覺得納悶時, 不小心由家人口中了解到家中的吸入劑早已擺滿抽屜, 仔細探討才發現個案因擔心副作用, 根本未曾使用過醫師建議之藥物, 因此建議回門診時, 讓個案將使用中的藥物帶回門診, 確認是否能正確分辨控制型藥物與緩解型藥物 使用時機 使用技巧的正確性, 並技巧性的評值用藥遵從性 急性發作的處理也是氣喘家族必修的課程, 特別當氣喘個案是學童時, 建議要讓孩子學會獨立判斷何時應使用緊急用藥, 特別針對運動誘發型的氣喘兒更要加強確實遵守運動前暖身至少 15 分鐘以上之建議, 隨身攜帶吸入式速效型支氣管擴張劑, 以便體育課前可先預投藥物預防或是急性發作時可以立刻使用以緩解胸悶 呼吸困難的症狀, 同 12 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

時應加強指導當藥物使用無法緩解症狀時, 間隔 15~20 分鐘使用藥物馬上送醫處理 除 了特別建議學童應好好學會自我照顧外, 家長應該常常與老師 校護溝通孩子的控制現況 用藥計畫, 讓學童獲得更完善的照護 過敏氣喘家族在居家環境控制方面都有許多不為人知的辛苦, 這不能擺 那不能碰, 怎麼還是會發作, 家中的環境處處充滿危機, 居家環境控制實在讓人充滿無力感, 特別是塵蟎過敏的家族, 每週打掃 清洗被單卻不見改善, 其實防蟎和克蟑措施一樣, 單一措施無法改善, 充分認識塵蟎 蟑螂 黴菌等過敏原的特性與弱點, 正確實施預防措施 全面防護才能事半功倍 提醒您除了醫師透過檢查確認的過敏原需要預防之外, 其實生活環境中還有許多誘發因素並非在檢測項目中, 建議家屬針對生活中所有會造成孩子不舒服, 引發氣喘發作的相關物質都應加以記錄, 並與醫師討論 分析這些是否也是造成孩子不舒服的可能, 例如在廟裡會特別容易咳嗽 二手菸會造成不適 運動後會劇烈咳嗽 沙塵暴來臨時會不舒服 感冒或壓力會誘發氣喘發作 等等, 透過生活經驗的記錄, 也可以讓過敏氣喘兒有機會預防或避免處在不利的環境中 每次回診醫師都會問 : 這個月控制的情形如何啊?, 此時家屬或個案本人能回憶出多少正確的訊息呢? 唯有透過居家監測計畫中的氣喘控制測驗 (ACT) 氣喘控制評估表 尖峰吐氣流量監測等記錄, 才能讓醫師快速得知孩子於日 夜間症狀 活動是否受限制 甚至是否曾使用過緩解藥物等相關訊息, 以正確判斷是否需要變更治療計畫 因此在積極治療期間, 每日的作業是不可少的, 當各項監測都顯示氣喘控制十分穩定時, 請勿因此就忽略這些監測, 以免病情產生變化時來不及處理而威脅到生命安全 由於氣喘是遺傳的基因 體質受到環境過敏原刺激產生致敏化, 造成支氣管長期處在慢性持續發炎之傷害, 不同於一般感染, 吃藥 打針 1~2 週就能康復, 雖然過敏體質是不容易改變的, 但是透過全面長期的治療計畫之配合, 確實有機會使氣喘這個慢性病獲得良好控制, 因此完整且持續性的照護學習是非常重要的, 讓氣喘家族對這疾病與照護有充分的了解, 進而對治療計畫全力配合, 使氣喘兒遠離氣喘再發作之危機, 才能讓這些孩子有機會健康成長 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 13

