64 中 国 循 环 杂 志 2013 年 11 月 第 28 卷 增 刊 Chinese Circulation Journal,November,2013,Vol. 28 Supplment 2012 版 ESC 心 房 颤 动 管 理 指 南 解 读 陈 菲 菲, 夏 云 龙, 杨 延 宗 关 键 词 心 房 颤 动 ; 抗 凝 治 疗 ; 指 南 2012 年, 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 针 对 2010 版 心 房 颤 动 ( 房 颤 ) 管 理 指 南 进 行 了 更 新, 其 更 新 原 因 主 要 是 : 欧 洲 批 准 几 个 新 药 如 Vernakalant 和 达 比 加 群 提 前 使 用 ; 公 布 几 个 主 要 抗 凝 药 物 试 验 结 果 如 AVERROES 试 验 ROCKET-AF 试 验 ARISTOTLE 试 验 同 时 新 指 南 建 议 应 用 心 电 图 对 年 龄 65 岁 的 人 群 及 时 筛 查 房 颤 (I,B) 1 卒 中 和 出 血 危 险 评 估 1.1 CHA 2 DS 2 -VASc 评 分 替 代 CHADS 2 评 分 新 指 南 强 烈 建 议 集 中 确 定 真 正 卒 中 低 风 险 房 颤 患 者 ( 如 年 龄 < 65 岁 孤 立 性 房 颤 和 不 需 要 任 何 抗 栓 治 疗 的 患 者 ), 因 此 需 要 评 分 中 包 含 更 多 常 见 卒 中 危 险 因 素 [1] 而 大 多 数 专 家 认 为 CHADS 2 比 较 简 单 且 许 多 其 他 常 见 的 卒 中 危 险 因 素 并 未 纳 入 CHADS 2 评 分 中, 如 瓣 膜 病 是 房 颤 患 者 卒 中 的 一 个 独 立 危 险 因 素 >75 岁 患 者 较 65~75 岁 患 者 卒 中 风 险 更 高 等 同 时 实 验 证 明 因 CHADS 2 =0 而 被 划 分 为 卒 中 低 风 险 的 患 者 每 年 卒 中 发 生 率 >1.5% [2,3], 故 CHADS 2 评 分 不 能 确 定 真 正 卒 中 低 风 险 房 颤 患 者 [4,5] 2010 版 指 南 建 议 将 卒 中 危 险 因 素 分 为 主 要 和 临 床 相 关 非 主 要 危 险 因 素,CHA 2 DS 2 -VASc 评 分 包 括 临 床 实 践 中 大 多 数 常 见 卒 中 危 险 因 素 [1] C 在 CHA 2 DS 2 -VASc 评 分 中 指 的 是 已 记 录 的 中 重 度 收 缩 功 能 障 碍 或 者 新 近 失 代 偿 心 力 衰 竭 而 住 院 的 患 者, 不 考 虑 射 血 分 数 ; 除 了 完 全 达 到 年 龄 < 65 岁 和 孤 立 性 房 颤 标 准 的 女 性 房 颤 患 者, 女 性 能 从 总 体 上 增 加 卒 中 风 险 ; 若 女 性 房 颤 患 者 完 全 达 到 年 龄 < 65 岁 和 孤 立 性 房 颤 标 准, 女 性 作 为 其 唯 一 一 个 危 险 因 素 则 不 需 要 抗 凝 治 疗 许 多 证 据 显 示,CHA2DS2-VASc 评 分 在 确 定 真 正 低 风 险 房 颤 患 者 中 更 有 优 势, 并 且 同 CHADS 2 评 分 一 样 甚 至 能 更 好 确 定 可 能 发 生 卒 中 和 血 栓 栓 塞 的 患 者 在 CHADS 2 =0 的 患 者 中,1 年 卒 中 发 生 率 介 于 0.84%(CHA 2 DS 2 -VASc=0) 1.75%(CHA 2 DS 2 - VASc=1) 和 3.2%(CHA 2 DS 2 -VASc=2) 之 间 同 时, CHA 2 DS 2 -VASc 能 够 评 估 低 风 险 房 颤 患 者 消 融 后 的 卒 中 风 险 1.2 出 血 风 险 评 估 : 采 用 HAS-BLED 评 分 2010 版 ESC 指 南 加 拿 大 心 血 管 协 会 指 南 欧 洲 心 律 协 会 和 ESC 血 栓 工 作 组 均 建 议 应 用 简 单 出 血 评 估 评 分 HAS-BLED 评 分, 而 非 HEMORR 2 HAGES 或 ATRIA 评 分, 且 HAS-BLED 评 分 较 ATRIA 评 分 预 测 价 值 更 高, 并 能 够 积 极 减 少 出 血 风 险 HAS- BLED 评 分 实 际 上 