中 區 醫 療 網 站 資 源 應 用 及 推 廣 計 劃 中 區 醫 療 資 訊 網 97 年 度 第 一 期 電 子 會 訊 1
目 錄 計 畫 介 紹 ----------------------------------------------------------------3 中 風 的 藥 物 治 療 台 中 榮 民 總 醫 院 藥 劑 部 王 淑 娟 藥 師 ------------4 小 兒 肺 炎 竹 山 秀 傳 醫 院 小 兒 科 / 黃 鴻 儒 醫 師 -------------------------8 漫 談 肝 癌 行 政 院 衛 生 署 南 投 醫 院 洪 弘 昌 主 任 ----------------------11 審 查 委 員.. 南 投 縣 政 府 衛 生 局 醫 政 課 台 中 市 衛 生 局 醫 政 課 台 中 縣 衛 生 局 醫 政 課 彰 化 縣 衛 生 局 醫 政 課 臺 中 榮 民 總 醫 院 小 兒 科 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 急 診 部 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 胸 腔 內 科 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 婦 產 科 亞 洲 大 學 醫 管 系 亞 洲 大 學 視 覺 傳 達 設 計 學 系 陳 美 汀 課 長 邱 創 冠 課 長 林 宛 蓁 課 長 黃 敏 慧 課 長 林 明 志 醫 師 陳 維 恭 主 任 邱 國 樑 醫 師 林 靜 儀 醫 師 廖 宏 恩 教 授 伍 小 玲 教 授 發 行 人.. 林 正 介 指 導 單 位.. 行 政 院 衛 生 署 主 辦 單 位.. 中 區 醫 療 區 域 管 理 委 員 會 承 辦 單 位.. 南 投 縣 政 府 / 台 中 市 / 台 中 縣 / 彰 化 縣 衛 生 局 執 行 單 位.. 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 編 輯 委 員.. 李 正 淳 陳 瑞 杰 楊 榮 林 鄭 國 棟 黃 煜 光 張 珮 珊 鄭 妃 吟 地 址.. 台 中 市 北 區 育 德 路 2 號 電 話..04-22052121 轉 4411 http://www.cmuh.org.tw/tcweb/ 2
九 十 七 年 中 區 醫 療 區 域 輔 導 與 醫 療 資 源 整 合 計 畫, 主 要 以 輔 導 醫 療 機 構 建 立 以 病 人 安 全 為 中 心 之 醫 療 照 護 模 式 促 進 病 人 安 全, 及 強 化 以 社 區 為 主 題 之 醫 療 ( 包 括 轉 診 轉 檢 制 度 之 建 置 ) 營 造 厝 邊 好 醫 師, 社 區 好 醫 院 之 醫 療 環 境, 同 時 加 強 基 層 醫 療 品 質 為 主 要 目 的 本 年 度 之 責 任 衛 生 局 為 南 投 縣 政 府 衛 生 局, 責 任 醫 院 為 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院, 共 有 14 個 機 構 參 與 執 行 16 個 分 項 計 畫, 以 提 昇 南 投 縣 台 中 市 台 中 縣 彰 化 縣 等 四 縣 市 醫 療 品 質, 加 強 病 人 安 全 的 工 作 今 年 度 各 分 項 計 畫 及 所 有 活 動, 皆 會 呈 現 在 中 區 醫 療 資 訊 網 上, 網 址.. http://www.cmuh.org.tw/tcweb/, 另 外 網 站 內 容 也 包 含 文 件 下 載 本 年 度 作 業 要 點 病 人 安 全 專 區 衛 生 政 令 宣 導 與 衛 生 消 息 及 政 府 機 構 與 區 域 內 數 十 家 醫 療 院 所 之 網 路 連 結 等 資 訊 在 此 也 整 合 過 去 幾 年 計 畫 簡 介 與 活 動 訊 息 在 其 中 透 過 中 區 醫 療 網 站 此 溝 通 平 台, 適 時 更 新 衛 生 政 策 醫 務 管 理 醫 藥 衛 生 的 訊 息, 也 期 望 加 強 與 民 眾 之 醫 療 通 訊 互 動 對 於 中 區 醫 療 資 訊 網 站 或 電 子 報 有 任 何 意 見, 皆 非 常 歡 迎 各 界 多 多 指 教 分 項 計 畫 執 行 及 經 費 核 銷 說 明 會 97 年 1 月 30 日 上 午 10 時, 於 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院, 舉 辦 97 年 度 中 區 醫 療 區 域 輔 導 與 醫 療 資 源 整 合 計 畫 分 項 計 畫 執 行 及 經 費 核 銷 說 明 會 會 中 除 說 明 經 費 核 銷 注 意 要 點 外, 亦 與 所 有 出 席 者 共 同 討 論 關 於 洗 手 海 報 設 計 問 題 改 善 地 區 醫 院 抗 生 素 使 用 之 適 當 性 研 討 會 97 年 3 月 22 日 星 期 六 上 午 9 時, 於 澄 清 綜 合 醫 院 中 港 分 院 舉 辦 改 善 地 區 醫 院 抗 生 素 使 用 之 適 當 性 研 討 會 藉 由 舉 辦 地 區 醫 院 抗 生 素 相 關 研 討 會, 建 立 醫 事 人 員 正 確 的 抗 生 素 觀 念 與 適 切 之 使 用 態 度 最 終 達 成 落 實 以 病 人 安 全 為 中 心 之 合 理 抗 生 素 使 用 3
