醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 1 醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 盧 映 潔 * 葛 建 成 * 施 宏 明 * 劉 士 煒 * 目 次 壹 前 言 貳 案 例 說 明 一 案 例 一 : 臺 灣 高 等 法 院 刑 事 判 決 民 國 92 年 度 醫 上 訴 字 第 1 號 判 決 ( 一 ) 案 例 事 實 ( 二 ) 判 決 理 由 整 理 二 案 例 二 : 臺 灣 高 等 法 院 臺 中 分 院 民 國 92 年 度 醫 上 訴 字 第 1261 號 判 決 ( 一 ) 案 例 事 實 ( 二 ) 判 決 理 由 整 理 三 小 結 參 刑 法 上 因 果 關 係 理 論 二 相 當 因 果 關 係 理 論 ( 一 ) 相 當 因 果 關 係 理 論 概 述 ( 二 ) 相 當 因 果 關 係 理 論 下 因 果 關 係 的 判 斷 基 準 與 驗 証 方 法 三 疫 學 因 果 關 係 四 不 作 為 犯 之 因 果 關 係 理 論 肆 醫 療 行 為 與 因 果 關 係 一 醫 療 行 為 之 因 果 關 係 判 斷 二 本 文 案 例 之 檢 討 ( 一 ) 案 例 一 評 釋 ( 二 ) 案 例 二 評 釋 伍 結 語 一 條 件 理 論 ( 一 ) 條 件 理 論 概 述 ( 二 ) 條 件 理 論 下 因 果 關 係 的 判 斷 基 準 與 驗 証 方 法 投 稿 日 期 : 95.05.10 接 受 刊 登 日 : 95.06.21 * 國 立 中 正 大 學 法 律 系 專 任 副 教 授 * 嘉 義 華 濟 醫 院 內 科 部 主 任 * 嘉 義 署 立 醫 院 婦 產 科 主 治 醫 師 * 屏 東 龍 泉 榮 民 醫 院 腸 胃 科 主 治 醫 師 -1-
2 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 摘 要 凡 醫 療 行 為 發 生 糾 紛, 關 注 所 在 是 病 患 的 死 亡 結 果 是 否 應 由 醫 師 的 醫 療 行 為 來 負 責, 此 時 需 要 解 決 的 難 題 是, 如 何 判 斷 醫 療 行 為 的 施 作 是 支 配 結 果 發 生 的 主 要 力 量, 而 非 疾 病 本 身 才 是 走 向 死 亡 結 果 的 原 因 本 文 將 以 兩 個 在 我 國 實 務 發 生 過 的 醫 療 糾 紛 刑 事 案 例, 其 中 涉 及 被 害 人 所 罹 患 的 皆 是 癌 症, 在 說 明 刑 法 上 的 因 果 關 係 理 論 後, 嘗 試 對 疾 病 與 醫 療 行 為 以 及 病 患 的 死 亡 之 間 的 因 果 關 係 判 斷 提 出 看 法, 並 就 兩 個 案 例 加 以 評 釋 關 鍵 詞 : 醫 療 糾 紛 因 果 關 係 -2-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 3 壹 前 言 舉 凡 現 實 社 會 中 產 生 了 一 個 法 益 侵 害 結 果 時, 吾 人 即 欲 追 究 在 這 個 事 件 發 展 過 程 中, 到 底 是 誰 的 行 為 是 支 配 著 這 樣 的 法 益 侵 害 結 果 的 演 變, 此 即 刑 法 上 的 因 果 關 係 行 為 與 結 果 之 間 的 因 果 連 結 現 象 自 然 是 處 罰 行 為 人 之 行 為 的 重 要 依 據, 蓋 因 依 吾 人 乃 至 於 刑 法 的 要 求, 不 會 將 毫 無 關 連 的 事 項 扯 入 一 個 刑 事 糾 紛 當 中 不 過, 到 底 哪 些 事 項 對 於 法 益 侵 害 結 果 的 演 變 是 毫 無 關 連, 或 者 反 面 言 之, 究 竟 是 哪 一 個 行 為 是 支 配 著 事 件 發 展 終 至 走 向 法 益 侵 害, 吾 人 如 何 能 加 以 確 定? 又 如 何 能 驗 証 其 支 配 關 係 的 存 在? 此 乃 因 果 關 係 的 判 斷 問 題 凡 醫 療 行 為 所 生 的 糾 紛, 皆 因 病 患 後 來 走 向 了 傷 害 或 死 亡 的 結 果, 其 實 對 醫 療 者 而 言, 病 患 本 身 的 疾 病 可 能 就 足 以 使 病 患 逐 步 走 向 死 亡, 但 是 對 病 患 來 說, 由 於 對 疾 病 的 恐 懼 而 轉 換 成 對 醫 療 者 的 依 賴, 總 是 期 待 可 以 藉 由 醫 療 行 為 的 施 作 而 扭 轉 乾 坤, 所 以 對 於 後 來 演 變 的 傷 害 或 死 亡 結 果, 病 患 或 其 家 屬 往 往 不 願 且 不 能 理 解 為 何 有 這 樣 的 結 局 不 過, 刑 法 在 此 被 倚 賴 為 解 決 紛 爭 的 工 具, 其 關 注 所 在 是 系 爭 結 果 是 否 應 由 某 項 醫 療 行 為 來 負 責, 此 時 需 要 解 決 的 難 題 是, 如 何 判 斷 醫 療 行 為 的 施 作 是 支 配 結 果 發 生 的 主 要 力 量, 而 非 疾 病 本 身 才 是 走 向 傷 害 或 死 亡 結 果 的 原 因 本 文 將 以 兩 個 在 我 國 實 務 發 生 過 的 醫 療 糾 紛 刑 事 案 例, 其 中 涉 及 被 害 人 所 罹 患 的 皆 是 癌 症, 在 說 明 刑 法 上 的 因 果 關 係 理 論 後, 嘗 試 對 疾 病 與 醫 療 行 為 以 及 病 患 的 死 亡 之 間 的 因 果 關 係 判 斷 提 出 看 法, 並 就 兩 個 案 例 加 以 評 釋 -3-
4 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 貳 案 例 說 明 一 案 例 一 : 臺 灣 高 等 法 院 刑 事 判 決 民 國 92 年 度 醫 上 訴 字 第 1 號 判 決 ( 一 ) 案 例 事 實 被 告 歐 陽 醫 師 係 醫 院 婦 產 科 主 治 醫 師, 自 民 國 ( 下 同 ) 八 十 九 年 一 月 二 十 六 日 起, 被 害 人 黃 因 陰 道 點 狀 出 血 至 醫 院 門 診 黃 於 至 其 門 診 看 診 前, 即 曾 於 八 十 八 年 十 月 二 十 五 日 經 同 院 前 醫 師 李 診 斷 為 陰 道 內 有 含 血 的 分 泌 物, 子 宮 頸 變 大 且 有 乳 突 狀 糜 爛, 子 宮 前 傾 且 變 大, 並 為 超 音 波 檢 查, 而 疑 有 子 宮 內 膜 組 織 異 位 或 子 宮 肌 瘤 等 病 症, 又 曾 於 民 國 八 十 八 年 至 八 十 九 年 之 間, 給 台 安 醫 院 醫 師 徐 榮 總 醫 師 袁 等 人 門 診 被 告 歐 陽 醫 師 本 應 對 病 患 黃 施 以 內 診 或 病 理 切 片 檢 查, 以 查 看 是 否 罹 患 子 宮 頸 癌, 俾 能 及 早 發 現 而 為 積 極 適 當 之 治 療, 以 便 治 癒 或 延 長 存 活 期 限 且 依 當 時 情 形 黃 持 續 於 民 國 八 十 九 年 三 月 八 日 四 月 十 二 日 四 月 二 十 六 日 五 月 十 七 日 六 月 二 十 八 日 八 月 二 日 八 月 三 十 日 十 月 十 八 日 經 被 告 歐 陽 醫 師 診 治 時 均 有 月 經 異 常 及 生 殖 道 異 常 出 血 之 情 形, 被 告 歐 陽 醫 師 竟 於 診 治 期 間 未 對 黃 施 以 內 診 或 病 理 切 片 檢 查, 僅 給 予 雌 激 素 (PREMARIN) 及 黃 體 素 (PROVER) 之 更 年 期 荷 爾 蒙 療 法, 有 延 誤 診 斷 治 療 之 情 形, 致 黃 病 情 持 續 惡 化, 迨 至 民 國 八 十 九 年 十 一 月 十 四 日 於 台 北 榮 民 總 醫 院 經 診 治 發 現 黃 早 已 罹 患 子 宮 頸 癌, 屬 惡 性 腫 瘤 第 三 期 下, -4-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 5 終 因 該 子 宮 頸 癌 已 屬 末 期 發 現 太 晚, 以 致 於 民 國 九 十 年 八 月 二 日 因 子 宮 頸 癌 不 治 死 亡 ( 二 ) 判 決 理 由 整 理 本 件 被 告 歐 陽 醫 師 經 法 院 判 決 有 罪, 法 院 認 定 被 告 有 業 務 過 失 致 死 刑 責 的 主 要 理 由 有 兩 點 首 先 是 認 為 被 告 未 盡 醫 療 行 為 上 的 應 注 意 義 務, 也 就 是 依 本 件 被 害 人 呈 現 的 病 徵, 被 告 身 為 專 科 醫 師, 卻 未 依 照 對 該 病 症 之 常 規 診 療 流 程 而 進 行 應 有 的 檢 查 與 治 療 方 法 誠 如 判 決 所 言 : 於 被 告 歐 陽 醫 師 長 達 十 個 月 前 後 共 九 次 門 診 之 診 治 中, 被 害 人 亦 一 再 主 述 有 月 經 異 常 及 生 殖 道 異 常 出 血 之 情 形, 被 告 歐 陽 醫 師 為 一 執 業 婦 產 科 醫 師, 對 於 陰 道 如 有 不 正 常 出 血, 有 罹 患 子 宮 頸 癌 之 虞, 即 應 施 以 內 診 診 治 等 情 形, 對 於 此 等 危 險 及 診 治 療 程 業 已 熟 知, 然 其 並 未 對 被 害 人 為 進 一 步 之 內 診 診 斷 1, 卻 僅 以 雌 激 素 (PREMARIN) 及 黃 體 素 (PROVER) 之 更 年 期 荷 爾 蒙 療 法, 其 治 療 已 有 延 誤 之 疏 失 況 且 醫 療 文 獻 所 載, 採 用 荷 爾 蒙 療 法, 每 三 至 六 個 月 應 做 週 期 性 評 估, 並 定 期 進 行 子 宮 內 膜 和 乳 房 檢 查 以 及 血 液 生 化 檢 查, 然 被 告 歐 陽 醫 師 在 長 達 十 個 月 前 後 之 診 治 期 間, 亦 均 未 進 行 週 期 性 評 估, 及 定 期 進 行 子 宮 內 膜 和 乳 房 檢 查, 致 一 再 1 有 關 本 件 被 告 歐 陽 醫 師 為 何 沒 有 採 取 內 診 檢 查, 有 一 段 插 曲 被 告 歐 陽 醫 師 主 張 是 系 爭 病 患 拒 絕 接 受 內 診 且 其 有 記 載 於 病 歷 上, 然 法 院 依 所 調 得 陽 明 醫 院 之 病 歷 正 本 以 觀, 病 歷 上 關 於 拒 絕 內 診 (PT REFUSED TO DO P.V) 之 位 置, 係 記 載 在 戳 章 下 方 殘 餘 侷 促 之 空 白 處 填 寫 且 拒 絕 內 診 之 字 跡 亦 蓋 過 電 腦 列 印 紙, 而 又 依 據 被 告 歐 陽 醫 師 於 原 審 之 供 稱 : 係 寫 完 病 歷 後, 打 完 電 腦 才 由 電 腦 列 印 出 來, 最 後 由 護 士 ( 將 電 腦 列 印 紙 ) 貼 上 去 的, 從 而 法 院 認 定 拒 絕 內 診 之 字 跡 應 係 被 告 事 後 為 卸 責 而 加 載, 故 不 採 信 被 告 說 法 本 文 筆 者 觀 諸 判 決 全 文, 對 該 爭 點 卻 沒 有 提 到 病 患 方 的 說 法, 實 則 本 件 訴 訟 提 起 時, 被 害 人 仍 活 存, 為 何 沒 有 被 害 人 及 其 家 屬 的 主 張 與 証 詞, 是 有 一 些 疑 問 -5-