不 用 于 排 除 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 的 患 者, 但 是 允 许 临 床 医 生 进 行 广 泛 的 出 血 风 险 评 估 并 且 重 要 的 是 让 患 者 了 解 可 纠 正 的 出 血 危 险 因 素, 例 如 未 控 制 的 血 压 伴 随 阿 司 匹 林 / 非 甾 体 抗 炎 药 的 应 用 国 际 标 准 化 比 率 不 稳 定 等 HAS-BLED 评 分 3 分 的 患 者 建 议 其 谨 慎 和 正 规 随 访, 努 力 纠 正 可 逆 转 的 潜 在 出 血 危 险 因 素 2 新 型 口 服 抗 凝 药 及 相 关 试 验 研 究 结 果 2.1 达 比 加 群 RE-LY 试 验 达 比 加 群 (150 mg, 每 天 2 次 ) 在 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 方 面 优 于 华 法 林 达 比 加 群 (110 mg, 每 天 2 次 ) 与 华 法 林 相 似, 两 种 剂 量 达 比 加 群 的 主 要 出 血 事 件 ( 包 括 出 血 性 卒 中 和 颅 内 出 血 ) 均 少 于 华 法 林, 但 达 比 加 群 (150 mg, 每 天 2 次 ) 显 著 增 加 胃 肠 道 出 血 发 生 率 纳 入 7 个 达 比 加 群 相 关 研 究, 涉 及 3 万 多 例 患 者 的 Meta 分 析 显 示, 达 比 加 群 的 心 肌 梗 死 发 生 率 较 华 法 林 显 著 增 加 33%, 但 是 在 全 因 死 亡 率 上 降 低 作 者 单 位 116011 辽 宁 省 大 连 市, 大 连 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 作 者 简 介 : 夏 云 龙 主 任 医 师 博 士 主 要 从 事 心 脏 电 生 理 学 研 究 Email:yunlong.xia@gmail.com 通 讯 作 者 : 杨 延 宗 Email:yangyanzong@126.com 中 图 分 类 号 :R54 文 献 标 识 码 :C 文 章 编 号 :1000-3614(2013) 增 刊 -0064-05 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013. 增 刊.018
中 国 循 环 杂 志 2013 年 11 月 第 28 卷 增 刊 Chinese Circulation Journal,November,2013,Vol. 28 Supplment 65 11% [6], 可 见 华 法 林 在 对 抗 心 肌 梗 死 上 有 更 好 保 护 效 应 欧 洲 药 品 管 理 局 (EMA) 批 准 的 达 比 加 群 适 应 证 是 卒 中 病 史 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (TIA) 或 全 身 性 栓 塞 左 室 射 血 分 数 (LVEF)< 40% 症 状 性 心 衰 和 年 龄 75 岁 或 年 龄 65 岁 合 并 糖 尿 病 冠 脉 疾 病 或 高 血 压 2.2 利 伐 沙 班 ROCKER-AF 试 验 利 伐 沙 班 卒 中 和 全 身 性 栓 塞 发 生 率 同 华 法 林 类 似, 但 更 多 的 传 统 治 疗 分 析 利 伐 沙 班 抗 凝 效 用 并 不 高 利 伐 沙 班 在 主 要 出 血 和 临 床 相 关 主 要 出 血 事 件 发 生 率 与 华 法 林 类 似, 但 致 命 性 出 血 显 著 减 少, 而 胃 肠 道 出 血 和 要 求 输 血 的 患 者 增 加 2.3 阿 哌 沙 班 AVERROES 和 ARISTOTLE 试 验 在 AVERROES 试 验 中, 平 均 随 访 1.1 年, 因 阿 哌 沙 班 的 卒 中 或 全 身 性 栓 塞 发 生 率 较 阿 司 匹 林 显 著 减 少 55%, 故 AVERROES 试 验 提 前 终 止, 在 主 要 出 血 或 颅 内 出 血 方 面 二 者 无 显 著 差 异 4 新 型 口 服 抗 凝 药 的 优 缺 点 及 临 床 应 用 新 型 口 服 抗 凝 药 较 维 生 素 K 拮 抗 剂 有 更 好 的 效 果 安 全 性 和 方 便 性, 因 此 建 议 