国 家 医 师 资 格 考 试 临 床 执 业 医 师 综 合 笔 试 应 试 辅 导 课 程 消 化 系 统 : 病 因 未 明 的 直 肠 和 结 肠 炎 性 病 变, 病 变 限 于 大 肠 黏 膜 与 黏 膜 下 层 临 床 表 现 : 反 复 腹 泻 粘 液 脓 血 便 腹 痛 ( 一 ) 病 理 病 变 位 于 大 肠, 呈 连 续 性 非 节 段 性 分 布, 多 数 在 直 肠 乙 状 结 肠 粘 膜 弥 漫 性 炎 症, 水 肿 充 血 和 灶 性 出 血, 有 广 泛 的 浅 小 不 规 则 溃 疡 及 大 片 溃 疡 病 变 一 般 限 于 粘 膜 和 粘 膜 下 层, 穿 孔 肠 瘘 少 见 ( 二 ) 临 床 表 现 起 病 多 数 缓 慢, 病 程 呈 慢 性 经 过, 多 为 发 作 期 与 缓 解 期 交 替, 少 数 持 续 并 逐 渐 加 重 消 化 系 统 症 状 : 腹 泻 ( 脓 血 便, 里 急 后 重 明 显 ) 腹 痛 腹 胀 全 身 表 现 : 重 症 者 有 高 热 心 率 加 速 等 毒 性 症 状 病 情 恶 化 者 出 现 全 身 衰 竭 水 与 电 解 质 平 衡 紊 乱 低 蛋 白 血 症 和 营 养 障 碍 肠 外 表 现 : 可 有 外 周 关 节 炎 结 节 性 红 斑 坏 疽 性 脓 皮 病 巩 膜 外 层 炎 前 葡 萄 膜 炎 口 腔 复 发 性 溃 疡 等 溃 疡 性 结 肠 炎 按 病 程 初 发 型 慢 性 复 发 型 慢 性 持 续 型 急 性 爆 发 型 无 既 往 病 史 的 首 次 发 作 发 作 缓 解 交 替 症 状 持 续, 间 以 症 状 加 重 的 急 性 发 作 起 病 急, 病 情 重, 全 身 毒 血 症 状 明 显, 可 伴 有 并 发 症 溃 疡 性 结 肠 炎 按 病 情 按 活 动 性 轻 型 中 型 重 型 活 动 期 缓 解 期 腹 泻 4 次 /d 以 下, 便 血 轻 或 无, 无 全 身 症 状 腹 泻 4 次 /d 以 上, 伴 有 轻 微 全 身 表 现 腹 泻 6 次 /d 以 上, 有 明 显 粘 液 血 便, 全 身 症 状 1
直 肠 炎 ( 三 ) 并 发 症 病 变 范 围 直 肠 乙 状 结 肠 炎 左 半 结 肠 炎 广 泛 性 或 全 结 肠 炎 中 毒 性 结 肠 扩 张 多 发 生 于 暴 发 型 或 重 症 病 人 病 情 急 剧 恶 化, 毒 血 症 明 显, 脱 水 电 解 质 紊 乱, 鼓 肠, 腹 部 压 痛, 肠 鸣 音 消 失,WBC 直 肠 结 肠 癌 变 中 国 人 发 生 率 低 全 结 肠 炎 其 他 并 发 症 肠 大 出 血 发 生 率 约 3%, 肠 穿 孔 肠 梗 阻, 偶 见 瘘 管 形 成 肛 门 直 肠 周 围 脓 肿 (2004 年 ) 典 型 患 者 大 便 的 特 点 是 A. 稀 水 样 便 B. 粘 液 便 C. 蛋 花 汤 样 便 D. 糊 状 便 E. 粘 液 脓 血 便 (2001 2005 年 ) 的 病 变 大 多 位 于 A. 空 肠 B. 末 段 回 肠 C. 回 盲 部 D. 全 结 肠 E. 直 肠 乙 状 结 肠 (E) (E) (2000 年 ) 下 述 哪 项 不 是 的 常 见 并 发 症 A. 中 毒 性 巨 结 肠 B. 直 肠 结 肠 出 血 C. 癌 变 D. 多 发 性 瘘 管 E. 