如 何 用 好 华 法 林 华 法 林 是 心 脏 外 科 手 术 后 经 常 应 用 的 一 种 很 重 要 的 药 物 这 种 药 物 使 用 是 否 得 当, 与 疾 病 的 治 疗 是 否 达 到 其 最 终 目 的 ( 延 长 预 期 寿 命, 提 高 生 活 质 量 ) 有 着 极 密 切 的 关 系 下 面, 就 华 法 林 的 抗 凝 治 疗 中 常 见 的 问 题, 基 于 我 本 人 的 知 识 和 经 验, 尽 可 能 简 明 扼 要 地 用 非 专 业 用 语 来 逐 一 解 答 什 么 是 华 法 林? 上 世 纪 20 年 代, 北 美 的 畜 牧 场 主 发 现 有 些 牲 畜 会 得 一 种 出 血 性 疾 病 这 种 疾 病 似 乎 有 流 行 性, 患 病 的 牲 畜 会 因 为 小 的 外 伤 出 血 不 止 或 内 出 血 而 死 掉 后 来 人 们 发 现, 这 种 疾 病 和 牲 畜 进 食 的 青 储 饲 料 中 有 霉 变 的 三 叶 草 有 关 1929 年, 有 人 发 现 患 病 的 牲 畜 出 血 不 止 是 因 为 其 凝 血 酶 功 能 障 碍 1940 年, 人 们 将 这 种 物 质 提 纯, 检 验 其 化 学 结 构 并 人 工 合 成, 命 名 为 香 豆 素 (Coumarin) 香 豆 素 的 分 子 结 构 与 维 生 素 K 相 似, 它 能 够 与 维 生 素 K 竞 争, 干 扰 后 者 在 肝 脏 合 成 凝 血 因 子 过 程 中 发 挥 作 用 1948 年, 人 们 开 始 利 用 这 类 药 物 作 为 灭 鼠 剂 1948 年, 华 法 林 (Warfarin, 化 学 名 称 苄 丙 酮 香 豆 素, 为 香 豆 素 的 衍 生 物 ) 得 以 人 工 合 成 此 药 物 于 1954 年 得 到 美 国 联 邦 食 品 及 药 物 管 理 局 批 准, 用 于 人 体 1953 年, 苏 联 领 导 人 斯 大 林 病 逝 根 据 其 死 亡 前 的 出 血 症 状, 美 国 情 报 机 构 认 为, 可 能 是 贝 利 亚 和 赫 鲁 晓 夫 用 华 法 林 毒 死 了 斯 大 林 纯 的 华 法 林 是 白 色 无 味 粉 末, 很 适 合 用 来 下 毒 1955 年, 美 国 总 统 艾 森 豪 威 尔 患 急 性 心 肌 梗 死, 也 曾 用 此 药 进 行 抗 凝 治 疗 为 什 么 要 进 行 华 法 林 抗 凝 治 疗? 华 法 林 具 有 抗 凝 作 用, 所 以 被 用 来 防 止 人 体 内 血 栓 的 形 成 正 常 的 情 况 下, 血 液 在 心 脏 及 血 管 中 通 畅 地 不 停 地 流 动 着, 血 液 接 触 到 的 地 方 都 被 一 层 血 管 内 皮 细 胞 所 覆 盖, 不 存 在 血 液 与 血 管 外 组 织 的 直 接 接 触, 不 存 在 血 液 与 异 物 的 直 接 接 触, 也 不 存 在 血 流 受 阻 或 停 滞 当 这 三 个 不 存 在 中 的 任 何 一 个 出 现 时, 凝 血 过 程 被 激 活, 血 栓 形 成 心 血 管 手 术 后, 外 来 的 异 物 直 接 接 触 血 液, 受 到 创 伤 失 去 血 管 内 皮 细 胞 覆 盖 的 组 织 暴 露 于 血 管 腔 内 或 心 腔 内, 房 颤 或 室 壁 瘤 导 致 局 部 血 流 缓 慢 甚 至 停 滞, 这 些 都 会 导 致 心 脏 或 血 管 内 血 栓 形 成 另 外, 体 质 的 原 因 或 外 科 手 术 的 刺 激 导 致 的 血 液 高 凝 状 态 也 可 以 导 致 血 栓 形 成 目 前 常 见 的 需 要 接 受 华 法 林 治 疗 的 情 况 有 : 植 入 了 人 工 心 脏 机 械 瓣 膜, 心 房 纤 颤, 深 静 脉 血 栓, 肺 动 脉 栓 塞, 静 脉 系 统 植 入 了 人 工 血 管 ( 如 全 腔 静 脉 - 肺 动 脉 吻 合 术 ), 周 围 1
