鼠　疫（Plague）

鼠 疫 (Plague) 一 疾 病 概 述 (Disease description) 存 在 囓 齒 類 及 其 跳 蚤 的 一 種 人 畜 共 通 傳 染 病, 並 藉 跳 蚤 傳 染 給 各 種 動 物 及 人 類, 其 最 初 反 應 為 跳 蚤 咬 傷 部 位 臨 近 的 淋 巴 腺 發 炎, 這 就 是 腺 鼠 疫, 經 常 發 生 於 鼠 蹊 部, 少 發 生 於 腋 下 或 頸 部, 受 感 染 的 淋 巴 腺 發 炎 紅 腫 壓 痛 且 可 能 流 膿, 通 常 會 有 發 燒 現 象 所 有 的 鼠 疫, 包 括 淋 巴 腺 病 不 明 顯 的 病 例, 皆 可 引 起 敗 血 性 鼠 疫, 經 由 血 液 感 染 身 體 各 部 位, 包 括 腦 膜 肺 的 次 發 性 感 染 可 造 成 肺 炎 縱 膈 炎 或 引 起 胸 膜 滲 液 次 發 性 肺 鼠 疫 在 疫 情 的 控 制 上 特 別 重 要, 因 為 其 痰 之 飛 沫 傳 染 是 原 發 性 肺 鼠 疫 及 咽 鼠 疫 之 來 源 更 進 一 步 的 人 與 人 之 間 傳 染 可 造 成 局 部 地 區 的 爆 發 或 毀 滅 性 的 大 流 行 未 治 療 的 腺 鼠 疫 其 致 死 率 為 50.0~60.0%, 很 少 出 現 短 期 而 局 部 的 感 染 ( 輕 微 鼠 疫 ) 鼠 疫 桿 菌 曾 於 肺 鼠 疫 病 人 的 無 症 狀 接 觸 者 喉 嚨 中 培 養 出, 未 經 治 療 的 原 發 性 敗 血 性 鼠 疫 及 肺 鼠 疫 一 定 死 亡, 現 代 醫 療 已 可 顯 著 降 低 腺 鼠 疫 之 致 死 率, 及 早 的 發 現 及 治 療 亦 可 降 低 肺 鼠 疫 及 敗 血 性 鼠 疫 的 致 死 率 欲 快 速 診 斷 鼠 疫 可 用 顯 微 鏡 直 接 檢 查 淋 巴 腺 腫 抽 出 液 痰 或 腦 脊 髓 液, 發 現 卵 圓 形 革 蘭 氏 陰 性 兩 極 濃 染 的 鼠 疫 桿 菌 利 用 螢 光 抗 體 檢 驗 或 antigen-capture ELISA 較 準 確, 特 別 是 對 於 散 發 病 例 的 確 認 確 定 診 斷 須 從 淋 巴 腺 腫 血 液 腦 脊 髓 液 或 痰 液 中 培 養 及 辨 認 出 鼠 疫 桿 菌, 或 抗 體 效 價 有 4 倍 的 上 升 或 下 降, 被 動 血 球 凝 集 詴 驗 (PHA test) 經 常 用 於 血 清 學 診 斷 二 致 病 原 (Infectious agent) 鼠 疫 桿 菌 (Yersinia pestis) 三 流 行 病 學 (Epidemiology) ( 一 ) 在 人 類 歷 史 上 有 過 多 次 鼠 疫 嚴 重 流 行 的 記 載, 其 中 包 括 三 次 世 界 大 流 行 首 次 大 流 行 發 生 於 6 世 紀, 起 源 於 埃 及 的 西 奈 半 島, 經 巴 勒 斯 坦 而 波 及 歐 洲 所 有 國 家, 死 亡 近 1 億 人 ; 第 2 次 發 生 於 十 四 世 紀, 起 源 於 美 索 布 達 米 亞, 因 十 字 軍 遠 征 波 及 了 歐 亞 兩 洲 及 非 洲 的 北 海 岸, 僅 歐 洲 就 死 亡 2,500 萬 人, 占 當 時 歐 洲 人 口 的 四 分 之 一, 即 歷 史 上 著 名 的 黑 死 病 許 多 歷 史 學 家 認 為 黑 死 病 起 源 於 中 國 印 度 中 亞 和 俄 羅 斯 南 部 後 來 調 查 研 究 也 證 明 在 這 些 國 家 和 地 區 確 實 存 在 著 古 老 的 鼠 疫 自 然 疫 源 地 ; 第 3 次 發 生 於 19 世 紀 末 至 20 世 紀 初, 至 少 波 鼠 疫 (Plague)-1

及 32 個 國 家, 死 亡 1,200 萬 人 1910~1911 年 中 國 大 陸 東 三 省 及 北 部 諸 省 罹 患 鼠 疫 者, 計 有 6 萬 人 之 多 臺 灣 最 早 發 表 鼠 疫 之 時 間 為 1896 年, 嗣 後 每 年 皆 有 病 例 發 生, 其 中 以 1901 年 患 者 4,496 人 死 亡 3,670 人 及 1904 年 患 者 4,494 人 死 亡 3,370 人, 這 二 年 最 猛 烈 經 過 長 期 防 疫 工 作, 自 1918 年 起 至 1945 年 就 不 再 有 鼠 疫 但 於 本 省 光 復 初 期, 因 海 港 檢 疫 工 作 一 時 停 頓,1946 年 遂 有 鼠 疫 再 度 侵 入 (14 名 病 例 ), 經 政 府 採 取 積 極 而 有 效 的 防 疫 措 