Association of Asthma Taiwan Education 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任馬偕醫學院醫學系臨床副教授徐世達醫師 最近新聞報導主婦聯盟環保基金會日前召開記者會, 稱今年六月委託一大學的農水產品檢驗服務中心, 抽驗市面上卅五款報稱具抗菌或防蟎功能的洗衣精, 發現大部分品牌成分標示不清, 僅以 抗菌劑 防蟎劑 等字眼含混帶過, 未詳盡標示化學成分 檢測發現其中的 妙管家防蟎抗敏洗衣精 含台灣普遍用作農藥與環境用藥的化學成分 百滅寧, 且在該問題洗衣精三個不同批次產品中, 檢出遠超蔬果殘留量逾七百倍成分 由於市售多種產品多強調具有防蟎抗菌作用, 因此台灣氣喘衛教學會特別對此發表聲明以釐清有關防蟎抗菌產品的錯誤迷失, 並提出目前實證醫學與 GINA 準則所建議的居家塵蟎防治的有效措施 每個人體內大致皆存在兩種免疫力人體的免疫反應, 可分為由第一型幫助型 T 細胞 (TH1) 媒介的正常免疫防禦反應, 負責感染性微生物的免疫防禦機轉與由第二型幫助型 T 細胞 (TH2) 媒介的過敏免疫防禦反應負責寄生蟲 叮咬蟲類 過敏原與刺激物對障壁層器官的傷害防治的反應 此兩種免疫力在同一人的體內是以天秤式的平衡來呈現, 除了兩者互相拮抗外, 尚會受到調節型細胞與其細胞激素調節, 進而影響病人將來遺傳臨床疾病的表現與否 所以對抗細菌與對抗塵蟎所需發動的體內免疫防禦機轉是完全不一樣的 當病人遺傳到 TH2 媒介的過敏免疫防禦反應過度時, 病人會產生臨床上的過度敏感反應疾病 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎 在所有遺傳性過敏病當中, 以曾造成多位知名人士死亡及其發作時有駭人臨床嚴重度的氣喘病, 最受人重視 氣喘病長久以來即為各國所重視的國民健康問題, 為人們無 14 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

法工作或就學兒童缺課的常見原因 其罹病率與死亡率在全球大多數的地區亦有逐年增 加的傾向, 台大醫院小兒科故謝貴雄教授曾在他所主導調查的大台北地區學童氣喘病罹病率報告中發現, 氣喘罹病率已由民國 63 年的百分之一點三, 增加至民國 73 年的百分之十點七九, 顯示有明顯增加的現象 近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查 ( 民國八十七與九十一年 ) 其比例高達百分之十六與百分十九 民國九十六年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有 20.34% 的盛行率 民國九十八年的盛行率甚至高達 20.74% 民國九十一與九十六年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到 53% 與 50.6% 民國九十六年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約 13% 在台灣, 引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵 塵蟎 狗皮屑 蟑螂 貓皮屑 黴菌 羽毛 和花粉等 常見的食物性過敏原則包括牛奶 蛋白 鱈魚 蚌殼海鮮 蝦子 和螃蟹等 在大部分溫暖潮濕的地區, 家塵蟎是家中最主要的過敏原 它會導致多種過敏性疾病, 例如過敏性鼻炎 氣喘及異位性皮膚炎等 根據我們的經驗, 在台灣誘發小兒過敏體質發作的最重要過敏原仍以塵蟎最多, 約佔百分之九十以上 環保署曾委託台灣大學昆蟲系徐爾烈教授進行蟎相調查, 結果發現台灣地區百分之七十五的住家中充斥著塵蟎, 室內每公克灰塵中隱藏著平均兩千隻甚至有的高達一萬隻以上的塵蟎, 遠高於誘發過敏氣喘所需要的每公克灰塵一百至一千隻以上塵蟎的濃度 而台灣地區居家室內總蟎數分布以地毯最多, 其次為棉被 床墊 枕頭 地板 及沙發 而在台灣地區的不同居家塵蟎種類中, 以屋塵蟎 (Dermatophagoides pteronyssinus;dp) 的數量最多, 約占 55% 到 75%, 粉塵蟎 (Dermatophagoides farinae;df) 次之, 而這兩種塵蟎通常會引起氣喘 過敏性鼻炎 過敏性結膜炎 蕁麻疹與異位性皮膚炎 百滅寧是屬於新一代的除蟲菊精類 (pyrethroid) 為現代化學殺蟲劑的新產物 除蟲菊精類殺蟲劑對哺乳類動物的急毒性較有機磷為低, 但是卻對於昆蟲的殺滅效果極佳 除蟲菊精類對人體的慢毒性並不明確, 可能包括腦部與運動神經失常 免疫系統異常 產生對化學物品的過敏作用等 近年來更有許多報告顯示, 一些除蟲菊精類對動物具有致癌性與生殖毒性 賽滅靈及百滅靈都被列為疑似的人類致癌物, 且能影響幼體的腦部發展 一些除蟲菊精類則被認為是環境荷爾蒙 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 15

Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 氣喘病的慢性照護 對於居家與日常生活環境的抗菌措施, 我們建議可使用經認可之廣效性 ( 同時針對細菌 真菌 病毒 ) 消毒劑 ( 如 500ppm 漂白水等 ) 來徹底清潔消毒環境物品甚致食物, 進一步降低居家與生活環境中細菌與其他微生物的量 當幼童不小心誤食漂白水時, 應盡速送醫 至於實證醫學與 GINA 準則所建議的防治塵蟎的措施則與上述的抗菌除蟲方式完全不同 家塵蟎屬於節肢動物, 具有鉗子狀的腳, 型態及生理特性皆與昆蟲類不同 塵蟎的分類地位為蜘蛛綱 蜱蟎亞綱 ( Acarina ) 蟎形目(Acariformes) 無氣門亞目 (Astigmata), 塵蟎科 (Pyroglyphidae ), 分布於世界各地 台灣地區居家家塵中之蟎類, 經調查與鑑定後, 有十六種 其中屋塵蟎 粉塵蟎 微角塵蟎 (Dermatophagoides microceras) 梅氏嗜黴蟎 (Euroglyphus maynei) 與熱帶無爪蟎 (Blomia tropicalis) 為台灣地區常見的塵蟎過敏來源 根據台北馬偕紀念醫院發表的文獻報告統計, 台灣地區對塵蟎過敏病童裏, 對於五種塵蟎特異性 IgE 抗體出現率以屋塵蟎最高 (87%), 其次為粉塵蟎 (85%), 微角塵蟎 (84%) 梅氏嗜黴蟎(77%) 與熱帶無爪蟎 (65%) 其中, 氣喘病童血清中對於屋塵蟎 粉塵蟎 微角塵蟎與熱帶無爪蟎的特異性 IgE 抗體以中重度為多, 而對於梅氏嗜黴蟎則以輕度佔大多數 塵蟎的糞便 唾液 屍體及生殖道的分泌物皆會造成過敏反應 : 1. : 保持室內溼度在百分之五十以下, 是降低塵蟎及其致敏物最重要的方法 可使用高效能除濕機或冷氣機來降低室內溼度 2. : 因地毯 厚窗簾布 坐墊及彈簧床容易蓄積皮屑和保留水分, 是塵蟎生長的溫床 所以建議把地毯及彈簧床移除, 厚窗簾布改成較薄的材質或百葉窗, 沙發或椅墊的表面用皮革材質或以木製家具取代 對塵蟎具有嚴重過敏的病童家庭, 最好須全家睡木板床或地板上墊以韻律操用的塑膠拼墊 ; 全家所有的房 16 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