动 脉 植 入 人 工 血 管, 心 肌 梗 死 合 并 巨 大 室 壁 瘤 有 心 室 内 血 栓 形 成 可 能, 抗 磷 脂 抗 体 综 合 征 在 阜 外 医 院, 应 用 华 法 林 最 多 的 是 瓣 膜 手 术 后 的 病 人 持 续 性 房 颤 的 病 人 单 纯 使 用 阿 司 匹 林 抗 凝, 其 效 果 不 如 使 用 华 法 林 如 果 病 人 同 时 装 有 人 工 心 脏 瓣 膜, 无 论 是 否 为 生 物 瓣, 均 应 该 使 用 华 法 林 抗 凝 如 何 检 查 华 法 林 治 疗 的 强 度? 从 华 法 林 的 历 史 就 可 以 看 出, 其 抗 凝 治 疗 是 一 把 双 刃 剑, 用 好 了, 可 以 有 效 地 防 止 血 栓 形 成, 用 得 不 好, 或 者 血 栓 依 然 形 成, 或 者 引 发 致 命 性 的 出 血 华 法 林 的 抗 凝 强 度 是 可 以 检 测 的, 这 个 指 标 被 称 为 凝 血 酶 原 时 间 (Prothrombin Time, 简 称 PT) 实 验 室 报 告 PT 有 3 种 方 式 : 凝 血 酶 原 时 间, 单 位 为 秒 ; 凝 血 酶 原 活 动 度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简 称 PTA), 单 位 为 百 分 比 ; 国 际 标 准 化 比 率 (International Normalized Ratio, 简 称 INR) 在 心 脏 外 科 手 术 后 预 防 血 栓 发 生 的 抗 凝 治 疗 中, 现 在 都 参 考 INR, 它 可 以 消 除 不 同 批 次 检 验 试 剂 在 活 性 上 的 的 差 异 这 个 化 验 不 复 杂, 是 医 院 的 基 本 临 床 检 验 之 一, 只 要 可 以 做 手 术 的 医 院, 都 应 该 可 以 进 行 这 个 化 验 至 于 化 验 值 是 否 准 确, 就 不 好 评 价 了 一 般 来 说, 一 个 医 院, 每 天 这 个 化 验 进 行 的 数 量 越 多, 化 验 室 技 术 员 的 操 作 就 应 该 越 规 范, 经 验 也 越 多, 化 验 值 的 误 差 就 越 小 我 的 抗 凝 值 应 该 在 多 少 就 合 适? 这 是 一 个 几 乎 所 有 服 用 华 法 林 的 病 人 都 会 提 出 的 问 题 答 案 : 因 人 而 异 抗 凝 治 疗 的 标 准 只 有 一 个, 即 在 保 证 不 发 生 血 栓 形 成 的 前 提 下, 尽 量 减 小 出 血 的 风 险 不 同 的 病 人, 血 栓 形 成 的 可 能 性 是 不 一 样 的 使 用 机 械 人 工 心 脏 瓣 膜 的 病 人, 其 发 生 血 栓 的 可 能 性 大 于 无 瓣 膜 疾 病 的 单 纯 房 颤 病 人 ; 二 尖 瓣 位 机 械 瓣 血 栓 发 生 率 较 主 动 脉 瓣 位 高 不 同 的 病 人, 其 发 生 血 栓 和 出 血 时 的 抗 凝 程 度 也 可 能 是 不 同 的 相 对 于 白 人 和 黑 人, 亚 洲 人 种 在 抗 凝 程 度 较 低 时 不 易 发 生 血 栓, 在 抗 凝 程 度 稍 高 时 却 容 易 发 生 出 血 因 此, 合 适 的 抗 凝 值 首 先 要 看 抗 凝 治 疗 的 对 象 美 国 心 脏 病 协 会 在 其 瓣 膜 疾 病 的 外 科 治 疗 指 南 中 建 议, 主 动 脉 瓣 位 使 用 双 叶 瓣 或 Medtronic-Hall 倾 碟 瓣 的 病 人, 其 INR 应 保 持 在 2.0-3.0; 使 用 其 他 倾 碟 瓣 或 球 笼 瓣 ( 老 式 瓣 膜, 国 内 早 已 不 用 ) 的 病 人, 其 INR 应 保 持 在 2.5-3.5 所 有 二 尖 瓣 位 使 用 机 械 瓣 的 病 人, 无 论 瓣 膜 种 类,INR 应 保 持 在 2.5-3.5 主 动 脉 瓣 位 使 用 机 械 瓣 的 病 人, 如 果 有 高 危 因 素, 如 有 血 栓 史 房 颤 高 凝 状 态 或 左 心 室 功 能 不 良 等,INR 亦 应 达 2.5-3.5 2