6 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 錯 失 發 現 誤 診 之 情 事, 顯 見 被 告 歐 陽 醫 師 對 於 死 者 的 病 情 診 療 上 應 有 延 誤 之 疏 失, 確 有 未 盡 其 應 行 注 意 之 義 務 其 次, 法 院 認 為 被 告 未 盡 醫 療 上 的 應 注 意 義 務 所 造 成 的 延 誤, 與 本 件 被 害 人 死 於 惡 性 腫 瘤 第 三 期 下 子 宮 頸 癌 之 間 具 有 因 果 關 係 系 爭 法 院 以 子 宮 頸 癌 之 五 年 平 均 活 率 作 為 立 論 基 礎, 認 為 倘 若 被 告 醫 師 在 接 手 診 療 之 初, 即 採 取 正 確 的 檢 查, 應 可 提 早 發 現 本 件 被 害 人 罹 患 子 宮 頸 癌, 若 有 積 極 適 當 之 治 療, 亦 可 能 延 長 存 活 期 限, 以 此 推 論 被 害 人 極 有 可 能 治 癒 而 不 致 死 於 子 宮 頸 癌, 從 而 建 立 被 告 的 延 誤 與 被 害 人 死 亡 結 果 之 間 的 因 果 關 係 連 結 其 判 決 理 由 稱 : 如 能 提 早 發 現 子 宮 頸 癌, 則 可 依 各 種 期 數 不 同 及 按 病 情 之 進 展, 而 為 積 極 適 當 之 治 療, 亦 可 能 延 長 存 活 期 限, 但 能 否 治 癒 及 存 活 率 為 何, 實 難 判 定, 因 為 此 種 癌 症, 其 期 數 不 同 會 有 不 同 的 五 年 平 均 存 活 率, 例 如 第 IA1 期 為 百 分 九 十 五 點 一, 第 IA2 期 為 百 分 九 十 四 點 九, 第 IB 期 為 百 分 八 十 點 一, 第 IIA 期 為 百 分 六 十 六 點 三, 第 IIB 期 為 百 分 之 六 十 三 點 五, 第 IIIA 期 為 百 分 之 三 十 三 點 三 等 情 是 以 被 害 人 之 病 情 如 經 被 告 施 以 及 早 正 確 診 療, 當 有 治 癒 及 延 長 存 活 率 甚 明 本 件 被 告 歐 陽 醫 師 為 產 科 醫 師, 對 於 陰 道 如 有 不 正 常 出 血, 有 罹 患 子 宮 頸 癌 之 虞, 即 應 施 以 內 診 診 治, 以 防 止 癌 症 之 惡 化, 竟 疏 未 內 診, 致 未 能 及 時 查 覺 施 以 治 療, 使 被 害 人 因 延 誤 病 情 而 死 亡, 本 件 被 害 人 之 死 亡 係 因 被 告 之 延 誤 診 斷 及 未 為 適 當 之 處 理 所 致, 二 者 間 顯 有 相 當 因 果 關 係 二 案 例 二 : 臺 灣 高 等 法 院 臺 中 分 院 民 國 92 年 度 醫 上 訴 字 第 1261 號 判 決 -6-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 7 ( 一 ) 案 例 事 實 本 件 被 告 醫 師 有 兩 位, 乃 前 後 接 手 系 爭 被 害 人 之 診 治, 由 於 對 系 爭 被 害 人 之 診 療 過 程 為 期 較 長 且 繁 瑣, 故 分 就 兩 位 被 告 醫 師 的 診 治 過 程 各 別 以 歷 史 敘 述 方 式 詳 細 說 明 如 下 : 1 被 告 洪 姓 醫 師 部 份 被 告 洪 姓 醫 師 於 八 十 九 年 一 月 至 六 月 間 奉 派 醫 院 支 援 腸 胃 科 門 診, 期 間 看 診 許 經 過 為 :(1) 病 人 許 於 八 十 九 年 四 月 十 二 日 到 院 掛 胃 科 門 診, 主 訴 餓 痛 上 腹 不 適, 經 初 步 診 斷 懷 疑 是 消 化 性 潰 瘍, 乃 建 議 作 不 侵 犯 性 上 腸 胃 道 攝 影 檢 查, 並 開 立 達 賜 康 等 藥 品, 供 病 人 服 用, 八 十 九 年 四 月 十 八 日 檢 查 報 告 顯 示 病 狀 僅 有 胃 炎 外, 並 無 其 他 發 現 (2) 八 十 九 年 四 月 二 十 六 日 病 人 許 來 醫 院 覆 診, 除 告 知 檢 查 報 告 結 果 外, 為 進 一 步 瞭 解, 並 建 議 作 內 視 鏡 檢 查 (3) 八 十 九 年 五 月 三 日 執 行 內 視 鏡 檢 查 結 果, 發 現 病 人 有 食 道 炎 胃 炎 十 二 指 腸 潰 瘍 ( 結 疤 期 ), 並 未 發 現 胃 潰 瘍 或 惡 性 變 化 依 臨 床 經 驗 並 不 需 要 切 片 檢 查 ( 因 切 片 檢 查 本 身 也 會 造 成 胃 部 內 膜 傷 害 ), 乃 針 對 十 二 指 腸 潰 瘍 給 予 特 效 藥 服 用 (4) 病 人 於 八 十 九 年 六 月 七 日 來 門 診 覆 診 時, 主 訴 病 情 及 不 適 已 改 善 很 多, 乃 建 議 繼 續 服 用 十 二 指 腸 特 效 藥, 因 十 二 指 腸 潰 瘍 療 程 需 二 至 三 個 月 嗣 被 告 洪 姓 醫 師 因 業 務 調 動 於 八 十 九 年 六 月 下 旬 調 回 醫 院 故 未 再 就 系 爭 病 患 為 診 治 2 被 告 夏 姓 醫 師 部 份 -7-
8 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 被 告 夏 姓 醫 師 於 八 十 九 年 六 月 中 到 醫 院 擔 任 內 科 腸 胃 肝 膽 科 主 治 醫 師, 期 間 看 診 許 經 過 為 :(1) 病 患 許 於 民 國 八 十 九 年 七 月 五 日 開 始 由 被 告 門 夏 姓 醫 師 診 治 療, 因 為 前 洪 姓 醫 師 胃 鏡 診 斷 為 胃 食 道 逆 流 胃 炎 及 十 二 指 腸 潰 瘍, 所 以 延 用 洪 醫 師 的 處 方, 病 人 也 確 實 覺 得 病 情 有 改 善 (2) 八 十 九 年 八 月 二 日 病 患 許 再 次 來 門 診 拿 藥 二 十 八 天, 病 情 有 改 善 一 般 消 化 道 潰 瘍 療 程 為 四 個 月, 所 以 病 人 沒 有 再 到 門 診 (3) 八 十 九 年 十 月 十 七 日 病 人 因 上 腹 痛 燒 灼 感, 有 胃 酸 逆 流, 故 再 次 到 門 診 求 治, 先 開 一 星 期 胃 藥, 囑 病 人 若 沒 改 善, 要 再 作 一 次 胃 鏡 檢 查 之 後, 病 人 未 再 來 門 診 治 療 (4) 九 十 年 五 月 二 日 病 人 因 上 腹 痛 飢 餓 痛, 再 來 門 診 求 治, 囑 其 有 需 要 再 做 胃 鏡 檢 查, 並 開 立 一 星 期 胃 藥 治 療 (5) 九 十 年 五 月 九 日 病 人 再 次 求 診, 並 同 意 接 受 胃 鏡 檢 查 九 十 年 五 月 十 四 日 實 施 胃 鏡 檢 查, 發 現 有 胃 潰 瘍, 高 度 懷 疑 為 惡 性 腫 廇, 並 於 潰 瘍 周 邊 採 了 四 片 組 織 切 片, 當 日 胃 鏡 做 完, 馬 上 開 予 治 療 潰 瘍 的 藥 物, 並 囑 其 一 星 期 後 看 報 告 (6) 九 十 年 五 月 二 十 一 日 病 人 再 次 回 診, 依 據 病 理 報 告 : 潰 瘍 並 無 惡 性 細 胞 病 人 主 訴 經 治 療 後 病 情 有 改 善 再 次 與 病 人 強 調, 雖 然 病 理 報 告 無 惡 性 細 胞, 但 仍 不 可 掉 以 輕 心, 必 需 於 二 到 三 個 月 後 再 次 胃 鏡 檢 查 (7) 九 十 年 六 月 十 一 日 再 到 門 診 就 醫, 開 立 治 療 潰 瘍 藥 物 治 療 九 十 年 七 月 二 日 再 到 門 診 就 醫, 主 訴 症 狀 有 改 善, 並 將 藥 物 調 整 一 下 (8) 九 十 年 七 月 十 二 日 病 人 來 就 診 主 訴 解 黑 便 無 食 慾 全 身 虛 弱, 立 即 囑 以 住 院 作 進 一 步 檢 查 治 療 七 月 十 三 日 立 即 施 以 胃 鏡 檢 查, 仍 舊 是 胃 潰 瘍, 但 強 烈 懷 疑 為 惡 性 腫 廇, 並 在 潰 瘍 周 圍 施 以 六 片 組 織 切 片 七 月 十 七 日 經 由 電 話 詢 問 病 理 報 告, 確 立 為 惡 性 腫 瘤, 立 即 告 知 病 人 及 家 屬, 並 準 備 會 診 外 科 醫 師, 準 備 開 刀 及 進 一 步 檢 查 事 宜 詎 病 人 於 九 十 年 七 月 十 八 日 即 辦 理 自 動 出 院, 拒 絕 在 本 院 治 療 -8-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 9 ( 二 ) 判 決 理 由 整 理 本 件 兩 位 被 告 醫 師 經 法 院 判 決 無 罪, 法 院 認 定 被 告 不 能 成 立 業 務 過 失 致 死 罪 名 雖 然 系 爭 被 害 人 家 屬 主 張, 醫 學 文 獻 所 載 胃 癌 初 期 至 末 期 需 長 達 兩 年 以 上, 故 指 責 被 告 醫 師 在 近 兩 年 共 十 數 次 的 診 療 中 竟 然 疏 於 做 詳 盡 檢 查, 以 致 於 未 能 早 期 發 現 被 害 人 罹 患 胃 癌 但 是 法 院 基 於 醫 療 鑑 定 報 告, 認 為 被 告 醫 師 對 於 系 爭 被 害 人 依 其 主 訴 症 狀 與 所 採 取 的 上 揭 檢 查, 以 及 依 檢 查 結 果 所 為 的 上 揭 診 療 方 法, 合 於 一 般 臨 床 經 驗 並 已 善 盡 一 位 專 科 醫 師 對 該 病 症 應 盡 的 注 意 義 務 其 次, 被 害 人 家 屬 主 張, 洪 醫 師 對 被 害 人 共 有 四 次 就 診 紀 錄, 又 經 過 夏 幸 賢 醫 師 十 五 個 月 相 當 長 期 間 的 診 治 始 發 現 胃 癌, 從 而 認 為 被 害 人 病 情 之 惡 化, 係 因 被 告 疏 於 詳 細 檢 查, 未 能 及 早 發 現 及 早 治 療, 故 被 害 人 死 亡 確 與 被 告 醫 師 未 縝 密 周 詳 之 疏 失 有 相 當 因 果 關 係 惟 法 院 經 送 交 行 政 院 衛 生 署 台 中 醫 院 及 行 政 院 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 台 北 榮 民 總 醫 院, 以 及 行 政 院 衛 生 署 醫 事 審 議 委 員 會 及 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 的 鑑 定, 前 者 鑑 定 結 果 認 為 本 案 病 患 不 幸 罹 患 最 難 診 斷 預 後 也 最 差 的 瀰 漫 性 胃 癌, 即 使 早 一 些 時 間 診 斷 出 來, 治 療 起 來 的 效 果 也 未 必 樂 觀 ; 後 者 鑑 定 結 果 認 為 本 案 例 所 罹 患 之 胃 癌 為 第 四 型 進 行 性 胃 癌, 病 灶 多 淺 藏 於 黏 膜 以 下 深 處, 以 內 視 鏡 診 斷 極 為 困 難, 切 片 之 陽 性 率 亦 偏 低 ( 過 去 報 告 約 為 百 分 之 三 十 ), 較 之 其 他 型 胃 癌 低 了 許 多 依 此, 法 院 似 認 為 被 告 醫 師 之 診 療 行 為 與 被 害 人 死 於 胃 癌 難 謂 有 因 果 關 係 存 在 -9-