間須移除彈簧床墊 椰絲墊 及海綿墊, 不可使用草蓆 榻榻米 浴巾被 毛毯 或厚 醫療新知 蛋過敏與流感疫苗 重的綿被, 否則須以防蟎套套之 3. : 至少一個星期用攝氏五十五度以上的熱水或烘乾機先處理寢具 ( 枕頭套 被子 床單 ) 十分鐘, 再以清水洗滌乾淨, 兩個步驟缺一不可 因為烘乾或乾洗只能殺死塵蟎, 卻無法破壞所有的致敏物質 而若單單只有水洗, 則可去除致敏物質 ( 因其為水溶性 ), 但卻無法使塵蟎死亡 所以使用的寢具材質必須可耐熱水清洗的 4. (high-efficiency particulate air filter;hepa) : 若不願意或無法移除地毯的話, 則至少一星期以 HEPA 吸塵器吸地毯一次, 且要勤於更換吸塵器袋子 吸塵器袋子要有兩層, 以防止致敏物在吸塵的過程中汽化 不過即使如此, 吸塵器還是只能移除表面的塵蟎及其致敏物, 較深層的則沒有辦法 5. ( ): 有些化學劑, 如 benzyl benzoate pyrethroids Phenyl salicylate 可以殺死塵蟎 ;Natamycin 可以藉由殺死黴菌孢子 ( 塵蟎的食物 ) 而減少塵蟎的量 ; Tannic acid 可以改變塵蟎過敏原的結構而降低其致敏性 影響殺蟎劑功效的原因包括使用方法 劑型 施用的環境以及使用這些藥劑後移除這些抗原的有效性 到目前為止的研究只能證實有些微的塵蟎過敏原降低效果, 但是並無改曬臨床過敏症狀的證據 有研究指出將 0.03% 苯甲基苯甲酸鹽 (benzyl benzoate) 和 0.2% 桉樹植物油 (eucalyptus oils) 倒入洗衣機中也可殺死塵蟎, 但桉樹植物油的味道會在衣服上殘留 2 至 3 天 對於塵蟎而言, 狗貓的皮屑可以是其食物, 所以移除寵物過敏原對於塵蟎過敏的人也有幫助 台灣地處亞熱帶, 終年溼度高, 四季不明顯, 且生活環境擁擠, 因此家中的塵蟎是過敏氣喘病童最重要的過敏原 所以如何做好塵蟎的防治工作是台灣地區每個有過敏遺傳體質家庭最迫切需要的工作 至於目前市售所謂防蟎抗菌產品內所含的殺蟎化學製劑只能證實有些微的塵蟎過敏原降低效果, 但是並無改曬臨床過敏症狀的證據 至於此類產品若被加入抗菌與除蟲劑, 則對過敏病人不但沒有好處, 反而會有副作用的產生 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 17

Taiwan Association of Asthma Education (HAE) 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任 馬偕醫學院醫學系臨床副教授醫療新知 氣喘病的慢性照護徐世達醫師 遺傳性血管性水腫 (HAE) 為一種罕見的原發性免疫不全症, 屬於補體缺陷的免疫不全症 在西方國家盛行率可以高達五萬分之一, 目前在台灣盛行率為一百萬分之一 HAE 是由 C1 抑制物 (C1-INH)(SERPING1) 缺乏一種體染色體顯性遺傳性疾病 當父母一方受到影響後代繼承 50% 的遺傳機率 約有 25% 的病例由自發性突變產生 HAE 的遺傳基礎是在 C1 抑制物有基因突變 C1-INH 的基因編碼在染色體 11q12-q13 超過 150 個不同的 C1 INH 基因突變已在 HAE 病人被報告 HAE 的主要臨床表現為全身到處皆會產生的局部皮下或粘膜下水腫反覆發作 HAE 的發作可以經由自發性或經由誘發因子 ( 誘發因子包括牙科手術 外科手術和緊張壓力性生活事件等 ) 而誘發 粘膜下水腫如果涉及喉頭水腫會危及病人生命, 此狀況常發生於呈現面部水腫的高危險性病人 HAE HAE 目前分為三種 HAE 亞型 : 第一型 HAE, 佔病例的 85%, 其特徵在於功能和抗原性 C1 抑制物 (C1 INH) 缺乏 第二型 HAE, 佔病例的 15%, 其特徵在於正常或正常值的 C1 INH 抗原的血清濃度, 但沒有功能活性 第三型 HAE, 病人的 C1 INH 的血清濃度與功能活性皆正常, 其特徵在於凝血因子 XII(Hageman coagulation factor) 基因突變, 主要見於女性 病人會有雌激素加劇現象 ( 雌激素依賴型 ) 主要發生於女性 目前有五個家庭總共只有 22 位第一型 HAE 患者在台灣被確診 其中有四個家庭的患者在台北馬偕紀念醫院被診斷和並接受門診治療及追蹤 目前 HAE 病人在台灣沒有正式的官方登記 患者在台灣主要接受過敏免疫專科醫師的追蹤治療, 有時由皮膚科醫生追蹤治療 18 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

