MMIC Integrated Handbook English 2016_TCH

全 人 醫 療 保 健 Mercy Maricopa Integrated Care 2016 年 會 員 手 冊 www.mercymaricopa.org

RBHA 資 訊 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 602-586-1841 或 1-800-564-5465 聽 障 / 語 障 專 線 711) 服 務 時 間 : 全 天 候 服 務 緊 急 電 話 :911 行 為 健 康 危 機 熱 線 : 602-222-9444 或 1-800-631-1314 聽 障 / 語 障 專 線 )1-800-327-9254 郵 寄 地 址 : Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 網 站 :www.mercymaricopa.org Facebook:www.Facebook.com/MercyMaricopa Twitter:@MercyMaricopa 緊 急 電 話 :911 個 人 資 訊 和 聯 絡 方 式 我 的 會 員 ID 號 碼 姓 名 電 話 號 碼 我 的 PCP( 主 治 醫 師 ) 醫 院 藥 房 個 案 經 理 我 的 精 神 科 醫 師 或 護 士 透 過 T/RBHA 提 供 的 Title 19 和 Title 21 承 保 服 務 按 照 與 州 Medicaid 機 構 AHCCCS 簽 訂 的 合 約 付 款 符 合 這 些 計 劃 資 格 的 人 有 時 被 稱 為 AHCCCS 合 資 格 人 士 Mercy Maricopa Integrated Care 自 2014 年 4 月 1 日 起 成 為 馬 里 科 帕 縣 的 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 透 過 與 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 與 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 的 合 約 而 取 得 服 務 之 資 金 此 為 一 般 性 健 康 資 訊, 無 法 取 代 從 醫 療 服 務 提 供 者 處 取 得 的 建 議 或 照 護 請 務 必 針 對 自 身 的 醫 療 保 健 需 求 諮 詢 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 2015 年 10 月 更 新 www.mercymaricopa.org AZR-15-08-03

會 員 手 冊 Mercy Maricopa Integrated Care i

ii Mercy Maricopa Integrated Care

如 何 使 用 本 手 冊 第 7 頁 開 始 的 第 I 節 說 明 透 過 Mercy Maricopa Integrated Care (Mercy Maricopa) 提 供 的 行 為 健 康 服 務 這 些 是 為 Medicaid AHCCCS 急 性 護 理 和 發 育 障 礙 (Developmentally Disabled, DD) 會 員 提 供 的 服 務 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (serious mental illness, SMI) 的 人 士 亦 可 能 符 合 獲 取 這 些 服 務 的 資 格 第 57 頁 開 始 的 第 II 節 說 明 透 過 Mercy Maricopa 承 保 的 醫 療 服 務 綜 合 服 務 醫 療 和 行 為 健 康 服 務 僅 向 經 判 定 患 有 SMI 的 人 士 提 供 AHCCCS 急 性 護 理 和 DD 會 員 將 繼 續 透 過 其 指 定 的 急 性 護 理 簽 約 商, 接 受 其 身 體 照 護 關 於 本 會 員 手 冊 內 術 語 定 義 及 資 源 的 聲 明 本 會 員 手 冊 載 有 一 些 可 能 難 以 理 解 的 詞 彙 為 幫 助 您 更 好 地 理 解 本 資 訊, 本 文 增 加 了 關 於 您 的 整 體 健 康 護 理 定 義 的 章 節 第 I 節 中 術 語 部 分 定 義 部 分 行 為 健 康 詞 彙 術 語 部 分 從 本 手 冊 第 55 頁 開 始 第 II 節 另 載 有 醫 學 定 義 部 分 該 部 分 定 義 用 於 說 明 醫 療 健 康 護 理 的 詞 彙 醫 學 定 義 部 分 從 本 手 冊 第 83 頁 開 始 另 外, 產 科 護 理 服 務 定 義 部 分 可 幫 助 女 性 其 家 人 及 其 代 表 更 好 地 理 解 某 些 女 性 健 康 用 語 產 科 護 理 服 務 定 義 部 分 從 本 手 冊 第 85 頁 開 始 請 閱 讀 本 手 冊 該 清 單 介 紹 了 以 下 內 容 : 您 作 為 會 員 的 權 利 與 責 任 如 何 獲 得 健 康 服 務 如 何 獲 得 約 診 協 助 承 保 與 不 承 保 的 服 務 本 手 冊 提 供 其 他 書 面 和 口 語 版 本 請 參 閱 第 7 頁 獲 取 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 的 資 訊 一 節, 瞭 解 更 多 資 訊 本 手 冊 第 I 節 和 第 II 節 載 有 多 種 形 式 資 源, 包 括 第 51-54 頁 向 行 為 健 康 社 區 提 供 協 助 的 組 織, 第 82 頁 馬 里 科 帕 縣 和 皮 納 爾 縣 部 分 地 區 廉 價 / 浮 動 收 費 的 健 康 護 理 提 供 者, 及 第 77-81 頁 的 健 康 和 訊 息 資 源 Mercy Maricopa Integrated Care 1

2 Mercy Maricopa Integrated Care

目 錄 如 何 使 用 本 手 冊... 1 關 於 本 會 員 手 冊 內 術 語 定 義 及 資 源 的 聲 明... 1 歡 迎 加 入 Mercy Maricopa... 5 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊... 6 會 員 身 份 識 別 卡... 6 第 I 節 :Mercy Maricopa Integrated Care 行 為 健 康 服 務... 7 確 保 以 符 合 您 的 文 化 背 景 的 方 式 提 供 護 理... 7 獲 取 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 的 資 訊... 7 如 何 獲 得 Mercy Maricopa 的 行 為 健 康 服 務... 8 獲 取 行 為 健 康 服 務 的 資 格... 8 建 立 臨 床 團 隊... 8 兒 童 與 家 庭 團 隊... 9 成 人 康 復 團 隊... 9 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡... 9 成 人 精 神 科 急 診 中 心...10 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者...16 聯 絡 您 的 個 案 經 理...16 轉 介 至 其 他 提 供 者...16 服 務 批 准 和 通 知 權 利...16 行 為 健 康 最 佳 實 踐...18 承 保 行 為 健 康 服 務...18 緊 急 醫 療 和 危 機 服 務...18 當 前 可 提 供 的 行 為 健 康 服 務...19 藥 物 承 保 ( 藥 房 服 務 )...26 行 為 健 康 約 診 的 載 送 服 務 ( 接 送 )...26 HIV/AIDS 檢 測...26 特 殊 群 體 的 服 務 承 保...26 美 國 印 第 安 人 的 服 務 承 保...26 特 殊 群 體 的 服 務 承 保...27 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 會 員 之 服 務 承 保...27 治 療 同 意 書 保 密 和 預 立 醫 療 指 示...28 治 療 同 意 書...28 是 否 會 對 我 的 行 為 健 康 資 訊 予 以 保 密?...28 保 密 的 例 外 情 況...29 預 立 醫 療 指 示...29 為 您 的 行 為 健 康 服 務 付 費...30 AHCCCS 定 額 手 續 費...30 ADHS/DBHS 定 額 手 續 費...32 Medicare 和 透 過 Federal Health Insurance Marketplace 參 保 的 醫 療 保 險...32 Medicare 承 保...32 低 收 入 補 貼 (LIS) 計 劃...33 會 員 的 行 為 健 康 權 利 與 責 任...34 指 定 代 表 或 權 利 倡 導 者...36 誰 是 指 定 代 表 或 權 利 倡 導 者?...36 指 定 代 表 何 時 可 協 助 我?...36 會 員 投 訴 申 訴 和 上 訴...36 關 於 會 員 護 理 的 投 訴...36 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 人 士 的 申 訴 / 調 查 請 求...37 行 動 通 知...38 會 員 上 訴...38 適 用 於 Title 19/21 的 AHCCCS 合 資 格 會 員 的 上 訴...39 適 用 於 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 會 員 之 上 訴...40 適 用 於 經 判 定 未 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 且 不 符 合 Title 19/21 資 格 的 會 員 之 上 訴...41 亞 利 桑 那 州 對 提 供 行 為 健 康 服 務 的 願 景...42 家 庭 人 口 地 址 或 資 格 變 更...45 欺 詐 浪 費 和 計 劃 濫 用...45 行 為 健 康 社 區 的 當 地 和 全 國 資 源...46 行 為 健 康 術 語...49 Mercy Maricopa Integrated Care 3

第 二 節 :Mercy Maricopa 醫 療 服 務...52 會 員 權 利 與 責 任...52 將 您 的 生 理 健 康 服 務 轉 至 AHCCCS 計 劃...52 如 何 從 Mercy Maricopa 獲 取 醫 療 服 務...53 您 的 指 定 主 治 醫 師 (PCP)...53 牙 科 之 家...55 醫 療 轉 診...55 醫 療 授 權...55 護 理 類 型 : 常 規 護 理 急 症 護 理 和 緊 急 醫 療 護 理...55 非 辦 公 時 間 護 理...57 服 務 區 外 承 保...57 承 保 醫 療 服 務...58 不 承 保 的 醫 療 服 務...59 受 限 和 排 除 在 外 的 醫 療 服 務 *...59 EPSDT 服 務...61 牙 科 服 務...61 視 力 服 務...61 健 康 就 診...62 藥 物 承 保 ( 藥 房 服 務 )...62 醫 療 約 診 載 送 服 務 ( 接 送 )...63 女 性 服 務...63 計 劃 生 育 服 務...64 適 用 於 特 殊 健 康 需 求 的 服 務...65 HIV/AIDS 檢 測...65 糖 尿 病 檢 測 用 品...65 矯 形 裝 置...66 就 您 的 服 務 付 費...66 Medicare 定 額 手 續 費 共 同 保 險 和 自 付 扣 除 金...66 Medicare D 部 分 例 外 處 理 與 上 訴...66 如 果 您 有 其 他 醫 療 保 險...66 收 取 服 務 賬 單...66 會 員 申 訴 和 上 訴...67 會 員 申 訴...67 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 及 提 出 上 訴...67 行 動 通 知 (NOA)...68 上 訴 程 序...68 請 求 加 速 決 議...69 關 於 拒 絕 的 小 提 示...69 馬 里 科 帕 縣 低 價 / 浮 動 價 格 醫 療 保 健 服 務 提 供 者...69 馬 里 科 帕 縣 低 價 牙 科 服 務...76 醫 學 定 義...77 產 科 護 理 服 務 定 義...79 4 Mercy Maricopa Integrated Care

歡 迎 加 入 Mercy Maricopa 在 亞 利 桑 那 州, 服 務 透 過 管 理 式 護 理 模 式 提 供 這 意 味 著 獲 得 行 為 健 康 服 務 的 人 士 從 網 絡 內 選 擇 一 個 提 供 者, 並 承 擔 一 定 的 責 任 ( 參 閱 會 員 的 行 為 健 康 權 利 與 責 任 和 會 員 權 利 與 責 任, 瞭 解 更 多 資 訊 ) 區 域 行 為 健 康 管 理 機 構 (Regional Behavioral Health Authorities, RBHA) 與 部 落 區 域 行 為 健 康 管 理 機 構 (Tribal Regional Behavioral Health Authorities, TRBHA) 必 須 確 保 其 成 員 可 獲 得 醫 療 服 務 根 據 您 的 居 住 地, 您 的 RBHA 為 Mercy Maricopa 除 了 確 保 可 提 供 服 務 外,Mercy Maricopa 亦 必 須 監 督 為 會 員 所 提 供 的 護 理 品 質 使 用 服 務 的 適 當 性 和 提 供 所 需 服 務 的 相 關 成 本 如 需 瞭 解 亞 利 桑 那 州 行 為 健 康 服 務 供 應 系 統 的 詳 情, 請 瀏 覽 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 網 站 www.azdhs.gov/bhs/ 讓 您 瞭 解 護 理 服 務 您 可 獲 得 許 多 福 利 與 服 務 您 亦 可 使 用 各 種 健 康 護 理 提 供 者 的 服 務 和 社 區 資 源 本 手 冊 資 訊 介 紹 您 的 福 利 和 使 用 方 法, 還 說 明 了 您 在 緊 急 情 況 下 該 怎 麼 做, 並 解 釋 您 的 權 利 與 責 任 請 仔 細 閱 讀 本 資 料 健 康 生 活 的 服 務 與 支 援 我 們 的 職 責 是 幫 助 您 在 需 要 時 獲 得 所 需 的 支 援 您 的 身 體 行 為 與 社 會 需 求 會 影 響 您 的 整 體 健 康 我 們 重 視 的 是 您 的 全 面 身 心 健 康 為 了 滿 足 您 的 需 求, 我 們 需 要 瞭 解 您 我 們 幫 助 您 實 現 您 的 身 體 與 行 為 健 康 目 標, 而 且 讓 您 身 邊 的 所 有 人 共 同 參 與, 其 中 包 括 您 的 家 人 朋 友 醫 療 服 務 提 供 者 和 社 區 任 何 年 齡 性 別 收 入 種 族 或 宗 教 的 人 士 均 可 能 有 行 為 健 康 問 題 這 可 能 影 響 您 的 思 考 感 覺 和 行 為 模 式 有 時, 症 狀 很 輕 微 有 時 會 較 為 嚴 重 且 持 續 較 長 的 時 間 無 論 是 哪 種 情 況, 總 是 有 可 能 改 善 情 況 如 果 您 正 設 法 處 理 行 為 健 康 問 題, 您 絕 不 是 孤 軍 奮 戰 我 們 將 隨 時 隨 地 為 您 提 供 幫 助, 讓 您 與 地 方 緊 密 聯 繫 Mercy Maricopa Integrated Care 是 地 理 服 務 區 (GSA) 6 的 RBHA, 範 圍 涵 蓋 整 個 馬 里 科 帕 縣 和 皮 納 爾 縣 北 部 小 部 分 地 區 除 本 會 員 手 冊 外, 我 們 還 向 您 提 供 大 量 資 源, 包 括 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 會 員 季 度 新 訊 社 區 資 源 指 南 和 家 庭 選 擇 指 南 上 述 和 其 他 資 源 可 在 我 們 的 網 站 www.mercymaricopa.org 上 查 閱 Mercy Maricopa 是 當 地 的 一 個 非 營 利 保 健 計 劃, 由 Mercy Care Plan 和 Maricopa Integrated Health System (MIHS) 贊 助 Mercy Care Plan 是 亞 利 桑 那 州 的 一 個 非 營 利 計 劃, 自 1985 年 起 提 供 創 新 的 Medicaid 管 理 式 護 理 管 理 Mercy Care Plan 由 Dignity Health 和 Carondelet Health Network 贊 助 MIHS 是 一 個 公 共 醫 療 保 健 體 系 135 年 多 以 來, 它 一 直 是 馬 里 科 帕 縣 居 民 的 健 康 護 理 安 全 網 Mercy Maricopa Integrated Care 由 Aetna 管 理 Aetna 亦 為 Mercy Care Plan 提 供 計 劃 管 理 如 果 想 深 入 瞭 解 本 會 員 手 冊 的 資 訊, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 Mercy Maricopa Integrated Care 5

Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 會 員 服 務 部 可 幫 助 您 解 答 各 種 問 題 會 員 服 務 部 可 幫 助 您 : 瞭 解 您 可 獲 得 的 服 務 尋 找 醫 療 服 務 提 供 者, 包 括 在 非 正 常 辦 公 時 間 提 供 服 務 的 提 供 者 解 答 您 的 問 題 投 訴 或 提 供 正 面 的 服 務 反 饋 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 提 供 全 天 候 服 務 如 需 聯 絡 我 們, 可 撥 打 602 586 1841 或 1 800 564 5465; 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 亦 可 發 送 電 郵 至 contactmercymaricopa@mercymaricopa.org 我 們 的 辦 事 處 位 於 4350 E. Cotton Center Blvd., Building D, Phoenix, AZ 85040 您 的 Mercy Maricopa ID 卡 印 有 可 獲 取 行 為 健 康 和 藥 物 濫 用 服 務 的 電 話 號 碼 該 等 服 務 按 照 您 居 住 的 地 點 指 派 給 提 供 者 如 果 您 有 疑 問 或 在 獲 取 行 為 健 康 服 務 時 需 要 幫 助, 請 致 電 卡 片 上 的 電 話 號 碼 會 員 身 份 識 別 卡 保 護 好 您 的 ID 卡! 除 了 向 您 提 供 健 康 護 理 服 務 的 人 士 外, 請 勿 給 予 任 何 人 如 果 您 向 任 何 其 他 人 士 借 出 出 售 或 提 供 您 的 ID 卡, 您 可 能 會 喪 失 您 的 AHCCCS 福 利 和 / 或 面 臨 法 律 訴 訟 如 果 您 喪 失 資 格, 請 勿 丟 棄 您 的 會 員 ID 卡 如 果 您 恢 復 資 格, 並 不 會 得 到 新 的 ID 卡 6 Mercy Maricopa Integrated Care

第 I 節 :Mercy Maricopa Integrated Care 行 為 健 康 服 務 確 保 以 符 合 您 的 文 化 背 景 的 方 式 提 供 護 理 您 的 習 俗 傳 統 宗 教 / 精 神 信 仰 語 言 和 您 與 家 人 最 重 視 的 其 他 生 活 方 面 對 您 是 怎 樣 一 個 人 作 了 定 性, 亦 是 您 的 文 化 背 景 的 一 部 分 Mercy Maricopa 鼓 勵 其 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 每 個 人 的 文 化 背 景, 以 更 好 地 瞭 解 和 對 待 Mercy Maricopa 的 服 務 對 象, 與 其 更 好 地 溝 通 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 請 求 您 分 享 文 化 背 景 相 關 資 訊, 以 便 其 幫 助 您 或 您 家 庭 成 員 確 定 最 佳 治 療 計 劃 務 請 幫 助 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 對 您 與 您 家 人 至 關 重 要 的 方 面, 因 為 這 有 助 於 針 對 您 的 具 體 需 要 制 定 專 門 的 服 務 在 確 定 您 的 治 療 方 案 和 討 論 您 的 目 標 時, 確 保 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 討 論 您 與 家 人 認 為 最 重 要 的 方 面 這 包 括 要 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 Mercy Maricopa 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 資 訊 如 需 更 多 關 於 西 班 牙 語 譯 文 手 語 翻 譯 員 輔 助 設 備 和 視 障 人 士 所 用 印 刷 資 料 的 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 獲 取 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 的 資 訊 部 分 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 瞭 解 您 的 目 標, 則 會 更 好 地 幫 助 您 達 成 這 些 目 標 Mercy Maricopa 與 其 醫 療 服 務 提 供 者 相 互 配 合, 加 深 瞭 解 各 種 文 化, 從 而 以 因 應 文 化 背 景 的 方 式 提 供 服 務 您 可 在 www.mercymaricopa.org/providers/training/culture 網 上 查 看 Mercy Maricopa 跨 文 化 能 力 計 劃 獲 取 以 您 所 能 理 解 的 語 言 和 形 式 提 供 的 資 訊 翻 譯 和 口 譯 服 務 您 可 向 Mercy Maricopa 尋 求 幫 助, 以 確 保 : 書 面 資 料 可 以 您 的 語 言 提 供 或 翻 譯 為 您 所 能 理 解 的 語 言 可 找 到 會 說 您 的 語 言 的 醫 療 服 務 提 供 者 如 果 您 符 合 享 受 AHCCCS 福 利 的 資 格, 和 / 或 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI), 便 可 免 費 獲 取 口 譯 服 務 請 撥 打 602 586 1841 或 1 800 564 5465; ( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 索 取 翻 譯 和 口 譯 服 務 手 語 翻 譯 員 和 輔 助 設 備 如 果 您 失 聰 或 有 聽 力 障 礙, 則 可 要 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 輔 助 設 備 或 安 排 手 語 翻 譯 員, 以 滿 足 您 的 需 求 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 提 供 這 些 服 務 輔 助 設 備 包 括 電 腦 輔 助 轉 錄 書 面 資 料 輔 助 聽 力 裝 置 或 系 統 隱 藏 與 開 放 式 字 幕 和 其 他 有 效 方 法, 以 便 為 聽 障 人 士 提 供 語 音 資 料 Mercy Maricopa Integrated Care 7

手 語 翻 譯 員 為 經 認 證 可 為 失 聰 人 士 提 供 翻 譯 ( 通 常 以 美 國 手 語 ) 服 務 的 專 業 人 士 如 需 搜 尋 亞 利 桑 那 州 手 語 翻 譯 員 名 單 和 相 關 譯 員 職 責 法 規, 請 瀏 覽 亞 利 桑 那 州 失 聰 與 聽 障 人 士 委 員 會 網 站 www.acdhh.org, 或 致 電 602-542-3323 (V);602-364-0990 (TTY);800-352-8161 (V/TTY);480-559-9441( 視 像 電 話 ) 視 障 會 員 所 用 印 刷 資 料 如 果 您 視 力 受 損, 需 要 大 字 版 的 本 會 員 手 冊 或 其 他 資 料 ( 如 通 知 和 同 意 書 ), 請 撥 打 602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 聯 絡 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 或 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 獲 取 其 他 形 式 的 資 料 您 亦 可 瀏 覽 www.mercymaricopa.org/members/mmic/handbook 查 看 其 他 語 言 版 本 的 手 冊 如 何 獲 得 Mercy Maricopa 的 行 為 健 康 服 務 獲 取 行 為 健 康 服 務 的 資 格 以 下 會 員 符 合 獲 取 行 為 健 康 服 務 的 資 格 : 符 合 Title 19 (Medicaid) 或 Title 21 的 AHCCCS 資 格 的 人 士 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 符 合 資 格 可 獲 取 由 聯 邦 綜 合 撥 款 所 資 助 服 務 的 特 殊 群 體 Title 19(Medicaid, 亦 可 稱 為 AHCCCS) 承 保 對 象 為 低 收 入 人 士 兒 童 和 低 收 入 家 庭 該 保 險 支 付 醫 療 牙 科 針 對 21 歲 以 下 兒 童 ) 和 行 為 健 康 服 務 的 費 用 Title 21( 亦 可 稱 為 AHCCCS) 承 保 對 象 為 沒 有 投 保 且 不 符 合 Title 19 福 利 資 格 的 19 歲 以 下 兒 童 該 保 險 支 付 醫 療 牙 科 和 行 為 健 康 服 務 的 費 用 Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 將 向 您 提 問, 幫 助 您 確 定 是 否 符 合 享 受 AHCCCS 福 利 的 資 格 如 果 符 合 資 格, 其 可 幫 助 您 完 成 AHCCCS 如 果 您 不 符 合 AHCCCS 資 格,Mercy Maricopa 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 協 助 您 申 請 Federal Health Care Marketplace 的 醫 療 保 險 嚴 重 精 神 疾 病 是 年 滿 18 歲 人 士 所 患 的 一 種 嚴 重 且 持 續 的 精 神 疾 病 這 些 人 士 可 能 有 很 大 的 障 礙, 如 果 不 接 受 治 療 和 / 或 服 務, 他 們 可 能 無 法 在 社 會 上 生 存 危 機 應 對 網 絡 (Mercy Maricopa 的 簽 約 提 供 者 ) 在 轉 診 / 請 求 後, 會 判 定 是 否 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 建 立 臨 床 團 隊 透 過 AHCCCS 符 合 行 為 健 康 服 務 資 格 的 人 士 將 根 據 居 住 地, 分 配 至 T/RBHA 然 而, 分 配 至 TRBHA 的 美 國 印 第 安 人 可 選 擇 接 受 由 RBHA 還 是 TRBHA 提 供 的 服 務 由 於 您 居 住 在 Mercy Maricopa 服 務 區 內, 因 此 被 分 配 至 Mercy Maricopa 您 將 一 直 接 受 Mercy Maricopa 提 供 的 服 務, 除 非 您 搬 離 Mercy Maricopa 提 供 服 務 的 範 圍 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 士 將 加 入 T/RBHA, 接 受 行 為 健 康 服 務 加 入 T/RBHA 亦 根 據 居 住 地 而 定 分 配 至 Mercy Maricopa 後, 您 將 組 建 一 個 團 隊, 幫 助 您 確 定 自 身 行 為 健 康 需 求 並 獲 取 行 為 健 康 服 務 這 些 團 隊 是 指 臨 床 團 隊, 具 體 是 指 兒 童 與 家 庭 團 隊 或 成 人 康 復 團 隊 根 據 您 的 居 住 地, 您 還 可 選 擇 或 被 分 配 至 行 為 健 康 診 所 診 所 是 您 接 受 主 要 門 診 精 神 健 康 服 務 的 地 方 某 些 診 所 還 提 供 身 體 健 康 護 理 在 您 首 次 約 診 時, 您 將 幫 助 確 定 您 的 臨 床 團 隊 成 員 團 隊 隨 後 與 您 一 同 達 成 目 標 進 行 持 續 評 估 和 服 務 規 劃 團 隊 成 員 將 由 與 您 協 作 的 行 為 健 康 專 家 和 您 決 定 團 隊 成 員 可 包 括 家 庭 成 員 監 護 人 朋 友 神 職 人 員 和 社 區 內 的 其 他 協 助 人 員 在 首 次 約 診 進 行 的 評 估 通 常 未 完 成 您 將 與 團 隊 成 員 共 同 繼 續 相 關 評 估 程 序 這 可 使 您 與 您 的 團 隊 持 續 審 核 過 程 和 需 求, 以 便 獲 取 最 佳 護 理 您 的 治 療 計 劃 ( 亦 稱 為 個 人 服 務 計 劃,ISP) 應 包 括 所 有 必 需 服 務, 如 住 房 諮 詢 和 載 送 服 務 計 劃 應 根 據 您 的 需 求, 至 少 每 年 更 新 一 次 8 Mercy Maricopa Integrated Care

兒 童 與 家 庭 團 隊 兒 童 與 家 庭 團 隊 (CFT) 是 一 組 特 定 人 員, 至 少 包 括 兒 童 與 其 家 人 一 名 行 為 健 康 代 表 和 兒 童 與 其 家 人 指 定 及 邀 請 參 與 並 在 兒 童 生 活 中 非 常 重 要 的 任 何 人 士 例 如, 這 可 包 括 老 師 旁 系 親 屬 朋 友 家 庭 贍 養 伴 侶 健 康 護 理 服 務 提 供 者 教 練 社 區 資 源 提 供 者 宗 教 團 體 ( 如 教 會 猶 太 教 堂 或 清 真 寺 ) 代 表 或 來 自 亞 利 桑 那 州 兒 童 安 全 部 (Arizona Department of Child Safety, DCS) 或 發 育 障 礙 部 (Division of Developmental Disabilities, DDD) 等 其 他 服 務 系 統 的 代 理 人 該 團 隊 的 人 數 規 模 與 參 與 程 度 取 決 於 為 該 兒 童 所 設 定 的 目 標 其 家 庭 的 需 求 及 制 定 有 效 服 務 計 劃 所 需 的 資 源 兒 童 與 家 庭 團 隊 可 視 需 要 加 以 擴 大 和 縮 減, 以 協 助 該 兒 童 獲 得 成 功 成 人 康 復 團 隊 該 群 體 人 士 遵 循 九 項 以 康 復 為 導 向 的 成 人 行 為 健 康 服 務 與 系 統 之 指 導 原 則, 相 互 合 作 並 積 極 參 與 個 人 評 估 服 務 規 劃 與 服 務 提 供 該 團 隊 至 少 包 括 該 人 士 其 監 護 人 ( 如 適 用 ) 權 利 倡 導 者 ( 如 有 指 定 ) 及 合 資 格 行 為 健 康 代 表 該 團 隊 可 能 亦 包 括 該 投 保 人 的 家 人 生 理 健 康 精 神 健 康 或 社 會 服 務 提 供 者 為 該 投 保 人 服 務 的 代 表 或 其 他 代 理 人 執 行 與 該 投 保 人 需 求 有 關 之 規 範 的 專 業 人 員, 或 投 保 人 指 定 的 其 他 人 士 您 可 以 視 需 要 變 更 您 的 團 隊, 以 便 更 加 符 合 您 的 需 求 並 實 現 您 設 定 的 目 標 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 是 與 Mercy Maricopa 合 作 並 可 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 群 體 Mercy Maricopa 將 幫 助 您 從 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 內 選 擇 一 名 提 供 者 如 果 您 需 要 根 據 便 利 性 地 點 或 文 化 背 景 選 擇 提 供 者, 請 告 知 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 如 需 進 行 變 更 或 取 消 約 診, 您 將 需 要 聯 絡 提 供 者 如 果 您 在 進 行 變 更 或 取 消 約 診 時 需 要 幫 助, 亦 可 聯 絡 Mercy Maricopa 如 果 您 對 目 前 的 提 供 者 不 滿 意, 可 撥 打 602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 商 討 其 他 替 代 選 擇 所 有 可 用 提 供 者 名 單 其 位 置 電 話 號 碼 和 所 用 語 言 可 在 網 站 www.mercymaricopa.org/find provider 上 查 閱 如 果 您 在 家 中 無 法 上 網, 通 常 可 在 圖 書 館 免 費 上 網 您 亦 可 撥 打 602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 免 費 獲 取 紙 質 的 提 供 者 名 單 部 分 提 供 者 未 必 可 接 收 新 會 員 如 需 瞭 解 Mercy Maricopa 網 絡 內 哪 些 提 供 者 不 接 收 新 會 員, 請 撥 打 602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 您 可 選 擇 任 何 醫 院 或 其 他 機 構 進 行 緊 急 醫 療 護 理 然 而,Mercy Maricopa 網 絡 內 的 某 些 緊 急 醫 療 服 務 機 構 可 能 更 為 便 捷 其 中 包 含 : Mercy Maricopa Integrated Care 9

成 人 精 神 科 急 診 中 心 精 神 科 緊 急 護 理 中 心 Connections AZ Urgent Psychiatric Care Center (UPC) 1201 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-416-7600 Recovery Response Center West (RRC) 11361 N. 99th Ave. Peoria, AZ 85345 電 話 :602-650-1212, 按 2 Community Bridges Community Psychiatric Emergency Center (CPEC) 358 E. Javelina Ave. Mesa, AZ 85210 電 話 :1-877-931-9142 成 人 危 機 臨 時 護 理 服 務 RI International Recovery Crisis Respite Program (RCRP) 11361 N. 99th Ave., Ste.107 Peoria, AZ 85345 戒 毒 中 心 Community Bridges Central City Addiction Recovery Center (CCARC) 2770 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85008 電 話 :1-877-931-9142 Community Bridges East Valley Addiction Recovery Center (EVARC) 560 S. Bellview Mesa, AZ 85204 電 話 :1-877-931-9142 危 機 住 院 Southwest Behavioral Health Crisis Recovery Units I & II 1424 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-257-8970 限 時 危 機 住 宿 (Time limited Crisis Residential) Community Bridges West Valley Transition Point 824 N. 99th Ave. Avondale, AZ 85323 電 話 :1-877-931-9142 全 天 候 門 診 Community Bridges West Valley Access Point 824 N. 99th Ave. Avondale, AZ 85323 電 話 :1-877-931-9142 23 小 時 精 神 科 觀 察 Banner Psychiatric Observation 575 E. Earll Dr. Scottsdale, AZ 85251 電 話 :480-448-7600 St. Luke s Behavioral Health Center 1800 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85006 電 話 :602-251-8535 Connections AZ Urgent Psychiatric Care Center (UPC) 1201 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-416-7600 Recovery Response Center West (RRC) 11361 N. 99th Ave. Peoria, AZ 85345 電 話 :602-650-1212, 按 2 Community Bridges Community Psychiatric Emergency Center (CPEC) 358 E. Javelina Ave. Mesa, AZ 85210 電 話 :1-877-931-9142 10 Mercy Maricopa Integrated Care

如 果 您 並 非 有 緊 急 情 況, 但 在 非 工 作 時 間 週 末 或 假 日 需 要 護 理, 且 無 法 等 候 就 醫, 應 前 往 承 保 急 症 治 療 機 構 其 中 包 含 : Phoenix Urgent Care Plus 1002 E. McDowell Rd., Ste.120 Phoenix, AZ 85006 電 話 :602-258-7051 傳 真 :602-258-5638 FastMed Urgent Care 2301 N. 44th St. Phoenix, AZ 85008 電 話 :602-808-8786 傳 真 :602-808-8704 Cigna Medical Group Urgent Care 3003 N. 3rd St. Phoenix, AZ 85012 電 話 :602-282-9848 傳 真 :602-282-5486 Good Night Pediatrics Central Phoenix 3600 N. 3rd Ave., Ste.B Phoenix, AZ 85013 電 話 :602-412-4033 傳 真 :602-412-4032 Express Urgent Care Phoenix 333 W. Thomas Rd, Ste.100 Phoenix, AZ 85013 電 話 :602-368-1400 傳 真 :602-368-3939 Quick Visit Urgent Care Phoenix 2040 W. Bethany Home Rd., Ste.105 Phoenix, AZ 85015 電 話 :602-850-0000 傳 真 :602-346-9999 FastMed Urgent Care 5201 N. 19th Ave., Ste.100 Phoenix, AZ 85015 電 話 :602-795-1411 傳 真 :602-242-3519 NextCare Urgent Care-Thomas 1701 E. Thomas Rd., Ste.A104 Phoenix, AZ 85016 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :602-277-9360 FastMed Urgent Care 3302 W. Thomas Rd., Ste.10 Phoenix, AZ 85017 電 話 :602-233-2900 傳 真 :602-233-3897 NextCare Urgent Care-Arcadia 4730 E. Indian School Rd., Ste.211 Phoenix, AZ 85018 電 話 :602-354-3491 傳 真 :602-595-8567 FastMed Urgent Care 2423 W. Dunlap Ave., Ste.150 Phoenix, AZ 85021 電 話 :602-216-6862 傳 真 :302-216-9745 FastMed Urgent Care 401 E. Bell Rd., Ste.18 Phoenix, AZ 85022 電 話 :602-368-1403 傳 真 :602-368-1413 Quick Visit Urgent Care Center and Walk in Clinic 1930 W. Thunderbird Rd., Ste.102 Phoenix, AZ 85023 電 話 :602-850-0000 傳 真 :602-346-9999 Valle Del Sol Urgent Care 4338 W. Thomas Rd., Ste.116-117 Phoenix, AZ 85031 電 話 :623-385-7950 傳 真 :623-792-1232 Urgent Care Extra Phoenix 3247 E. Bell Rd., Ste.PB-1 Phoenix, AZ 85032 電 話 :602-996-1316 傳 真 :602-569-0905 NextCare Urgent Care-Greenway 3229 E. Greenway Rd., Ste.102 Phoenix, AZ 85032 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :602-788-3284 Scottsdale Healthcare Urgent Care Plus 13843 N. Tatum Blvd., Ste.1 Phoenix, AZ 85032 電 話 :480-323-3366 傳 真 :480-323-3399 Mercy Maricopa Integrated Care 11

FastMed Urgent Care 8260 W. Indian School Rd., Ste.1 Phoenix, AZ 85033 電 話 :623-846-7122 傳 真 :623-846-7027 NextCare Urgent Care 5920 W. McDowell Rd. Phoenix, AZ 85035 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :623-245-0439 Advantage Urgent Care 9515 W. Camelback Rd., Ste.136 Phoenix, AZ 85037 電 話 :602-530-6189 傳 真 :602-548-2292 Express Urgent Care-Estrella 9250 W. Thomas Rd., Ste.100 Phoenix, AZ 85037 電 話 :623-322-5900 傳 真 :623-322-6667 West Valley Urgent Care Phoenix 4110 N. 108th Ave., Ste.101 Phoenix, AZ 85037 電 話 :623-218-0780 傳 真 :623-218-0786 Good Night Pediatrics South Mountain 325 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85040 電 話 :602-824-4228 傳 真 :602-276-1102 Jesse Owens Urgent Care 325 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85040 電 話 :602-824-4350 傳 真 :602-824-5942 NextCare Urgent Care-Tatum 20950 N. Tatum Blvd., Ste.190 Phoenix, AZ 85050 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :480-776-0026 Accu Care Urgent Care LLC 7041 N. 35th Ave. Phoenix, AZ 85051 電 話 :602-336-0700 傳 真 :602-336-0800 Mesa FastMed Urgent Care 835 W. University Dr. Mesa, AZ 85201 電 話 :480-664-6007 傳 真 :480-664-6017 Urgent Care Extra 1955 W. Guadalupe Rd., Ste.101 Mesa, AZ 85202 電 話 :480-207-2990 傳 真 :480-838-1541 NextCare Urgent Care North Mesa 535 E. McKellips Rd., Ste.101 Mesa, AZ 85203 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :480-615-4444 Cigna Medical Group 1840 S. Stapley Dr., Ste.101 Mesa, AZ 85204 電 話 :480-464-6969 傳 真 :480-464-6979 Urgent Care Extra Mesa 1120 S. Gilbert Rd. Mesa, AZ 85204 電 話 :480-558-5278 傳 真 :480-558-5187 NextCare Urgent Care-Dana Landing 3130 E. Baseline Rd., Ste.105 Mesa, AZ 85204 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :480-558-4922 NextCare Urgent Care 1066 N. Power Rd., Ste.101 Mesa, AZ 85205 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :480-966-0566 Tempe Urgent Care Extra Tempe McClintock 3141 S. McClintock Rd., Ste.1 & 2 Tempe, AZ 85282 電 話 :480-389-3756 傳 真 :480-491-1653 12 Mercy Maricopa Integrated Care

Urgent Care Extra Tempe Rural 6323 S. Rural Rd., Ste.107 Tempe, AZ 85283 電 話 :480-775-2657 傳 真 :480-755-0290 FastMed Urgent Care 1804 W. Elliot Rd. Tempe, AZ 85284 電 話 :480-456-0444 傳 真 :480-456-0449 Urgent Care Extra Tempe Elliot 931 E. Elliot Rd., Ste.115 Tempe, AZ 85284 電 話 :480-389-5630 傳 真 :480-491-2264 Scottsdale Urgent Care Extra Scottsdale 6501 E. Greenway Pkwy., Ste.3-104 Scottsdale, AZ 85254 電 話 :480-948-3314 傳 真 :480-948-3588 PCMG Scottsdale Urgent Care 6990 E. Shea Blvd., Ste.104 Scottsdale, AZ 85254 電 話 :480-922-5437 傳 真 :480-922-5438 Scottsdale Family and Urgent Care 9767 N. 91st St., Ste.103 Scottsdale, AZ 85258 電 話 :480-314-2200 傳 真 :480-314-3455 NextCare Urgent Care-Shea 7425 E. Shea Blvd., Ste.108 Scottsdale, AZ 85260 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :480-348-1059 Chandler Urgent Care Extra Chandler 3200 S. Gilbert Rd. Chandler, AZ 85286 電 話 :480-471-6404 傳 真 :480-219-4915 Gilbert Health First Urgent Care 888 S. Greenfield Rd., Ste.101 Gilbert, AZ 85296 電 話 :480-892-1300 傳 真 :480-507-7477 Urgent Care Extra Gilbert Higley 1355 S. Higley Rd., Ste.104 Gilbert, AZ 85296 電 話 :480-840-6600 Urgent Care Extra Gilbert 3126 S. Higley Rd., Ste.109 Gilbert, AZ 85297 電 話 :480-436-8102 傳 真 :480-209-1974 Glendale NextCare Urgent Care 10240 N. 43rd Ave., Ste.3 Glendale, AZ 85302 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :623-742-2061 Cigna Medical Group 5891 W. Eugie Ave. Glendale, AZ 85304 電 話 :602-588-6703 傳 真 :602-588-6906 NextCare Urgent Care Northern 9494 W. Northern Ave., Ste.101 Glendale, AZ 85305 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :623-872-1018 Advantage Urgent Care 5410 W. Thunderbird Rd., Ste.101 Glendale, AZ 85306 電 話 :602-530-6189 傳 真 :602-548-2292 Now Care Urgent Care Clinic 8251 W. Union Hills Dr., Ste.140 Glendale, AZ 85308 電 話 :623-875-7900 傳 真 :623-875-7919 Mercy Maricopa Integrated Care 13