中 風 的 藥 物 治 療 台 中 榮 民 總 醫 院 藥 劑 部 王 淑 娟 藥 師 由 於 中 風 的 診 治 在 目 前 有 很 大 的 進 步, 使 得 急 性 中 風 的 死 亡 率 顯 著 下 降, 但 隨 之 而 來 的 是 預 後 的 中 長 期 照 護 問 題, 對 個 人 家 庭 與 社 會 的 衝 擊 與 負 擔 何 其 大 因 此 有 效 控 制 與 改 善 中 風 的 危 險 因 子, 才 能 從 根 本 去 預 防 中 風 的 發 生 也 就 是 說, 如 果 有 像 高 血 壓 糖 尿 病 血 脂 異 常 抽 菸 頸 動 脈 狹 窄 肥 胖 及 心 房 顫 動 等 中 風 的 危 險 因 子, 則 需 要 養 成 自 我 監 控 血 壓 及 血 糖 的 習 慣, 並 且 藉 由 生 活 習 慣 的 改 變 飲 食 控 制 體 重 控 制 規 律 運 動 及 按 時 服 藥, 將 可 能 造 成 的 血 管 病 變 影 響 減 到 最 低 急 性 期 的 治 療 藥 物 1 血 栓 溶 解 劑 此 類 藥 物 主 要 目 的 在 及 時 打 通 栓 塞 的 腦 內 動 脈, 避 免 腦 細 胞 因 缺 血 而 壞 死, 主 要 包 括 兩 種 藥 物,tPA( 組 織 胞 漿 素 厡 活 化 劑 ) 及 Urokinase( 尿 素 酶 ) 根 據 現 今 的 治 療 準 則, 腦 梗 塞 中 風 的 程 度 為 中 重 度, 無 容 易 出 血 的 體 質, 在 中 風 發 生 3 小 時 內 可 經 由 靜 脈 給 予 tpa, 或 是 發 病 6 小 時 內 可 經 由 動 脈 給 予 tpa 或 Urokinase, 所 以 此 類 藥 物 的 使 用 必 須 靠 醫 療 團 隊 的 合 作, 與 時 間 賽 跑 以 搶 救 腦 細 胞 1995 年 新 英 格 蘭 醫 學 期 刊 發 表 對 於 急 性 腦 梗 塞 中 風 病 患, 使 用 tpa 治 療 的 神 經 功 能 恢 復 較 未 使 用 的 病 患 好 30%~50% 但 使 用 血 栓 溶 解 劑 須 特 別 注 意 出 血 的 副 作 用, 約 有 6.4% 會 導 致 腦 出 血 的 發 生, 因 此 在 使 用 此 類 藥 物 前 要 排 除 容 易 出 血 體 質, 例 如 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑 過 去 有 腦 部 病 變 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 手 術 ) 嚴 重 肝 病 最 近 有 胃 腸 潰 瘍 血 小 板 太 低 血 糖 過 低 或 過 高 血 壓 太 高 等 2 抗 血 栓 藥 物 由 於 中 風 發 生 的 第 一 時 間 很 難 掌 握, 常 會 錯 過 黃 金 3 小 時, 此 時 急 性 腦 梗 塞 中 風 可 以 選 擇 抗 血 栓 藥 物 治 療, 此 類 藥 物 主 要 作 用 是 為 了 防 止 血 管 粥 狀 硬 化 繼 續 進 行 與 阻 止 血 栓 的 形 成, 包 括 抗 凝 血 劑 與 抗 血 小 板 藥 物 Aspirin( 阿 斯 匹 靈 ) 是 唯 一 被 證 實 可 用 在 急 性 腦 梗 塞 中 風 的 抗 血 小 板 藥 物, 經 研 究 證 實, 在 中 風 發 生 後 48 小 時 內, 第 一 次 給 予 300 毫 克 的 Aspirin, 之 後 每 日 100 毫 克, 可 以 減 少 14 天 內 腦 梗 塞 中 風 的 再 發 生 及 4 週 的 死 亡 率 抗 凝 血 劑 包 括 靜 脈 注 射 的 Heparin( 肝 素 ) 皮 下 注 射 的 Low molecular weight heparin( 低 分 子 量 肝 素 ) 及 口 服 的 Warfarin, 不 建 議 在 急 性 期 作 一 般 性 的 使 用, 除 非 是 腦 中 風 持 續 進 展, 懷 疑 是 大 動 脈 狹 窄 惡 化 或 是 心 因 性 的 腦 栓 塞 繼 續 進 行, 才 會 考 慮 抗 凝 血 劑 的 使 用 使 用 此 類 藥 物 藥 特 別 注 意 出 血 的 副 作 用, 包 括 腦 梗 塞 後 的 出 血 及 腸 胃 出 血 3 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 的 藥 物 治 療 因 動 脈 瘤 破 裂 引 起 的 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 會 使 得 血 管 發 生 痙 攣, 而 導 致 腦 梗 塞 的 發 生, 造 成 缺 血 性 神 經 缺 損 因 此 減 少 血 管 痙 攣 可 使 用 鈣 離 子 阻 斷 劑 Nimodipine, 每 4 小 時 服 用 60 毫 克, 持 續 使 用 21 天, 狀 況 適 合 手 術 或 栓 塞 治 療 時 則 立 即 進 行 Nimodipine 宜 空 腹 服 用, 並 請 整 粒 吞 服, 且 勿 與 葡 萄 柚 之 併 服 服 藥 期 間 可 能 會 產 生 暈 眩 頭 昏 眼 花 倦 怠 等 副 作 用, 請 小 心 開 車 操 作 機 器 或 從 事 其 他 危 險 工 作 若 有 血 壓 太 低 的 情 形, 也 請 先 告 知 您 的 醫 生 4 降 低 顱 內 壓 的 藥 物 當 腦 組 織 腫 脹 或 是 多 了 像 腦 出 血 腦 瘤 等 原 先 不 存 在 的 東 西 時, 都 會 使 顱 內 壓 上 升, 影 響 到 正 常 的 腦 組 織, 而 使 得 腦 功 能 受 損, 甚 至 危 及 生 命 腦 中 風 3~5 日 為 腦 水 腫 最 明 顯 的 時 候, 考 慮 用 高 滲 透 藥 物 來 降 低 腦 水 腫 或 高 顱 內 壓 此 類 藥 物 包 括 Mannitol Glycerol 及 Albumin( 白 蛋 白 ) 等 使 用 Mannitol 時 需 經 常 檢 查 血 液 以 確 定 電 解 質 濃 度 及 腎 功 能 是 否 正 常 4
預 防 再 度 中 風 的 藥 物 預 防 與 控 制 腦 中 風 危 險 因 子 以 及 使 用 抗 血 栓 藥 物, 不 只 對 於 防 止 腦 中 風 的 發 生 有 助 益, 對 於 預 防 初 發 腦 中 風 與 心 血 管 疾 病 也 有 很 大 的 效 果 粥 狀 動 脈 硬 化 血 栓 (atherothrombosis) 為 導 致 缺 血 性 心 臟 病 週 邊 血 管 病 變 及 缺 血 性 腦 中 風 的 主 要 原 因 至 少 50% 的 腦 梗 塞 是 由 動 脈 硬 化 血 栓 造 成, 其 過 程 中 血 小 板 被 活 化 的 程 度 特 別 明 顯, 因 此 抗 血 栓 藥 物 能 阻 止 粥 狀 動 脈 硬 化 與 血 栓 的 形 成, 以 下 則 介 紹 此 類 藥 物 抗 血 小 板 與 抗 凝 血 藥 物 的 預 防 療 效 1 抗 血 小 板 藥 物 Aspirin( 阿 斯 匹 靈 ) :Aspirin 