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 的 房 颤 患 者 应 考 虑 其 中 一 种 新 型 口 服 抗 凝 药 ( 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 或 口 服 Xa 因 子 抑 制 剂 ) 替 代 维 生 素 K 拮 抗 剂 ( 表 1) 表 1 新 型 口 服 抗 凝 药 用 于 非 瓣 膜 性 房 颤 预 防 血 栓 栓 塞 的 建 议 建 议 推 荐 级 别 证 据 水 平 当 建 议 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 的 房 颤 患 者 因 较 难 保 持 治 疗 性 抗 凝 疗 效 存 在 维 生 素 K 拮 抗 剂 副 作 用 或 不 能 进 行 国 际 标 准 化 比 率 监 测 而 不 能 应 用 维 生 素 K 拮 抗 剂 ( 国 际 标 准 化 比 率 2~3) 时, 建 议 应 用 新 型 口 服 抗 凝 药 如 达 比 加 群 利 伐 沙 班 和 阿 哌 沙 班 Ⅰ B 当 房 颤 患 者 建 议 口 服 药 物 抗 凝 时, 除 了 选 择 调 维 生 素 K 拮 抗 剂, 新 型 口 服 抗 凝 药 基 于 其 净 临 床 效 益 也 可 在 多 数 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 中 应 用 A 因 为 新 型 口 服 抗 凝 药 的 半 衰 期 相 对 较 短, 若 超 过 1 次 未 服 药, 则 患 者 就 无 任 何 抗 凝 保 护, 故 治 疗 的 依 从 性 非 常 关 键 ; 所 有 这 些 药 物 一 定 程 度 上 通 过 肾 脏 代 谢, 尤 其 是 达 比 加 群, 因 此 肾 功 能 评 估 对 所 有 新 型 口 服 抗 凝 药 是 必 须 遵 循 的, 应 该 对 正 常 或 轻 度 肾 损 伤 的 患 者 每 年 进 行 肾 功 能 评 估, 中 度 肾 损 伤 患 者 每 年 进 行 2~3 次 肾 功 能 检 查 达 比 加 群 的 快 速 起 效 和 失 效 之 间 没 有 桥 接 治 疗, 围 手 术 期 抗 凝 治 疗 必 须 应 用 低 分 子 肝 素 ; 外 科 手 术 后 在 达 到 有 效 止 血 后 应 该 尽 快 重 新 新 型 口 服 抗 凝 药 治 疗 多 个 证 据 显 示, 应 用 达 比 加 群 抗 凝 后 行 心 脏 复 律 是 安 全 的, 在 心 脏 复 律 之 前 需 要 进 行 3 周 抗 凝 治 疗, 心 脏 复 律 过 程 中 和 电 复 律 后 抗 凝 至 少 持 续 4 周 利 伐 沙 班 或 阿 哌 沙 班 对 心 脏 复 律 的 抗 凝 治 疗 无 任 何 资 料 发 表 尽 管 患 者 背 景 药 物 依 从 性 耐 受 性 和 成 本 可 能 是 选 择 抗 凝 药 物 的 重 要 考 虑 因 素, 但 建 议 一 种 新 型 口 服 抗 凝 药 替 代 另 一 种 新 型 口 服 抗 凝 药 并 无 充 分 证 据 3 左 心 耳 封 堵 术 减 少 卒 中 风 险 的 证 据 不 足 尽 管 左 心 耳 封 堵 术 在 临 床 应 用 数 十 年, 但 无 明 确 证 据 显 示 外 科 左 心 耳 切 除 或 闭 塞 能 够 减 少 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 [7], 甚 至 有 资 料 显 示 不 是 所 有 的 房 颤 卒 中 患 者 是 心 源 性 栓 塞 或 房 颤 引 起 的, 并 且 左 心 耳 也 许 不 是 唯 一 一 个 左 房 内 潜 在 血 栓 生 成 的 区 域 这 提 示 房 颤 患 者 在 左 心 耳 移 除 或 封 堵 后 也 许 仍 需 要 抗 栓 治 疗 [8] 近 期 一 项 小 规 模 研 究 随 机 选 取 707 例 采 用 WATCH-MAN 技 术 行 左 心 耳 封 堵 术 或 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 患 者, 结 果 显 示 左 心 耳 闭 塞 术 组 的 卒 中 发 生 率 与 口 服 药 物 组 相 同, 但 介 入 组 并 发 症 较 多 [8] 指 南 建 议 左 心 耳 封 堵 术 / 切 除 术 / 闭 塞 术 适 用 于 存 在 高 危 卒 中 风 险 且 长 期 口 服 抗 凝 药 有 禁 忌 证 的 患 者 (Ⅱ b,b); 若 患 者 行 开 放 心 脏 手 术 时 可 外 科 左 心 耳 切 除 (Ⅱ b,c) 当 应 用 达 比 加 群 时, 大 多 数 150 mg 每 天 2 次 的 用 药 方 案 而 非 110 mg 每 天 2 次, 后 者 适 应 证 为 高 龄 ( 年 龄 80 岁 ), 同 时 应 用 相 互 作 用 药 物 ( 如 维 拉 帕 米 ); 出 血 高 危 (HAS-BLED 评 分 3 分 ); 中 度 肾 损 伤 ( 肌 酐 清 除 率 :30~49 ml/min) 当 应 用 利 伐 沙 班 时, 大 多 数 20 mg 每 天 1 次 而 非 15 mg 每 天 1 次, 后 者 适 应 证 为 : 出 血 高 危 (HAS-BLED 3 分 ); 中 度 肾 损 伤 ( 肌 酐 清 除 率 : 30~49 ml/min) 建 议 新 型 口 服 抗 凝 药 物 初 始 治 疗 的 患 者 每 年 评 估 肾 功 能 和 规 律 随 访 肾 功 能, 中 度 肾 损 伤 的 患 者 随 访 更 频 繁, 每 年 检 测 2~3 次 肌 酐 清 除 率 水 平 严 重 肾 损 伤 ( 肌 酐 清 除 率 < 30 ml/min) 的 患 者 不 建 议 新 型 口 服 抗 凝 药 Ⅲ B C C A 4 心 脏 复 律 新 药 Vernakalant 4.1 适 应 证 及 相 关 临 床 证 据 2010 年 指 南 建 议,Vernakalant 对 转 复 7 天 的 房 颤 或 心 脏 外 科 术 后 3 天 的 房 颤 有 效 并 且 开 始 治 疗 后 转 复 90 分 钟 内 约 50% 患 者 显 示 快 速 抗 心 律 失 常 效 应, 转 复 中 位 时 间 是 8~14 分 钟, 且 大 多 数 患 者 在 首 次 用 药 后 转 复 成 功 [10] 在 Vernakalant Ⅲ 期 和 Ⅳ 期 研 究 中,Vernakalant 首 剂 量 为 3 mg/kg 注 射 10 分 钟, 若 15 分 钟 后 房 颤 仍 持 续, 二 次 剂 量 为 2 mg/kg
66 中 国 循 环 杂 志 2013 年 11 月 第 28 卷 增 刊 Chinese Circulation Journal,November,2013,Vol. 28 Supplment Vernakalant 在 注 射 90 分 钟 内 和 4 h 后 恢 复 窦 律 显 著 优 于, 且 无 严 重 不 良 事 件 发 生 Vernakalant 在 相 关 心 血 管 病 亚 组 ( 如 缺 血 性 心 脏 病 和 高 血 压 患 者 ) 中 亦 有 相 同 疗 效, 但 在 合 并 心 衰 的 患 者 中 疗 效 较 差 4.2 不 良 反 应 及 禁 忌 证 Vernakalant 安 全 性 较 高, 其 最 常 见 的 副 作 用 是 味 觉 改 变 打 喷 嚏 感 觉 异 常 和 恶 心, 常 持 续 5~15 min, 严 重 不 良 事 件 发 生 率 与 安 慰 剂 组 相 似 [10] 此 外 应 注 意 5%~7% 患 者 ( 应 用 2 h 内 低 血 压 最 常 见 于 房 颤 合 并 心 衰 的 患 者 ) 发 生 短 暂 低 血 压, 血 压 在 15 min~20 min 后 恢 复 至 原 水 平 ; 除 了 合 并 心 衰 的 患 者, Vernakalant 所 致 的 心 动 过 缓 室 性 心 律 失 常 扭 转 性 室 速 发 生 率 较 少 Vernakalant 对 轻 中 度 心 脏 病 包 括 缺 血 性 心 脏 病 的 患 者 安 全 性 较 高, 但 是 对 NYHA 心 功 能 Ⅰ 级 和 Ⅱ 级 心 衰 的 血 液 动 力 学 稳 定 的 患 者 应 用 Vernakalant 应 谨 慎, 因 为 这 类 患 者 已 发 生 低 血 压 和 阵 发 性 室 性 心 律 失 常 Vernakalant 禁 忌 证 是 低 血 压 [ < 100 mmhg (1 mmhg=0.133 Kpa) 30 天 内 的 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 NYHA 心 功 能 Ⅲ 级 和 Ⅳ 级 心 衰 严 重 主 动 脉 