施, 臺 灣 自 1948 年 起 已 無 病 例 報 告 1950 年 金 門 曾 發 生 病 例, 迄 1953 年 亦 告 絕 跡 目 前 鼠 疫 之 流 行 地 區 主 要 為 南 美 洲 非 州 及 東 南 亞 根 據 世 界 衛 生 組 織 報 告, 全 世 界 每 年 約 有 1,000~3,000 個 病 例 ( 二 ) 臺 灣 病 例 概 況 臺 灣 流 行 概 況 詳 見 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 傳 染 病 統 計 資 料 查 詢 系 統 四 傳 染 窩 (Reservoir) 主 要 為 野 生 囓 齒 類 動 物 五 傳 染 方 式 (Mode of transmission) 腺 鼠 疫 主 要 由 被 感 染 跳 蚤 ( 尤 其 是 Xenopsylla cheopis 印 度 鼠 蚤 ) 叮 咬 吸 取 人 類 血 液 或 是 人 類 處 理 被 感 染 動 物 ( 尤 其 老 鼠 和 家 兔 ) 的 組 織 時, 不 慎 接 觸 膿 液 而 感 染 肺 鼠 疫 和 喉 鼠 疫 藉 空 氣 散 播, 吸 入 飛 沫 ( 原 發 性 肺 鼠 疫 病 人 或 已 發 展 出 末 期 鼠 疫 肺 炎 的 腺 鼠 疫 病 人 之 飛 沫 ) 而 感 染 六 潛 伏 期 (Incubation period) 通 常 為 1~7 天 原 發 性 肺 鼠 疫 為 1~4 天 七 可 傳 染 期 (Period of communicability) 腺 鼠 疫 不 直 接 自 人 傳 染 予 人 ( 除 非 接 觸 患 者 之 膿 液 而 感 染 ) 肺 鼠 疫 在 適 當 之 氣 候 條 件 下, 具 有 高 度 之 傳 染 力 而 過 度 擁 擠 之 情 形, 更 利 於 傳 染 之 進 行 八 感 受 性 及 抵 抗 力 (Susceptibility and resistance) 一 般 人 普 遍 都 具 有 感 受 性 復 原 後 的 抵 抗 力 相 對 上 仍 不 足 以 防 禦 鼠 疫 桿 菌 大 量 侵 入 九 病 例 定 義 (Case definition) 詳 見 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 傳 染 病 病 例 定 義 網 頁 十 檢 體 採 檢 送 驗 事 項 (Specimens taking and transportation) 鼠 疫 (Plague)-2

請 參 閱 防 疫 檢 體 採 檢 手 冊 ( 見 附 錄 ) 或 逕 洽 疾 病 管 制 署 研 檢 中 心 十 一 防 疫 措 施 (Measures of control) ( 一 ) 預 防 方 法 : 1 最 主 要 為 避 免 被 跳 蚤 叮 咬, 直 接 接 觸 具 感 染 性 之 組 織 及 暴 露 於 肺 鼠 疫 病 人 活 動 地 區 2 在 流 行 地 區 宣 導 民 眾 此 疾 病 的 傳 染 方 式, 防 止 囓 齒 類 動 物 進 入 住 屋 並 避 免 接 觸 及 處 理 其 死 屍, 如 發 現 屍 體 須 報 告 衛 生 當 局 3 定 期 調 查 囓 齒 類 動 物 之 族 群, 並 評 估 其 發 病 流 行 情 形 及 防 治 效 果 4 清 除 鼠 類 及 蚤 類, 滅 蚤 須 在 滅 鼠 之 前 或 同 時 進 行 因 為 老 鼠 死 亡 時 其 寄 生 之 跳 蚤 有 可 能 跳 到 新 的 宿 主 ( 人 ) 繼 續 吸 血 5 來 自 疫 區 之 輪 船 或 港 區 倉 庫 須 防 鼠 滅 鼠 及 滅 蚤 6 死 菌 疫 苗 主 動 免 疫 可 提 供 數 月 防 護 力, 適 用 於 高 發 病 率 地 區 的 居 民 旅 客 處 理 鼠 疫 桿 菌 或 被 感 染 動 物 的 實 驗 室 人 員 或 防 疫 人 員, 且 須 與 其 他 防 護 方 法 一 併 使 用 ( 二 ) 病 人 接 觸 者 及 周 圍 環 境 之 處 理 1 病 例 通 報 : 依 傳 染 病 防 治 法 規 定, 屬 第 一 類 傳 染 病, 應 24 小 時 內 通 報 2 隔 離 : 即 刻 以 有 效 安 全 的 殺 蟲 劑 撲 滅 病 人 身 上 衣 服 的 跳 蚤, 所 有 病 人 須 嚴 格 隔 離, 以 防 傳 染, 俟 抗 生 素 治 療 3 天 病 情 好 轉 以 後 方 可 解 除, 腺 鼠 疫 病 人 假 如 無 咳 嗽 及 胸 部 X 光 檢 查 無 病 灶, 在 有 效 治 療 開 始 後 則 須 小 心 處 理 其 膿 液 及 排 泄 