国 内 的 情 况 不 同 医 生 发 现, 当 使 用 上 述 标 准 时, 病 人 出 血 并 发 症 的 发 生 率 很 高, 而 略 低 于 上 述 标 准 时, 血 栓 的 发 生 率 并 无 上 升 ; 中 国 人 抗 凝 治 疗 的 并 发 症 中, 出 血 多 于 血 栓 形 成 日 本 和 台 湾 医 生 也 发 现 了 他 们 本 地 区 病 人 ( 与 中 国 人 同 种 族 ) 按 照 美 国 心 脏 病 协 会 的 建 议 值 进 行 抗 凝 治 疗 时, 出 血 的 发 生 率 明 显 升 高 基 于 我 个 人 的 知 识 及 经 验, 对 心 脏 外 科 相 关 病 人 的 华 法 林 抗 凝 治 疗 建 议 如 下 : 除 了 有 明 显 白 人 特 征 的 新 疆 少 数 民 族 ( 如 哈 萨 克 族, 维 吾 尔 族 等 ) 的 病 人 外, 使 用 人 工 机 械 瓣 的 中 国 人, 如 果 为 单 纯 主 动 脉 瓣,INR 应 该 保 持 在 1.8-2.3; 如 果 是 单 纯 二 尖 瓣 或 主 动 脉 瓣 加 二 尖 瓣,INR 应 该 保 持 在 1.8-2.5; 如 果 有 三 尖 瓣 人 工 机 械 瓣,INR 应 该 保 持 在 2.0-2.5 病 人 使 用 生 物 瓣 但 合 并 房 颤, 或 者 无 瓣 膜 病 单 纯 房 颤, 其 INR 应 该 保 持 在 1.8-2.3 没 有 房 颤 的 病 人, 使 用 生 物 瓣, 或 者 在 二 尖 瓣 三 尖 瓣 位 植 入 瓣 膜 成 形 环, 手 术 后 半 年 内 必 须 进 行 华 法 林 抗 凝 治 疗,INR 应 该 保 持 在 1.5-2.0 接 受 全 腔 - 肺 动 脉 吻 合 手 术 的 病 人, 手 术 后 头 三 个 月 应 该 进 行 华 法 林 抗 凝 治 疗,INR 应 该 保 持 在 1.8-2.3 新 疆 少 数 民 族 白 人 及 黑 人 病 人, 抗 凝 治 疗 标 准 应 参 照 美 国 心 脏 病 协 会 的 相 关 指 南 目 前 国 外 有 这 样 的 网 站 ( 如 www.warfarindosing.org), 可 以 帮 助 病 人 计 算 华 法 林 的 剂 量 当 然, 它 依 赖 的 大 量 统 计 数 据 来 自 欧 美 国 家, 计 算 出 的 结 果 也 是 以 他 们 的 抗 凝 强 度 为 指 标, 不 适 应 于 我 们 中 国 人 但 是, 从 这 个 网 上 计 算 器 上, 你 可 以 看 出 在 华 法 林 的 剂 量 计 算 上 哪 些 因 素 应 该 考 虑 进 去, 每 个 因 素 的 权 重 有 多 大 我 们 自 己 也 应 该 有 中 国 人 的 类 似 的 东 西, 但 现 在 还 没 有 这 些 都 是 我 们 医 务 工 作 者 应 该 努 力 去 做 的 病 人 应 该 如 何 自 己 进 行 抗 凝 治 疗? 需 要 接 受 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 病 人, 在 手 术 后 拔 除 气 管 插 管 可 以 饮 水 后 就 开 始 口 服 华 法 林, 首 剂 5-6 mg 从 此 开 始 至 出 院, 病 人 在 术 后 恢 复 期 间, 每 天 都 会 被 抽 血, 检 查 INR, 由 医 生 根 据 每 天 的 检 查 结 果 调 整 华 法 林 用 量, 以 求 尽 早 达 到 预 期 的 抗 凝 强 度, 并 在 病 人 出 院 前 使 其 华 法 林 剂 量 达 到 一 个 相 对 稳 定 的 水 平 这 一 阶 段 的 INR 值 和 每 日 的 华 法 林 剂 量 都 记 录 在 一 张 抗 凝 治 疗 记 录 单 上 在 病 人 出 院 时, 这 张 记 录 单 会 给 病 人, 做 