10 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 三 小 結 上 揭 兩 個 案 例, 前 者 系 爭 病 患 死 於 子 宮 頸 癌, 負 責 診 治 的 醫 師 被 指 責 未 採 取 正 確 檢 查 與 療 法, 以 致 於 延 誤 診 斷 出 病 患 所 罹 疾 病, 此 被 法 院 認 為 是 病 患 死 亡 的 主 因 後 一 案 例 之 系 爭 病 患 死 於 胃 癌, 病 患 家 屬 同 樣 指 責 醫 師 未 能 及 時 診 斷 出 疾 病, 與 病 患 的 死 亡 有 因 果 關 係, 但 法 院 係 否 認 因 果 關 係 的 存 在 兩 個 案 例 近 似 之 處 在 於, 病 患 罹 患 的 皆 是 癌 症, 醫 師 都 被 指 責 沒 有 及 早 診 治 出 疾 病, 雖 然 前 例 中 被 告 醫 師 的 診 療 行 為 乃 違 背 醫 療 常 規, 後 例 的 被 告 醫 師 則 沒 有 違 背 醫 療 常 規, 惟 其 未 能 及 早 診 治 出 疾 病 一 事 是 否 係 病 患 死 亡 的 原 因, 一 為 法 院 肯 定, 另 一 為 法 院 否 定 本 文 認 為, 即 使 醫 師 的 診 療 有 疏 失, 符 合 了 刑 法 上 過 失 責 任 要 件 中 注 意 義 務 違 反 與 預 見 可 能 性, 但 對 於 過 失 責 任 的 結 果 非 價 上, 因 果 關 係 的 存 在 仍 是 不 可 或 缺 的 要 件 ; 或 者 反 過 來 說, 即 使 醫 師 的 診 療 沒 有 違 背 醫 療 常 規, 不 具 有 注 意 義 務 違 反 與 預 見 可 能 性, 但 是 吾 人 仍 可 以 對 於 醫 師 所 採 取 的 措 施 與 病 患 之 死 亡 做 因 果 關 係 的 認 定 換 言 之, 因 果 關 係 與 過 失 責 任 的 其 他 要 件 是 屬 於 不 同 事 物 的 判 斷 本 文 因 篇 幅 限 制, 針 對 兩 個 案 例 僅 鎖 定 法 院 所 為 因 果 關 係 之 判 斷 與 認 定, 是 否 亳 無 疑 義, 並 不 就 其 他 過 失 責 任 的 要 件 做 太 多 論 述 是 以, 本 文 在 第 參 部 份 就 刑 法 上 因 果 關 係 理 論 先 加 以 介 紹 後, 於 第 肆 部 份 再 提 出 醫 療 行 為 之 因 果 關 係 判 斷 及 兩 個 案 例 的 評 析 -10-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 11 參 刑 法 上 因 果 關 係 理 論 一 條 件 理 論 ( 一 ) 條 件 理 論 概 述 條 件 理 論 (Bedingungstheorie) 用 以 認 定 行 為 與 結 果 有 無 因 果 關 係 的 主 張 是, 若 無 此 先 行 事 實, 則 無 此 後 行 事 實, 此 的 兩 者 間 具 因 果 關 係, 換 句 話 說, 造 成 結 果 發 生 的 不 可 或 缺 即 必 然 條 件 就 是 這 個 結 果 的 原 因, 也 就 是 非 P 則 非 Q 這 樣 一 個 邏 輯 公 式, 凡 倘 若 P 現 象 不 存 在,Q 結 果 就 不 會 發 生, 就 可 以 說 P 是 造 成 Q 的 原 因 2 倘 若 對 特 定 結 果 係 存 在 多 數 原 因 時, 就 形 成 了 對 於 具 體 結 果 的 發 生, 凡 不 能 想 像 其 不 存 在 的 所 有 條 件, 均 是 造 成 結 果 的 原 因 之 說 法, 也 就 是 若 具 體 結 果 的 發 生 係 由 多 數 原 因 所 造 成 者, 該 數 原 因 均 具 同 等 價 值, 即 一 切 條 件 均 具 有 同 等 重 要 性 之 等 價 理 論 3 ( 二 ) 條 件 理 論 下 因 果 關 係 的 判 斷 基 準 與 驗 証 方 法 對 於 上 述 條 件 理 論 的 主 張, 最 大 的 批 判 尚 非 歸 責 原 因 之 範 圍 牽 4 連 過 廣 或 者 條 件 的 等 價, 而 是 條 件 理 論 所 稱 非 P 則 非 Q 的 邏 輯 2 3 4 黃 榮 堅, 基 礎 刑 法 學 ( 上 ), 元 照 出 版 社,2003 年, 頁 208-209 林 山 田, 刑 法 通 論 ( 上 卌 ), 增 訂 八 版,2002 年 11 月, 頁 184-186 薛 瑞 元, 論 因 果 關 係 ( 上 ), 月 旦 法 學 雜 誌 第 76 期, 頁 136 凡 提 到 條 件 理 論 的 運 用, 會 舉 出 如 兇 手 甲 殺 人, 甲 之 母 親 也 要 為 被 害 人 的 死 亡 負 -11-
12 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 公 式 基 本 上 是 空 洞 的 判 斷 基 準 詳 言 之, 非 P 則 非 Q 是 條 件 理 論 用 以 確 認 因 果 關 係 的 公 式, 但 是 吾 人 究 竟 要 如 何 在 具 體 個 案 中 確 認 沒 有 P 現 象 就 一 定 沒 有 Q 結 果? 條 件 理 論 並 沒 有 說 明 非 P 則 非 Q 的 關 係 之 判 斷 是 在 什 麼 樣 情 形 下 所 做 的 判 斷 首 先, 由 於 因 果 關 係 是 吾 人 生 活 的 現 實 世 界 中 的 現 象 判 斷, 所 以 要 依 現 實 世 界 中 存 在 的 因 素 ( 即 一 切 的 條 件 ) 來 進 行 判 斷, 不 過 接 下 來 的 問 題 是, 到 底 要 將 多 少 的 因 素 納 入 考 量, 也 就 是 作 為 判 斷 因 果 關 係 的 基 礎 條 件 的 範 圍 有 多 大? 在 結 果 發 生 之 前 的 現 實 世 界 中 可 能 有 P1 P2 Pn 等 眾 多 因 素, 所 以 實 際 上 在 論 斷 因 果 關 係 時, 吾 人 早 已 在 第 一 個 層 次 引 入 了 人 類 的 經 驗 知 識, 推 測 切 割 出 哪 些 現 象 ( 行 為 ) 的 存 在 或 者 不 存 在, 結 果 就 可 能 會 存 在 或 者 不 存 在 蓋 因 刑 法 上 因 果 關 係 的 概 念 意 義 就 是 指 人 類 的 不 同 行 為 的 選 擇 是 否 會 導 致 不 同 的 結 果, 而 不 是 在 所 有 的 情 形 下 來 判 斷 結 果 存 不 存 在 其 次, 當 吾 人 已 經 在 具 體 個 案 中 切 割 出 P1 P2 P3 作 為 是 否 有 Q 結 果 的 原 因 判 斷, 接 下 來 第 二 層 次 的 問 題 是 應 如 何 驗 証 非 P1 則 非 Q 的 關 係 由 於 人 類 是 用 生 活 經 驗 的 累 積 以 形 成 知 識 的 傳 遞, 所 以 對 此 問 題 的 驗 証 方 法 即 提 出 了 對 自 然 現 象 之 大 量 事 實 經 驗 的 觀 察 與 統 計, 也 就 是 所 謂 行 為 的 自 然 因 果 律 作 為 証 明 基 礎 5 所 以 在 方 法 論 上 可 以 直 接 提 出 非 P1 則 非 Q 的 自 然 律 為 証 明, 或 者 藉 由 找 到 P1 則 Q 的 自 然 律, 以 及 找 不 到 P2 則 Q 與 P3 則 Q 的 自 5 責 的 例 子, 蓋 因 如 果 甲 的 母 親 當 初 不 生 甲, 被 害 人 就 不 會 被 甲 殺 死 如 此 因 果 關 係 的 連 結 就 是 牽 連 太 廣 不 過, 學 者 認 為 這 樣 的 疑 慮 是 可 以 透 過 行 為 人 欠 缺 主 觀 不 法 要 件 ( 故 意 或 過 失 ) 而 過 濾 掉 歸 責 事 由, 也 就 是 兇 手 甲 的 母 親 在 生 孩 子 時 對 於 甲 後 來 的 殺 人 事 實 不 可 能 有 認 知 或 認 知 可 能 性, 所 以 即 使 兇 手 甲 的 母 親 生 孩 子 之 事 與 後 來 被 害 人 的 死 亡 有 客 觀 上 的 因 果 關 係, 但 主 觀 上 卻 不 會 有 故 意 或 過 失 參 照 黃 榮 堅, 前 揭 書, 頁 213 有 關 因 果 關 係 理 論 與 自 然 率 的 關 連 之 介 紹, 國 內 文 獻 請 參 照 李 聖 傑, 因 果 關 係 的 判 斷 在 刑 法 中 的 思 考, 中 原 財 經 法 學 第 八 期, 頁 1-33 -12-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 13 然 律, 用 以 推 論 有 非 P1 則 非 Q 的 自 然 律 存 在 不 過, 倘 若 期 待 自 然 科 學 提 供 一 個 絕 對 的 非 P1 則 非 Q 的 自 然 因 果 律, 或 者 要 絕 對 抹 煞 P2 則 Q 與 P3 則 Q, 通 常 有 所 困 難 過 去 條 件 理 論 下 其 實 是 決 定 論 者 的 看 法, 總 是 希 望 有 加 入 某 原 因, 絕 對 可 使 結 果 發 生 ; 去 除 某 原 因, 絕 對 可 使 結 果 不 發 生 的 情 形, 但 是 我 們 在 生 活 經 驗 上 乃 至 於 統 計 方 法 上 有 這 種 條 件 原 因 的 情 形 相 當 少 見 對 某 特 定 結 果 的 造 成, 吾 人 經 常 可 以 發 現 有 許 多 不 同 因 素 的 組 合, 而 且 每 種 組 合 所 包 含 的 因 素 都 可 能 無 法 被 絕 對 確 認, 此 乃 因 人 類 知 識 有 限 之 故, 因 此 若 由 多 種 不 同 原 因 組 合 來 產 生 該 結 果, 通 常 很 難 從 其 中 找 出 某 一 個 絕 對 因 素 所 以 在 因 果 理 論 亦 出 現 非 決 定 論 的 觀 念, 也 就 是 沒 有 什 麼 原 因 會 絕 對 的 發 生 特 定 結 果, 從 而 在 証 明 條 件 因 果 關 係 的 方 法 上, 有 提 出 機 率 理 論 6, 主 張 只 要 能 滿 足 在 其 他 條 件 不 變 下, 某 一 先 行 事 實 之 產 生 對 後 行 事 實 發 生 的 可 能 性 增 加 時, 即 可 成 為 後 行 事 實 之 原 因, 也 就 是 先 行 事 實 的 發 生, 將 後 行 事 實 發 生 的 機 率 從 絕 對 為 零 提 高 至 絕 對 大 於 零, 當 然 愈 趨 近 於 一 則 愈 能 証 明 因 果 關 係 存 在 7 實 則, 機 率 理 論 之 由 零 趨 近 於 一, 所 依 賴 的 仍 是 統 計 方 法 下 的 數 字 關 係, 因 而 最 根 本 的 問 題 是, 到 底 多 少 百 分 比 的 統 計 數 字 是 足 以 用 來 支 撐 具 體 個 案 中 P1 則 Q 或 非 P1 則 非 Q 這 樣 的 因 果 關 係? 或 者 應 該 說, 吾 人 究 竟 願 意 接 受 多 少 百 分 比 的 統 計 數 字 才 認 為 可 以 有 因 果 關 係 的 存 在? 對 此 並 沒 有 固 定 的 標 準 答 案, 會 根 據 不 同 事 物 不 同 的 經 驗 以 及 不 同 的 效 果 責 任 賦 予 而 有 不 同 的 數 字 選 6 7 薛 瑞 元, 前 揭 文, 頁 141 該 文 中 指 出, 所 謂 原 因 係 指 可 提 高 結 果 發 生 的 可 能 性 者 但 此 理 論 被 認 為 仍 具 盲 點, 也 就 是 倘 若 有 先 行 事 實 而 發 生 後 行 事 實 的 機 率 並 非 接 近 一, 或 無 先 行 事 實 而 發 生 後 行 事 實 的 機 率 不 接 近 零 時, 而 是 屬 於 中 間 數 值 時, 就 會 造 成 判 斷 上 的 問 題 參 照 薛 瑞 元, 前 揭 文, 頁 141-13-
