定 义 由 于 危 重 感 染, 病 微 生 物 及 其 毒 素 或 抗 原 抗 体 复 合 物 在 人 体 引 起 的 危 重 综 合 征 SRIS 感 染 Septic shock 感 染 性 休 克 感 染 性 休 克 ( 失 代 偿 期 )

感 染 性 休 克 和 MODS 复 旦 大 学 附 属 儿 科 医 院 张 灵 恩

定 义 由 于 危 重 感 染, 病 微 生 物 及 其 毒 素 或 抗 原 抗 体 复 合 物 在 人 体 引 起 的 危 重 综 合 征 SRIS 感 染 Septic shock 感 染 性 休 克 感 染 性 休 克 ( 失 代 偿 期 )

败 血 症 (sepsis) 人 体 对 感 染 的 全 身 反 应 全 身 炎 性 反 应 综 合 征 (SIRS( SIRS) systemic inflammtory response syndrom

SIRS 病 因 及 SIRS 与 Sepsis 关 系 细 菌 创 伤 烧 伤 病 毒 真 菌 感 染 Sepsis shock MODS SIRS 窒 息 新 生 儿 肺 疾 患 寄 生 虫 其 它 中 毒

SIRS 儿 童 败 血 症 (SIRS+( 感 染 ) 定 义 : 体 温 > 38 或 < 36 心 率 > 正 常 年 龄 值 2 个 标 准 差 呼 吸 > 正 常 年 龄 值 2 个 标 准 差 WBC > 12 10 10 9 /L, 或 < 4 104 9 /L, 或 杆 状 核 >10% ( 上 述 标 准 2 项 )

年 龄 呼 吸 儿 童 SIRS 临 床 诊 断 标 准 (1996) 心 率 体 温 WBC ( 次 /min)) ( 次 /min)) ( )( ) (10( 9 /L) 和 分 类 (%) <1 月 >60 >190 >38 或 <35.5 >20 或 <4 或 杆 状 核 >25 1-12 月 >45 >160 >38 或 <36 >15 或 <4 或 杆 状 核 >20 1-2 岁 >40 >140 >39 或 <36 >15 或 <4 或 杆 状 核 >15 2-5 岁 >35 >130 >39 或 <36 >15 或 <4 或 杆 状 核 >15 5-12 岁 >30 >120 >38.7 或 <36 >12 或 <4 或 杆 状 核 >10 12-15 岁 >25 >100 >38.5 或 <36 >12 或 <4 或 杆 状 核 >10

感 染 性 休 克 ( 脓 毒 症 休 克 ) 意 识 改 变 皮 肤 改 变 心 率 脉 搏 增 快 附 合 下 列 6 项 中 3 项 : 毛 细 血 管 再 充 盈 时 间 > 3s3 尿 量 < 1ml/kg.h1 代 偿 性 酸 中 毒

感 染 性 休 克 ( 脓 毒 症 休 克 ) 失 代 偿 期 代 偿 期 临 床 表 现 收 缩 压 < 该 年 龄 组 第 5 百 分 位 或 < 该 年 龄 组 正 常 值 2 个 标 准 差

病 因 - 宿 主 因 素 免 疫 防 御 功 能 差, 机 体 屏 障 受 到 损 伤 外 科 手 术 侵 入 性 诊 疗 操 作 各 种 血 道 置 管 体 腔 引 流

病 因 - 病 原 菌 G + 菌 葡 萄 球 菌, 链 球 菌, 肠 球 菌 G - 菌 大 肠 杆 菌, 肺 炎 杆 菌, 假 单 胞 菌, 变 形 杆 菌 沙 雷 氏 菌, 沙 门 氏 菌, 脑 膜 炎 球 菌 厌 氧 菌 脆 弱 类 杆 菌 及 消 化 链 球 菌 真 菌 白 色 念 珠 菌, 隐 球 菌, 曲 霉 菌 寄 生 虫 病 毒 等

发 病 机 理 局 部 感 染 ACTH/ 内 啡 肽 释 放 细 菌 细 胞 壁 产 物 激 活 凝 血 系 统 早 期 炎 症 介 质 释 放 (TNF TNF IL IL-1 IFN-r) IFN-r) 激 活 内 皮 细 胞 / 白 细 胞 激 活 补 体 系 统 激 活 激 肽 释 放 酶 血 管 扩 张 内 皮 细 胞 损 伤 继 发 性 介 质 释 放 (PAF PAF 白 细 胞 介 素 ) 休 克 MODS 死 亡 刺 激 多 形 核 白 细 胞 毛 细 血 管 渗 漏 内 皮 细 胞 损 伤

