第 31 卷 第 5 期 2014 年 10 月 综 述 医 学 研 究 与 教 育 Medical Research and Education Vol. 31 No. 5 Oct., 2014 休 克 诊 治 中 应 注 意 的 几 个 问 题 曹 国 辉, 王 新 平 ( 河 北 大 学 附 属 医 院 急 诊 医 学 科, 河 北 保 定 071000) 摘 要 : 休 克 是 危 重 病 患 者 最 常 见 和 最 重 要 的 临 床 问 题, 涉 及 各 级 各 类 医 院 的 临 床 各 个 科 室, 尽 管 每 天 都 在 诊 治 休 克 患 者, 但 由 于 休 克 病 因 繁 多 病 理 过 程 复 杂 多 变, 在 诊 治 过 程 中 仍 存 在 许 多 问 题 需 要 注 意 和 完 善, 为 进 一 步 提 高 休 克 的 抢 救 成 功 率, 就 休 克 诊 治 中 经 常 遇 到 的 问 题 做 一 简 要 总 结 分 析 关 键 词 : 休 克 诊 断 治 疗 ; 组 织 灌 注 ; 血 流 动 力 学 ; 液 体 复 苏 中 图 分 类 号 :R441.9 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 :1674-490X(2014)05-0046-06 Discussion on some problems in the diagnosis and treatment of shock CAO Guohui, WANG Xinping (Emergency Department, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 07100, China) Abstract: Shock is the most common and most important clinical problem for critical patients, involved in all kinds of Clinical departments. In spite of the diagnosis and treatment of shock patients every day, but the pathogeny is various and the pathological process is complex and changeable, many problems should be improved in treating those patients. In order to further improve the success rate of the shock rescue, some suggestions about shock treating were put forward in clinical practices. Key words: shock treatment; tissue perfusion; hemodynamics; fluid resuscitation 休 克 是 多 种 病 因 引 起, 最 终 共 同 以 循 环 血 容 量 减 少, 组 织 灌 注 不 足, 细 胞 代 谢 紊 乱 和 功 能 受 损 为 主 要 病 理 生 理 改 变 的 综 合 征 休 克 是 危 重 病 患 者 最 常 见 和 最 重 要 的 临 床 问 题, 治 疗 是 否 正 确 完 善, 直 接 影 响 治 疗 效 果 和 患 者 预 后, 现 将 休 克 诊 治 中 应 注 意 的 问 题 总 结 分 析 如 下 1 休 克 分 类 应 注 意 的 问 题 休 克 的 分 类 方 法 众 多, 根 据 病 因 分 类 是 常 用 的 分 类 方 法, 但 不 同 病 因 引 起 的 休 克 可 能 属 于 同 一 种 血 流 动 力 学 类 型, 病 因 分 类 无 法 反 映 其 共 同 特 点, 随 着 不 同 休 克 的 血 流 动 力 学 特 点 得 以 阐 明, 依 据 血 流 动 力 学 特 点 的 休 克 