14 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 擇 暫 且 可 肯 認 的 是, 現 實 世 界 已 不 會 接 受 以 統 計 上 百 分 之 一 百 的 機 率 關 係 作 為 確 認 因 果 關 係 的 標 準, 一 方 面 是 難 以 尋 得 這 樣 的 比 率, 另 一 方 面 是 在 這 個 世 界 中 幾 乎 沒 有 因 果 關 係 可 以 被 確 立, 將 沒 有 人 需 要 為 任 何 結 果 負 責 8 但 是 反 面 言 之, 若 接 納 過 低 之 機 率 關 係, 便 是 將 社 會 上 原 本 存 在 的 風 險 加 諸 在 個 人 身 上, 最 後 將 是 沒 有 人 敢 參 與 社 會 生 活 的 操 作, 同 樣 是 阻 礙 社 會 的 發 展 而 刑 法 面 對 此 問 題 的 價 值 觀 是, 由 於 刑 法 是 具 有 嚴 苛 法 律 效 果 者, 若 要 將 如 此 嚴 厲 的 責 任 歸 諸 在 做 出 某 項 行 為 的 行 為 人 時, 就 不 應 該 過 度 降 低 認 定 因 果 關 係 的 機 率 標 準 二 相 當 因 果 關 係 理 論 ( 一 ) 相 當 因 果 關 係 理 論 概 述 相 當 因 果 關 係 理 論 的 主 張, 認 為 在 一 般 情 形 下, 有 相 同 的 行 為 都 會 發 生 相 同 的 結 果, 那 麼 這 一 個 行 為 就 是 發 生 結 果 的 相 當 條 件, 就 是 發 生 結 果 的 原 因, 換 句 話 說, 相 當 因 果 關 係 的 說 法 就 是 在 一 般 情 形 下 若 P 則 Q 的 關 係,P 現 象 乃 Q 結 果 的 充 分 條 件,P 就 是 造 9 成 Q 的 原 因 我 國 實 務 對 刑 法 的 因 果 關 係 認 定, 在 判 例 中 也 經 常 可 見 相 當 因 果 關 係 的 用 詞, 如 民 國 58 年 年 台 上 字 第 404 號 之 要 旨 : 過 失 責 任 之 有 無, 應 以 行 為 人 之 懈 怠 或 疏 虞 與 結 果 之 發 生, 有 無 相 當 因 果 關 係 為 斷, 所 謂 相 當 因 果 關 係, 即 以 所 生 之 結 果 觀 察, 認 為 確 因 某 項 因 素 而 惹 起, 又 從 因 素 觀 察, 認 為 足 以 發 生 此 項 結 果, 8 9 參 照 黃 榮 堅, 前 揭 書, 頁 236 相 同 見 解 如 58 年 台 上 字 第 404 號 ;62 年 台 上 字 第 4 號 ;64 年 台 上 字 第 1306 號 ; 65 年 台 上 字 第 3696 號 ;69 年 台 上 字 第 3119 號 ;76 年 台 上 字 第 192 號 等 -14-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 15 始 克 當 之 對 此 所 舉 實 例, 諸 如 甲 打 傷 乙, 乙 住 院 但 後 來 在 醫 院 的 火 災 中 喪 生 ; 或 甲 毆 傷 乙, 乙 因 貧 困 無 力 就 醫, 後 傷 口 化 膿 引 發 敗 血 死 亡 就 前 例 而 言, 一 般 會 認 為 : 自 行 為 當 時 所 存 在 的 一 切 事 實 觀 之, 不 能 認 為 甲 之 傷 害 行 為 與 火 災 之 條 件 有 必 然 結 合 之 可 能, 故 甲 之 傷 害 行 為 並 非 乙 發 生 死 亡 的 原 因 ; 但 是 對 後 例 而 言 就 會 認 為 : 乙 傷 口 化 膿 之 條 件 與 甲 之 傷 害 行 為 有 必 然 的 結 合 關 係, 故 甲 之 傷 害 行 為 與 乙 發 生 死 亡 具 有 相 當 因 果 關 係 10 ( 二 ) 相 當 因 果 關 係 理 論 下 因 果 關 係 的 判 斷 基 準 與 驗 証 方 法 在 相 當 因 果 關 係 理 論 下, 應 該 將 什 麼 納 入 判 斷 的 基 礎, 我 國 實 務 在 民 國 76 年 台 上 字 第 192 號 例 係 如 此 說 明, 其 謂 刑 法 上 之 過 失, 其 過 失 行 為 與 結 果 間, 在 客 觀 上 有 相 當 因 果 關 係 始 得 成 立 所 謂 相 當 因 果 關 係, 係 指 依 經 驗 法 則, 綜 合 行 為 當 時 所 存 在 之 一 切 事 實, 為 客 觀 之 事 後 審 查, 認 為 在 一 般 情 形 下, 有 此 環 境 有 此 行 為 之 同 一 條 件, 均 可 發 生 同 一 之 結 果 者, 則 該 條 件 即 為 發 生 結 果 之 相 當 條 件, 行 為 與 結 果 即 有 相 當 之 因 果 關 係 反 之, 若 在 一 般 情 形 下, 有 此 同 一 條 件 存 在, 而 依 客 觀 之 審 查, 認 為 不 必 皆 發 生 此 結 果 者, 則 該 條 件 與 結 果 不 相 當, 不 過 為 偶 然 之 事 實 而 已, 其 行 為 與 結 果 間 無 因 果 關 係 依 此, 我 國 實 務 對 因 果 關 係 之 判 斷 基 礎 上, 係 採 客 觀 說 11, 也 就 是 其 判 斷 認 定 的 依 據 係 依 客 觀 的 事 後 推 測 12, 站 在 客 10 11 參 照 黃 榮 堅, 前 揭 書, 頁 219 有 關 相 當 因 果 關 係 的 判 斷 基 礎, 學 說 上 有 主 觀 說 客 觀 說 與 折 衷 說 主 觀 的 相 當 因 果 關 係 理 論 是 以 行 為 人 在 行 為 時 所 可 以 認 知 到 的 事 實 背 景 作 為 判 斷 基 礎 ; 客 觀 的 相 當 因 果 關 係 理 論 是 以 行 為 人 在 行 為 的 所 存 在 的 一 切 客 觀 事 實 作 為 判 斷 基 礎 ; 折 衷 的 相 當 因 果 關 係 理 論 則 以 一 般 人 於 行 為 人 之 行 為 時 所 認 知 到 的 事 實 背 景, 再 加 上 行 為 人 個 人 所 能 認 知 到 的 事 實 作 為 判 斷 基 礎 就 此 理 論 介 紹 外 國 文 獻 請 參 照 Wessels/ Beulke, Strafrecht Allgemeiner Teil, 1998 Rdn. 169-172. 我 國 -15-
16 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 觀 的 觀 察 者 角 度, 審 查 行 為 當 時, 依 據 一 般 人 所 能 認 知 的 事 實 是 否 能 在 行 為 前 被 預 見 惟 獨, 我 國 實 務 或 者 是 客 觀 的 相 當 因 果 關 係 理 論 所 謂 以 行 為 當 時 所 存 在 之 一 切 事 實 作 為 判 斷 因 果 關 係 之 基 礎, 是 否 真 是 如 此? 如 果 真 的 將 客 觀 上 所 有 的 事 實 納 入 考 量, 其 用 以 判 斷 因 果 關 係 的 條 件 範 圍 豈 不 是 無 邊 無 盡, 而 且 這 時 候 驗 証 因 果 關 係 的 方 法 就 不 是 在 一 般 情 形 下, 有 此 同 一 條 件 存 在 認 為 不 必 皆 發 生 此 結 果 者, 則 該 條 件 與 結 果 不 相 當 換 句 話 說, 相 當 因 果 關 係 理 論 納 入 判 斷 的 背 景 條 件 其 實 已 是 透 過 經 驗 法 則 篩 選 過 的 一 般 情 形 下 的 此 一 條 件, 之 後 才 進 一 步 檢 驗 該 條 件 與 結 果 之 間 的 因 果 關 係 是 否 存 在, 也 就 是 有 無 P 則 Q 的 情 形,P 是 否 造 成 Q 的 充 分 條 件, 亦 即 P 對 於 Q 的 造 成 是 否 具 相 當 性 基 此, 實 際 上 相 當 因 果 關 係 理 論 在 具 體 個 案 中 所 要 採 取 的 驗 証 方 法 與 條 件 理 論 並 無 太 大 的 差 異, 同 樣 都 是 P 與 Q 之 間 所 存 在 的 自 然 律, 也 就 是 統 計 下 的 機 率 數 字, 因 而 所 謂 條 件 的 相 當 性 就 是 帶 有 機 率 理 論 的 性 質 13, 亦 即 凡 是 先 行 事 實 的 發 生, 將 後 行 事 實 發 生 的 機 率 從 絕 對 為 零 提 高 至 絕 對 大 於 零, 愈 趨 近 於 一 則 愈 具 有 相 當 性 至 於 吾 人 希 望 這 樣 的 機 率 數 字 要 提 高 到 什 麼 程 度, 又 是 刑 法 價 值 觀 的 問 題, 與 前 述 條 件 理 論 相 同, 不 再 贅 述 三 疫 學 因 果 關 係 所 謂 疫 學 因 果 關 係 是 運 用 於 某 一 不 明 因 素 之 流 行 病 與 假 設 原 因 之 間, 依 賴 大 量 觀 察 資 料 之 統 計, 來 建 立 兩 者 之 間 的 因 果 關 係 疫 12 13 文 獻 請 參 照 黃 榮 堅, 前 揭 書, 頁 220 林 山 田, 前 揭 書, 頁 191 薛 瑞 元, 前 揭 文, 頁 141-16-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 17 學 因 果 關 係 最 早 係 用 在 高 度 科 技 性 專 業 性 的 公 害 事 件 藥 品 公 害 及 某 些 醫 療 事 故 上, 因 這 些 事 件 中 的 某 行 為 與 結 果 間 的 因 果 關 係, 難 以 直 接 用 現 有 的 科 學 知 識 加 以 判 定, 因 而 有 主 張 利 用 流 行 病 學 上 統 計 機 率 的 觀 念, 來 做 為 判 斷 標 準, 認 為 行 為 與 結 果 間 具 一 定 程 度 的 機 率 時, 即 可 認 定 其 行 為 與 結 果 間 具 因 果 關 係 而 需 注 意 的 是, 由 於 流 行 病 學 是 一 發 展 中 的 學 門, 其 方 法 論 仍 屬 發 展 階 段, 對 同 一 事 件 而 言, 流 行 病 學 所 採 用 的 統 計 方 法 並 不 盡 相 同, 所 產 生 的 結 果 亦 不 一 定 一 致, 因 此, 若 引 用 此 方 法 來 判 斷 因 果 關 係 須 考 慮 其 判 斷 流 程 及 使 用 方 法 是 被 承 認 合 於 科 學 標 準, 且 所 得 到 的 結 論 具 統 計 學 上 意 義, 另 外 其 他 可 能 的 干 擾 因 素 均 已 被 排 除, 在 這 種 情 形 下, 才 可 被 採 用 疫 學 因 果 關 係 是 不 是 可 以 用 來 作 為 刑 法 上 因 果 關 係 存 否 的 判 斷, 誠 如 前 述, 無 論 條 件 理 論 或 相 當 因 果 理 論 憑 藉 支 撐 因 果 關 係 存 在 之 自 然 律, 其 驗 証 方 法 所 依 賴 的 是 統 計 方 法 下 的 數 字 關 係, 條 件 理 論 或 相 當 因 果 理 論 原 則 上 亦 就 是 機 率 概 念 疫 學 因 果 關 係 的 想 法 其 實 也 就 是 希 望 能 藉 著 人 類 經 驗 累 積 下 的 統 計 關 係 之 實 証 基 礎 來 找 尋 事 物 之 間 的 自 然 律 基 此, 如 果 可 以 肯 認 刑 法 上 的 因 果 關 係 屬 機 率 概 念, 流 行 病 學 的 想 法 也 沒 有 什 麼 不 同 而 當 今 疫 學 因 果 關 係 較 14 不 能 被 刑 法 領 域 接 納 為 判 斷 因 果 關 係 的 理 由 可 能 是, 吾 人 對 某 事 物 的 理 解 及 掌 握 尚 不 明 朗, 而 且 提 出 來 作 為 統 計 的 事 實 基 礎 數 量 太 低, 如 此 尋 得 的 機 率 關 係 就 會 降 低, 所 以 倘 若 要 將 認 定 因 果 關 係 的 自 然 律 標 準 降 到 過 低, 當 然 無 法 被 刑 法 價 值 接 受 四 不 作 為 犯 之 因 果 關 係 理 論 14 例 如 國 內 有 學 者 反 對 此 疫 學 因 果 關 係 用 於 刑 事 案 件, 認 為 自 然 率 的 可 靠 度 沒 有 一 定 標 準 及 建 構 刑 事 責 任 的 自 然 率 相 對 嚴 格 ; 陳 子 平, 刑 法 總 論 ( 上 卌 ), 元 照 出 版 社,2005 年 5 月, 頁 155 另 參 照 黃 榮 堅, 前 揭 書, 頁 237-17-