NextCare Urgent Care 59th 18589 N. 59th Ave., Ste.101 Glendale, AZ 85308 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :602-547-8700 Urgent Care Extra Phoenix 4232 W. Bell Rd., Ste.C1 Glendale, AZ 85308 電 話 :602-639-4535 傳 真 :602-942-4717 PCMG NW Valley Urgent Care 20325 N. 51st Ave., Ste.116 Glendale, AZ 85308 電 話 :623-972-5437 傳 真 :623-492-9420 West Valley Urgent Care 17218 N. 72nd Dr., Ste.100 Glendale, AZ 85308 電 話 :623-334-8670 傳 真 :623-334-8675 Avondale Good Night Pediatrics Avondale 10320 W. McDowell Rd., Bldg. L Avondale, AZ 85323 電 話 :623-643-9233 傳 真 :623-643-9234 PCMG Southwest Valley Urgent Care 1665 N. Avondale Blvd. Avondale, AZ 85392 電 話 :623-312-2000 NextCare Urgent Care-McDowell 13075 W. McDowell Rd., Ste.D106 Avondale, AZ 85392 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :623-547-0521 Sun City NextCare Urgent Care 98TH 9745 W. Bell Rd., Ste.105 Sun City, AZ 85351 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :623-742-2985 Express Urgent Care 10249 W. Thunderbird Blvd., Ste.300 Sun City, AZ 85351 電 話 :623-889-7285 傳 真 :623-889-7286 Tolleson Alliance Urgent Care 9897 W. McDowell Rd., Ste.100 Tolleson, AZ 85353 電 話 :623-474-2300 傳 真 :480-505-3348 Surprise Advantage Urgent Care 14800 W. Mountain View Blvd., Ste.190 Surprise, AZ 85374 電 話 :602-530-6189 傳 真 :602-548-2292 West Valley Urgent Care 14811 W. Bell Rd., Ste.101 Surprise, AZ 85374 電 話 :623-815-9073 傳 真 :623-815-9201 Peoria Urgent Care Extra 7611 W. Cactus Rd. Peoria, AZ 85381 電 話 :623-242-0049 傳 真 :623-486-6642 We Care Urgent Care Centers 7615 W. Thunderbird Rd., Ste.106 Peoria, AZ 85381 電 話 :623-773-2273 傳 真 :623-773-2274 14 Mercy Maricopa Integrated Care

NextCare Urgent Care Sun City 20470 N. Lake Pleasant Rd., Ste.102 Peoria, AZ 85382 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :623-825-0231 Good Night Pediatrics Northwest Valley 8801 W. Union Hills Dr., Bldg. A Peoria, AZ 85382 電 話 :623-241-9026 傳 真 :480-813-9601,623-241-9027 NextCare Urgent Care Florence 1683 E. Florence Blvd., Ste.7 Casa Grande, AZ 85122 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :520-876-0801 Urgent Care Extra-San Tan 40773 N. Ironwood Dr. San Tan Valley, AZ 85140 電 話 :602-714-1271 傳 真 :480-987-6566 Pinal County NextCare Urgent Care Southern 2080 W. Southern Ave., Ste.A1 Apache Junction, AZ 85120 電 話 :1-888-381-4858 傳 真 :480-985-0173 Mercy Maricopa Integrated Care 15

Mercy Maricopa 網 絡 還 包 括 可 配 取 您 處 方 藥 的 藥 房, 其 中 包 括 CVS Caremark 藥 房 您 可 在 Mercy Maricopa 網 站 www.mercymaricopa.org/find pharmacy 上 查 找 藥 房 名 單 如 果 您 前 往 Mercy Maricopa 名 單 上 的 藥 房 配 取 處 方 藥, 但 被 藥 房 拒 絕, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 是 與 T/RBHA 合 作 並 可 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 群 體 Mercy Maricopa 將 幫 助 您 從 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 內 選 擇 一 名 提 供 者 如 果 您 需 要 根 據 便 利 性 地 點 或 文 化 背 景 選 擇 提 供 者, 請 告 知 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 如 需 進 行 變 更 或 取 消 約 診, 您 將 需 要 聯 絡 提 供 者 如 果 您 在 進 行 變 更 或 取 消 約 診 時 需 要 協 助, 亦 可 聯 絡 Mercy Maricopa 如 果 您 需 要 安 排 約 診 方 面 的 協 助, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 如 果 您 對 目 前 的 提 供 者 不 滿 意, 可 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 商 討 其 他 替 代 選 擇 如 果 您 正 在 接 受 由 藥 物 濫 用 防 治 綜 合 撥 款 (Substance Abuse Block Grant, SABG) 資 助 的 藥 物 濫 用 服 務, 則 有 權 獲 得 您 對 其 宗 教 性 質 無 異 議 的 提 供 者 的 服 務 如 果 您 對 藥 物 濫 用 服 務 提 供 者 的 宗 教 性 質 有 異 議, 可 要 求 轉 介 至 其 他 藥 物 濫 用 治 療 提 供 者 您 將 在 要 求 轉 介 後 7 天 或 更 短 時 間 ( 如 您 的 行 為 健 康 病 情 需 要 ) 內, 與 新 提 供 者 進 行 預 約 新 提 供 者 必 須 為 您 提 供 與 先 前 提 供 者 所 提 供 服 務 類 似 的 藥 物 濫 用 服 務 聯 絡 您 的 個 案 經 理 如 果 您 因 故 需 要 在 兩 次 就 診 之 間 聯 絡 您 的 個 案 經 理, 請 直 接 致 電 您 的 提 供 者 或 診 所 您 可 能 對 您 的 服 務 存 有 疑 問 或 需 要 與 個 案 經 理 討 論 您 的 狀 況 您 可 能 需 要 新 服 務 或 諮 詢 社 區 資 源 您 的 提 供 者 可 幫 助 您 聯 絡 您 的 個 案 經 理 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 亦 可 幫 助 您 聯 絡 您 的 個 案 經 理 請 撥 打 602 586 1841 或 1 800 564 5465 聽 障 / 語 障 專 線 711) 聯 絡 我 們 轉 介 至 其 他 提 供 者 您 或 您 的 提 供 者 可 能 認 為 您 需 要 其 他 行 為 健 康 提 供 者 的 特 別 護 理 在 此 情 況 下, 您 的 提 供 者 會 將 您 轉 介 至 其 他 提 供 者 處 接 受 特 別 護 理 如 果 您 認 為 需 要 轉 介 接 受 特 別 護 理, 可 聯 絡 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 符 合 Title 19/21 資 格 的 人 士 可 獲 取 第 二 診 斷 意 見 根 據 符 合 Title 19/21 資 格 人 士 的 要 求,Mercy Maricopa 須 提 供 Mercy Maricopa 網 絡 內 合 資 格 健 康 護 理 專 業 人 士 的 第 二 診 斷 意 見, 如 T/RBHA 網 絡 內 沒 有 相 關 專 業 人 士, 則 免 費 為 該 人 士 安 排 獲 取 網 絡 外 的 第 二 診 斷 意 見 撥 打 602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 服 務 批 准 和 通 知 權 利 您 和 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 將 共 同 決 定 您 所 需 要 的 服 務 針 對 緊 急 醫 療 狀 況 所 需 的 緊 急 醫 療 服 務, 無 需 事 先 獲 得 批 准 有 些 服 務 需 事 先 獲 得 批 准 例 如, 非 緊 急 的 住 院 服 務 或 其 他 下 列 服 務 : 行 為 健 康 住 院 機 構 行 為 健 康 居 住 機 構 居 家 護 理 客 戶 的 居 家 護 理 訓 練 (HCTC) 心 理 和 神 經 心 理 測 試 電 休 克 治 療 (ECT) 非 緊 急 網 絡 外 單 一 個 案 協 議 某 些 身 體 健 康 服 務 16 Mercy Maricopa Integrated Care

您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 必 須 就 這 些 服 務 請 求 Mercy Maricopa 事 先 授 權 小 組 的 批 准 如 果 您 的 服 務 計 劃 中 所 涵 蓋 的 Title 19/21 承 保 服 務 遭 到 拒 絕 縮 減 或 終 止, 您 將 會 收 到 通 知, 並 有 權 提 出 上 訴 關 於 上 訴 流 程, 請 參 閱 第 42 頁 什 麼 是 上 訴, 如 何 提 出 上 訴? 一 節 僅 受 過 您 的 疾 病 專 業 訓 練 的 醫 師 才 能 拒 絕 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 試 圖 獲 得 批 准 的 服 務 並 非 所 有 服 務 均 向 全 體 會 員 提 供 您 的 提 供 者 需 要 提 交 批 准 請 求 如 果 他 們 不 確 定 如 何 做, 可 致 電 我 們 提 供 者 關 係 部 的 免 費 電 話 1-866-796-5598 尋 求 幫 助 如 果 您 想 要 查 看 用 於 確 定 住 院 繼 續 留 院 和 出 院 的 指 南, 可 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 您 的 服 務 計 劃 中 所 涵 蓋 的 Title 19/21 承 保 服 務 遭 到 拒 絕 縮 減 或 終 止, 您 將 會 收 到 通 知, 並 有 權 提 出 上 訴 關 於 上 訴 流 程, 請 參 閱 Title 19/21 AHCCCS 合 資 格 會 員 上 訴 一 節 符 合 Title 19/21 資 格 的 人 士 如 果 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 請 求 的 服 務 未 獲 得 批 准, 您 將 會 收 到 書 面 通 知 就 標 準 批 准 請 求 而 言, 您 將 於 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 提 出 批 准 請 求 後 的 14 天 內 收 到 此 通 知, 而 加 急 批 准 請 求 則 是 在 3 個 工 作 日 內 加 急 指 因 為 您 的 行 為 健 康 需 求, 而 必 須 儘 快 作 出 決 定 T/RBHA 或 提 供 者 必 須 就 其 對 所 請 求 服 務 的 決 定 向 您 發 出 書 面 通 知, 該 通 知 時 限 可 延 長 至 14 天 這 意 味 著 就 標 準 批 准 流 程 而 言, 可 能 最 多 需 耗 時 28 天 作 出 決 定, 但 加 急 批 准 流 程 不 會 超 過 17 天 您 Mercy Maricopa 或 提 供 者 可 要 求 更 多 時 間 如 果 Mercy Maricopa 或 提 供 者 要 求 更 多 時 間, 您 將 收 到 書 面 通 知, 稱 為 服 務 授 權 決 定 延 期 通 知, 告 知 您 為 何 需 花 費 更 長 時 間 如 果 您 不 同 意 延 期, 則 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 向 Mercy Maricopa 提 出 投 訴 如 果 未 於 最 大 允 許 時 限 ( 包 括 延 期 ) 內 就 您 所 請 求 的 服 務 作 出 決 定, 則 應 將 該 批 准 ( 授 權 ) 請 求 視 為 在 時 限 終 止 日 已 遭 到 拒 絕 如 果 您 的 承 保 行 為 健 康 服 務 遭 到 拒 絕, 或 您 獲 得 的 服 務 遭 到 終 止 暫 停 或 縮 減, 則 您 將 收 到 行 動 通 知 行 動 通 知 是 一 份 書 面 文 件, 告 知 您 : 哪 些 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 該 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 的 原 因 及 法 律 依 據 該 服 務 將 遭 到 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 的 日 期 您 的 上 訴 權 利 如 何 行 使 您 的 上 訴 權 利 如 果 提 出 上 訴, 何 時 及 如 何 請 求 加 急 決 定 如 何 請 求 在 上 訴 程 序 中 繼 續 您 的 服 務 如 果 您 獲 得 的 服 務 將 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 則 您 將 在 生 效 日 期 前 10 天 收 到 行 動 通 知 如 果 該 行 動 通 知 未 以 您 可 理 解 的 語 言 告 知 您 所 請 求 的 事 項 已 做 的 決 定 以 及 作 出 該 決 定 的 理 由, 請 致 電 Mercy Maricopa 尋 求 幫 助, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 該 行 動 通 知 不 夠 充 分, 則 會 發 出 新 的 行 動 通 知 如 果 該 行 動 通 知 仍 無 法 向 您 提 供 足 夠 信 息, 且 Mercy Maricopa 並 未 解 決 該 問 題, 您 可 致 電 ADHS/DBHS 提 出 投 訴, 電 話 :602-364-4574 如 有 需 要, 行 動 通 知 亦 有 其 他 語 言 及 格 式 版 本 可 供 索 取 10 天 行 動 通 知 要 求 的 例 外 情 況 如 發 現 可 疑 詐 欺 行 為, 則 會 在 服 務 縮 減 暫 停 或 終 止 前 5 天 發 函 通 知 您 如 果 非 緊 急 住 院 服 務 因 繼 續 住 院 請 求 遭 到 拒 絕 而 終 止, 您 將 於 2 天 內 收 到 行 動 通 知 Mercy Maricopa Integrated Care 17

在 下 列 情 況 下, 您 也 可 能 會 在 生 效 日 期 前 不 到 10 天 便 收 到 行 動 通 知 : 您 以 書 面 形 式 通 知 您 的 提 供 者 您 不 想 再 獲 取 服 務 您 的 郵 件 被 退 回, 而 該 提 供 者 不 知 道 您 的 地 址 您 所 入 住 了 一 家 您 不 具 有 獲 得 服 務 的 資 格 的 機 構 您 已 搬 家, 並 且 在 亞 利 桑 那 州 外 獲 取 Medicaid 服 務 您 的 醫 師 囑 咐 變 更 您 的 行 為 健 康 護 理 等 級 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 如 果 您 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病, 您 可 能 會 收 到 行 動 通 知 以 外 的 通 知 這 可 包 括 裁 決 與 上 訴 權 利 通 知 您 會 在 下 列 情 況 下 收 到 此 通 知 : 初 步 判 定 罹 患 嚴 重 精 神 疾 病 作 出 費 用 或 免 除 費 用 決 定 完 成 評 估 服 務 計 劃 或 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 的 制 定 或 審 核 您 的 服 務 計 劃 已 變 更, 以 及 您 所 接 受 的 任 何 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止 判 定 您 未 罹 患 嚴 重 精 神 疾 病 根 據 您 所 獲 取 的 行 為 健 康 服 務, 您 可 能 會 收 到 其 他 關 於 申 訴 和 上 訴 程 序 您 的 法 律 權 利 及 不 允 許 歧 視 行 為 的 通 知 如 對 服 務 的 批 准 及 您 的 通 知 權 利 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 行 為 健 康 最 佳 實 踐 ADHS/DBHS 與 您 的 RBHA 均 建 立 並 支 援 行 為 健 康 護 理 的 最 佳 實 踐 最 佳 實 踐 指 根 據 對 這 些 實 踐 的 研 究 與 評 估 所 找 出 的 有 效 服 務 方 法 如 需 瞭 解 這 些 最 佳 實 踐 的 詳 情, 請 瀏 覽 ADHS/DBHS 和 RBHA 網 站 ADHS/DBHS 線 上 提 供 臨 床 實 踐 指 南 與 臨 床 實 踐 計 劃 的 連 結, 網 址 為 www.azdhs.gov/bhs/guidance/index.htm Mercy Maricopa 的 網 站 亦 載 有 兒 童 和 成 人 治 療 的 臨 床 指 南, 網 址 為 :www.mercymaricopa.org/providers/ resources/guidelines 如 果 您 希 望 透 過 郵 件 收 取 此 資 訊, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 最 佳 實 踐 會 隨 著 時 間 變 化 如 需 更 新 資 料, 請 參 閱 ADHS/DBHS 和 Mercy Maricopa 網 站, 或 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 以 獲 取 更 多 資 訊 承 保 行 為 健 康 服 務 本 手 冊 和 第 20-21 頁 的 表 格 載 有 您 可 以 獲 取 的 服 務 若 您 可 以 獲 取 的 服 務 有 任 何 變 化, 將 收 到 通 知 緊 急 醫 療 和 危 機 服 務 在 危 及 生 命 的 情 況 下, 請 務 必 致 電 911 對 於 不 會 危 及 生 命 的 行 為 健 康 情 況, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 需 緊 急 行 為 健 康 情 況 的 載 送 服 務, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 的 Mercy Maricopa ID 卡 印 有 可 獲 取 行 為 健 康 和 藥 物 濫 用 服 務 的 電 話 號 碼 該 等 服 務 按 照 您 居 住 的 地 點 指 派 給 提 供 者 如 果 您 有 疑 問 或 在 獲 取 行 為 健 康 服 務 時 需 要 幫 助, 請 致 電 卡 片 上 的 電 話 號 碼 18 Mercy Maricopa Integrated Care

您 出 門 在 外 或 不 在 Mercy Maricopa 服 務 區 內 時, 可 能 需 要 行 為 健 康 服 務 這 稱 為 服 務 區 外 護 理 服 務 區 外 護 理 僅 包 括 緊 急 行 為 健 康 服 務, 但 Mercy Maricopa 核 准 其 他 服 務 時, 則 不 在 此 限 您 有 權 使 用 任 何 醫 院 或 其 他 機 構 所 提 供 的 緊 急 醫 療 護 理 如 果 您 想 在 Mercy Maricopa 服 務 區 外 獲 取 非 緊 急 的 行 為 健 康 服 務, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 您 需 要 服 務 區 外 護 理 : 請 前 往 醫 院 或 危 機 中 心, 並 尋 求 幫 助 要 求 醫 院 或 危 機 中 心 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 醫 院 或 危 機 中 心 會 與 Mercy Maricopa 聯 絡, 以 獲 取 對 繼 續 提 供 行 為 健 康 服 務 的 批 准 如 果 您 遇 到 緊 急 醫 療 狀 況, 可 向 您 提 供 緊 急 醫 療 服 務 緊 急 醫 療 服 務 無 需 獲 得 批 准 當 前 可 提 供 的 行 為 健 康 服 務 行 為 健 康 服 務 幫 助 人 們 以 健 康 的 方 式 思 考 感 受 和 行 事 有 些 服 務 針 對 精 神 健 康 問 題, 而 有 些 服 務 針 對 藥 物 濫 用 您 可 以 根 據 下 列 三 個 條 件 獲 取 服 務 : 您 的 需 求 您 的 保 險 承 保 範 圍 您 提 供 者 的 批 准 ( 如 有 需 要 ) 您 將 與 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 1 共 同 決 定 您 需 要 的 服 務 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 可 能 請 求 Mercy Maricopa 為 您 批 准 某 項 服 務, 但 該 批 准 請 求 可 能 遭 到 拒 絕 如 果 服 務 請 求 遭 到 拒 絕, 您 可 以 提 出 上 訴 有 關 提 出 上 訴 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 介 紹 上 訴 的 章 節 您 和 您 的 提 供 者 可 能 對 您 所 需 要 的 服 務 有 不 同 意 見 如 果 您 認 為 自 己 需 要 某 項 服 務, 而 您 的 提 供 者 卻 不 認 同, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 下 表 載 列 現 有 的 行 為 健 康 服 務 以 及 該 等 服 務 可 能 有 的 限 制 Mercy Maricopa 只 需 為 所 列 的 現 有 行 為 健 康 服 務 付 費 1 臨 床 團 隊 包 括 兒 童 和 家 庭 團 隊 以 及 成 人 康 復 團 隊 Mercy Maricopa Integrated Care 19

服 務 現 有 的 行 為 健 康 服 務 * 符 合 TITLE 19/21 資 格 的 兒 童 和 成 人 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 不 符 合 TITLE 19/21 資 格 的 人 士 治 療 服 務 行 為 健 康 諮 詢 和 治 療 個 人 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 團 體 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 家 庭 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 行 為 健 康 篩 檢 精 神 健 康 行 為 健 康 篩 檢 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 評 估 和 專 科 測 試 精 神 健 康 評 估 適 用 適 用 專 科 測 試 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 其 他 專 業 服 務 傳 統 治 療 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 耳 部 針 灸 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 復 健 服 務 技 能 訓 練 和 發 展 個 人 適 用 適 用 團 體 適 用 適 用 旁 系 親 屬 適 用 適 用 認 知 復 建 適 用 適 用 行 為 健 康 預 防 / 提 升 教 育 適 用 適 用 精 神 病 患 者 教 育 服 務 及 維 精 神 病 患 者 教 育 服 務 適 用 適 用 持 就 業 的 持 續 性 支 援 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 適 用 適 用 醫 療 服 務 藥 物 服 務 *** 適 用 適 用 化 驗 放 射 線 和 醫 療 攝 影 適 用 適 用 醫 療 管 理 適 用 適 用 電 休 克 治 療 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 支 援 服 務 個 案 管 理 適 用 適 用 個 人 護 理 適 用 適 用 居 家 護 理 訓 練 ( 家 庭 ) 適 用 適 用 自 助 / 同 儕 服 務 適 用 適 用 居 家 護 理 客 戶 的 居 家 護 理 訓 練 (HCTC) 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 短 期 護 理 適 用 適 用 支 援 性 住 房 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 手 語 或 口 譯 服 務 免 費 向 會 員 提 供 免 費 向 會 員 提 供 彈 性 資 金 服 務 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 載 送 服 務 緊 急 醫 療 適 用 僅 限 與 危 機 服 務 有 關 的 載 送 服 務 非 緊 急 適 用 適 用 20 Mercy Maricopa Integrated Care

服 務 現 有 的 行 為 健 康 服 務 * 符 合 TITLE 19/21 資 格 的 兒 童 和 成 人 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 不 符 合 TITLE 19/21 資 格 的 人 士 危 機 干 預 服 務 危 機 干 預 移 動 服 務 適 用 適 用 危 機 干 預 電 話 服 務 適 用 適 用 危 機 服 務 穩 定 服 務 適 用 適 用 住 院 服 務 醫 院 適 用 適 用, 但 有 限 制 行 為 健 康 住 院 機 構 適 用 適 用, 但 有 限 制 居 住 服 務 行 為 健 康 居 住 機 構 適 用 適 用, 但 有 限 制 食 宿 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 行 為 健 康 日 間 計 劃 監 督 型 日 間 計 劃 適 用 適 用 治 療 型 日 間 計 劃 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 醫 療 型 日 間 計 劃 適 用 根 據 可 用 資 金 提 供 ** 限 制 : * 對 於 透 過 聯 邦 綜 合 撥 款 提 供 的 服 務, 請 參 閱 第 29 頁 特 殊 群 體 部 分 ** T19/21 基 金 不 提 供 的 服 務, 但 如 有 適 用 撥 款, 則 可 根 據 一 般 資 金 的 批 准 用 途 提 供 *** 有 關 承 保 藥 物 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 Mercy Maricopa 處 方 藥 一 覽 表 臨 時 護 理 - 臨 時 護 理 是 為 了 讓 照 護 者 有 暫 時 休 息 的 時 間 會 員 的 需 求 是 確 定 所 用 臨 時 護 理 小 時 數 的 基 準 12 個 月 內 最 多 有 600 小 時 的 臨 時 護 理 時 間 該 12 個 月 期 間 自 10 月 1 日 起 至 次 年 9 月 30 日 止 某 人 可 能 被 指 定 為 個 案 經 理 ( 視 其 需 求 而 定 ) 承 保 僅 限 23 個 小 時 的 危 機 觀 察 / 穩 定 服 務 ( 包 括 解 毒 服 務 ) 最 多 可 承 保 72 個 小 時 的 額 外 危 機 穩 定 服 務 視 可 用 資 金 而 定 ) Mercy Maricopa Integrated Care 21

行 為 健 康 服 務 / 福 利 說 明 有 關 更 多 資 訊, 請 參 閱 Mercy Maricopa 的 線 上 承 保 服 務 指 南 : www.mercymaricopa.org/members/mmic/benefits 服 務 / 福 利 說 明 其 他 治 療 服 務 行 為 健 康 諮 詢 和 治 療 行 為 健 康 篩 檢 精 神 健 康 評 估 和 專 科 測 試 其 他 專 業 服 務 復 健 服 務 技 能 訓 練 和 發 展 認 知 復 建 行 為 健 康 預 防 / 提 升 教 育 精 神 病 患 者 教 育 服 務 及 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 醫 療 服 務 藥 物 服 務 化 驗 放 射 線 和 醫 療 攝 影 互 動 式 治 療 旨 在 獲 得 資 訊, 發 現 行 為 問 題 或 衝 突 並 為 未 來 使 用 提 供 支 援 和 教 育 與 會 員 家 庭 或 一 群 人 面 對 面, 收 集 並 在 書 面 摘 要 或 報 告 中 評 估 歷 史 和 現 有 資 訊 為 緩 解 症 狀 並 改 善 或 維 持 身 體 機 能, 由 合 資 格 人 士 提 供 的 其 他 治 療 服 務 可 向 個 人 群 體 一 個 家 庭 或 多 個 家 庭 提 供 包 括 但 不 限 於 : 不 用 面 對 面 接 觸 的 精 神 科 服 務 生 物 反 饋 向 個 人 和 / 或 其 家 人 教 導 獨 包 括 但 不 限 於 : 自 我 護 理 打 理 住 所 管 理 資 立 生 活 社 交 和 溝 通 技 能, 金 並 使 用 其 他 資 源 幫 助 他 們 更 獨 立 地 生 活 並 融 入 社 區 幫 助 個 人 從 認 知 ( 精 神 ) 問 題 中 恢 復, 使 其 更 獨 立 或 身 體 機 能 達 到 最 高 水 平 就 某 人 的 治 療 計 劃 對 個 人 或 團 體 進 行 教 育 和 培 訓 用 於 協 助 某 人 或 團 體 選 擇 尋 找 和 維 持 工 作 或 其 他 有 意 義 的 社 區 活 動 持 牌 醫 師 執 業 護 士 或 醫 師 助 理 開 立 藥 物, 以 防 止 穩 定 或 改 善 行 為 健 康 疾 病 或 其 治 療 中 的 症 狀 用 於 診 斷 篩 檢 或 監 控 行 為 健 康 疾 病 的 醫 療 檢 測 醫 療 管 理 持 牌 醫 療 專 業 人 員 ( 即 醫 師 執 業 護 士 醫 師 助 理 或 護 士 ) 在 醫 療 就 診 中 為 持 續 治 療 而 向 個 人 提 供 的 評 估 和 管 理 服 務 電 休 克 治 療 使 短 暫 的 電 流 通 過 人 的 大 腦 進 行 治 療, 通 常 用 於 重 度 憂 鬱 症 包 括 但 不 限 於 : 重 新 學 習 某 些 心 理 技 能 使 身 體 機 能 更 強 掌 握 新 技 能, 替 代 已 喪 失 的 技 能 包 括 但 不 限 於 : 增 進 對 健 康 相 關 主 題 的 瞭 解 使 用 藥 物 達 到 最 佳 療 效 壓 力 管 理 育 兒 技 巧 在 各 種 環 境 中 量 身 定 製 為 個 人 提 供 支 援, 如 適 合 個 人 年 齡 精 神 和 身 體 狀 態 的 兼 職 工 作 無 償 工 作 體 驗 或 有 意 義 的 志 願 者 工 作 請 查 看 Mercy Maricopa 處 方 藥 一 覽 表, 網 址 : www.mercymaricopa.org/members/mmic/ pharmacy 該 服 務 可 包 括 但 不 限 於 血 液 和 尿 液 檢 測 CT 掃 描 MRI EKG 和 EEG 包 括 使 用 藥 物 達 到 最 佳 療 效, 其 中 涵 蓋 瞭 解 藥 物 的 效 果 和 副 作 用, 以 及 當 您 首 次 開 始 服 用 新 藥 物 時 的 感 受 服 務 必 須 由 持 牌 醫 師 在 醫 院 施 行 麻 醉 的 狀 態 下 提 供 22 Mercy Maricopa Integrated Care

支 援 服 務 個 案 管 理 個 人 護 理 服 務 / 福 利 說 明 其 他 居 家 護 理 訓 練 ( 家 庭 ) 自 助 / 同 儕 服 務 居 家 護 理 客 戶 的 居 家 護 理 訓 練 (HCTC) 臨 時 護 理 支 援 性 住 房 手 語 或 口 譯 服 務 提 供 以 促 進 實 現 治 療 目 的 和 效 果 的 支 援 服 務 協 助 個 人 開 展 在 社 區 生 活 所 需 的 日 常 生 活 任 務 和 其 他 活 動 之 支 援 活 動 居 家 護 理 訓 練 家 庭 服 務 ( 家 庭 支 援 ) 包 括 與 家 庭 成 員 面 對 面 接 觸, 改 造 改 善 或 維 持 家 庭 功 能, 使 個 人 能 在 家 中 和 社 區 居 住 幫 助 使 用 服 務, 如 制 定 護 理 計 劃 確 定 需 求 尋 求 支 援 與 專 業 人 員 合 作 克 服 障 礙 ) 或 瞭 解 並 應 對 人 員 殘 障 帶 來 的 壓 力 ( 如 支 援 小 組 ) 輔 導 樹 立 榜 樣 和 指 導 由 行 為 健 康 治 療 機 構 的 工 作 人 員 向 在 家 中 居 住 的 人 員 提 供 的 服 務, 以 幫 助 和 支 援 該 人 員 實 現 其 服 務 計 劃 目 標 亦 幫 助 人 員 在 社 區 環 境 居 住, 並 在 居 家 護 理 機 構 以 外 居 住 短 期 行 為 健 康 服 務 或 全 面 監 督 服 務, 向 照 護 行 為 健 康 會 員 的 家 庭 成 員 或 其 他 個 人 提 供 休 息 或 放 鬆 時 間 給 予 支 援, 以 在 獨 立 社 區 機 構 獲 得 並 保 有 住 房, 包 括 個 人 的 自 有 住 房 或 公 寓 以 及 由 分 包 提 供 者 擁 有 或 租 賃 的 住 房 免 費 向 會 員 提 供 的 服 務 ; 當 詢 問 資 訊 時, 必 須 向 潛 在 會 員 免 費 提 供 針 對 所 有 非 英 語 語 言 和 失 聰 或 聽 障 人 士 的 服 務 包 括 但 不 限 於 : 協 助 使 用 並 繼 續 使 用 承 保 服 務 與 個 人 或 家 庭 透 過 電 話 或 面 對 面 接 觸, 幫 助 改 善 並 使 個 人 保 持 良 好 的 身 體 機 能 協 助 尋 求 幫 助, 滿 足 基 本 需 求 與 個 人 的 家 庭 護 理 提 供 者 社 區 和 其 他 州 立 機 構 溝 通 並 協 調 護 理 包 括 但 不 限 於 : 協 助 做 家 務 個 人 護 理 正 確 服 藥 可 能 提 供 支 援 活 動, 如 協 助 家 庭 調 整 以 適 應 人 員 殘 障, 培 養 技 能 幫 助 指 導 該 人 員, 瞭 解 原 因 並 治 療 行 為 健 康 問 題, 瞭 解 並 能 夠 使 用 系 統 服 務 針 對 所 需 結 構 和 服 務 多 於 透 過 社 區 康 復 小 組 可 取 得 服 務 的 會 員 和 / 或 其 家 庭 包 括 但 不 限 於 行 為 健 康 支 援 服 務, 如 個 人 護 理 社 區 居 住 技 能 訓 練 前 往 預 定 治 療 約 診 的 載 送 服 務 該 等 服 務 可 短 期 ( 即 當 天 內 的 數 小 時 ) 或 長 期 過 夜 ) 提 供 可 包 括 幫 助 支 付 房 租 和 水 電 費 用 並 幫 助 搬 家, 使 會 員 及 其 家 庭 能 找 到 並 擁 有 一 個 住 所 在 指 導 如 何 獲 取 服 務 諮 詢 和 治 療 活 動 期 間, 向 語 言 技 能 有 限 或 有 其 他 溝 通 障 礙 ( 例 如 視 力 或 聲 音 ) 的 人 員 和 / 或 其 家 庭 提 供 手 語 或 口 譯 服 務, 幫 助 他 們 獲 得 所 需 的 精 神 健 康 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 23

服 務 / 福 利 說 明 其 他 彈 性 資 金 服 務 T/RBHA 可 獲 得 彈 性 資 金, 購 買 會 員 ( 兒 童 或 成 人 ) 及 其 家 庭 所 需 的 各 種 一 次 性 或 臨 時 該 等 資 金 旨 在 以 尊 重 個 性 化 的 方 式 為 迴 歸 社 區 的 弱 勢 兒 童 和 成 人 促 進 健 康 提 高 舒 適 性 和 安 全 物 品 和 / 或 服 務, 條 件 是 該 等 非 醫 療 必 需 的 承 保 服 務 和 / 或 支 援 物 品 和 / 或 服 務 不 能 用 任 何 其 他 資 金 來 源 購 買, 且 該 等 服 務 或 用 品 與 會 員 的 服 務 計 劃 直 接 相 關 載 送 服 務 協 助 會 員 從 一 個 地 方 前 往 另 一 個 地 方, 幫 助 他 們 獲 取 服 務 並 實 現 其 服 務 計 劃 目 標 這 包 括 緊 急 和 非 緊 急 載 送 緊 急 載 送 無 需 事 先 授 權 非 緊 急 載 送 必 須 提 供 予 無 法 安 排 載 送 或 支 付 載 送 服 務 費 用, 或 沒 有 獲 得 免 費 載 送 服 務 的 人 員 和 / 或 家 庭, 以 獲 取 醫 療 必 需 的 承 保 行 為 健 康 服 務 危 機 干 預 服 務 危 機 干 預 移 動 服 務 危 機 干 預 電 話 服 務 危 機 干 預 穩 定 服 務 由 移 動 團 隊 或 個 人 前 往 遇 到 危 機 的 人 員 所 在 地 點 ( 如 人 員 的 居 住 地 急 診 室 監 獄 社 區 環 境 ) 提 供 的 服 務 該 服 務 可 向 遇 到 危 機 的 人 員 提 供 分 類 轉 診 和 電 話 支 援 ; 經 常 能 讓 會 員 先 行 使 用 行 為 健 康 系 統 提 供 即 時 和 非 預 定 的 行 為 健 康 服 務 :(a) 回 應 個 人 的 行 為 健 康 問 題, 防 止 即 將 發 生 的 傷 害 穩 定 或 解 決 急 性 行 為 健 康 問 題, 以 及 (b) 在 住 院 機 構 或 門 診 治 療 中 心 提 供 包 括 旨 在 評 估 和 立 即 穩 定 精 神 疾 病 酒 精 和 其 他 藥 物 濫 用 以 及 情 緒 困 擾 的 急 性 症 狀 的 服 務 該 服 務 的 目 的 為 : 穩 定 急 性 精 神 或 行 為 症 狀 評 估 治 療 需 求 制 定 計 劃, 滿 足 所 服 務 人 員 的 需 求 該 服 務 亦 可 包 括 回 訪 電 話, 確 保 人 員 情 況 穩 定 危 機 干 預 服 務 ( 穩 定 服 務 ) 必 須 由 DLS 認 證 的 機 構 提 供 提 供 該 等 服 務 的 個 人 必 須 為 行 為 健 康 專 業 人 員 行 為 健 康 技 術 人 員 或 行 為 健 康 專 業 人 員 助 手 24 Mercy Maricopa Integrated Care

服 務 / 福 利 說 明 其 他 住 院 服 務 醫 院 住 院 服 務 ( 包 括 住 院 食 宿 ) 提 供 持 續 治 療, 包 括 在 全 科 醫 院 或 設 有 專 科 的 全 科 醫 院 或 獨 立 精 神 科 機 構 的 一 般 精 神 病 護 理 醫 療 解 毒 和 / 或 法 醫 服 務 亦 包 括 24 小 時 護 理 監 督 以 及 醫 師 現 場 和 電 話 服 務 行 為 健 康 住 院 機 構 住 院 精 神 病 治 療, 包 括 向 21 向 出 現 急 性 和 嚴 重 行 為 健 康 和 / 或 藥 物 濫 用 病 症 歲 以 下 患 有 嚴 重 或 急 性 行 為 的 人 員 提 供 持 續 治 療 服 務 可 包 括 急 診 接 待 和 健 康 病 症 的 人 員 提 供 治 療 評 估 ; 危 機 干 預 和 穩 定 服 務 ; 個 人 團 體 和 家 活 動 和 經 驗 的 綜 合 住 宿 計 劃 住 宿 治 療 中 心 有 兩 種 : 庭 諮 詢 ; 解 毒 和 轉 診 亦 包 括 24 小 時 護 理 監 督 以 及 醫 師 現 場 或 電 話 服 務 居 住 服 務 行 為 健 康 居 住 機 構 食 宿 行 為 健 康 日 間 計 劃 監 督 型 日 間 計 劃 治 療 型 日 間 計 劃 醫 療 型 日 間 計 劃 受 保 護 - 一 般 聘 請 保 全 並 使 用 監 控 設 備 和 警 報 的 住 宿 治 療 中 心 無 保 護 - 不 上 鎖 的 住 宿 治 療 中 心 居 住 服 務 由 持 牌 行 為 健 康 機 構 提 供 這 些 機 構 擁 有 結 構 化 的 治 療 環 境, 在 行 為 健 康 專 業 人 員 的 現 場 或 電 話 監 督 下, 向 不 需 要 現 場 醫 療 服 務 的 人 員 提 供 24 小 時 監 督 和 諮 詢 或 其 他 治 療 服 務 向 居 住 在 居 住 機 構 或 支 援 性 獨 立 生 活 環 境 中 的 人 員 提 供 食 宿 與 參 保 人 的 治 療 計 劃 有 關 的 個 人 團 體 和 / 或 家 庭 活 動 / 服 務 的 例 行 預 定 計 劃, 旨 在 提 高 參 保 人 在 社 區 中 生 活 的 能 力 積 極 治 療 方 式 的 例 行 預 定 計 劃 在 團 體 環 境 下 積 極 治 療 方 法 的 例 行 預 定 計 劃, 包 括 醫 療 干 預 對 於 居 住 在 行 為 健 康 居 住 機 構 的 人 員,Title 19/21 不 承 保 其 食 宿 包 括 但 不 限 於 食 物 和 食 物 準 備 個 人 洗 衣 和 家 務 等 服 務 可 包 括 以 下 復 健 及 支 援 服 務 : 技 能 訓 練 和 發 展 行 為 健 康 預 防 / 提 升 藥 物 訓 練 和 支 援 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 以 及 自 助 / 同 儕 服 務 包 括 但 不 限 於 個 人 團 體 和 / 或 家 庭 行 為 健 康 諮 詢 和 治 療 技 能 訓 練 和 發 展 行 為 健 康 預 防 / 促 進 藥 物 訓 練 和 支 援 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 居 家 護 理 訓 練 家 庭 ( 家 庭 支 援 ) 監 督 用 藥 個 案 管 理 和 自 助 / 同 儕 服 務 可 包 括 個 人 團 體 和 / 或 家 庭 行 為 健 康 諮 詢 和 治 療 技 能 訓 練 和 發 展 行 為 健 康 預 防 / 促 進 藥 物 訓 練 和 支 援 維 持 就 業 的 持 續 性 支 援 居 家 護 理 訓 練 家 庭 ( 家 庭 支 援 ) 和 / 或 其 他 護 理 服 務, 如 監 督 用 藥 美 沙 酮 使 用 和 醫 療 / 護 理 評 估 Mercy Maricopa Integrated Care 25