分 类 系 统 已 经 得 到 广 泛 认 同 [1] 这 种 分 类 方 法 几 乎 概 括 了 临 床 所 有 类 型 的 休 克, 与 治 疗 原 则 基 本 一 致, 包 括 低 血 容 量 性 休 克 心 源 性 休 克 分 布 性 休 克 梗 阻 性 休 克 分 布 性 休 克 由 外 周 血 管 阻 力 降 低 所 致, 主 要 包 括 感 染 性 休 克 过 敏 性 休 克 神 经 源 性 休 克, 其 他 如 肾 上 腺 危 象 黏 液 性 昏 迷 中 收 稿 日 期 :2014-06-25 作 者 简 介 : 曹 国 辉 (1966 ), 男, 河 北 望 都 人, 主 任 医 师, 硕 士, 主 要 从 事 急 救 医 学 研 究 E-mail: hdfyjzkcgh@163.com - 46 -
曹 国 辉 等 : 休 克 诊 治 中 应 注 意 的 几 个 问 题 2014 年 毒 性 休 克 等 梗 阻 性 休 克 由 心 血 管 管 路 中 血 流 发 生 梗 阻 所 致, 特 点 为 舒 张 期 充 盈 异 常 或 后 负 荷 过 高, 此 类 休 克 常 见 病 因 为 心 包 填 塞 张 力 性 气 胸 肺 栓 塞 主 动 脉 夹 层 等 由 于 休 克 病 因 繁 多 机 制 复 杂, 常 见 多 种 休 克 并 存 或 相 继 发 生 [2] 例 如 : 感 染 性 休 克 属 于 分 布 性 休 克, 但 液 体 复 苏 前 因 静 脉 扩 张 可 以 出 现 明 显 的 低 血 容 量, 另 外 感 染 性 休 克 普 遍 存 在 心 肌 抑 制 ; 严 重 创 伤 和 剧 烈 疼 痛 引 起 的 休 克 可 同 时 具 有 低 血 容 量 和 血 流 分 布 异 常 ( 疼 痛, 损 伤 后 的 机 体 反 应 可 能 影 响 血 管 通 透 性 和 血 管 张 力 ), 因 此, 尽 管 依 据 血 流 动 力 学 特 点 仅 存 在 四 种 类 型, 但 临 床 休 克 常 具 有 多 种 类 型 休 克 的 特 点, 故 休 克 的 诊 断 是 相 对 且 可 变 的 2 休 克 诊 断 应 注 意 的 问 题 休 克 的 诊 断 : 血 压 下 降 + 器 官 低 灌 注 表 现 + 病 因 休 克 诊 断 中 往 往 存 在 下 列 问 题 : 对 血 压 下 降 更 为 关 注, 对 器 官 低 灌 注 表 现 重 视 不 足 对 血 压 的 具 体 分 析 不 深 刻, 休 克 诊 断 标 准 收 缩 压 降 至 90 mmhg 以 下, 脉 压 <20 mmhg, 但 对 于 高 血 压 患 者 收 缩 压 较 原 水 平 下 降 30% 以 上 即 应 考 虑 有 休 克, 此 时 血 压 水 平 有 可 能 在 正 常 范 围, 同 时 休 克 早 期 由 于 交 感 神 经 兴 奋, 血 压 可 正 常 或 略 高 脉 压 变 小 ; 休 克 以 低 血 压 为 特 征, 但 低 血 压 不 一 定 是 休 克, 只 有 存 在 微 循 环 和 组 织 灌 注 不 足 时, 结 合 其 他 的 症 状 体 征 和 病 因, 方 考 虑 诊 断 为 休 克 急 性 心 肌 梗 死 疼 痛 期 血 压 下 降 未 必 是 休 克, 如 疼 痛 缓 解 后 而 收 缩 压 仍 <80 mmhg, 同 时 存 在 微 循 环 和 组 织 灌 注 不 足 时, 才 考 虑 诊 断 为 休 克 [3] 器 官 低 灌 注 一 般 表 现 为 意 识 水 平 下 降 尿 量 减 少 皮 肤 花 斑 动 脉 血 乳 酸 增 高 代 谢 性 酸 中 毒 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 (SvO 2 ) 或 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 (ScvO 2 ) 下 降 或 升 高 皮 肤 表 现 一 般 为 皮 肤 黏 膜 苍 白 或 发 绀 湿 冷 花 斑, 但 血 流 分 布 性 休 克 ( 如 部 