的 作 用 主 要 是 抑 制 cyclooxygenase, 使 血 小 板 無 法 生 成 TXA2 TXA2 有 很 強 的 血 小 板 凝 集 與 血 管 收 縮 的 作 用, 當 它 生 成 被 抑 制 時, 就 使 得 血 小 板 不 易 凝 集 與 附 著 於 血 管 壁 上, 防 止 血 栓 與 動 脈 硬 化 的 形 成 對 於 已 經 發 生 缺 血 性 腦 血 管 或 心 血 管 疾 病 的 患 者, 每 日 服 用 75~150 毫 克 的 Aspirin, 心 血 管 疾 病 再 發 生 率 顯 著 降 低 25~30%, 在 台 灣 一 般 的 使 用 劑 量 為 100 毫 克 直 接 比 較 不 同 劑 量 阿 斯 匹 靈 的 效 用 之 研 究, 發 現 不 同 的 劑 量 (50 至 325 毫 克 ) 對 中 風 復 發 率 的 影 響 沒 有 差 異 服 用 此 藥 物 需 特 別 注 意, 如 果 是 蠺 豆 症 的 患 者 不 可 使 用 ;aspirin 可 能 導 致 嚴 重 的 蕁 麻 疹 3.5%, 血 管 水 腫 4.5%( 腫 脹 可 能 發 生 在 唇 舌 喉 嚨 甚 至 會 影 響 呼 吸 ), 或 是 支 氣 管 收 縮 ( 氣 喘 發 作 ) 現 在 有 些 廠 牌 為 了 降 低 阿 斯 匹 靈 對 腸 胃 的 刺 激 性, 將 藥 物 設 計 成 腸 溶 微 粒 劑 型, 因 此 服 藥 時 需 注 意 應 整 粒 吞 服, 不 可 咀 嚼 或 磨 粉 Clopidogrel: 為 一 強 而 專 一 的 血 小 板 凝 集 抑 制 劑 Clopidogrel 的 作 用 為 選 擇 性 的 抑 制 血 小 板 上 ADP 受 體 與 ADP 之 結 合, 如 此 便 會 抑 制 經 由 ADP 媒 介 的 GPIIb/IIIa 複 合 體 的 活 化 作 用, 進 而 抑 制 血 小 板 凝 集 Clopidogrel 在 預 防 血 管 事 故 上 較 阿 斯 匹 靈 稍 佳, 對 阿 斯 匹 靈 有 禁 忌 症 或 產 生 不 良 影 響 的 病 人, 可 以 選 用 這 藥 物 對 於 有 更 高 風 險 ( 即 曾 經 中 風 周 邊 動 脈 病 變 病 徵 性 冠 心 病 和 糖 尿 病 ) 和 冠 狀 動 脈 手 術 後 的 病 人, 服 用 Clopidogrel 可 能 比 阿 斯 匹 靈 有 效 服 用 Clopidogrel 可 能 發 生 腸 胃 道 的 不 良 反 應 ( 如 腹 痛 消 化 不 良 胃 炎 和 便 秘 ) 皮 膚 紅 疹 等 副 作 用 Ticlopidine: 和 Clopidogrel 之 作 用 機 轉 相 同 但 Ticlopidine 會 有 顆 粒 球 減 少 症 ( 初 期 症 狀 : 發 熱 咽 喉 痛 倦 怠 感 等 ) 再 生 不 良 性 貧 血 血 小 板 減 少 症 腦 出 血 消 化 道 出 血 黃 疸 等 嚴 重 副 作 用 因 此 使 用 Ticlopidine 的 患 者 須 於 前 三 個 月 內 每 兩 週 做 一 次 血 液 監 測 對 於 出 血 患 者 ( 血 友 病 微 血 管 脆 弱 症 消 化 管 潰 瘍 尿 路 出 血 喀 血 晶 狀 體 出 血 等 ) 嚴 重 肝 病 患 者 白 血 球 減 少 症 患 者 服 用 ticlopidine 引 起 白 血 球 減 少 症 與 過 敏 患 者 應 禁 止 服 用 在 APT 中,Ticlopidine 比 阿 斯 匹 靈 雖 能 降 低 10% 心 血 管 疾 病 的 風 險, 但 卻 無 顯 著 差 異 Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) 的 報 告 中 指 出,Ticlopidine 實 驗 組 比 起 阿 斯 匹 靈 實 驗 組, 能 顯 著 地 降 低 21% 腦 中 風 的 風 險 但 因 為 副 作 用 較 大, 通 常 不 建 議 做 第 一 線 的 抗 血 小 板 藥 物 使 用 5
Dipyridamole: 可 抑 制 血 小 板 致 活 因 子 (PAF) 膠 原 (collagen) 腺 嘌 呤 核 苷 二 磷 酸 (ADP) 等 所 引 起 的 血 小 板 凝 集 作 用, 也 具 有 血 管 擴 張 作 用 Dipyridamole 之 副 作 用 通 常 是 暫 時 且 輕 微, 主 要 是 頭 痛 (10%), 另 外 服 藥 期 間 須 注 意 低 血 壓 發 生, 由 平 躺 或 坐 姿 起 立 時 應 緩 和 改 變 姿 勢, 以 免 造 成 眩 暈 頭 痛 或 昏 倒 由 於 單 獨 使 用 Dipyridamole 能 有 效 預 防 中 風 復 發 的 研 究 證 據 較 少, 通 常 建 議 作 為 無 法 使 用 Aspirin 患 者 的 用 藥 選 擇 現 今 發 展 出 結 合 Aspirin 25 毫 克 加 上 緩 釋 型 的 Dipyridamole 200 毫 克 的 複 方 藥 物 : Aggrenox( 腦 康 平 ), 在 第 二 次 歐 洲 預 防 中 風 研 究 的 結 果 顯 示 合 併 使 用 阿 斯 匹 靈 (25 毫 克 ) 和 長 效 dipyridamole(200 毫 克 ) 一 天 兩 次, 比 單 獨 使 用 阿 斯 匹 靈 或 單 獨 使 用 長 效 dipyridamole 明 顯 有 效 綜 觀 上 述 抗 血 小 板 藥 物, 服 藥 期 間 需 特 別 注 意 下 列 幾 點 : (1) 若 發 生 黑 便 血 便 不 正 常 出 血 時, 請 馬 上 和 醫 師 聯 絡 (2) 如 果 您 欲 接 受 手 術 或 拔 牙 時, 請 告 訴 醫 師 您 正 在 服 用 抗 血 小 板 藥 物 (3) 應 避 免 喝 酒, 因 為 酒 精 會 增 加 引 起 胃 出 血 機 率 (4) 請 依 照 醫 師 處 方 的 用 法 與 用 量 固 定 時 間 服 藥, 不 可 隨 意 增 減 藥 量 或 停 藥 (5) 忘 記 服 藥 時 應 立 即 補 吃, 若 已 接 近 下 一 次 服 用 時 間 就 不 需 補 吃, 並 於 下 一 次 正 確 的 時 間 服 用 一 次 的 藥 量 請 不 要 服 用 雙 倍 藥 量, 以 