临 床 表 现 早 期 或 代 偿 性 休 克 发 热 四 肢 温 暖, 皮 肤 干 红, 心 率, 心 音 有 力 呼 吸 轻 度 增 快 血 压 正 常, 脉 压 增 宽, 外 周 血 管 阻 力 毛 细 血 管 充 盈 时 间 正 常 或 延 长 2-3 秒 尿 量 正 常 轻 度 神 志 改 变

临 床 表 现 晚 期 或 失 代 偿 性 休 克 体 温 下 降, 四 肢 湿 冷, 皮 肤 花 纹 脉 弱, 心 率, 心 音 低 呼 吸 困 难 血 压, 脉 压 变 窄, 外 周 血 管 阻 力 毛 细 血 管 充 盈 时 间 延 长 > 4 秒 少 尿 ( 婴 儿 <2ml ml 儿 童 <1ml ml 少 年 <0.5ml/h/kg ml/h/kg) 嗜 睡 或 昏 迷

实 验 室 检 查 生 化 早 期 改 变 低 氧 血 症 呼 吸 性 碱 中 毒 代 谢 性 酸 中 毒 有 或 无 血 乳 酸 正 常 或 轻 度 升 高 高 血 糖 轻 度 凝 血 功 能 异 常

实 验 室 检 查 生 化 晚 期 改 变 低 氧 血 症 呼 吸 性 酸 中 毒 代 谢 性 酸 中 毒 血 乳 酸 明 显 升 高 低 血 糖 明 显 凝 血 障 碍

实 验 室 检 查 细 菌 培 养 血 培 养 时 间 量 多 次 动 静 脉 血 细 菌 涂 片 厌 氧 菌 L 型 菌 培 养 骨 髓 脓 液 胸 腔 积 液 腹 水 脑 脊 液 等 培 养 感 染 部 位 标 本, 瘀 点 瘀 斑

治 疗 治 疗 目 的 恢 复 全 身 各 脏 器 组 织 的 血 液 灌 注 和 正 常 代 谢 治 疗 原 则 及 早 采 取 综 合 性 治 疗 措 施 ( 控 制 感 染 补 充 血 容 量 纠 正 酸 中 毒 血 管 活 性 药 物 应 用 )

治 疗 保 持 气 道 通 畅 供 氧 面 罩 给 氧 (Fio2( 100%) 气 道 阻 塞 通 气 不 足 插 管 目 的 : 维 持 动 脉 PaO2 > 65mmHg

治 疗 尽 快 建 立 血 管 通 路 周 围 静 脉 中 央 静 脉 插 管 骨 髓 输 液 静 脉 切 开 迅 速 建 立 1~3 条 静 脉 通 路 通 路 建 立 同 时, 采 取 血 标 本

治 疗 抗 生 素 选 择 应 考 虑 的 因 素 : 年 龄 母 亲 孕 期 史 感 染 部 位 ( 呼 吸 道 中 枢 消 化 道 尿 路 感 染 ) 基 础 疾 病 ( 肿 瘤 粒 细 胞 减 少 ) 屏 障 受 损 ( 气 管 插 管 导 尿 管 中 央 静 脉 插 管 等 ) 对 广 谱 抗 生 素 或 超 广 谱 抗 生 素 无 效 时 考 虑 真 菌 感 染

治 疗 抗 生 素 应 用 原 则 : 血 培 养 留 取 后 立 即 尽 早 使 用 足 量 联 合 应 用 调 整 抗 菌 素 : 用 药 48h~72h 72h, 临 床 疗 效 欠 佳 根 据 培 养 结 果 或 药 敏 试 验 调 整 用 药

液 体 复 苏 建 立 2 条 以 上 静 脉 通 道 第 1h 快 速 输 液 NS 20ml/kg, 用 后 评 估 病 情 无 改 善 可 用 第 2 或 3 剂, 危 重 者 最 高 40 ~ 60ml/kg 不 用 含 糖 液 ( 低 血 糖 除 外 ) 维 持 输 液 :½ 或 ⅔ 张,6~8h 内 5~10ml/kg.h 24h 内 2~4ml/kg.h

液 体 疗 法 常 用 液 体 电 解 质 溶 液 6% % 右 旋 糖 酐 生 理 盐 水 林 格 氏 液 等 张 晶 体 液 等 张 液 25% % 保 留 于 血 管 内 低 张 液 白 蛋 白 等 血 制 品 8% % 保 留 于 血 管 内 5% % 白 蛋 白 ( + 生 理 盐 水 ) 10ml/kg