HAE 醫療新知 氣喘病的慢性照護 我們最初篩檢臨床呈現反覆性血管性水腫疑似患者的 C3 和 C4 血清濃度, 如果病人 顯示正常的 C3 血清濃度但是低下的 C4 血清濃度, 則病人可能是第一型 HAE 病人, 我們 會繼續進行家族基因研究 在台北我們可以進行 HAE 病人的 SERPING1 基因序列突變分 析 如果病人顯示正常的 C3 與 C4 血清濃度, 則病人可能是第二型 HAE 病人, 接著我們 可以進行 C1-INH 的功能活性檢查來確定診斷 HAE Drug Advantages Disadvantages Best use Status Plasma-derived Extensive Infectious risk Acute attacks Berinert: FDA C1-INH( 血 clinical Needs IV Short-term approved for 清製成的 C1- experience access Long-term acute attacks INH) Replaces Limited supply prophylaxis Cinryze: FDA deficient C1- Expensive as Prodromes approved for INH prophylaxis prophylaxis Long half-life Cetor in the EU Recombinant Replaces Needs IV Acute attacks Buconest: C1-INH( 基因 deficient C1- access Short awaiting FDA 重組製成的 INH Short half-life prophylaxis review C1-INH) No human Potential Prodrome virus risk for allergic Scalable reactions supply Ecallantide No infectious Antibodies Acute attacks Kalbitor: FDA (Contact system risk may cause in office or approval for modulators)( 激 Subcutaneous allergic at home with administration 肽通路調節劑 ) administration reaction or a health care by health care neutralization provider provider Short half-life Box warning for anaphylaxis

Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 氣喘病的慢性照護 Icantibant (Contact system modulators)( 激肽通路調節劑 ) Antifibrinolytics( 抗纖維蛋白溶解藥 ) FFP( 新鮮冷凍血清 ) Androgens( 雄激素 ) No infectious risk Stable at room temperature Subcutaneous Inexpensive Oral administration Inexpensive Inexpensive, oral and effective Short half-life Repeat dosing Local pain or irritation Adverse effect profile Minimal to no effect Higher risk of viral transmission May worsen HAE attacks No controlled studies have demonstrated effectiveness Adverse effects are frequent Risk might outweigh benefits for doses above 200 mg a day Home treatment of acute attacks Ease to use during travel Not recommended Short-term prophylaxis and for attacks Short- and long-term prophylaxis 資料來源 : Xu YY, et al. Clinical & Experimental Allergy 2013;43: 395 405 Firazyr: approved in Europe and recently in the Unites States Not recommended Used for acute attacks and short-term prophylaxis in HAE Danazol: approved for HAE HAE 在台灣, 我們只有雄激素 (Danazol), 抗纖維蛋白溶解藥 ( 此藥不能有效地治療我們 的病人 ) 和新鮮冷凍血清 (FFP) 可供病人使用 對於急性期 HAE 的治療 : 先給予兩個單位的 FFP 治療 此劑量可以重複每兩至四個小時, 直到有臨床改善 如果患者有合併增加體內容量負荷過重的風險, 那麼我們必須調整劑量, 並監測患者的容量負荷狀態和心肺功能 有時病人需要加護病房呼吸治療插管和氣管切開術 20 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