分 革 兰 阳 性 菌 感 染 所 至 休 克 ) 则 表 现 为 皮 肤 充 血 潮 红, 休 克 终 末 期 失 代 偿 后 也 可 表 现 为 周 围 血 管 扩 张 [2] SvO 2 或 ScvO 2 降 低 提 示 组 织 灌 注 不 足, 高 动 力 性 休 克 患 者 组 织 缺 氧 的 主 要 原 因 与 线 粒 体 利 用 氧 功 能 障 碍 有 关, 氧 饱 和 度 正 常 并 不 提 示 患 者 组 织 氧 和 充 分, 升 高 往 往 代 表 病 情 更 重, 应 结 合 其 他 指 标 综 合 分 析 休 克 一 般 分 为 三 期 : 早 期 ( 隐 匿 性 休 克 期 ), 即 机 体 代 偿 期, 微 循 环 处 于 缺 血 性 缺 氧 期, 微 动 脉 微 静 脉 收 缩, 血 管 自 律 运 动 增 强, 为 微 循 环 收 缩 期, 特 点 表 现 为 微 循 环 少 灌 少 流, 此 时 血 压 多 维 持 正 常 心 率 增 加 脉 压 减 少, 保 证 心 脑 等 重 要 脏 器 供 血, 而 胃 肠 皮 肤 肾 脏 血 管 收 缩, 胃 肠 黏 膜 糜 烂 溃 疡 皮 肤 苍 白 湿 冷 尿 量 减 少 组 织 缺 氧 血 乳 酸 增 加, 临 床 多 称 为 丢 卒 ( 牺 牲 微 循 环 ) 保 帅 ( 保 证 心 脑 重 要 脏 器 血 供 ) 休 克 早 期 由 于 创 伤 出 血 感 染 等 刺 激 引 起 呼 吸 加 快 通 气 增 多, 可 出 现 PaCO 2 下 降 和 呼 吸 性 碱 中 毒 的 变 化, 此 种 变 化 发 生 在 血 压 下 降 和 血 乳 酸 升 高 之 前, 为 早 期 休 克 诊 断 指 标 之 一 [4] 中 期 即 机 体 失 代 偿 期, 微 循 环 处 于 淤 血 性 缺 氧 期, 血 管 自 律 运 动 消 失, 微 血 管 扩 张, 血 流 瘀 滞, 渗 出 到 血 管 外, 为 微 血 管 扩 张 期, 特 点 表 现 为 多 灌 少 流, 此 时 血 压 下 降 心 率 增 快 意 识 淡 漠 甚 至 昏 迷 ; 应 激 性 溃 疡 出 血 皮 肤 湿 冷 紫 绀 少 尿 或 无 尿 ; 乳 酸 进 一 步 升 高 出 现 代 谢 性 酸 中 毒, 临 床 多 称 博 弈 晚 期 即 难 治 期 衰 竭 期 难 逆 期, 血 压 进 一 步 下 降 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 / 多 脏 器 功 能 衰 竭 (MODS/MOF), 临 床 多 称 覆 水 难 收 明 确 休 克 分 期 对 及 时 发 现 休 克, 在 休 克 早 期 及 时 干 预, 改 善 预 后 有 明 显 效 果, 同 时 判 断 预 后 与 患 者 家 属 及 时 沟 通, 征 得 患 者 家 属 的 理 解 和 支 持, 减 少 医 疗 纠 纷 3 休 克 血 流 动 力 学 监 测 中 应 注 意 的 问 题 血 流 动 力 学 监 测 主 要 包 括 循 环 容 量 动 脉 血 压 组 织 灌 注 的 监 测, 肺 动 脉 导 管 (PAC) 脉 搏 指 示 持 续 心 排 出 量 (PiCCO) 监 测 有 助 于 减 少 临 床 评 估 的 不 确 定 性, 同 时 对 各 种 重 要 的 血 流 动 力 学 指 标 进 行 - 47 -
医 学 研 究 与 教 育 第 31 卷 量 化, 但 一 般 医 疗 单 位 或 科 室 不 具 备 此 种 监 测 条 件, 中 心 静 脉 压 (CVP) 和 乳 酸 测 定 常 用 于 反 映 右 心 室 前 负 荷 和 / 或 循 环 容 量 状 态 和 组 织 灌 注, 但 应 注 意 下 列 情 况 :CVP 与 心 室 舒 张 末 容 积 的 关 系 受 到 心 脏 顺 应 性 的 影 响, 同 时 与 胸 腔 内 压 正 压 通 气 参 数 限 制 自 主 呼 吸 强 度 及 心 脏 后 负 荷 有 关, 同 时 与 病 因 有 关, 如 心 包 填 塞 时 CVP 升 