免 發 生 過 量 的 危 險 2 抗 凝 血 藥 物 有 五 分 之 一 的 腦 梗 塞 是 因 為 心 臟 內 產 生 血 栓, 隨 血 液 流 到 腦 部 動 脈 而 導 致 梗 塞 性 中 風, 其 中 最 常 見 的 心 因 性 血 栓 原 因 是 心 房 顫 動, 超 過 80 歲 的 腦 中 風 患 者 有 三 分 之 一 與 心 房 顫 動 有 關 預 防 心 因 性 血 栓 導 致 的 中 風, 以 抗 凝 血 藥 物 的 效 果 最 好, 主 要 治 療 藥 物 是 Warfarin 對 於 有 心 房 顫 動 且 發 生 過 缺 血 性 腦 血 管 疾 病 患 者, 使 用 Warfarin 可 預 防 68% 的 腦 中 風 發 生 Warfarin 的 主 要 作 用 是 抵 銷 維 他 命 K 的 作 用, 使 血 栓 不 易 形 成 使 用 Warfarin 要 很 小 心, 劑 量 過 高 易 發 生 出 血 的 副 作 用 因 此 服 藥 期 間 請 定 期 抽 血 監 測 您 的 凝 血 時 間, 現 今 多 以 檢 測 血 液 的 INR 值 為 參 考, 理 想 的 INR 值 應 控 制 在 1.5~2.5 之 間, 太 低 則 藥 效 不 夠, 太 高 則 易 出 血 若 服 藥 期 間 發 生 牙 齦 出 血 瘀 血 傷 口 出 血 不 止 血 尿 或 血 便 等 現 象 時, 應 馬 上 與 醫 師 聯 絡, 做 適 當 的 處 置 許 多 食 物 與 藥 物 都 可 能 會 影 響 Warfarin 的 作 用, 例 如 維 他 命 E 會 提 高 Warfarin 的 作 用, 增 加 出 血 危 險 性 ; 而 大 量 的 綠 色 蔬 菜, 如 花 椰 菜 菠 菜 等, 因 含 大 量 維 他 命 K 會 降 低 Warfarin 的 效 果 但 並 不 是 所 有 與 Warfarin 有 交 互 作 用 的 食 物 都 不 能 吃, 而 是 要 避 免 長 期 大 量 食 用 高 含 量 食 物, 且 不 要 大 幅 度 改 變 飲 食 習 慣, 一 旦 INR 值 有 異 常 狀 況, 可 諮 詢 藥 師 並 告 知 醫 師 所 攝 取 的 食 物 或 藥 物, 以 便 醫 師 做 判 斷 並 調 整 劑 量 及 做 適 當 的 處 置 3 腦 循 環 改 善 藥 物 此 類 藥 物 的 效 用 包 括 擴 張 血 管 促 進 腦 部 小 血 管 的 循 環 或 減 低 血 液 黏 稠 度 等, 包 括 Pentoxifylline 銀 杏 萃 取 物 Piracetam Nicametate 等, 但 此 類 藥 物 並 未 經 大 規 模 的 研 究 證 實 對 腦 缺 血 中 風 有 預 防 的 效 果, 只 能 作 為 抗 血 栓 藥 物 的 輔 助 藥 物 除 了 上 述 的 藥 物, 坊 間 常 有 所 謂 固 腦 的 藥, 誇 大 宣 稱 能 幫 助 回 復 腦 神 經 功 能, 到 目 前 的 研 究 尚 未 證 實 腦 中 風 後 有 任 何 藥 物 能 明 顯 改 善 腦 神 經 的 功 能, 所 以 還 是 尋 求 正 規 的 醫 療 協 助, 以 免 傷 財 又 傷 身 6
參 考 文 獻 1. 鄭 建 興 等 著 腦 中 風 的 防 治 與 復 健 台 北, 健 康 文 化,2006 2. 台 中 榮 民 總 醫 院 網 站 民 眾 用 藥 指 導 查 詢 http://www3.vghtc.gov.tw/pharmacy/di/di.htm 3. UpToDate 醫 學 資 料 庫,Warren J Manning, MD, J Philip Kistler, MD, Robert G Hart, MD. Anticoagulation to prevent embolization in atrial fibrillation; this topic was last changed on February 21, 2007. 4. UpToDate 醫 學 資 料 庫,Antihypertensive therapy and secondary stroke prevention, 2006. 5. UpToDate 醫 學 資 料 庫,Brett Cucchiara, MD, Steven R Messé, MD. Antiplatelet therapy for secondary prevention of stroke; this topic was last changed on April 24, 2007. 6. UpToDate 醫 學 資 料 庫,Jamary Oliveira-Filho, MD, PhD, Walter J Koroshetz, MD. Treatment of acute ischemic stroke in patients not eligible for thrombolysis, this topic was last changed on May 10, 2007. 7
小 兒 肺 炎 竹 山 秀 傳 醫 院 小 兒 科 / 黃 鴻 儒 醫 師 引 發 小 兒 感 染 肺 炎, 常 見 的 原 因 有 下 列 情 形 : 1. 傳 染 性 : 如 來 自 上 呼 吸 道 感 染 或 流 行 性 感 冒 等 之 後 併 發 隨 著 季 節 氣 候 交 替 變 換, 又 見 呼 吸 道 疾 病 流 行 的 時 節 到 來 特 別 是 對 於 體 質 較 虛 弱 或 抵 抗 力 較 差 的 兒 童, 因 單 純 的 上 呼 吸 道 感 染 併 發 下 呼 吸 道 感 染, 常 是 家 長 與 醫 師 所 憂 心 的 問 題 肺 炎 是 指 由 肺 部 受 細 菌 或 病 毒 等 不 同 病 原 體 或 其 他 致 病 因 素 ( 吸 入 或 過 敏 反 應 等 ) 所 致 的 發 炎, 可 發 生 在 所 有 年 齡 層 特 別 是 免 疫 機 能 較 差 者, 如 老 人 嬰 幼 兒 酗 酒 或 糖 尿 病 患 者 小 兒 肺 炎 不 僅 多 見, 而 且 是 最 常 見 的 死 亡 原 因 之 一 小 兒 肺 炎 屬 於 一 種 下 呼 吸 道 感 染 的 疾 病 ; 一 般 主 要 是 指 嬰 幼 兒 常 得 的 支 氣 管 肺 炎 根 據 統 計, 在 感 冒 流 