對於短期預防 : 應避免接觸誘發因子 ( 但是大多發作時並沒有接觸誘發因子 ), 誘 醫療新知 氣喘病的慢性照護 發因子包括牙科手術 外科手術和緊張壓力性生活事件 對於短期的預防, 我們平時使用 Danazol 每天 200-400 毫克於接觸誘發因子 5-7 天前即事件發生後 2 天 對於長期預防治療 :Danazol 用量可高達 200 毫克, 每日三次 ; 但是我們通常對男性病人使用 Danazol 每天 400 毫克, 但對女性則 ( 為避免男性化 ) 每天使用 200 毫克 如果臨床穩定, 我們會逐漸將 Danazol 減少至每兩天 200 毫克 Danazol 的劑量是根據臨床反應調整, 而不是根據 C4 或其他實驗室測試結果調整 用藥前 HAE 病人需要進行血壓, 肝功能, 甲型胎兒蛋白 (αfp) 和體內脂質濃度初步監測, 治療期間每 6 個月再進行監測, 肝臟超音波檢查每 12 個月進行一次 為促進台灣更好的治療 HAE 的處置方式, 我們需要教育衛生保健提供者 ( 包括醫護人員 ), 要及早認知並診斷臨床上呈現反覆性水腫的病人是否是 HAE 病人 我們必須教導病人和醫療服務提供者當面對 HAE 病人呈現面部水腫時就表示此 HAE 病人是會出現喉頭水腫並危及生命的高危險性病人 如果可能的話, 且成本效益划算的話, 我們需要備有至少一種以下的 HAE 患者急性發作治療的藥物之一 : 血清製成的 C1-INH(Berinert,Cinryze(NFC1-INH) 或 Cetor), 基因重組製成的 C1-INH(Buconest), 激肽通路調節劑 (Kinin pathway modulators)(ecallantide 或 Icantibant) Icantibant 可用於居家急性發作時自我注射治療, 我們認為是台灣急需引進藥物中具有最高優先順序的藥物 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 21

Taiwan Association of Asthma Education 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任 馬偕醫學院醫學系臨床副教授徐世達醫師 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎 近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查 ( 西元 1998 與 2002 年 ) 其比例高達百分之十六與百分十九 西元 2007 年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有 20.34% 的盛行率 2009 年的盛行率甚至高達 20.74% 西元 2002 與 2007 年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到 53% 與 50.6% 西元 2007 年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約 13% 由以上遺傳性過敏病的盛行率調查顯現過敏性鼻炎是目前大台北地區甚至全國影響最多學童的臨床過敏疾病 人類的呼吸系統可大分為上呼吸道和下呼吸道兩部分, 兩者以喉頭為界 鼻腔屬於上呼吸道, 為人類氣道的一個重要的出入口及守門者 它可藉由加溫 加溼 及過濾吸入空氣中的有害或可致敏性顆粒, 而達到保護周邊氣道細微結構的作用 但也就是因為此作用, 使得鼻子成為遺傳性過敏性體質最容易受到傷害, 累積過敏性發炎反應, 並且造成過敏性臨床症狀表現的器官組織 過敏氣喘病的預防與治療必須要有從懷孕期受精卵形成就開始且須持續保護一輩子的新觀念 過敏氣喘病的防治除了要考慮遺傳因素外, 更重要的是要去除環境中化學刺激物與過敏原等有害因素 ( 包括室內外環境汙染物 化學刺激物與過敏原以及目前最引起話題的食安問題尤其是食物添加物 ) 1. 外因性 : 佔 70-90%;IgE 總量上升 病人對環境中過敏原和 / 或過敏原以外的對身 22 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

