2007 年 小 兒 腎 臟 疾 病 講 座 平 時 多 謹 腎, 健 康 有 保 證 講 者 : 成 大 小 兒 腎 臟 科 邱 元 佑 醫 師 嘉 基 小 兒 腎 臟 科 周 信 旭 醫 師 康 健 內 兒 科 診 所 林 廣 彥 醫 師 成 大 營 養 部 吳 紅 蓮 營 養 師
存 在 的 事 實 - 民 國 95 年 台 灣 地 區 10 大 死 亡 原 因 中, 腎 臟 病 列 名 第 八 位 台 灣 慢 性 腎 衰 竭 需 要 長 期 洗 腎 病 患 之 發 生 率 每 百 萬 人 超 過 300 人, 僅 次 於 美 國, 高 居 世 界 第 二 位 ; 而 盛 行 率 每 百 萬 人 超 過 1400 人, 亦 僅 次 於 日 本, 居 世 界 第 二 位 腎 臟 醫 學 會 台 灣 慢 性 腎 衰 竭 登 錄 系 統 2004 年 透 析 年 報, 發 現 共 有 三 萬 八 千 多 人 洗 腎, 女 性 病 患 比 男 性 病 患 多 洗 腎 發 生 率 ( 每 年 新 增 個 案 ) 最 高 的 三 縣 市 依 序 是 台 南 市 高 雄 市 和 嘉 義 市, 盛 行 率 最 高 的 三 縣 市 依 序 為 台 南 市 嘉 義 市 和 高 雄 縣 根 據 國 外 的 資 料 推 估, 台 灣 腎 臟 有 問 題 尚 未 到 長 期 洗 腎 之 患 者 甚 至 高 達 一 百 萬 人, 平 均 每 20 人 就 有 1 人 有 慢 性 腎 臟 疾 病
存 在 的 事 實 - 有 關 兒 童 腎 病 的 資 料 北 市 學 齡 兒 童 腎 臟 超 音 波 篩 檢 顯 示 : 兒 童 先 天 性 腎 臟 構 造 異 常 的 比 例 約 為 千 分 之 五 ; 也 就 是 說 相 當 於 每 2 百 位 學 童 中 就 有 一 位 有 腎 臟 方 面 的 疾 病 由 1990 年 省 政 府 時 期 的 中 華 民 國 衛 生 保 健 基 金 會 至 現 在 縣 市 衛 生 局 的 國 小 國 中 學 童 尿 液 篩 檢 中 發 現 每 年 接 受 篩 檢 的 三 百 多 萬 名 國 中 小 生 中, 每 年 約 有 一 千 名 因 尿 液 異 常 而 需 轉 介 至 各 地 醫 療 院 所 作 詳 細 檢 查 與 追 蹤 若 將 兒 童 與 成 年 人 互 為 比 較, 在 年 增 率 方 面 國 人 並 無 統 計 資 料, 但 若 參 考 美 國 與 加 拿 大 的 資 料 則 可 得 知 約 每 年 每 百 萬 兒 童 增 加 11 位 尿 毒 症 兒 童 而 歐 洲 因 地 域 之 差 別 則 約 為 每 年 增 加 2.1 至 10 位 / 每 百 萬 兒 童 以 上 的 兒 童 進 入 洗 腎 行 列
常 見 兒 童 腎 臟 疾 病
蛋 白 尿 蛋 白 尿 概 況 病 童 數 500 400 300 200 100 422 283 227 95 男 童 女 童 0 蛋 白 尿 腎 病 症 後 群
甚 麼 是 蛋 白 尿? 功 能 : 攜 帶 營 養 荷 爾 蒙 與 藥 物 等, 循 環 到 全 身 各 處, 而 且 也 把 水 分 保 持 在 血 管 內 蛋 白 質 的 直 徑 很 大, 無 法 通 過 腎 臟 的 過 濾 網, 因 此 正 常 的 尿 液 中 蛋 白 質 極 微 量 當 腎 臟 出 了 問 題, 例 如 發 炎 感 染 或 化 學 物 品 中 毒, 蛋 白 質 就 有 可 能 流 失 到 尿 液 中 正 常 的 尿 液 常 含 有 微 量 的 蛋 白 質, 通 常 每 24 小 時 的 尿 液 含 有 少 於 150 毫 克 蛋 白 質 在 12~16 歲 青 春 期 的 小 孩 甚 至 可 達 到 一 天 300 毫 克 病 態 範 圍 的 蛋 白 尿 是 極 為 常 見 的 疾 病, 其 病 因 不 外 從 腎 絲 球 或 腎 小 管 間 質 的 疾 病
蛋 白 尿 的 檢 驗 方 法 ( 一 ) Dipstick test: 以 試 紙 沾 尿 液 後, 依 其 顏 色 變 化 的 程 度, 將 蛋 白 尿 的 輕 重 分 為 陰 性 到 ++++ 尿 液 試 紙 檢 驗 對 大 約 30 mg/dl 的 蛋 白 質 靈 敏, 一 二 三 四 個 加 號 + 分 別 代 表 30 mg/dl, 100 mg/dl 300 mg/dl 與 >1000 mg/dl 優 點 & 缺 點?