急 性 肠 穿 孔 (D) A3 型 (2003 2006 年 ) 男,30 岁 粘 液 脓 血 便 伴 里 急 后 重 2 年 近 1 周 腹 痛 加 重 高 热 体 检 : 体 温 39.2, 心 率 110 次 / 分, 贫 血 貌, 腹 部 膨 隆, 全 腹 有 压 痛, 肠 鸣 音 消 失 该 病 人 最 可 能 的 诊 断 是 A. 肠 结 核 并 发 肠 穿 孔 B. 并 发 中 毒 性 巨 结 肠 C. 结 肠 癌 并 发 肠 梗 阻 D. E. 克 罗 恩 病 B 该 患 者 不 宜 选 做 的 检 查 是 A. 血 常 规 B. 血 沉 C. 免 疫 指 标 测 定 D. 钡 剂 灌 肠 E. 腹 部 B 超 D 2
( 四 ) 实 验 室 检 查 和 其 他 检 查 1. 血 液 检 查 Hb: 中 重 度 患 者 下 降 WBC: 活 动 期 升 高 ESR 及 C 反 应 蛋 白 : 活 动 期 之 标 志 ; 血 清 白 蛋 白 2. 粪 便 检 查 常 规 检 查 : 常 有 粘 液 脓 血 便, 镜 检 有 RBC WBC 及 巨 噬 细 胞 病 原 学 检 查 : 排 除 感 染 性 结 肠 炎, 常 规 致 病 菌 培 养 找 阿 米 巴 滋 养 体 及 包 囊 及 血 吸 虫 卵 及 孵 化 3. 自 身 抗 体 检 测 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体, 抗 酿 酒 酵 母 抗 体 4. 结 肠 镜 检 查 : 是 诊 断 本 病 的 最 重 要 手 段 黏 膜 粗 糙 呈 细 颗 粒 状, 黏 膜 血 管 模 糊, 质 脆 易 出 血 黏 膜 有 多 发 性 浅 表 溃 疡 可 见 假 性 息 肉 ( 炎 性 息 肉 ) 形 成 5.X 线 钡 剂 灌 肠 检 查 : 黏 膜 粗 乱 或 有 细 颗 粒 改 变 多 发 性 浅 溃 疡 结 肠 袋 消 失, 肠 壁 变 硬 肠 管 缩 短 变 细 可 呈 铅 管 状 息 肉 形 成 (2001 2006 年 ) ( 五 ) 诊 断 标 准 女,36 岁, 反 复 腹 泻 2 年, 间 有 脓 血 便, 粪 培 养 阴 性, 多 种 抗 生 素 治 疗 无 效, 为 明 确 诊 断, 首 选 的 检 查 是 临 床 表 现 + 结 肠 镜 A. 腹 部 平 片 B. X 线 胃 肠 钡 餐 检 查 钡 灌 肠 确 诊 C. 钡 剂 灌 肠 造 影 D. 结 肠 镜 检 查 结 肠 镜 + 钡 灌 肠 E. 腹 部 CT (D) 临 床 表 现 疑 诊 3
与 结 肠 Crohn 病 的 鉴 别 项 目 结 肠 Crohn 病 症 状 有 腹 泻 但 脓 血 便 少 脓 血 便 多 见 病 变 分 布 呈 节 段 性 病 变 连 续 直 肠 受 累 少 见 绝 大 多 数 受 累 末 段 回 肠 多 见 少 见 受 累 肠 腔 狭 窄 多 见 偏 心 性 少 见 中 心 性 项 目 结 肠 Crohn 病 瘘 管 形 成 多 见 罕 见 内 镜 表 现 病 理 改 变 与 结 肠 Crohn 病 的 鉴 别 纵 行 或 匍 行 溃 疡 伴 周 围 黏 膜 正 常 或 鹅 卵 石 样 改 变 节 段 性 全 壁 炎 有 裂 隙 状 溃 疡 非 干 酪 性 肉 芽 肿 溃 疡 浅, 黏 膜 弥 漫 性 充 血 水 肿, 颗 粒 状 脆 性 增 加 病 变 主 要 在 黏 膜 层 有 浅 溃 疡 隐 窝 脓 肿 杯 状 细 胞 减 少 ( 六 ) 治 疗 控 制 急 性 发 作, 维 持 缓 解, 减 少 复 发, 防 治 并 发 症 2. 