醫療新知 氣喘病的慢性照護 體有害物質包括微生物成份產生致敏反應 2. 內因性 : 佔 10-30%;IgE 總量沒有上升 病人只對環境中的過敏原以外的對身體有害物質, 包括微生物成份產生致敏反應 過敏性鼻炎為一有鼻部症狀的疾病, 若它是因為暴露在過敏原之下, 由免疫球蛋白 E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應 我們稱之為外因性過敏性鼻炎 (Atopic allergic rhinitis, extrinsic) 若是非由免疫球蛋白 E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應我們稱之為內因性過敏性鼻炎 (Non-atopic allergic rhinitis, intrinsic) 過敏性鼻炎的症狀包括 : 1. 流鼻涕 2. 鼻塞 3. 鼻子癢 4. 打噴嚏 這些症狀可自行或經治療後消失 極輕度但持續存在的過敏性炎症反應 (minimum persistent inflammation) 是一個非常重要的新概念, 這句話的意思就是指持續型過敏性鼻炎患者, 在一年中所接觸過敏原濃度可能在不同範圍內忽高忽低, 但是即使在此時沒有臨床過敏症狀發生, 其鼻黏膜炎症反應仍然持續存在 非特異性鼻黏膜過度敏感反應, 是過敏性鼻炎的重要特徵, 即鼻黏膜對正常刺激反應增加, 引起噴嚏 鼻黏膜充血合併分泌增加 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 23

Taiwan Association of Asthma Education ( 圖一 ) 症狀發生天數 <4 天 / 週和病程 <4 週 症狀發生天數 >4 天 / 週和病程 >4 週 睡眠正常 日常活動, 運動和休閒娛樂正常 工作和學習正常 無令人困擾的症狀 / ( ) 不能正常睡眠 日常活動, 運動和休閒娛樂受影響 不能正常工作和學習 有令人困擾的症狀 過敏性鼻炎的診斷需綜合下列病史身體與實驗室檢查作確定 典型的過敏症狀及病史 ( 包括家族史 ) 理學檢查 診斷性檢查 1. 立即型過敏反應的皮膚試驗 2. 血清過敏原特異性 IgE 測定 3. 過敏原鼻腔激發試驗 4. 影像學檢查 過敏性鼻炎的發炎反應並不是只侷限在鼻腔, 多種合併症與過敏性鼻炎有關, 包括 : 1. 氣喘 2. 鼻竇炎和結膜炎 3. 腺樣體肥大 鼻息肉和中耳炎 4. 牙齒咬合不正 5. 注意力不集中與過動和精神疾病 6. 睡眠障礙 7. 學習 工作 活動障礙 24 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

醫療新知 基層醫師從事氣喘照護的感想 在我們的經驗裏有上呼吸道功能障礙的過敏病人, 常見合併有下呼吸道的功能障礙與過敏, 反之亦然 所以通常鼻子過敏的發炎反應並不是只侷限在鼻腔, 而是所有與呼吸道相連通的器官組織皆會產生相類似的發炎反應, 包括眼睛 鼻竇 歐氏管 中耳 口腔與氣管 支氣管 肺部甚至腦袋 所以呼吸道過敏病人常會產生多種合併症, 包括 1. 氣喘 ;2. 過敏性鼻炎 鼻竇炎和結膜炎 ;3. 腺樣體肥大 鼻息肉和中耳炎 ;4. 牙齒咬合不正 ;5. 注意力不集中與過動 自閉症甚至精神分裂症 ;6. 睡眠障礙 ;7. 學習 工作 活動障礙等 最近由台灣健保資料分析 226,550 位小於十八歲病人的文獻報告顯示注意力不集中與過動與過敏性鼻炎最有關, 但如果過敏性鼻炎病人再合併有異位性皮膚炎 氣喘或同時合併異位性皮膚炎與氣喘時其與注意力不集中與過動的相關性更顯著 最近我們甚至在臨床門診的病人裏經歷了過敏氣喘病人先合併自閉症, 後來又產生神經分裂症的病例 這樣的病例發生, 在近年來的國際文獻都已經獲得相關性的證實 因為實證醫學的最新國際文獻已證實過敏性發炎反應發生在特定的腦部區域, 有可能會造成自閉症與精神疾病的產生 所以要避免越來越多過敏氣喘病人有上述不幸合併症的產生, 我們迫切需要教導病人及其家屬學會全方位過敏氣喘的預防與照護, 因為早期預防與治療才有機會避免不可逆反應與器官變形的產生 1. 過敏性鼻炎及其合併症的衛教 2. 避免接觸誘發因子 ( 包括空氣汙染物 過敏原與化學刺激物等 ) 3. 藥物治療 4. 特異性免疫治療 5. 外科手術 隨著對過敏性疾病發病機轉的了解, 我們對過敏性鼻炎的治療原則是對其根本的原因加以治療 也就是說對過敏性鼻炎的治療, 針對其鼻黏膜炎症反應的抗發炎療法會比針對臨床症狀治療還重要 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 25

Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 基層醫師從事氣喘照護的感想 ( ) 第二代口服 H1 抗組織胺 鼻內 H1 抗組織胺噴劑只用於季節性過敏性鼻炎 白三烯調節劑用於季節性過敏性鼻炎與學齡前孩童持續型過敏性鼻炎 鼻內類固醇噴劑 短期口服類固醇 禁用肌肉注射類固醇 鼻內咽達永樂噴劑 鼻內抗膽鹼激導性噴劑只用於流鼻水症狀 鼻內抗充血噴劑不用於孩童, 且成人不可長期規則使用 26 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊

口服抗鼻充血劑必要時使用, 不可長期規則使用 口服 H1 抗組織胺併抗鼻充血劑必要時使用, 不可長期規則使用 眼內 H1 抗組織胺滴劑 眼內咽達永樂滴劑 持續型鼻炎患者需要長期維持用藥 以鼻內類固醇效果最佳 其他療法 ( 如傳統療法 中藥治療 針灸等 ) 缺乏科學的臨床證據 肌肉注射類固醇可能產生全身性副作用, 而鼻內注射類固醇可能產生嚴重副作用, 故通常不推薦使用 新一代的噴鼻式類固醇根據生體獲得率可以分為四代第一代噴鼻式類固醇生體獲得率大於 20%; 主要為 Beclomrthasone 等 第二代噴鼻式類固醇生體獲得率約 10%; 主要為 Budesonide 等 第三代噴鼻式類固醇生體獲得率小於 1%; 主要為 Fluticasone 等 第四代噴鼻式類固醇生體獲得率小於 0.1%; 主要為 Mometasone 等 第三代與第四代的噴鼻式類固醇具有下列優點 局部抗發炎作用增加 系統清除率加速 經肝臟的第一次通過代謝率近乎完全 生體獲得率大幅降低 噴鼻式類固醇使用方向須朝向同側耳朵上方 噴嘴須要於鼻腔口不可深入鼻腔且須向外噴向鼻甲黏膜 噴鼻式類固醇所噴出的粒子大小是遠大於吸入式類固醇所噴出的粒子大小 噴鼻式類固醇若使用氟氯碳化物推進劑 (Chlorofluorocarbons, CFC) 的高速度噴霧 Asthma Education Newsletter 2013 December No.33 27

Taiwan Association of Asthma Education 曾被報告造成病人鼻中膈穿孔, 所以我們建議噴鼻式類固醇的使用最好選擇新一代的噴 鼻式類固醇同時使用新的非氟氯碳化物推進劑 (Hydrofluoroalkane, HFA) 的製劑 ( 圖三 ) 台灣目前曾經使用的免疫療法包括下列三種方式 : 皮下免疫治療 舌下免疫治療 局部鼻黏膜免疫治療但是病人很少單獨因為過敏性鼻炎進行免疫治療 1. 治療氣喘的方法遵照 GINA 的建議指南進行 2. 藥物對鼻炎和氣喘的治療均有效 ( 如類固醇和抗白三烯調節劑 ) 3. 藥物治療鼻炎效果優於氣喘 ( 如 H1- 抗組織胺藥物 ) 4. 將鼻炎處理好有利於改善其共存的氣喘症狀 5. 預防或早期治療過敏性鼻炎有助於避免氣喘的發生或減輕下呼吸道症狀的嚴重程度 28 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 33 期會刊