蛋 白 尿 的 成 因 ( 一 ) 1. 端 立 性 ( 姿 態 性 ) 早 晨 未 起 床 前 第 一 泡 尿 的 比 重 高, 但 沒 有 蛋 白 質 蛋 白 質 只 在 站 立 時 出 現 顯 微 鏡 檢 查 正 常, 通 常 是 良 性 的, 隨 時 間 逐 漸 消 失, 但 50% 患 者 可 長 達 10 年, 不 會 出 現 進 行 性 的 腎 功 能 不 全 外 觀 正 常 的 年 輕 男 性 有 15% 出 現 姿 態 性 蛋 白 尿 2. 暫 時 性 不 會 出 現 進 行 性 的 腎 症 與 發 高 燒 心 臟 衰 竭 高 血 壓 壓 力 受 寒 劇 烈 運 動 癲 癇 等 有 關 誘 發 因 素 復 原 後 消 失
蛋 白 尿 的 成 因 ( 二 ) 持 續 性 腎 絲 球 性 原 發 性 : 如 膜 增 生 性 腎 絲 球 腎 炎 膜 腎 絲 球 病 變 微 小 變 化 腎 病 局 部 分 段 腎 絲 球 硬 化 繼 發 性 : 感 染, 如 後 鏈 球 菌 B 型 肝 炎 藥 物 ( 如 非 類 固 醇 消 炎 藥 海 洛 因 金 captopril penicillamine ); 自 體 免 疫 疾 病 ( 如 紅 斑 性 狼 瘡 類 風 濕 性 關 節 炎 皮 肌 炎 多 發 性 動 脈 炎 Goodpasture 氏 症 Schonlein-Henoch 紫 斑 潰 瘍 性 結 腸 炎 等 ) 遺 傳 性 與 代 謝 性 疾 病, 如 糖 尿 病 Fabry 氏 病 Alport 氏 症
蛋 白 尿 的 成 因 ( 三 ) 腎 小 管 重 吸 收 減 弱 後 天 性 藥 物 : 如 止 痛 藥 物, 抗 生 素, 鋰 等 重 金 屬 : 如 鉛 汞 鎘 類 肉 瘤 症, 急 性 腎 小 管 壞 死, 間 質 性 腎 炎 腎 臟 移 植 排 斥 巴 爾 幹 腎 病 變 先 天 性, 如 Fanconi 氏 症 眼 腦 腎 (oculocerebrorenal) 症 候 群 遺 傳 性, 如 Wilson 氏 病 髓 質 囊 性 病 草 酸 症 (oxalosis) 胱 氨 酸 症 (cystinosis) 血 中 正 常 或 異 常 蛋 白 質 增 加, 如 Bence Jones 蛋 白 質 肌 球 蛋 白 單 核 球 或 骨 髓 細 胞 白 血 病 的 溶 解
蛋 白 尿 的 病 人 常 見 的 病 徵 是 甚 麼? 病 人 除 了 蛋 白 尿 外, 蛋 白 尿 的 病 患 不 會 覺 得 身 體 疼 痛, 可 是 小 便 會 有 泡 沫 尿 頻 疲 乏 口 渴 等 病 狀 當 許 多 蛋 白 質 流 失 到 尿 液 的 時 候, 血 液 中 的 蛋 白 質 濃 度 會 降 低, 血 管 內 的 水 分 流 到 血 管 外, 導 致 病 患 眼 皮 腳 踝 與 小 腿 水 腫, 腹 腔 出 現 腹 水 而 腹 漲 腹 痛, 甚 至 肺 部 積 水 而 呼 吸 困 難, 血 壓 也 可 能 升 高
蛋 白 尿, 需 要 甚 麼 樣 的 檢 查? 一 般 尿 液 檢 查 清 晨 第 一 泡 尿 及 白 天 活 動 之 尿 液 一 般 檢 查 24 小 時 尿 蛋 白 定 量 腎 臟 超 音 波 基 本 血 清 學 檢 查
甚 麼 是 腎 病 症 候 群? 其 臨 床 徵 狀 為 : 病 人 會 排 出 大 量 蛋 白 尿 --- 每 天 排 出 超 過 2 克 蛋 白 質, 主 要 以 白 蛋 白 為 主 ( 正 常 不 超 過 150 毫 克 ) 水 腫 血 液 中 白 蛋 白 含 量 小 於 2 gm/dl 血 液 中 膽 固 醇 三 酸 甘 油 脂 過 高 病 人 可 能 會 因 腎 功 能 衰 退 而 引 起 腎 衰 竭, 繼 而 中 尿 毒, 嚴 重 者 更 會 有 生 命 危 險 全 身 性 水 腫, 包 括 眼 瞼 水 腫 腹 水 陰 囊 積 水 及 下 肢 積 水 乏 尿 倦 怠 臉 色 蒼 白 食 慾 減 退 血 壓 往 往 正 常 發 病 時 通 常 是 緩 慢 進 行, 沒 有 一 個 確 定 的 前 驅 發 言 現 象 不 過, 卻 經 常 於 上 呼 吸 道 感 染 及 病 毒 感 染 時, 病 情 加 重 或 復 發