狭 窄 和 QT 间 期 延 长 (QT 间 期 > 440 ms), 并 且 NYHA 心 功 能 Ⅰ / Ⅱ 级 心 衰 的 患 者 应 慎 重 使 用, 因 低 血 压 风 险 增 加 心 脏 复 律 药 物 的 选 择 主 要 由 适 应 证 禁 忌 证 不 良 反 应 和 ( 或 ) 花 费 成 本 决 定 Vernakalant 可 应 用 于 无 或 者 合 并 中 度 器 质 性 心 脏 病 的 房 颤 患 者 ( 图 1) 紧 急 心 脏 电 复 律 新 发 房 颤 血 液 动 力 学 不 稳 定 选 择 性 电 复 律 患 者 / 医 生 选 择 药 物 转 律 器 质 性 心 脏 病 重 度 中 度 无 伊 布 利 特 Vernakalant 氟 卡 因 伊 布 利 特 Vernakalant 单 次 口 服 大 剂 量 氟 卡 因 或 普 罗 帕 酮 图 1 新 发 心 房 颤 动 的 心 脏 转 复 流 程 5 口 服 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 5.1 房 颤 上 游 治 疗 的 证 据 不 足 虽 然 过 去 几 年 报 道 了 许 多 预 防 房 颤 的 上 游 治 疗 但 近 期 所 有 有 关 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 的 安 慰 剂 对 照 双 盲 试 验 均 未 显 示 出 可 信 结 果 现 在 认 为 心 脏 病 较 轻 或 无 心 脏 疾 病 的 患 者 应 用 上 游 药 物 治 疗 预 防 房 颤 复 发 的 依 据 较 少 但 联 合 应 用 ARB/ 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 和 抗 心 律 失 常 药 物 维 持 心 脏 复 律 后 的 窦 律 也 可 能 有 效 5.2 抗 心 律 失 常 药 物 的 长 期 治 疗 疗 效 更 佳 房 颤 的 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 目 前 一 般 为 长 期 治 疗 近 期 Flec-SL 试 验 显 示, 短 期 治 疗 ( 心 脏 复 律 后 口 服 4 周 抗 心 律 失 常 药 物 ) 较 长 期 治 疗 ( 心 脏 复 律 后 口 服 6 个 月 抗 心 律 失 常 药 物 ) 有 轻 微 的 劣 势 但 是 仍 然 有 抗 心 律 失 常 作 用, 其 效 用 是 长 期 治 疗 的 80% [11] 另 外 一 项 试 验 比 较 间 断 治 疗 和 连 续 治 疗, 前 者 抗 心 律 失 常 疗 效 明 显 弱 于 后 者 [12], 可 能 是 因 为 半 衰 期 较 长 不 适 合 短 期 治 疗 因 此, 证 据 提 示 心 脏 复 律 后 短 期 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 不 应 作 为 常 规 治 疗, 且 不 能 作 为 短 期 治 疗 药 物, 但 是 短 期 治 疗 可 用 于 抗 心 律 失 常 药 物 不 良 反 应 发 生 率 较 高 或 房 颤 复 发 不 频 繁 的 患 者 5.3 决 奈 达 隆 减 少 心 血 管 事 件 尚 存 争 议 决 奈 达 隆 在 维 持 窦 律 上 较 安 慰 剂 更 有 效 但 劣 于, 而 在 心 血 管 事 件 卒 中 事 件 发 生 率 方 面,ATHENA 研 究 发 现, 决 奈 达 隆 显 著 降 低 心 血 管 事 件 卒 中 事 件 发 生 率, 而 PALLAS 研 究 结 果 截 然 相 反 [13,14] 可 能 原 因 为 PALLAS 试 验 心 血 管 疾 病 负 担 更 重 永 久 性 房 颤 病 例 更 多 和 收 集 终 点 病 例 较 少 关 于 决 奈 达 隆 减 少 死 亡 率 上 两 大 试 验 结 论 一 致 PALLAS 试 验 显 示, 永 久 性 房 颤 患 者 不 能 应 用 决 奈 达 隆 尤 其 是 有 显 著 心 血 管 病 负 担 的 患 者, 但 在 维 持 心 脏 复 律 后 的 阵 发 性 或 持 续 性 房 颤 的 窦 律 应 用 上 是 合 适 的 决 奈 达 隆 不 适 用 于 中 重 度 心 衰 患 者 且 若 轻 度 心 衰 患 者 存 在 其 他 合 适 的 选 择, 则 避 免 应 用 决 奈 达 隆 在 近 期 EMA 有 关 决 奈 达 隆 应 用 建 议 更 新 中, 其 禁 忌 证 是 血 液 动 力 学 不 稳 定 心 衰 病 史 或 左 心 室 功 能 障 碍 不 建 议 决 奈 达 隆 与 地 高 辛 合 用 ( 因 猝 死 率 升 高 ); 少 数 患 者 出 现 严 重 肝 毒 性, 应 监 测 肝 功 能 ; 决 奈 达 隆 会 增 加 达 比 加 群 的 血 药 浓 度, 避 免 二 者 合 用