高,COPD 患 者 即 使 心 脏 前 负 荷 正 常,CVP 亦 可 明 显 升 高 乳 酸 升 高 与 氧 供 不 足 与 细 胞 无 氧 酵 解 增 加 有 关, 是 组 织 灌 注 不 足 的 表 现, 其 程 度 和 治 疗 后 清 除 及 利 用 的 速 度 可 作 为 判 断 休 克 严 重 程 度 和 预 后 的 指 标 [5], 乳 酸 清 除 率 还 可 用 于 指 导 治 疗, 失 血 性 低 血 容 量 性 休 克 患 者 的 早 期 纠 正 与 早 期 血 乳 酸 清 除 率 密 切 相 关, 早 期 血 乳 酸 清 除 率 30%, 提 示 休 克 早 期 纠 正, 预 后 可 能 较 好, 如 乳 酸 清 除 率 <30%, 需 积 极 寻 找 病 因, 调 整 方 案 [6], 有 研 究 显 示, 脓 毒 症 休 克 液 体 复 苏 后 乳 酸 清 除 率 <10% 作 为 输 血 强 心 的 指 标 之 一, 更 加 强 调 了 乳 酸 清 除 率 的 重 要 性 [7] 甚 至 有 人 认 为, 动 脉 乳 酸 正 常 化 是 目 前 为 止 最 好 的 确 定 复 苏 终 点 的 指 标 之 一 [8], 但 应 注 意 以 下 问 题 : 乳 酸 升 高 在 低 动 力 性 休 克 ( 心 源 性 低 血 容 量 时 ) 是 组 织 灌 注 不 足 表 现, 高 动 力 性 休 克 ( 如 分 布 性 休 克 脓 毒 症 休 克 时 ) 有 许 多 引 起 乳 酸 升 高 的 因 素, 应 综 合 分 析, 感 染 时 血 乳 酸 升 高 是 丙 酮 酸 脱 氢 酶 受 到 抑 制 的 结 果, 并 非 灌 注 不 足 及 氧 合 不 足 造 成 [1] [9] 亦 有 研 究 认 为 高 乳 酸 血 症 与 脓 毒 症 休 克 炎 症 反 应 的 严 重 性 和 高 代 谢 状 态 相 关, 即 使 在 没 有 低 氧 时 也 可 以 发 生 高 乳 酸 血 症 乳 酸 需 肝 脏 清 除, 低 灌 注 导 致 组 织 缺 血 时 在 肝 功 衰 竭 时 明 显 升 高, 肝 功 正 常 时 升 高 不 明 显 糖 酵 解 及 碱 中 毒 也 能 够 非 特 异 性 升 高 乳 酸 水 平 总 之 每 个 监 测 指 标 都 有 这 样 或 那 样 的 局 限 性, 如 何 对 待 这 些 局 限 性, 很 大 程 度 上 取 决 于 临 床 医 生 对 这 些 指 标 的 理 解 程 度 和 对 病 情 状 态 的 认 识 程 度, 监 测 指 标 的 联 合 应 用 不 仅 增 加 了 指 标 提 示 治 疗 位 点 的 准 确 性, 拓 展 了 指 标 的 应 用 范 围, 而 且, 重 要 的 是 更 为 具 体 地 落 实 了 治 疗 的 个 体 化 [10] 4 休 克 指 数 休 克 指 数 (SI= 脉 率 / 收 缩 压, 收 缩 压 单 位 为 mmhg), 常 用 于 判 断 休 克 的 有 无 及 轻 重, 指 数 为 0.5 多 提 示 无 休 克,>1.0~1.5 提 示 有 休 克,>2.0 为 严 重 休 克 临 床 脉 率 的 变 化 多 出 现 在 血 压 变 化 之 前, 治 疗 过 程 中 当 血 压 还 较 低, 但 脉 率 已 恢 复 且 肢 体 温 暖 者, 常 表 示 休 克 趋 向 好 转 [11] [12] 胥 伶 杰 等 在 休 克 指 数 在 急 诊 病 情 判 断 中 的 作 用 的 综 述 文 章 中 认 为 SI 越 大, 病 死 率 越 高, 疾 病 病 情 越 重, 越 需 要 重 视 及 进 行 及 时 处 理, 特 别 是 在 失 血 性 休 克 的 休 克 程 度 分 级 及 失 血 量 的 估 计 方 面 5 休 克 治 疗 中 应 注 意 的 问 题 休 克 治 疗 的 基 本 目 标 是 在 发 生 细 胞 损 伤 前 恢 复 重 要 脏 器 的 有 效 灌 注 ; 循 环 干 预 的 决 策 取 决 于 对 组 织 灌 注 的 评 价, 如 果 患 者 存 在 组 织 灌 