血 尿
血 尿 - 來 源 依 出 血 部 分 區 分 為 : 腎 絲 球 出 血 尿 中 不 正 常 紅 血 球 80%; 尿 液 呈 暗 棕 色 ; 有 管 狀 細 胞 圓 柱 ; 細 胞 形 狀 較 小 ; 常 伴 隨 蛋 白 尿. 非 腎 絲 球 出 血 尿 液 呈 鮮 紅 色 或 暗 紅 色 ; 有 血 塊 之 形 狀 ; 紅 血 球 型 態 接 近 正 常 ; 細 胞 形 狀 較 大 ; 除 非 明 顯 血 尿 否 則 不 常 伴 隨 蛋 白 尿.
血 尿 顯 微 性 血 尿 : 國 人 學 齡 兒 童 發 生 率 0.5-1.7% 400 300 261 血 尿 分 佈 概 況 307 男 童 女 童 病 童 數 200 100 98 36 0 顯 微 性 血 尿 巨 視 性 血 尿
血 尿 - 原 因 感 染 : 由 細 菌 或 病 毒 感 染 引 起 腎 絲 球 病 變 : 感 染 後 腎 炎, 遺 傳 性 腎 炎, 過 敏 紫 斑 症, 紅 斑 性 狼 瘡 性 腎 炎, 免 疫 求 蛋 白 A 型 腎 炎, 溶 血 性 尿 毒 症 候 群, 間 質 性 腎 炎 等. 結 構 異 常 : 水 腎, 多 囊 腎, 結 石, 腫 瘤, 尿 路 阻 塞. 血 液 疾 病 : 血 友 病. 其 它 因 素 : 藥 物, 過 度 運 動 等.
追 蹤 變 化 100 位 反 覆 巨 視 性 血 尿 持 續 追 蹤 1 年 以 上 高 血 壓 ( 無 血 尿 ) 3 人 持 續 表 現 血 尿 63 人 自 然 緩 解 34 人 腎 功 能 損 傷 者 34 人 無 其 它 問 題 者 29 人 末 期 腎 衰 竭 5 人 高 血 壓 2 人 明 顯 尿 蛋 白 者 27 人
泌 尿 道 感 染 症 狀 : 發 燒 哭 鬧 不 安 腹 瀉 抽 筋 排 尿 疼 痛 或 灼 熱 感 頻 尿 尿 液 異 味 或 渾 濁 下 背 部 疼 痛 下 腹 部 疼 痛
泌 尿 道 感 染 600 568 泌 尿 道 感 染 概 況 400 453 302 255 男 童 女 童 病 童 數 200 142 117 70 70 10 0 4 13 泌 尿 道 感 染 急 性 腎 盂 腎 炎 腎 膿 瘍 輸 尿 管 膀 胱 逆 流 腎 結 疤
尿 液 培 養 大 腸 桿 菌 腸 桿 菌 5% 2% 2% 4% 5% 奇 異 變 形 菌 克 雷 白 氏 菌 綠 膿 桿 菌 82% 其 它 常 見 病 源 菌
泌 尿 道 感 染 之 檢 查 尿 液 常 規 檢 查, 尿 液 培 養 及 血 液 學 檢 查 腎 臟 超 音 波 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 攝 影 檢 查 (VCUG) 腎 臟 核 子 醫 學 攝 影 檢 查 (Tc99mDMSA)
膀 胱 輸 尿 管 逆 流 攝 影 檢 查 何 時 需 影 像 學 檢 查? I I I IV V
易 導 致 腎 傷 害 之 因 素 嬰 幼 兒 ( 尤 其 是 年 齡 低 於 2 歲 者 ) 輸 尿 管 膀 胱 逆 流 之 存 在 腎 內 逆 流 之 存 在 延 遲 治 療 受 含 MS- 纖 毛 之 大 腸 桿 菌 所 感 染 泌 尿 系 統 阻 塞 結 石 神 經 性 膀 胱