药 物 治 疗 : 柳 氮 磺 胺 吡 啶 (SASP) 解 后 需 维 持 1~2 年 轻 中 度 患 者 首 选, 缓 1. 一 般 治 疗 : 休 息 饮 食, 改 善 营 养 纠 正 水 电 解 质 失 衡 紊 乱 病 情 严 重 者 应 禁 食 静 脉 营 养 灌 肠 病 变 局 限 于 乙 状 结 肠 以 下, 可 考 虑 SASP+ 地 塞 米 松 灌 肠 治 疗 糖 皮 质 激 素 免 疫 抑 制 剂 适 用 于 暴 发 型 或 重 型 患 者 硫 唑 嘌 呤 4. 手 术 治 疗 : (2001 年 ) 紧 急 手 术 指 征 大 出 血 肠 穿 孔 重 型 患 者 特 别 是 合 并 中 毒 性 结 肠 扩 张 经 积 极 内 科 治 疗 无 效 且 伴 严 重 毒 血 症 者 择 期 手 术 指 征 并 发 癌 变 腹 腔 内 脓 肿 瘘 管 形 成, 顽 固 性 全 结 肠 炎 内 科 治 疗 效 果 不 理 想 或 激 素 不 能 耐 受 者 治 疗 的 首 选 药 物 是 A. 庆 大 霉 素 B. 甲 硝 唑 C. 柳 氮 磺 胺 吡 啶 D. 硫 唑 嘌 呤 E. 痢 特 灵 (C) 4
(2000 2002 2007 年 ) 男,23 岁, 间 断 脓 血 便 2 年, 大 便 成 形 或 糊 状, 每 日 1-3 次, 有 时 里 急 后 重, 抗 菌 素 治 疗 无 效 治 疗 中 不 宜 先 考 虑 应 用 A. 柳 氮 磺 胺 吡 啶 B. 5- 氨 基 水 杨 酸 C. 灭 滴 灵 D. 痢 特 灵 E. 强 的 松 (E) 核 心 知 识 点 串 讲 ( 一 ) 临 床 表 现 腹 痛 : 以 下 腹 和 左 下 腹 多 见, 排 气 或 排 便 后 缓 解 腹 泻 : 一 般 每 日 3~5 次 左 右, 稀 糊 状, 多 带 有 黏 液 便 秘 : 粪 便 干 燥, 量 少, 呈 羊 粪 状, 表 面 可 附 黏 液 可 伴 有 腹 胀, 排 便 不 净 感 ( 二 ) 诊 断 1. 在 过 去 12 个 月 内 至 少 累 计 有 12 周 ( 可 以 是 非 连 续 性 ) 存 在 腹 部 不 适 或 腹 痛 ; 并 伴 有 下 列 特 点 中 至 少 2 项 : 症 状 在 排 便 后 缓 解 症 状 发 生 伴 随 排 便 次 数 改 变 症 状 发 生 伴 随 粪 便 性 状 改 变 2. 非 诊 断 所 必 需, 但 这 些 症 状 越 多 越 支 持 肠 易 激 综 合 征 诊 断 : 排 便 频 率 异 常 ( 每 天 排 便 大 于 3 次 或 每 周 小 于 3 次 ) 粪 便 性 状 异 常 ( 块 状 / 硬 便 或 稀 水 样 便 ) 粪 便 排 出 过 程 异 常 ( 费 力 急 迫 感 排 便 不 净 感 ) 黏 液 便 胃 肠 胀 气 或 腹 部 膨 胀 感 3. 缺 乏 可 解 释 症 状 的 形 态 学 改 变 和 生 化 异 常 (2002 年 ) 男,23 岁 间 断 脓 血 便 2 年, 大 便 成 形 或 糊 状, 每 日 1~3 次, 有 时 里 急 后 重, 抗 生 素 治 疗 无 效 最 可 能 的 诊 断 是 A. B. Crohn 病 C. 慢 性 细 菌 性 痢 疾 D. 肠 结 核 E. 阿 米 巴 肠 炎 (A) (2000 2007 年 ) 下 列 各 例 的 诊 断 最 可 能 是 : 女,30 岁 低 热 右 下 腹 痛 腹 泻 伴 粘 液 便 9 个 月 消 瘦 贫 血 右 下 腹 压 痛 血 沉 34mm/h 钡 餐 检 查 : 回 肠 末 段 有 三 段 肠 壁 僵 硬 狭 窄, 皱 襞 粗 乱 有 卵 石 样 充 盈 缺 损 及 线 样 征 A. B. 肠 结 核 C. Crohn 病 D. E. 结 肠 癌 (C) 5