注 不 足 的 表 现, 则 需 要 进 行 治 疗 加 以 纠 正, 反 之 如 果 灌 注 指 标 均 无 明 显 异 常, 即 使 中 心 静 脉 压 或 心 排 除 量 低 于 正 常 范 围 也 没 有 指 征 进 行 干 预 [1] 因 此 不 要 单 纯 依 靠 指 南 血 流 动 力 学 指 标 的 正 常 值 或 重 要 循 环 指 标 的 正 常 值, 不 要 忽 视 患 者 指 标 的 个 体 差 异 一 旦 确 定 患 者 存 在 组 织 低 灌 注, 应 积 极 纠 正 首 先 对 循 环 容 量 作 出 判 断, 纠 正 可 能 存 在 的 低 血 容 量, 其 次 维 持 足 够 的 血 压 即 灌 注 压 力, 如 扩 容 治 疗 无 法 纠 正 低 血 压, 加 用 血 管 活 性 药 物, 如 α 受 体 激 动 剂 保 证 组 织 的 灌 注 压 ; 在 确 保 满 意 前 负 荷 和 平 均 动 脉 压 的 前 提 下 如 果 仍 有 组 织 灌 注 不 足 的 表 现, 则 需 要 应 用 强 心 药 物 如 β 受 体 兴 奋 剂, 以 期 改 善 组 织 血 流 5.1 液 体 复 苏 时 需 注 意 的 问 题 所 选 液 体 包 括 晶 体 液 和 胶 体 液, 晶 体 液 主 要 包 括 乳 酸 钠 林 格 液 生 理 盐 水 (NaCl), 胶 体 液 包 括 人 工 - 48 -
曹 国 辉 等 : 休 克 诊 治 中 应 注 意 的 几 个 问 题 2014 年 合 成 胶 体 ( 包 括 羟 乙 基 淀 粉 类 明 胶 类 右 旋 糖 苷 多 糖 类 ) 和 天 然 胶 体 ( 包 括 白 蛋 白 血 浆 和 各 种 血 液 制 品 ) 血 浆 电 解 质 含 量 : Na + 135~145 mmol/l Cl + 103 mmol/l, 乳 酸 钠 林 格 液 渗 透 压 略 低, 在 肝 脏 代 谢 转 化 为 碳 酸 氢 根, 提 供 钠 为 130 mmol/l, 是 最 常 使 用 的 晶 体 溶 液 ; 生 理 盐 水 Na + 154 mmol/l Cl + 154 mmol/l 若 大 量 输 入 会 导 致 高 氯 血 症 引 起 碳 酸 氢 根 减 少 及 高 钠 血 症, 因 此 生 理 盐 水 并 非 生 理, 应 引 起 注 意 胶 体 类 均 含 有 NaCl, 同 时 人 造 胶 体 可 能 导 致 肾 毒 性 增 加 [13] 液 体 治 疗 时 应 用 胶 体 或 晶 体 液 何 者 为 优 多 年 来 尚 无 定 论 [1], 较 为 合 理 的 是 根 据 休 克 的 病 因 程 度 和 病 程, 晶 胶 液 体 并 重, 并 根 据 休 克 不 同 时 期 病 理 生 理 特 点 进 行 不 同 的 液 体 管 理 策 略, 如 失 血 性 休 克 失 血 量 <20% 时 可 用 晶 体 液 代 替 输 血, 失 血 量 >40% 以 输 全 血 为 主, 一 般 先 晶 后 胶 [4] 感 染 性 休 克 晶 体 液 作 为 初 始 复 苏 液, 当 液 体 复 苏 需 要 大 量 晶 体 液 时, 建 议 应 用 白 蛋 白, 建 议 不 采 用 分 子 量 (MW) 或 取 代 基 >0.4 的 羟 乙 基 淀 粉 [14] 严 重 低 蛋 白 血 症 或 大 量 蛋 白 丢 失 应 首 选 白 蛋 白, 但 在 脑 外 伤 的 患 者 中 输 注 白 蛋 白 后 期 死 亡 率 更 高 [15], 不 建 议 应 用 液 体 治 疗 的 速 度 采 用 先 快 后 慢 的 原 则, 以 维 持 血 流 动 力 学 和 组 织 灌 注 的 正 常 底 限, 并 根 据 CVP 血 压 监 测 的 动 态 变 化, 指 导 输 液 量 和 速 度 快 速 输 液 的 容 量 速 度 取 决 于 原 发 病 因 和 患 者 的 心 肾 功 能, 低 血 容 量 性 休 克 或 感 染 性 休 克 常 使 用 较 大 的 液 体 容 量, 心 源 性 休 克 时 也 可 快 速 静 脉 滴 注 