18 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 由 於 醫 療 糾 紛 的 刑 事 案 件 中, 醫 療 者 經 常 被 指 責 沒 有 採 取 某 項 ( 些 ) 醫 療 措 施, 使 得 病 患 的 疾 病 未 能 及 早 診 斷 出 來 或 是 未 能 即 時 正 確 治 療, 而 造 成 後 來 死 於 該 疾 病 之 結 果 如 此 描 述 類 似 於 刑 法 上 不 作 為 犯 的 說 法, 是 以 對 不 作 為 之 因 果 關 係 的 理 論 亦 應 提 出 來 討 論 上 揭 介 紹 的 因 果 關 係 理 論 乃 以 行 為 人 的 行 為 ( 作 為 ), 也 就 是 某 事 實 的 存 在 對 於 結 果 發 生 的 作 用 力 如 何 為 討 論 前 提, 因 而 在 不 作 為 犯 的 情 形, 由 於 行 為 人 原 本 就 沒 有 做 特 定 行 為, 所 以 一 般 認 為, 不 作 為 犯 的 因 果 關 係 認 定, 無 從 像 作 為 犯 一 樣 地 判 斷 某 行 為 是 不 是 結 果 發 生 之 不 可 想 像 不 存 在 的 條 件, 亦 即 設 定 行 為 人 沒 有 做 已 經 做 的 行 為, 看 看 結 果 會 不 會 發 生, 如 果 結 果 不 會 發 生, 即 符 合 了 非 P 則 非 Q 的 要 求, 則 行 為 與 結 果 就 認 定 為 有 因 果 關 係 為 此, 對 不 作 為 犯 之 因 果 關 係 判 斷 就 提 出 了 反 向 的 認 定 方 法, 亦 即 假 設 行 為 人 做 了 法 律 要 求 的 行 為, 看 看 結 果 會 不 會 發 生, 如 果 可 以 相 當 確 定, 結 果 就 不 會 發 生, 則 推 斷 出 行 為 人 沒 有 採 取 法 規 範 期 待 的 行 為 ( 不 作 為 ) 與 結 果 之 間 有 因 果 關 係 這 種 立 於 假 設 情 境 而 來 的 因 果 關 係 判 斷 理 論, 學 說 上 稱 為 假 設 因 果 關 係 理 論 15 雖 然 不 作 為 犯 的 因 果 關 係 一 般 認 為 與 作 為 犯 的 因 果 關 係 型 態 有 所 有 差 異, 但 其 實 兩 者 的 判 斷 方 式 之 原 理 並 沒 有 實 質 上 的 不 同 換 言 之, 如 前 已 提 及, 因 果 關 係 的 概 念 是 指 人 類 的 不 同 行 為 的 選 擇 是 否 會 導 致 不 同 的 結 果, 以 作 為 犯 而 言, 我 們 會 問 : 假 設 行 為 人 不 做 這 個 行 為, 那 結 果 會 不 會 發 生 ; 以 不 作 為 犯 而 言, 我 們 同 樣 會 問 : 假 設 行 為 人 做 了 某 個 行 為 ( 法 律 要 求 的 行 為 ), 那 結 果 會 不 會 發 生 而 現 實 世 界 上 行 為 人 明 明 做 了 這 個 行 為, 或 者 他 明 明 沒 有 做 某 個 行 為, 所 以 作 為 犯 因 果 關 係 的 判 斷 前 提 現 象 原 本 就 是 假 設, 與 不 作 為 15 參 照 黃 榮 堅, 基 礎 刑 法 學 ( 下 ), 元 照 出 版 社,2003 年, 頁 228-18-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 19 犯 之 假 設 在 方 法 上 是 相 同 的 16 因 而, 不 作 為 犯 的 因 果 關 係 之 驗 証 方 法 與 前 述 之 條 件 理 論 或 相 當 因 果 關 係 理 論 基 本 上 都 是 要 判 斷 : 倘 若 沒 有 這 個 行 為 而 是 有 另 一 個 行 為, 則 結 果 會 不 會 發 生, 此 時 需 考 慮 到 的 仍 是 另 一 個 行 為 與 結 果 的 不 發 生 之 間 的 自 然 律 上 的 統 計 關 係, 正 如 假 設 因 果 關 係 理 論 中 提 到 的 : 假 設 行 為 人 做 了 法 律 要 求 的 行 為, 如 果 可 以 相 當 確 定 結 果 不 會 發 生, 所 謂 相 當 確 定 就 是 要 求 一 個 相 當 高 的 機 率 關 係, 此 與 前 述 條 件 理 論 或 相 當 因 果 關 係 理 論 所 要 的 自 然 律 之 機 率 關 係 是 一 致 的 所 以 在 此 亦 可 將 另 一 個 較 不 被 採 用 的 不 作 為 犯 因 果 關 係 理 論 提 出 來 說 明 一 下, 即 風 險 提 高 理 論, 其 認 為 凡 行 為 人 的 不 作 為 會 提 高 結 果 發 生 的 風 險 時, 便 可 建 立 起 不 作 為 與 結 果 發 生 的 因 果 關 係 17 實 則, 風 險 提 高 理 論 不 被 採 納 的 理 由 可 想 而 知 的 是, 該 理 論 並 沒 有 清 楚 說 明 風 險 的 提 高 究 竟 到 達 什 麼 的 程 度, 而 且 其 似 乎 有 意 要 降 低 某 行 為 ( 不 作 為 ) 與 結 果 發 生 之 間 用 以 建 構 因 果 關 係 的 自 然 律 之 概 率 數 字, 如 此 一 來 將 會 使 許 多 人 的 不 作 為 都 輕 易 地 成 立 了 與 結 果 發 生 之 因 果 關 係, 其 無 法 為 刑 法 的 價 值 觀 所 接 受, 可 想 而 知 肆 醫 療 行 為 與 因 果 關 係 一 醫 療 行 為 之 因 果 關 係 判 斷 前 述 因 果 關 係 理 論 所 提 出 對 行 為 與 結 果 之 間 因 果 關 係 的 判 斷 方 式, 應 如 何 運 用 在 醫 療 行 為 與 病 患 死 亡 結 果 間 的 因 果 關 係 之 認 定 16 17 參 照 黃 榮 堅, 基 礎 刑 法 學 ( 下 ), 頁 230-231 參 照 黃 榮 堅, 基 礎 刑 法 學 ( 下 ), 頁 228, 註 33 的 說 明 -19-
20 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 本 文 認 為, 在 醫 療 事 件 中, 因 為 在 醫 療 者 採 取 醫 療 行 為 之 前, 病 患 本 就 罹 有 疾 病, 如 果 對 病 患 沒 有 介 入 醫 療 行 為, 病 患 在 現 有 疾 病 的 影 響 下 原 本 就 會 造 成 死 亡 結 果, 因 而, 或 許 可 以 說 該 疾 病 無 論 如 何 都 是 造 成 死 亡 結 果 所 不 可 想 像 其 不 存 在 的 條 件 然 而, 由 於 人 類 對 疾 病 長 期 的 研 究 與 治 療, 在 經 驗 累 積 下, 有 時 候 對 於 某 些 疾 病 施 以 某 些 治 療, 發 現 有 可 能 改 變 疾 病 的 發 展 而 使 病 患 不 致 死 亡 或 延 緩 死 亡 的 產 生 因 此, 吾 人 乃 至 於 法 規 範 就 會 期 待 醫 療 者 在 適 當 時 機 做 出 正 確 醫 療 行 為, 希 望 藉 此 能 改 變 疾 病 原 有 的 作 用, 從 而, 倘 若 醫 療 者 沒 有 這 樣 做, 就 會 考 慮 將 病 患 後 來 的 死 亡 結 果 歸 咎 於 醫 療 者 的 醫 療 行 為 之 施 作 或 不 施 作 不 過, 回 歸 到 基 本 的 問 題 仍 然 是, 如 何 檢 驗 及 確 認 某 ( 些 ) 醫 療 行 為 的 施 作 或 不 施 作, 是 病 患 最 後 死 亡 結 果 的 原 因 本 文 以 為, 在 第 一 層 次 應 該 先 指 出, 醫 療 行 為 介 入 之 時, 病 患 已 存 在 的 疾 病 種 類 與 該 疾 病 的 發 展 狀 況 以 及 使 病 患 演 變 成 死 亡 結 果 的 可 能 性 程 度 是 如 何 ; 然 後 在 第 二 層 次 則 是 指 出, 正 確 醫 療 行 為 介 入 的 時 間 點 對 疾 病 的 影 響 如 何, 亦 即 改 變 疾 病 發 展 以 及 阻 止 其 使 病 患 演 變 成 死 亡 的 可 能 性 程 度 有 多 少 這 裏 當 然 要 以 醫 學 實 証 上 的 經 驗 累 積 所 形 成 的 規 律 為 依 據 在 考 量 疾 病 對 死 亡 之 危 險 增 加 比 例 (Risk increase rate) 以 及 正 確 醫 療 行 為 對 死 亡 之 危 險 減 少 比 例 (Risk reduction rate) 的 相 互 作 用 下, 若 醫 療 行 為 可 以 將 該 疾 病 之 死 亡 危 險 機 率 降 低 至 半 數 以 下, 則 沒 有 採 取 正 確 醫 療 行 為 可 認 定 與 病 患 的 死 亡 間 有 因 果 關 係 存 在 反 之, 即 使 進 行 了 正 確 的 醫 療 行 為, 病 患 發 生 死 亡 的 機 率 仍 然 高 於 半 數, 顯 示 不 論 有 無 醫 療 行 為 的 介 入, 都 不 會 使 醫 療 行 為 成 為 病 患 死 亡 或 不 死 亡 的 主 要 因 素, 病 患 的 死 亡 或 不 死 亡 其 實 是 由 自 身 的 疾 病 所 主 導 至 於 本 文 為 何 以 機 率 之 半 數 為 判 斷 基 準, 實 際 上 疾 病 與 醫 療 行 為 均 具 有 高 度 不 確 定 性, 如 何 拿 捏 判 斷 因 果 關 係 的 機 率, 端 賴 吾 人 對 該 疾 病 之 證 據 醫 學 基 礎 的 了 解 程 度 如 何, 也 就 是 人 -20-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 21 類 對 於 不 同 疾 病 及 其 治 療 的 掌 握 程 度 之 不 同, 此 處 的 判 斷 基 準 機 率 數 字 就 會 移 動 所 以 本 文 提 出 之 機 率 半 數 乃 建 議 數 字 本 文 舉 肺 癌 為 例, 一 位 患 有 肺 癌 之 病 患, 於 胸 部 X 光 有 腫 瘤 陰 影, 而 醫 師 因 未 看 此 胸 部 X 光 片, 致 該 疾 病 延 後 被 發 現, 病 患 後 來 因 治 療 無 效 而 死 亡, 則 該 病 患 之 死 亡 結 果 是 否 和 該 醫 師 未 看 胸 部 X 光 片 具 有 因 果 關 係? 此 時 首 先 應 確 定 醫 師 的 醫 療 行 為 ( 此 處 為 未 看 胸 部 X 光 片 ) 時 點, 病 患 的 肺 癌 是 什 樣 的 情 形 依 醫 學 文 獻, 該 肺 癌 之 細 胞 種 類 有 小 細 胞 肺 癌 (Small cell lung cancer) 與 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 (Squamous cell carcinoma), 如 果 確 定 本 例 是 小 細 胞 肺 癌, 因 小 細 胞 肺 癌 於 被 發 現 時 通 常 已 經 擴 散 出 去, 故 治 療 方 式 均 施 以 化 學 藥 物 治 療 (Chemotherapy), 而 該 細 胞 型 態 之 腫 瘤 的 增 倍 時 間 (Double time) 為 三 十 日 18 所 以, 倘 若 醫 師 延 後 發 現 該 種 肺 癌 的 時 間 為 二 週, 但 是 由 於 兩 週 前 發 現 或 兩 週 後 發 現, 皆 不 會 影 響 該 疾 病 的 發 展, 也 就 是 倘 若 醫 師 在 兩 週 前 看 了 胸 部 X 光 片 而 發 現 肺 癌, 對 其 治 療 方 式 沒 有 差 別, 也 改 變 不 了 病 患 演 變 為 死 亡 之 機 率, 依 此 判 斷, 醫 師 的 疏 失 與 該 死 亡 結 果 並 無 因 果 關 係 但 如 果 確 定 本 例 是 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌, 而 且 延 後 發 現 時 間 為 三 個 月, 將 是 不 同 的 情 形, 因 為 非 小 細 胞 肺 癌 (Non-small cell lung cancer) 大 多 侷 限 於 被 發 現 的 部 位, 若 早 期 發 現 施 以 外 科 手 術 切 除 則 治 癒 率 增 加 很 多, 而 且 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 的 腫 瘤 倍 增 時 間 為 九 十 日, 延 後 三 個 月 才 發 現, 當 然 會 大 量 減 少 病 患 被 治 癒 的 機 率 19 亦 即 倘 若 本 例 醫 18 19 引 自 Dennis L. Kasper etc.,harrison s Principle of Internal Medicine,16 th ed., 2005,P506-510:. At presentation, small cell carcinomas usually have already spread such that surgery is unlikely to be curative, and they are managed primarily by chemotherapy with or without radiotherapy. 引 自 Dennis L. Kasper etc.,harrison s Principle of Internal Medicine,16 th ed., 2005,P506-510:. In contrast, non-small cell cancers that are localized at the time of presentation may be cured with either surgery or radiotherapy. -21-