为 其 日 后 抗 凝 治 疗 的 重 要 参 考 数 据 所 以, 出 院 时 别 忘 了 拿 这 张 记 录 单 出 院 后, 病 人 就 需 要 根 据 出 院 前 一 两 天 的 华 法 林 剂 量 开 始 自 己 服 药 我 们 建 议 病 人 每 天 固 定 在 晚 上 服 药 这 样 做 有 两 个 好 处 一 是 去 医 院 检 查 INR 都 是 在 上 午, 拿 到 结 果 可 能 就 到 中 午 了, 有 问 题 的 话 可 能 还 要 找 医 生 咨 询, 有 可 能 最 后 决 定 服 药 剂 量 已 经 到 下 午 了 如 果 早 晨 或 上 午 服 药, 剂 量 不 合 适, 但 已 经 服 用, 只 能 第 二 天 再 调 整 了, 不 方 便 二 是 固 定 时 间 服 药, 长 此 以 往, 养 成 习 惯, 不 会 漏 服 3
在 医 院 时, 每 天 检 查 INR 出 院 时, 病 房 医 生 会 给 病 人 开 3 张 化 验 单 这 3 张 化 验 单 是 为 了 方 便 病 人 术 后 复 查 病 人 也 可 以 到 医 院 的 简 易 门 诊 开 化 验 单 出 院 后, 一 般 2-3 天 化 验 一 次 出 院 时 的 那 张 抗 凝 记 录 单 这 时 就 应 该 起 作 用 了 病 人 应 该 将 每 日 的 华 法 林 服 用 剂 量 和 每 次 INR 的 结 果 对 应 地 记 录 于 那 张 抗 凝 记 录 单 上 如 果 INR 值 在 合 适 的 范 围, 就 维 持 目 前 剂 量, 超 出 范 围, 就 需 要 调 整 药 物 一 般 情 况 下, 华 法 林 的 增 减 在 1/4 片, 需 要 每 天 增 减 半 片 或 一 片 的 情 况 很 少 一 个 很 重 要 的 剂 量 调 整 技 巧 是 注 意 INR 的 变 化 趋 势 如 果 化 验 值 持 续 上 升 或 下 降, 虽 然 还 在 所 需 要 的 范 围, 但 还 是 应 该 调 整 剂 量 如 果 INR 值 大 于 3.0, 必 须 当 天 停 药, 第 二 天 继 续 化 验 化 验 的 一 个 原 则 是 : 如 果 INR 值 与 目 标 值 相 差 较 多, 一 定 要 其 后 的 日 子 每 天 化 验, 直 至 你 的 INR 化 验 值 进 入 要 求 的 抗 凝 强 度 有 一 点 需 要 强 调, 化 验 单 上 的 正 常 范 围 ( 一 般 是 0.8-1.2) 是 没 有 服 用 抗 凝 药 物 的 正 常 人 群 化 验 值, 不 是 服 药 后 的 正 常 值 服 药 后 应 该 达 到 的 抗 凝 强 度 ( 我 上 面 已 经 讲 得 很 清 楚 了 ) 才 是 服 用 病 人 的 正 常 值 外 地 病 人 出 院 后, 在 医 院 附 近 居 住 一 周 左 右, 一 般 经 过 3 次 化 验,INR 值 稳 定 了, 华 法 林 剂 量 大 致 固 定 了, 抗 凝 治 疗 和 验 血 的 方 法 基 本 掌 握 了, 不 需 要 再 咨 询 手 术 或 病 房 医 生 了, 就 可 以 放 心 返 回 家 乡 了 回 到 家 后, 一 般 需 要 每 周 化 验 一 次, 如 果 经 过 一 个 月, 化 验 值 稳 定, 华 法 林 剂 量 也 不 需 太 大 变 化, 就 可 以 每 两 星 期 化 验 一 次 如 果 延 长 化 验 间 隔 时 间 后,INR 值 和 华 法 林 剂 量 仍 然 稳 定, 就 可 以 每 月 化 验 一 次 我 们 郑 重 建 议 病 人 每 月 化 验 一 次, 对 那 些 半 年 甚 至 一 年 才 化 验 一 次 的 病 人 持 强 烈 的 批 评 态 度 那 样 做 是 对 生 命 不 负 责 任, 无 论 这 个 生 命 属 于 谁 目 前 国 内 市 售 商 品 华 法 林 有 三 种 使 用 最 广 泛 的 是 国 产 华 法 林, 白 色 糖 衣 片 剂, 每 片 2.5 mg 它 的 优 