(2002 年 ) 男,23 岁, 间 断 脓 血 便 2 年, 大 便 成 形 或 糊 状, 每 日 1-3 次, 有 时 里 急 后 重, 抗 菌 素 治 疗 无 效 治 疗 中 不 宜 先 考 虑 应 用 A. 柳 氮 磺 胺 吡 啶 B. 5- 氨 基 水 杨 酸 C. 灭 滴 灵 D. 痢 特 灵 E. 强 的 松 (E) ( 三 ) 治 疗 : 强 调 综 合 治 疗 和 个 体 化 治 疗 的 治 疗 原 则, 主 要 是 积 极 寻 找 并 去 除 促 发 因 素 和 对 症 治 疗 一 般 治 疗 : 去 除 促 发 因 素 止 泻 药 : 腹 泻 较 重 者 用 洛 哌 丁 胺 或 地 芬 诺 酯, 但 不 应 长 期 服 用 轻 症 患 者 使 用 吸 附 止 泻 药 如 蒙 脱 石 药 用 炭 等 泻 药 : 对 便 秘 型 患 者 可 使 用 作 用 温 和 的 轻 泻 剂 以 减 少 不 良 反 应 和 药 物 依 赖 性 核 心 知 识 点 串 讲 胃 肠 解 痉 药 对 症 治 疗 抗 胆 碱 药 物 可 作 为 缓 解 腹 痛 的 短 期 抗 抑 郁 药 对 腹 痛 症 状 重, 上 述 治 疗 无 效 并 且 精 神 症 状 明 显 者 可 试 用 其 他 肠 道 菌 群 调 节 药 上 消 化 道 出 血 系 指 屈 氏 (Treitz) 韧 带 以 上 的 消 化 道, 包 括 食 管 胃 十 二 指 肠 或 胰 胆 等 病 变 引 起 的 出 血 心 理 和 行 为 疗 法 (2000 年 ) ( 一 ) 病 因 上 消 化 道 出 血 范 围 是 (2002 年 ) A. 贲 门 以 上 出 血 B. 幽 门 以 上 出 血 C. Treitz 韧 带 以 上 出 血 D. 空 回 肠 交 界 处 以 上 出 血 E. 回 盲 部 以 上 出 血 (C) 食 管 疾 病 胃 十 二 指 肠 疾 病 空 肠 疾 病 门 脉 高 压 引 起 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 或 门 脉 高 压 性 胃 病 6
上 胃 肠 道 邻 近 器 官 或 组 织 的 疾 病 : 胆 道 出 血 胰 腺 疾 病 ; 动 脉 瘤 破 裂 入 食 管 胃 及 十 二 指 肠 纵 隔 肿 瘤 或 脓 肿 破 入 食 管 全 身 性 疾 病 上 消 化 道 出 血 的 病 因 很 多, 最 常 见 的 有 消 化 性 溃 疡 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 急 性 糜 烂 出 血 性 胃 炎 和 胃 癌 ( 二 ) 临 床 表 现 上 消 化 道 出 血 呕 血 与 黑 粪 失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 贫 血 和 血 象 变 化 特 征 性 表 现 上 消 化 道 大 量 出 血 后 均 有 黑 粪, 但 不 一 定 有 呕 血 若 出 血 量 大 速 度 快 可 兼 有 呕 血 血 量 