一 種 考 驗 家 長 耐 心 的 慢 性 病 : 氣 喘 小 兒 科 主 治 醫 師 詹 仁 隆 案 例 一 : 十 歲 的 男 生 因 感 冒 後 呼 吸 急 促 來 門 診 就 醫, 詢 問 其 病 史 : 小 時 曾 患 有 細 支 氣 管 發 炎, 之 後 常 被 醫 師 告 知 氣 管 敏 感, 曾 被 診 斷 有 異 位 性 皮 膚 炎 過 敏 性 鼻 炎 的 病 史, 這 次 感 冒 後 雖 然 並 未 發 燒, 但 是 一 天 後 呼 吸 明 顯 變 喘, 咳 嗽 加 劇 案 例 二 : 七 歲 女 生 因 旅 遊 隨 家 人 至 飯 店 住 宿, 半 夜 因 胸 悶 來 急 診 就 醫 以 上 兩 個 案 例 常 是 氣 喘 兒 來 就 醫 的 情 況 寫 照, 氣 喘 病 是 一 種 可 逆 性 呼 吸 道 阻 塞 疾 病, 其 致 病 原 因 為 呼 吸 道 的 高 敏 感 性 且 加 上 各 類 刺 激 造 成 呼 吸 道 發 炎 的 狀 況, 其 結 果 造 成 反 覆 性 的 哮 鳴 音 及 呼 吸 急 促 的 情 況, 常 見 的 加 重 因 子 如 表 A: 表 A: 常 見 氣 喘 加 重 因 子 病 毒 感 染 : 呼 吸 道 融 合 病 毒 腺 病 毒 鼻 病 毒 流 行 性 感 冒 病 毒 黴 漿 菌 感 染 細 菌 感 染 過 敏 原 刺 激 : 花 粉 貓 狗 塵 蹣 蟑 螂 黴 菌 空 氣 污 染 物 : 香 煙 化 學 溶 劑 其 它 各 式 污 染 物 冷 空 氣 運 動 情 緒 反 應 阿 斯 匹 靈 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAID) 乙 型 交 感 神 經 抑 制 劑 (β-blockers) 氣 喘 的 病 人 其 詢 問 病 史 時 通 常 可 問 到 反 覆 性 的 咳 嗽 間 歇 或 持 續 呼 吸 急 促 哮 鳴 音 運 動 耐 受 性 低 胸 悶 容 易 在 夜 晚 或 凌 晨 發 作 等 情 況, 通 常 醫 師 還 會 詢 問 之 前 發 作 的 嚴 重 程 度 使 用 藥 物 的 情 況 及 可 能 造 成 氣 喘 的 原 因 由 於 目 前 對 氣 喘 致 病 機 轉 的 了 解, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 台 灣 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 中 華 民 國 免 疫 學 會 中 華 民 國 兒 童 過 敏 氣 喘 及 免 疫 學 會 的 多 位 專 家 們 為 氣 喘 兒 童 們 編 寫 了 一 份 氣 喘 診 療 指 引, 來 1
指 導 兒 科 醫 師 為 氣 喘 兒 童 的 健 康 把 關 氣 喘 的 病 人 身 體 檢 查 除 了 呼 吸 道 的 異 常, 也 可 發 現 異 位 性 體 質 的 慢 性 症 狀 如 異 位 性 皮 膚 炎 過 敏 性 鼻 炎 等 醫 師 可 能 會 對 氣 喘 的 病 人 安 排 一 些 檢 查 : 白 血 球 數 目 及 分 型 特 殊 過 敏 原 測 定 皮 膚 測 試 胸 部 X 光 片 檢 查, 其 中 胸 部 X 光 片 檢 查 可 以 進 一 步 檢 視 病 人 有 無 肺 炎 氣 胸 或 其 它 情 況 對 於 五 歲 以 上 孩 童, 還 可 以 安 排 肺 功 能 測 試 在 氣 喘 的 治 療 上, 首 重 預 防, 如 表 B, 其 次 才 是 藥 物 使 用, 如 表 C 儘 沙 表 B: 床 環 境 控 制 被 量 避 免 使 用 地 毯 有 襯 