点 是 来 源 稳 定, 价 格 低 廉 ( 每 盒 80 片,20 元 ), 缺 点 是 准 确 分 割 困 难, 药 物 均 一 度 稍 差 第 二 种 是 进 口 的 芬 兰 Orion 公 司 生 产 的 华 法 林 (Warfarin) 这 个 品 牌 有 多 种 剂 量 的 片 剂, 中 国 市 场 上 目 前 销 售 的 是 蓝 色 的 3 mg 片 剂 此 药 的 优 点 是 容 易 被 准 确 分 割, 药 物 的 均 一 性 好, 缺 点 是 来 源 不 稳 定, 国 内 很 多 城 市 无 法 买 到, 价 格 略 高 ( 每 盒 100 片,50 元 ) 第 三 种 是 美 国 生 产 的 可 迈 丁 (Coumadin) 此 药 的 优 点 是 从 每 片 1 mg 到 每 片 10 mg 共 有 9 种 剂 型, 且 颜 色 不 同, 易 于 区 分 及 调 整 剂 量 缺 点 是 价 格 昂 贵, 国 内 极 少 有 售 如 果 病 人 服 用 某 一 种 华 法 林, 最 好 不 要 轻 易 更 换 换 药 可 能 导 致 抗 凝 强 度 出 现 大 的 变 化, 临 床 上 由 于 换 药 导 致 的 抗 凝 并 发 症 并 不 罕 见 如 果 必 须 更 换, 在 换 药 后 的 一 至 两 周 内 要 每 日 化 验 INR, 直 至 化 验 值 达 到 治 疗 范 围, 华 法 林 剂 量 稳 定 华 法 林 漏 服 了 怎 么 办? 不 要 紧 只 要 在 第 二 天 把 漏 服 的 华 法 林 和 当 天 的 常 规 剂 量 一 起 服 用 即 可 当 然 如 果 漏 服 数 天, 就 必 须 按 照 停 药 后 重 新 开 始 服 药 处 理, 除 了 适 当 加 大 前 几 天 的 剂 量 外, 最 重 要 的 4
是 立 即 复 查 INR, 并 在 其 后 的 几 天 内 每 天 复 查, 直 至 INR 达 到 适 当 范 围 其 实, 买 个 分 药 盒, 上 面 标 好 星 期 一 至 星 期 天, 把 一 周 的 华 法 林 分 好, 每 天 服 药 时 检 查 前 一 天 的 盒 子 内 是 否 有 剩 药, 就 不 会 漏 服 了 华 法 林 过 量 怎 么 办? 华 法 林 过 量 的 症 状 是 各 种 各 样 的 出 血 表 现 有 出 血 的 症 状, 如 伤 口 出 血 不 止 吐 血 柏 油 便 肌 肉 血 肿 皮 肤 下 青 紫 偏 瘫 或 昏 迷 等, 不 论 INR 值 是 多 少, 都 应 该 立 即 就 医 处 理 华 法 林 过 量 是 医 生 的 事, 病 人 或 家 属 要 做 的 就 是 告 知 医 生 该 病 人 华 法 林 治 疗 的 目 的 及 近 期 服 药 的 情 况 一 般 情 况 下, 若 INR 在 4.0 以 下, 如 果 没 有 出 血, 只 要 停 药 并 每 天 检 测 INR 就 可 以 了 同 时, 静 脉 注 射 维 生 素 K 1 可 以 中 和 华 法 林 的 抗 凝 作 用 需 要 记 住 的 是, 使 用 的 维 生 素 K 剂 量 越 大, 病 人 体 内 储 存 的 维 生 素 K 就 越 多, 再 次 抗 凝 治 疗 达 到 治 疗 强 度 的 难 度 就 越 大, 而 出 血 控 制 后 病 人 是 需 要 抗 凝 的 一 般 建 议 维 生 素 K 1 的 剂 量 不 要 超 过 10 mg 哪 些 因 素 会 改 变 华 法 林 的 抗 凝 效 果? 