物 3 天 3 消 毒 : 排 泄 物 及 污 染 物 須 消 毒, 病 人 出 院 後 須 實 施 終 期 消 毒 鼠 疫 死 者 的 屍 體 在 處 理 時, 務 須 符 合 無 菌 操 作 的 規 定, 避 免 遭 受 感 染 4 檢 疫 : 對 於 出 入 國 境 之 運 輸 工 具 及 所 載 人 員 物 品, 得 施 行 國 際 港 埠 檢 疫 5 接 觸 者 處 理 : 腺 鼠 疫 接 觸 者 應 實 施 滅 蚤 並 監 視 7 天, 且 實 施 預 防 投 藥 步 驟 ; 肺 鼠 疫 接 觸 者 應 進 行 預 防 投 藥 ( 請 參 閱 附 件 一 美 國 CDC 鼠 疫 暴 露 後 預 防 性 投 藥 建 議 表 ) 並 監 視 7 天 監 視 期 間, 監 視 對 象 每 天 至 少 量 體 溫 4 次 ( 例 如 早 中 午 晚 ), 一 旦 出 現 發 燒 或 其 他 的 臨 床 症 狀 即 立 刻 施 以 追 加 治 療 鼠 疫 (Plague)-3

6 接 觸 者 及 感 染 源 調 查 : 應 盡 全 力 找 出 直 接 的 感 染 來 源 7 治 療 方 法 : 疑 似 鼠 疫 病 患 須 儘 快 接 受 適 當 治 療, 治 療 時 間 為 10 天 或 持 續 治 療 至 病 患 退 燒 後 2 天 ; 病 患 病 況 如 有 改 善, 靜 脈 給 藥 方 式 可 考 慮 改 以 口 服 方 式 ; 抗 生 素 治 療 的 使 用 選 擇 為 Streptomycin 和 Gentamicin, 但 Tetracyclines Fluoroquinolones 和 Chloramphenicol 也 是 有 效 ; 抗 生 素 治 療 之 方 法 及 劑 量, 須 依 病 患 臨 床 狀 況 調 整, 例 如 病 患 年 齡 病 史 健 康 狀 況 或 過 敏 反 應 等 等 考 慮 因 素 ; 暴 露 後 預 防 性 投 藥 的 抗 生 素 選 用 包 括 有 :Doxycycline Ciprofloxacin( 請 參 考 附 件 二 美 國 CDC 鼠 疫 抗 生 素 治 療 建 議 表 ) 在 對 藥 物 治 療 有 滿 意 的 反 應 後, 某 些 病 人 在 第 5 6 天 會 呈 現 自 限 性 的 突 發 性 發 燒, 但 是 並 沒 有 任 何 其 他 的 症 狀, 可 能 是 該 感 染 原 對 藥 物 具 有 抵 抗 力 或 是 發 生 其 他 併 發 症, 此 時 應 立 即 採 取 病 人 的 痰 檢 體, 再 依 據 檢 驗 結 果 給 予 適 當 的 抗 生 素 治 療, 若 發 現 化 膿 性 淋 巴 腺 腫 應 予 以 切 開 及 引 流 十 二 大 流 行 之 措 施 (Measures in the outbreak) 1 必 要 時 以 驗 屍 或 實 驗 室 檢 驗 調 查 所 有 可 能 因 鼠 疫 死 亡 者 建 立 最 好 的 診 斷 及 治 療 中 心 並 提 醒 醫 護 人 員 發 現 該 病 立 即 通 報 2 強 衛 教 宣 導 及 各 項 防 治 措 施 3 撲 滅 各 種 跳 蚤 孳 生 源 4 撲 滅 鼠 類 及 其 他 宿 主 5 保 護 接 觸 者, 施 予 預 防 投 藥 6 田 野 工 作 者 採 行 有 效 防 止 跳 蚤 叮 咬 措 施, 如 使 用 殺 蟲 劑, 穿 長 袖 衣 褲 等 十 三 其 他 相 關 事 項 (Others) 屍 體 處 理 : 依 傳 染 病 防 治 法 第 五 十 條 規 定, 經 確 認 感 染 後, 屍 體 應 於 24 小 時 內 入 殮 並 火 化 鼠 疫 (Plague)-4

鼠 疫 之 傳 染 途 徑 診 斷 檢 驗 治 療 及 處 置 流 程 * 腺 鼠 疫 被 感 染 的 蚤 咬 過 而 感 染 * 肺 鼠 疫 鼠 疫 性 肺 炎 為 原 因, 飛 沫 感 染 具 有 高 傳 染 性 飛 沫 感 染 媒 介 感 染 節 肢 動 物 病 原 體 ( 細 菌 ) Yersinia pestis 宿 主 為 鼠 等 嚙 齒 類 流 行 病 學 特 徵 1. 臺 灣 自 1953 年 起, 迄 今 皆 未 再 發 生 病 例 2. 目 前 世 界 流 行 之 地 區 : 南 美 洲 非 洲 東 南 亞 潛 伏 期 : 腺 鼠 疫 1~7 日 肺 鼠 疫 ( 原 發 性 )1~4 日 * 腺 鼠 疫 1. 感 染 部 位 附 近 淋 巴 結 的 腫 脹 2. 伴 有 疼 癢 的 出 血 性 化 膿 性 炎 症 3. 