墊 的 椅 子 沙 發 等, 而 換 上 表 面 可 洗 的 椅 子 # 塵 使 發 墊 單 或 填 可 枕 充 洗 頭 玩 的 具 棉 織 被 窗 週 簾 應 使 或 有 用 其 防 他 塵 皮 外 質 罩 家 具 蹣 過 敏 原 預 防 的 方 法 來 如 熱 水 洗 室 用 高 效 率 粒 子 空 氣 濾 清 器 的 吸 塵 器 至 少 一 周 兩 次, 在 使 果 用 無 在 法 家 移 具 除, 地 應 毯 每 床 具 的 表 面, 而 其 濾 網 應 常 更 換 55-60 O C 該 內 溼 度 應 維 持 以 下, 方 個 法 月 是 使 促 用 進 化 自 學 然 通 氣 劑, 或 使 用 除 濕 機 (HEPA) 寵 作 清 潔 時 塵 蹣 過 敏 病 人 應 在 清 潔 時 及 清 潔 後 小 時 內 遠 離 4 6 特 處 45% 若 物 別 是 必 是 病 2 3 須 離 開 家 裡, 在 移 除 後, 必 須 用 吸 塵 器 及 清 洗 方 式 整 理 所 有 表 面, # 狗 貓 過 應 牆 人 該 面 堅 將 持 室, 在 內 常 家 所 有 養 有 大 狗 的 量 或 地 的 毯 移 抗, 除 原 則 預, 防 其 而 方 他 換 法 如 上 如 窗 耐 下 簾 隆 家 具 罩 子 應 或 該 木 常 質 清 的 洗 地 板 敏 原 預 防 的 方 對 寵 可 於 寢 具 的 預 防 來 方 清 法 除 與 貓 塵 或 蹣 狗 控 的 制 過 的 敏 方 原 法, 相 而 同 其 濾 網 應 常 更 換 儘 使 一 用 周 寵 得 物 清 洗 潔 兩 劑 次, 其 襯 墊 也 得 一 併 清 洗 (linoneum) 室 可 內 能 環 將 境 寵 應 物 該 養 保 在 持 室 自 外 然 通, 氣 不 應 該 進 入 客 廳 及 臥 室 HEPA 衣 以 物 免 應 散 常 佈 清 過 洗 敏 原, 可 能 接 觸 寵 物 的 衣 物 儘 量 不 穿 出 室 外, 到 到 2
廚 維 使 餘 持 用 及 牆 化 水 壁 學 應 及 清 清 地 潔 除 板 劑 的, 完 並 整 在 性 事 後 使 用 吸 塵 器 # 蟑 螂 過 敏 原 預 防 方 法 避 科 移 在 免 家 居 環 境 或 附 近 區 域 有 植 物, 特 別 是 # 花 窗 的 植 物 粉 過 敏 原 預 防 的 方 法 花 居 高 戶 粉 到 花 季, 花 粉 節 並 粉 的 時 使, 低 季 用 病 的 節 抗 人 區 中 花 不 域 粉, 居 空 病 割 住 氣 人 草 濾 白 ; 清 天 走 器 在 家 草 時 地, 上 應, 保 或 持 在 門 室 窗 外 緊 作 閉 運, 動 開, 則 車 應 時 該, 穿 應 口 關 罩 閉 Urticaceae Gramineae Composite 保 移 使 持 除 室 任 內 何 溼 黴 度 菌 小 可 於 增 長 HEPA # 黴 菌 過 敏 原 預 防 的 方 法 35% 避 用 其 濾 網 應 的 常 依 更 附 換 物 適 溼 免 當 度 使 地 控 用 讓 制 有 室 內 毒 外 的 空 建 氣 材 交 換 HEPA # 室 內 空 氣 污 染 物 預 防 的 方 法 表 C: 藥 物 使 用 1. 控 制 藥 物 ( 預 防 藥 物 ), 可 降 低 支 氣 管 黏 膜 之 發 炎 反 應 : 吸 入 型 類 固 醇 : 輔 舒 酮 (Flixotide) 可 滅 喘 (Pulmicort) 針 劑 或 口 服 型 類 固 醇 咽 達 永 樂 (Cromolyn) 茶 鹼 類 藥 物 (Theophylline) 長 效 型 支 氣 管 擴 張 劑 : 服 邁 寧 (Volmax) 幫 肺 克 (Bambuterol) 白 三 烯 素 : 欣 流 (Singulair) 雅 樂 得 (Accolate) 2. 緩 解 藥 物 : 速 效 型 吸 入 支 氣 管 擴 張 劑 : 備 勞 喘 (Berotec) 泛 得 林 (Ventolin) 撲 咳 喘 (Bricanyl) 速 效 型 口 服 支 氣 管 擴 張 劑 : 備 勞 喘 (Berotec) 滅 喘 淨 (Meptin) 3