首 先, 药 量 的 多 少 受 病 人 身 高 体 重 的 影 响 若 要 保 持 同 样 的 抗 凝 强 度, 体 重 大 的 病 人, 所 需 要 的 华 法 林 维 持 剂 量 一 般 要 比 体 重 小 的 病 人 多 有 些 病 人 手 术 后, 心 脏 功 能 改 善, 食 欲 增 加, 消 耗 减 少, 在 手 术 后 一 两 个 月 内 开 始 体 重 逐 渐 增 加, 血 浆 白 蛋 白 浓 度 也 明 显 上 升, 这 时 候 一 定 要 注 意 检 查 INR, 调 整 由 于 体 重 增 加 而 需 要 增 加 的 华 法 林 剂 量 第 二 个 主 要 的 影 响 因 素 是 人 体 华 法 林 代 谢 上 存 在 的 体 质 上 的 差 异, 说 的 白 一 点, 就 是 人 对 华 法 林 的 敏 感 性 不 同 上 面 我 们 讲 到, 白 人 与 我 们 黄 种 人 在 华 法 林 抗 凝 强 度 上 有 较 大 的 差 异 在 华 法 林 的 药 物 作 用 中 有 两 个 重 要 的 酶 (VKORC1 和 CYP29C), 不 同 的 基 因 类 型 和 类 型 组 合, 会 导 致 病 人 对 华 法 林 的 敏 感 性 和 代 谢 速 度 存 在 明 显 的 差 异, 继 而 造 成 病 人 在 华 法 林 维 持 剂 量 和 目 标 抗 凝 强 度 上 的 差 异 目 前 阜 外 医 院 已 经 小 范 围 地 开 展 了 病 人 有 关 基 因 型 的 检 测, 这 将 为 事 先 筛 选 那 些 对 华 法 林 极 度 敏 感 和 不 敏 感 的 病 人 提 供 非 常 大 的 帮 助 食 物 可 以 对 华 法 林 抗 凝 治 疗 效 果 产 生 影 响 在 降 低 华 法 林 抗 凝 作 用 方 面, 食 物 主 要 通 过 其 中 含 有 的 维 生 素 K 发 生 作 用 人 体 的 维 生 素 K 来 源 有 两 部 分, 主 要 的 是 食 物 来 源 ( 叶 绿 醌 ), 次 要 的 是 人 体 肠 道 内 细 菌 产 生 ( 甲 萘 醌 ) 大 量 进 食 富 含 维 生 素 K 的 食 物 肯 定 会 影 响 做 为 维 生 素 K 拮 抗 剂 的 华 法 林 的 药 效 我 在 这 里 没 有 列 出 那 些 富 含 维 生 素 K 的 食 物, 因 为 在 日 常 生 活 中, 这 些 食 物 不 可 避 免, 每 天 都 在 食 用, 你 的 华 法 林 维 持 剂 量 中 已 经 包 括 了 这 些 维 生 素 K 的 剂 量 了 问 题 的 关 键 是 保 持 食 物 种 类 的 恒 定, 不 能 这 一 段 时 间 大 量 进 食 水 果 蔬 菜, 过 一 段 又 天 天 大 鱼 大 肉 绿 色 蔬 菜 和 一 般 水 果 人 们 每 天 都 在 食 用, 5
但 是 对 于 我 们 不 经 常 食 用 的 水 果 和 蔬 菜 就 要 小 心 了 紫 菜 人 参 鳄 梨 ( 大 量 食 用 ) 会 减 弱 华 法 林 的 抗 凝 效 果 临 床 工 作 中, 我 们 最 常 遇 到 的 不 是 因 为 食 物 出 的 问 题, 而 是 使 用 做 为 补 品 的 含 有 维 生 素 K 的 复 合 维 生 素 制 剂 ( 善 存 施 尔 康 等 ) 导 致 的 问 题 病 人 手 术 后, 亲 戚 朋 友 家 人 们 认 为 手 术 伤 了 身 子, 需 要 补 补, 馈 赠 的 礼 品 或 有 意 购 买 的 补 品 中 往 往 有 这 些 东 西 服 用 这 些 制 剂 后, 病 人 的 华 法 林 用 量 很 大, 而 停 用 后 INR 迅 速 上 升 至 危 险 水 平 另 外, 芒 果 鱼 油 葡 萄 柚 蔓 越 橘 ( 小 红 莓 ) 丹 参 龟 苓 膏 葫 芦 巴 籽 可 以 增 强 华 法 林 的 抗 凝 作 用 影 响 华 法 林 抗 凝 效 果 的 药 物 有 不 少, 其 机 理 比 较 复 杂 为 了 简 单 起 见, 我 们 把 这 些 药 物 分 成 两 类 一 类 是 可 以 增 强 华 法 林 抗 凝 作 用 的 药 物, 其 中 最 常 见 的 是 对 乙 酰 氨 基 酚, 包 括 百 服 宁 泰 诺 林 等, 是 常 用 的 减 轻 感 冒 症 状 的 药 物, 很 多 感 冒 药 中 都 含 有 此 类 成 分 所 以, 服 用 华 法 林 的 病 人, 在 感 冒 应 时 慎 用 这 些 药 物 或 含 有 此 类 成 分 的 复 方 制 剂 阿 司 匹 林 是 