腎 結 疤 ( 瘢 痕 化 ) 之 長 期 影 響 高 血 壓 低 滲 透 壓 尿 液 蛋 白 尿
腎 炎 40 30 38 腎 炎 概 況 33 男 童 女 童 病 童 數 20 17 16 10 7 8 8 0 0 狼 瘡 性 腎 炎 免 疫 球 蛋 白 A 腎 炎 感 染 性 腎 炎 遺 傳 性 腎 炎
紅 斑 性 狼 瘡 自 體 免 疫 性 疾 病 臨 床 表 現 實 驗 室 診 斷 血 液 檢 查 尿 液 檢 查 腎 臟 穿 刺 或 皮 膚 切 片
鏈 球 菌 感 染 後 腎 炎 常 見 於 喉 嚨 發 炎 或 皮 膚 感 染 後 2-3 週 表 現 水 腫 高 血 壓 血 尿 及 蛋 白 尿
過 敏 性 紫 斑 腎 炎 臨 床 表 現 皮 膚 疹 下 肢 多 關 節 疼 痛 血 尿, 蛋 白 尿 腎 病 變
尿 床 定 義 : 五 歲 以 上 之 兒 童 發 生 非 器 官 性 原 因 所 引 起 的 夜 間 不 自 主 排 尿 發 生 率 :5 歲 約 10~15 %; 成 年 人 <0.5% 男 : 女 =2:1 症 狀 與 診 斷 治 療 : 每 年 自 然 緩 解 率 10-14% 一 般 療 法 特 定 治 療 病 童 數 150 100 50 0 原 因 : 遺 傳 睡 眠 / 清 醒 的 異 常 膀 胱 / 括 約 肌 不 穩 定 抗 泌 尿 激 素 分 泌 異 常 心 理 因 素 夜 尿 男 童 女 童
小 兒 夜 尿 - 評 估 尿 床 的 型 態 病 史 : 嚴 重 程 度 是 否 合 併 日 間 遺 尿? 尿 道 感 染 史 家 族 史 是 否 合 併 便 秘 或 遺 糞 尿 液 常 規 檢 查 尿 液 培 養 腎 臟 超 音 波 血 中 抗 利 尿 激 素 日 間 與 夜 晚 尿 液 量 日 間 與 夜 晚 尿 液 滲 透 壓 泌 尿 道 動 力 學 評 估
腎 臟 先 天 結 構 異 常 結 構 異 常 400 男 童 303 女 童 300 病 童 數 200 100 20 0 98 85 26 20 23 25 11 20 7 8 6 2 1 水 腎 腎 盂 輸 尿 管 狹 窄 膀 胱 輸 尿 管 狹 窄 腎 異 常 發 育 併 無 功 能 腎 缺 失 腎 結 石 輸 尿 管 結 石
水 腎
水 腎 之 分 類 : 正 常 輕 度 中 度 嚴 重 觀 察 手 術
綜 合 而 言, 一 般 腎 臟 病 的 症 狀 覺 得 疲 倦 及 倦 怠 精 神 無 法 集 中 食 慾 變 差 睡 眠 品 質 下 降 或 失 眠 腳 或 腳 踝 腫 脹 眼 睛 周 圍 浮 腫, 尤 其 是 晨 間 夜 尿 次 數 頻 繁 血 尿 或 尿 液 呈 現 鐵 銹 或 棕 色 小 便 泡 沫 增 多 尿 量 突 然 減 少 或 排 尿 困 難 後 腰 部 疼 痛 高 血 壓 症 狀 ( 頭 暈 頭 痛 )
腎 臟 病 的 分 期 腎 絲 球 過 濾 率 90ml/min/1.73m: 腎 功 能 正 常, 但 出 現 微 量 蛋 白 尿, 屬 慢 性 腎 臟 病 第 一 期 腎 絲 球 過 濾 率 60~89ml/min/1.73 m: 輕 度 腎 衰 竭, 慢 性 腎 臟 病 第 二 期 腎 絲 球 過 濾 率 30~59ml/min/1.73 m: 中 度 腎 衰 竭, 慢 性 腎 臟 病 第 三 期, 需 評 估 及 治 療 併 發 症 腎 絲 球 過 濾 率 15~29ml/min/1.73 m: 重 度 腎 衰 竭, 慢 性 腎 臟 病 第 四 期, 準 備 透 析 治 療 腎 絲 球 過 濾 率 <15ml/min/1.73 m: 末 期 腎 衰 竭, 需 接 受 透 析 治 療 或 腎 臟 移 植, 屬 慢 性 腎 臟 病 第 五 期
~ 謝 謝 指 教 ~