行 期 或 氣 候 轉 變 的 季 節, 小 朋 友 罹 患 肺 炎 的 病 例 有 明 顯 增 多 的 趨 勢 引 起 小 兒 肺 炎 的 病 原 粗 略 估 計 約 l/3 為 病 毒 ( 最 常 見 );1/3 為 細 菌 ; 另 1/3 為 細 菌 與 病 毒 以 外 的 病 原 所 引 起 常 發 生 在 上 呼 吸 道 感 染 如 傷 風 感 冒 或 者 咽 炎 之 後, 也 可 能 在 患 麻 疹 百 日 咳 等 病 之 後 併 發 多 為 急 性 發 病, 主 要 症 狀 為 發 燒 咳 嗽 睡 眠 不 安, 或 見 輕 度 腹 瀉 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 ; 之 後 突 然 出 現 呼 吸 急 促 鼻 翼 煽 動, 嚴 重 的 患 兒 甚 至 口 唇 周 圍 發 紺 心 跳 加 快, 或 見 嗜 睡 神 智 迷 亂, 或 見 煩 躁 不 安, 檢 查 肺 部 可 以 聽 到 水 泡 音 ; 或 有 呼 氣 延 長, 聽 到 乾 性 囉 音 及 哮 鳴 音, 胸 部 X 光 檢 查 還 可 能 看 到 肺 部 浸 潤 等 肺 炎 的 各 種 異 常 圖 像 如 有 營 養 不 良 或 先 天 性 心 臟 病 肺 發 育 不 良 或 其 他 畸 形 的 小 兒 感 染 肺 炎 時, 病 情 可 能 更 加 嚴 重, 甚 至 呼 吸 衰 竭 危 及 生 命 對 這 類 病 患 在 肺 炎 的 防 治 上 要 更 加 倍 小 心 處 理 2. 非 傳 染 性 : 如 來 自 有 毒 氣 體 化 學 污 染 物 及 有 毒 煙 霧, 或 吸 入 水 食 物 嘔 吐 物 等 3. 局 部 保 護 機 轉 受 破 壞 : 如 黏 液 纖 毛 受 抑 制 ( 因 抽 煙 或 二 手 煙 等 ) 嬰 幼 兒 呼 吸 系 統 發 育 不 完 善, 呼 吸 道 的 免 疫 功 能 差, 更 容 易 罹 患 肺 部 感 染 4. 環 境 和 氣 候 因 素 : 居 住 地 空 氣 長 期 污 染, 陽 光 不 足, 氣 候 驟 變, 又 未 及 時 增 減 衣 服 等 均 易 誘 發 感 染 5. 存 在 危 險 因 子 : 吞 嚥 有 問 題 使 用 藥 物 致 咳 嗽 反 射 受 抑 制 身 體 虛 弱 致 無 力 而 咳 嗽 變 差, 長 期 臥 床 之 個 案, 因 呼 吸 淺 易 使 痰 液 積 存 酒 精 中 毒 影 響 纖 毛 活 動 癌 症 或 阻 塞 性 肺 疾 病 等 造 成 分 泌 物 增 加 或 干 擾 肺 臟 分 泌 物 排 除 8
小 兒 肺 炎 依 臨 床 病 況 與 致 病 原 之 不 同 可 分 為 幾 種 類 型, 目 前 所 採 用 的 分 類 方 法 有 如 下 4 種 病 理 分 類 : 大 葉 性 肺 炎 支 氣 管 肺 炎 間 質 性 肺 炎 和 毛 細 支 氣 管 肺 炎 病 因 分 類 : 病 毒 性 肺 炎 細 菌 性 肺 炎 真 菌 性 肺 炎 黴 漿 菌 肺 炎 吸 入 性 肺 炎 和 過 敏 性 肺 炎 等 病 程 分 類 : 急 性 肺 炎 ( 病 程 <1 個 月 ) 亞 急 性 肺 炎 ( 病 程 在 1 3 個 月 ) 和 慢 性 肺 炎 ( 病 程 >3 個 月 ) 病 情 分 類 : 輕 症 : 除 呼 吸 系 統 外, 其 他 系 統 僅 有 輕 微 受 累, 全 身 症 狀 輕 重 症 : 病 情 重, 除 呼 吸 系 統 症 狀 外, 可 出 現 心 肺 衰 竭 中 毒 性 腦 病 中 毒 性 腸 麻 痺 體 温 不 穩, 尤 其 是 伴 有 較 嚴 重 先 天 性 心 臟 病 的 病 童 臨 床 上 診 斷 肺 炎 常 安 排 做 的 檢 查 有 ( 一 ) 身 體 理 學 檢 查 ( 二 ) 胸 部 X 光 片 檢 查 ( 三 ) 痰 液 培 養 檢 查 包 括 細 菌 結 核 菌 等 病 原 ( 四 ) 血 液 常 規 或 特 殊 免 疫 血 清 生 化 檢 查 血 液 培 養 ( 五 ) 尿 液 檢 查 ( 六 ) 動 脈 血 液 氣 體 分 析 醫 師 會 根 據 病 患 的 症 狀 如 : 咳 嗽 咳 痰 發 燒 胸 痛 喘 等, 並 配 合 身 體 檢 查, 胸 部 X 光, 血 液 檢 查 等 的 結 果 作 診 斷 小 兒 肺 炎 可 能 引 起 的 併 發 症 有 ( 一 ) 肋 膜 炎 ( 二 ) 膿 胸, 肺 膿 瘍 ( 三 ) 心 內 膜 炎 關 節 炎 腦 膜 炎 ( 四 ) 呼 吸 衰 竭 如 何 治 療 肺 炎 ( 一 ) 藥 物 治 療 : 常 用 的 藥 物 及 作 用 有 (1) 抗 生 素 : 控 制 肺 部 感 染 (2) 袪 痰 劑 : 稀 釋 痰 液 促 痰 液 排 出 (3) 支 氣 管 擴 張 劑 : 降 低 呼 吸 困 難 程 度 (4) 止 痛 劑 : 降 低 因 炎 症 所 引 發 的 疼 痛 (5) 解 熱 劑 : 緩 解 因 發 燒 所 帶 來 的 不 舒 服 ( 二 ) 氧 氣 治 療 : 通 常 使 用 以 改 善 通 氣 不 適 ( 三 ) 維 持 呼 吸 道 通 暢 促 進 有 效 換 氣 的 方 法 : 咳 嗽 深 呼 吸 拍 痰 姿 勢 引 流 抽 吸 痰 液 等 9
如 何 照 顧 病 童 與 居 家 護 理 ( 一 ) 藥 物 方 面 : 勿 自 行 調 整 藥 物 劑 量, 並 注 意 觀 察 有 無 出 現 藥 物 副 作 用, 一 經 發 現 立 即 就 醫 如 嘔 吐 腹 部 不 適 腹 瀉 心 跳 過 速 心 律 不 整 顫 抖 失 眠 抽 慉 休 克 皮 膚 發 疹 胃 腸 不 適 等 症 狀 ( 二 ) 飲 食 : 適 當 的 營 養 狀 況 可 以 減 輕 呼 吸 作 功, 並 可 增 加 身 體 抵 抗 力 可 採 用 高 蛋 白 高 熱 量 飲 食 若 有 其 它 疾 病 需 做 飲 食 上 的 限 制 時, 需 再 與 醫 師 或 營 養 師 討 論, 並 注 意 水 份 補 充 下 列 飲 食 原 則 可 供 參 考 : (1) 選 擇 簡 單 富 變 化 且 方 便 烹 調 的 食 物 譬 如 炒 麵 鹹 粥 (2) 採 少 量 多 餐, 每 餐 不 要 吃 太 飽, 餐 前 可 休 息, 餐 後 不 要 躺 下 ( 3) 熱 量 提 供 方 面, 在 飲 