22 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 師 在 三 個 月 前 診 斷 出 病 患 所 罹 肺 癌, 而 給 予 適 當 治 療, 會 使 病 患 走 向 死 亡 危 險 的 機 率 遠 遠 低 於 百 分 比 之 半 數, 在 這 種 情 形 下, 醫 師 的 疏 失 即 應 認 為 與 病 患 的 死 亡 有 因 果 關 係 二 本 文 案 例 之 檢 討 本 文 上 述 提 出 的 有 關 醫 療 行 為 與 病 患 死 亡 之 因 果 關 係 判 斷 中, 無 法 忽 視 的 是 疾 病 本 身 的 影 響, 而 且 需 考 慮 醫 療 行 為 介 入 時 疾 病 的 狀 況, 所 以 以 下 先 對 案 例 一 的 子 宮 頸 癌 以 及 案 例 二 的 胃 癌 略 加 介 紹, 再 檢 討 法 院 判 決 ( 一 ) 案 例 一 評 釋 1 子 宮 頸 癌 之 介 紹 子 宮 頸 癌 是 常 見 的 婦 女 癌 症, 子 宮 頸 癌 患 者 常 常 是 沒 有 症 狀 的 通 常 要 到 變 成 了 侵 犯 性 的 子 宮 頸 癌 時 症 狀 才 會 顯 示 出 來 大 部 份 最 常 見 的 症 狀 是 性 交 後 出 血, 陰 道 不 正 常 的 出 血, 以 及 惡 臭 的 陰 道 分 泌 物 如 果 子 宮 頸 癌 侵 犯 到 子 宮 旁 臨 近 的 正 常 組 織 和 骨 盆 腔 壁 的 神 經 時, 則 會 有 坐 骨 神 經 痛 下 腹 疼 痛 及 因 尿 路 阻 塞 ( 可 能 是 腫 瘤 壓 迫 輸 尿 管 ) 而 造 成 腎 盂 積 水 的 現 象 子 宮 頸 表 皮 細 胞 轉 變 成 惡 性 癌 細 胞 並 不 是 一 夕 之 間 造 成 的, 受 乳 突 瘤 病 毒 感 染 之 細 胞 變 化 成 完 整 的 癌 細 胞 需 要 的 時 間 並 不 一 定 在 臨 床 上 發 現, 由 正 常 子 宮 頸 變 化 至 子 宮 頸 原 位 癌 大 約 需 七 ~ 十 年 ; 而 由 原 位 癌 至 侵 襲 性 癌 大 約 需 另 外 十 年 亦 即 由 一 完 全 正 常 的 子 宮 頸 細 胞 轉 變 成 癌 細 胞 需 要 數 年 至 數 十 年 的 時 間 在 這 漫 長 的 轉 變 過 程, 子 宮 頸 表 皮 細 胞 的 形 態 會 -22-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 23 呈 現 很 明 顯 的 階 段 性 變 化, 我 們 叫 它 做 癌 前 期 處 於 癌 前 期 的 子 宮 頸 表 皮 細 胞 並 不 必 然 會 進 展 至 癌 細 胞 很 多 時 候, 這 些 癌 前 期 細 胞 會 停 頓 下 來, 不 再 繼 續 惡 化, 甚 至 還 可 能 恢 復 過 去 完 全 正 常 的 情 況 只 有 少 數 癌 前 期 的 子 宮 頸 細 胞 會 完 全 進 展 至 癌 細 胞 的 地 步 一 開 始, 這 些 癌 細 胞 只 侷 限 在 子 宮 頸 表 皮 層, 稱 之 為 子 宮 頸 原 位 癌 如 果 仍 未 適 時 處 理, 這 些 原 位 癌 細 胞 隨 時 可 能 會 往 深 層 侵 襲 至 子 宮 頸 表 皮 下 的 組 織 那 裡 有 豐 富 的 淋 巴 組 織 及 微 血 管, 稱 之 為 侵 襲 性 子 宮 頸 癌 癌 細 胞 一 旦 進 入 淋 巴 組 織 或 微 血 管, 先 存 在 骨 盆 腔 的 深 處 ; 比 較 惡 性 的 癌 細 胞 即 可 能 蔓 延 至 更 遠 的 器 官, 即 會 四 處 轉 移, 造 成 死 亡 侵 犯 性 的 子 宮 頸 癌 與 一 些 癌 症 前 期 的 子 宮 頸 病 變 均 已 被 發 現 和 人 類 乳 突 病 毒 (HPV,Human Papilloma Virus) 有 重 大 的 關 聯 研 究 也 發 現, 大 部 分 的 侵 犯 性 子 宮 頸 癌 是 從 子 宮 頸 癌 前 期 病 變 (Preinvasive Lesion) 慢 慢 長 時 間 演 進 而 成 而 在 這 段 時 間 內, 子 宮 頸 抹 片 檢 查 可 以 相 當 有 效 的 偵 測 到 這 些 異 常 的 細 胞 子 宮 頸 癌 在 早 期 時 不 容 易 有 症 狀, 當 臨 床 上 有 陰 道 出 血 或 不 正 常 的 分 泌 物 時, 常 常 已 經 是 侵 襲 性 的 子 宮 頸 癌 了 子 宮 頸 細 胞 異 常 增 生 和 早 期 子 宮 頸 癌 可 藉 子 宮 頸 抹 片 檢 查 和 骨 盆 腔 檢 查 偵 測 出 來, 故 子 宮 頸 癌 的 早 期 診 斷, 主 要 端 賴 於 子 宮 頸 抹 片 的 篩 檢 子 宮 頸 癌 之 臨 床 分 期 分 別 是 : A. 零 期 子 宮 頸 癌 又 稱 為 原 位 癌, 癌 細 胞 仍 侷 限 於 上 皮 內, 尚 未 突 破 基 底 膜 (basement membrane) B. 第 一 期 (stage I ) 癌 症 只 侷 限 在 子 宮 頸, 由 其 侵 犯 程 度 的 深 淺, 又 分 為 第 一 期 上 (Ia) 與 第 一 期 下 (Ib) 第 一 期 上 表 示 癌 細 胞 已 穿 透 基 底 膜 而 到 了 間 質 細 胞, 但 是 還 相 當 早 期, 只 有 表 淺 的 浸 潤, 又 稱 為 顯 微 性 侵 犯 (microinvasive) 其 侵 犯 深 度 應 不 超 過 -23-
24 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 5mm, 水 平 侵 犯 範 圍 應 不 超 過 7mm 如 超 過 此 範 圍 而 仍 侷 限 在 子 宮 頸, 則 算 是 一 期 下 的 子 宮 頸 癌 C. 第 二 期 (stage II) 癌 症 向 下 侵 襲 到 了 陰 道, 但 是 仍 未 到 達 陰 道 的 下 1/3( 此 稱 第 二 期 上 ), 或 者 往 旁 邊 向 兩 側 的 子 宮 組 織 (parametrium) 侵 犯, 但 尚 未 到 達 骨 盆 ( 此 歸 之 為 第 二 期 下 ) D. 第 三 期 (stage III) 癌 細 胞 往 下 侵 襲 到 了 陰 道 的 下 三 分 之 一 ( 此 稱 為 第 三 期 上 ) 或 侵 犯 到 了 骨 盆 壁 ( 此 稱 為 第 三 期 下 ) E. 第 四 期 (stage IV) 癌 症 已 超 出 生 殖 道 如 侵 犯 到 膀 胱 或 直 腸 的 黏 膜 則 歸 之 為 第 四 期 上, 如 有 骨 盆 腔 外 的 遠 端 轉 移, 則 歸 之 為 第 四 期 下 2 被 告 遲 延 診 斷 與 病 患 死 亡 間 之 因 果 關 係 判 斷 如 上 所 言, 因 本 件 被 告 歐 陽 醫 師 未 採 取 正 確 檢 查 措 施 造 成 了 延 誤 診 斷 出 系 爭 病 患 罹 患 子 宮 頸 癌, 依 法 院 判 決 之 見, 倘 若 被 告 醫 師 在 開 始 對 系 爭 病 患 進 行 門 診 之 初, 有 採 取 正 確 檢 查, 應 該 能 發 現 系 爭 病 患 罹 患 子 宮 頸 癌, 而 且 若 一 開 始 就 採 取 了 正 確 的 治 療, 系 爭 病 患 死 於 子 宮 頸 癌 的 可 能 性 會 降 低 很 多 惟 獨, 本 文 認 為, 本 件 法 院 判 決 最 值 得 批 評 的 是, 其 完 全 沒 有 確 認 被 告 歐 陽 醫 師 對 系 爭 病 患 介 入 其 醫 療 行 為 時, 系 爭 病 患 的 疾 病 發 展 狀 況 是 如 何 申 言 之, 依 照 前 述 所 言 子 宮 頸 癌 的 病 理, 由 正 常 子 宮 頸 變 化 至 子 宮 頸 原 位 癌 大 約 需 七 ~ 十 年, 而 由 原 位 癌 至 侵 襲 性 癌 大 約 需 另 外 十 年, 亦 即 由 一 完 全 正 常 的 子 宮 頸 細 胞 轉 變 成 癌 細 胞 需 要 數 年 至 數 十 年 的 時 間 觀 察 系 爭 病 患 在 民 國 八 十 九 年 十 一 月 十 四 日 於 台 北 榮 民 總 醫 院 發 現 為 子 宮 頸 癌 惡 性 腫 瘤 第 三 期 下, 顯 示 系 爭 病 患 已 罹 患 子 宮 頸 癌 惡 性 腫 瘤 第 三 期 下 至 少 應 有 七 年 的 病 史 誠 如 行 政 院 衛 生 署 醫 事 審 議 委 員 會 對 本 件 的 鑑 定 亦 略 有 指 出 : 根 據 台 北 榮 民 總 醫 -24-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 25 院 病 歷 記 載, 患 者 於 八 十 九 年 十 一 月 十 四 日 因 子 宮 頸 癌 第 三 B 期 住 進 台 北 榮 民 總 醫 院, 那 時 回 推 過 去 十 個 月 期 間, 均 在 陽 明 醫 院 就 診, 依 一 般 情 形, 應 該 已 有 子 宮 頸 癌 的 存 在, 否 則 不 可 能 於 如 此 短 的 時 間 內, 發 生 第 三 B 期 之 子 宮 頸 癌 其 次, 由 本 件 所 述 事 實 經 過 可 知, 在 被 告 歐 陽 醫 師 於 民 國 八 十 九 年 一 月 二 十 六 日 第 一 次 對 系 爭 病 患 的 門 診 之 前, 也 就 在 患 者 被 診 斷 出 子 宮 頸 癌 屬 惡 性 腫 瘤 第 三 期 下 之 二 年 前, 系 爭 病 患 即 曾 於 民 國 八 十 八 年 十 月 二 十 五 日 經 同 院 前 醫 師 李 ( 該 醫 師 為 婦 癌 權 威 教 授 ) 診 斷 為 陰 道 內 有 含 血 的 分 泌 物, 子 宮 頸 變 大 且 有 乳 突 狀 糜 爛, 系 爭 病 患 又 於 民 國 八 十 八 年 至 八 十 九 年 之 間, 亦 曾 給 醫 師 李 台 安 醫 院 醫 師 徐 榮 總 醫 師 袁 等 人 門 診 這 些 婦 癌 權 威 醫 師 皆 曾 對 系 爭 病 患 施 以 內 診 或 病 理 切 片 檢 查 ( 惟 判 決 書 上 似 無 提 及 是 否 確 有 病 理 切 片 檢 查 ), 這 些 醫 生 卻 都 未 能 於 二 年 前 診 斷 出 子 宮 頸 癌, 並 且 僅 僅 良 性 記 載, 未 曾 認 定 為 惡 性 子 宮 頸 癌, 例 如 依 據 前 醫 師 李 病 歷 記 載, 只 認 定 月 經 異 常 及 生 殖 道 異 常 出 血 之 情 形 本 文 筆 者 猜 測, 系 爭 病 患 所 罹 患 的 子 宮 頸 癌 可 能 侵 犯 到 了 骨 盆 壁 內 側 深 處, 以 醫 學 經 驗, 在 早 期 IA-2A 內 生 性 子 宮 頸 癌 不 易 由 子 宮 頸 抹 片 檢 查 驗 知, 需 經 由 內 子 宮 頸 刮 搔 手 術 或 子 宮 內 膜 刮 除 術 始 較 能 確 認 另 外, 該 患 者 被 診 斷 出 子 宮 頸 癌 時, 依 前 述 已 擴 散 延 伸 至 陰 道 的 下 三 分 之 一 ( 此 稱 為 第 三 期 上 ) 或 / 及 侵 犯 到 了 骨 盆 壁 ( 此 稱 為 第 三 期 下 ), 凡 在 第 三 期 上 下 之 子 宮 頸 癌 患 者, 婦 產 科 醫 師 只 需 內 診 檢 查 即 可 初 步 強 烈 懷 疑 子 宮 頸 癌, 而 採 取 進 一 步 檢 查 然 而, 這 些 婦 癌 權 威 醫 師 雖 然 皆 曾 對 系 爭 病 患 施 以 內 診, 卻 沒 有 查 覺, 而 僅 僅 為 良 性 記 載, 其 是 否 在 內 診 時 有 所 疏 忽, 本 件 判 決 對 此 沒 有 去 詳 究, 也 是 本 事 件 令 人 疑 惑 之 處 因 此, 雖 然 本 件 被 告 歐 陽 醫 師 沒 有 對 系 爭 病 患 施 以 內 診 而 以 更 年 期 經 血 不 正 常 之 診 斷, 長 期 給 予 荷 爾 蒙 治 療, 此 乃 法 院 最 大 責 難 -25-