中 国 循 环 杂 志 2013 年 11 月 第 28 卷 增 刊 Chinese Circulation Journal,November,2013,Vol. 28 Supplment 67 6 房 颤 的 经 导 管 射 频 消 融 治 疗 6.1 新 证 据 新 近,MANTRA-PAF 试 验 和 RAAFTII 试 验 均 进 一 步 支 持 2010 版 ESC 指 南 的 建 议, 即 无 器 质 性 心 脏 病 CHA 2 DS 2 -VASc 评 分 低 且 为 阵 发 性 房 颤 的 患 者, 导 管 消 融 作 为 房 颤 节 律 控 制 的 一 线 治 疗 是 合 理 的 ; 除 抗 心 律 失 常 药 物 外, 建 议 导 管 消 融 作 为 症 状 性 阵 发 性 房 颤 复 发 后 治 疗 的 另 一 选 择, 由 有 经 验 的 术 者 实 施 手 术 ; 阵 发 性 房 颤 和 无 器 质 性 心 脏 病 的 患 者 左 房 消 融 作 为 一 线 治 疗 是 合 理 的 [15,16] 房 颤 节 律 控 制 策 略 详 见 图 2 无 或 轻 微 器 质 性 心 脏 病 阵 发 性 房 颤 经 导 管 射 频 消 融 持 续 性 房 颤 决 奈 达 隆 氟 卡 因 索 他 洛 尔 是 器 质 性 心 脏 病 是 因 为 房 颤 否 图 2 房 颤 节 律 控 制 策 略 经 导 管 射 频 消 融 心 力 衰 竭 否 决 奈 达 隆 新 指 南 建 议, 针 对 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 无 效 的 症 状 性 阵 发 性 房 颤 的 患 者 进 行 导 管 消 融, 从 2010 版 指 南 中 的 推 荐 等 级 Ⅱ a, 证 据 水 平 A 升 级 为 推 荐 级 别 Ⅰ, 这 与 2011 版 美 国 心 脏 病 学 会 基 金 会 / 美 国 心 脏 协 会 / 美 国 心 律 学 会 房 颤 管 理 指 南 和 2012 版 欧 洲 心 律 学 会 (EHRA) 经 导 管 射 频 消 融 / 外 科 消 融 指 南 的 建 议 相 同 FAST 试 验 比 较 了 经 导 管 射 频 消 融 和 外 科 消 融 的 疗 效 结 果 显 示, 外 科 消 融 的 节 律 控 制 更 佳, 但 并 发 症 发 生 率 较 导 管 射 频 消 融 显 著 增 加 当 经 导 管 射 频 消 融 在 维 持 窦 律 方 面 优 于 抗 心 律 失 常 药 物 时, 但 长 期 随 访 发 现, 导 管 射 频 消 融 的 房 颤 复 发 率 较 高 近 期 几 个 报 告 显 示, 甚 至 在 有 经 验 的 治 疗 中 心 进 行 经 导 管 射 频 消 融 的 孤 立 性 房 颤 或 接 近 孤 立 性 房 颤 的 患 者 复 发 率 也 很 高 多 个 研 究 证 实, 不 同 消 融 技 术 所 致 静 息 脑 损 伤 发 生 率 显 著 不 同 (4%~35%), 原 因 尚 不 明 确 尽 管 静 息 脑 损 伤 临 床 意 义 不 明, 但 在 选 择 消 融 工 具 或 技 术 时 需 要 认 真 考 虑 这 一 风 险 单 中 心 数 据 提 示, 卒 中 风 险 低 的 男 性 患 者 发 生 上 述 并 发 症 的 几 率 较 高 龄 女 性 卒 中 风 险 高 的 患 者 低 6.2 合 并 心 力 衰 竭 的 房 颤 : 经 导 管 射 频 消 融 并 非 首 选 对 于 房 颤 合 并 射 血 分 数 减 少 的 心 衰 患 者, 节 律 控 制 时 建 议 将 作 为 唯 一 一 个 可 用 的 抗 心 律 失 常 药 物, 治 疗 后 许 多 患 者 无 症 状 或 症 状 轻 微, 尤 其 是 当 心 衰 和 心 率 均 被 很 好 控 制 时 疗 效 更 佳 决 奈 达 隆 治 疗 后 复 发 的 