达 30% 血 容 量 以 上, 出 现 急 性 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现 24 小 时 内 出 现 低 热, 持 续 3~5 天 后 降 至 正 常 引 起 发 热 的 原 因 可 能 与 出 血 导 致 体 温 调 节 中 枢 功 能 障 碍 等 因 素 有 关 上 消 化 道 出 血 发 热 氮 质 血 症 起 初 不 明 显, 随 后 由 于 输 液 及 组 织 液 的 渗 出 等 情 况 血 液 被 稀 释, 红 细 胞 比 容 及 血 红 蛋 白 逐 渐 降 低 大 出 血 后, 由 于 大 量 血 液 蛋 白 质 消 化 产 物 被 肠 道 吸 收, 血 中 尿 素 氮 可 暂 时 升 高, 称 为 肠 源 性 氮 质 血 症 (2006 2007 年 ) 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表 现 是 A. 贫 血 B. 发 热 C. 呕 血 与 黑 粪 D. 氮 质 血 症 E. 失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 (C) (2000 年 ) ( 三 ) 诊 断 上 消 化 道 出 血 表 现 为 呕 血 或 黑 便, 主 要 取 决 于 A. 出 血 的 速 度 和 量 B. 出 血 部 位 的 高 低 C. 病 变 的 性 质 D. 凝 血 机 制 E. 胃 肠 蠕 动 情 况 (A) 上 消 化 道 出 血 早 期 诊 断 出 血 量 直 肠 指 检, 可 及 早 发 现 黑 粪, 有 助 于 较 早 诊 断 OB(+) 提 示 >5ml/d; 黑 粪 > 50~70ml ml/d; 呕 血 胃 内 储 积 血 量 > 250~300ml; 一 次 出 血 量 > 400ml 时 有 全 身 症 状 ; 出 血 量 超 >1000ml 或 全 身 血 容 量 的 20% 以 上 时, 出 现 周 围 循 环 衰 竭 表 现 7
(2002 年 ) 上 消 化 道 出 血 出 血 是 否 停 止 出 血 部 位 和 病 因 呕 血 或 黑 粪 次 数 增 多 粪 质 稀 薄 经 补 液 输 血 周 围 循 环 衰 竭 未 见 明 显 改 善, 或 好 转 后 又 恶 化 ;HB 继 续 下 降 ; 补 液 与 尿 量 足 够 的 情 况 下, 血 尿 素 氮 持 续 或 再 次 增 高 根 据 病 史, 症 状 和 体 征, 约 有 半 数 病 人 可 作 出 病 因 诊 断 进 一 步 检 查 需 依 靠 其 他 诊 断 措 施 对 鉴 别 上 下 消 化 道 出 血 有 帮 助 的 是 A. 大 便 潜 血 阳 性 B. 血 尿 素 氮 升 高 C. 血 肌 酐 升 高 D. 血 色 素 下 降 E. 血 氨 升 高 ( B ) (2007 年 ) 诊 断 上 消 化 道 出 血 病 因 的 首 选 检 查 方 法 是 A. 胃 肠 钡 餐 检 查 B. 选 择 性 动 脉 造 影 C. 胃 镜 检 查 D. 肝 功 能 试 验 E. 小 肠 镜 检 查 ( C ) ( 四 ) 治 疗 1. 一 般 急 救 措 施 应 对 出 血 性 休 克 采 取 抢 救 措 施 需 卧 床 休 息, 保 持 安 静, 平 卧 位, 抬 高 下 肢 保 持 呼 吸 道 通 畅, 必 要 时 吸 氧 加 强 护 理, 对 病 情 作 严 密 观 察 2. 