抗 膽 鹼 類 藥 物 : 素 定 喘 樂 (Atrovent) 以 上 表 列 一 些 台 灣 目 前 常 用 的 氣 喘 用 藥, 事 實 上 由 於 劑 型 一 直 在 作 改 進, 所 以 還 有 許 多 藥 物 還 未 增 列 在 上 表 中 由 於 氣 喘 的 治 療 是 需 要 耐 心 恆 心, 家 屬 及 醫 師 需 要 配 合 來 調 整 藥 物 的 使 用, 所 以 家 屬 對 於 這 些 藥 物 也 得 有 基 本 的 認 識 由 上 表 可 知, 支 氣 管 擴 張 劑 : 可 分 為 吸 入 或 口 服, 吸 入 式 的 劑 型 通 常 要 配 合 吸 藥 輔 助 艙 (Spacer) 的 使 用 ( 圖 A), 更 小 的 嬰 幼 兒 也 可 使 用 吸 藥 輔 助 艙 或 氣 霧 吸 入 的 方 式 而 類 固 醇 一 樣 有 各 類 的 劑 型 圖 A, 吸 藥 輔 助 艙 針 對 氣 喘 的 急 性 惡 化 情 況 可 使 用 短 期 口 服 或 靜 脈 注 射 類 固 醇, 搭 配 吸 入 型 支 氣 管 擴 張 劑 及 抗 膽 鹼 類 藥 物, 再 加 上 速 效 型 口 服 支 氣 管 擴 張 劑 關 於 類 固 醇, 家 長 關 心 的 是 對 發 育 的 影 響, 由 於 是 短 期 五 到 七 天 的 使 用, 家 長 不 用 擔 心 有 併 發 症 的 產 生, 之 後, 若 有 長 期 需 要 類 固 醇 使 用 的 情 況, 則 可 改 為 兩 天 口 服 使 用 一 次 使 用 的 做 法, 或 者 使 用 吸 入 性 類 固 醇, 這 種 使 用 方 式 可 將 併 發 症 減 到 最 低, 而 通 常 使 用 完 吸 入 性 類 固 醇 後 得 漱 口 以 免 孳 生 黴 菌 4
有 時 遇 上 一 些 配 合 度 差 的 家 屬, 雖 然 已 經 軟 硬 兼 施 地 要 求 其 回 診 一 段 時 間, 但 是 通 常 再 遇 到 這 位 小 朋 友 時 又 是 其 急 性 惡 化 的 狀 況, 殊 不 知 這 種 只 求 迅 訴 緩 解 而 未 作 好 長 期 控 制 的 短 視 作 法, 只 會 使 病 人 呼 吸 道 變 成 不 可 逆 的 傷 害, 而 加 重 日 後 治 療 的 困 難 度, 在 家 中, 肺 功 能 評 估 的 方 式 是 藉 由 尖 峰 呼 氣 流 速 的 測 量 來 達 成 (PEF), 使 用 這 種 評 估 方 式 的 好 處 是 可 在 病 人 未 自 覺 氣 喘 惡 化 之 前 先 一 步 來 偵 測, 此 器 材 如 圖 B 所 示, 通 常 太 小 的 孩 子 無 法 配 合 吹 氣, 所 以 這 樣 的 測 量 方 式 一 般 適 用 於 五 六 歲 以 上 的 孩 童, 針 對 不 同 年 紀 性 別 及 體 重 的 孩 子 都 有 其 預 估 值, 另 外 可 加 上 使 用 變 異 度 公 式 : 圖 B, 尖 峰 呼 氣 流 速 計 6-12 歲 兒 童 之 預 估 值 公 式 為 ( 馬 階 醫 院 小 兒 科 過 敏 科 ): 男 童 :9.35 年 齡 +2.03 身 高 +0.81 體 重 ( 公 斤 )-130.5 (L/min) 女 童 :7.37 年 齡 +1.68 身 高 +1.28 體 重 ( 公 斤 )-98.87 (L/min) ( 年 齡 計 算 方 法 是 5 歲 半 到 6 歲 半 算 6 歲,6 歲 半 到 7 歲 半 算 7 歲, 餘 類 推 ) 5