症 状 性 房 颤 合 并 心 衰 患 者 中, 经 导 管 射 频 消 融 仍 作 为 节 律 控 制 治 疗 的 单 一 选 择, 同 时 注 意 经 导 管 射 频 消 融 后 保 持 窦 性 心 律 的 可 能 性 较 低, 并 且 心 衰 患 者 手 术 相 关 风 险 或 更 高 6.3 应 加 强 重 视 围 手 术 期 的 抗 凝 治 疗 近 期, 美 国 心 律 学 会 / 欧 洲 心 律 学 会 / 亚 太 心 律 学 会 理 事 发 布 的 指 南 中 一 致 陈 述 在 消 融 前 后 维 生 素 K 拮 抗 剂 能 预 防 血 栓 栓 塞 并 发 症 [17], 这 同 样 适 用 于 长 期 口 服 药 物 抗 凝 治 疗 和 无 卒 中 危 险 因 素 的 患 者 几 个 报 道 强 调 消 融 显 示 连 续 口 服 药 物 抗 凝 治 疗 房 颤 导 管 消 融 的 并 发 症 发 生 率 更 少, 但 新 型 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 证 据 较 少 新 指 南 建 议 同 2010 版 ESC 指 南 相 同,CHA 2 DS 2 -VASc 2 分 的 患 者 不 论 导 管 消 融 是 否 成 功, 术 后 均 长 期 进 行 连 续 性 口 服 药 物 抗 凝 治 疗 6.4 经 导 管 射 频 消 融 应 保 证 安 全 第 一 保 证 经 导 管 射 频 消 融 的 安 全 性 应 该 是 消 融 治 疗 的 基 本 目 标 但 是 从 病 理 生 理 学 上 考 虑 最 好 在 首 次 诊 断 房 颤 后 尽 早 进 行 节 律 控 制, 因 为 这 一 时 期 可 能 提 供 有 效 的 节 律 控 制 的 机 会 窗 口 [18] 7 参 考 文 献 [1] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Man-agement of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace, 2010, 12: 1360-1420. [2] Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA, 2001, 285: 2864-2870. [3] Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, et al. Validation of risk strati-fication schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Br Med J, 2011, 342: d124 [4] Potpara TS, Polovina MM, Licina MM, et al. Reliable identification of truly low thromboembolic risk in patients initially diag-nosed with lone atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012, 5: 319-326. [5] Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, et al. The value of the
68 中 国 循 环 杂 志 2013 年 11 月 第 28 卷 增 刊 Chinese Circulation Journal,November,2013,Vol. 28 Supplment CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillationwith a CHADS2 score 0-1: a nationwide cohort study. Thromb Haemost, 2012, 107: 1172-1179. [6] Uchino K, Hernandez AV. Dabigatran association with higher risk of acute coronary events: meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials. Arch Intern Med, 