藥 物 承 保 ( 藥 房 服 務 ) Mercy Maricopa 有 一 份 藥 物 清 單 ( 稱 為 處 方 藥 一 覽 表 ), 其 中 包 含 您 可 透 過 Mercy Maricopa 獲 取 的 藥 物 您 可 在 線 上 找 到 Mercy Maricopa 處 方 藥 一 覽 表, 網 址 為 www.mercymaricopa.org/members/mmic/pharmacy 您 所 需 要 的 藥 物 可 能 不 在 Mercy Maricopa 處 方 藥 一 覽 表 中, 或 您 可 能 需 要 為 您 的 藥 物 獲 得 批 准 如 果 您 的 藥 物 不 在 獲 批 准 的 藥 物 清 單 上, 您 的 處 方 醫 師 可 以 : 開 立 清 單 上 已 有 的 類 似 藥 物 請 求 Mercy Maricopa 作 出 例 外 處 理 並 承 保 醫 療 必 需 的 藥 物 您 的 提 供 者 將 需 按 事 先 授 權 程 序 操 作 如 果 藥 物 遭 到 拒 絕 縮 減 或 終 止, 您 和 您 的 提 供 者 將 收 到 通 知 郵 件, 並 有 權 提 出 上 訴 該 信 函 將 說 明 提 出 上 訴 的 程 序, 以 及 適 用 的 任 何 其 他 權 利 和 規 則 該 程 序 亦 可 參 閱 第 42 頁 會 員 上 訴 一 節 如 果 您 前 往 Mercy Maricopa 網 絡 內 藥 房 配 取 處 方 藥, 但 被 該 藥 房 拒 絕, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 您 需 要 在 非 工 作 時 間 週 末 或 假 日 從 藥 房 獲 得 藥 物, 有 許 多 藥 房 為 每 週 7 天 每 天 24 小 時 營 業 您 可 從 Mercy Maricopa 網 站 查 閱 藥 房 清 單, 網 址 :www.mercymaricopa.org/find pharmacy 如 果 您 需 要 幫 忙 查 找 您 附 近 營 業 的 藥 房, 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 行 為 健 康 約 診 的 載 送 服 務 ( 接 送 ) 對 於 承 保 的 行 為 健 康 服 務 ( 如 藥 物 約 診 ), 您 也 許 可 以 獲 取 非 緊 急 接 送 服 務 請 與 您 的 個 案 經 理 或 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 聯 絡, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 並 詢 問 是 否 可 以 獲 取 接 送 服 務 緊 急 情 況 下 的 載 送 服 務 無 需 獲 得 事 先 批 准 對 於 緊 急 或 危 急 情 況 下 的 載 送 服 務, 請 致 電 911 或 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) HIV/AIDS 檢 測 AHCCCS 的 參 保 孕 婦 應 告 知 其 主 治 醫 師 或 婦 產 科 醫 師 有 關 人 類 免 疫 缺 陷 病 毒 / 獲 得 性 免 疫 缺 陷 綜 合 症 (HIV/AIDS) 檢 測 的 情 況 檢 測 結 果 為 陽 性 的 女 性 亦 應 詢 問 諮 詢 服 務 會 員 可 獲 得 自 願 性 保 密 HIV/AIDS 檢 驗 服 務, 以 及 為 檢 驗 結 果 呈 陽 性 的 會 員 提 供 的 諮 詢 服 務 Mercy Maricopa 可 為 您 提 供 協 助 有 關 保 密 檢 測 和 諮 詢 服 務 的 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 特 殊 群 體 的 服 務 承 保 美 國 印 第 安 人 的 服 務 承 保 美 國 印 第 安 人 可 選 擇 從 哪 裡 獲 取 行 為 健 康 服 務, 包 括 透 過 服 務 您 居 住 地 區 的 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (RBHA) 或 服 務 特 定 部 落 的 部 落 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (TRBHA) 印 第 安 人 保 健 服 務 (Indian Health Services, IHS) 和 / 或 提 供 行 為 健 康 計 劃 的 638 部 落 機 構 獲 取 服 務 如 果 您 透 過 RBHA 或 TRBHA 獲 取 服 務, 則 透 過 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 支 付 這 些 服 務 如 果 您 符 合 Title 19/21 的 資 格, 並 且 透 過 IHS 或 638 部 落 機 構 獲 取 服 務, 則 由 AHCCCS 支 付 該 等 服 務 無 論 由 誰 支 付 該 等 服 務, 您 的 RBHA 或 TRBHA 和 / 或 IHS 或 638 部 落 機 構 均 會 協 調 您 的 護 理, 以 確 保 您 獲 取 所 有 必 要 的 行 為 健 康 服 務 638 部 落 機 構 指 由 某 個 美 國 印 第 安 人 部 落 所 擁 有 和 營 運 的 機 構, 該 機 構 獲 授 權 根 據 已 修 訂 的 公 共 法 93-638 提 供 服 務 由 於 638 部 落 機 構 可 能 未 提 供 所 有 承 保 的 行 為 健 康 服 務, 因 此 ADHS/DBHS 必 須 負 責 承 保 某 些 服 務 : 針 對 從 IHS 或 638 部 落 機 構 轉 介 至 保 留 區 外 之 人 士 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務 非 IHS 或 非 638 部 落 機 構 為 美 國 印 第 安 人 行 為 健 康 受 益 人 所 提 供 的 緊 急 醫 療 服 務 26 Mercy Maricopa Integrated Care

如 果 您 對 自 己 的 選 擇 沒 有 把 握, 或 對 您 的 行 為 健 康 服 務 的 協 調 方 式 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 以 取 得 額 外 資 訊 特 殊 群 體 的 服 務 承 保 特 殊 群 體 包 括 符 合 資 格 可 取 得 由 聯 邦 綜 合 撥 款 所 資 助 服 務 的 群 體 這 些 聯 邦 綜 合 撥 款 包 括 藥 物 濫 用 綜 合 撥 款 (Substance Abuse Block Grant, SABG) 無 家 可 歸 的 過 渡 援 助 專 案 (Project for Assistance in Transition from Homelessness, PATH) 和 精 神 健 康 綜 合 撥 款 (Mental Health Block Grant, MHBG) SABG 綜 合 撥 款 用 於 下 列 人 士 以 優 先 順 序 排 列 ) 的 治 療 和 長 期 康 復 支 援 服 務 : 使 用 注 射 毒 品 的 孕 婦 / 青 少 年 濫 用 藥 物 的 孕 婦 / 青 少 年 使 用 注 射 毒 品 的 其 他 人 士 有 受 撫 養 子 女 的 藥 物 濫 用 女 性 和 青 少 年 及 其 家 人, 包 括 試 圖 取 回 其 子 女 監 護 權 的 女 性 如 資 金 可 用 - 濫 用 藥 物 的 所 有 其 他 人 士 ( 無 論 其 性 別 或 使 用 途 徑 為 何 ) PATH 撥 款 可 為 下 列 人 士 或 家 庭 提 供 服 務 資 金 : 無 家 可 歸 或 面 臨 著 無 家 可 歸 的 迫 切 風 險 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 濫 用 藥 物, 且 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 對 其 應 擴 大 服 務 範 圍 的 群 體 包 括 : 家 庭 暴 力 的 受 害 者 老 年 人 家 人 遭 遺 棄 和 / 或 離 家 出 走 的 青 少 年 PATH 撥 款 提 供 下 列 服 務 與 協 助 : 擴 大 服 務 與 社 區 教 育 現 場 評 量 和 評 估 受 理 協 助 / 緊 急 和 非 緊 急 事 務 分 類 載 送 協 助 緊 急 情 況 下 的 酒 店 住 宿 券 協 助 滿 足 基 本 需 求 ( 如 申 請 AHCCCS SSI/SSDI 食 品 券 協 調 醫 療 保 健 服 務 等 ) 轉 換 至 行 為 健 康 個 案 管 理 系 統 協 助 領 取 處 方 藥 在 發 出 極 端 炎 熱 和 寒 冷 警 告 訊 號 期 間, 協 助 尋 找 避 暑 或 供 暖 和 給 水 站 搬 遷 輔 助 住 房 轉 介 ( 過 渡 與 永 久 安 置 ) 精 神 健 康 綜 合 撥 款 (MHBG) 提 供 資 金, 為 患 有 嚴 重 情 緒 障 礙 (SED) 的 兒 童 和 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI) 的 成 人 提 供 Title 19/21 不 報 銷 的 精 神 健 康 服 務 架 建 或 擴 大 社 區 服 務 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 會 員 之 服 務 承 保 危 機 服 務 即 使 您 不 符 合 Title 19/21 的 資 格 ( 即 不 符 合 AHCCCS 資 格 ), 或 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病, 您 仍 可 取 得 危 機 服 務 您 可 取 得 的 危 機 服 務 包 括 : 危 機 干 預 電 話 服 務 ( 包 括 免 費 號 碼 ), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務, 請 致 電 馬 里 科 帕 縣 行 為 健 康 危 機 熱 線 602-222-9444 或 1-800-631-1314( 聽 障 / 語 障 專 線 1-800-327-9254) 移 動 型 危 機 干 預 服 務, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 27

23 小 時 危 機 觀 察 / 穩 定 服 務 ( 包 括 解 毒 服 務 ), 如 資 金 允 許, 可 延 長 至 72 小 時 的 額 外 危 機 穩 定 服 務 社 區 資 訊 和 轉 介 服 務 ( 支 援 小 組 浮 動 費 率 行 為 健 康 提 供 者 和 福 利 資 格 資 訊 ) 藥 物 濫 用 的 相 關 危 機 服 務, 包 括 穩 定 追 蹤 服 務 針 對 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI) 的 非 Title 19/21 受 益 人 所 提 供 的 服 務 如 果 您 是 經 判 定 患 有 SMI 的 非 Title 19/21 受 益 人, 您 將 有 資 格 取 得 一 系 列 服 務 ( 視 可 用 資 金 而 定, 該 資 金 由 亞 利 桑 那 州 州 議 會 撥 付 ) 您 可 在 第 20 頁 查 閱 這 些 服 務 的 清 單 如 果 對 您 可 取 得 的 服 務 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 住 房 服 務 支 援 性 住 房 是 針 對 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 所 提 供 的 服 務, 以 協 助 其 尋 找 並 居 住 於 獨 立 安 全 的 住 宅 支 援 性 住 房 服 務 可 能 包 括 租 金 煤 氣 費 和 電 費 的 補 助, 以 及 協 助 避 免 遭 到 驅 逐 如 符 合 Title 19/21 資 格 且 經 判 定 患 有 SMI 的 非 Title 19/21 受 益 人 在 居 住 式 機 構 中 接 受 住 房 服 務, 則 可 能 必 須 協 助 支 付 食 宿 費 用 特 殊 群 體 某 些 人 士 符 合 接 受 聯 邦 綜 合 撥 款 所 資 助 的 行 為 健 康 服 務 的 資 格 如 需 瞭 解 這 些 服 務 的 更 多 資 訊 以 及 哪 些 人 士 有 資 格 取 得 這 些 服 務, 請 參 閱 第 29 頁 治 療 同 意 書 保 密 和 預 立 醫 療 指 示 治 療 同 意 書 您 有 權 接 受 或 拒 絕 為 您 提 供 的 行 為 健 康 服 務 如 果 您 想 取 得 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務, 您 或 您 的 法 定 監 護 人 必 須 簽 署 一 份 治 療 同 意 書, 以 表 示 您 或 您 的 法 定 監 護 人 同 意 您 取 得 行 為 健 康 服 務 當 您 簽 署 治 療 同 意 書 時, 亦 表 示 您 同 意 讓 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 查 閱 您 的 記 錄 您 的 提 供 者 需 要 取 得 您 的 同 意, 才 能 為 您 提 供 某 些 服 務 您 的 提 供 者 可 能 要 求 您 簽 署 同 意 書 或 給 予 口 頭 同 意, 以 便 取 得 特 定 服 務 您 將 取 得 該 服 務 的 相 關 資 訊, 以 便 決 定 是 否 要 接 受 該 服 務 這 稱 為 知 情 同 意 書 知 情 同 意 書 指 向 患 者 告 知 建 議 的 治 療 方 法 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 物 或 診 斷 程 序 ; 該 治 療 方 法 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 物 或 診 斷 程 序 的 替 代 方 案 ; 相 關 風 險 與 潛 在 併 發 症, 以 及 取 得 患 者 或 其 代 表 對 於 建 議 的 治 療 方 法 手 術 程 序 精 神 治 療 藥 物 或 診 斷 程 序 的 書 面 授 權 舉 例 而 言, 如 果 您 的 提 供 者 開 立 一 種 藥 物, 他 / 她 會 告 訴 您 服 用 該 藥 物 的 好 處 和 風 險, 以 及 其 他 治 療 選 項 如 果 您 要 服 用 該 藥 物, 您 的 提 供 者 會 要 求 您 簽 署 一 份 同 意 書 或 給 予 口 頭 同 意 如 果 您 有 任 何 疑 問 或 不 瞭 解 您 的 提 供 者 所 提 供 的 資 訊, 請 務 必 告 知 您 的 提 供 者 您 有 權 隨 時 撤 銷 您 的 同 意 您 的 提 供 者 會 向 您 說 明 撤 銷 同 意 的 後 果 是 否 會 對 我 的 行 為 健 康 資 訊 予 以 保 密? 有 些 法 律 規 定 哪 些 人 可 以 在 經 或 未 經 您 同 意 的 情 況 下 查 看 您 的 行 為 健 康 資 訊 如 果 未 經 您 的 書 面 同 意, 不 得 向 他 人 披 露 您 的 藥 物 濫 用 治 療 與 傳 染 病 資 訊 ( 例 如,HIV/AIDS 資 訊 ) 有 時 無 需 獲 得 您 的 書 面 同 意 便 可 披 露 您 的 資 訊, 以 便 安 排 您 的 護 理 並 支 付 其 費 用 這 些 時 候 可 能 包 括 與 下 列 人 士 / 機 構 分 享 資 訊 : 醫 師 和 其 他 提 供 保 健 社 會 或 福 利 服 務 的 機 構 您 的 主 治 醫 師 根 據 法 律 參 與 您 的 護 理 與 治 療 的 某 些 州 政 府 機 構 和 學 校 ( 如 需 ) 參 與 您 的 護 理 的 臨 床 團 隊 成 員 在 其 他 時 候, 向 其 他 機 構 ( 如 學 校 ) 披 露 您 的 行 為 健 康 資 訊 會 有 所 幫 助 在 披 露 您 的 資 訊 前, 可 能 需 獲 得 您 的 書 面 同 意 28 Mercy Maricopa Integrated Care

有 些 時 候 您 可 能 想 向 可 協 助 您 的 其 他 機 構 或 某 些 人 士 披 露 您 的 行 為 健 康 資 訊 在 這 些 情 況 下, 您 可 簽 署 一 份 公 開 資 訊 授 權 書, 聲 明 可 向 您 在 授 權 書 上 所 指 定 的 個 人 或 機 構 披 露 您 的 醫 療 記 錄 或 您 醫 療 記 錄 的 某 些 有 限 部 分 如 需 瞭 解 公 開 資 訊 授 權 書 的 更 多 資 訊, 請 聯 絡 Mercy Maricopa, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 可 以 要 求 查 看 您 醫 療 記 錄 中 的 行 為 健 康 資 訊 如 果 您 不 同 意 其 內 容, 亦 可 要 求 變 更 該 記 錄 您 亦 可 每 年 免 費 索 取 一 份 醫 療 記 錄 副 本 請 聯 絡 您 的 提 供 者 或 Mercy Maricopa, 以 要 求 查 看 您 的 醫 療 記 錄 或 索 取 其 副 本 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 將 於 30 天 內 收 到 有 關 您 的 請 求 的 回 覆 如 果 您 收 到 拒 絕 您 的 請 求 的 書 面 通 知, 該 通 知 將 說 明 您 索 取 醫 療 記 錄 的 請 求 為 何 會 遭 到 拒 絕, 以 及 您 如 何 請 求 審 核 該 拒 絕 決 定 保 密 的 例 外 情 況 我 們 有 時 無 法 對 資 訊 予 以 保 密 下 列 資 訊 不 受 法 律 保 護 : 如 果 您 對 計 劃 或 該 計 劃 的 任 何 工 作 人 員 作 出 犯 罪 或 威 脅 犯 罪 的 行 為, 我 們 必 須 通 知 警 察 如 果 您 打 算 傷 害 他 人, 我 們 必 須 通 知 該 人, 以 便 他 或 她 保 護 自 己 我 們 亦 須 通 知 警 察 我 們 還 必 須 向 地 方 主 管 機 構 呈 報 可 疑 的 虐 待 兒 童 事 件 如 果 您 有 自 殘 的 危 險, 我 們 必 須 嘗 試 保 護 您 在 此 情 況 下, 我 們 可 能 需 要 與 您 生 活 中 的 其 他 人 士 或 其 他 服 務 提 供 者 ( 例 如, 醫 院 和 其 他 顧 問 ) 溝 通, 以 保 護 您 我 們 僅 會 披 露 為 確 保 您 安 全 所 需 的 必 要 資 訊 預 立 醫 療 指 示 您 有 權 預 立 醫 療 指 示 預 立 醫 療 指 示 載 明 某 人 在 因 病 無 法 作 出 決 定 時, 他 或 她 對 於 取 得 護 理 服 務 的 意 願 如 果 某 人 因 醫 療 問 題 而 無 法 說 明 其 意 願, 醫 師 可 從 預 立 醫 療 指 示 瞭 解 詳 情 如 果 某 人 因 精 神 疾 病 而 無 法 說 明 其 意 願, 行 為 健 康 提 供 者 可 從 精 神 健 康 預 立 醫 療 指 示 瞭 解 詳 情 精 神 健 康 預 立 醫 療 指 示 的 其 中 一 種 類 型 為 精 神 健 康 護 理 授 權 書, 使 不 處 於 他 人 法 定 監 護 權 之 下 的 成 人 有 權 指 定 另 一 名 成 人 代 表 其 作 出 行 為 健 康 護 理 治 療 決 定 被 指 定 的 人 士 ( 即 指 定 人 ) 可 代 表 該 成 人 作 出 決 定, 但 前 提 是 該 成 人 無 法 作 出 這 些 類 型 的 決 定 然 而, 在 簽 署 精 神 健 康 護 理 授 權 書 時, 指 定 人 不 得 為 直 接 參 與 該 成 人 之 行 為 健 康 治 療 的 提 供 者 指 定 人 可 持 續 行 使 此 職 權, 直 到 其 職 權 遭 到 該 成 人 法 定 監 護 人 或 法 院 命 令 撤 銷 為 止 指 定 人 與 該 成 人 擁 有 相 同 的 權 利, 可 取 得 資 訊 並 查 閱 該 成 人 可 能 有 的 行 為 健 康 治 療 的 醫 療 記 錄, 並 可 同 意 披 露 該 等 醫 療 記 錄 指 定 人 必 須 遵 循 該 成 人 或 法 定 監 護 人 於 精 神 健 康 護 理 授 權 書 中 所 載 明 的 意 願 不 過, 如 果 該 成 人 未 於 精 神 健 康 護 理 授 權 書 中 載 明 且 指 定 人 亦 不 知 道 其 意 願, 則 指 定 人 必 須 基 於 善 意 原 則 行 事, 就 其 認 為 對 該 成 人 最 好 的 方 式 同 意 治 療 如 果 精 神 健 康 護 理 授 權 書 有 載 明, 指 定 人 便 可 同 意 讓 該 成 人 入 住 經 衛 生 保 健 服 務 部 許 可 的 行 為 健 康 住 院 機 構 在 少 數 情 況 下, 有 些 提 供 者 可 能 因 道 德 原 則 而 反 對 預 立 醫 療 指 示 如 果 您 的 行 為 健 康 提 供 者 因 道 德 原 則 而 反 對 預 立 醫 療 指 示, 則 該 提 供 者 必 須 向 您 書 面 提 供 以 下 原 則 : 陳 述 整 個 機 構 和 個 別 醫 師 因 道 德 原 則 而 反 對 的 理 由 指 出 允 許 這 些 反 對 理 由 的 法 律 規 定 說 明 基 於 道 德 原 則 的 反 對 對 疾 病 或 程 序 的 影 響 範 圍 您 的 提 供 者 不 能 因 為 您 作 出 或 不 作 預 立 醫 療 指 示 而 歧 視 您 如 果 您 想 瞭 解 Mercy Maricopa 網 絡 中 的 提 供 者 是 否 反 對 預 立 醫 療 指 示, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) Mercy Maricopa Integrated Care 29

如 果 您 已 作 出 預 立 醫 療 指 示, 請 告 知 您 的 家 人 和 提 供 者 請 將 預 立 醫 療 指 示 的 副 本 提 供 給 : 所 有 為 您 提 供 護 理 服 務 的 提 供 者, 包 括 您 的 主 治 醫 師 (PCP) 您 於 醫 療 或 精 神 健 康 護 理 授 權 書 上 所 指 定 的 人 士 在 您 無 法 作 出 決 定 時, 可 協 助 您 的 醫 師 或 行 為 健 康 提 供 者 作 出 選 擇 的 家 人 或 信 任 的 朋 友 如 需 瞭 解 預 立 醫 療 指 示 的 更 多 資 訊 或 需 協 助 作 出 預 立 醫 療 指 示, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 為 您 的 行 為 健 康 服 務 付 費 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 士 無 需 支 付 承 保 的 行 為 健 康 服 務 如 果 您 要 求 取 得 不 承 保 的 服 務, 並 且 簽 署 同 意 支 付 賬 單 的 聲 明 書, 則 您 必 須 支 付 該 賬 單 如 果 您 收 到 承 保 行 為 健 康 服 務 的 賬 單, 請 立 即 致 電 向 您 寄 送 賬 單 的 提 供 者, 並 向 其 提 供 Mercy Maricopa 賬 單 地 址 : Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 某 些 會 員 需 針 對 下 述 某 些 服 務 支 付 定 額 手 續 費 AHCCCS 定 額 手 續 費 某 些 取 得 AHCCCS Medicaid 福 利 的 人 士 需 針 對 其 所 接 受 的 某 些 AHCCCS 醫 療 服 務 支 付 定 額 手 續 費 * 註 : 本 部 分 所 述 的 定 額 手 續 費 指 根 據 Medicaid (AHCCCS) 所 收 取 的 定 額 手 續 費 這 並 非 是 免 除 某 人 的 Medicare 定 額 手 續 費 下 列 人 士 無 需 支 付 定 額 手 續 費 : 19 歲 以 下 人 士 經 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI) 的 人 士 未 滿 20 歲 且 符 合 接 受 兒 童 康 復 服 務 計 劃 的 服 務 的 人 士 屬 於 急 性 護 理 會 員 且 住 在 護 理 機 構 或 居 住 式 機 構 ( 如 輔 助 生 活 之 家 ) 的 人 士, 並 且 只 有 在 該 急 性 護 理 會 員 的 疾 病 需 要 住 院 的 情 況 下 急 性 護 理 會 員 免 除 定 額 手 續 費, 每 個 合 約 年 度 以 90 天 為 限 加 入 亞 利 桑 那 州 長 期 護 理 系 統 (Arizona Long Term Care System, ALTCS) 的 人 士 合 格 Medicare 受 益 人 接 受 善 終 護 理 的 人 士 屬 於 印 第 安 人 保 健 服 務 根 據 P.L.93638 營 運 的 部 落 保 健 計 劃 或 城 市 印 第 安 人 保 健 計 劃 的 現 有 或 舊 有 使 用 者 的 美 國 印 第 安 人 會 員 參 與 乳 腺 癌 和 宮 頸 癌 治 療 計 劃 (Breast and Cervical Cancer Treatment Program, BCCTP) 的 人 士 如 為 寄 養 兒 童, 根 據 社 會 安 全 法 案 Title IV-D 接 受 兒 童 福 利 服 務 的 人 士, 或 無 論 年 齡 大 小, 根 據 社 會 安 全 法 案 Title IV-E 接 受 收 養 或 寄 養 補 助 的 人 士 懷 孕 和 處 於 產 後 期 的 人 士 屬 於 成 人 組 的 人 士 ( 在 有 限 時 間 內 **) ** 註 : 在 有 限 時 間 內, 符 合 成 人 組 資 格 的 人 士 將 無 需 支 付 任 何 定 額 手 續 費 成 人 組 的 會 員 包 括 從 AHCCCS 護 理 計 劃 轉 入 的 人 士, 以 及 19-64 歲 之 間 不 符 合 Medicare 資 格 未 懷 孕 收 入 不 高 於 聯 邦 貧 困 線 水 平 (FPL) 的 133% 且 在 任 何 其 他 類 別 下 不 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 士 計 劃 在 未 來 針 對 成 人 組 中 收 入 高 於 FPL 106% 的 人 士 收 取 定 額 手 續 費 會 員 將 在 定 額 手 續 費 發 生 變 動 前 收 到 通 知 30 Mercy Maricopa Integrated Care

此 外, 任 何 人 士 均 無 需 為 下 列 服 務 支 付 定 額 手 續 費 : 住 院 緊 急 醫 療 服 務 計 劃 生 育 服 務 及 用 品 懷 孕 相 關 醫 療 保 健 服 務, 以 及 針 對 任 何 可 能 使 懷 孕 複 雜 化 的 其 他 疾 病 的 醫 療 保 健 服 務, 包 括 孕 婦 的 戒 菸 治 療 健 康 就 診 和 預 防 性 服 務, 如 子 宮 頸 涂 片 檢 查 結 腸 鏡 檢 查 和 免 疫 接 種 提 供 者 可 預 防 服 務 在 急 診 室 接 受 的 服 務 需 支 付 標 稱 ( 可 選 ) 定 額 手 續 費 的 人 士 透 過 下 列 任 何 計 劃 符 合 AHCCCS 資 格 的 人 士 可 能 需 支 付 標 稱 定 額 手 續 費, 除 非 : 1. 他 們 正 接 受 上 述 無 需 支 付 定 額 手 續 費 的 其 中 一 項 服 務 2. 他 們 屬 於 上 述 無 需 支 付 定 額 手 續 費 的 其 中 一 個 組 標 稱 定 額 手 續 費 亦 稱 為 可 選 定 額 手 續 費 如 果 會 員 有 標 稱 定 額 手 續 費 且 表 示 他 / 她 無 法 支 付 定 額 手 續 費, 則 提 供 者 不 得 拒 絕 提 供 服 務 參 與 下 列 計 劃 的 會 員 可 能 需 向 其 提 供 者 支 付 標 稱 定 額 手 續 費 : 針 對 育 有 子 女 家 庭 計 劃 的 AHCCCS(1931 年 ) 針 對 寄 養 年 輕 人 的 年 輕 成 人 過 渡 保 險 (oung Adult Transitional Insurance, YATI) 針 對 被 收 養 的 特 殊 需 求 兒 童 的 州 立 收 養 補 助 領 取 社 會 保 險 局 針 對 年 滿 65 歲 的 盲 人 或 殘 障 人 士 提 供 的 社 安 補 助 金 (Supplemental Security Income, SSI) 針 對 年 滿 65 歲 的 盲 人 或 殘 障 人 士 的 SSI 單 項 醫 療 輔 助 (SSI Medical Assistance Only, SSI MAO) 工 作 自 由 (Freedom to Work, FTW) 計 劃 請 要 求 您 的 提 供 者 查 詢 您 的 資 格, 瞭 解 您 可 能 有 哪 些 定 額 手 續 費 您 亦 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 進 行 瞭 解 您 還 可 瀏 覽 www.mercymaricopa.org 瞭 解 更 多 資 訊 有 標 稱 定 額 手 續 費 的 AHCCCS 會 員 可 能 需 針 對 醫 療 服 務 支 付 下 列 標 稱 定 額 手 續 費 : 針 對 某 些 醫 療 服 務 支 付 的 標 稱 ( 可 選 ) 定 額 手 續 費 金 額 服 務 定 額 手 續 費 處 方 藥 $2.30 物 理 職 業 和 語 言 治 療 的 門 診 服 務 $2.30 醫 師 或 其 他 提 供 者 的 門 診 就 診 服 務, 以 評 估 和 管 理 您 的 護 理 $3.40 醫 療 服 務 提 供 者 會 要 求 您 支 付 這 些 金 額, 但 如 果 您 無 法 支 付, 亦 不 會 拒 絕 為 您 提 供 服 務 如 果 您 無 法 承 擔 您 的 定 額 手 續 費, 請 告 知 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 您 無 法 支 付 這 些 金 額, 使 其 不 會 拒 絕 為 您 提 供 服 務 需 支 付 規 定 的 ( 強 制 性 ) 定 額 手 續 費 的 人 士 某 些 AHCCCS 會 員 有 規 定 的 ( 或 強 制 性 ) 定 額 手 續 費, 除 非 他 們 正 接 受 上 述 無 需 支 付 定 額 手 續 費 的 其 中 一 項 服 務 或 除 非 他 們 屬 於 上 述 無 需 支 付 定 額 手 續 費 的 其 中 一 個 組 有 規 定 的 定 額 手 續 費 的 會 員 將 需 要 支 付 定 額 手 續 費, 以 取 得 相 關 服 務 如 果 這 些 會 員 無 法 支 付 強 制 性 定 額 手 續 費, 提 供 者 可 拒 絕 向 他 們 提 供 服 務 參 與 育 有 子 女 家 庭 計 劃 且 由 於 收 入 不 再 符 合 資 格 的 人 士 需 支 付 強 制 性 定 額 手 續 費, 亦 稱 為 過 渡 醫 療 補 助 (Transitional Medical Assistance, TMA) 參 與 TMA 的 成 人 必 須 就 某 些 醫 療 服 務 支 付 規 定 的 ( 強 制 性 ) 定 額 手 續 費 如 果 您 目 前 參 與 TMA 計 劃 或 如 果 您 在 日 後 將 符 合 資 格 獲 得 TMA 福 利,DES 或 AHCCCS 將 發 出 通 知 告 知 您 有 關 詳 情 TMA 會 員 的 定 額 手 續 費 如 下 列 出 Mercy Maricopa Integrated Care 31

享 受 TMA 福 利 人 士 的 定 額 手 續 費 金 額 服 務 定 額 手 續 費 處 方 藥 $2.30 醫 師 或 其 他 提 供 者 的 門 診 就 診 服 務, 以 評 估 和 管 理 您 的 護 理 $4.00 物 理 職 業 和 語 言 治 療 $3.00 非 緊 急 門 診 或 自 願 性 手 術 $3.00 如 果 未 支 付 定 額 手 續 費, 藥 劑 師 和 醫 療 服 務 提 供 者 可 拒 絕 提 供 服 務 所 有 定 額 手 續 費 的 5% 限 制 定 額 手 續 費 總 額 不 得 超 過 家 庭 每 個 季 度 ( 一 至 三 月 四 至 六 月 七 至 九 月 及 十 至 十 二 月 ) 總 收 入 ( 未 扣 除 稅 金 與 自 付 扣 除 金 ) 的 5% 該 5% 上 限 適 用 於 標 稱 和 規 定 的 定 額 手 續 費 AHCCCS 管 理 機 構 將 追 蹤 各 會 員 的 具 體 定 額 手 續 費 水 平, 確 定 達 到 5% 定 額 手 續 費 上 限 的 會 員 如 果 您 認 為 自 己 所 支 付 的 定 額 手 續 費 總 額 超 過 您 家 庭 每 個 季 度 總 收 入 的 5%, 而 AHCCCS 尚 未 獲 知 此 事, 則 您 應 將 收 據 副 本 或 其 他 付 費 證 明 寄 給 AHCCCS, 地 址 為 801 E. Jefferson, Mail Drop 4600, Phoenix, Arizona 85034 如 果 您 參 與 此 計 劃, 但 您 的 情 況 已 經 變 更, 請 聯 絡 當 地 的 DES 辦 公 室, 並 要 求 他 們 審 核 您 的 資 格 如 果 會 員 的 情 況 發 生 變 化, 他 們 可 隨 時 請 求 對 其 5% 的 上 限 進 行 重 新 評 估 ADHS/DBHS 定 額 手 續 費 經 判 定 患 有 SMI 且 非 Title 19/21 受 益 人 的 人 士 可 能 必 須 支 付 行 為 健 康 服 務 的 費 用 付 款 金 額 為 $3 的 固 定 定 額 手 續 費 如 果 您 有 Medicare 或 私 人 保 險, 則 需 為 ADHS/DBHS 承 保 服 務 支 付 $3 的 ADHS/DBHS 定 額 手 續 費, 或 您 的 保 險 就 該 等 服 務 所 要 求 的 定 額 手 續 費 ( 如 果 少 於 $3) 換 言 之, 對 於 ADHS/DBHS 承 保 服 務, 您 無 需 因 為 有 其 他 保 險 而 支 付 較 高 的 金 額 然 而, 如 果 您 透 過 自 己 的 保 險 取 得 ADHS/DBHS 不 承 保 的 服 務 或 藥 物 ( 請 參 閱 第 20 頁 可 提 供 服 務 表 ), 則 您 必 須 負 責 支 付 您 的 保 險 所 要 求 的 定 額 手 續 費 或 其 他 費 用 不 承 保 服 務 指 不 向 您 提 供 的 服 務 即 您 的 提 供 者 不 提 供 或 批 准 的 服 務, 或 Mercy Maricopa 不 承 保 的 服 務 除 非 經 由 您 的 提 供 者 轉 介, 否 則 您 從 網 絡 外 提 供 者 所 取 得 的 服 務 屬 於 不 承 保 服 務 如 果 您 取 得 不 承 保 服 務, 則 可 能 必 須 支 付 其 費 用 在 獲 得 約 診 服 務 之 前,Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 會 與 您 討 論 您 必 須 支 付 的 所 有 費 用 Medicare 和 透 過 Federal Health Insurance Marketplace 參 保 的 醫 療 保 險 您 必 須 向 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 呈 報 您 所 擁 有 的 AHCCCS 以 外 的 任 何 醫 療 保 險 這 包 括 Medicare 和 透 過 Federal Health Insurance Marketplace 獲 得 的 醫 療 保 險 有 醫 療 保 險 的 人 士 必 須 先 使 用 該 醫 療 保 險 的 福 利, 然 後 Mercy Maricopa 才 會 支 付 服 務 費 用 當 您 的 醫 療 保 險 支 付 該 承 保 服 務 的 費 用 時,Mercy Maricopa 有 時 可 能 會 為 您 支 付 定 額 手 續 費 即 使 您 是 從 Mercy Maricopa 網 絡 外 提 供 者 取 得 服 務 亦 如 此 如 果 您 的 醫 療 保 險 有 任 何 變 更, 您 必 須 立 即 向 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 呈 報 該 變 更 Medicare 承 保 某 些 人 士 有 Medicare 和 AHCCCS 醫 療 保 險 如 果 您 有 Medicare 和 AHCCCS 醫 療 保 險, 您 必 須 告 訴 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 您 可 從 Medicare 提 供 者 與 Mercy Maricopa 提 供 者 處 取 得 某 些 服 務 在 您 使 用 您 的 AHCCCS 醫 療 保 險 之 前, 您 可 能 必 須 使 用 Medicare 取 得 某 些 行 為 健 康 服 務 如 果 您 已 參 與 Medicare 節 省 計 劃 (Medicare Savings Program, MSP), 則 您 的 Medicare 定 額 手 續 費 保 費 和 / 或 自 付 扣 除 金 可 能 獲 得 承 保 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 可 協 助 您 瞭 解 Medicare 與 您 的 AHCCCS 醫 療 保 險 所 承 保 的 服 務 32 Mercy Maricopa Integrated Care

參 保 Medicare 的 人 士 有 時 會 想 從 未 與 Mercy Maricopa 合 作 的 提 供 者 處 取 得 服 務 這 稱 之 為 從 Mercy Maricopa 網 絡 外 提 供 者 處 取 得 服 務 如 果 您 選 擇 從 Mercy Maricopa 網 絡 外 提 供 者 取 得 服 務, 則 您 可 能 必 須 支 付 您 的 Medicare 定 額 手 續 費 保 費 和 / 或 自 付 扣 除 金 這 並 不 適 用 於 緊 急 醫 療 服 務 或 醫 師 所 開 處 的 其 他 服 務 如 需 瞭 解 網 絡 外 提 供 者 的 更 多 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 針 對 有 AHCCCS 和 Medicare 的 人 士,AHCCCS 不 會 支 付 Medicare D 部 分 承 保 的 處 方 藥 符 合 Medicare 資 格 的 人 士 必 須 透 過 Medicare D 部 分 處 方 藥 計 劃 (Medicare Part D Prescription Drug Plan, PDP) 或 Medicare Advantage 處 方 藥 計 劃 (Medicare Advantage Prescription Drug, MA-PD) 取 得 其 處 方 藥 這 些 計 劃 將 支 付 品 牌 藥 和 普 通 藥 如 果 您 有 Medicare, 但 並 未 參 保 Medicare D 部 分 藥 物 計 劃, 則 AHCCCS 將 不 會 支 付 由 Medicare D 部 分 支 付 的 任 何 處 方 藥 您 可 能 必 須 自 行 支 付 處 方 藥 費 用 如 果 您 對 此 項 變 更 有 任 何 疑 問, 請 致 電 1-800-MEDICARE( 聽 障 專 線 :1-877-486-2048) 或 瀏 覽 www.medicare.gov 如 果 您 需 要 協 助 挑 選 計 劃, 請 致 電 Mercy Maricopa, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 或 瀏 覽 www.mercymaricopa.org Medicare D 部 分 和 AHCCCS 可 能 不 會 支 付 某 些 處 方 藥 Mercy Maricopa 可 協 助 您 取 得 Medicare D 部 分 不 承 保 的 處 方 藥 請 聯 絡 Mercy Maricopa, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711), 以 詢 問 如 何 取 得 協 助 向 您 的 Medicare D 部 分 計 劃 申 請 藥 物 AHCCCS 承 保 具 有 醫 療 必 要 性 符 合 成 本 效 益 且 經 聯 邦 和 州 法 律 許 可 的 藥 物 對 於 參 保 Medicare 的 AHCCCS 受 益 人,AHCCCS 不 會 支 付 由 Medicare 支 付 的 任 何 藥 物, 或 分 攤 這 些 藥 物 的 費 用 ( 共 同 保 險 自 付 扣 除 金 和 定 額 手 續 費 ) AHCCCS 不 會 為 參 保 Medicare 的 會 員 支 付 用 於 治 療 癲 癇 癌 症 或 精 神 健 康 問 題 的 巴 必 妥 類 藥 物 或 任 何 苯 二 氮 平 類 藥 物 這 是 因 為 聯 邦 法 律 要 求 由 Medicare 支 付 這 些 藥 物 苯 二 氮 平 類 藥 物 和 巴 必 妥 類 藥 物 的 一 些 常 見 名 稱 如 下 : 普 通 藥 Alprazolam Diazepam Lorazepam Clorazepate Dipotassium Chlordiazepoxide Hydrochloride Clonazepam Oxazepam Temazepam Flurazepam Phenobarbital Mebaral 品 牌 藥 Xanax Valium Ativan Tranxene Librium Klonopin Serax Restoril Dalmane Phenobarbital Mephobarbital AHCCCS 會 為 Medicare 會 員 支 付 並 非 用 於 治 療 癲 癇 癌 症 或 精 神 健 康 問 題 的 巴 必 妥 類 藥 物 如 需 瞭 解 AHCCCS 承 保 藥 物 的 定 額 手 續 費 的 資 訊, 請 參 閱 第 33 頁 開 始 有 關 定 額 手 續 費 一 節 低 收 入 補 貼 (LIS) 計 劃 社 會 保 險 局 (SSA) 的 低 收 入 補 貼 (Low Income Subsidy, LIS) 計 劃 可 協 助 支 付 Medicare D 部 分 處 方 藥 福 利 的 費 用 此 計 劃 ( 亦 稱 為 額 外 補 助 ) 將 支 付 全 部 或 部 分 月 繳 保 費 年 度 自 付 扣 除 金 和 共 同 保 險 不 過, 額 外 補 助 並 不 支 付 Medicare D 部 分 處 方 藥 的 定 額 手 續 費 Mercy Maricopa Integrated Care 33