26 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 所 在, 但 是 本 文 認 為, 歐 陽 醫 師 極 可 能 因 為 系 爭 病 患 主 述 曾 在 眾 婦 科 權 威 醫 師 下 做 過 抹 片 且 為 檢 查 結 果 正 常, 所 以 沒 有 再 對 其 進 行 內 診, 僅 延 襲 眾 婦 科 權 威 醫 師 過 去 的 療 法, 以 致 於 失 去 發 現 疾 病 之 時 機 不 過, 最 重 要 的 是, 由 於 系 爭 病 患 在 當 時 已 是 子 宮 頸 癌, 且 該 患 者 的 惡 性 腫 瘤 第 三 期 下 至 少 應 有 七 年 的 病 史 由 子 宮 頸 癌 的 治 療 成 效 之 五 年 存 活 率, 亦 即 以 淋 巴 結 轉 移 對 子 宮 頸 癌 預 後 的 意 義 來 看, 雖 然 如 果 能 提 早 發 現 子 宮 頸 癌 而 依 各 種 期 數 不 同 以 及 按 病 情 之 進 展 為 積 極 適 當 之 治 療, 亦 可 能 延 長 存 活 期 限, 依 期 數 不 同 會 有 不 同 的 五 年 平 均 活 率, 例 如 第 IA1 期 為 百 分 九 十 五 點 一, 第 IA2 期 為 百 分 九 十 四 點 九, 第 IB 期 為 百 分 八 十 點 一, 第 IIA 期 為 百 分 六 十 六 點 三, 第 IIB 期 為 百 分 之 六 十 三 點 五, 第 IIIA 期 為 百 分 之 三 十 三 點 三, 至 於 第 三 B 期 為 百 分 之 二 十 五 以 下, 第 四 期 的 治 療 成 果 目 前 在 台 灣 地 區 尚 無 大 規 模 的 統 計 報 告 然 而 子 宮 頸 癌 一 旦 侵 犯 到 淋 巴 系 統, 很 容 易 就 會 造 成 遠 處 的 轉 移 研 究 指 出, 若 骨 盆 淋 巴 有 癌 細 胞 的 侵 入, 則 五 年 存 活 率 會 有 明 顯 的 下 降, 以 此 數 據 得 知, 第 三 B 期 為 只 有 百 分 之 二 十 五 以 下 之 病 患 能 活 過 五 年 系 爭 病 患 被 診 斷 出 子 宮 頸 癌 惡 性 腫 瘤 第 三 期 下 後 一 年 左 右 死 亡, 由 死 亡 之 時 反 推, 其 罹 病 於 五 年 前 已 是 屬 於 第 三 B 期 死 亡 率 為 百 分 之 七 十 五 的 一 群, 即 使 在 當 時 查 出 所 罹 疾 病 而 施 以 治 療, 其 實 已 難 以 降 低 病 患 五 年 內 的 死 亡 率, 也 就 是 病 患 因 該 疾 病 走 向 死 亡 乃 屬 必 然 因 此, 被 告 之 診 斷 遲 延 與 病 患 死 亡 之 間 應 無 從 認 定 具 備 因 果 關 係 否 則, 若 是 本 件 被 告 醫 師 十 個 月 的 診 療 期 間 因 未 能 診 斷 出 系 爭 病 患 所 罹 疾 病 被 認 為 應 是 病 患 死 亡 的 原 因 而 加 以 歸 責, 那 系 爭 病 患 在 三 位 婦 科 權 威 醫 師 共 近 兩 年 的 的 診 療 期 間 也 沒 有 診 斷 出 所 罹 疾 病, 這 三 位 醫 師 是 否 也 需 為 系 爭 病 患 的 死 亡 負 責? 本 件 由 於 法 官 對 於 醫 療 專 業 的 欠 缺, 故 未 能 立 基 於 正 確 的 事 實 基 礎, 以 致 錯 誤 認 定 醫 師 的 醫 療 行 為 與 病 患 死 亡 之 因 果 關 係 -26-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 27 ( 二 ) 案 例 二 評 釋 1 胃 癌 簡 介 胃 癌 是 常 見 的 惡 性 疾 病, 正 式 名 稱 為 胃 腺 癌, 在 我 國 人 癌 症 死 亡 率 排 名 第 五 位 胃 癌 可 能 發 生 於 胃 的 任 何 部 位, 以 下 三 分 之 一 最 多, 中 三 分 之 一 次 之 早 期 胃 癌 通 常 沒 有 症 狀, 有 些 人 偶 有 貧 血 的 表 現, 大 部 分 病 人 被 診 斷 出 來 時 已 是 晚 期 胃 癌 了, 晚 期 胃 癌 並 無 特 定 的 表 現, 可 能 有 體 重 減 輕 食 慾 減 退 易 飽 足 感 類 似 消 化 性 潰 瘍 之 上 腹 疼 痛, 其 疼 痛 也 可 能 被 抗 潰 瘍 藥 物 緩 解 胃 癌 之 診 斷 以 胃 鏡 檢 查 及 上 消 化 道 鋇 劑 攝 影 為 主 20, 前 者 除 了 可 以 觀 察 胃 表 面 腫 瘤 生 長 的 情 形, 還 可 以 做 切 片 檢 查, 是 診 斷 胃 癌 之 首 選 方 法, 後 者 在 吞 服 鋇 劑 後 藉 其 在 胃 表 面 形 成 一 層 薄 膜, 透 過 X 光 攝 影 檢 查, 較 胃 鏡 更 能 觀 察 胃 整 體 的 變 化, 以 確 定 病 變 的 位 置 型 態 浸 潤 的 範 圍 等 ; 手 術 治 療 前 確 定 病 理 診 斷 很 重 要, 必 要 時 須 反 覆 進 行 胃 鏡 切 片 檢 查, 以 及 早 獲 取 病 理 診 斷 診 斷 之 敏 感 性 在 上 消 化 道 攝 影 為 80%, 胃 鏡 加 上 切 片 ( 六 小 片 ) 檢 查 為 96% 21 胃 癌 之 發 展 階 段 依 序 由 慢 性 表 淺 性 胃 炎 萎 縮 性 胃 炎 腸 黏 膜 化 生 胃 黏 膜 發 育 不 良 至 胃 癌 ; 胃 癌 的 病 理 學 分 類 依 其 侵 犯 胃 壁 的 深 度 不 同, 分 為 早 期 胃 癌 和 進 行 胃 癌, 早 期 胃 癌 僅 侵 犯 胃 壁 之 黏 膜 20 21 吳 秋 文 羅 世 薰 劉 耀 基 等 合 著, 胃 癌 診 治 共 識, 國 家 衛 生 研 究 院,1999, 頁 1-14 Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger: Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 6 th ed, USA, W. B. Saunders, 1998, P. 640, 733-47. Faigel DO. Eisen GM. Baron TH, et al: Tissue sampling and analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 2003, 57(7), P.811-6. -27-
28 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 層 或 黏 膜 下 層, 侵 犯 深 度 超 越 黏 膜 下 層 者 屬 進 行 癌 由 輕 度 之 胃 黏 膜 發 育 不 良 進 展 至 早 期 胃 癌 需 約 十 至 十 二 年 的 時 間 22 從 早 期 胃 癌 發 展 到 侵 潤 漿 膜 下 層 或 漿 膜 層 可 能 需 要 再 四 至 十 三 年 23 進 行 癌 按 照 1926 年 德 國 病 理 醫 師 Borrmann 氏 提 出 並 廣 為 醫 學 界 沿 用 至 今 之 分 類 法 分 為 四 種 類 型 :Borrmann 氏 1 型 是 息 肉 型 或 凸 出 型, 通 常 是 大 於 3 公 分, 基 部 稍 縮 窄 的 廣 基 性 大 腫 瘤 ;Borrmann 氏 2 型 是 潰 瘍 局 限 型, 是 被 境 界 明 顯 的 堤 狀 隆 起 所 包 圍 之 不 規 則 潰 瘍 型 腫 瘤 ;Borrmann 氏 3 型 是 潰 瘍 浸 潤 型, 與 第 2 型 類 似 但 其 週 邊 之 堤 狀 隆 起 較 不 明 顯 或 部 分 潰 決, 有 時 難 以 決 定 週 邊 的 浸 潤 範 圍 ; Borrmann 氏 4 型 是 瀰 漫 浸 潤 型, 癌 細 胞 主 要 侵 犯 黏 膜 以 下 的 胃 壁, 黏 膜 表 面 上 除 了 散 在 性 表 淺 潰 瘍 或 小 出 血 外, 並 無 明 顯 的 腫 瘤 或 大 型 潰 瘍, 若 擴 及 全 胃 時 會 導 致 胃 硬 化 收 縮, 稱 為 皮 革 胃 進 行 胃 癌 中,Borrmann 氏 1 型 和 2 型 的 浸 潤 範 圍 比 較 容 易 診 斷, 而 Borrmann 氏 3 型 和 4 型 的 範 圍 診 斷 常 需 參 考 上 消 化 道 攝 影 時 腫 瘤 影 響 胃 壁 硬 化 的 程 度 第 I 型 第 II 型 第 III 型 第 IV 型 22 23 Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger: Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 6 th ed, USA, W. B. Saunders, 1998, P. 640, 733-47. 連 吉 時, 胃 癌, 消 化 系 內 視 鏡 醫 學 講 座, 台 灣 消 化 系 內 視 鏡 醫 學 會,2003, 頁 75-82. 進 行 癌 肉 眼 觀 四 種 基 本 型 態 ( 依 Borrmann 分 類 ) -28-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 29 胃 癌 細 胞 主 要 經 由 胃 黏 膜 下 層 之 淋 巴 管 或 血 管 轉 移 遠 方, 也 可 在 穿 透 漿 膜 層 後, 因 游 離 之 癌 細 胞 脫 落 至 腹 腔 內 而 形 成 腹 膜 或 其 他 內 臟 表 面 之 播 種 性 轉 移 其 臨 床 病 理 分 期 依 以 下 三 者 訂 之, 一 癌 細 胞 浸 潤 胃 壁 的 深 度 ( 胃 壁 分 層 由 內 而 外 依 序 為 黏 膜 內 層 黏 膜 肌 層 黏 膜 下 層 固 有 肌 肉 層 漿 膜 下 層 漿 膜 層 ), 二 淋 巴 結 轉 移 之 有 無 及 轉 移 之 個 數, 三 遠 端 轉 移 之 有 無 ; 細 分 如 下 : 第 0 期 (Stage 0): 腫 瘤 僅 侵 犯 至 黏 膜 內 層, 未 達 黏 膜 肌 層, 無 淋 巴 結 或 遠 端 轉 移 第 IA 期 (Stage IA): 腫 瘤 浸 潤 至 黏 膜 肌 層 或 黏 膜 下 層, 無 淋 巴 結 或 遠 端 轉 移 第 IB 期 (Stage IB): 腫 瘤 浸 潤 至 黏 膜 肌 層 或 黏 膜 下 層, 有 1~6 個 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 端 轉 移 ; 或 腫 瘤 浸 潤 至 固 有 肌 肉 層, 而 無 淋 巴 結 或 遠 端 轉 移 第 II 期 (Stage II): 腫 瘤 浸 潤 至 黏 膜 肌 層 或 黏 膜 下 層, 有 7~15 個 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 端 轉 移 ; 或 腫 瘤 浸 潤 至 固 有 肌 肉 層, 有 1~6 個 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 端 轉 移 ; 或 腫 瘤 穿 透 漿 膜 但 並 未 浸 潤 附 近 器 官 且 無 淋 巴 結 或 遠 端 轉 移 第 IIIA 期 (Stage IIIA): 腫 瘤 浸 潤 至 固 有 肌 肉 層, 有 7~15 個 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 端 轉 移 ; 或 腫 瘤 穿 透 漿 膜 但 並 未 浸 潤 附 近 器 官 且 有 1~6 個 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 端 轉 移 ; 或 腫 瘤 浸 潤 鄰 近 器 官 但 無 淋 巴 結 或 遠 端 轉 移 第 IIIB 期 (Stage IIIB): 腫 瘤 穿 透 漿 膜 但 並 未 浸 潤 附 近 器 官 且 有 7~15 個 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 端 轉 移 第 IV 期 (Stage IV): 腫 瘤 浸 潤 鄰 近 器 官, 有 1 個 以 上 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 端 轉 移 ; 或 腫 瘤 浸 潤 超 越 黏 膜 肌 層 以 下 但 未 浸 潤 鄰 近 器 官, 且 有 超 過 15 個 淋 巴 結 轉 移, 但 無 遠 端 轉 移 ; 或 無 論 腫 瘤 浸 潤 任 何 深 度, 有 無 淋 巴 結 轉 移, 只 要 有 遠 端 轉 移 者 -29-