心 脏 病 人 常 用 的 药 物, 它 可 以 增 强 华 法 林 的 抗 凝 作 用 ( 一 是 其 抗 血 小 板 聚 集 的 作 用 与 华 法 林 的 抗 凝 作 用 叠 加, 二 是 它 在 血 液 中 与 华 法 林 竞 争 血 浆 蛋 白 结 合, 提 高 了 华 法 林 的 游 离 度, 间 接 增 大 了 华 法 林 的 剂 量 ) 如 果 阿 司 匹 林 与 华 法 林 同 时 服 用, 建 议 病 人 恒 定 阿 司 匹 林 的 剂 量, 在 同 服 开 始 时 注 意 检 测 INR, 直 至 其 稳 定 广 谱 抗 生 素 可 以 增 强 华 法 林 的 抗 凝 作 用 除 了 影 响 华 法 林 的 代 谢 等 因 素 外, 抗 生 素 可 以 抑 制 肠 道 菌 群, 减 少 肠 道 细 菌 产 生 的 维 生 素 K, 减 少 人 体 维 生 素 K 的 来 源 常 用 的 心 血 管 药 物 中, 地 尔 硫 卓 ( 合 心 爽 ) 乙 胺 碘 呋 酮 ( 可 达 龙 ) 和 他 汀 类 降 脂 药 会 增 加 华 法 林 的 抗 凝 效 果 抗 霉 菌 药 物 氟 康 唑 ( 大 扶 康 ) 也 可 以 增 强 华 法 林 的 抗 凝 作 用 第 二 类 可 以 减 弱 华 法 林 抗 凝 作 用 的 药 物 比 较 少, 除 了 含 有 维 生 素 K 的 制 剂 外, 常 用 的 有 利 巴 韦 林, 利 福 平, 消 胆 胺, 卡 马 西 平, 巴 比 妥 类 和 美 沙 拉 嗪 总 之, 服 用 其 他 药 物 前 应 该 仔 细 阅 读 其 说 明 书, 如 果 需 要, 就 应 在 用 药 过 程 中 反 复 检 测 INR, 避 免 药 物 相 互 作 用 带 来 的 未 被 察 觉 的 抗 凝 强 度 的 变 化 70 岁 以 上 的 老 年 人, 凝 血 功 能 下 降, 血 管 脆 性 及 通 透 性 增 加, 有 些 还 合 并 脑 血 管 病 变 ( 如 脑 血 管 淀 粉 样 变 ) 这 样 的 病 人 很 容 易 发 生 脑 出 血, 抗 凝 治 疗 时 一 定 要 谨 慎 以 色 列 前 总 理 沙 龙, 患 有 脑 血 管 病 变 同 时 抗 凝 过 度, 发 生 大 量 脑 出 血, 经 全 力 救 治, 虽 然 存 活, 但 大 脑 失 去 正 常 功 能 瓣 膜 替 换 的 病 人, 术 后 抗 凝 治 疗 中, 开 始 的 两 年, 特 别 是 开 始 的 第 一 年 容 易 发 生 抗 凝 治 疗 并 发 症, 出 现 血 栓 或 出 血 病 人 手 术 后 早 期, 心 脏 内 的 异 物 表 面 尚 无 纤 维 蛋 白 沉 着, 没 有 覆 盖 血 管 内 皮 细 胞, 可 以 引 发 凝 血 反 应 的 裸 露 异 物 面 积 比 较 大 病 人 开 始 自 己 检 测 抗 凝 治 疗, 经 验 不 足, 不 能 及 时 发 现 问 题, 调 整 华 法 林 剂 量 所 以, 手 术 后 早 期, 病 人 一 定 要 多 化 验, 注 意 调 整 华 法 林 剂 量, 没 有 把 握 时 一 定 多 咨 询 有 抗 凝 治 疗 经 验 的 医 生 6
华 法 林 抗 凝 治 疗 中, 身 体 其 他 部 位 需 要 手 术 时 怎 么 办? 在 华 法 林 抗 凝 治 疗 时, 如 果 病 人 需 要 接 受 外 科 手 术, 是 一 个 相 对 麻 烦 一 些 的 问 题, 因 为 抗 凝 治 疗 可 能 导 致 手 术 部 位 出 血 增 多 解 决 办 法 是 在 手 术 前 停 用 华 法 林 数 日, 同 时 用 肝 素 替 代 治 疗 因 为 肝 素 的 半 衰 期 很 短, 手 术 前 停 用 肝 素 后, 病 人 凝 血 功 能 即 完 全 正 常, 消 除 了 手 术 后 出 血 的 风 险 但 是, 这 样 做 的 风 险 在 于 会 使 病 人 有 一 个 没 有 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 