上 早 減 PEF 晨 晚 ) / 0.5 乘 (PEF 上 早 加 PEF 晨 ) ) x 100% 早 晚 晚 晨 上 每 日 變 異 度 = ( (PEF PEF : 當 日 早 晨 未 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 的 測 量 值 PEF : 前 一 晚 或 當 晚 的 測 量 值 ( 若 有 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 則 在 用 藥 後 測 量 ) 氣 喘 的 孩 童 就 如 同 高 血 壓 的 成 人 要 監 控 血 壓 一 樣, 尖 峰 呼 氣 流 速 的 測 量 目 的 就 在 於 看 氣 喘 是 否 惡 化, 依 其 危 險 的 程 度 可 分 為 如 下 情 況 : 綠 燈 區 情 況 穩 定 黃 燈 區 要 小 心 紅 燈 區 有 警 訊 尖 峰 呼 氣 流 速 測 量 每 日 變 異 度 結 果 與 該 孩 童 預 估 值 的 比 值 > 80% <20% 綠 燈 區 達 三 個 月 可 降 階 治 療 60-80% 20-30% 宜 短 期 使 用 類 固 醇 7-10 天, 或 者 加 倍 使 用 吸 入 式 類 固 醇 的 劑 量 一 到 兩 週, 直 到 回 至 綠 燈 區, < 60% > 30 % 先 立 即 使 用 吸 入 式 速 效 的 支 氣 管 擴 張 劑, 且 使 用 類 固 醇 通 常 因 氣 喘 到 急 診 就 醫 的 孩 童, 通 常 沒 有 在 常 規 使 用 尖 峰 呼 氣 流 速 計 來 作 監 測, 不 過 醫 師 由 其 臨 床 症 狀 可 推 知 是 屬 於 紅 燈 區 或 黃 燈 區 的 情 況, 可 能 會 讓 病 人 先 使 用 氣 霧 式 的 支 氣 管 擴 張 劑, 若 症 狀 有 緩 解 的 話, 則 攜 帶 口 服 支 氣 管 擴 張 劑 類 固 醇 及 其 它 呼 吸 道 用 藥 回 家 治 療, 並 且 約 回 門 診 作 後 評 估 及 衛 教, 當 然, 也 有 遇 到 不 少 緩 解 狀 況 不 佳, 而 需 住 院 治 療 的 孩 童 總 結 而 言, 氣 喘 治 療, 適 當 藥 物 的 處 置 固 然 重 要, 但 更 重 要 的 是 環 境 控 制, 許 多 氣 喘 兒 難 以 作 有 效 的 控 制 常 常 是 因 為 居 家 環 境 的 控 制 難 以 達 成 所 致, 所 謂 的 知 易 行 難 大 概 就 是 這 些 孩 子 的 寫 照 吧! 6
# 一 些 常 見 支 氣 管 擴 張 劑 的 學 名 商 品 名 及 中 文 名 稱 : Albuterol (Salbutamol), Albuterol SR (Salbutamol SR) Ventolin, Volmax 泛 得 林, 服 邁 寧 Bambuterol Bambec 幫 肺 克 Fenoterol Berotec 備 勞 喘 Formoterol Oxis 優 吸 舒 Procaterol Meptin 滅 喘 淨 Salmeterol Serevent 使 立 穩 Salmeterol + Fluticasone Seretide 使 肺 泰 Terbutaline Bricanyl 撲 咳 喘 7