食 中 增 加 不 飽 合 脂 肪 酸 如 : 植 物 油 可 增 加 熱 量 又 可 減 輕 呼 吸 的 負 擔 ( 4) 足 夠 的 水 果 青 菜, 養 成 規 則 的 排 便 習 慣, 預 防 便 秘 以 免 阻 礙 呼 吸 ( 三 ) 預 防 感 染 : (1) 在 感 冒 流 行 時 或 身 體 抵 抗 力 較 弱 時, 勿 到 公 共 場 所 及 避 免 和 感 冒 的 人 接 觸 (2) 要 有 良 好 的 營 養 狀 況 和 充 足 的 睡 眠, 及 適 度 的 運 動 以 增 加 抵 抗 力 (3) 氣 候 驟 變 時 注 意 適 時 添 加 衣 服 避 免 受 寒 (4) 認 識 感 染 的 徵 象 : 如 痰 量 增 加 變 黃 變 黏 稠 發 燒 咳 嗽 呼 吸 困 難 加 劇 或 意 識 混 亂 嗜 睡 等 情 形, 應 立 即 就 醫 (5) 預 防 傳 染 病, 應 儘 量 避 免 接 觸 呼 吸 道 感 染 的 患 兒, 醫 護 人 員 注 意 隔 離 消 毒, 避 免 交 叉 感 染 要 降 低 小 兒 肺 炎 的 發 病 率, 關 鍵 在 於 做 好 肺 炎 的 預 防 工 作, 平 時 注 意 兒 童 合 理 的 營 養 和 體 格 鍛 鍊, 提 供 適 當 的 飲 食, 防 止 營 養 不 良 飲 食 失 調, 供 給 充 足 的 維 生 素 和 必 需 的 蛋 白 質, 以 保 持 兒 童 的 正 常 營 養 和 發 育, 增 强 抵 抗 力, 防 止 病 原 菌 的 侵 入 更 需 未 雨 綢 繆, 加 强 傳 染 病 的 預 防 接 種 工 作, 在 麻 疹 百 日 咳 流 行 性 感 冒 及 呼 吸 道 感 染 流 行 時, 積 極 採 取 預 防 措 施, 防 止 感 染 對 居 住 環 境 進 行 消 毒, 氣 候 驟 變 或 進 出 空 調 室 內 外 時, 應 注 意 小 兒 衣 服 的 增 减, 避 免 受 涼 誘 發 肺 炎 原 有 營 養 不 良 或 先 天 畸 形 的 小 兒 有 反 覆 呼 吸 道 感 染 時, 最 易 合 併 肺 炎, 要 及 時 矯 正 治 療, 肺 炎 的 發 病 率 也 可 降 低 參 考 文 獻.. 1. Pneumonia; Nelson textbook of pediatrics 17th ed Pages1432-1437 2. Pneumonia in Hospitalized Children;Pediatric Clinics of North America August 2005 (Vol. 52, Issue 4, Pages 1059-1081) 3. 兒 童 社 區 肺 炎 處 置 建 議 ; 台 灣 兒 科 醫 學 會 臨 床 建 議 與 指 引 10
漫 談 肝 癌 行 政 院 衛 生 署 南 投 醫 院 洪 弘 昌 主 任 在 台 灣, 肝 癌 ( 正 式 名 稱 肝 細 胞 癌 ) 對 國 人 的 健 康 生 命 一 直 是 極 大 的 威 脅, 其 發 生 與 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 病 患 之 感 染 有 密 切 關 係 根 據 行 政 院 衛 生 署 的 統 計, 十 幾 年 來 肝 癌 一 直 蟬 連 全 國 十 大 癌 症 死 亡 原 因 之 首, 台 灣 地 區 每 年 約 有 六 千 人 因 肝 癌 去 世 肝 癌 患 者 年 齡 都 大 多 在 四 五 十 歲 以 上, 又 以 男 性 較 多, 往 往 是 家 庭 中 的 重 要 份 子, 社 會 的 中 堅, 所 以 一 旦 因 肝 癌 去 世 對 家 庭 及 社 會 的 影 響 非 常 大 所 幸, 近 年 來, 肝 癌 之 診 斷 由 於 影 像 學 檢 查, 包 括 : 超 音 波 掃 描 核 磁 共 振 掃 描 血 管 攝 影 等 尤 其 對 肝 癌 高 危 險 群 ( 肝 硬 化 病 人 肝 癌 家 族 史 及 慢 性 B 型 C 型 肝 炎 患 者 ), 定 期 4 6 個 月 超 音 波 檢 查, 及 血 液 中 甲 種 胎 兒 蛋 白 (AFP) 及 肝 功 能 (AST ALT) 的 檢 測, 越 來 越 多 無 症 狀 的 早 期 肝 癌 ( 小 於 2cm) 得 以 發 現, 及 早 治 療 目 前 常 用 的 肝 癌 治 療 方 法 目 前 對 於 肝 癌 之 治 療, 究 竟 有 哪 些 方 法 呢? 一 外 科 手 術 切 除 : 肝 細 胞 癌 (HCC) 近 十 年 來 一 直 是 國 人 癌 症 死 亡 原 因 之 首, 儘 管 有 相 當 多 的 非 手 術 療 法, 目 前 為 止, 肝 癌 ( 小 於 3cm) 治 療 之 最 好 方 式 仍 是 手 術 切 除, 因 其 能 將 癌 瘤 完 全 清 除, 小 型 肝 癌 五 年 存 活 率 可 達 50% 只 要 肝 細 胞 癌 沒 有 轉 移 出 去, 且 肝 功 能 尚 佳, 患 者 的 肝 癌 不 論 大 小 皆 有 開 刀 切 除 之 機 會 但 肝 切 除 手 術, 現 在 仍 是 一 相 當 複 雜 的 手 術 而 國 人 的 肝 細 胞 癌 常 伴 隨 有 不 等 程 度 的 慢 性 肝 炎 與 肝 硬 化, 更 造 成 手 術 切 除 的 困 難 度 因 此 HCC 能 接 受 切 除 之 機 率 都 不 高 擴 大 肝 切 除 手 術 之 適 應 症 與 提 高 肝 切 除 手 術 之 安 全 性, 是 肝 膽 腸 胃 外 科 醫 師 責 無 旁 貸 的 工 作 近 數 年 來, 因 對 肝 內 脈 管 走 向, 肝 內 解 剖 的 了 解, 對 無 腫 瘤 之 肝 功 能 及 肝 細 胞 無 護 及 對 病 患 全 身 狀 態 之 評 估, HCC 之 手 術 切 除 已 有 很 大 的 進 展 茲 敘 述 如 下 : ( 一 ) 手 術 中 超 音 波 的 發 展 - 利 用 較 小 的 超 音 波 探 子, 手 術 中 可 以 置 入 腹 腔 內, 可 以 了 解 肝 內 之 脈 管 的 走 向, 同 時 可 以 探 知 外 表 觸 摸 不 到 或 見 不 到 的 腫 瘤, 並 知 腫 瘤 與 脈 管 之 相 關 位 置, 可 以 安 全 的 切 除, 而 不 會 損 及 要 保 留 的 脈 管 ( 二 ) 對 硬 化 