如 果 您 同 時 擁 有 AHCCCS 和 Medicare, 便 無 需 申 請 該 額 外 補 助 Medicare 及 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 會 通 知 您 已 取 得 該 額 外 補 助, 您 無 需 提 出 申 請 如 果 您 已 參 與 Medicare 節 省 計 劃 (MSP), 則 無 需 申 請 該 額 外 補 助 MCS 計 劃 包 括 : 僅 限 符 合 資 格 的 Medicare 受 益 人 (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) 僅 限 特 定 低 收 入 Medicare 受 益 人 (Specified Low Income Medicare Beneficiary, SLMB) 符 合 資 格 的 個 人 (Qualified Individual, QI-1) CMS 亦 會 通 知 您 已 取 得 該 額 外 補 助, 您 無 需 提 出 申 請 其 他 人 士 也 許 可 以 取 得 該 額 外 補 助 如 果 您 的 收 入 低 於 聯 邦 貧 困 線 水 平 (FPL) 的 150% 且 您 未 參 與 AHCCCS 或 MCS 計 劃, 則 必 須 申 請 該 額 外 補 助 您 有 幾 種 方 法 可 以 提 出 申 請 社 會 保 險 局 (SSA) 有 英 語 和 西 班 牙 語 的 紙 本 申 請 書 您 可 以 填 寫 紙 本 申 請 書 並 將 其 郵 寄 至 SSA 您 亦 可 撥 打 1-800-772-1213( 聽 障 專 線 :1-800-325-0778) 提 出 申 請 最 後, 您 亦 可 於 SSA 網 站 (www.socialsecurity.gov) 線 上 提 出 申 請 線 上 申 請 書 以 14 種 語 言 提 供 如 需 協 助 申 請 該 額 外 補 助, 請 聯 絡 Mercy Maricopa, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 會 員 的 行 為 健 康 權 利 與 責 任 作 為 Mercy Maricopa 會 員, 您 擁 有 一 些 權 利 與 責 任 下 文 列 出 該 等 權 利 與 責 任 您 務 必 要 瞭 解 每 一 項 權 利 與 責 任, 如 果 您 想 要 諮 詢 有 關 該 等 權 利 與 責 任 的 資 訊, 請 聯 絡 客 戶 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 作 為 行 為 健 康 會 員 的 權 利 尊 重 與 尊 嚴 - 在 安 全 的 環 境 下 取 得 您 的 服 務 - 不 論 您 的 人 種 種 族 國 籍 宗 教 精 神 或 身 體 殘 障 情 況 性 別 性 別 認 同 年 齡 性 取 向 支 付 能 力 或 英 語 交 流 能 力 為 何, 均 可 得 到 公 平 和 尊 重 的 對 待 - 您 可 以 您 能 理 解 的 語 言 取 得 符 合 您 個 人 信 仰 疾 病 和 背 景 的 行 為 和 醫 療 服 務 - 如 果 您 不 會 說 英 語 或 有 聽 力 障 礙, 則 可 免 費 獲 得 翻 譯 服 務 您 可 索 取 其 他 格 式 版 本 的 資 料 如 需 協 助, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 治 療 決 定 - - - - - - - - 投 訴 與 法 律 權 利 - - - 選 擇 Mercy Maricopa 提 供 者 網 絡 內 的 提 供 者, 以 及 變 更 您 的 指 定 提 供 者 為 您 的 受 保 護 健 康 資 訊 保 密, 除 非 存 在 需 披 露 您 的 健 康 資 訊 的 原 因 ( 請 參 閱 第 32 頁 瞭 解 保 密 的 限 制 情 況 ) 從 網 絡 內 的 合 資 格 醫 療 保 健 專 業 人 士 獲 得 第 二 意 見, 或 如 果 沒 有 其 他 網 絡 內 意 見, 則 免 費 向 網 絡 外 提 供 者 尋 求 第 二 意 見 以 您 能 夠 理 解 且 允 許 您 參 與 您 的 醫 療 保 健 決 策 的 方 式, 獲 取 治 療 選 擇 和 替 代 方 案 的 相 關 資 訊 決 定 治 療 期 間 由 誰 陪 伴, 並 同 意 或 拒 絕 治 療 服 務, 除 非 該 等 服 務 屬 法 院 命 令 瞭 解 您 選 擇 但 Mercy Maricopa 不 承 保 的 服 務 的 費 用 免 費 獲 得 檢 查 和 修 改 您 的 醫 療 記 錄 ( 請 參 閱 第 32 頁 瞭 解 更 多 資 訊 ) 不 受 任 何 作 為 脅 迫 紀 律 處 罰 便 利 性 或 報 復 手 段 使 用 的 限 制 或 隔 離 對 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 Mercy Maricopa 和 / 或 Mercy Maricopa 的 提 供 者 提 出 投 訴 申 訴 或 上 訴 而 不 會 受 到 懲 罰 作 出 預 立 醫 療 指 示 並 瞭 解 在 您 無 法 自 行 作 出 醫 療 決 定 時 的 處 理 方 式 擁 有 與 任 何 其 他 人 士 一 樣 的 公 民 和 法 律 權 利 34 Mercy Maricopa Integrated Care

瞭 解 更 多 下 列 相 關 資 訊 - - - - - - - - - - 您 的 權 利 與 保 障 您 可 享 有 福 利 的 金 額 有 效 期 限 和 範 圍 作 出 有 關 您 的 護 理 和 承 保 範 圍 裁 決 所 用 的 標 準 您 選 擇 網 絡 內 提 供 者 的 限 制, 以 及 您 可 從 網 絡 外 提 供 者 獲 得 福 利 的 範 圍 和 方 式 獲 取 服 務 的 方 式 和 地 點, 包 括 任 何 規 定 的 分 攤 費 用 或 定 額 手 續 費 獲 取 服 務 的 流 程, 包 括 作 出 有 關 您 可 獲 取 服 務 的 裁 決 所 用 的 批 准 規 定 和 標 準 投 訴 申 訴 上 訴 和 公 平 聽 證 會 的 程 序 和 時 限 緊 急 醫 療 服 務 : 未 經 事 先 批 准 而 使 用 任 何 醫 院 或 緊 急 護 理 機 構 的 權 利 關 於 緊 急 醫 療 狀 況 的 說 明, 以 及 如 何 取 得 緊 急 醫 療 服 務 和 病 情 穩 定 後 服 務 如 何 提 供 非 工 作 時 間 的 承 保 和 緊 急 承 保, 以 及 病 情 穩 定 後 護 理 的 規 定 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 或 ADHS/DBHS 簽 約 商 的 組 織 結 構 與 營 運 適 用 於 所 有 AHCCCS 會 員 ) 醫 師 獎 勵 計 劃 ( 包 括 該 計 劃 對 使 用 轉 介 服 務 的 影 響 該 計 劃 使 用 的 償 付 安 排 類 型 是 否 需 要 止 損 保 險 以 及 會 員 問 卷 結 果 摘 要 ) 您 亦 有 權 每 年 在 任 何 時 候 免 費 索 取 一 份 更 新 的 會 員 手 冊 和 一 份 最 新 的 提 供 者 目 錄 提 供 者 目 錄 載 有 下 列 所 有 提 供 者 的 名 稱 地 址 電 話 號 碼 和 辦 公 時 間 : 您 所 在 服 務 區 的 最 新 提 供 者 會 說 英 語 以 外 語 言 的 提 供 者 以 及 所 說 語 言 您 所 在 服 務 區 中 不 接 受 新 會 員 的 提 供 者 提 供 緊 急 醫 療 服 務 和 病 情 穩 定 後 服 務 的 提 供 者 和 醫 院 提 供 非 工 作 時 間 週 末 和 假 日 服 務 的 緊 急 護 理 機 構 和 醫 院 如 需 索 取 任 何 該 等 資 訊, 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 作 為 會 員 的 責 任 尊 重 - 尊 重 醫 師 藥 劑 師 工 作 人 員 和 為 您 提 供 服 務 的 人 士 提 供 資 訊 - 在 取 得 服 務 前, 向 醫 療 保 健 提 供 者 出 示 您 的 會 員 ID 卡, 或 表 明 您 是 Mercy Maricopa 會 員 如 果 您 有 Mercy Maricopa 以 外 的 其 他 保 險, 則 向 您 的 醫 師 或 藥 劑 師 出 示 兩 張 保 險 ID 卡 - 如 果 您 不 瞭 解 自 己 的 健 康 狀 況 或 治 療 計 劃, 則 請 您 的 醫 師 進 行 解 釋 - 告 知 您 的 醫 師 和 / 或 個 案 經 理 您 可 能 擁 有 的 任 何 其 他 保 險, 並 申 請 您 可 能 有 資 格 取 得 的 其 他 福 利 - 向 您 的 醫 師 和 個 案 經 理 說 明 有 關 您 的 健 康 問 題 病 史 住 院 所 有 藥 物 針 劑 和 其 他 健 康 疑 慮 的 所 有 實 情 - 如 果 您 認 為 某 個 提 供 者 或 另 一 個 會 員 未 正 確 地 使 用 保 健 計 劃 福 利, 則 應 隨 時 通 知 Mercy Maricopa - 向 您 的 個 案 經 理 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 和 / 或 您 申 請 AHCCCS 的 辦 公 室 之 面 談 人 員 呈 報 任 何 變 更, 如 您 的 家 庭 人 數 地 址 電 話 號 碼 和 / 或 財 產, 以 及 可 能 影 響 您 的 資 格 的 其 他 事 項 參 與 康 復 計 劃 - 知 道 您 的 醫 師 和 / 或 個 案 經 理 的 姓 名 - 參 與 制 定 您 的 服 務 計 劃 - 遵 循 您 和 您 的 醫 師 所 同 意 的 指 示, 包 括 護 士 和 其 他 醫 療 保 健 專 業 人 士 的 指 示 Mercy Maricopa Integrated Care 35

約 診 - 盡 可 能 安 排 於 工 作 時 間 內 就 診, 而 非 使 用 急 症 治 療 或 緊 急 護 理 遵 守 約 診 時 間 並 準 時 就 診 如 無 法 遵 守 約 診 時 間, 請 事 先 致 電 您 的 PCP 的 辦 公 室 如 果 您 在 進 行 變 更 或 取 消 約 診 時 需 要 幫 助, 亦 可 聯 絡 Mercy Maricopa 符 合 Title 19/21 資 格 的 人 士 亦 需 負 責 : 保 護 您 的 身 份 識 別 (ID) 卡 不 要 濫 用 您 的 ID 卡, 包 括 將 您 的 卡 借 出 出 售 或 交 給 他 人, 該 行 為 可 能 會 使 您 喪 失 資 格 或 面 臨 法 律 訴 訟 保 留 您 的 ID 卡, 不 要 將 它 丟 棄 指 定 代 表 或 權 利 倡 導 者 捍 衛 您 的 權 利 可 能 並 不 容 易 有 時 候 有 一 個 支 持 您 的 觀 點 的 人 士 在 身 邊, 對 您 會 有 所 助 益 如 果 您 被 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病, 則 您 有 權 擁 有 一 名 指 定 代 表 協 助 您 保 護 自 己 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 誰 是 指 定 代 表 或 權 利 倡 導 者? 指 定 代 表 可 以 是 父 母 監 護 人 朋 友 同 伴 權 利 倡 導 者 親 戚 人 權 倡 導 者 人 權 委 員 會 的 委 員 州 權 利 保 障 與 倡 導 系 統 的 倡 導 者, 或 任 何 可 協 助 您 保 護 自 己 權 利 並 表 達 您 服 務 需 求 的 其 他 人 士 指 定 代 表 何 時 可 協 助 我? 在 任 何 與 您 的 服 務 計 劃 或 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 有 關 的 會 議 中, 您 有 權 讓 指 定 代 表 協 助 您 保 護 自 己 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 您 的 指 定 代 表 亦 須 接 到 與 服 務 計 劃 或 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 有 關 的 會 議 之 時 間 日 期 和 地 點 的 書 面 通 知, 並 且 獲 邀 參 加 該 會 議 您 有 權 讓 指 定 代 表 協 助 您 就 您 所 獲 得 的 治 療 您 的 服 務 計 劃 住 院 治 療 與 出 院 計 劃 提 出 上 訴, 或 與 您 一 起 出 席 非 正 式 會 議 或 行 政 聽 證 會, 以 保 護 您 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 您 有 權 讓 指 定 代 表 協 助 您 提 出 申 訴 指 定 代 表 亦 可 與 您 一 起 出 席 和 調 查 人 員 的 會 議 非 正 式 會 議 或 行 政 聽 證 會, 以 保 護 您 的 權 利 並 表 達 您 的 服 務 需 求 如 果 您 對 指 定 代 表 有 任 何 疑 問, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465 聽 障 / 語 障 專 線 711), 或 致 電 ADHS/DBHS 人 權 辦 公 室, 電 話 :602-364-4585 或 1-800-421-2124 失 聰 或 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務, 電 話 :711 或 1-800-367-8939, 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 會 員 投 訴 申 訴 和 上 訴 關 於 會 員 護 理 的 投 訴 如 果 您 對 您 所 取 得 的 護 理 感 到 不 滿, 請 與 您 的 提 供 者 或 Mercy Maricopa 溝 通, 試 著 在 最 低 層 級 就 解 決 所 有 問 題 何 謂 正 式 投 訴, 如 何 提 出 正 式 投 訴? 當 您 對 護 理 有 任 何 不 滿 時, 便 可 提 出 正 式 投 訴 投 訴 理 由 可 能 包 括 : 您 所 取 得 的 護 理 或 服 務 的 品 質 不 同 意 拒 絕 加 急 處 理 上 訴 案 件 的 裁 決 提 供 者 不 尊 重 您 的 權 利 提 供 者 或 其 員 工 無 禮 地 對 待 您 36 Mercy Maricopa Integrated Care

您 可 以 口 頭 或 書 面 提 出 正 式 投 訴 請 致 電 或 寫 信 至 : Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 服 務 時 間 : 全 天 候 服 務 郵 寄 地 址 Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 如 果 您 透 過 電 話 提 出 投 訴, 則 可 即 時 獲 得 確 認 就 書 面 投 訴 而 言, 我 們 將 於 5 個 工 作 日 內 通 知 已 收 到 您 的 投 訴 我 們 必 須 及 時 將 有 關 您 的 投 訴 結 果 的 裁 決 告 知 您 多 數 投 訴 將 在 10 個 工 作 日 內 解 決, 且 任 何 情 況 下 不 會 超 過 90 天 對 於 某 些 問 題, 您 必 須 提 出 上 訴, 而 非 正 式 投 訴 此 程 序 如 何 謂 上 訴, 以 及 如 何 提 出 上 訴? 一 節 所 述 這 些 問 題 包 括 : 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 所 請 求 的 服 務 遭 到 拒 絕 或 有 限 批 准 您 所 接 受 的 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 的 全 部 或 部 分 付 款 遭 到 拒 絕 無 法 及 時 提 供 服 務 無 法 於 時 限 內 解 決 上 訴 或 投 訴 當 無 法 從 網 絡 內 提 供 者 取 得 服 務 時, 請 求 從 網 絡 外 提 供 者 取 得 服 務, 而 遭 到 拒 絕 如 果 您 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 (SMI) 且 認 為 自 己 的 權 利 遭 到 侵 犯, 則 可 提 出 申 訴 / 調 查 請 求 如 需 更 多 資 訊, 請 參 閱 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 人 士 的 申 訴 / 調 查 請 求 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 人 士 的 申 訴 / 調 查 請 求 SMI 申 訴 / 調 查 請 求 程 序 僅 適 用 於 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 成 人 以 及 會 員 取 得 的 任 何 行 為 健 康 服 務 在 下 列 情 況 下, 您 可 提 出 申 訴 / 調 查 請 求 : 您 的 權 利 遭 到 侵 犯 您 遭 到 提 供 者 的 工 作 人 員 辱 罵 或 不 當 對 待 您 被 安 排 在 危 險 非 法 或 非 人 道 對 待 的 環 境 您 可 於 權 利 遭 到 侵 犯 起 的 12 個 月 內 就 您 取 得 的 任 何 行 為 健 康 服 務 提 出 SMI 申 訴 / 調 查 請 求 您 可 以 口 頭 或 書 面 提 出 申 訴 / 調 查 請 求 Mercy Maricopa 與 行 為 健 康 服 務 提 供 者 均 可 提 供 申 訴 / 調 查 請 求 表 格 您 可 以 要 求 工 作 人 員 協 助 您 提 出 申 訴 請 聯 絡 下 列 機 構, 以 口 頭 或 書 面 形 式 提 出 申 訴 / 調 查 請 求 : Mercy Maricopa 申 訴 系 統 部, 電 話 :602 586 1719 或 1 866 386 5794 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務, 電 話 :711 或 1-800-367-8939, 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 如 要 提 出 書 面 上 訴, 請 將 上 訴 書 郵 寄 至 : Mercy Maricopa Integrated Care 收 件 人 :Grievance and Appeals 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 Mercy Maricopa Integrated Care 37

任 何 與 身 體 虐 待 性 虐 待 或 死 亡 有 關 的 申 訴 均 須 提 交 給 ADHS/DBHS 如 要 提 出 與 身 體 虐 待 性 虐 待 或 死 亡 有 關 的 口 頭 或 書 面 申 訴, 請 聯 絡 ADHS/DBHS 的 申 訴 與 上 訴 辦 公 室 ( 地 址 :150 North 18th Ave., Ste.230, Phoenix, AZ 85007) 或 致 電 1-800-421-2124 或 602-364-4575 失 聰 或 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務, 電 話 :711 或 1-800-367-8939, 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 ADHS/DBHS 或 Mercy Maricopa 將 於 收 到 您 的 申 訴 / 調 查 請 求 表 格 後 的 5 天 內 發 函 通 知 您 此 信 函 將 載 明 會 如 何 處 理 您 申 訴 / 調 查 請 求 如 需 進 行 調 查, 則 該 信 函 會 告 知 您 調 查 人 員 的 姓 名 該 調 查 人 員 會 與 您 聯 絡, 以 深 入 瞭 解 您 的 申 訴 / 調 查 請 求 然 後, 該 調 查 人 員 會 與 應 為 您 的 權 利 遭 到 侵 犯 而 負 責 的 人 士 聯 絡 該 調 查 人 員 亦 會 收 集 任 何 其 他 必 要 資 訊, 以 判 定 您 的 權 利 是 否 遭 到 侵 犯 您 將 於 調 查 人 員 獲 指 派 進 行 調 查 後 的 35 天 內 ( 除 非 獲 請 求 延 期 ), 收 到 根 據 該 調 查 的 發 現 結 論 和 建 議 所 做 的 書 面 決 定 其 中 亦 會 告 知 如 果 您 不 同 意 該 調 查 的 結 論, 則 有 權 提 出 上 訴 即 使 您 提 出 申 訴 / 調 查 請 求, 您 的 護 理 品 質 亦 不 會 受 到 影 響 行 動 通 知 如 果 Mercy Maricopa 決 定 不 能 批 准 所 請 求 的 服 務, 或 如 果 某 項 現 有 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 您 將 收 到 一 份 行 動 通 知 函 件 該 函 件 載 明 : 所 採 取 的 行 動 和 理 由 您 的 上 訴 權 利 和 方 法 您 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 的 權 利 和 方 法 您 請 求 加 急 決 議 的 權 利 和 方 法 您 請 求 在 上 訴 過 程 中 繼 續 為 您 提 供 福 利 的 權 利 和 方 法, 以 及 您 何 時 需 要 支 付 服 務 費 用 如 果 您 所 收 到 的 行 動 通 知 函 件 未 載 明 上 述 資 訊, 您 可 致 電 Mercy Maricopa 或 投 訴 該 函 件 的 品 質 我 們 會 查 看 該 函 件, 如 有 必 要, 將 發 出 能 更 好 地 說 明 該 行 動 的 新 函 件 如 果 您 仍 不 理 解 該 函 件, 您 有 權 聯 絡 AHCCCS 醫 療 事 務 管 理 部 會 員 上 訴 何 謂 上 訴? 上 訴 指 正 式 請 求 審 核 與 您 的 行 為 健 康 服 務 有 關 的 行 動 或 決 定 視 上 訴 理 由 與 上 訴 人 而 定, 分 為 三 種 上 訴 類 型 這 三 種 上 訴 類 型 為 : 適 用 於 Title 19/21 的 AHCCCS 合 資 格 會 員 的 上 訴 ( 第 43 頁 ) 適 用 於 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 之 上 訴 ( 第 44 頁 ) 適 用 於 非 以 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 身 份 參 保 且 不 符 合 Title 19/21 資 格 的 會 員 之 上 訴 ( 第 45 頁 ) Medicare D 部 分 例 外 處 理 與 上 訴 每 個 Medicare D 部 分 計 劃 均 須 設 有 例 外 處 理 與 上 訴 程 序 如 果 您 擁 有 Medicare D 部 分 處 方 藥 保 險, 且 提 出 例 外 處 理 或 上 訴, 則 您 可 能 可 以 取 得 您 D 部 分 計 劃 通 常 不 承 保 的 處 方 藥 若 在 針 對 您 的 處 方 藥 承 保 提 出 例 外 處 理 或 上 訴 方 面 如 需 協 助, 請 聯 絡 您 的 D 部 分 計 劃 如 何 提 出 上 訴? 參 保 會 員 可 於 行 動 通 知 或 裁 決 與 上 訴 權 利 通 知 發 出 後 的 60 天 內, 以 口 頭 或 書 面 形 式 向 Mercy Maricopa 提 出 上 訴, 而 FFS 會 員 可 於 收 到 行 動 通 知 後 的 60 天 內 提 出 上 訴 FFS 或 按 服 務 收 費 會 員 指 從 TRBHA 取 得 服 務 的 會 員 從 RBHA 取 得 服 務 的 其 他 所 有 會 員 為 參 保 會 員 行 動 通 知 及 裁 決 與 上 訴 權 利 通 知 為 書 面 信 函, 其 中 38 Mercy Maricopa Integrated Care

說 明 您 服 務 的 變 更 事 項 由 於 上 訴 人 的 緊 急 行 為 健 康 需 求, 加 急 上 訴 會 比 標 準 上 訴 更 快 獲 得 解 決 請 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 或 您 的 提 供 者, 以 瞭 解 您 的 上 訴 案 件 是 否 會 獲 得 加 急 處 理 您 或 您 的 法 定 代 表 人 均 可 提 出 上 訴 授 權 代 表 ( 包 括 提 供 者 ) 若 獲 得 您 的 書 面 許 可, 亦 可 以 為 您 提 出 上 訴 您 亦 可 取 得 協 助 自 行 提 出 上 訴 如 要 提 出 口 頭 上 訴 或 需 協 助 提 出 書 面 上 訴, 請 致 電 Mercy Maricopa 申 訴 系 統 部, 電 話 :602 586 1719 或 1 866 386 5794 如 要 提 出 書 面 上 訴, 請 將 上 訴 書 郵 寄 至 : Mercy Maricopa Integrated Care 收 件 人 :Grievance and Appeals Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 我 們 將 於 5 個 工 作 日 內 書 面 通 知 您 已 收 到 您 的 上 訴 請 求 如 果 您 的 上 訴 案 件 獲 得 加 急 處 理, 則 我 們 將 於 1 個 工 作 日 內 通 知 已 收 到 您 的 上 訴 請 求 如 果 Mercy Maricopa 決 定 不 需 要 加 急 處 理 您 的 上 訴 案 件, 則 會 按 照 標 準 上 訴 時 程 辦 理 Mercy Maricopa 將 會 盡 合 理 努 力 及 時 口 頭 通 知 您 不 加 急 處 理 您 的 上 訴 案 件 之 決 定, 並 於 2 個 曆 日 內 發 出 書 面 通 知 適 用 於 Title 19/21 的 AHCCCS 合 資 格 會 員 的 上 訴 如 果 您 符 合 Title 19/21 AHCCCS 資 格, 則 有 權 要 求 審 查 下 列 行 動 : 您 的 提 供 者 或 臨 床 團 隊 所 請 求 的 服 務 遭 到 拒 絕 或 有 限 批 准 您 所 接 受 的 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 的 全 部 或 部 分 付 款 遭 到 拒 絕 無 法 及 時 提 供 服 務 無 法 於 時 限 內 解 決 上 訴 或 投 訴 當 無 法 從 網 絡 內 提 供 者 取 得 服 務 時, 請 求 從 網 絡 外 提 供 者 取 得 服 務, 而 遭 到 拒 絕 提 出 上 訴 後 會 如 何? 在 上 訴 程 序 中, 您 有 權 提 供 支 持 您 上 訴 的 證 據 您 可 以 親 自 或 以 書 面 形 式 將 該 證 據 提 供 給 RBHA 或 ADHS/DBHS 為 了 準 備 上 訴, 您 可 以 查 閱 在 上 訴 之 前 或 上 訴 程 序 中 可 能 用 到 的 個 案 文 件 病 歷 和 其 他 文 件 與 記 錄, 不 過 前 提 是 該 文 件 必 須 不 受 禁 止 披 露 之 法 律 保 護 如 要 查 閱 這 些 文 件, 請 與 您 的 提 供 者 或 Mercy Maricopa 聯 絡 您 提 供 給 RBHA 或 ADHS/DBHS 的 證 據 將 會 用 於 制 定 該 上 訴 案 件 的 決 議 我 的 上 訴 如 何 獲 得 解 決? RBHA 或 ADHS/DBHS 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 後 30 天 內 ( 標 準 上 訴 ) 或 3 個 工 作 日 內 ( 加 急 上 訴 ) 親 自 或 以 掛 號 信 通 知 您 有 關 決 定 ( 稱 為 上 訴 決 議 通 知 ) 上 訴 決 議 通 知 是 一 封 書 面 信 函, 其 中 載 明 您 的 上 訴 結 果 T/RBHA 或 提 供 者 必 須 給 予 您 上 訴 決 議 通 知 的 時 限 可 以 延 長 至 14 天 您 Mercy Maricopa 或 提 供 者 可 以 要 求 延 長 時 間, 以 便 收 集 更 多 資 訊 如 果 Mercy Maricopa 或 提 供 者 要 求 延 長 時 間, 您 將 會 收 到 一 份 載 明 延 期 理 由 的 書 面 通 知 上 訴 決 議 通 知 將 載 明 : 上 訴 程 序 的 結 果 上 訴 程 序 的 完 成 日 期 Mercy Maricopa Integrated Care 39

如 果 您 的 上 訴 全 部 或 部 分 遭 到 拒 絕, 上 訴 決 議 通 知 亦 會 告 訴 您 : 如 何 要 求 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 如 何 要 求 在 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 過 程 中 繼 續 服 務 ( 如 適 用 ) 您 的 上 訴 遭 到 駁 回 的 原 因, 以 及 該 駁 回 裁 決 的 法 律 依 據 如 果 您 的 上 訴 遭 到 州 立 公 平 聽 證 會 駁 回, 您 可 能 必 須 支 付 您 在 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 過 程 中 所 取 得 的 服 務 之 費 用 如 果 對 上 訴 結 果 感 到 不 滿, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 對 上 訴 結 果 感 到 不 滿, 您 可 要 求 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 如 果 您 的 上 訴 獲 得 加 急 處 理, 則 您 可 要 求 加 速 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 您 有 權 讓 您 所 選 擇 的 代 表 在 州 立 公 平 聽 證 會 為 您 提 供 協 助 如 何 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會? 您 必 須 在 收 到 上 訴 決 議 通 知 後 的 30 天 內 以 書 面 形 式 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 這 包 括 標 準 與 加 急 州 立 公 平 聽 證 會 的 請 求 州 立 公 平 聽 證 會 的 申 請 應 郵 寄 至 : Mercy Maricopa Integrated Care 收 件 人 :Grievance and Appeals 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 州 立 公 平 聽 證 會 的 程 序 為 何? 您 將 於 聽 證 會 預 定 日 期 前 至 少 30 天 收 到 州 立 公 平 聽 證 會 通 知 州 立 公 平 聽 證 會 通 知 是 一 封 書 面 信 函, 其 中 載 明 : 舉 行 聽 證 會 的 時 間 地 點 和 性 質 舉 行 聽 證 會 的 理 由 要 求 舉 行 聽 證 會 的 法 定 司 法 機 關 與 聽 證 會 有 關 的 特 定 法 律 州 立 公 平 聽 證 會 如 何 作 出 決 議? 就 標 準 州 立 公 平 聽 證 會 而 言, 您 將 於 最 先 提 出 上 訴 後 的 90 天 內 收 到 AHCCCS 主 任 的 書 面 裁 決 此 90 天 期 不 包 含 : 您 已 請 求 的 任 何 延 期 您 收 到 上 訴 決 議 通 知 之 日 至 您 提 出 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 請 求 之 日 期 間 的 天 數 AHCCCS 主 任 的 裁 決 將 載 明 州 立 公 平 聽 證 會 的 結 果 及 對 您 的 服 務 的 最 終 裁 決 對 於 加 急 州 立 公 平 聽 證 會, 您 將 於 AHCCCS 從 RBHA 或 ADHS/DBHS 收 到 您 的 個 案 檔 案 與 上 訴 資 訊 後 的 3 個 工 作 日 內 收 到 AHCCCS 主 任 的 書 面 裁 決 AHCCCS 亦 會 試 著 以 電 話 通 知 您 AHCCCS 主 任 的 裁 決 在 上 訴 / 州 立 公 平 聽 證 會 程 序 中, 我 的 服 務 是 否 會 繼 續? 您 可 以 要 求 在 上 訴 程 序 或 州 立 公 平 聽 證 會 程 序 中 繼 續 您 已 取 得 的 服 務 如 果 您 想 持 續 取 得 相 同 的 服 務, 則 必 須 以 書 面 要 求 繼 續 您 的 服 務 如 果 上 訴 或 州 立 公 平 聽 證 會 的 結 果 同 意 終 止 或 縮 減 您 的 服 務, 您 可 能 必 須 支 付 您 在 上 訴 或 州 立 公 平 聽 證 會 程 序 中 所 取 得 服 務 的 費 用 適 用 於 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 會 員 之 上 訴 請 求 判 定 是 否 罹 患 嚴 重 精 神 疾 病 及 已 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 可 以 就 嚴 重 精 神 疾 病 的 判 定 結 果 提 出 上 訴 經 判 定 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 人 士 亦 可 就 下 列 不 利 裁 決 提 出 上 訴 : 接 受 SMI 服 務 的 初 步 資 格 與 費 用 或 免 除 費 用 有 關 的 裁 決 1 對 於 拒 絕 延 遲 或 終 止 因 州 政 府 資 金 縮 減 而 不 再 繼 續 提 供 的 服 務 的 裁 決, 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 不 能 提 出 上 訴 40 Mercy Maricopa Integrated Care

評 估 報 告, 以 及 於 服 務 計 劃 或 個 人 治 療 或 出 院 計 劃 中 所 建 議 的 服 務 由 非 Title 19/21 資 金 所 資 助 的 任 何 承 保 服 務 的 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 1 作 決 定 的 能 力 監 護 或 其 他 保 護 服 務 需 求 或 特 殊 援 助 需 求 裁 定 該 人 士 不 再 符 合 接 受 SMI 服 務 的 資 格 對 該 人 士 有 不 利 影 響 的 PASRR( 住 院 前 篩 檢 或 年 度 居 民 審 核 ) 裁 決 提 出 上 訴 後 會 如 何? 如 果 您 提 出 上 訴,Mercy Maricopa 將 在 收 到 您 上 訴 請 求 後 的 5 個 工 作 日 內 以 書 面 形 式 通 知 您 已 收 到 該 請 求 您 將 在 提 出 上 訴 後 的 7 個 工 作 日 內 與 RBHA 進 行 非 正 式 會 議 該 非 正 式 會 議 必 須 在 方 便 您 的 時 間 和 地 點 舉 行 您 有 權 讓 您 所 選 擇 的 指 定 代 表 在 會 議 上 為 您 提 供 協 助 您 和 其 他 與 會 人 員 將 於 會 議 前 至 少 2 天 接 獲 該 會 議 的 時 間 和 地 點 的 書 面 通 知 如 果 您 無 法 親 自 參 加 會 議, 您 可 透 過 電 話 參 與 該 會 議 對 於 需 要 加 急 處 理 的 上 訴 案 件,Mercy Maricopa 將 在 收 到 您 的 上 訴 請 求 後 的 1 個 工 作 日 內 書 面 通 知 您 已 收 到 該 請 求, 而 該 非 正 式 會 議 則 必 須 在 提 出 上 訴 後 的 2 個 工 作 日 內 舉 行 如 果 上 訴 在 非 正 式 會 議 上 獲 得 滿 意 解 決, 您 將 會 收 到 書 面 通 知, 其 中 載 明 上 訴 的 理 由 涉 及 的 問 題 達 成 的 決 議 及 該 決 議 的 執 行 日 期 如 果 在 此 非 正 式 會 議 中 未 對 該 上 訴 作 出 決 議, 且 該 上 訴 與 您 取 得 行 為 健 康 服 務 的 資 格 無 關, 則 下 一 步 是 與 ADHS/DBHS 進 行 第 二 次 非 正 式 會 議 第 二 次 非 正 式 會 議 必 須 在 提 出 上 訴 後 的 15 天 內 舉 行 如 果 該 上 訴 需 要 加 急 處 理, 則 第 二 次 非 正 式 會 議 必 須 在 提 出 上 訴 後 的 2 個 工 作 日 內 舉 行 您 有 權 略 過 該 第 二 次 非 正 式 會 議 如 果 在 第 二 次 非 正 式 會 議 中 未 對 該 上 訴 作 出 決 議, 或 您 要 求 略 過 第 二 次 非 正 式 會 議, 則 您 將 會 收 到 如 何 要 求 舉 行 行 政 聽 證 會 的 相 關 資 訊 對 於 嚴 重 精 神 疾 病 資 格 裁 決 所 提 出 的 上 訴, 如 果 未 在 第 一 次 非 正 式 會 議 中 獲 得 解 決, 且 第 二 次 非 正 式 會 議 被 略 過, 則 會 直 接 進 入 行 政 聽 證 會 程 序 ADHS/DBHS 的 申 訴 與 上 訴 辦 公 室 負 責 處 理 行 政 聽 證 會 的 請 求 在 上 訴 程 序 中, 我 的 服 務 是 否 會 繼 續? 如 果 您 提 出 上 訴, 除 非 某 位 合 格 的 臨 床 醫 師 決 定 縮 減 或 終 止 服 務 對 您 最 為 有 益, 或 您 以 書 面 形 式 同 意 縮 減 或 終 止 服 務, 否 則 您 將 繼 續 取 得 您 原 來 的 所 有 服 務 如 果 上 訴 裁 決 對 您 不 利,Mercy Maricopa 可 能 要 求 您 支 付 在 上 述 程 序 期 間 所 取 得 的 服 務 的 費 用 適 用 於 經 判 定 未 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 且 不 符 合 Title 19/21 資 格 的 會 員 之 上 訴 如 果 您 不 符 合 Title 19/21 (AHCCCS) 資 格, 且 經 判 定 未 患 有 嚴 重 精 神 疾 病, 則 對 於 您 所 需 要 且 可 透 過 Mercy Maricopa 取 得 的 行 為 健 康 服 務 所 作 的 裁 決, 您 可 對 與 之 有 關 的 行 動 或 裁 決 提 出 上 訴 提 出 上 訴 後 會 如 何? 在 上 訴 程 序 中, 您 有 權 提 供 支 持 您 上 訴 的 證 據 您 可 以 親 自 或 以 書 面 形 式 將 該 證 據 提 供 給 RBHA 或 ADHS/DBHS 為 了 準 備 上 訴, 您 可 以 查 閱 在 上 訴 之 前 或 上 訴 程 序 中 可 能 用 到 的 個 案 文 件 病 歷 和 其 他 文 件 與 記 錄, 不 過 前 提 是 該 文 件 必 須 不 受 禁 止 披 露 之 法 律 保 護 如 要 查 閱 這 些 文 件, 請 與 您 的 提 供 者 或 Mercy Maricopa 聯 絡 您 提 供 給 RBHA 或 ADHS/DBHS 的 證 據 將 會 用 於 制 定 該 上 訴 案 件 的 決 議 我 的 上 訴 如 何 獲 得 解 決? RBHA 或 ADHS/DBHS 必 須 在 收 到 您 的 上 訴 請 求 的 30 天 內 親 自 或 以 掛 號 信 給 予 您 上 訴 決 議 通 知 上 訴 決 議 通 知 是 一 封 書 面 信 函, 其 中 載 明 您 的 上 訴 結 果 T/RBHA 或 提 供 者 必 須 給 予 您 上 訴 決 議 通 知 的 時 限 可 以 延 長 至 14 天 您 Mercy Maricopa 或 提 供 者 可 以 要 求 延 長 時 間, 以 便 收 集 更 多 資 訊 如 果 Mercy Maricopa 或 提 供 者 要 求 延 長 時 間, 您 將 會 收 到 一 份 載 明 延 期 理 由 的 書 面 通 知 Mercy Maricopa Integrated Care 41

上 訴 決 議 通 知 將 載 明 : 上 訴 程 序 的 結 果 上 訴 程 序 的 完 成 日 期 如 果 您 的 上 訴 全 部 或 部 分 遭 到 拒 絕, 上 訴 決 議 通 知 亦 會 告 訴 您 : 如 何 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 您 的 上 訴 遭 到 駁 回 的 原 因, 以 及 該 駁 回 裁 決 的 法 律 依 據 如 果 對 上 訴 結 果 感 到 不 滿, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 對 上 訴 結 果 感 到 不 滿, 您 可 要 求 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 如 何 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會? 您 必 須 在 收 到 上 訴 決 議 通 知 後 的 30 天 內 以 書 面 形 式 申 請 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 州 立 公 平 聽 證 會 的 申 請 應 郵 寄 至 : Mercy Maricopa Integrated Care 收 件 人 :Grievance and Appeals 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 州 立 公 平 聽 證 會 的 程 序 為 何? 您 將 於 聽 證 會 預 定 日 期 前 至 少 30 天 收 到 州 立 公 平 聽 證 會 通 知 州 立 公 平 聽 證 會 通 知 是 一 封 書 面 信 函, 其 中 載 明 : 舉 行 聽 證 會 的 時 間 地 點 和 性 質 舉 行 聽 證 會 的 理 由 要 求 舉 行 聽 證 會 的 法 定 司 法 機 關 與 聽 證 會 有 關 的 特 定 法 律 州 立 公 平 聽 證 會 如 何 作 出 決 議? 就 標 準 州 立 公 平 聽 證 會 而 言, 您 將 於 最 先 提 出 上 訴 後 的 90 天 內 收 到 ADHS 主 任 的 書 面 裁 決 此 90 天 期 不 包 含 : 您 已 請 求 的 任 何 延 期 您 收 到 上 訴 決 議 通 知 之 日 至 您 提 出 舉 行 州 立 公 平 聽 證 會 請 求 之 日 期 間 的 天 數 ADHS 主 任 的 裁 決 將 告 知 您 州 立 公 平 聽 證 會 的 結 果 以 及 對 您 的 服 務 的 最 終 裁 決 亞 利 桑 那 州 對 提 供 行 為 健 康 服 務 的 願 景 所 有 行 為 健 康 服 務 將 按 照 ADHS/DBHS 系 統 原 則 提 供 ADHS/DBHS 支 援 的 行 為 健 康 提 供 系 統 包 括 : 易 於 獲 得 護 理 促 進 行 為 健 康 接 受 者 和 家 人 參 與 與 更 大 的 社 區 合 作 有 效 創 新 對 不 斷 改 進 的 期 望 具 備 跨 文 化 技 能 向 兒 童 提 供 服 務 的 十 二 項 原 則 : 1. 與 孩 子 及 其 家 人 合 作 : 尊 重 孩 子 及 其 父 母 並 主 動 與 之 開 展 合 作 是 獲 得 積 極 行 為 健 康 結 果 的 基 石 在 評 估 流 程, 規 劃 提 供 和 評 估 行 為 健 康 服 務 中, 應 將 父 母 和 孩 子 視 為 合 作 夥 伴, 認 真 對 待 他 們 的 偏 好 42 Mercy Maricopa Integrated Care