敗 血 症 引 起 高 熱 * 肺 鼠 疫 症 狀 與 腺 鼠 疫 相 同, 但 有 嚴 重 化 傾 向, 致 死 率 高 症 狀 醫 療 機 構 診 斷 要 點 確 定 診 斷 係 以 血 清 抗 體 效 價 的 上 升 或 鼠 疫 桿 菌 的 分 離 1. 高 熱 2. 發 癢 性 淋 巴 結 炎 3. 出 血 性 化 膿 性 炎 症 4. 疫 區 的 旅 行 經 驗 5. 肺 炎 漿 液 性 血 痰 傳 染 病 防 治 法 第 39 40 條 規 定 24 小 時 內 向 主 管 機 關 報 告 ( 第 一 類 傳 染 病 ) 傳 染 病 防 治 法 第 44 45 條 規 定 強 制 隔 離 治 療 隔 離 強 制 移 送 至 經 中 央 主 管 機 關 依 傳 染 病 防 治 醫 療 網 作 業 辦 法 指 定 之 醫 療 機 構 進 行 隔 離 治 療 治 療 請 參 閱 附 件 二 鼠 疫 (Plague)-5

附 件 一 (Adapoted from: CDC, USA; http://www.cdc.gov/plague/healthcare/clinicians.html) Recommended antibiotic treatment for plague Begin appropriate therapy as soon as plague is suspected. The drugs of choice are streptomycin or gentamicin, but tetracyclines, fluoroquinolones and chloramphenicol are also effective. Select one antibiotic from the table below. Duration of treatment is 10 days, or until 2 days after fever subsides. Oral therapy may be substituted once the patient improves. The regimens listed below are guidelines only and may need to be adjusted depending on a patient's age, medical history, underlying health conditions, or allergies. Please use clinical judgment. Adults Children Preferred agents Dose Route of administration Streptomycin 1 1 g twice daily IM Gentamicin 1 5 mg/kg once daily, or 2 mg/kg loading dose followed by 1.7 mg/kg every 8 hours IM or IV Alternative agents Dose Route of administration Doxycycline 100 mg twice daily or 200 mg once daily Ciprofloxacin 400 mg twice daily IV Chloramphenicol 2 25 mg/kg every 6 hours IV Preferred agents Dose Route of administration Streptomycin 1 15 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 2 g) Gentamicin 1 2.5 mg/kg every 8 hours IM or IV Alternative agents Dose Route of administration Doxycycline (for children 8 years) Ciprofloxacin Weight < 45 kg: 2.2 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 200 mg) Weight 45 kg: same as adult dose 15 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 1 g) IV IM IV IV 鼠 疫 (Plague)-6