肝 肝 切 除 之 出 血, 不 必 完 全 補 足, 一 般 而 言 只 要 血 比 容 在 24% 以 上 即 可, 硬 化 肝 切 除 時, 手 術 出 血 量 在 1500ml 左 右 也 不 一 定 需 輸 血 ( 三 ) 對 肝 中 央 區 之 大 型 肝 癌, 不 一 定 需 作 擴 大 的 肝 葉 切 除, 在 手 術 中 超 音 波 之 導 引 下, 可 以 作 中 央 肝 切 除, 保 存 兩 外 側 之 肝 臟 ( 四 )HCC 侵 犯 門 靜 脈 本 幹 時, 預 後 大 多 很 差, 常 是 肝 切 除 的 禁 忌 但 若 腫 瘤 栓 塞, 只 局 限 在 門 脈 分 支 部 時, 作 部 份 之 門 靜 脈 之 切 除 重 建 後 再 作 肝 葉 切 除, 仍 有 不 少 病 人 有 不 錯 的 預 後 ( 五 ) 肝 細 胞 癌 發 生 於 肝 硬 化 病 人 而 伴 有 脾 功 能 亢 進 及 血 小 板 缺 乏 時, 同 時 作 脾 切 除, 術 後 血 小 板 立 刻 回 復 正 常 可 以 增 進 肝 切 除 的 安 全 ( 六 ) 輸 血 在 HCC 切 除 之 預 後 影 響 甚 大, 利 用 抗 纖 維 溶 解 劑 tranexamic acid, 手 術 前 後 靜 脈 注 射, 即 使 是 肝 硬 化 程 度 也 可 以 完 全 達 到 肝 切 除 而 不 必 輸 血 的 地 步 ( 七 ) 藉 助 心 臟 外 科 低 體 溫 人 工 心 肺 輔 助 機, 當 肝 腫 瘤 合 併 右 心 房 侵 襲 時, 可 以 安 全 的 一 併 切 除, 對 急 性 心 肺 衰 竭 之 病 患 可 有 暫 時 緩 解 的 效 果 過 去 無 法 治 療 之 HCC, 不 表 示 現 在 無 法 治 療 我 們 希 望 HCC 之 肝 切 除 日 後 能 有 更 進 一 步 的 發 展 11
二 內 科 療 法 : ( 一 ) 局 部 治 療 肝 細 胞 癌 的 局 部 治 療 近 二 十 年 來 有 很 多 的 發 展 由 95% 以 上 無 水 酒 精 熱 鹽 水 50% 醋 酸 化 學 及 免 疫 藥 物 注 射 及 後 來 發 展 的 雷 射 微 波 無 線 電 射 頻 燒 灼 等 局 部 加 熱 凝 固, 目 前 已 成 為 可 以 和 手 術 切 除 一 同 比 較 成 績 的 治 療 廣 義 而 言, 肝 動 脈 栓 塞 也 是 一 種 局 部 治 療, 但 原 理 則 完 全 不 同 這 是 利 用 肝 細 胞 癌 腫 瘤 有 豐 富 的 血 管, 將 供 應 肝 腫 瘤 的 血 管 予 以 塞 住 以 阻 斷 腫 瘤 血 流 的 供 應, 造 成 腫 瘤 產 生 缺 血 性 壞 死, 此 外 尚 可 在 栓 塞 時 加 入 Lipiodol 及 抗 癌 物 質 停 留 在 癌 細 胞 內 達 到 化 療 效 果 ( targeting chemotherapy) 當 然 兩 種 治 療 方 式 亦 可 搭 配 使 用, 以 求 更 好 療 效 局 部 治 療 也 有 一 些 適 合 的 條 件 必 須 符 合, 否 則 效 果 會 有 很 大 的 影 響 如 腫 瘤 直 徑 一 般 限 在 5 公 分 以 內, 腫 瘤 數 目 小 於 3 個, 且 患 者 不 能 有 腹 水 出 血 傾 向, 最 好 門 靜 脈 無 腫 瘤 栓 塞 且 一 般 要 求 血 小 板 在 5 萬 mm³ 以 上 且 凝 血 時 間 延 長 不 可 以 超 過 5 秒 除 了 無 線 電 射 頻 燒 灼 (RFA), 其 他 治 療 最 好 腫 瘤 直 徑 在 3 公 分 之 內 腫 瘤 也 最 好 在 肝 表 面 下 超 過 1 公 分 操 作 的 方 法 都 十 分 類 似, 在 局 部 麻 醉 或 全 身 麻 醉 下, 以 超 音 波 或 電 腦 斷 層 定 位 將 所 選 擇 之 治 療 工 具 插 至 所 要 的 位 置, 然 後 依 選 擇 之 方 法 施 以 局 部 治 療 治 療 後, 除 了 肝 功 能, 胎 兒 蛋 白 追 蹤 外, 影 像 的 追 蹤 十 分 重 要 超 音 波 電 腦 斷 層 是 公 認 的 常 用 工 具 有 時 根 據 影 像 之 結 果, 會 再 次 治 療 大 多 原 因 是 腫 瘤 邊 緣 治 療 不 夠 完 全 目 前 局 部 治 療 的 成 績 已 受 到 肯 定 由 一 些 大 型 的 研 究, 已 經 知 道 這 是 可 行 的, 且 可 考 慮 做 為 第 一 線 的 選 擇 治 療 最 近 台 灣 消 化 醫 學 會 也 針 對 這 一 議 題 做 了 一 次 共 識 的 研 究, 也 指 出 這 是 可 以 接 受 的, 也 是 有 價 值 的 當 然 有 學 者 一 直 指 出 隨 機 選 樣 分 組 研 究 才 能 正 式 回 答 問 題, 因 此 可 以 下 結 論 的 時 機 也 許 尚 早, 但 多 數 的 研 究 及 長 期 追 蹤, 已 能 夠 證 明 其 存 在 的 價 值, 特 別 是 病 人 有 較 高 手 術 風 險 時, 局 部 治 療 更 應 加 以 考 慮 由 於 局 部 治 療 仍 有 其 極 限, 未 來 也 許 要 再 追 求 突 破 如 治 療 後 之 評 估 是 否 有 更 可 靠 的 方 法 以 避 免 腫 瘤 邊 緣 的 治 療 不 完 全 發 展 出 更 可 靠 的 治 療 方 法, 使 腫 瘤 治 療 不 完 全 的 困 難 得 以 解 決 而 且 腫 瘤 大 小 的 極 限 也 希 望 能 有 所 突 破 ( 二 ) 化 學 治 療 肝 細 胞 癌 藥 物 治 療 的 發 展 已 進 入 歷 史 上 新 階 段, 過 去 五 十 年 使 用 化 學 治 療 的 嘗 試 也 告 一 階 段 目 前 的 進 展, 主 要 是 著 眼 於 生 物 性 療 法 (biologic thersapy), 特 別 是 血 管 生 成 抑 制 (anti-angiogenesis) 及 其 它 阻 斷 細 胞 生 長 之 分 子 靶 向 (molecular-targeted) 治 療 非 特 異 性 的 血 管 生 成 抑 制 劑, 如 thalidomide, 可 在 一 小 部 份 ( 約 4-6%) 的 晚 期 肝 癌 達 到 腫 瘤 緩 解 的 效 果 較 特 異 性 的 