2. 功 能 性 結 果 : 設 計 和 實 施 行 為 健 康 服 務 的 目 的 在 於 幫 助 孩 子 們 在 學 校 取 得 成 功, 與 家 人 一 起 生 活, 避 免 青 少 年 犯 罪, 並 幫 助 他 們 成 為 穩 重 有 用 的 人 實 施 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 穩 定 孩 子 的 狀 況, 並 最 大 程 度 降 低 安 全 風 險 3. 與 他 人 合 作 : 當 有 多 個 機 構 多 個 系 統 參 與 孩 子 的 個 案 時, 將 制 定 聯 合 評 估 並 合 作 實 施 共 同 建 立 的 行 為 健 康 服 務 計 劃 以 客 戶 為 中 心 的 團 隊 負 責 規 劃 和 提 供 服 務 每 個 孩 子 的 團 隊 中 包 括 孩 子 及 其 父 母 和 任 何 養 父 母, 以 及 任 何 受 孩 子 或 其 父 母 邀 請 加 入 在 孩 子 的 生 活 中 扮 演 重 要 角 色 的 個 人 該 團 隊 還 包 括 制 定 有 效 計 劃 所 需 的 所 有 其 他 人 士, 包 括 孩 子 的 老 師 孩 子 的 DCS 和 / 或 DDD 社 工 以 及 孩 子 的 緩 刑 監 助 官 該 團 隊 的 職 責 包 括 : a) 對 孩 子 及 其 家 庭 的 優 勢 和 需 求 進 行 共 同 評 估 b) 制 定 個 人 化 的 服 務 計 劃 c) 監 督 計 劃 的 執 行 d) 若 計 劃 不 成 功, 對 計 劃 進 行 調 整 4. 可 獲 得 的 服 務 : 孩 子 們 可 獲 得 全 面 的 行 為 健 康 服 務, 這 些 服 務 足 以 令 他 們 取 得 所 需 的 治 療 按 需 提 供 個 案 管 理 服 務 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 確 定 家 長 和 孩 子 獲 得 行 為 健 康 服 務 所 需 的 載 送 服 務, 以 及 載 送 服 務 的 提 供 方 式 行 為 健 康 服 務 將 在 會 員 需 要 但 無 法 獲 得 時 進 行 調 整 以 適 應 或 建 立 5. 最 佳 實 踐 : 行 為 健 康 服 務 由 接 受 過 良 好 訓 練 且 受 監 督 的 合 格 人 士 提 供 行 為 健 康 服 務 根 據 ADHS 採 用 的 納 入 循 證 最 佳 實 踐 的 原 則 提 供 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 識 別 和 適 當 處 理 對 以 下 情 況 的 反 應 行 為 症 狀 : 親 人 過 世, 虐 待 或 忽 視, 學 習 障 礙, 以 及 其 他 類 似 的 創 傷 或 可 怕 的 環 境, 藥 物 濫 用 問 題 ; 還 可 以 識 別 和 適 當 處 理 發 育 障 礙 兒 童 特 殊 行 為 健 康 需 求 適 應 不 良 的 性 行 為 ( 包 括 濫 用 和 危 險 行 為 ) 穩 定 性 需 求 和 促 進 班 級 成 員 生 活 中 的 永 久 性 的 需 求 尤 其 是 寄 養 家 庭 中 的 班 級 成 員 ) 若 未 能 獲 得 理 想 的 效 果, 將 對 行 為 健 康 服 務 不 斷 進 行 評 估 和 修 改 6. 最 適 當 的 環 境 : 儘 量 在 家 中 和 社 區 中 為 孩 子 提 供 行 為 健 康 服 務 將 在 符 合 孩 子 需 求 的 最 完 整 環 境 中 提 供 行 為 健 康 服 務 住 宅 環 境 是 符 合 孩 子 需 求 的 最 完 整 和 感 覺 最 像 家 的 環 境 7. 時 效 性 : 需 要 行 為 健 康 服 務 的 孩 子 會 立 即 接 受 評 估 和 服 務 8. 為 孩 子 及 其 家 人 量 身 打 造 的 服 務 : 將 根 據 孩 子 及 其 家 人 的 獨 特 優 勢 和 需 求 來 確 定 所 提 供 的 行 為 健 康 服 務 之 類 型 組 合 及 強 度 鼓 勵 並 協 助 父 母 和 孩 子 明 確 地 說 出 自 身 的 優 勢 和 需 求 所 追 求 的 目 標 以 及 他 們 認 為 要 達 到 這 些 目 標 所 需 的 服 務 9. 穩 定 性 : 行 為 健 康 服 務 計 劃 試 圖 最 大 程 度 減 少 多 次 安 置 服 務 計 劃 會 識 別 班 級 成 員 是 否 有 安 置 中 斷 的 風 險, 如 果 有, 則 會 找 到 措 施 以 將 風 險 降 至 最 低 或 消 除 風 險 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 預 測 可 能 會 發 生 的 危 機, 並 制 定 發 生 危 機 後 將 部 署 的 具 體 策 略 和 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 43

作 為 對 危 機 的 響 應, 行 為 健 康 系 統 將 利 用 所 有 適 當 的 行 為 健 康 服 務 幫 助 孩 子 留 在 家 中, 儘 量 降 低 安 置 中 斷 的 可 能 性, 並 避 免 不 當 使 用 警 察 和 刑 事 司 法 系 統 行 為 健 康 服 務 計 劃 會 預 期 和 適 當 規 劃 孩 子 的 轉 遷 問 題, 包 括 轉 到 新 學 校 和 新 的 安 置 場 所, 以 及 轉 至 成 人 服 務 10. 尊 重 孩 子 及 其 家 人 的 獨 特 文 化 傳 承 : 行 為 健 康 服 務 以 尊 重 孩 子 及 其 家 人 的 文 化 傳 統 和 傳 承 的 方 式 提 供 如 果 孩 子 和 父 母 的 母 語 是 西 班 牙 語, 則 以 西 班 牙 語 提 供 服 務 11. 獨 立 性 : 行 為 健 康 服 務 包 括 向 父 母 提 供 支 援 和 培 訓 以 滿 足 其 孩 子 的 行 為 健 康 需 求, 以 及 向 孩 子 提 供 支 援 和 培 訓 使 其 實 現 自 我 管 理 行 為 健 康 服 務 計 劃 可 識 別 父 母 和 孩 子 對 作 為 合 作 夥 伴 加 入 評 估 流 程 和 服 務 的 規 劃 提 供 和 評 估 的 培 訓 和 支 援 需 求, 只 要 該 等 培 訓 和 支 援 ( 包 括 載 送 服 務 促 進 討 論 幫 助 理 解 書 面 材 料 ) 在 將 來 可 提 供 12. 連 接 到 自 然 支 援 : 行 為 健 康 系 統 可 識 別 和 適 當 利 用 來 自 孩 子 及 其 父 母 的 人 脈 ( 包 括 朋 友 和 鄰 居 ) 以 及 來 自 社 區 組 織 ( 包 括 服 務 和 宗 教 團 體 ) 的 自 然 支 援 以 康 復 為 導 向 的 成 人 行 為 健 康 服 務 和 系 統 的 指 導 方 針 : 1. 尊 重 尊 重 乃 基 石 親 自 拜 訪 服 務 對 象, 不 帶 任 何 偏 見, 並 且 表 現 出 極 大 的 耐 心 和 同 情 心 2. 康 復 中 人 士 可 選 擇 服 務, 並 參 與 計 劃 決 策 和 計 劃 制 定 工 作 康 復 中 人 士 有 選 擇 權 和 發 言 權 在 某 種 程 度 上, 持 續 進 行 教 育 討 論 和 評 估 使 他 們 能 夠 在 推 動 服 務 計 劃 決 策 和 計 劃 制 定 方 面 自 行 決 定, 因 此 他 們 成 了 知 情 消 費 者, 並 可 以 在 最 廣 泛 的 選 項 中 做 出 選 擇 康 復 中 人 士 應 參 與 系 統 的 每 個 層 級, 從 行 政 管 理 一 直 到 服 務 交 付 3. 將 個 人 視 為 完 整 個 體, 同 時 納 入 和 / 或 發 展 自 然 支 援 康 復 中 人 士 應 被 視 為 不 亞 於 完 整 的 個 體 : 有 能 力, 能 勝 任 工 作, 他 們 的 意 見 和 選 擇 應 受 到 尊 重 因 此, 應 重 視 賦 予 最 大 的 自 主 權 和 最 自 然 最 全 面 的 生 活 方 式 這 包 括 獲 取 和 參 與 符 合 個 人 社 交 社 區 習 慣 的 自 然 支 援 和 社 會 系 統 4. 讓 個 人 有 能 力 針 對 獨 立 性 採 取 措 施, 敢 於 冒 險, 不 怕 失 敗 康 復 中 人 士 透 過 探 索 實 驗 評 估 沉 思 和 行 動 尋 求 獨 立 性 應 維 持 一 種 氛 圍, 憑 藉 這 種 氛 圍, 在 安 全 和 風 險 被 視 為 促 進 成 長 元 素 的 環 境 中 鼓 勵 和 加 強 針 對 獨 立 性 採 取 的 措 施 5. 與 個 人 所 選 的 社 區 融 合 合 作 和 共 同 參 與 康 復 中 人 士 是 社 會 中 有 價 值 和 作 貢 獻 的 一 員, 因 此 應 該 是 社 區 的 一 分 子 並 對 社 區 有 益 這 些 融 合 和 參 與 強 調 了 個 人 作 為 社 區 中 一 個 重 要 組 成 部 分 所 扮 演 的 角 色, 社 區 動 態 與 個 人 體 驗 密 不 可 分 為 此, 社 區 服 務 和 志 願 服 務 很 重 要 6. 建 立 個 人 工 作 人 員 與 家 人 / 自 然 支 援 之 間 的 合 作 關 係, 在 信 任 的 基 礎 上 共 同 做 出 決 策 與 社 會 中 的 任 何 成 員 一 樣, 康 復 中 人 士 透 過 夥 伴 關 係 找 到 優 勢 和 支 援 建 立 一 個 關 注 最 佳 康 復 效 果 且 基 於 同 理 心 的 聯 盟, 有 助 於 增 強 自 信 心, 擴 大 對 所 有 參 與 者 的 理 解, 並 帶 來 最 佳 的 方 案 和 成 果 7. 康 復 中 人 士 的 成 功 應 由 他 們 自 己 定 義 在 某 種 程 度 上, 康 復 中 人 士 會 自 稱 透 過 改 善 生 活 品 質, 包 括 改 善 健 康 狀 況, 進 一 步 融 入 社 區 和 獲 得 更 大 的 自 我 決 策 權, 從 而 獲 得 成 功 康 復 中 人 士 最 清 楚 自 身 的 情 況, 明 白 如 何 確 定 自 身 的 目 標 和 希 望 實 現 的 結 果 44 Mercy Maricopa Integrated Care

8. 反 映 個 人 文 化 偏 好 的 基 於 優 勢 靈 活 和 積 極 回 應 的 服 務 康 復 中 人 士 希 望 並 應 該 獲 得 靈 活 及 時 和 積 極 回 應 的 服 務, 這 些 服 務 費 用 低 廉 易 於 獲 得 可 靠 負 責 且 對 文 化 價 值 觀 等 問 題 具 有 敏 感 性 康 復 中 人 士 是 自 身 優 勢 和 恢 復 的 原 動 力 作 為 支 援 者 和 輔 助 者 的 人 士, 透 過 識 別 探 索 並 提 供 服 務, 進 而 優 化 個 人 展 現 出 來 的 優 勢, 為 他 們 在 生 活 中 創 造 更 大 自 主 性 和 有 效 性 9. 希 望 是 康 復 之 旅 的 基 礎 康 復 中 人 士 渴 望 擁 抱 希 望, 在 充 滿 希 望 的 紐 帶 中 他 們 才 能 夠 最 快 地 振 作 起 來 有 了 希 望, 充 滿 可 能 性 的 未 來 才 能 讓 生 活 變 得 更 加 豐 富 多 彩, 並 營 造 一 種 讓 奇 蹟 成 為 現 實 的 氛 圍 康 復 中 人 士 是 具 有 無 限 潛 力 和 可 能 性 的 家 庭 人 口 地 址 或 資 格 變 更 若 您 搬 家, 請 立 即 通 知 您 的 提 供 者 和 Mercy Maricopa, 以 便 他 們 確 保 您 能 繼 續 接 受 服 務 和 / 或 藥 物 您 可 能 需 要 更 換 至 新 的 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 如 果 發 生 這 種 情 況, 您 的 提 供 者 會 要 求 您 簽 署 一 份 資 訊 披 露 表, 以 便 新 的 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 可 以 轉 移 您 的 服 務 簽 署 書 面 授 權 後, 您 的 記 錄 將 交 給 新 的 提 供 者 Mercy Maricopa 或 您 的 提 供 者 可 以 幫 您 轉 介 至 新 的 提 供 者 和 / 或 T/RBHA 若 您 即 將 搬 到 州 外 或 國 外,T/RBHA 可 以 幫 您 聯 絡 新 地 點 的 服 務 但 是, 若 您 搬 到 州 外 或 國 外, 您 將 失 去 獲 得 AHCCCS 服 務 的 資 格 如 果 您 符 合 Title 19 或 Title 21 的 資 格, 您 必 須 報 告 家 庭 情 況 的 所 有 變 動, 如 生 子 和 死 亡, 以 及 住 宅 或 郵 寄 地 址 您 的 收 入 家 人 工 作 變 動 等 問 題 的 變 動 情 況 請 向 您 的 提 供 者 Mercy Maricopa 和 申 請 福 利 的 機 構 報 告 這 些 變 動 如 果 您 符 合 Title 19 或 Title 21 的 資 格, 請 致 電 您 申 請 福 利 的 機 構, 並 告 訴 他 們 您 已 搬 家 和 / 或 家 庭 人 口 發 生 了 變 化, 然 後 告 訴 他 們 您 的 新 地 址 這 些 機 構 包 括 : AHCCCS( 在 馬 里 科 帕 縣 請 撥 602-417-7100, 在 縣 外 請 撥 1-800-334-5283), 或 前 往 HEAPlus 會 員 網 站 www.healthearizonaplus.gov 更 新 您 的 地 址 經 濟 保 障 部 ( 撥 打 602-542-5065 或 1-800-352-8168) 社 會 保 障 局 (1-800-772-1213) 若 您 喪 失 了 AHCCCS 資 格, 我 們 希 望 您 仍 能 獲 得 護 理 第 75 頁 開 始 列 出 的 診 所 提 供 低 廉 或 免 費 的 醫 療 護 理 請 致 電 這 些 診 所 瞭 解 服 務 和 費 用 如 有 任 何 問 題 或 需 要 幫 助, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 欺 詐 浪 費 和 計 劃 濫 用 根 據 聯 邦 法 律 (42 CFR 455.2) 的 定 義, 欺 詐 是 指 有 人 知 道 欺 騙 會 讓 自 己 或 他 人 獲 得 非 法 好 處 而 故 意 欺 瞞 或 做 出 錯 誤 陳 述 它 包 括 適 用 聯 邦 或 州 法 律 規 定 的 構 成 欺 詐 的 任 何 行 為 會 員 必 須 恰 當 使 用 行 為 健 康 服 務 若 會 員 或 提 供 者 為 了 以 下 目 的 而 進 行 欺 瞞, 則 被 視 為 欺 詐 : 獲 得 未 經 批 准 用 於 會 員 的 服 務 獲 得 原 本 沒 有 資 格 享 受 的 AHCCCS 福 利 根 據 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 的 定 義, 浪 費 是 指 過 度 使 用 服 務 或 其 他 實 務, 從 而 直 接 或 間 接 導 致 對 Medicare 計 劃 造 成 不 必 要 的 費 用 浪 費 一 般 不 會 被 視 為 是 由 過 失 行 為 導 致 的, 而 是 濫 用 資 源 造 成 的 根 據 聯 邦 法 律 (42 CFR 455.2) 的 定 義, 計 劃 濫 用 是 指 提 供 者 的 行 為 違 反 了 合 理 財 務 業 務 或 醫 療 實 踐, 並 導 致 Medicaid 計 劃 產 生 不 必 要 的 費 用, 或 提 供 者 要 求 償 付 不 具 醫 療 必 需 性 的 服 務 或 違 反 醫 療 保 健 專 業 認 可 標 準 還 包 括 對 Medicaid 計 劃 造 成 不 必 要 的 費 用 的 接 受 者 行 為 Mercy Maricopa Integrated Care 45

若 會 員 故 意 對 系 統 造 成 不 必 要 的 費 用, 則 稱 為 發 生 計 劃 濫 用, 例 如 : 將 AHCCCS 卡 或 卡 上 的 資 訊 借 給 他 人 將 AHCCCS 卡 或 卡 上 的 資 訊 賣 給 他 人 若 提 供 者 做 出 以 下 行 為, 則 發 生 提 供 者 欺 詐 和 計 劃 濫 用 : 謊 報 賠 付 / 服 務 次 數, 例 如 重 複 索 要 費 用 或 提 交 虛 假 資 料 進 行 行 政 / 財 務 操 作, 例 如 回 扣 或 偽 造 憑 證 偽 造 服 務, 例 如 就 未 提 供 之 服 務 索 費, 或 替 換 服 務 濫 用 AHCCCS 會 員 卡, 包 括 將 其 租 借 出 售 或 贈 予 他 人, 這 會 導 致 您 喪 失 AHCCCS 資 格 欺 詐 和 計 劃 濫 用 屬 於 重 罪, 會 員 或 提 供 者 會 因 此 受 到 法 律 制 裁 對 於 所 有 擁 有 亞 利 桑 那 州 駕 照 或 州 頒 發 的 身 份 證 的 AHCCCS 會 員,AHCCCS 將 從 亞 利 桑 那 州 機 動 車 輛 管 理 署 (MVD) 獲 取 他 們 的 相 片 當 提 供 者 使 用 線 上 會 員 驗 證 工 具 並 輸 入 會 員 社 會 安 全 碼 時, 會 員 的 相 片 ( 若 可 從 MVD 獲 取 ) 將 與 其 他 AHCCCS 承 保 資 訊 一 併 顯 示 在 驗 證 螢 幕 上 相 片 將 幫 助 提 供 者 快 速 確 認 會 員 的 身 份 若 您 認 為 有 人 欺 詐 或 濫 用 計 劃, 請 聯 絡 : Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) ADHS/DBHS 欺 詐 和 濫 用 熱 線, 電 話 :602-364-3758 或 1-866-569-4927 失 聰 或 聽 障 人 士 可 致 電 亞 利 桑 那 州 轉 接 服 務, 電 話 :711 或 1-800-367-8939, 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 AHCCCS 會 員 欺 詐 專 線, 電 話 :602-417-4193 或 1-888-487-6686 AHCCCS 提 供 者 欺 詐 專 線, 電 話 :602-417-4045 或 1-888-487-6686 行 為 健 康 社 區 的 當 地 和 全 國 資 源 有 一 些 當 地 和 全 國 性 的 機 構 可 以 為 具 有 行 為 健 康 需 求 之 人 士, 其 家 人 和 護 理 者 提 供 資 源 這 些 資 源 包 括 : 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 ( 縮 寫 為 AHCCCS, 發 音 access ) 是 亞 利 桑 那 州 的 Medicaid 計 劃 AHCCCS 負 責 監 督 簽 約 保 健 計 劃 向 符 合 Medicaid 及 其 他 醫 療 補 助 計 劃 資 格 的 個 人 和 家 庭 提 供 醫 療 保 健 服 務 AHCCCS 還 就 行 為 健 康 服 務 承 保 與 行 為 健 康 服 務 部 簽 約 801 E. Jefferson, MD 3400 Phoenix, AZ 85034 電 話 :(602) 417-7000 申 請 / 查 看 AHCCCS 承 保 的 網 站 :Health-e-Arizona PLUS www.healthearizonaplus.gov Health e Arizona PLUS Health-e-Arizona 是 一 個 安 全 和 易 於 使 用 的 網 站, 一 週 7 天, 每 天 24 小 時 開 放 在 該 網 站 上, 您 可 以 申 請 AHCCCS 健 康 保 險 KidsCare 營 養 補 助 和 現 金 補 助 福 利, 並 可 以 連 接 至 Federal Insurance Marketplace Health-e-Arizona 允 許 個 人 和 家 庭 申 請 和 再 次 申 請 福 利, 彙 報 變 動 情 況 以 及 向 AHCCCS 和 DES 提 交 申 請 / 文 件 您 也 可 以 利 用 該 網 站 找 到 社 區 顧 問 ( 接 受 過 訓 練 以 協 助 您 申 請 福 利 的 人 員 ) 和 州 辦 公 室 的 位 置 網 站 :www.healthearizonaplus.gov 46 Mercy Maricopa Integrated Care

精 神 健 康 服 務 部 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 是 負 責 監 管 聯 邦 和 州 的 資 金 使 用 以 提 供 行 為 健 康 服 務 的 州 政 府 機 構 150 N. 18th Avenue, 2nd Floor Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-364-4558,1-800-867-5808 或 711 或 1-800-367-8939, 以 要 求 協 助 聯 絡 行 為 健 康 服 務 部 網 站 :www.azdhs.gov/bhs/ 電 子 郵 件 :dbhsinfo@azdhs.gov DBHS 內 部 的 一 些 辦 事 處 或 許 可 為 您 提 供 額 外 幫 助 : 民 權 辦 公 室 *: 馬 里 科 帕 縣 皮 納 爾 縣 或 希 拉 縣 :602-364-4585 或 1-800-421-2124; 皮 馬 縣 聖 克 魯 茲 縣 科 奇 斯 縣 格 雷 厄 姆 縣 格 林 利 縣 尤 馬 縣 或 拉 巴 斯 縣 :520-770-3100 或 1-877-524-6882; 莫 哈 維 縣 科 科 尼 諾 縣 亞 瓦 派 縣 納 瓦 霍 縣 或 阿 帕 奇 縣 :1-928-214-8231 或 1-877-744-2250 人 權 委 員 會 協 調 員 :602-364-4577 或 1-800-421-2124 注 意 : 部 落 成 員 應 聯 絡 為 其 所 在 的 縣 提 供 服 務 的 人 權 辦 公 室 Division of Licensing Services Division of Licensing Services 在 全 州 範 圍 內 發 放 授 權 並 監 督 行 為 健 康 機 構 他 們 調 查 針 對 行 為 健 康 機 構 的 投 訴, 並 對 這 些 機 構 執 行 檢 驗 150 N. 18th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-364-2536 網 站 :www.azdhs.gov/als/index.htm Tucson Offce 400 W. Congress, Ste.100 Tucson, AZ 85701 電 話 :520-628-6965 網 站 :www.azdhs.gov/als/index.htm 亞 利 桑 那 州 兒 童 安 全 部 (DCS) 亞 利 桑 那 州 兒 童 安 全 部 負 責 接 收 篩 查 和 調 查 關 於 虐 待 兒 童 和 忽 視 的 指 控, 執 行 兒 童 安 全 評 估, 評 定 對 兒 童 的 緊 迫 傷 害 風 險, 評 估 支 持 或 反 駁 所 指 控 的 虐 待 或 忽 視 情 況 以 及 是 否 需 要 緊 急 干 預 P.O.Box 44240 Phoenix, AZ 85064-4240 熱 線 :1-888-SOS-CHILD (1-888-767-2445);602-530-1831 (TDD) 網 站 :www.dcs.az.gov AZ Links AZ Links(www.azdaars.getcare.com/consumer) 是 亞 利 桑 那 州 長 者 和 殘 疾 人 資 源 協 會 (Aging and Disability Resource Consortium, ADRC) 的 網 站 AZ Links 專 門 幫 助 亞 利 桑 那 州 的 長 者 殘 疾 人 看 護 者 和 家 庭 成 員 尋 找 資 源 和 服 務 如 需 獲 取 援 助 和 與 工 作 人 員 交 談, 請 聯 絡 區 域 長 者 機 構 ( 適 用 於 中 老 年 ) 獨 立 生 活 中 心 ( 適 用 於 殘 疾 人 ) 或 看 護 者 資 源 專 線 ( 適 用 於 家 人 和 看 護 者 ) 區 域 長 者 機 構 - 電 話 :602-264-HELP (4357), 或 1-888-783-7500 - 網 站 :www.aaaphx.org Center for Independent Living - - 電 話 :602-262-2900 網 站 :www.azsilc.org/independent-living Mercy Maricopa Integrated Care 47

Caregiver Resource Line - 電 話 :1-888-737-7494 - 網 站 :www.azcaregiver.org 亞 利 桑 那 州 吸 煙 者 熱 線 (ASHLine) 與 Tobacco Free Arizona 很 多 人 透 過 亞 利 桑 那 州 吸 煙 者 熱 線 (ASHLine) 提 供 的 計 劃 和 Tobacco Free Arizona 上 的 其 他 可 用 資 源 成 功 戒 煙 ASHLine 有 一 些 寶 貴 的 免 費 資 源 如 需 幫 助 戒 煙 方 面 的 更 多 資 訊, 請 致 電 亞 利 桑 那 州 吸 煙 者 熱 線 (ASHLine), 電 話 :1-800-556-6222, 您 也 可 以 瀏 覽 www.ashline.org 或 諮 詢 您 的 PCP ASHLine 還 可 提 供 資 訊 幫 助 您 和 您 心 愛 的 人 遠 離 二 手 煙 的 危 害 ASHLine:1-800-556-6222 網 站 :www.ashline.org Tobacco Free Arizona 網 站 :www.azdhs.gov/tobaccofreeaz 亞 利 桑 那 州 殘 疾 人 法 律 援 助 中 心 精 神 健 康 亞 利 桑 那 州 殘 疾 人 法 律 援 助 中 心 是 亞 利 桑 那 州 的 聯 邦 指 定 保 護 和 倡 權 系 統 全 美 的 保 護 和 倡 權 系 統 確 保 殘 疾 人 的 人 權 和 公 民 權 利 受 到 保 護 保 護 和 倡 權 系 統 可 代 表 殘 疾 人 尋 求 法 律 和 行 政 救 濟, 以 確 保 強 制 行 使 他 們 的 憲 法 和 法 定 權 利 電 話 :602-274-6287( 鳳 凰 城 / 語 音 或 聽 障 專 線 );1-800-927-2260( 全 州 除 鳳 凰 城 以 外 的 其 他 地 區 ) 網 站 :www.acdl.com/mentalhealth.html NAMI Arizona( 全 國 精 神 疾 病 聯 盟 ) NAMI Arizona 的 熱 線 可 提 供 關 於 精 神 健 康 方 面 的 資 訊, 幫 助 患 者 轉 介 至 治 療 和 社 區 服 務, 還 可 提 供 關 於 整 個 亞 利 桑 那 州 的 當 地 消 費 者 和 家 庭 自 助 團 體 的 資 訊 NAMI Arizona 為 飽 受 精 神 疾 病 困 擾 的 所 有 年 齡 段 的 人 提 供 情 感 支 援 教 育 和 倡 權 服 務 電 話 :602-244-8166 網 站 :www.namiaz.org NAZCARE( 北 亞 利 桑 那 州 消 費 者 賦 權 增 進 康 復 ) NAZCARE 是 一 個 同 儕 導 向 機 構, 使 用 一 種 整 體 方 法 透 過 解 決 整 個 人 的 心 理 身 體 和 精 神 問 題 以 獲 得 康 復 和 健 康 NAZCARE 透 過 健 康 計 劃 提 供 服 務, 在 該 計 劃 中, 會 有 一 位 健 康 輔 導 員 協 助 您 變 得 更 加 健 康 電 話 :928-224-4506( 溫 斯 洛 );928-213-0742( 弗 拉 格 斯 塔 夫 ); 928-793-4514( 格 洛 布 ); 520-876-0004( 卡 薩 格 蘭 德 );928-532-3108( 肖 洛 );928-783-4253( 尤 馬 );928-758-3665 布 爾 海 德 );928-753-1213( 金 曼 );928-442-9205( 普 雷 斯 科 特 );928-333-3036( 伊 格 爾 ); 928-575-4132( 帕 克 );928-634-1168( 卡 頓 );520-586-8567( 本 森 ) 網 站 :www.nazcare.org Wellness Connections Wellness Connections 的 總 部 設 在 亞 利 桑 那 州 東 南 部, 採 用 的 是 一 種 同 儕 運 行 模 式 透 過 大 量 的 計 劃 活 動 培 訓 和 復 健 服 務,Wellness Connections 讓 會 員 有 能 力 過 上 健 康 充 實 的 生 活 電 話 :520-452-0080 網 站 :www.wellness-connections.org Mentally Ill Kids In Distress (MIKID) MIKID 為 亞 利 桑 那 州 有 行 為 障 礙 的 兒 童 青 少 年 與 年 輕 人 之 家 庭 提 供 支 援 和 協 助 MIKID 提 供 兒 童 問 題 家 長 的 網 際 網 路 存 取 資 源 轉 介 支 援 團 體 教 育 演 講 家 外 安 置 兒 童 的 假 日 與 生 日 資 助, 以 及 家 長 間 的 志 願 導 師 等 資 訊 電 話 :602-253-1240( 馬 里 科 帕 縣 );520-882-0142( 皮 馬 縣 );928-775-4448( 亞 瓦 派 縣 ); 928-344-1983( 尤 馬 縣 );928-245-4955( 納 瓦 霍 縣 和 阿 帕 奇 縣 ) 網 站 :www.mikid.org 48 Mercy Maricopa Integrated Care

Arizona Suicide Prevention Coalition 自 殺 幸 存 者 專 家 支 持 者 和 任 何 對 此 感 興 趣 的 個 人 均 可 前 來 瞭 解 更 多 資 訊 每 月 的 第 二 個 星 期 二 定 期 召 開 聯 盟 會 議 電 話 :602-248-8337 網 站 :www.azspc.org National Hope Line Network 處 於 危 難 中 的 人 可 隨 時 撥 打 此 免 費 熱 線 1-800-442-4673 全 國 自 殺 預 防 生 命 熱 線 任 何 處 於 自 殺 危 機 或 感 情 痛 苦 中 的 人 可 隨 時 撥 打 此 免 費 熱 線 電 話 :1-800-273-8255 網 站 :www.suicidepreventionlifeline.org Teen Lifeline 同 儕 諮 詢 自 殺 預 防 熱 線 的 服 務 時 間 為 下 午 3-9 點 為 有 意 成 為 同 儕 顧 問 的 青 少 年 提 供 挽 救 生 命 的 技 能 發 展 培 訓 提 供 加 強 意 識 教 育 和 預 防 的 材 料 和 培 訓 機 會 電 話 :602-248-8336 網 站 :www.teenlifeline.org La Frontera EMPACT 面 向 兒 童 成 人 及 其 家 人 的 行 為 健 康 服 務 提 供 門 診 和 住 院 服 務, 包 括 諮 詢 精 神 科 服 務 物 質 濫 用 治 療 創 傷 療 癒 危 機 干 預 支 援 服 務 和 專 為 重 度 精 神 疾 病 成 人 患 者 提 供 的 服 務 格 倫 代 爾 :4425 W. Olive Rd., Ste., 194, Glendale, AZ 85302 電 話 :480-784-1514 馬 里 科 帕 縣 : 地 址 :21476 N. John Wayne Parkway, Ste.C101, Maricopa, AZ 85239 電 話 :480-784-1514 或 520-316-6068 坦 佩 :618 S. Madison Dr., Tempe, AZ 85281 電 話 :480-784-1514 網 站 :www.lafrontera-empact.org 如 需 瞭 解 上 述 資 源 的 更 多 資 訊 ( 包 括 RBHA 地 理 服 務 區 (GSA) 內 位 於 您 所 在 社 區 的 所 有 居 住 安 置 選 擇 ), 請 聯 絡 Mercy Maricopa, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465;(TTY/TDD) 711 行 為 健 康 術 語 638 部 落 機 構 指 的 是 由 某 個 印 第 安 人 部 落 營 運 的 機 構, 該 機 構 獲 授 權 根 據 已 修 訂 的 公 共 法 (Public Law) 93-638 提 供 服 務 行 動 指 的 是 拒 絕 或 有 限 授 權 所 要 求 的 服 務, 包 括 服 務 類 型 或 水 平, 縮 減 暫 停 或 終 止 既 有 服 務, 拒 絕 支 付 全 部 或 部 分 服 務 費 用, 無 法 及 時 提 供 服 務, 無 法 於 特 定 時 限 內 解 決 上 訴 或 投 訴 和 向 受 影 響 方 提 供 通 知, 拒 絕 符 合 Title 19/21 資 格 之 人 士 於 網 絡 外 取 得 服 務 之 請 求 ( 當 提 供 者 網 絡 內 無 法 提 供 這 些 服 務 時 ) 預 立 醫 療 指 示 指 的 是 說 明 您 想 要 和 不 想 要 的 護 理 類 型 的 書 面 指 示 上 訴 指 的 是 若 您 對 提 供 者 或 Mercy Maricopa 做 出 的 某 項 行 動 裁 決 不 滿 意, 或 對 認 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 的 不 利 裁 決 不 滿 意, 則 可 提 出 的 審 核 關 於 行 為 健 康 服 務 的 行 動 裁 決 或 決 策 的 正 式 請 求 批 准 服 務 指 的 是 當 您 獲 得 服 務 之 前, 必 須 先 核 准 某 些 非 緊 急 服 務 的 流 程 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 是 負 責 監 管 聯 邦 和 州 的 資 金 使 用 以 提 供 行 為 健 康 服 務 的 州 政 府 機 構 Mercy Maricopa Integrated Care 49

亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 (AHCCCS) 是 一 個 州 政 府 機 構, 負 責 監 督 Title 19 (Medicaid) Title 21 和 亞 利 桑 那 州 長 期 照 護 服 務 (ALTCS) 計 劃 耳 部 針 炙 是 由 持 照 的 針 灸 師 所 提 供 針 灸 師 使 用 耳 部 針 炙 針 治 療 酒 精 中 毒 物 質 濫 用 或 化 學 藥 品 依 賴 行 為 健 康 服 務 提 供 者 指 的 是 為 您 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 其 中 包 括 醫 生 諮 商 師 其 他 行 為 健 康 專 業 人 員 / 技 師 和 行 為 健 康 治 療 中 心 臨 床 團 隊 指 的 是 兒 童 與 家 庭 團 隊 或 成 人 康 復 團 隊 投 訴 指 的 是 表 達 您 對 照 護 服 務 的 任 何 不 滿 ( 無 法 對 該 行 動 提 出 上 訴 ) 治 療 同 意 書 指 的 是 給 予 您 的 許 可, 以 取 得 服 務 分 攤 費 用 指 的 是 RBHA 應 負 擔 的 保 費 自 付 扣 除 金 和 定 額 手 續 費 緊 急 醫 療 狀 況 指 的 是 以 具 有 相 當 嚴 重 性 的 急 性 症 狀 ( 包 括 劇 烈 疼 痛 ) 而 顯 現 的 病 況, 以 至 於 具 有 一 般 健 康 及 醫 學 知 識 的 謹 慎 普 通 人 都 能 合 理 地 預 見, 如 不 立 即 就 醫 會 導 致 : a) 使 病 患 的 健 康 ( 或 者 懷 孕 婦 女 或 其 胎 兒 的 健 康 ) 遭 受 嚴 重 的 危 害 b) 嚴 重 損 害 身 體 機 能 c) 任 何 身 體 器 官 或 部 位 出 現 嚴 重 功 能 障 礙 參 保 指 的 是 取 得 接 受 公 共 行 為 健 康 服 務 之 資 格 的 程 序 加 急 上 訴 是 一 種 比 標 準 上 訴 更 快 獲 得 處 理 的 上 訴 程 序, 以 避 免 嚴 重 危 害 該 人 士 之 生 命 健 康 或 達 到 保 持 或 恢 復 最 大 機 能 之 能 力 申 訴 / 調 查 請 求, 當 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 之 人 士 認 為 其 權 利 遭 到 侵 犯, 便 可 提 出 印 第 安 人 保 健 服 務 (IHS) 是 美 國 衛 生 與 人 類 服 務 部 的 一 個 辦 事 局, 負 責 為 全 國 的 美 洲 印 第 安 人 與 阿 拉 斯 加 原 住 民 提 供 公 共 保 健 與 醫 療 服 務 聯 邦 政 府 有 直 接 且 永 久 的 法 律 義 務, 必 須 根 據 它 與 部 落 政 府 之 協 議 為 大 多 數 的 美 洲 印 第 安 人 提 供 保 健 服 務 會 員 指 的 是 加 入 RBHA 以 取 得 行 為 健 康 服 務 之 人 士 行 動 通 知 指 的 是 在 RBHA 或 醫 療 服 務 提 供 者 打 算 對 服 務 採 取 行 動 或 做 出 不 利 決 定 時, 您 所 收 到 的 通 知 授 權 書 是 一 份 書 面 聲 明, 載 明 在 您 無 法 做 出 醫 療 保 健 或 精 神 健 康 決 定 時, 由 您 所 選 定 的 人 士 為 您 做 出 決 定 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 指 的 是 一 群 與 RBHA 簽 約 以 提 供 行 為 健 康 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 某 些 縣 的 提 供 者 網 絡 可 能 只 有 少 數 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 供 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者 可 預 防 的 情 況 指 的 是 由 醫 院 條 件 醫 院 醫 護 人 員 或 醫 療 專 家 導 致 且 對 會 員 健 康 產 生 不 利 影 響 的 併 發 症 或 失 誤 這 些 情 況 列 於 AHCCCS 醫 療 政 策 和 手 冊 第 1000 章 轉 診 指 的 是 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 將 您 轉 至 另 一 個 醫 療 服 務 提 供 者, 以 接 受 專 科 照 護 的 程 序 ( 以 口 頭 書 面 傳 真 或 電 子 方 式 提 出 請 求 ) 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (RBHA) 是 一 個 與 ADHS 簽 約 的 機 構, 為 特 定 地 區 符 合 資 格 的 人 士 提 供 或 安 排 行 為 健 康 服 務 約 束 指 的 是 個 人 約 束 機 械 約 束 或 藥 物 約 束 個 人 約 束 指 的 是 為 了 限 制 行 為 健 康 受 益 人 身 體 的 自 由 行 動, 在 未 使 用 任 何 裝 置 的 情 況 下, 所 運 用 的 身 體 力 量 機 械 約 束 指 的 是 緊 貼 或 連 接 至 行 為 健 康 受 益 人 身 體 的 任 何 裝 置 物 件 或 衣 著, 而 該 人 士 無 法 輕 易 將 它 移 除, 該 裝 置 物 件 或 衣 著 限 制 其 自 由 行 動 且 讓 他 人 無 法 正 常 接 近 其 身 體 藥 物 約 束 指 的 是 不 屬 於 行 為 健 康 受 益 人 病 況 或 行 為 健 康 問 題 之 標 準 治 療 的 藥 物 約 束, 用 於 管 理 行 為 健 康 受 益 人 的 行 為, 以 降 低 該 人 士 或 其 他 人 的 安 全 風 險, 或 暫 時 限 制 該 行 為 健 康 受 益 人 的 自 由 行 動 50 Mercy Maricopa Integrated Care