液 体 疗 法 液 体 疗 法 的 评 估 观 察 临 床 表 现 治 疗 有 效 心 率 减 慢 低 血 压 纠 正 肢 端 转 暖 脉 搏 有 力 面 色 好 转 毛 细 血 管 充 盈 快 速 尿 量 增 加 意 识 改 善 注 意 全 身 水 肿 和 肺 水 肿 发 生 监 测 :CVP: 反 映 回 心 血 量 和 右 心 功 能,6-12, 6-12mmHg PAWP 反 映 左 心 功 能 及 对 输 液 的 反 应, 8-12mmHg

液 体 疗 法 对 输 液 无 反 应 考 虑 : 存 在 心 功 能 不 全, 张 力 性 气 胸, 新 生 儿 动 脉 导 管 关 闭 ( 存 在 导 管 依 赖 性 先 心 ) 等 需 纠 正 酸 碱 平 衡 或 电 解 质 紊 乱, 应 用 血 管 活 性 药 物

治 疗 纠 正 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 纠 正 酸 中 毒 保 证 供 氧 和 通 气 改 善 组 织 灌 注 过 度 通 气 低 碳 酸 血 症 呼 碱 碳 酸 氢 钠 必 须 建 立 有 效 通 气 后 使 用

治 疗 血 管 活 性 药 物 血 管 活 性 药 物 的 半 衰 期 短, 需 持 续 给 药 观 察 病 人 对 药 物 的 反 应, 不 同 个 体 对 药 物 的 反 应 性 不 同 病 人 的 肝 肾 功 能 状 况 会 影 响 药 物 的 代 谢

治 疗 维 护 重 要 脏 器 功 能 强 心 药 物 应 用 维 护 呼 吸 功 能, 防 治 ARDS 肾 功 能 维 护 ( 扩 容 利 尿, 透 析 ) 脑 水 肿 防 治 DIC 治 疗 ( 肝 素 补 充 VitK 新 鲜 冻 血 浆 血 小 板 ) 维 持 胃 肠 道 功 能

治 疗 肾 上 腺 皮 质 激 素 应 用 有 争 议 临 床 试 验 显 示 并 不 能 降 低 死 亡 率 不 主 张 常 规 应 用

治 疗 肾 上 腺 皮 质 激 素 应 用 感 染 性 休 克 经 充 分 液 体 复 苏 仍 需 用 升 压 药 维 持 者 推 荐 使 用 : 氢 化 考 的 松 成 人 剂 量 不 >300mg/d 分 3-4 次 或 持 续 静 滴 共 用 5-7 天 小 儿 3mg/kg/h 或 参 考 成 人 剂 量

MODS 定 义 机 体 遭 受 严 重 创 伤 休 克 感 染 及 外 科 大 手 术 等 急 性 损 害 24 小 时 后, 同 时 或 序 惯 性 出 现 二 个 或 二 个 以 上 的 的 系 统 或 器 官 功 能 障 碍 或 衰 竭, 即 多 个 器 官 功 能 改 变 不 能 维 持 内 环 境 稳 定 的 临 床 综 合 征

器 官 功 能 失 调 顺 序 肺 常 是 衰 竭 最 早 最 多 的 器 官 胃 肠 道 受 到 重 视 肝 肾 衰 竭 心 脏 和 血 液 系 统 受 损 常 是 终 末 表 现

MODS 临 床 特 点 贯 序 性 脏 器 功 能 衰 竭 器 官 衰 竭 不 直 接 来 自 于 原 发 伤,30, 30% % 病 人 死 亡 后 无 病 灶 发 现 从 原 发 伤 至 发 生 器 官 衰 竭 不 在 同 一 时 间 明 确 并 治 疗 感 染 不 一 定 能 改 善 存 活 率, 并 非 所 有 病 人 都 有 细 菌 学 证 据

MODS 临 床 特 点 发 病 率 高, 病 死 率 高, 病 情 进 展 快 凶 险 病 前 器 官 功 能 相 对 良 好, 休 克 感 染 是 主 要 病 因, 大 都 经 历 严 重 的 应 激 反 应 或 伴 有 SIRS 或 免 疫 低 下 典 型 的 高 代 谢 状 态 和 高 动 力 型 循 环 功 能 障 碍 与 病 理 损 害 再 程 度 上 往 往 不 一 致 病 理 可 逆, 一 旦 治 愈, 多 不 留 有 永 久 性 器 官 损 伤 * Meeting reports from ESICM and SCCM,2001