积 极 补 充 血 容 量 立 即 配 血, 快 速 输 液 对 肝 硬 化 患 者 宜 输 鲜 血 及 早 输 入 足 量 全 血 以 恢 复 血 容 量 与 有 效 血 循 环 最 好 保 持 血 红 蛋 白 不 低 于 90~100g/L 3. 止 血 措 施 (1) 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 大 出 血 的 止 血 措 施 1) 药 物 治 疗 血 管 加 压 素 为 常 用 药 物, 与 硝 酸 甘 油 合 用 可 降 低 血 管 加 压 素 的 心 脏 副 作 用 并 协 同 降 低 门 脉 压 力 生 长 抑 素 可 明 显 减 少 内 脏 血 流 量 以 降 低 门 脉 压 力 止 血 疗 效 肯 定, 几 乎 无 严 重 不 良 反 应 抑 酸 剂 可 升 高 胃 内 ph, 减 少 胃 液 分 泌 2) 三 腔 二 囊 管 压 迫 止 血 : 用 于 食 管 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 3) 内 镜 下 直 视 止 血 : 喷 洒 或 注 射 各 种 止 血 药 物 和 血 管 收 缩 剂 ; 高 频 电 凝 止 血 激 光 光 凝 止 血 或 微 波 止 血, 或 硬 化 剂 注 射 食 管 曲 张 静 脉 套 扎 术 等 4) 手 术 治 疗 8
(2) 其 他 原 因 所 致 上 消 化 道 出 血 的 止 血 措 施 (2000 年 ) 1) 抑 制 胃 酸 分 泌 的 药 物 : 抑 制 胃 酸 分 泌, 提 高 胃 内 ph 具 有 止 血 作 用 常 用 药 物 有 H2 受 体 拮 抗 剂 和 质 子 泵 抑 制 剂, 以 后 者 效 果 较 好 2) 内 镜 治 疗 : 热 探 头 止 血 高 频 电 灼 激 光 微 波 注 射 止 血 或 使 用 止 血 夹 等 3) 手 术 治 疗 : 适 应 于 内 科 积 极 治 疗 仍 大 量 出 血 不 止, 危 及 患 者 生 命 者 4) 介 入 治 疗 : 行 血 管 栓 塞 治 疗 男,35 岁 2 小 时 前 突 然 呕 鲜 血 约 1000ml 来 院,2 年 前 诊 断 为 慢 性 乙 型 肝 炎 查 体 : 贫 血 貌,BP90/60mmHg,P120 次 / 分, 肝 肋 下 未 触 及, 脾 肋 下 3cm 血 红 蛋 白 60g/L, 红 细 胞 2.6 10 12 /L, 血 小 板 60 10 9 /L, 最 有 效 的 紧 急 止 血 措 施 是 A. 三 腔 二 囊 管 压 迫 B. 补 充 凝 血 因 子 C. 口 服 止 血 药 D. 静 脉 注 射 生 长 抑 素 制 剂 E. 冷 盐 水 洗 胃 ( A ) (2002 年 ) 男,65 岁, 上 腹 部 无 规 律 性 隐 痛 2 个 月, 因 饮 酒 后 呕 咖 啡 样 物 150ml, 柏 油 便 300ml 来 诊, 无 肝 病 史 查 体 : 血 压 90/ 60mmHg, 脉 搏 100 次 / 分, 血 红 蛋 白 90g/L, 上 腹 部 轻 度 压 痛, 肝 脾 肋 下 未 触 及, 其 止 血 措 施 最 好 选 择 A. 维 生 素 K1 静 滴 B. 奥 美 拉 唑 静 注 C. 6- 氨 基 己 酸 静 滴 D. 三 腔 二 囊 管 压 迫 E. 垂 体 后 叶 素 静 滴 ( B) 休 息 一 会 9