隔 離 指 的 是 將 行 為 健 康 受 益 人 限 制 於 某 個 房 間 或 區 域 內 的 非 自 願 性 拘 禁, 使 該 人 士 無 法 離 開, 或 他 / 她 合 理 認 為 自 己 禁 止 離 開 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 指 的 是 18 歲 或 以 上 之 人 士 所 罹 患 的 病 症, 該 病 症 是 由 如 A.R.S. 36-501 所 定 義 之 精 神 疾 病 所 致, 並 顯 現 出 嚴 重 的 情 緒 或 行 為 機 能 障 礙 如 果 沒 有 長 期 或 無 限 期 接 受 支 持 性 治 療 或 服 務, 將 大 大 地 妨 礙 其 在 社 會 上 的 生 存 能 力 這 些 人 的 精 神 殘 疾 相 當 嚴 重 且 持 續, 因 而 導 致 他 們 進 行 日 常 基 本 活 動 ( 如 人 際 關 係 家 事 自 我 照 顧 就 業 和 娛 樂 ) 的 機 能 長 期 受 到 限 制 服 務 的 優 先 排 序 指 的 是 RBHA 必 須 決 定 可 用 州 政 府 資 金 的 使 用 方 式 之 程 序 Title 19(Medicaid; 亦 稱 為 AHCCCS) 是 一 個 針 對 低 收 入 人 士 兒 童 和 家 庭 所 提 供 的 醫 療 牙 科 和 行 為 健 康 護 理 保 險 Title 21( 亦 稱 為 AHCCCS) 是 一 個 針 對 19 歲 以 下 低 收 入 沒 有 其 他 保 險 且 不 符 合 Title 19 (Medicaid) 資 格 之 兒 童 所 提 供 的 醫 療 牙 科 和 行 為 健 康 護 理 保 險 適 用 於 精 神 健 康 或 物 質 濫 用 問 題 的 傳 統 治 療 服 務 是 由 合 格 的 傳 統 治 療 師 所 提 供 這 些 服 務 包 括 運 用 常 規 或 進 階 的 技 術, 以 減 輕 情 緒 困 擾 ( 該 人 士 可 能 有 機 能 障 礙 ) 部 落 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (TRBHA) 是 一 個 與 ADHS 簽 約 的 美 洲 印 第 安 人 部 落, 以 便 為 符 合 資 格 且 經 聯 邦 政 府 所 認 可 的 部 落 民 族 提 供 或 安 排 行 為 健 康 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 51

第 二 節 :Mercy Maricopa 醫 療 服 務 本 節 描 述 了 與 透 過 Mercy Maricopa 獲 得 的 醫 療 服 務 有 關 的 福 利 本 節 描 述 的 福 利 適 用 於 透 過 Mercy Maricopa 接 受 行 為 健 康 服 務 且 經 判 定 患 有 重 度 精 神 疾 病 (SMI) 的 會 員 會 員 權 利 與 責 任 您 的 歡 迎 資 料 包 中 附 有 一 份 隱 私 權 通 知 該 通 知 說 明 我 們 將 如 何 使 用 您 的 記 錄 ( 包 括 識 別 您 身 份 的 資 訊 ), 以 用 於 保 健 計 劃 活 動 和 支 付 您 的 服 務 它 亦 說 明 您 如 何 查 看 自 己 的 記 錄 取 得 副 本 或 變 更 記 錄 您 的 醫 療 保 健 資 訊 將 受 到 保 密, 而 且 只 有 在 您 同 意 或 法 律 所 允 許 的 情 況 下, 才 能 披 露 該 資 訊 除 了 第 一 節 所 述 的 行 為 健 康 會 員 權 利 與 責 任 之 外, 您 還 有 針 對 您 的 醫 療 護 理 的 特 定 權 利 與 責 任 這 些 權 利 與 責 任 如 下 所 述 請 務 必 閱 讀 並 瞭 解 每 一 項 如 有 任 何 問 題, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 : 602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 會 員 權 利 您 可 取 得 的 資 訊 : 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 和 / 或 個 案 經 理 的 姓 名 若 您 的 PCP 離 開 Mercy Maricopa, 您 的 服 務 會 發 生 怎 樣 的 變 化 或 您 該 怎 麼 做 治 療 決 定 您 可 以 選 一 位 Mercy Maricopa PCP 來 協 調 您 的 醫 療 護 理 您 可 以 在 需 要 時 更 換 PCP 我 們 會 告 訴 您 將 要 進 行 哪 些 程 序 和 這 些 程 序 的 執 行 者 乳 腺 和 骨 盆 檢 查 可 由 女 性 醫 師 執 行 若 您 的 PCP 申 請 的 任 何 醫 療 保 健 服 務 減 少 暫 停 終 止 或 被 拒,Mercy Maricopa 會 向 您 發 送 書 面 通 知 您 必 須 遵 從 通 知 函 中 的 指 示 瞭 解 Mercy Maricopa 如 何 評 估 新 技 術 以 納 為 承 保 福 利 您 的 受 保 護 健 康 資 訊 將 受 到 保 密, 除 非 有 必 要 披 露 您 的 健 康 資 訊 ( 參 見 第 32 頁 瞭 解 保 密 的 限 制 情 況 ) 緊 急 醫 療 護 理 和 專 科 服 務 您 有 可 能 在 未 獲 得 PCP 或 Mercy Maricopa 批 准 的 情 況 下 接 受 行 為 健 康 服 務 您 可 以 透 過 PCP 的 轉 診 去 看 專 科 醫 生 您 可 以 拒 絕 被 轉 診 至 的 醫 生 提 供 的 護 理 服 務, 並 要 求 換 至 另 一 名 醫 生 您 有 權 在 私 下 與 醫 療 護 理 專 家 談 話 您 作 為 會 員 的 責 任 保 護 會 員 ID 卡 不 弄 丟 或 與 他 人 分 享 每 次 帶 孩 子 去 看 PCP 時 都 隨 身 攜 帶 孩 子 的 注 射 記 錄 將 您 的 生 理 健 康 服 務 轉 至 AHCCCS 計 劃 被 診 斷 為 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 及 透 過 參 保 某 項 計 劃 獲 取 生 理 健 康 和 行 為 健 康 服 務 的 會 員, 可 申 請 透 過 其 他 計 劃 獲 取 生 理 健 康 服 務 這 稱 為 退 出 程 序 會 員 僅 可 出 於 特 定 原 因 而 申 請 退 出 若 要 申 請 退 出, 會 員 必 須 證 明 在 以 下 方 面 受 到 傷 害 或 不 公 平 待 遇 : 1. 獲 取 醫 療 護 理 2. 獲 得 優 質 的 醫 療 護 理 服 務 3. 保 護 會 員 的 隱 私 和 權 利 4. 選 擇 醫 療 服 務 提 供 者 52 Mercy Maricopa Integrated Care

如 果 您 想 申 請 退 出, 請 聯 絡 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 在 將 您 轉 至 其 他 AHCCCS 醫 療 保 健 計 劃 之 前,Mercy Maricopa 將 盡 力 解 決 您 的 疑 慮 如 果 Mercy Maricopa 無 法 解 決 您 的 疑 慮, 您 或 您 的 指 定 代 表 可 聯 絡 會 員 服 務 部, 申 請 更 改 您 的 保 健 計 劃, 電 話 : 602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 若 您 因 受 到 歧 視 不 公 平 待 遇, 或 者 您 認 為 可 能 會 受 到 歧 視 或 不 公 平 待 遇 而 申 請 更 改 計 劃, 我 們 將 要 求 您 出 示 證 據 僅 僅 是 讓 您 參 加 整 合 式 RBHA 計 劃, 並 不 能 證 明 存 在 實 際 或 潛 在 歧 視 或 不 公 平 待 遇 Mercy Maricopa 將 按 以 下 步 驟 開 展 審 核 程 序 : 1. Mercy Maricopa 將 確 認 您 是 否 已 參 加 該 整 合 式 計 劃 2. Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 代 表 將 記 錄 您 因 參 加 RBHA 計 劃 而 受 到 的 實 際 傷 害 或 潛 在 歧 視 或 不 公 平 待 遇 的 訴 求 3. Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 代 表 將 填 寫 將 參 加 RBHA 計 劃 的 SMI 會 員 轉 至 AHCCCS 急 性 護 理 簽 約 人 表 格, 並 納 入 您 或 您 的 代 表 提 供 的 任 何 證 據 您 將 於 申 請 後 十 (10) 天 內 收 到 以 書 面 形 式 提 供 的 批 准 或 拒 絕 回 覆 若 您 的 申 請 獲 批 准,Mercy Maricopa 將 與 您 的 新 AHCCCS 醫 療 保 健 計 劃 合 作, 確 保 您 的 護 理 不 會 中 斷 若 您 的 申 請 遭 到 拒 絕, 我 們 將 向 您 提 供 拒 絕 的 原 因, 並 且 告 知 您 享 有 的 上 訴 權 利 如 何 從 Mercy Maricopa 獲 取 醫 療 服 務 您 的 服 務 區 您 必 須 在 您 家 附 近 的 區 域 取 得 醫 療 護 理 服 務 若 您 所 在 區 域 沒 有 適 用 的 主 治 醫 師, 我 們 會 協 助 您 找 到 距 您 最 近 的 主 治 醫 師 美 國 印 第 安 人 會 員 可 隨 時 從 任 何 印 第 安 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 或 部 落 擁 有 和 / 或 營 運 的 機 構 獲 取 醫 療 護 理 服 務 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 是 一 份 載 有 所 有 可 用 醫 療 服 務 提 供 者 急 症 護 理 機 構 和 醫 院, 以 及 其 地 點 電 話 號 碼 和 所 用 語 言 的 清 單 您 可 登 入 以 下 網 站, 線 上 查 閱 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 www.mercymaricopa.org/find provider mmic 如 果 您 在 家 中 無 法 上 網, 通 常 可 在 圖 書 館 免 費 上 網 您 亦 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 免 費 獲 取 醫 療 服 務 提 供 者 清 單 的 紙 質 副 本, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 的 指 定 主 治 醫 師 (PCP) Mercy Maricopa 會 為 您 指 定 一 名 主 治 醫 師 (PCP) 在 您 收 到 您 的 會 員 ID 卡 時, 便 會 獲 知 您 的 主 治 醫 師 的 資 訊, 以 及 如 何 變 更 您 的 指 定 主 治 醫 師 您 的 主 治 醫 師 指 的 是 管 理 您 的 醫 療 護 理 服 務 的 醫 師 該 主 治 醫 師 會 安 排 您 的 醫 療 護 理 服 務, 並 決 定 您 何 時 需 由 專 科 醫 師 看 診 所 有 服 務 ( 行 為 健 康 牙 科 視 力 和 婦 科 保 健 服 務 除 外 ) 均 須 由 您 的 主 治 醫 師 安 排 和 批 准 如 遇 緊 急 醫 療 狀 況, 您 可 在 未 經 您 的 主 治 醫 師 或 Mercy Maricopa 批 准 的 情 況 下 獲 取 緊 急 醫 療 護 理 服 務 您 有 可 能 在 未 獲 得 PCP 或 Mercy Maricopa 批 准 的 情 況 下 接 受 行 為 健 康 服 務 您 可 以 透 過 PCP 的 轉 診 去 看 專 科 醫 生 在 某 些 情 況 下, 您 的 服 務 亦 須 得 到 Mercy Maricopa 的 批 准 您 的 主 治 醫 師 將 告 知 您 包 括 哪 些 服 務 充 分 利 用 您 的 醫 師 就 診 : Ask Me 3 是 一 個 快 速 有 效 的 工 具, 專 門 設 計 用 來 協 助 您 與 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 進 行 溝 通, 並 更 好 地 瞭 解 您 的 醫 療 護 理 需 求 Mercy Maricopa Integrated Care 53

請 在 每 次 與 您 的 醫 師 或 藥 劑 師 進 行 溝 通 時, 使 用 下 列 Ask Me 3 問 題 每 個 人 均 需 協 助 以 理 解 相 關 醫 療 資 訊 詢 問 這 些 問 題 有 助 於 您 保 持 或 恢 復 健 康 在 前 往 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 處 就 診 時, 請 攜 帶 筆 和 紙, 並 記 下 向 您 提 供 的 所 有 資 訊 我 的 主 要 問 題 是 什 麼? 我 需 要 做 什 麼? 我 為 何 必 須 這 麼 做? 更 改 您 的 主 治 醫 師 我 們 希 望 您 持 續 由 一 名 主 治 醫 師 看 診, 這 樣 做 有 助 於 您 的 醫 師 瞭 解 您 和 您 的 醫 療 護 理 需 求 然 而, 有 時 您 可 能 需 要 變 更 醫 師 您 可 能 需 要 變 更 醫 師 的 部 分 原 因 如 下 : 您 聽 不 懂 您 的 主 治 醫 師 所 說 的 話 您 與 您 的 主 治 醫 師 交 談 時 感 覺 不 自 在 您 的 主 治 醫 師 的 診 所 太 遠 會 員 服 務 部 會 協 助 您 變 更 您 的 主 治 醫 師, 並 向 您 寄 送 一 封 確 認 變 更 的 信 函 有 關 變 更 將 於 次 月 首 日 生 效 在 更 換 其 他 主 治 醫 師 之 前, 請 先 嘗 試 與 您 的 主 治 醫 師 溝 通 您 與 您 的 醫 師 或 許 能 夠 解 決 問 題, 而 無 須 進 行 更 換 如 果 您 變 更 的 次 數 已 達 三 (3) 次 或 以 上, 則 在 您 再 次 作 出 變 更 之 前, 會 員 服 務 部 將 與 您 和 您 的 醫 師 共 同 努 力 解 決 問 題 關 於 您 的 主 治 醫 師 的 小 提 示 您 的 主 治 醫 師 將 管 理 您 的 大 部 分 醫 療 護 理 服 務 如 果 您 對 轉 診 存 有 疑 問, 請 致 電 諮 詢 您 的 主 治 醫 師 瞭 解 您 主 治 醫 師 的 辦 公 時 間, 以 及 如 何 在 非 辦 公 時 間 取 得 服 務 如 果 您 對 您 的 主 治 醫 師 感 到 不 滿, 請 與 其 進 行 溝 通 或 致 電 會 員 服 務 部 尋 求 協 助 如 需 變 更 主 治 醫 師, 請 致 電 會 員 服 務 部 如 欲 進 一 步 瞭 解 特 定 主 治 醫 師 或 牙 醫, 請 使 用 本 手 冊 前 面 所 提 供 的 電 話 號 碼 和 / 或 網 站 進 行 查 詢 關 於 約 診 的 小 提 示 如 果 您 是 首 次 與 您 的 主 治 醫 師 約 診, 請 先 致 電 其 診 所, 以 確 保 其 接 診 新 患 者 並 確 認 其 地 址 請 於 白 天 早 點 致 電 您 的 主 治 醫 師 進 行 約 診 告 知 工 作 人 員 您 的 症 狀 隨 身 攜 帶 您 的 會 員 ID 卡 如 果 您 是 新 患 者, 請 提 前 15 分 鐘 赴 診 到 達 診 所 後, 請 先 報 到 如 果 您 需 要 更 改 或 取 消 約 診, 請 在 您 知 道 無 法 赴 診 時 當 即 致 電 您 醫 師 的 診 所 以 患 者 為 中 心 的 醫 療 之 家 (PCMH) 您 是 否 希 望 在 規 劃 和 協 調 您 的 醫 療 護 理 需 求 方 面 獲 得 一 些 協 助? 對 大 多 數 人 而 言, 可 能 很 難 滿 足 自 己 或 家 人 的 醫 療 護 理 需 求 當 您 在 協 助 親 密 家 人 時, 這 更 是 困 難 Mercy Maricopa 瞭 解 您 的 難 處, 並 為 此 提 供 一 種 可 能 適 合 您 的 護 理 Mercy Maricopa 提 供 一 種 全 新 方 式, 透 過 採 用 以 患 者 為 中 心 的 醫 療 之 家 (PCMH) 護 理 模 式 的 醫 療 服 務 提 供 者 交 付 和 協 調 您 的 醫 療 護 理 該 模 式 重 點 在 於 您 與 醫 療 護 理 團 隊 的 合 作 您 是 該 醫 療 護 理 團 隊 最 重 要 的 成 員 您 可 透 過 與 您 的 醫 療 護 理 團 隊 合 作, 規 劃 和 協 調 您 的 主 要 護 理 服 務 進 一 步 瞭 解 PCMH 模 式 可 能 適 合 您 的 原 因 如 欲 瞭 解 如 何 參 與 PCMH 的 詳 情, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 54 Mercy Maricopa Integrated Care

牙 科 之 家 牙 科 之 家 與 您 的 醫 療 之 家 同 等 重 要 牙 科 之 家 使 您 與 牙 醫 之 間 可 建 立 持 久 的 牙 科 護 理 關 係 其 囊 括 所 有 口 腔 醫 療 護 理 服 務, 並 且 能 滿 足 您 的 所 有 牙 科 需 求 此 項 服 務 以 一 種 完 整 協 調 式 且 以 家 庭 為 中 心 的 方 式 提 供 您 可 持 續 獲 得 護 理 我 們 會 將 您 分 配 至 距 您 最 近 的 Mercy Maricopa 牙 科 之 家 您 有 權 自 行 選 擇 一 名 牙 醫 您 亦 可 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 隨 時 出 於 任 何 原 因 而 變 更 您 的 牙 醫, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 如 果 您 有 想 繼 續 去 看 的 牙 醫, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 以 便 我 們 在 記 錄 中 更 新 您 的 牙 醫 的 姓 名 您 無 需 轉 診 對 於 年 齡 為 18-20 歲 的 會 員, 每 年 將 免 費 承 保 兩 次 常 規 / 預 防 性 牙 科 就 診 第 二 次 就 診 須 在 第 一 次 就 診 後 六 個 月 零 一 天 進 行 有 蛀 牙 ( 壞 牙 ) 和 齒 齦 病 而 不 予 治 療 可 能 會 導 致 某 些 疾 病 ( 如 心 臟 病 和 糖 尿 病 ) 此 外, 患 有 齒 齦 病 而 不 予 治 療 可 能 導 致 牙 齒 脫 落, 從 而 影 響 您 的 正 常 進 食 和 語 言 功 能 如 果 您 是 一 名 已 懷 孕 的 女 性, 口 腔 不 健 康 可 能 會 導 致 您 的 胎 兒 早 產 和 體 重 不 足 您 將 需 聯 絡 您 的 牙 醫, 以 進 行 約 診 或 者 更 改 或 取 消 約 診 若 您 需 要 我 們 幫 您 進 行 約 診 更 改 或 取 消 約 診, 您 亦 可 聯 絡 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 醫 療 轉 診 您 的 主 治 醫 師 可 能 將 您 轉 診 至 其 他 醫 療 服 務 提 供 者, 以 獲 取 專 科 服 務 轉 診 即 指 您 的 主 治 醫 師 針 對 特 定 問 題 而 將 您 轉 診 至 專 科 醫 師 處 轉 診 亦 可 安 排 到 化 驗 室 或 醫 院 等,Mercy Maricopa 可 能 須 先 審 核 並 批 准 特 定 轉 診 和 專 科 服 務, 您 方 可 獲 取 有 關 服 務 您 的 主 治 醫 師 知 道 何 時 需 取 得 Mercy Maricopa 的 批 准 如 果 您 的 轉 診 需 經 Mercy Maricopa 批 准, 您 的 主 治 醫 師 將 告 知 有 關 情 況 您 亦 可 要 求 向 另 一 名 Mercy Maricopa 醫 師 尋 求 第 二 意 見 醫 療 授 權 授 權 指 Mercy Maricopa 為 了 讓 您 取 得 您 的 主 治 醫 師 為 您 安 排 轉 診 的 專 科 服 務 而 作 出 的 批 准 如 為 常 規 授 權 申 請,Mercy Maricopa 會 在 不 超 過 14 個 曆 日 內 作 出 批 准, 如 為 緊 急 申 請, 則 會 在 三 (3) 個 工 作 日 內 作 出 批 准 如 果 Mercy Maricopa 需 要 獲 取 更 多 資 訊, 以 就 申 請 作 出 授 權, 則 可 能 會 要 求 延 期 14 天 若 Mercy Maricopa 未 從 您 的 醫 師 處 收 到 其 要 求 的 資 訊, 則 必 須 拒 絕 有 關 申 請 您 會 收 到 一 封 行 動 通 知 函, 其 中 會 載 明 您 享 有 的 權 利 若 您 的 醫 師 發 出 緊 急 授 權 申 請, 但 該 申 請 不 符 合 緊 急 申 請 條 件,Mercy Maricopa 將 向 您 寄 送 一 封 信 函, 告 知 您 該 申 請 將 作 為 常 規 申 請 處 理 如 果 不 同 意 延 期, 您 可 提 出 申 訴 請 參 閱 從 第 73 頁 開 始 的 申 訴 章 節, 以 瞭 解 更 多 資 訊 如 果 您 不 知 道 您 的 服 務 是 否 已 得 到 授 權, 請 致 電 您 的 主 治 醫 師 獲 取 緊 急 醫 療 服 務 時, 您 無 需 取 得 Mercy Maricopa 的 批 准 執 業 指 引 是 指 Mercy Maricopa 醫 療 服 務 提 供 者 在 向 我 們 的 會 員 提 供 護 理 服 務 時 需 遵 循 之 規 範 如 需 查 閱 執 業 指 引, 請 前 往 www.guideline.gov 如 果 您 對 任 何 該 等 指 引 有 不 理 解 之 處, 請 致 電 Mercy Maricopa, 並 要 求 能 為 您 提 供 幫 助 的 護 士 接 聽 電 話 護 理 類 型 : 常 規 護 理 急 症 護 理 和 緊 急 醫 療 護 理 您 可 獲 取 以 下 三 種 不 同 類 型 的 護 理 : 常 規 護 理 急 症 護 理 和 緊 急 醫 療 護 理 若 您 對 您 的 護 理 存 有 疑 問, 請 務 必 諮 詢 您 的 醫 師 常 規 護 理 : 即 讓 您 保 持 健 康 的 定 期 護 理 常 規 護 理 包 括 : 體 檢 篩 檢 年 度 檢 查 免 疫 接 種 Mercy Maricopa Integrated Care 55

如 何 取 得 服 務? 請 致 電 您 的 醫 師 進 行 約 診, 以 獲 取 預 防 性 護 理 服 務 醫 師 何 時 會 幫 您 看 診? 您 的 主 治 醫 師 將 在 您 致 電 預 約 後 21 天 內 為 您 看 診 專 科 醫 師 或 牙 醫 則 將 在 45 天 內 為 您 看 診 急 症 / 生 病 就 診 - 您 需 立 即 獲 得 的 護 理 服 務, 但 該 病 症 不 會 對 您 造 成 永 久 性 傷 害 或 使 您 喪 失 生 命 急 症 護 理 包 括 : 咽 喉 疼 痛 流 感 需 縫 合 的 傷 口 偏 頭 痛 如 何 取 得 服 務? 請 致 電 您 的 醫 師 進 行 約 診 或 獲 取 其 他 指 示 您 的 醫 師 設 有 應 答 服 務, 即 使 是 在 深 夜 或 週 末, 亦 能 收 取 向 其 發 送 的 訊 息 您 的 醫 師 將 回 電 告 知 您 應 如 何 處 理 當 您 的 醫 師 無 法 立 即 為 您 看 診 時, 您 可 以 前 往 急 症 護 理 中 心 進 行 就 診 請 參 閱 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 或 瀏 覽 Mercy Maricopa 網 站 ( 網 址 :www.mercymaricopa.org), 查 詢 距 您 最 近 的 急 症 護 理 中 心 您 不 應 前 往 急 診 室 獲 取 急 症 / 生 病 護 理 服 務 醫 師 何 時 會 幫 您 看 診? 如 為 急 症 護 理, 您 的 主 治 醫 師 將 在 您 致 電 預 約 後 兩 (2) 天 內 為 您 看 診 如 需 專 科 醫 師 或 牙 醫 看 診, 您 可 在 致 電 預 約 後 三 (3) 天 內 得 到 就 診 緊 急 醫 療 護 理 : 即 指 您 在 遭 遇 嚴 重 醫 療 狀 況, 如 不 立 即 獲 得 協 助, 可 能 會 對 您 造 成 永 久 性 傷 害 或 使 您 喪 失 生 命 的 情 況 下 所 需 的 護 理 緊 急 醫 療 護 理 包 括 : 突 發 性 胸 痛, 如 心 臟 病 發 作 或 呼 吸 困 難 車 禍 抽 搐 嚴 重 出 血 ( 尤 其 是 在 懷 孕 時 ) 骨 折 嚴 重 燒 傷 中 毒 服 藥 過 量 哪 些 情 況 不 屬 於 緊 急 醫 療 狀 況? 某 些 醫 療 狀 況 通 常 不 屬 於 緊 急 醫 療 狀 況, 包 括 : 流 感 感 冒 咽 喉 疼 痛 耳 痛 尿 道 感 染 重 新 配 取 或 要 求 開 立 處 方 藥 長 期 性 病 症 背 部 拉 傷 偏 頭 痛 56 Mercy Maricopa Integrated Care

如 遇 緊 急 醫 療 狀 況, 應 如 何 處 理? 請 致 電 911 或 前 往 最 近 的 急 診 室 就 診 您 可 前 往 任 何 急 診 室 就 診 您 無 須 先 致 電 您 的 醫 師 或 Mercy Maricopa 致 電 911 之 前, 您 無 需 取 得 事 先 批 准 如 果 可 以, 請 向 施 救 人 員 出 示 您 的 Mercy Maricopa ID 卡, 並 請 其 致 電 您 的 醫 師 非 辦 公 時 間 護 理 除 非 發 生 緊 急 醫 療 狀 況, 否 則 若 您 在 醫 師 診 所 下 班 後 或 在 週 末 生 病, 無 論 如 何 請 致 電 診 所 您 甚 至 可 以 在 午 夜 致 電 您 的 主 治 醫 師 應 答 服 務 將 確 保 醫 師 能 收 到 您 的 訊 息 您 的 主 治 醫 師 將 回 電 告 知 您 應 如 何 處 理 請 確 保 您 的 電 話 能 接 聽 被 阻 擋 號 碼 的 來 電 否 則 醫 師 將 無 法 聯 絡 您 如 遇 急 症 護 理 問 題, 而 您 的 醫 師 無 法 立 即 為 您 看 診, 您 亦 可 前 往 急 症 護 理 中 心 就 診 請 參 閱 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 或 瀏 覽 Mercy Maricopa 網 站 ( 網 址 : www.mercymaricopa.org/find provider mmic), 查 詢 距 您 最 近 的 急 症 護 理 中 心 服 務 區 外 承 保 於 美 國 以 外 地 區 取 得 的 任 何 緊 急 醫 療 服 務 均 不 獲 承 保 如 果 您 在 美 國 另 一 個 縣 或 州 需 要 生 理 或 行 為 健 康 服 務,Mercy Maricopa 僅 會 支 付 緊 急 醫 療 服 務 費 用 若 您 出 門 在 外 時 遭 遇 緊 急 醫 療 狀 況, 請 前 往 最 近 的 急 診 室 或 致 電 911 尋 求 協 助 請 向 醫 院 出 示 您 的 會 員 ID 卡, 並 告 知 您 是 Mercy Maricopa 會 員 請 讓 醫 院 向 Mercy Maricopa 寄 送 賬 單, 以 便 我 們 進 行 付 款 請 勿 自 行 支 付 該 賬 單 費 用 當 您 出 門 在 外 時, 與 緊 急 醫 療 護 理 無 關 的 跟 進 / 常 規 護 理 服 務 均 不 獲 承 保 這 包 括 處 方 藥 您 應 透 過 您 的 主 治 醫 師 獲 取 跟 進 護 理 MercyMaricopa 可 能 會 批 准 只 能 在 您 居 住 的 服 務 區 外 取 得 的 生 理 和 行 為 醫 療 護 理 服 務 在 此 情 況 下, 我 們 可 支 付 您 的 交 通 住 宿 和 餐 飲 費 用 只 有 在 這 些 服 務 已 事 先 經 由 本 計 劃 批 准 的 情 況 下, Mercy Maricopa 才 會 就 該 等 服 務 付 費 在 出 行 之 前, 請 先 致 電 Mercy Maricopa, 以 便 我 們 協 助 您 安 排 相 關 事 宜 Mercy Maricopa Integrated Care 57

承 保 醫 療 服 務 所 有 會 員 適 用 於 18 歲 19 歲 和 20 歲 會 員 的 額 外 承 保 服 務 住 院 護 理 ( 適 用 限 制 條 款 ) 醫 師 診 所 就 診 ( 包 括 專 科 醫 師 看 診 ) 健 康 風 險 評 估 和 篩 檢 營 養 狀 況 評 估 聽 力 喪 失 鑒 定 和 評 估 化 驗 和 X- 光 檢 查 耐 用 醫 療 設 備 和 用 品 Mercy Maricopa 承 保 藥 物 清 單 上 所 列 的 藥 物 參 保 Medicare 計 劃 的 會 員 將 透 過 Medicare D 部 分 獲 得 其 藥 物 緊 急 醫 療 護 理 發 生 緊 急 醫 療 狀 況 後 的 跟 進 護 理 居 家 護 理 服 務 ( 如 護 理 和 居 家 健 康 助 理 服 務 ), 取 代 住 院 療 養 院 服 務 ( 取 代 住 院 ), 每 年 最 多 90 天 住 院 康 復 服 務, 包 括 職 業 語 言 和 物 理 治 療 呼 吸 治 療 常 規 免 疫 接 種 AHCCCS 批 准 的 器 官 和 組 織 移 植 及 相 關 處 方 藥 ( 適 用 限 制 條 款 ) 腎 臟 透 析 具 醫 療 必 需 性 的 足 部 護 理 ( 適 用 限 制 條 款 ) 產 科 護 理 ( 產 前 陣 痛 和 分 娩 產 後 ) 計 劃 生 育 服 務 終 止 妊 娠 ( 包 括 Mifepristone [Mifeprex 或 RU-486]) 請 參 閱 從 第 70 頁 開 始 的 計 劃 生 育 服 務 章 節, 瞭 解 更 多 資 訊 行 為 健 康 服 務 具 醫 療 必 需 性 的 緊 急 載 送 服 務 醫 療 食 品 ( 適 用 限 制 條 款 ) 急 症 治 療 護 理 善 終 護 理 預 防 性 服 務, 包 括 但 不 限 於 篩 檢 服 務, 如 宮 頸 癌 篩 檢 ( 包 括 子 宮 頸 塗 片 檢 查 ) 乳 腺 照 影 篩 檢 結 腸 直 腸 癌 篩 檢 和 性 傳 染 病 篩 檢 健 康 就 診 ( 健 康 檢 查 ), 包 括 但 不 限 於 針 對 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 的 婦 科 保 健 檢 查 乳 房 檢 查 和 前 列 腺 檢 查 大 部 份 健 康 就 診 ( 亦 稱 體 檢 或 身 體 檢 查 ), 包 括 病 史 體 檢 健 康 篩 檢 健 康 諮 詢 和 具 醫 療 必 需 性 的 免 疫 接 種 ( 請 參 閱 EPSDT, 瞭 解 適 用 於 未 滿 21 歲 的 會 員 的 健 康 檢 查 ) 失 禁 內 褲 ( 適 用 限 制 條 款 ) 聽 力 喪 失 鑒 定 評 估 和 康 復 具 醫 療 必 需 性 的 個 人 護 理 這 可 能 包 括 協 助 沐 浴 如 廁 穿 衣 行 走 和 會 員 因 醫 療 原 因 而 無 法 自 理 的 其 他 活 動 常 規 預 防 性 牙 科 服 務, 包 括 口 腔 健 康 篩 檢 洗 牙 口 腔 衛 生 教 育 X 光 檢 查 補 牙 拔 牙, 以 及 其 他 治 療 性 和 具 醫 療 必 需 性 的 程 序 視 力 服 務, 包 括 檢 查 和 處 方 眼 鏡 ( 承 保 少 數 鏡 片 和 鏡 框 ) 門 診 語 言 職 業 和 物 理 治 療 清 醒 性 麻 醉 兒 童 康 復 服 務 (CRS)( 適 用 限 制 條 款 ) 為 符 合 條 件 的 Medicare 受 益 人 (QMB) 提 供 的 其 他 服 務 臨 時 護 理 服 務 脊 椎 推 拿 服 務 Medicare 承 保 但 AHCCCS 不 承 保 的 任 何 服 務 58 Mercy Maricopa Integrated Care

不 承 保 的 醫 療 服 務 所 有 會 員 不 為 成 人 ( 年 滿 21 歲 ) 承 保 的 其 他 服 務 這 些 服 務 適 用 於 Mercy Maricopa Advantage 會 員 透 過 未 與 Mercy Maricopa 簽 約 的 醫 療 服 務 提 供 者 獲 取 的 服 務 ( 除 非 事 先 取 得 該 保 健 計 劃 的 批 准 ) 整 形 服 務 或 物 品 個 人 護 理 用 品 ( 如 梳 子 剃 鬚 刀 肥 皂 等 ) 需 要 事 先 授 權, 但 未 取 得 事 先 授 權 的 任 何 服 務 免 費 提 供 或 通 常 不 收 費 的 服 務 或 物 品 私 人 看 護 服 務 ( 具 醫 療 必 需 性 且 獲 得 事 先 授 權 者 不 在 此 限 ) 不 具 醫 療 必 需 性 的 物 理 治 療 常 規 包 皮 環 切 術 保 健 計 劃 醫 療 主 任 釐 定 屬 實 驗 性 質 的 服 務 終 止 妊 娠 和 終 止 妊 娠 諮 詢 ( 除 非 具 醫 療 必 要 性 因 強 姦 或 亂 倫 而 懷 孕, 或 者 與 懷 孕 有 關 的 身 體 疾 病 危 及 母 親 的 健 康 ) 您 在 獄 中 或 在 治 療 肺 結 核 的 機 構 獲 取 的 保 健 服 務 實 驗 性 器 官 移 植 ( 經 AHCCCS 批 准 者 不 在 此 限 ) 變 性 手 術 恢 復 生 育 能 力 沒 有 處 方 的 藥 物 供 應 牙 齒 矯 正 治 療 ( 具 醫 療 必 需 性 且 經 Mercy Maricopa 批 准 者 不 在 此 限 ) 未 列 於 我 們 的 承 保 藥 物 清 單 上 的 處 方 藥 ( 經 Mercy Maricopa 批 准 者 不 在 此 限 ) 針 對 就 業 或 體 育 活 動 資 格 的 體 檢 助 聽 器 為 配 取 處 方 眼 鏡 或 鏡 片 而 進 行 的 常 規 眼 部 檢 查 常 規 牙 科 服 務 脊 椎 推 拿 服 務 (Medicare QMB 會 員 除 外 ) 門 診 語 言 和 職 業 治 療 (Medicare QMB 會 員 除 外 ) 如 需 瞭 解 關 於 Mercy Maricopa Advantage 的 更 多 資 訊, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 受 限 和 排 除 在 外 的 醫 療 服 務 * 福 利 / 服 務 服 務 說 明 服 務 排 除 項 目 或 限 制 胰 島 素 幫 浦 一 種 穿 戴 式 機 器, 全 天 AHCCCS 不 支 付 胰 島 素 幫 浦 的 費 用, 但 會 支 付 用 品 設 備 維 護 ( 幫 浦 的 候 視 需 要 向 患 者 輸 注 胰 保 養 ) 和 幫 浦 部 件 維 修 費 用 島 素 排 痰 背 心 骨 錨 式 助 聽 器 將 此 背 心 放 置 在 患 者 胸 部, 並 藉 由 震 動 達 到 化 痰 效 果 藉 由 手 術 植 入 患 者 耳 朵 旁 邊 的 骨 骼 上 的 助 聽 器 該 裝 置 用 於 傳 播 聲 音 AHCCCS 不 支 付 排 痰 背 心 的 費 用, 但 會 支 付 用 品 設 備 維 護 ( 背 心 的 保 養 ) 和 背 心 維 修 費 用 AHCCCS 不 支 付 骨 錨 式 助 聽 器 (BAHA) 的 費 用, 但 會 支 付 用 品 設 備 維 護 ( 助 聽 器 的 保 養 ) 和 任 何 部 件 的 維 修 費 用 Mercy Maricopa Integrated Care 59

福 利 / 服 務 服 務 說 明 服 務 排 除 項 目 或 限 制 人 工 耳 蝸 微 電 腦 控 制 下 肢 關 節 / 義 肢 矯 形 器 : 緊 急 牙 科 醫 療 服 務 足 科 醫 師 服 務 臨 時 護 理 移 植 物 理 治 療 藉 由 手 術 植 入 患 者 耳 內 以 幫 助 提 高 聽 力 的 小 型 裝 置 用 以 取 代 身 體 殘 缺 部 位, 並 透 過 電 腦 協 助 關 節 移 動 的 裝 置 用 於 支 撐 虛 弱 關 節 或 肌 肉 的 支 撐 物 或 支 架 矯 形 器 亦 可 支 撐 變 形 的 身 體 部 位 緊 急 醫 療 服 務 指 當 您 亟 需 得 到 護 理 時 ( 如 口 腔 嚴 重 感 染, 或 牙 齒 或 下 顎 疼 痛 ) 取 得 的 服 務 由 治 療 足 部 和 腳 踝 問 題 的 醫 師 提 供 的 任 何 服 務 為 了 讓 照 護 者 有 暫 時 休 息 的 時 間 及 讓 會 員 可 享 受 自 我 時 光 的 短 期 或 持 續 性 服 務 移 植 指 將 一 個 人 的 器 官 或 血 細 胞 遷 移 至 另 一 個 人 身 上 物 理 治 療 師 為 使 您 身 體 更 強 健 或 為 幫 助 您 改 善 運 動 功 能 而 傳 授 或 提 供 的 運 動 AHCCCS 不 支 付 人 工 耳 蝸 的 費 用, 但 會 支 付 用 品 設 備 維 護 ( 人 工 耳 蝸 的 保 養 ) 和 任 何 部 件 維 修 費 用 AHCCCS 不 支 付 搭 載 微 電 腦 ( 電 腦 晶 片 ) 以 控 制 關 節 的 下 肢 ( 腿 膝 蓋 或 足 部 ) 的 義 肢 費 用 在 會 員 的 主 治 醫 師 或 執 業 醫 師 開 立 處 方 的 情 況 下, 可 為 未 滿 21 歲 的 會 員 提 供 矯 形 裝 置 在 以 下 情 況 下, 可 為 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 矯 形 裝 置 : a. 根 據 Medicare 指 引, 矯 形 裝 置 作 為 首 選 治 療, 具 有 醫 療 必 需 性, 及 b. 矯 形 裝 置 費 用 低 於 治 療 相 同 疾 病 的 所 有 其 他 治 療 和 手 術 程 序 費 用, 和 C. 矯 形 裝 置 由 醫 師 或 初 級 醫 療 執 業 醫 師 ( 執 業 護 士 或 醫 師 助 理 ) 開 立 處 方 僅 在 沒 有 免 費 提 供 有 關 物 品 的 其 他 來 源 時, 方 可 租 用 或 購 買 醫 療 設 備 租 金 總 費 用 不 得 超 過 有 關 物 品 的 購 買 價 格 請 參 閱 本 手 冊 第 71 頁 的 矯 形 裝 置 章 節, 瞭 解 更 多 資 訊 AHCCCS 不 承 保 牙 科 醫 療 服 務 ( 包 括 緊 急 牙 科 醫 療 服 務 ), 但 若 所 需 護 理 屬 於 與 牙 科 ( 口 腔 ) 護 理 有 關 的 醫 療 或 手 術 服 務, 則 不 在 此 限 為 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 的 牙 科 醫 療 服 務 須 與 治 療 病 症 ( 如 劇 烈 疼 痛 感 染 或 顎 骨 骨 折 ) 有 關 承 保 牙 科 醫 療 服 務 包 括 口 腔 檢 查 X- 光 檢 查 顎 骨 或 口 腔 骨 折 護 理 麻 醉, 以 及 止 痛 藥 物 和 / 或 抗 生 素 此 外, 為 準 備 對 顎 部 頸 部 或 頭 部 癌 症 進 行 放 射 治 療 而 進 行 的 特 定 移 植 前 醫 療 服 務 和 預 防 性 拔 牙 亦 獲 承 保 AHCCCS 不 會 就 足 科 醫 師 或 足 部 外 科 醫 師 為 成 人 提 供 的 服 務 付 費 請 聯 絡 您 的 保 健 計 劃, 查 詢 可 進 行 具 醫 療 必 需 性 的 足 部 和 腳 踝 手 術 ( 包 括 重 建 手 術 ) 的 其 他 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 成 人 和 兒 童 在 12 個 月 期 間 可 享 受 的 ALTCS 福 利 或 行 為 健 康 服 務 臨 時 服 務 時 數 已 從 720 小 時 減 少 至 600 小 時 該 12 個 月 期 間 自 10 月 1 日 起 至 次 年 9 月 30 日 止 批 准 將 基 於 醫 療 需 求, 並 視 移 植 是 否 列 於 承 保 清 單 上 而 作 出 AHCCCS 將 僅 就 其 列 作 承 保 項 目 的 移 植 付 費 AHCCCS 計 劃 自 2014 年 3 月 1 日 起 為 年 滿 21 歲 的 成 人 會 員 提 供 額 外 的 門 診 物 理 治 療 福 利 目 前, 所 有 AHCCCS 成 人 會 員 均 可 享 受 15 次 門 診 物 理 治 療 就 診, 以 恢 復 一 定 程 度 的 身 體 機 能 此 項 新 福 利 亦 承 保 為 保 持 一 定 程 度 的 身 體 機 能 或 幫 助 達 至 一 定 程 度 的 身 體 機 能 而 進 行 的 物 理 治 療 就 診 在 每 個 福 利 年 度 期 間, 均 承 保 門 診 物 理 治 療 就 診 * 在 具 醫 療 必 需 性 的 情 況 下, 這 些 服 務 可 能 適 用 於 不 超 過 21 歲 的 孩 子 若 您 孩 子 的 執 業 醫 師 認 為 需 要 這 些 服 務, 則 應 向 計 劃 申 請 有 關 服 務 60 Mercy Maricopa Integrated Care