时 期, 而 肝 素 的 抗 凝 效 果 不 能 完 全 代 替 华 法 林 因 此, 手 术 前 一 定 要 仔 细 评 估, 是 手 术 后 出 血 给 病 人 带 来 的 危 险 大, 还 是 无 华 法 林 抗 凝 给 病 人 带 来 的 危 险 大 各 个 部 位 的 手 术, 对 术 后 出 血 的 容 许 程 度 是 不 一 样 的, 同 时, 术 后 止 血 的 难 易 程 度 也 是 不 同 的 例 如 拔 牙, 这 个 手 术 创 面 小, 手 术 部 位 显 露 好, 可 以 进 行 有 效 的 压 迫 止 血, 即 使 术 后 出 血 稍 微 多 些, 也 不 会 有 太 大 的 问 题 而 颅 内 手 术 就 不 同 了 脑 组 织 血 管 丰 富, 手 术 野 显 露 差, 止 血 相 对 困 难, 如 果 手 术 后 手 术 部 位 仍 有 出 血, 会 导 致 颅 内 血 肿, 压 迫 脑 组 织 因 此, 对 于 拔 牙 皮 肤 手 指 等 部 位 的 小 手 术 ( 特 别 是 门 诊 手 术 ), 根 本 无 需 进 行 肝 素 替 代 治 疗, 而 对 颅 脑 脊 柱 等 关 键 部 位 的 手 术 就 必 须 慎 重 如 果 进 行 肝 素 替 代 治 疗, 第 一 重 要 的 是 从 停 用 华 法 林 开 始 一 直 到 手 术 后 服 用 华 法 林 使 抗 凝 强 度 达 到 要 求 这 一 段 时 间 内, 每 天 检 查 INR 一 般 在 手 术 前 4-5 天 停 用 华 法 林, 这 段 时 间 经 皮 下 注 射 低 分 子 肝 素 5,000 单 位,12 小 时 一 次, 手 术 前 12 小 时 停 用 肝 素 手 术 后 伤 口 出 血 停 止 后, 立 即 开 始 应 用 低 分 子 肝 素, 剂 量 及 方 法 同 前, 同 时 开 始 服 用 华 法 林, 至 INR 达 到 规 定 的 抗 凝 强 度 后 停 用 肝 素 如 果 病 人 系 血 栓 高 危, 低 分 子 肝 素 的 用 量 可 增 为 100 U/Kg 体 重 停 服 华 法 林 后,INR 达 到 1.2 以 下 凝 血 功 能 就 正 常 如 果 是 急 诊 手 术, 可 以 在 手 术 前 尽 早 静 脉 注 射 维 生 素 K 1,INR 值 可 以 在 12-24 小 时 内 达 到 正 常 范 围 合 适 的 维 生 素 K 1 的 剂 量 是 可 以 迅 速 降 低 INR 值 至 正 常 范 围, 同 时 又 不 会 对 术 后 的 华 法 林 抗 凝 造 成 抵 抗 ( 如 果 病 人 体 内 有 过 多 的 维 生 素 K, 服 用 华 法 林 后 INR 值 不 会 马 上 上 升 ) 的 手 术 中 止 血 应 该 非 常 仔 细 临 床 工 作 中, 我 们 经 常 有 一 些 病 人 由 于 人 工 机 械 瓣 膜 功 能 障 碍 接 受 急 诊 手 术, 术 前 没 有 停 用 华 法 林, 手 术 系 二 次 手 术, 需 要 锯 开 胸 骨, 组 织 粘 连 严 重, 创 面 大 但 是, 只 要 止 血 彻 底, 术 后 出 血 并 不 比 一 般 常 规 第 一 次 手 术 严 重 而 有 些 出 血 多 的 病 人, 以 为 是 华 法 林 抗 凝 所 致, 但 再 次 开 胸 后 发 现 有 容 易 手 术 止 血 的 活 跃 出 血 点 华 法 林 剂 量 个 体 差 异 大, 治 疗 窗 窄, 与 其 他 药 物 的 相 互 作 用 复 杂, 天 然 食 物 对 其 抗 凝 作 用 有 影 响, 长 时 间 用 得 很 合 适, 保 持 理 想 的 抗 凝 强 度 的 确 不 容 易 要 记 住, 服 用 华 法 林, 很 重 要 的 一 条 就 是 在 没 有 把 握 的 情 况 下, 不 要 凭 着 侥 幸 心 理 盲 目 服 药, 一 定 要 去 医 院 检 测 INR 瞎 子 走 夜 路, 危 险 啊! 7