血 管 生 成 抑 制 劑, 如 bevacizumab( 一 種 anti- VEGF 單 株 抗 體 ) 及 sorafenib( 一 種 抑 制 VEGFR 的 小 分 子 ), 也 有 類 似 的 效 果 為 進 一 步 提 昇 血 管 生 成 抑 制 劑 的 療 效, 目 前 有 數 項 合 併 使 用 節 律 性 化 療 (metronomic chemotherapy) 及 血 管 生 成 抑 制 劑 的 臨 床 試 驗 在 進 行 中 節 律 性 化 療, 也 就 是 使 用 低 濃 度 不 間 斷 的 化 學 治 療, 被 證 實 可 以 直 接 及 間 接 地 造 成 血 管 生 成 抑 制, 若 再 併 用 已 知 的 血 管 生 成 抑 制 劑, 如 thalidomide, bevacizumab, 或 sorafenib, 理 論 上 可 獲 致 更 大 的 治 療 效 果 目 前 臨 床 試 驗 的 成 果, 也 初 步 證 實 了 該 項 推 測 12
其 它 的 分 子 靶 向 治 療, 如 erlotinib ( 一 種 抑 制 EGFR 訊 息 的 小 分 子 ) 也 顯 示 有 一 定 的 療 效 多 靶 向 (multi-targeted) 藥 物, 如 sorafenib( 抑 制 VEGFR 及 c-raf), SU-11248( 抑 制 VEGFR,PDGFR, 及 kit), 也 都 進 行 臨 床 試 驗 中 三 肝 臟 移 植 : 肝 癌 病 人 由 於 診 斷 之 延 遲 及 合 併 之 肝 功 能 不 全, 真 正 能 接 受 有 效 治 療 者 約 只 有 10% 其 餘 病 人 可 能 因 為 肝 癌 影 響 太 過 廣 泛 無 法 切 除, 或 是 雖 然 腫 瘤 不 大 但 是 肝 功 能 太 差 而 無 法 接 受 手 術 自 從 肝 臟 移 植 逐 漸 成 為 一 種 常 規 手 術 之 後, 肝 臟 移 植 為 那 些 以 前 無 法 治 療 的 肝 癌 病 人 提 供 了 一 個 很 好 的 治 療 方 式 在 理 論 上, 肝 臟 移 植 可 以 一 舉 切 除 所 有 肝 臟 內 的 肝 癌 組 織, 並 且 以 一 個 正 常 肝 臟 取 代 原 有 之 硬 化 肝 臟 因 此 應 該 會 有 很 好 的 結 果 但 是 由 以 往 之 經 驗 得 知 並 不 是 所 有 的 肝 癌 病 人 在 肝 臟 移 植 後 都 會 有 好 的 結 果 只 有 那 些 具 有 下 列 特 性 的 肝 癌 病 人 在 移 植 後 有 好 的 存 活 率 : 單 顆 小 於 5 公 分 分 化 良 好 無 血 管 侵 犯 等 以 總 體 而 言, 具 有 上 列 特 性 之 肝 癌 加 肝 硬 化 病 人 在 肝 臟 移 植 後 和 肝 功 能 正 常 而 接 受 肝 癌 切 除 者 有 相 同 之 長 期 存 活 率 在 現 今 的 實 際 運 作 中, 不 同 的 醫 院 可 能 採 取 不 同 的 選 擇 標 準, 其 中 最 常 被 引 用 的 則 是 Milan 標 準 及 UCSF 標 準 Milan 標 準 包 括 下 列 數 項 : 若 為 單 顆 之 肝 癌, 其 大 小 不 超 過 5 公 分 ; 若 為 多 顆 腫 瘤, 數 目 不 超 過 3 顆, 最 大 者 不 超 過 3 公 分 ; 兩 種 情 況 都 不 可 有 大 血 管 之 侵 犯 UCSF 標 準 如 下 : 若 為 單 顆 之 肝 癌, 其 大 小 不 超 過 6.5 公 分 ; 若 為 多 顆 腫 瘤, 數 目 不 超 過 3 顆, 最 大 者 不 超 過 4.5 公 分, 直 徑 總 和 不 超 過 8 公 分 如 果 將 資 格 限 制 的 太 嚴, 將 使 很 多 肝 癌 病 人 無 法 接 受 這 最 後 一 線 的 治 療 機 會 在 屍 體 肝 臟 來 源 有 限 的 國 家, 大 部 分 的 肝 臟 均 來 自 親 屬 間 之 活 體 捐 贈, 比 較 沒 有 所 謂 公 共 財 產 的 效 益 考 量, 因 此 像 日 本 京 都 大 學 就 採 取 比 較 寬 鬆 之 條 件 : 只 要 肝 癌 沒 有 肝 外 器 官 的 侵 犯, 就 可 以 接 受 肝 臟 移 植 與 其 他 器 官 移 植 一 樣, 在 肝 臟 移 植 後 也 需 要 長 期 使 用 免 疫 抑 制 劑 在 免 疫 能 力 正 常 的 癌 症 病 人, 手 術 後 癌 症 復 發 之 預 防 有 賴 完 整 之 免 疫 力 一 旦 免 疫 力 降 低, 散 播 在 身 體 各 處 冬 眠 的 癌 細 胞 就 又 會 甦 醒 活 動 因 此, 肝 癌 病 人 接 受 肝 臟 移 植 後 是 否 需 要 接 受 輔 助 性 化 學 治 療 則 是 一 個 尚 無 定 論 的 課 題 只 知 道 若 手 術 前 之 肝 癌 合 於 Milan 標 準, 術 後 之 化 學 治 療 是 不 太 需 要 的 肝 臟 移 植 為 無 法 切 除 之 肝 癌 病 人 提 供 了 一 個 很 好 的 治 療 機 會 但 在 這 領 域 之 中, 仍 有 許 多 未 定 之 處 有 待 進 一 步 的 研 究 及 發 展 醫 療 技 術 日 新 月 異 肝 癌 不 再 是 不 治 之 症 肝 癌 不 管 是 切 除 或 栓 塞, 在 治 療 之 後 大 部 份 的 人 都 能 夠 恢 復 正 常 生 活, 回 到 工 作 崗 位 在 台 灣 早 期 肝 癌 存 活 率, 目 前 最 長 的 己 經 存 活 達 二 十 多 年, 在 大 陸 也 有 存 活 長 達 三 十 多 年 的 病 例 因 此 肝 癌 病 人 的 長 期 存 活 不 是 問 題, 最 重 要 的 是 早 期 發 現 早 期 治 療 參 考 文 獻 : 1. 簡 乃 卉 林 昌 明 陳 全 美 蘭 素 珍 (2007) 某 教 學 醫 院 肝 癌 病 患 生 活 品 質 及 相 關 因 素 之 探 討 志 為 護 理 - 慈 濟 護 理 雜 誌,6 (6),80-90 2. 陳 嘉 銘 陳 家 弘 夏 德 椿 施 純 明 (2008) An Unusual Form of Metastasis of Hepatocellular Carcinoma-Case Report 胸 腔 醫 學,23(1),8-13 13