(Continue) Pregnant women Chloramphenicol 2 (for children > 2 years) 25 mg/kg every 6 h (maximum daily dose, 4 g) Preferred agent Dose Route of administration Gentamicin 1, 3 Same as adult dose IM or IV Alternative agents Dose Route of administration Doxycycline 4 Same as adult dose IV Ciprofloxacin 4 Same as adult dose IV Adapted from: Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA, et al. Plague as a biological weapon: medical and public health management. Working Group on Civilian Biodefense. JAMA. 2000 May 3;283(17):2281-90. 1. Aminoglycoside dose should be adjusted in patients with impaired renal function. 2. Chloramphenicol serum concentration should be 5-20 μg/ml to avoid bone marrow suppression. 3. Gentamicin is pregnancy category C but has been used safely and effectively for treatment of plague in pregnant women. 4. Doxycycline and ciprofloxacin are pregnancy categories D and C, respectively.these agents should be administered only if gentamicin is not available. IV 鼠 疫 (Plague)-7

(Continue) Post-exposure prophylaxis (PEP) Post-exposure prophylaxis is indicated in persons with known exposure to plague, such as close contact with a pneumonic plague patient or direct contact with infected body fluids or tissues. The recommended antibiotic regimens for PEP are as follows: Adults Children Pregnant women Preferred agents Dose Doxycycline 100 mg twice daily PO Ciprofloxacin 500 mg twice daily PO Doxycycline (for children 8 years) Ciprofloxacin Weight < 45 kg: 2.2 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 200 mg) Weight 45 kg: same as adult dose 20 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 1 g) Route of administration PO PO Doxycycline 1 100 mg twice daily PO Ciprofloxacin 1 500 mg twice daily PO Adapted from: Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA, et al. Plague as a biological weapon: medical and public health management Working Group on Civilian Biodefense. JAMA. 2000 May 3;283(17):2281-90. 1. Doxycycline and ciprofloxacin are pregnancy categories D and C, respectively. PEP should be given only when the benefits outweigh the risks. 鼠 疫 (Plague)-8