MODS 的 诊 断 前 驱 诱 因 : 严 重 感 染, 缺 血 缺 氧, 创 伤 等 起 病 数 天 后 出 现 序 贯 性 脏 器 功 能 不 全 具 有 SIRS 特 征 受 累 脏 器 : 肺 肝 心 血 管 胃 肠 肾 脑 血 液

MODS 的 诊 断 诊 断 依 据 : 诱 发 因 素 + 全 身 炎 症 反 应 失 常 (SIRS or CARS)+ 多 器 官 功 能 障 碍 SIRS 的 诊 断 标 准 : 过 度 和 持 久 器 官 功 能 障 碍 评 分 标 准 衰 竭 与 功 能 障 碍 的 区 别

MODS 的 防 治 -1- 综 合 防 治 : 尽 量 减 少 侵 入 性 诊 疗 操 作 加 强 病 房 无 菌 管 理 改 善 机 体 免 疫 机 能 外 科 处 理

MODS 的 防 治 缺 血 再 灌 注 防 治 : 休 克 复 苏 要 早 足 纠 正 显 性 失 代 偿 性 休 克 :CVP<18,PCWP<20 警 惕 隐 性 失 代 偿 性 休 克 :Phi:7.32-7.35 SVO2>70% 血 管 活 性 药 物 的 合 理 使 用 : 低 容 量 者 不 用 抗 氧 化 剂 抗 自 由 基 :C E, 激 素 谷 胱 甘 肽

MODS 的 防 治 合 理 应 用 抗 菌 药 物 : 抗 菌 药 物 使 用 时 机 : 预 防 应 用 与 治 疗 应 用 经 验 治 疗 : 积 极 细 菌 监 测

MODS 的 防 治 消 化 道 保 护 : 50~100% 病 例 在 1 周 左 右 发 生 潜 在 菌 感 染 选 择 性 消 化 道 去 污 染 :10~12 天,PTA 方 案,1983 年 (Selective decontamination of digestive tract,sdd) 选 择 性 预 防 和 减 少 获 得 性 菌 群 失 调 和 感 染 地 有 效 手 段 下 呼 吸 道 感 染 下 降 65%, 预 防 SIRS 和 MODS 外 科 处 理

MODS 的 防 治 营 养 支 持 : 非 蛋 白 热 量 与 氮 质 热 量 的 比 例 为 100:1 补 给 的 总 热 量 不 超 过 每 日 30-35kcal/kg 蛋 白 质 每 日 2-3.5/kg, 脂 肪 低 于 每 日 1-2g/kg, 糖 低 于 每 日 5g/kg,3:3:4, 谷 氨 酰 胺 补 充 营 养 时 应 考 虑 心 脏 循 环 及 肝 肾 功 能 承 受 能 力, 由 小 量 开 始, 以 后 再 根 据 病 人 情 况 调 整 提 倡 尽 量 经 口 营 养 需 注 意 电 解 质 维 生 素 和 微 量 元 素 等 营 养 要 素 的 补 充

血 液 净 化 疗 法 概 念 模 仿 人 的 自 然 肾 脏 功 能 ( 连 续 性 的 滤 出 和 再 吸 收 ), 生 理 性 和 温 和 地 维 持 病 人 的 废 物 清 除 体 液 量 平 衡 电 解 质 平 衡 和 酸 碱 度 平 衡 等, 使 病 人 的 内 环 境 得 到 持 续 的 平 衡 和 减 少 脏 器 的 工 作 压 力, 为 身 体 机 能 的 恢 复 创 做 有 利 条 件 和 保 护 器 官 已 免 受 进 一 步 的 损 害 近 年 被 认 为 是 急 救 医 学 治 疗 最 重 要 的 进 展

CRRT 优 点 缓 慢 温 和, 低 血 压 病 人 有 良 好 耐 受 连 续 进 行, 能 清 除 大 量 废 物 与 水 分 血 液 动 力 学 不 稳 定 婴 幼 儿 耐 受

RCRT 优 点 血 液 动 力 学 稳 定 溶 质 清 除 率 高 有 利 于 ARF 恢 复 生 物 相 容 性 好 清 除 炎 症 介 质 提 供 充 分 营 养 支 持 维 持 水 电 解 质 平 衡

不 良 反 应 低 血 压 出 血 生 物 不 相 容 性 血 栓 感 染 : 失 盐 综 合 征 心 血 管 并 发 症 低 温

参 考 文 献 中 华 急 珍 医 学 杂 志 2006,15(8).69 中 国 小 儿 急 救 医 学 杂 志 2006.13(4).313