2012, 172: 397-402. [7] Bayard YL, Omran H, Neuzil P, et al. PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation eligible atrial fibrillation patients: results from the Euro-pean PLAATO study. Euro Intervention, 2010, 6: 220-226. [8] Whitlock RP, Healey JS, Connolly SJ. Left atrial appendage occlusion does not eliminate the need for warfarin. Circulation, 2009, 120: 1927-1932; [9] Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage vs. warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2009, 374: 534-542. [10] FDA. Briefing materials for the Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee December 11, 2007. Kynapid (vernakalant hydrochloride injection) NDA 22-34. Astellas Pharma US, Inc. [11] Kirchhof P, Andresen D, Bosch R et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint as-sessment trial. Lancet 2012;380 : 238-246. [12] Ahmed S, Rienstra M, Crijns HJ, et al. CONVERT Investigators. Continuous vs. episodic prophylactic treatment with amiodarone for the prevention of atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA, 2008, 300: 1784-1792. [13] Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009, 360: 668-678. [14] Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, et al. PALLAS Investigators. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011, 365: 2268-2276. [15] Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med, 2012, 367: 1587-1595. [16] Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofre-quency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA, 2005, 293: 2634-2640. [17] Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recom-mendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace, 2012, 14: 528-606. [18] Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: emer-ging diagnostic and therapeutic options-a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus confer-ence. Europace, 2012, 14: 8-27. ( 收 稿 日 期 :2031-09-25) ( 助 理 编 辑 : 许 菁 )