30 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 胃 癌 之 治 療 以 外 科 手 術 為 主, 切 除 之 範 圍 以 達 到 切 斷 端 無 殘 留 癌 細 胞 為 原 則, 無 法 完 全 切 除 之 病 例, 則 儘 可 能 採 取 輔 助 性 切 除 以 緩 解 症 狀 減 少 併 發 症 甚 至 延 長 生 命 ; 除 手 術 外 亦 可 採 取 化 學 治 療, 約 可 達 到 40% 之 緩 解 率 ( 腫 瘤 總 面 積 經 治 療 後 縮 小 超 過 50% 且 維 持 一 個 月 以 上 謂 緩 解 ); 在 預 後 方 面, 進 行 胃 癌 之 五 年 存 活 率 分 別 為 : 第 0 期 100% 第 IA 期 95% 第 IB 期 82% 第 II 期 55% 第 IIIA 期 30% 第 IIIB 期 15% 第 IV 期 2% 進 行 癌 中 有 30% 的 人 無 法 開 刀 治 療, 只 有 2% 能 存 活 超 過 一 年 24 2. 本 案 例 之 檢 討 由 上 述 可 知, 依 文 獻 記 載, 由 正 常 胃 黏 膜 進 展 至 早 期 胃 癌 約 需 十 至 十 二 年 的 時 間 25 從 早 期 胃 癌 發 展 到 侵 潤 漿 膜 下 層 或 漿 膜 層 等 晚 期 胃 癌 需 要 額 外 的 四 至 十 三 年 26, 系 爭 病 患 於 民 國 九 十 年 七 月 二 十 日 於 台 北 榮 總 開 刀, 當 時 整 個 胃 的 胃 壁 因 癌 細 胞 浸 潤 增 厚 變 硬, 有 皮 革 胃 的 現 象, 癌 細 胞 已 浸 潤 超 過 漿 膜 層 到 達 鄰 近 器 官 胰 臟 及 脾 臟, 有 六 處 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 端 轉 移, 屬 於 第 IV 期 胃 癌 顯 示 病 患 於 十 五 個 月 前 即 民 國 八 十 九 年 四 月 十 二 日 至 台 中 醫 院 第 一 次 看 診 時 該 Borrmann 氏 4 型 腫 瘤 應 該 已 穿 透 漿 膜 而 為 至 少 第 II 期 或 甚 至 第 IIIA 期 以 上 之 晚 期 胃 癌, 其 死 亡 率 分 別 為 45% 與 60% 或 以 上 27 而 被 告 洪 醫 師 於 民 國 八 十 九 年 四 月 十 二 日 第 一 次 看 診 系 爭 病 患, 依 病 情 安 排 上 消 化 道 攝 影, 結 果 顯 示 有 胃 炎, 隨 後 八 十 九 年 五 月 三 日 執 行 胃 鏡 檢 查, 此 種 Borrmann 氏 4 型 胃 癌 之 胃 黏 膜 表 面 沒 有 24 25 26 27 同 上 註 同 上 註 同 上 註 同 上 註 -30-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 31 明 顯 之 腫 瘤 或 大 型 潰 瘍, 其 僅 發 現 食 道 炎 胃 炎 十 二 指 腸 潰 瘍, 按 常 理 並 不 需 要 切 片 檢 查, 且 患 者 服 藥 後 症 狀 亦 改 善, 隨 後 病 患 在 八 十 九 年 十 月 十 八 日 至 九 十 年 五 月 二 日 有 近 七 個 月 未 再 至 該 院 就 醫 ; 在 民 國 九 十 年 五 月 二 日 患 者 再 度 因 上 腹 飢 餓 痛 至 門 診 就 醫, 五 月 十 四 日 再 度 接 受 胃 鏡 檢 查, 發 現 胃 潰 瘍, 高 度 懷 疑 惡 性 腫 瘤, 遂 以 大 切 片 夾 夾 取 四 片 組 織 切 片 ( 診 斷 率 相 當 於 一 般 切 片 夾 夾 取 六 至 七 片 組 織 ), 病 理 報 告 無 惡 性 細 胞, 兩 個 月 後 七 月 十 三 日 再 次 胃 鏡 檢 查, 胃 潰 瘍 依 舊 存 在, 並 強 烈 懷 疑 為 惡 性 腫 瘤, 故 施 以 六 片 組 織 切 片, 病 理 報 告 證 實 為 胃 癌 本 文 認 為, 綜 觀 其 處 置 經 過, 無 論 是 檢 查 之 安 排, 切 片 之 時 機 及 切 取 之 組 織 數, 依 我 國 目 前 消 化 系 內 科 及 消 化 系 內 視 鏡 兩 種 專 科 醫 師 之 訓 練 與 醫 學 文 獻 之 記 載, 難 謂 有 不 當 之 處 28 而 且 如 前 述, 病 患 最 初 就 醫 之 時 應 已 屬 晚 期 胃 癌, 即 使 早 十 五 個 月 診 斷 出 來 施 以 治 療, 不 必 然 能 降 低 患 者 五 年 內 之 死 亡 率 其 次, 系 爭 病 患 於 就 醫 之 初 期, 雖 然 可 以 考 慮 安 排 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 檢 查, 但 早 期 胃 癌 無 法 由 此 檢 查 診 斷, 且 當 斷 層 攝 影 若 能 見 到 胃 壁 增 厚 或 淋 巴 轉 移 甚 至 遠 端 轉 移 時, 也 已 屬 第 二 期 以 上 之 晚 期 胃 癌, 同 樣 地 對 預 後 之 幫 助 亦 相 當 有 限 因 此, 本 件 系 爭 病 患 於 被 告 醫 師 之 醫 療 行 為 介 入 時, 已 是 存 活 率 很 低 的 晚 期 胃 癌, 即 使 當 時 已 診 斷 出 罹 患 此 疾 病 而 施 予 任 何 冶 療, 亦 無 法 改 變 病 患 在 短 期 內 發 生 死 亡 結 果, 故 被 告 醫 師 之 醫 療 行 為 與 病 患 的 死 亡 難 謂 有 因 果 關 係 28 本 件 被 告 醫 師 的 診 療 流 程 若 勉 強 要 加 以 檢 討 之 處 只 有, 根 據 衛 生 署 醫 事 審 議 委 員 會 鑑 定 報 告 謂 : 八 十 九 年 四 月 十 八 日 檢 查 之 上 消 化 道 攝 影 顯 示 有 粗 大 增 厚 之 皺 壁 所 以 當 時 若 知 此 檢 查 結 果, 在 隨 後 之 胃 鏡 檢 查, 應 該 參 酌 此 結 果, 於 胃 壁 之 增 厚 粗 大 部 位 予 以 切 片 檢 查, 或 許 當 時 便 可 得 到 胃 癌 診 斷 -31-
32 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 伍 結 語 探 討 行 為 與 實 害 結 果 間 是 否 存 有 因 果 關 係, 是 刑 事 責 任 成 立 的 重 要 要 件 之 一 而 因 果 關 係 如 何 認 定, 在 理 論 及 實 務 上 有 其 判 斷 上 的 難 題 在 某 些 案 例 中, 特 別 是 醫 療 案 件, 由 於 人 類 對 科 學 知 識 所 知 有 限, 要 明 確 指 出 行 為 與 結 果 間 的 因 果 關 係, 經 常 有 所 困 難 本 文 只 是 嘗 試 在 刑 法 的 因 果 關 係 理 論 討 論 下, 提 出 對 醫 療 行 為 之 因 果 關 係 的 認 定 方 法, 輔 以 具 體 案 例 說 明, 或 可 供 我 國 司 法 實 務 之 參 考 -32-
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 33 參 考 文 獻 一 中 文 文 獻 ( 依 姓 氏 筆 劃 順 序 ) 1. 李 聖 傑, 因 果 關 係 的 判 斷 在 刑 法 中 的 思 考, 中 原 財 經 法 學 第 八 期, 頁 1-33 2. 林 山 田, 刑 法 通 論 ( 上 卌 ), 增 訂 八 版,2002 年 11 月 3. 吳 秋 文 羅 世 薰 劉 耀 基 等 合 著, 胃 癌 診 治 共 識, 國 家 衛 生 研 究 院,1999 4. 陳 子 平, 刑 法 總 論 ( 上 卌 ), 元 照 出 版 社,2005 年 5 月 5. 黃 榮 堅, 基 礎 刑 法 學 ( 上 ), 元 照 出 版 社,2003 年 6. 連 吉 時, 胃 癌, 消 化 系 內 視 鏡 醫 學 講 座, 台 灣 消 化 系 內 視 鏡 醫 學 會,2003, 頁 75-82. 7. 薛 瑞 元, 論 因 果 關 係 ( 上 ), 月 旦 法 學 雜 誌 第 76 期, 頁 136 二 外 文 文 獻 1 Dennis L. Kasper etc.,harrison s Principle of Internal Medicine, 16th edi. P.506-510,2005 2 Faigel DO. Eisen GM. Baron TH, et al: Tissue sampling and analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 2003, 57(7). 3 Mark Feldman,Bruce F. Scharschmidt,Marvin H. Sleisenger : Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease,6th ed,usa, W. B. Saunders,1998. 4 Wessels/ Beulke,Strafrecht Allgemeiner Teil,1998. -33-
34 國 立 中 正 大 學 法 學 集 刊 The Causal Relation in Medical Care Ying-Chieh Lu * Chien-Chen Ko * Hung-Ming Shih * Shih-Wei Liu * Abstract Whenever a medical dispute occurs, we often concern if the doctor should be responsible for the patient s death or not. However, it is difficult to judge whether the death is caused by the doctor s treatment or by the disease itself. In this article, we ll discuss two criminal examples of medical dispute, which victims both contract cancer. After explaining the causal relation in the criminal law, I d like to advance my viewpoint of the relationship between disease, treatment and death, and then comment about the two cases. Keyword: medical dispute causal relation * Associate Professor Department of Law National Chung Cheng University * Chief of The Department of Medicine God's Heart Hospital * Associate Professor of Medicine, Director of Obs/Gyn Department Chiayi Hospital Dep. of Health * Department of Internal Medicine Division of Gastroenterology Long Cyuan Veterans Hospital -34-