EPSDT 服 務 早 期 定 期 篩 檢 診 斷 和 治 療 (Early Periodic Screening, Diagnostic and Treatment,EPSDT) 是 一 項 綜 合 性 兒 童 保 健 計 劃, 用 以 預 防 治 療 矯 正 及 改 善 ( 改 正 ) 未 滿 21 歲 的 AHCCCS 會 員 的 生 理 和 精 神 健 康 問 題 EPSDT 旨 在 確 保 醫 療 護 理 資 源 的 可 用 性 和 便 捷 性, 並 協 助 Medicaid 受 益 人 有 效 利 用 這 些 資 源 EPSDT 服 務 提 供 全 面 的 醫 療 護 理, 對 未 滿 21 歲 的 AHCCCS 會 員 的 生 理 和 行 為 健 康 問 題 進 行 初 期 預 防 早 期 療 育 診 斷 具 醫 療 必 需 性 的 治 療 和 跟 進 護 理 雖 然 EPSDT 計 劃 為 未 滿 21 歲 的 AHCCCS 會 員 提 供 承 保, 但 Mercy Maricopa 僅 向 被 診 斷 為 患 有 嚴 重 精 神 疾 病 且 年 齡 為 18 19 和 20 歲 的 AHCCCS 會 員 提 供 這 些 服 務 EPSDT 服 務 包 括 : 篩 檢 服 務 視 力 服 務 牙 科 服 務 聽 力 服 務 聯 邦 法 律 42 USC 1396d (a) 所 列 的 所 有 其 他 具 醫 療 必 需 性 的 強 制 性 和 選 擇 性 服 務 ( 用 於 矯 正 或 改 正 在 EPSDT 篩 檢 中 發 現 的 缺 陷 及 生 理 和 精 神 疾 病 與 病 症 ), 無 論 有 關 服 務 是 否 獲 AHCCCS 州 政 府 計 劃 承 保 限 制 和 排 除 條 款 ( 醫 療 必 需 性 和 成 本 效 益 規 定 除 外 ) 不 適 用 於 EPSDT 服 務 兒 童 保 健 就 診 等 同 於 EPSDT 就 診, 其 中 包 括 AHCCCS EPSDT 和 牙 科 定 期 檢 查 時 間 表 中 所 載 的 所 有 篩 檢 和 服 務 金 額 期 限 和 範 圍 : 聯 邦 醫 療 補 助 法 (Medicaid Act) 所 定 義 的 EPSDT 服 務 包 括 篩 檢 服 務 視 力 服 務 牙 科 服 務 聽 力 服 務 和 聯 邦 法 律 42 USC 1396d (a) 分 條 所 述 的 其 他 必 要 醫 療 護 理 診 斷 服 務 治 療 和 其 他 措 施 ( 用 於 矯 正 或 改 正 透 過 篩 檢 服 務 發 現 的 缺 陷 及 生 理 和 精 神 疾 病 與 病 症 ), 無 論 有 關 服 務 是 否 獲 AHCCCS 州 政 府 計 劃 承 保 這 表 示 EPSDT 承 保 服 務 包 括 矯 正 或 改 善 透 過 篩 檢 程 序 發 現 的 生 理 和 精 神 缺 陷 病 症 與 疾 病 的 服 務, 但 這 些 服 務 須 隸 屬 於 聯 邦 醫 療 補 助 法 所 定 義 的 28 個 選 擇 性 和 強 制 性 醫 療 援 助 類 別 EPSDT 承 保 的 服 務 包 括 聯 邦 法 律 所 列 之 28 個 類 別 的 所 有 服 務, 即 使 這 些 服 務 並 非 AHCCCS 州 政 府 計 劃 AHCCCS 章 程 規 定 或 政 策 所 列 的 承 保 服 務, 只 要 有 關 服 務 具 醫 療 必 需 性 和 成 本 效 益,EPSDT 便 會 承 保 EPSDT 承 保 服 務 包 括 但 不 限 於 住 院 和 醫 院 門 診 服 務 化 驗 與 X- 光 服 務 醫 師 服 務 執 業 護 士 服 務 藥 物 牙 科 服 務 治 療 服 務 行 為 健 康 服 務 醫 療 用 品 義 肢 裝 置 眼 鏡 交 通 和 計 劃 生 育 服 務 EPSDT 亦 涵 蓋 診 斷 篩 檢 預 防 和 康 復 服 務 但 是,EPSDT 服 務 不 包 括 以 整 形 為 唯 一 目 的, 或 相 較 其 他 干 預 措 施 不 具 成 本 效 益 的 服 務 牙 科 服 務 年 齡 為 18 19 和 20 歲 的 整 合 式 保 健 計 劃 會 員 每 年 可 獲 承 保 兩 次 常 規 與 預 防 性 牙 科 就 診 請 務 必 每 年 看 兩 次 牙 醫, 以 保 持 牙 齒 健 康 兩 次 牙 醫 就 診 必 須 間 隔 6 個 月 零 1 天 在 您 到 期 應 接 受 牙 科 檢 查 時, 我 們 將 向 您 寄 送 明 信 片 您 可 透 過 Mercy Maricopa 網 站 ( 網 址 :www.mercymaricopa.org) 和 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 查 看 完 整 的 牙 科 醫 療 服 務 提 供 者 名 單 如 需 獲 得 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 無 需 獲 得 您 的 主 治 醫 師 的 轉 診 便 可 獲 得 牙 科 服 務 您 可 從 Mercy Maricopa 簽 約 牙 醫 名 單 中 選 擇 一 名 全 科 牙 醫, 並 直 接 致 電 進 行 約 診 如 需 更 換 您 的 牙 醫, 僅 需 從 相 同 名 單 中 選 擇 一 名 新 牙 醫 即 可 視 力 服 務 年 齡 為 18 19 和 20 歲 的 整 合 式 保 健 計 劃 會 員 可 獲 承 保 常 規 和 緊 急 視 力 服 務 您 無 需 獲 得 您 的 主 治 醫 師 的 轉 診 便 可 獲 得 視 力 服 務 若 您 需 要 眼 科 護 理 或 眼 鏡, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 以 獲 取 醫 師 名 單, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 選 擇 眼 科 醫 師 後, 請 致 電 約 診 適 用 於 年 滿 21 歲 會 員 的 承 保 服 務 僅 限 於 緊 急 視 力 服 務 和 部 分 具 醫 療 必 需 性 的 視 力 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 61

您 可 透 過 Mercy Maricopa 網 站 ( 網 址 :www.mercymaricopa.org) 和 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 查 看 完 整 的 牙 科 和 視 力 醫 療 服 務 提 供 者 名 單 如 果 您 沒 有 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 獲 取, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 健 康 就 診 健 康 就 診 ( 健 康 檢 查 ), 包 括 但 不 限 於 針 對 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 的 婦 科 保 健 檢 查 乳 房 檢 查 和 前 列 腺 檢 查 大 部 份 健 康 就 診 ( 亦 稱 體 檢 或 身 體 檢 查 ), 包 括 病 史 體 檢 健 康 篩 檢 健 康 諮 詢 和 具 醫 療 必 需 性 的 免 疫 接 種 請 參 閱 第 66 頁 的 EPSDT 服 務, 瞭 解 適 用 於 未 滿 21 歲 的 會 員 的 健 康 檢 查 ) 藥 物 承 保 ( 藥 房 服 務 ) 處 方 藥 Mercy Maricopa 有 一 份 承 保 藥 物 清 單, 以 供 您 的 醫 師 使 用 該 清 單 由 醫 師 定 期 審 閱 並 更 新, 以 確 保 您 獲 得 安 全 有 效 的 藥 物 如 需 該 清 單 的 副 本, 請 致 電 會 員 服 務 部 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 ( 網 址 :www.mercymaricopa.org), 以 獲 取 最 新 清 單 若 您 需 要 藥 物, 您 的 醫 師 會 從 Mercy Maricopa 承 保 藥 物 清 單 中 選 擇 藥 物, 並 為 您 開 立 處 方 請 要 求 您 的 醫 師 確 保 有 關 藥 物 屬 於 Mercy Maricopa 承 保 清 單 所 列 藥 物 您 的 主 治 醫 師 開 立 的 某 些 非 處 方 藥 亦 獲 承 保 如 果 有 關 藥 物 未 列 於 承 保 藥 物 清 單 上, 而 您 不 能 服 用 除 醫 師 所 開 立 藥 物 以 外 的 任 何 其 他 藥 物, 則 您 的 醫 師 可 要 求 Mercy Maricopa 作 出 例 外 處 理 所 有 處 方 藥 均 須 在 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 中 所 列 的 藥 房 配 取 許 多 藥 房 24 小 時 營 業 請 參 閱 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 或 瀏 覽 www.mercymaricopa.org, 以 獲 取 完 整 清 單 如 果 您 遭 到 藥 房 拒 絕, 請 致 電 會 員 服 務 部 尋 求 協 助 若 您 需 要 在 下 班 時 間 或 在 週 末 或 假 日 在 藥 房 配 取 藥 物, 許 多 藥 房 每 週 7 天 24 小 時 營 業 您 可 從 Mercy Maricopa 網 站 查 閱 藥 房 清 單, 網 址 : www.mercymaricopa.org/find pharmacy 如 需 幫 助 查 詢 您 附 近 的 藥 房, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 您 可 能 須 支 付 部 分 處 方 藥 費 用 ( 定 額 手 續 費 ), 具 體 視 您 的 AHCCCS 資 格 而 定 定 額 手 續 費 說 明 請 參 閱 從 第 72 頁 開 始 的 Medicare 定 額 手 續 費 共 同 保 險 和 自 付 扣 除 金 一 節 若 您 有 其 他 保 險 ( 非 Medicare),Mercy Maricopa 僅 在 有 關 藥 物 亦 列 於 Mercy Maricopa 藥 物 清 單 時 才 會 支 付 定 額 手 續 費 藥 房 應 透 過 Mercy Maricopa 處 理 有 關 處 方 請 勿 自 行 支 付 任 何 定 額 手 續 費 Mercy Maricopa 可 能 無 法 退 費 給 您 處 方 藥 須 知 您 的 醫 師 或 牙 醫 可 能 會 向 您 提 供 藥 物 處 方 若 您 住 在 療 養 院 或 替 代 居 住 式 護 理 機 構, 工 作 人 員 會 為 您 管 理 並 重 配 藥 物 請 務 必 告 知 有 關 工 作 人 員 您 從 另 一 名 醫 師 處 獲 取 的 任 何 藥 物, 或 您 自 行 購 買 的 非 處 方 藥 或 草 藥 在 您 離 開 診 所 之 前, 請 詢 問 以 下 問 題 : 我 為 何 要 服 用 此 藥 物? 它 對 我 有 何 作 用? 應 如 何 服 用 該 藥 物? 何 時 服 用? 服 用 幾 天? 該 藥 物 有 何 副 作 用, 以 及 發 生 副 作 用 時 該 怎 麼 辦? 如 果 不 服 用 此 藥 物 會 怎 樣? 配 取 處 方 藥 時, 請 仔 細 閱 讀 藥 房 向 您 提 供 的 藥 物 資 訊 該 資 訊 會 說 明 您 應 該 做 和 不 應 該 做 的 事, 以 及 有 關 藥 物 的 潛 在 副 作 用 如 有 疑 問, 請 諮 詢 您 的 藥 劑 師 62 Mercy Maricopa Integrated Care

重 配 藥 物 您 可 從 藥 瓶 標 籤 看 出 您 的 主 治 醫 師 為 您 開 立 的 重 配 藥 物 處 方 次 數 若 您 的 醫 師 已 開 立 重 配 藥 物 處 方, 則 您 每 次 僅 可 重 配 一 份 處 方 若 您 的 醫 師 尚 未 為 您 開 立 重 配 藥 物 處 方, 請 務 必 在 藥 物 用 完 之 前 至 少 五 天 致 電, 並 詢 問 如 何 重 配 藥 物 在 為 您 開 立 重 配 藥 物 處 方 之 前, 您 的 主 治 醫 師 可 能 想 為 您 看 診 郵 購 處 方 藥 若 您 因 持 續 性 病 症 而 服 用 藥 物, 則 可 要 求 將 藥 物 郵 寄 至 您 家 Mercy Maricopa 與 一 間 公 司 合 作, 免 費 為 您 提 供 此 項 服 務 若 您 選 擇 該 方 案, 則 您 的 藥 物 將 直 接 送 到 您 家 您 可 安 排 重 配 藥 物 的 時 間, 如 有 疑 問, 您 可 聯 絡 藥 劑 師 送 藥 上 門 的 部 分 其 他 特 點 如 下 : 藥 劑 師 會 檢 查 每 份 訂 單, 以 確 保 安 全 您 可 透 過 郵 購 電 話 網 路 重 配 藥 物, 或 登 記 自 動 重 配 藥 物 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 小 時 致 電 聯 絡 藥 劑 師 醫 療 約 診 載 送 服 務 ( 接 送 ) 如 有 必 要,Mercy Maricopa 可 協 助 您 前 往 獲 取 您 的 AHCCCS 承 保 醫 療 護 理 就 診 在 您 致 電 Mercy Maricopa 尋 求 協 助 前, 請 先 看 看 您 的 家 人 朋 友 或 鄰 居 可 否 接 送 您 如 果 不 行, 則 請 在 您 約 診 後 立 即 致 電 聯 絡 我 們, 以 便 我 們 為 您 安 排 接 送 若 您 可 搭 乘 公 車, 我 們 會 免 費 向 您 寄 送 公 車 票 或 通 行 證 如 需 獲 取 接 送 服 務, 您 至 少 須 提 前 3 天 致 電 聯 絡 我 們 若 您 當 天 致 電, 除 非 屬 緊 急 情 況, 否 則 我 們 可 能 無 法 及 時 為 您 安 排 接 送 您 可 能 須 重 新 安 排 約 診 若 您 已 安 排 多 次 約 診, 或 者 需 要 定 期 就 診 ( 如 透 析 ),Mercy Maricopa 可 一 次 性 為 您 安 排 所 有 接 送 在 約 診 後, 請 致 電 您 的 載 送 服 務 提 供 者, 以 安 排 送 您 回 家 如 遭 遇 緊 急 醫 療 情 況, 請 撥 911 僅 在 需 獲 取 緊 急 醫 療 服 務 的 情 況 下, 才 能 使 用 緊 急 載 送 服 務 女 性 服 務 女 性 會 員 可 直 接 從 Mercy Maricopa 網 絡 內 婦 科 醫 師 處 獲 取 預 防 和 保 健 護 理 服 務, 而 無 需 經 過 主 治 醫 師 轉 診 性 活 躍 的 女 性 每 年 均 應 由 其 主 治 醫 師 或 Mercy Maricopa 產 科 醫 師 / 婦 科 醫 師 (OB/GYN) 看 診, 這 一 點 至 為 重 要 子 宮 頸 塗 片 檢 查 和 乳 腺 照 影 檢 查 是 非 常 重 要 的 檢 查, 有 助 於 挽 救 您 的 生 命 子 宮 頸 塗 片 檢 查 可 篩 查 宮 頸 癌, 而 乳 腺 照 影 檢 查 可 篩 查 乳 腺 癌 建 議 性 活 躍 的 女 性 每 年 接 受 一 次 子 宮 頸 塗 片 檢 查 若 連 續 三 次 檢 查 結 果 正 常, 則 之 後 可 減 少 檢 查 頻 率 Mercy Maricopa 會 員 可 前 往 其 主 治 醫 師 或 Mercy Maricopa 產 科 醫 師 / 婦 科 醫 師 (OB/GYN) 處 接 受 子 宮 頸 塗 片 檢 查 若 您 希 望 由 產 科 / 婦 科 醫 師 看 診, 無 需 先 看 或 先 諮 詢 您 的 主 治 醫 師 您 可 透 過 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 或 www.mercymaricopa.org, 查 詢 產 科 / 婦 科 醫 師 Mercy Maricopa 亦 建 議 年 滿 40 歲 的 女 性 每 一 至 兩 年 接 受 一 次 乳 腺 照 影 檢 查 您 可 致 電 您 的 醫 師, 請 其 開 立 乳 腺 照 影 檢 查 處 方 然 後 再 與 放 射 治 療 機 構 預 約 您 的 乳 腺 照 影 檢 查 在 醫 師 認 為 具 醫 療 必 需 性 的 情 況 下, 即 使 您 未 滿 40 歲, 亦 可 開 立 乳 腺 照 影 檢 查 處 方 您 可 透 過 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 或 www.mercymaricopa.org, 查 詢 您 所 在 區 域 的 放 射 治 療 機 構 清 單 Mercy Maricopa Integrated Care 63

適 用 於 婦 女 嬰 兒 和 兒 童 (WIC) 的 資 源 亞 利 桑 那 州 婦 女 嬰 兒 和 兒 童 (WIC) 計 劃 是 一 項 社 區 資 源 WIC 為 孕 婦 嬰 兒 和 五 歲 以 下 兒 童 提 供 食 物 哺 乳 教 育 和 健 康 飲 食 資 訊 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 從 第 77 頁 開 始 的 健 康 和 資 訊 資 源 章 節, 或 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 產 科 服 務 若 您 不 確 定 自 己 是 否 懷 孕, 請 與 您 的 主 治 醫 師 約 診 進 行 驗 孕 在 您 得 知 自 己 已 懷 孕 並 已 選 擇 您 的 產 科 醫 師 或 助 產 士 後, 請 立 即 進 行 約 診 您 的 主 治 醫 師 和 產 科 / 婦 科 醫 師 或 註 冊 助 產 士 孕 婦 需 要 特 殊 護 理 請 務 必 在 第 一 孕 期 內 或 在 您 得 知 自 己 懷 孕 後 即 開 始 接 受 產 前 護 理 如 果 您 已 懷 孕, 請 盡 快 致 電 會 員 服 務 部 我 們 可 協 助 您 選 擇 產 科 / 婦 科 醫 師 或 註 冊 助 產 士 您 可 直 接 前 往 Mercy Maricopa 產 科 醫 師 處 接 受 護 理 您 無 需 先 看 或 先 諮 詢 您 的 主 治 醫 師 您 的 主 治 醫 師 將 管 理 您 的 常 規 非 產 科 / 婦 科 護 理, 您 的 產 科 / 婦 科 醫 師 則 管 理 懷 孕 護 理 您 可 以 選 擇 由 產 科 / 婦 科 醫 師 在 您 懷 孕 期 間 擔 任 您 的 主 治 醫 師 醫 師 約 診 : 需 要 等 待 多 長 時 間 才 能 由 您 的 產 科 / 婦 科 醫 師 看 診? 若 您 認 為 自 己 有 懷 孕 問 題, 您 的 醫 師 將 會 在 您 致 電 約 診 後 三 (3) 天 內 為 您 看 診 在 緊 急 情 況 下, 您 的 醫 師 將 立 即 為 您 看 診 除 此 之 外, 您 將 在 下 列 時 限 內 獲 得 約 診 : 第 一 孕 期 : 致 電 醫 師 後 的 14 天 內 第 二 孕 期 : 致 電 醫 師 後 的 7 天 內 第 三 孕 期 : 致 電 醫 師 後 的 3 天 內 您 的 第 一 次 就 診 : 預 期 會 發 生 什 麼 事? 若 您 正 在 服 用 任 何 藥 物, 請 於 第 一 次 就 診 時 告 知 您 的 醫 師 或 助 產 士 在 第 一 次 就 診 時, 將 對 您 進 行 全 面 檢 查 醫 師 或 護 士 會 檢 驗 您 的 尿 液 和 血 液, 以 檢 查 : 貧 血 症 ( 缺 鐵 ) 肺 結 核 (TB) 高 血 糖 ( 糖 尿 病 ) 感 染 性 傳 染 病 陣 痛 若 您 出 現 陣 痛 並 需 接 送 您 至 醫 院, 請 致 電 Mercy Maricopa, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 我 們 會 立 即 為 您 安 排 接 送 產 後 ( 生 下 寶 寶 後 ): 請 安 排 並 接 受 所 有 產 後 就 診 產 後 就 診 應 安 排 在 您 生 下 寶 寶 後 60 天 內 此 外, 請 確 保 在 您 出 院 時 已 準 備 好 汽 車 座 椅 以 帶 您 的 寶 寶 回 家 計 劃 生 育 服 務 本 計 劃 免 費 為 育 齡 男 性 和 女 性 承 保 計 劃 生 育 服 務 如 需 計 劃 生 育 方 面 的 協 助, 請 諮 詢 您 的 主 治 醫 師 承 保 服 務 包 括 : 避 孕 諮 詢 口 服 避 孕 藥 長 效 避 孕 藥 IUD( 宮 內 節 育 器 ) 子 宮 帽 64 Mercy Maricopa Integrated Care

避 孕 套 泡 沫 型 避 孕 藥 與 栓 劑 男 性 和 女 性 絕 育 手 術 ( 會 員 必 須 年 滿 21 歲 才 能 接 受 輸 卵 管 結 紮 術 和 輸 精 管 結 紮 術 ) 自 然 計 劃 生 育 事 後 緊 急 口 服 避 孕 藥 ( 無 需 獲 得 事 先 授 權 ) 醫 學 檢 查 和 化 驗, 包 括 與 計 劃 生 育 有 關 的 超 音 波 檢 查 治 療 因 採 取 避 孕 措 施 所 致 的 併 發 症 宮 腔 鏡 輸 卵 管 絕 育 手 術 子 宮 頸 環 下 列 計 劃 生 育 服 務 不 獲 承 保 : 不 孕 症 服 務, 包 括 診 斷 檢 查 治 療 或 手 術 不 育 症 復 通 終 止 妊 娠 諮 詢 終 止 妊 娠 和 子 宮 切 除 術 僅 在 下 述 情 況 下 承 保 終 止 妊 娠 服 務 : a. 懷 孕 會 員 遭 遇 身 體 不 適 人 身 傷 害 或 身 體 疾 病, 包 括 因 懷 孕 所 致 或 引 起, 且 經 醫 師 證 實, 若 不 終 止 妊 娠 可 能 致 使 會 員 死 亡 的 危 及 生 命 之 身 體 狀 況 b. 因 亂 倫 而 懷 孕 c. 因 強 姦 而 懷 孕 d. 根 據 持 牌 醫 師 的 醫 療 判 斷, 終 止 妊 娠 具 醫 療 必 需 性, 該 醫 師 證 實, 合 理 預 期 繼 續 妊 娠 會 導 致 以 下 情 況, 從 而 對 懷 孕 會 員 造 成 嚴 重 生 理 或 行 為 健 康 問 題 : i. 使 懷 孕 會 員 產 生 嚴 重 生 理 或 行 為 健 康 問 題 ii. 嚴 重 損 害 懷 孕 會 員 的 身 體 機 能 iii. 致 使 懷 孕 會 員 的 身 體 器 官 或 部 位 出 現 功 能 障 礙 iv. 致 使 懷 孕 會 員 的 健 康 問 題 惡 化 v. 妨 礙 懷 孕 會 員 就 健 康 問 題 獲 取 治 療 適 用 於 特 殊 健 康 需 求 的 服 務 Mercy Maricopa 設 有 多 項 保 健 計 劃, 以 向 有 特 殊 健 康 需 求 的 會 員 提 供 協 助 例 如, 我 們 為 患 有 HIV/AIDS 哮 喘 糖 尿 病 充 血 性 心 力 衰 竭 慢 性 阻 塞 性 肺 病 和 接 受 移 植 的 會 員 提 供 疾 病 管 理 計 劃 Mercy Maricopa 工 作 人 員 可 透 過 與 社 區 機 構 及 您 的 醫 師 合 作, 協 助 您 管 理 您 的 醫 療 護 理 HIV/AIDS 檢 測 會 員 可 獲 得 自 願 性 保 密 HIV/AIDS 檢 驗 服 務, 以 及 為 檢 驗 結 果 呈 陽 性 的 會 員 提 供 的 諮 詢 服 務 Mercy Maricopa 可 為 您 提 供 協 助 如 需 獲 取 保 密 檢 驗 或 諮 詢 服 務 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 糖 尿 病 檢 測 用 品 若 您 患 有 糖 尿 病,Mercy Maricopa 承 保 特 定 血 糖 儀 和 試 紙 如 欲 瞭 解 承 保 的 血 糖 儀 和 試 紙, 請 參 閱 Mercy Maricopa 藥 物 清 單 若 您 需 要 血 糖 儀 和 試 紙, 請 要 求 您 的 醫 師 為 您 開 立 處 方 您 可 在 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 中 所 列 的 藥 房 獲 取 血 糖 儀 和 試 紙 Mercy Maricopa Integrated Care 65

矯 形 裝 置 在 會 員 的 主 治 醫 師 或 執 業 醫 師 開 立 處 方 的 情 況 下, 可 為 未 滿 21 歲 的 會 員 提 供 矯 形 裝 置 在 以 下 情 況 下, 可 為 年 滿 21 歲 的 會 員 承 保 矯 形 裝 置 : 根 據 Medicare 指 引, 矯 形 裝 置 作 為 首 選 治 療, 具 有 醫 療 必 需 性 矯 形 裝 置 費 用 低 於 治 療 相 同 疾 病 的 所 有 其 他 治 療 和 手 術 程 序 費 用 矯 形 裝 置 由 醫 師 或 初 級 醫 療 執 業 醫 師 ( 執 業 護 士 或 醫 師 助 理 ) 開 立 如 有 疑 問, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 僅 在 沒 有 免 費 提 供 有 關 物 品 的 其 他 來 源 時, 方 可 租 用 或 購 買 醫 療 設 備 租 金 總 費 用 不 得 超 過 有 關 物 品 的 購 買 價 格 已 滿 和 未 滿 21 歲 的 所 有 會 員 均 可 獲 承 保 所 購 設 備 的 合 理 維 修 或 調 整 服 務, 但 僅 限 使 設 備 可 供 使 用 和 / 或 當 維 修 費 用 低 於 租 用 或 購 買 另 一 個 裝 置 的 費 用 之 情 況 若 在 尋 求 授 權 時 已 提 供 文 件, 證 實 部 件 無 法 有 效 運 作, 則 可 更 換 有 關 部 件 就 您 的 服 務 付 費 Medicare 定 額 手 續 費 共 同 保 險 和 自 付 扣 除 金 若 您 有 Medicare QMB 或 Medicare HMO, 您 的 服 務 將 先 由 上 述 計 劃 付 費 Mercy Maricopa 會 分 攤 AHCCCS 承 保 服 務 和 AHCCCS 不 承 保 的 特 定 Medicare 服 務 ( 如 脊 椎 推 拿 服 務 ) 的 費 用 Mercy Maricopa 會 向 您 的 醫 師 支 付 您 的 共 同 保 險 自 付 扣 除 金 或 定 額 手 續 費 款 項 請 勿 自 行 支 付 您 的 定 額 手 續 費 請 要 求 您 的 醫 師 向 Mercy Maricopa 寄 送 這 些 定 額 手 續 費 的 賬 單 請 注 意, 如 果 您 有 Medicare, 則 您 須 承 擔 Medicare D 部 分 的 藥 房 定 額 手 續 費 若 您 向 非 Mercy Maricopa 批 准 的 醫 師 ( 請 查 閱 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 ) 或 不 隸 屬 於 Medicare HMO 的 醫 療 服 務 提 供 者 獲 取 非 緊 急 護 理 服 務, 則 您 需 自 行 承 擔 您 的 Medicare 共 同 保 險 自 付 扣 除 金 或 定 額 手 續 費 ( 如 屬 緊 急 情 況, 則 不 在 此 限 ) 如 有 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 Medicare D 部 分 例 外 處 理 與 上 訴 每 個 Medicare D 部 分 計 劃 均 須 設 有 例 外 處 理 與 上 訴 程 序 如 果 您 擁 有 Medicare D 部 分 處 方 藥 保 險, 且 提 出 例 外 處 理 或 上 訴, 則 您 可 能 可 以 取 得 您 D 部 分 計 劃 通 常 不 承 保 的 處 方 藥 若 在 針 對 您 的 處 方 藥 承 保 提 出 例 外 處 理 或 上 訴 方 面 如 需 協 助, 請 聯 絡 您 的 D 部 分 計 劃 如 果 您 有 其 他 醫 療 保 險 請 致 電 會 員 服 務 部, 並 向 Mercy Maricopa 提 供 您 的 主 要 保 險 提 供 者 的 名 稱 地 址 和 電 話 號 碼 若 您 擁 有 除 Mercy Maricopa 之 外 的 保 險, 請 注 意 : 將 您 的 其 他 醫 療 保 險 資 訊 和 您 的 Mercy Maricopa 資 訊 均 提 供 給 藥 房 醫 師 和 醫 院 您 的 醫 療 護 理 費 用 將 先 由 您 的 其 他 醫 療 保 險 支 付 在 他 們 支 付 後,Mercy Maricopa 將 支 付 其 應 承 擔 的 部 分 收 取 服 務 賬 單 我 會 收 到 服 務 賬 單 嗎? 您 可 能 會 收 到 不 承 保 服 務 的 賬 單 在 獲 取 任 何 不 承 保 的 醫 療 護 理 服 務 之 前, 請 先 與 您 的 醫 師 討 論 付 款 方 案 如 果 您 要 求 取 得 不 承 保 的 服 務, 並 且 簽 署 同 意 支 付 賬 單 的 聲 明 書, 則 您 必 須 支 付 該 賬 單 66 Mercy Maricopa Integrated Care

如 果 收 到 服 務 賬 單, 該 怎 麼 辦? 若 您 收 到 承 保 服 務 的 賬 單 : 請 立 即 致 電 有 關 醫 療 服 務 提 供 者 請 向 其 提 供 您 的 保 險 資 訊 和 Mercy Maricopa 的 地 址 : Mercy Maricopa Integrated Care 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 請 勿 自 行 支 付 該 賬 單 費 用 在 將 您 的 醫 療 護 理 資 訊 提 供 給 有 關 醫 療 服 務 提 供 者 之 後, 若 您 仍 然 收 到 賬 單, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部 以 尋 求 協 助, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 有 時, 您 可 能 自 申 請 AHCCCS 之 日 便 符 合 享 受 承 保 福 利 的 資 格 若 您 在 此 期 間 已 支 付 服 務 費 用, 則 應 先 要 求 有 關 醫 療 服 務 提 供 者 向 Mercy Maricopa 收 費, 然 後 再 退 費 給 您 如 果 他 們 不 這 麼 做,Mercy Maricopa 可 為 您 提 供 幫 助 您 可 將 您 的 付 費 收 據 寄 送 至 會 員 服 務 部, 並 詳 細 說 明 您 支 付 該 等 服 務 費 用 的 原 因 Mercy Maricopa 必 須 在 您 接 受 有 關 服 務 之 日 起 六 個 月 內 收 到 收 據 在 您 加 入 Mercy Maricopa 後, 即 不 應 再 支 付 承 保 服 務 或 藥 物 費 用 我 們 無 法 退 費 給 您 會 員 申 訴 和 上 訴 會 員 申 訴 若 您 想 對 醫 療 服 務 提 供 者 提 出 申 訴 或 對 其 感 到 不 滿, 或 者 對 您 所 接 受 的 護 理 或 服 務 的 品 質 存 有 疑 慮, 請 致 電 Mercy Maricopa 會 員 服 務 部, 電 話 :602 586 1841 或 1 800 564 5465( 聽 障 / 語 障 專 線 711) 我 們 將 盡 力 解 答 您 的 疑 問, 或 協 助 您 解 決 問 題 提 出 申 訴 並 不 會 影 響 您 的 醫 療 護 理 服 務 我 們 想 要 瞭 解 您 的 疑 慮 這 將 有 助 於 我 們 改 善 為 您 提 供 的 服 務 若 您 對 授 權 承 保 服 務 服 務 付 款 或 服 務 品 質 存 有 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部 尋 求 幫 助 若 您 致 電 提 出 的 投 訴 與 護 理 品 質 無 關, 我 們 將 設 法 立 即 解 決 有 關 問 題 如 果 無 法 立 即 解 決 您 的 問 題, 我 們 將 在 兩 天 內 予 以 解 決 如 需 獲 取 更 多 資 訊, 我 們 最 長 可 能 需 要 七 天 才 能 解 決 該 問 題 若 您 針 對 護 理 品 質 提 出 申 訴, 我 們 的 品 質 管 理 部 門 將 調 查 您 的 申 訴 我 們 將 於 90 天 內 致 函 告 知 您 我 們 的 調 查 結 果 拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 及 提 出 上 訴 行 動 Mercy Maricopa 所 採 取 的 行 動 即 指 : 拒 絕 或 限 制 您 或 您 的 醫 師 所 要 求 服 務 的 授 權 拒 絕 支 付 全 部 或 部 分 服 務 費 用 未 能 及 時 提 供 服 務 未 能 在 特 定 時 限 內 處 理 申 訴 和 上 訴 在 Mercy Maricopa 是 該 地 區 的 唯 一 保 健 計 劃 的 情 況 下, 拒 絕 農 村 會 員 獲 取 網 絡 外 服 務 的 請 求 縮 減 暫 停 或 終 止 既 有 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 67

拒 絕 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 的 時 限 拒 絕 服 務 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 會 員 請 求 的 許 多 服 務 均 須 先 經 Mercy Maricopa 醫 師 審 核 和 批 准 若 Mercy Maricopa 決 定 不 能 批 准 有 關 服 若 發 生 縮 減 暫 停 或 終 止 您 的 服 務 的 情 況, 我 們 至 少 會 在 變 更 前 10 天 致 函 通 知 您 務, 我 們 將 於 14 個 曆 日 內 致 函 通 知 您, 並 說 明 原 因 如 為 加 急 或 快 速 請 求, 則 會 於 3 個 工 作 日 內 通 知 我 們 亦 會 通 知 您 的 醫 師 您 可 與 您 的 醫 師 討 論 此 事 行 動 通 知 (NOA) 若 Mercy Maricopa 決 定 不 能 批 准 所 請 求 的 服 務, 或 者 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 您 將 收 到 行 動 通 知 (NOA) 函 件 行 動 通 知 函 將 載 列 以 下 資 訊 : 所 採 取 的 行 動 和 理 由 您 的 上 訴 權 利 和 方 法 您 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 的 權 利 和 方 法 您 請 求 加 急 決 議 的 權 利 和 方 法 您 請 求 在 上 訴 過 程 中 繼 續 為 您 提 供 福 利 的 權 利 和 方 法, 以 及 您 何 時 需 要 支 付 服 務 費 用 您 有 權 請 求 延 期, 以 便 向 我 們 提 供 有 助 於 我 們 作 出 決 定 的 資 訊 如 果 您 所 收 到 的 行 動 通 知 函 件 未 載 明 您 請 求 的 事 宜, 您 可 致 電 Mercy Maricopa 或 投 訴 該 函 件 的 品 質 我 們 會 查 看 該 函 件, 如 有 必 要, 將 發 出 能 更 好 地 說 明 該 行 動 的 新 函 件 如 果 您 仍 不 理 解 該 函 件 行 動 通 知 函 件, 您 有 權 聯 絡 AHCCCS 醫 療 事 務 管 理 部 若 您 索 取 記 錄 副 本,Mercy Maricopa 必 須 在 30 天 內 予 以 回 覆 有 關 回 覆 可 能 是 記 錄 副 本 或 拒 絕 通 知 書, 通 知 書 將 載 明 拒 絕 的 依 據, 以 及 如 何 根 據 45 CFR 第 614 部 分 要 求 複 核 該 拒 絕 裁 決 的 相 關 資 訊 (AMPM 930-1-1-4) 您 可 索 取 該 裁 決 所 依 據 的 準 則 上 訴 程 序 若 您 不 同 意 Mercy Maricopa 對 您 的 醫 療 護 理 服 務 所 採 取 的 行 動, 您 可 以 書 面 形 式 或 透 過 電 話 提 出 上 訴 若 您 需 要, 我 們 可 為 您 提 供 口 譯 服 務 Mercy Maricopa 不 得 因 您 或 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 提 出 上 訴 而 實 施 報 復 您 您 的 代 表 或 依 您 的 書 面 許 可 行 事 的 醫 療 服 務 提 供 者 可 於 您 的 拒 絕 暫 停 縮 減 或 終 止 函 件 ( 通 知 函 ) 日 期 起 60 天 內 提 出 上 訴 若 要 提 出 上 訴, 您 須 致 電 或 致 函 : Mercy Maricopa 收 件 人 :Grievance and Appeals 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 Mercy Maricopa 收 到 您 的 上 訴 時, 將 於 五 天 內 致 函 回 覆 您 我 們 將 告 知 您 已 收 到 您 的 上 訴, 以 及 您 如 何 親 自 或 以 書 面 形 式 向 我 們 提 供 更 多 資 訊 若 您 希 望 在 審 核 您 的 上 訴 期 間 繼 續 享 受 服 務, 則 須 於 收 到 Mercy Maricopa 行 動 通 知 函 之 日 起 10 天 內 提 出 上 訴 上 訴 部 門 將 審 核 您 的 上 訴, 並 於 30 天 內 以 書 面 形 式 致 函 通 知 您 有 關 裁 決 該 函 件 將 告 知 您 Mercy Maricopa 的 決 定 及 作 出 該 決 定 的 理 由 若 Mercy Maricopa 拒 絕 您 的 上 訴, 您 可 依 照 我 們 向 您 寄 送 的 決 定 通 知 函 中 所 述 的 步 驟, 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 若 您 請 求 舉 行 聽 證 會,AHCCCS 將 致 函 通 知 您 後 續 步 驟 Mercy Maricopa 會 將 其 檔 案 和 文 件 寄 送 至 AHCCCS 的 行 政 法 律 服 務 辦 公 室 68 Mercy Maricopa Integrated Care

舉 行 聽 證 會 後, 若 AHCCCS 裁 定 Mercy Maricopa 的 裁 決 正 確, 則 您 可 能 需 承 擔 審 核 您 的 上 訴 期 間 所 接 受 的 有 關 服 務 的 費 用 若 AHCCCS 裁 定 Mercy Maricopa 的 裁 決 不 正 確, 則 Mercy Maricopa 將 批 准 並 立 即 提 供 有 關 服 務 請 求 加 速 決 議 您 可 於 通 知 函 日 期 起 60 天 內 提 出 上 訴, 並 請 求 Mercy Maricopa 在 三 天 內 ( 加 速 決 議 ) 審 核 其 行 動 您 可 按 上 訴 程 序 一 節 所 列 的 地 址 和 電 話 號 碼, 致 函 或 致 電 Mercy Maricopa, 請 求 加 速 決 議 若 您 於 收 到 Mercy Maricopa 的 通 知 函 起 10 天 內 提 出 請 求, 則 可 請 求 在 上 訴 期 間 繼 續 享 受 您 的 服 務 發 展 障 礙 會 員 應 直 接 向 Mercy Maricopa 提 出 加 速 決 議 請 求 若 Mercy Maricopa 裁 定 在 我 們 收 到 您 的 上 訴 之 日 起 三 天 內 作 出 裁 決 不 具 醫 療 必 需 性, 則 您 的 上 訴 將 於 標 準 的 30 天 內 予 以 解 決 我 們 將 設 法 致 電 告 知 您 我 們 將 依 照 標 準 的 30 天 程 序 進 行 處 理, 並 且 將 於 兩 個 曆 日 內 向 您 寄 送 書 面 通 知 若 Mercy Maricopa 拒 絕 您 的 服 務 請 求, 您 可 依 照 您 的 裁 決 通 知 函 中 所 述 的 步 驟, 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 若 舉 行 聽 證 會 後,AHCCCS 裁 定 Mercy Maricopa 的 裁 決 正 確, 則 您 可 能 需 承 擔 審 核 您 的 上 訴 期 間 所 接 受 的 有 關 服 務 的 費 用 關 於 拒 絕 的 小 提 示 縮 減 暫 停 或 終 止 服 務 及 上 訴 當 某 項 服 務 遭 到 拒 絕 或 變 更 時, 您 將 收 到 一 封 信 函 ( 行 動 通 知 ) 若 您 想 對 Mercy Maricopa 的 行 動 提 出 審 查 ( 上 訴 ) 請 求, 請 遵 循 函 件 中 所 載 指 示 行 事 如 需 請 求 繼 續 享 受 服 務, 則 須 於 通 知 日 期 起 10 天 內, 或 於 函 件 中 列 明 的 時 限 內 提 出 上 訴 馬 里 科 帕 縣 低 價 / 浮 動 價 格 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 Adelante Healthcare 電 話 :1-877-809-5092 網 站 :www.adelantehealthcare.com Avondale 3400 Dysart Rd., Ste.F-21 Avondale, AZ 85392 Buckeye 306 E. Monroe Ave. Buckeye, AZ 85326 Gila Bend 100 N. Gila Blvd. Gila Bend, AZ 85337 Mesa 1705 W. Main St. Mesa, AZ 85201 Phoenix 7725 N. 43rd Ave., Ste.510 Phoenix, AZ 85201 Surprise 15351 W. Bell Rd. Surprise, AZ 85374 Wickenburg 811 N. Tegner St., Ste.113 Wickenburg, AZ 85390 John C. Lincoln Community Health Center 9201 N. 5th St. Phoenix, AZ 85020 電 話 :602-331-5779 網 站 : www.desertmission.com Maricopa Integrated Health System Family Health Centers 網 站 :www.mihs.org/centers/family-health-centers West Valley El Mirage Family Health Center 12428 W. Thunderbird Rd. El Mirage, AZ 85335 電 話 :623-344-6500 Mercy Maricopa Integrated Care 69

Avondale Family Health Center 950 E. Van Buren St. Avondale, AZ 85323 電 話 :623-344-6800 Glendale Family Health Center 5141 W. Lamar St. Glendale, AZ 85301 電 話 :623-344-6700 Maryvale Family Healthcare 4011 N. 51st Ave. Phoenix, AZ 85031 電 話 :623-344-6900 East Valley Chandler Family Health Center 811 S. Hamilton St. Chandler, AZ 85225 電 話 :480-344-6100 Mesa Family Health Center 59 S. Hibbert Mesa, AZ 85210 電 話 :480-344-6200 Guadalupe Family Health Center 5825 Calle Guadalupe Guadalupe, AZ 85283 電 話 :480-344-6000 Central Valley McDowell Healthcare Center 1144 E. McDowell Rd. Phoenix, AZ 85006 電 話 :602-344-6550 Sunnyslope Family Health Center 934 W. Hatcher Rd. Phoenix, AZ 85021 電 話 :602-344-6300 Comprehensive Healthcare Center 2525 E. Roosevelt St. Phoenix, AZ 85008 電 話 :602-344-1015 South Central Family Health Center 33 W. Tamarisk St. Phoenix, AZ 85041 電 話 :602-344-6400 7th Avenue Family Health Center 1205 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-344-6600 7th Avenue Walk In Clinic 1201 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-344-6655 Mountain Park Health Centers 網 站 : www.mountainparkhealth.org Baseline 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 電 話 :602-243-7277 Tempe 1492 S. Mill Ave., Ste.312 Tempe, AZ 85281 電 話 :602-243-7277 Goodyear 140 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 85338 電 話 :602-243-7277 East Phoenix/Gateway 690 N. Cofco Center Ct., Ste.230 Phoenix, AZ 85008 電 話 :602-243-7277 Maryvale 6601 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85033 電 話 :602-243-7277 Maricopa County Health Care For The Homeless 220 S. 12th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-372-2100 網 站 :www.maricopa.gov/publichealth/services/ Homeless/ Native American Community Health Center 4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 85012 電 話 :602-279-5262 網 站 :www.nativehealthphoenix.org 70 Mercy Maricopa Integrated Care

Armadillo Pediatric 515 W. Buckeye Rd. Phoenix, AZ 85003 電 話 :602-257-9229 OSO Medical 378 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 85338 電 話 :623-925-2622 St. Vincent De Paul Medical Clinic 420 W. Watkins Rd. Phoenix, AZ 85003 電 話 :602-261-6868 網 站 :www.stvincentdepaul.net/programs/ medical-clinic 健 康 和 資 訊 資 源 Arizona Women Infants and Children (WIC) WIC 為 孕 婦 嬰 兒 和 五 歲 以 下 兒 童 提 供 食 物 哺 乳 教 育 和 健 康 飲 食 資 訊 150 N. 18th Ave., Ste.310 Phoenix, AZ 85007 電 話 :1-800-252-5942 網 站 :www.azdhs.gov/azwic/ 如 需 查 詢 您 附 近 的 診 所, 請 瀏 覽 clinicsearch.azbnp.gov/ Arizona Family Health Partnership 此 項 聯 邦 政 府 資 助 計 劃 向 亞 利 桑 那 州 居 民 ( 無 論 其 支 付 能 力 如 何 ) 提 供 計 劃 生 育 婦 女 保 健 服 務 和 教 育 服 務 請 致 電 或 連 線 查 詢 您 附 近 的 合 資 格 保 健 中 心 電 話 :602-258-5777 網 站 :www.arizonafamilyhealth.org Nurse Family Partnership Nurse-Family Partnership 是 一 項 適 用 於 Phoenix 北 部 或 南 部 首 次 懷 孕 且 懷 孕 不 到 28 週 的 母 親 的 計 劃 註 冊 護 士 將 到 懷 孕 會 員 家 中, 並 幫 助 確 保 會 員 的 孕 期 健 康 這 是 一 項 為 Mercy Maricopa 懷 孕 會 員 提 供 的 免 費 服 務 電 話 :602-224-1740 網 站 :www.nursefamilypartnership.org North Phoenix 2850 N. 24th St. Phoenix, AZ 85008 South Phoenix 4041 N. Central Ave. Phoenix, AZ 85012 Teen Outreach Pregnancy Services (TOPS) TOPS 專 為 懷 孕 和 撫 養 孩 子 的 青 少 女 而 設 護 士 和 社 工 瞭 解 青 少 女 所 面 臨 的 挑 戰, 並 幫 助 確 保 懷 孕 母 親 和 寶 寶 的 健 康 該 組 織 提 供 孕 期 健 康 分 娩 和 撫 養 孩 子 的 相 關 課 程 這 些 課 程 僅 適 用 於 青 少 女 有 關 服 務 亦 包 括 幫 助 青 少 女 母 親 準 備 懷 孕 和 新 生 兒 所 需 的 事 物 網 站 :www.teenoutreachaz.org/ West Valley 6610 N. 47th Ave., Ste.12 Glendale, AZ 85301 電 話 :623-334-1501 East Valley 931 E. Southern Ave., Ste.111 Mesa, AZ 85204 電 話 :480-668-8800 Pinal County Pinal Gila Community Child Services, Inc. (PGCCS) 1750 S. Arizona Blvd. Coolidge, AZ 85128 電 話 :520-723-5321 網 站 :www.pgccs.org Crisis Nursery 402 N. 24th St. Phoenix, AZ 85008 電 話 :602-889-6165 網 站 :www.crisisnurseryphx.org City of Phoenix Human Services Head Start 200 W. Washington, 19th Floor Phoenix, AZ 85003 電 話 :602-262-4040 網 站 :www.phoenix.gov/humanservices/programs/ head-start Maricopa County Head Start Zero Five Program 234 N. Central Ave. Phoenix, AZ 85004 電 話 :480-464-9669 網 站 :www.hsd.maricopa.gov/headstart Southwest Human Development Head Start 2850 N. 24th St. Phoenix, AZ 85008 電 話 :602-266-5976 網 站 :www.swhd.org Mercy Maricopa Integrated Care 71

Alhambra School District Head Start 4510 N. 37th Ave. Phoenix, AZ 85019 電 話 :602-246-5155 網 站 :www.alhambraesd.org Booker T. Washington Child Development Center 1519 E. Adams Phoenix, AZ 85034 電 話 :602-252-4743 網 站 :www.btwchild.org Catholic Charities Westside Head Start 7400 W. Olive, Ste.10 Peoria, AZ 85345 電 話 :623-486-9868 網 站 :www.catholiccharitiesaz.org Deer Valley Head Start 20402 N. 15th Ave. Phoenix, AZ 85027 電 話 :623-445-4991 網 站 :www.dvusd.org Fowler Head Start 6250 W. Durango Phoenix, AZ 85043 電 話 :623-474-7260 網 站 :www.fesd.org Greater Phoenix Urban League Head Start PO Box 45483 Phoenix, AZ 85064 電 話 :602-276-9305 網 站 :www.gphxul.org Murphy Head Start 2615 W. Buckeye Rd. Phoenix, AZ 85009 電 話 :602-353-5181 網 站 :www.msdaz.org Roosevelt School District Head Start 4615 S. 22nd St. Phoenix, AZ 85040 電 話 :602-232-4915 網 站 :www.rsd.k12.az.us Washington Elementary School District 8430 N. 39th Ave. Phoenix, AZ 85051 電 話 :602-347-2206 網 站 :www.wesdschools.org Wilson Head Start 500 N. 30th Pl. Phoenix, AZ 85008 電 話 :602-231-0373 網 站 :www.wsd.k12.az.us 移 民 和 季 節 性 計 劃 服 務 Chicanos Por La Causa Early Childhood Development 1242 E. Washington St., Ste.200 Phoenix, AZ 85034 電 話 :602-307-5818 網 站 :www.cplc.org 部 落 計 劃 服 務 Gila River Head Start P.O.Box 97 Sacaton, AZ 85147 電 話 :520-562-3423 網 站 :www.gilariver.org Salt River Pima Maricopa Indian Community Early Childhood Education Center 10005 E. Osborn Rd. Scottsdale, AZ 85256 電 話 :480-362-2200 網 站 :ecec.srpmic-ed.org Healthy Families Arizona 此 計 劃 幫 助 母 親 確 保 孕 期 健 康, 並 協 助 處 理 孩 子 的 發 展 營 養 安 全 及 其 他 事 宜 社 區 保 健 人 員 將 到 懷 孕 會 員 家 中 向 其 提 供 資 訊, 並 協 助 處 理 會 員 可 能 存 有 的 任 何 疑 慮 該 計 劃 自 會 員 懷 孕 起 生 效, 並 且 可 延 續 至 孩 子 5 歲 為 止 1789 W. Jefferson St. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-427-4725 網 站 :www.azdes.gov 72 Mercy Maricopa Integrated Care

Arizona Early Intervention Program (AzEIP) Arizona Early Intervention Program(AzEIP, 發 音 為 Ay-zip) 為 有 殘 障 或 發 展 遲 緩 兒 童 ( 從 出 生 至 三 歲 ) 的 家 庭 提 供 援 助 他 們 為 這 些 兒 童 提 供 援 助, 並 使 其 可 藉 由 其 本 能 學 習 如 需 獲 得 幫 助 或 者 需 瞭 解 關 於 AzEIP 資 源 的 更 多 資 訊, 請 致 電 Mercy Maricopa, 並 諮 詢 緊 急 避 難 所 Mercy Maricopa AzEIP 協 調 員 3839 N. 3rd St., Ste.304 Phoenix, AZ 85012 電 話 :602-532-9960 網 站 :www.azdes.gov/azeip Arizona Head Start Arizona Head Start 啟 蒙 計 劃 是 一 項 很 好 的 計 劃, 旨 在 幫 助 學 齡 前 兒 童 作 好 就 讀 幼 稚 園 的 準 備 參 保 啟 蒙 計 劃 的 學 齡 前 兒 童 亦 將 獲 得 健 康 零 食 和 餐 點 啟 蒙 計 劃 免 費 為 您 提 供 這 些 服 務 及 更 多 其 他 服 務 網 站 :www.azheadstart.org Community Information and Referral Community Information and Referral 是 一 個 可 幫 您 找 到 許 多 社 區 服 務 的 客 服 中 心, 有 關 服 務 包 括 : 食 物 銀 行 衣 服 收 容 所 幫 助 支 付 租 金 和 水 電 費 用 醫 療 護 理 懷 孕 保 健 在 您 或 他 人 身 處 困 境 時 提 供 援 助 支 援 小 組 諮 詢 協 助 處 理 藥 物 或 酒 精 問 題 財 務 援 助 職 業 培 訓 載 送 服 務 教 育 課 程 成 人 日 間 護 理 送 餐 服 務 臨 時 護 理 居 家 醫 療 護 理 載 送 服 務 家 政 服 務 兒 童 護 理 課 後 輔 導 家 庭 援 助 夏 令 營 和 遊 戲 課 程 諮 詢 服 務 輔 助 學 習 保 護 服 務 電 話 :2-1-1 網 站 :www.cir.org Child and Family Resources 網 站 :www.childfamilyresources.org Child and Family Resources Programs 包 括 : Child Care Resource & Referral, 家 長 可 在 此 獲 取 兒 童 護 理 中 心 清 單 Center for Adolescent Parents, 青 少 女 母 親 可 在 此 中 心 取 得 高 中 學 歷 或 高 中 同 等 學 歷 (GED), 同 時 亦 可 獲 取 免 費 現 場 兒 童 看 護 服 務 Maricopa County 2830 W. Glendale Ave. Phoenix, AZ 85051 電 話 :602-234-3941 Pinal County 105 S. Delaware Dr., Ste.10 Apache Junction, AZ 85120 電 話 :520-881-8940 Child Care Resource and Referral 一 項 協 助 家 庭 獲 得 兒 童 照 護 服 務 的 全 州 計 劃 電 話 :1-800-308-9000 網 站 :www.arizonachildcare.org Andre House 應 急 盒 裝 食 物 和 其 他 支 援 213 S. 11th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-252-9023 Church on Fillmore 745 W. Fillmore St. Phoenix, AZ 85007 服 務 諮 詢 電 話 :602-252-1423 UMOM New Day Centers 3333 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85008 電 話 :602-275-7852 x230 Homeward Bound 2302 W. Colter St. Phoenix, AZ 85015 電 話 :602-263-7654 Central Arizona Shelter Services (CASS) 230 S. 12th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-256-6945 x3059 Phoenix Rescue Mission 1801 S. 35th Ave. Phoenix, AZ 85009 電 話 :602-233-3000 Save the Family 450 W. 4th Pl. Mesa, AZ 85201 電 話 :480-898-0228 House of Refuge Sunnyslope 700 N. Central Ave. Phoenix, AZ 85020 電 話 :602-678-0223 Salvation Army Family Service Center 2707 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85008 電 話 :602-267-4130 Mercy Maricopa Integrated Care 73

Ozanam Manor 1730 E. Monroe St. Phoenix, AZ 85034 電 話 :602-850-6900 Family Promise of Greater Arizona 7221 E. Belleview St. Scottsdale, AZ 85257 電 話 :480-659-5227 Transitional Living Centers 24 S. McDonald St. Mesa, AZ 85201 電 話 :480-833-0143 I HELP Chandler 345 S. California St. Chandler, AZ 85225 電 話 :480-963-1423 East Valley Women s Shelter (A New Leaf) 149 N. Mesa Dr. Mesa, AZ 85201 電 話 :480-969-1691 Tumbleweed Center for Youth 3707 N. 7th St., Ste.305 Phoenix, AZ 85014 24 小 時 危 機 專 線 :602-841-5799 電 話 :602-271-9904 或 1-866-SAFE703 Community Housing Resources 4020 N. 20th St., Ste.20 Phoenix, AZ 85016 電 話 :602-631-9780 Phoenix Shanti Group 2345 W. Glendale Ave. Phoenix, AZ 85021 電 話 :602-279-0008 La Mesita Family Homeless Shelter 651 E. Commonwealth Ave. Chandler, AZ 85225 電 話 :480-834-8723 Madison Street Veteran s Association 233 S. 11th St. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-254-5752 Dana Center 731 W. Dana Mesa, AZ 85210 電 話 :480-461-1033 食 物 和 衣 物 資 源 Chicanos Por La Causa Senior Center 為 老 年 人 提 供 熱 餐, 為 困 居 家 中 的 老 人 送 餐 1617 N. 45th Ave. Phoenix, AZ 85035 電 話 :602-272-0054 Cultural Cup Food Bank 免 費 應 急 盒 裝 食 物 袋 裝 午 餐 及 更 多 342 E. Osborn Rd. Phoenix, AZ 85012 電 話 :602 266-8370 網 站 :www.culturalcup.com First Pentecostal Church Community Center 罐 裝 食 品 餐 點 等 2709 E. Marguerite Ave. Phoenix, AZ 85040 電 話 :602-276-2126 Highways and Hedges Ministries 週 一 至 週 五 上 午 9:30 至 下 午 5:00 2515 E. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85016 電 話 :602-212-0850 ICM Food and Clothing Bank 週 一 至 週 六, 上 午 9 點 至 11 點 501 S. 9th Ave. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-254-7450 St. Mary s Food Bank 在 全 州 範 圍 內 收 集 和 分 發 食 物 提 供 應 急 盒 裝 食 物 流 動 食 品 儲 藏 室 兒 童 營 養 計 劃 和 社 區 廚 房 2831 N. 31st Ave. Phoenix AZ 85009 電 話 :602-242-3663 United Food Bank 245 S. Nina Dr. Mesa, AZ 85210 電 話 :480-926-4897 74 Mercy Maricopa Integrated Care

Foothills Food Bank and Resource Center 6038 E. Hidden Valley Dr. Cave Creek, AZ 85331 資 格 諮 詢 電 話 :480-488-1145 St. Vincent de Paul 餐 廳 Phoenix Family Dining Room 420 W. Watkins Road Phoenix, AZ 85003 電 話 :602-266-4673 Sunnyslope 9227 N. 10th Ave. Phoenix, AZ 85021 Mesa 67 W. Broadway Road Mesa, AZ 85210 人 類 服 務 Human Services Campus 1075 W. Jackson St. Phoenix, AZ 85007 El Mirage 14016 N. Verbana St. El Mirage, AZ 85335 家 暴 援 助 資 源 Arizona Coalition Against Sexual and Domestic Violence 提 供 教 育 和 培 訓 技 術 援 助 權 利 倡 導 法 律 維 權 專 線 和 法 律 專 線 電 話 :602-279-2900;1-800-782-6400; 聽 障 專 線 602-279-7270 網 站 :www.azcadv.org Rape, Abuse and Incest National Network 為 強 姦 或 虐 待 受 害 者 提 供 資 訊 轉 診 及 電 話 或 線 上 援 助 電 話 :1-800-656-4673 網 站 :www.rainn.org Sojourner Center 設 有 24 小 時 危 機 專 線, 為 受 家 暴 影 響 的 家 庭 提 供 避 難 所 和 安 全 計 劃 資 訊 應 急 食 物 住 所 衣 物 及 其 他 援 助 服 務 為 離 開 避 難 所 的 家 庭 提 供 臨 時 住 所 此 外, 亦 提 供 權 利 倡 導 服 務 業 外 人 士 法 律 維 權 及 家 庭 致 富 計 劃 危 機 專 線 :602-244-0089;602-889-1610; 602-244-0997 網 站 :www.sojournercenter.org National Domestic Violence Hotline 為 受 害 者 及 代 表 其 致 電 的 任 何 人 士 提 供 維 權 專 線, 藉 此 提 供 危 機 干 預 安 全 計 劃 資 訊 及 所 有 50 個 州 境 內 機 構 的 轉 診 服 務 有 關 資 訊 將 以 英 文 和 西 班 牙 文 提 供 電 話 :1-800-799-7233; 聽 障 專 線 1-800-787-3224 網 站 :www.thehotline.org Organization for Non Violence Education 提 供 個 人 和 團 體 憤 怒 管 理 與 家 暴 諮 詢 服 務 ($180/12 次 服 務, 最 多 52 週 ) 該 諮 詢 服 務 針 對 不 同 性 別 和 法 院 命 令 而 設 男 性 團 體 諮 詢 服 務 於 每 週 一 (East Valley) 和 每 週 三 (Glendale) 提 供 ; 女 性 團 體 諮 詢 服 務 於 每 週 四 (Glendale) 提 供 電 話 :623-934-0696 網 站 :www.oneincusa.org 福 利 和 就 業 援 助 Disability Benefits 101 殘 障 福 利 計 劃 為 您 提 供 相 關 醫 療 保 險 福 利 和 就 業 工 具 及 資 訊 電 話 :1-866-304-WORK (9675) 網 站 :www.az.db101.org My Family Benefits 提 供 相 關 醫 療 現 金 和 營 養 援 助 資 訊 電 話 :1-855-432-7587 或 1-855-HEAplus 網 站 :www.azdes.gov/myfamilybenefits Arizona Self Help 線 上 存 取 40 項 不 同 的 保 健 和 人 類 服 務 計 劃 網 站 :www.arizonaselfhelp.org Arizona Workforce Connection 專 為 求 職 者 學 生 專 案 經 理 僱 主 培 訓 服 務 提 供 者 勞 動 力 專 業 人 員 及 尋 求 福 利 和 服 務 的 其 他 人 士 而 設 的 就 業 工 具 電 話 :602-542-2460 網 站 :www.arizonaworkforceconnection.com Social Security and Disability Resource Center 提 供 相 關 聯 邦 殘 障 福 利 計 劃 SSD( 社 會 保 障 殘 障 保 險, 社 會 保 障 法 第 二 條 強 制 規 定 ) 和 SSI ( 社 安 補 助 金, 第 16 條 強 制 規 定 ) 資 訊 此 外, 亦 解 答 相 關 社 會 保 障 退 休 福 利 疑 問, 並 提 供 Medicare 和 其 他 主 題 資 源 連 結 網 站 :www.ssdrc.com Mercy Maricopa Integrated Care 75

馬 里 科 帕 縣 低 價 牙 科 服 務 Mountain Park Health Center 在 Baseline 和 Maryvale 診 所 向 現 有 患 者 提 供 牙 科 服 務 網 站 :www.mountainparkhealth.org/our-services/ dental/ Baseline Clinic 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 電 話 :602-243-7277 網 站 :www.mountainparkhealth.org/locations/ baseline/ Maryvale Clinic 6601 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85033 電 話 :602-243-7277 網 站 :http://mountainparkhealth.org/locations/ maryvale/ Native American Community Health Centers 提 供 全 面 的 以 患 者 為 中 心 尊 重 文 化 差 異 性 的 保 健 和 健 康 服 務, 包 括 牙 科 和 行 為 醫 療 護 理 養 生 及 疾 病 預 防 服 務 Central 4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 85012 電 話 :602-279-5262 網 站 :www.nativehealthphoenix.org West 2423 W. Dunlap Ave., Ste.140 Phoenix, AZ 85021 電 話 :602-279-5351 Phoenix College Dental Hygiene Clinic 向 符 合 資 格 的 患 者 提 供 預 防 性 和 治 療 性 牙 科 服 務, 有 關 服 務 由 學 生 在 導 師 的 指 導 下 執 行 1202 W. Thomas Rd., Bldg. R Phoenix, AZ 85013 電 話 :602-285-7323 網 站 :www.pc.maricopa.edu St. Vincent de Paul 基 於 供 求 情 況 提 供 服 務 的 免 費 醫 療 和 牙 科 診 所 為 低 收 入 人 士 提 供 醫 療 設 備 借 用 計 劃 需 預 約 就 診 420 W. Watkins Phoenix, AZ 85003 電 話 :602-261-6868 網 站 :www.stvincentdepaul.net Carrington College Dental Clinic 為 12-17 歲 的 兒 童 提 供 免 費 牙 科 護 理 ( 由 該 學 院 的 學 生 在 牙 科 健 康 課 程 中 經 指 導 執 行 ), 有 關 護 理 包 括 X 光 檢 查 洗 牙 和 磨 光 1300 S. Country Club Dr. Mesa, AZ 85210 電 話 :480-717-3510 Chandler Care Center 透 過 Chandler 聯 合 學 區 為 兒 童 和 家 庭 提 供 免 費 的 醫 療 牙 科 諮 詢 和 社 會 服 務 777 E. Galveston Rd. Chandler, AZ 85225 電 話 :480-812-7900 網 站 :www.mychandlerschools.org Bob and Renee Parsons Dental Clinic 為 不 合 資 格 參 加 AHCCCS 或 私 人 保 險 的 5-18 歲 兒 童 提 供 低 價 牙 科 護 理 週 二 至 週 五 營 業 家 長 須 攜 帶 收 入 證 明 1601 W. Sherman St. Phoenix, AZ 85007 電 話 :602-271-9961 網 站 :www.bgcmp.org/dental.htm First Teeth First 馬 里 科 帕 縣 口 腔 健 康 部 First Teeth First 提 供 牙 科 篩 檢 親 職 教 育 氟 化 物 塗 膜 服 務, 並 為 馬 里 科 帕 縣 6 歲 以 下 的 兒 童 提 供 轉 診 電 話 :602-506-6900 網 站 :www.firstteethfirst.org 76 Mercy Maricopa Integrated Care

醫 學 定 義 行 動,Mercy Maricopa 所 採 取 的 行 動 即 指 : 拒 絕 或 限 制 您 或 您 的 醫 師 所 要 求 服 務 的 授 權 縮 減 暫 停 或 終 止 既 有 服 務 拒 絕 支 付 全 部 或 部 分 服 務 費 用 未 能 及 時 提 供 服 務 未 能 在 特 定 時 限 內 處 理 申 訴 和 上 訴 在 Mercy Maricopa 是 該 地 區 的 唯 一 保 健 計 劃 的 情 況 下, 拒 絕 農 村 會 員 獲 取 網 絡 外 服 務 的 請 求 AHCCCS( 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 健 成 本 控 制 系 統 ) 是 一 個 州 政 府 機 構, 負 責 管 理 亞 利 桑 那 州 使 用 聯 邦 和 州 政 府 資 金 的 Medicaid 計 劃 AHCCCS 與 管 理 式 醫 療 保 健 計 劃 簽 約, 以 向 符 合 資 格 的 會 員 提 供 醫 療 服 務 上 訴 決 議 指 由 Mercy Maricopa 提 供 的 書 面 上 訴 裁 決 授 權 指 在 獲 得 其 他 醫 療 護 理 服 務 ( 包 括 但 不 限 於 化 驗 和 放 射 檢 驗, 以 及 專 科 醫 師 和 其 他 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 就 診 ( 請 參 閱 轉 診 說 明 )) 之 前, 向 您 的 醫 師 和 / 或 保 健 計 劃 取 得 的 批 准 定 額 手 續 費 指 您 在 取 得 特 定 承 保 服 務 時 所 支 付 的 小 額 費 用 緊 急 情 況 指 若 不 立 即 治 療, 可 能 會 導 致 嚴 重 健 康 問 題 或 甚 至 死 亡 的 醫 療 情 況 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 指 具 有 以 下 特 徵 的 設 備 : 可 重 複 使 用 主 要 用 於 醫 療 用 途 通 常 對 沒 有 生 病 或 受 傷 的 人 沒 有 用 處 便 於 在 家 中 使 用 例 如, 拐 杖 輪 椅 和 助 行 器 計 劃 生 育 指 為 自 願 選 擇 延 遲 或 避 免 懷 孕 的 會 員 提 供 的 教 育 和 治 療 服 務 申 訴 指 會 員 或 獲 書 面 授 權 的 醫 療 服 務 提 供 者 代 表 會 員, 以 書 面 或 口 頭 方 式 對 任 何 問 題 ( 不 包 括 本 手 冊 定 義 的 行 動 ) 所 表 達 的 任 何 不 滿 申 訴 可 透 過 口 頭 或 書 面 形 式 提 交 給 任 何 Mercy Maricopa 工 作 人 員 申 訴 包 括 但 不 限 於 與 下 列 各 項 有 關 的 問 題 : 護 理 或 服 務 品 質 服 務 的 便 捷 性 或 可 用 性 人 際 關 係 ( 例 如, 醫 療 服 務 提 供 者 或 其 員 工 的 無 禮 對 待 文 化 障 礙 或 缺 乏 文 化 敏 感 性 ) 賠 付 或 收 費 未 尊 重 會 員 的 權 利 申 訴 系 統 指 包 含 以 下 程 序 的 系 統 : 參 保 人 申 訴 參 保 人 上 訴 醫 療 服 務 提 供 者 賠 付 爭 議, 以 及 使 用 州 公 平 聽 證 會 系 統 產 科 護 理 包 括 具 醫 療 必 需 性 的 孕 前 諮 詢 驗 孕 產 前 護 理 陣 痛 和 分 娩 服 務 及 產 後 護 理 具 醫 療 必 需 性 承 保 服 務 指 可 預 防 疾 病 殘 障 和 其 他 不 良 健 康 狀 況 或 惡 化, 或 延 長 生 命 的 服 務 具 醫 療 必 需 性 的 載 送 服 務 指 可 接 送 您 取 得 必 要 的 醫 療 服 務 Mercy Maricopa Integrated Care 77

行 動 通 知 指 若 Mercy Maricopa 決 定 不 能 批 准 所 請 求 的 服 務, 或 如 果 既 有 服 務 遭 到 縮 減 暫 停 或 終 止, 會 員 將 收 到 行 動 通 知, 告 知 其 所 採 取 的 行 動 及 理 由 ; 會 員 的 上 訴 權 利 及 如 何 行 使 該 權 利 ; 會 員 請 求 與 AHCCCS 舉 行 公 平 聽 證 會 的 權 利 及 如 何 行 使 該 權 利 ; 會 員 請 求 加 速 決 議 的 權 利 及 如 何 行 使 該 權 利 ; 會 員 請 求 在 上 訴 期 間 繼 續 享 受 其 福 利 的 權 利 及 如 何 行 使 該 權 利 ; 以 及 會 員 何 時 可 能 須 支 付 服 務 費 用 產 科 醫 師 / 婦 科 醫 師 (OB/GYN) 指 在 女 性 懷 孕 分 娩 產 後 和 婦 科 保 健 檢 查 期 間 為 其 提 供 護 理 服 務 的 醫 師 產 科 個 案 管 理 指 為 懷 孕 母 親 提 供 的 產 科 個 案 經 理 連 結, 其 中 涵 蓋 適 當 的 社 區 資 源, 如 婦 女 嬰 兒 和 兒 童 (WIC) 營 養 計 劃 撫 養 課 程 戒 菸 青 少 女 懷 孕 個 案 管 理 收 容 所 和 藥 物 濫 用 諮 詢 該 服 務 提 供 支 援, 並 提 倡 遵 循 產 前 約 診 和 設 立 治 療 計 劃 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 指 未 與 Mercy Maricopa 簽 約, 或 未 經 Mercy Maricopa 授 權 為 其 會 員 提 供 服 務 的 醫 療 服 務 提 供 者 產 後 護 理 指 在 分 娩 後 60 天 內 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 孕 前 諮 詢 旨 在 發 現 任 何 高 風 險 問 題, 並 協 助 女 性 在 懷 孕 前 恢 復 健 康 產 前 護 理 指 在 懷 孕 過 程 中 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 處 方 指 您 的 醫 師 開 立 的 藥 物 處 方 處 方 可 透 過 電 話 或 以 書 面 形 式 開 立 主 治 醫 師 (PCP) 指 提 供 或 授 權 您 的 所 有 醫 療 護 理 需 求 的 醫 師 若 您 需 要 專 科 醫 療 護 理 服 務, 您 的 主 治 醫 師 會 將 您 轉 診 至 專 科 醫 師 醫 療 服 務 提 供 者 欺 詐 及 濫 用 偽 造 賠 付 / 服 務 次 數, 其 中 包 括 : - 更 改 賠 付 - 錯 誤 編 碼 - 重 複 收 費 - 提 交 虛 假 資 料 行 政 / 財 務 行 動, 其 中 包 括 : - 收 取 回 扣 - 偽 造 憑 證 - 投 保 業 務 詐 欺 - 偽 造 第 三 方 責 任 險 (TPL) 報 告 - 理 賠 業 務 詐 欺 偽 造 服 務, 其 中 包 括 : - - - 就 未 提 供 的 服 務 / 用 品 收 費 對 服 務 / 用 品 作 出 失 實 陳 述 替 換 服 務 符 合 條 件 的 Medicare 受 益 人 (QMB) 指 同 時 符 合 AHCCCS 和 Medicare 資 格 的 會 員,AHCCCS 將 為 其 支 付 Medicare A 部 分 和 B 部 分 保 費 共 同 保 險 和 自 付 扣 除 金 區 域 行 為 健 康 主 管 機 構 (RBHA) 指 與 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 / 行 為 健 康 服 務 部 (ADHS/DBHS) 簽 約 的 行 為 健 康 管 理 機 構, 該 機 構 在 該 州 特 定 區 域 提 供 行 為 健 康 服 務 轉 診 即 指 主 治 醫 師 針 對 特 定 問 題 ( 通 常 很 複 雜 ) 而 將 您 轉 診 至 專 科 醫 師 處 專 科 醫 師 指 處 理 特 殊 醫 療 護 理 需 求 的 醫 師 例 如, 心 臟 科 醫 師 即 屬 專 科 醫 師 您 須 取 得 您 的 醫 師 的 轉 診, 方 可 由 專 科 醫 師 看 診 78 Mercy Maricopa Integrated Care

產 科 護 理 服 務 定 義 註 冊 助 產 士 (CNM) 指 透 過 國 家 認 證 考 試 而 獲 得 美 國 助 產 士 學 會 (ACNM) 認 證, 並 經 亞 利 桑 那 州 護 士 局 許 可 於 該 州 執 業 的 助 產 士 註 冊 助 產 士 為 孕 婦 和 新 生 兒 提 供 獨 立 的 護 理 管 理 服 務, 其 中 包 括 在 提 供 醫 療 諮 詢 合 作 管 理 轉 診 管 理 或 轉 診 服 務 的 醫 療 保 健 系 統 下, 提 供 分 娩 前 分 娩 時 產 後 婦 科 和 新 生 兒 護 理 服 務 高 風 險 妊 娠 指 母 親 胎 兒 或 新 生 兒 在 分 娩 前 後 面 臨 或 預 期 會 面 臨 很 高 的 發 病 率 或 死 亡 率 的 妊 娠 高 風 險 乃 使 用 亞 利 桑 那 州 醫 療 保 險 公 司 (MICA) 或 美 國 婦 產 科 學 會 (ACOG) 的 標 準 化 醫 療 風 險 評 估 工 具 判 定 持 照 助 產 士 指 經 亞 利 桑 那 州 衛 生 保 健 服 務 部 許 可, 可 根 據 亞 利 桑 那 州 修 訂 法 (A.R.S.) 第 36 篇 第 6 章 第 7 條 及 亞 利 桑 那 州 行 政 法 第 9 篇 第 16 章 的 規 定 提 供 產 科 護 理 服 務 的 人 士 ( 此 醫 療 服 務 提 供 者 類 型 不 包 括 經 護 士 局 許 可 而 擔 任 執 業 助 產 士, 或 經 亞 利 桑 那 州 醫 務 委 員 會 許 可 而 擔 任 醫 師 助 理 的 註 冊 助 產 士 ) 產 科 護 理 包 括 懷 孕 確 認 產 前 護 理 陣 痛 / 分 娩 服 務 及 產 後 護 理 產 科 護 理 協 調 包 括 下 列 與 產 科 護 理 有 關 的 活 動 : 透 過 風 險 評 估 確 認 會 員 的 醫 療 或 社 會 需 求 ; 制 定 用 於 滿 足 有 關 需 求 的 護 理 計 劃 ; 協 調 將 會 員 轉 介 至 適 當 的 服 務 提 供 者 和 社 區 資 源 ; 監 控 轉 介 情 況, 以 確 保 會 員 已 獲 得 服 務 ; 以 及 修 訂 有 關 護 理 計 劃 ( 如 適 用 ) 執 業 護 理 師 指 助 產 持 照 執 業 護 士 醫 師 助 理 和 其 他 執 業 護 士 醫 師 助 理 和 執 業 護 士 的 定 義 分 別 載 於 A.R.S. 第 32 篇 第 25 章 和 第 15 章 產 後 護 理 指 在 分 娩 後 60 天 內 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 其 中 亦 包 括 由 醫 師 或 執 業 護 理 師 ( 如 本 章 第 420 項 所 述 ) 所 提 供 的 計 劃 生 育 服 務 孕 前 諮 詢 服 務 是 婦 科 保 健 就 診 的 一 部 分, 視 醫 療 必 需 性 而 提 供 該 諮 詢 服 務 著 重 於 早 期 偵 測 和 懷 孕 前 風 險 因 素 管 理, 並 且 致 力 於 改 變 可 能 影 響 胎 兒 的 行 為 ( 甚 至 在 確 認 受 孕 前 ), 以 及 一 般 醫 療 護 理 服 務 孕 前 諮 詢 的 目 的 在 於 確 保 女 性 在 懷 孕 前 身 體 健 康 孕 前 諮 詢 不 包 括 基 因 檢 測 產 前 護 理 指 在 懷 孕 期 間 所 提 供 的 醫 療 護 理 服 務, 其 包 括 三 個 主 要 組 成 部 分 : 早 期 與 持 續 風 險 評 估 健 康 教 育 和 宣 傳 醫 療 監 控 干 預 和 跟 進 Mercy Maricopa Integrated Care 79

備 註 : 80 Mercy Maricopa Integrated Care