100~200 ml 液 体 ( 伴 肺 水 肿 心 力 衰 竭 者 应 综 合 考 虑 慎 重 ) 在 进 行 液 体 治 疗 时 首 先 判 断 患 者 的 容 量 状 态 和 对 液 体 治 疗 的 反 应 性, 以 提 高 液 体 治 疗 的 有 效 性, 降 低 因 容 量 过 负 荷 和 肺 水 肿 的 危 险 如 : 脓 毒 性 休 克 强 调 早 期 目 标 指 导 性 治 疗 (EDTA), 其 治 疗 核 心 为 尽 可 能 缩 短 循 环 衰 竭 的 时 间, 早 期 进 行 容 量 复 苏, 要 求 3 h 内 测 定 血 乳 酸, 在 低 血 压 和 / 或 血 乳 酸 浓 度 >4 mmol/l 时 给 予 30 ml/kg 晶 体 液 或 更 多, 如 仍 存 在 低 血 压, 可 使 用 血 管 活 性 药 物 维 持 MAP 65 mmhg, 力 争 6 h 内 达 到 以 下 目 标 :CVP 8~12 mmhg,map 65 mmhg, 尿 量 0.5 ml/(kg h),scvo 2 =70% 脓 毒 症 患 者 出 现 血 压 下 降 显 性 休 克 的 临 床 症 状 之 前, 其 机 体 的 微 循 环 早 已 出 现 障 碍, 反 映 在 监 测 指 标 是 血 乳 酸 升 高 酸 碱 平 衡 紊 乱 ScvO 2 上 升 等 进 一 步 发 展 出 现 皮 肤 湿 冷 尿 量 减 少 嗜 睡 兴 奋 等, 临 床 医 师 如 能 在 患 者 出 现 隐 匿 性 休 克 早 期 及 时 发 现 并 正 确 诊 断, 同 时 迅 速 进 行 干 预, 能 显 著 改 善 脓 毒 症 的 预 后, 但 是 相 当 多 的 临 床 医 生 不 能 及 时 对 隐 匿 性 休 克 进 行 识 别 和 诊 断, 常 常 等 到 发 生 严 重 低 血 压 时 才 意 识 到 病 情 的 严 重 性, 导 致 EDTA 的 实 施 出 现 延 误 同 时 相 当 多 的 医 师 对 EDTA 的 认 识 还 停 留 在 血 压 CVP 等 传 统 指 标 上, 当 血 压 CVP 达 标 后 没 有 进 一 步 判 断 微 循 环 障 碍 及 隐 匿 性 休 克, 往 往 忽 视 应 用 多 巴 酚 丁 胺 及 输 注 红 细 胞 的 作 用, 这 与 EDTA 的 根 本 用 意 是 不 相 符 的 [16] 另 外 应 注 意 体 液 状 态 与 循 环 容 量 存 在 本 质 区 别 [1] : 总 体 水 中 1/3 为 细 胞 外 液, 而 细 胞 外 液 的 1/4 为 循 环 容 量, 因 此 循 环 容 量 仅 占 总 体 水 的 1/12, 总 体 水 与 循 环 容 量 不 一 致, 单 纯 根 据 手 术 中 或 前 几 日 的 液 体 平 衡 状 态 评 估 患 者 的 循 环 容 量 不 准 确, 临 床 常 见 明 显 组 织 水 肿 同 时 循 环 容 量 不 足 的 病 例, 由 于 过 分 顾 忌 组 织 水 肿 尤 其 是 肺 水 肿 造 成 的 危 害, 导 致 许 多 患 者 处 于 低 血 容 量 状 态, 从 而 影 响 重 要 器 官 功 能, 此 时 应 综 合 判 断, 适 当 增 加 胶 体 液 输 注, 特 别 是 白 蛋 白 5.2 休 克 恢 复 期 需 注 意 的 问 题 分 布 性 休 克 特 别 是 感 染 性 休 克, 早 期 由 于 血 管 张 力 下 降, 通 透 性 升 高, 有 效 血 容 量 不 足, 需 大 量 补 液, 保 持 液 体 出 入 正 平 衡, 后 期 感 染 控 制 病 情 好 转, 血 压 基 本 稳 定, 尿 量 增 多, 血 管 张 力 及 通 透 性 改 善, 大 量 液 体 从 血 管 外 回 吸 收 到 血 管 内, 需 及 时 清 除 体 内 积 液, 保 持 液 体 出 入 负 平 衡, 否 则 易 造 成 肺 水 肿 心 力 衰 竭, 但 负 的 过 快 可 造 成 血 压 下 降 电 解 质 紊 乱, 主 要 是 要 密 切 观 察 血 压,4~6 h 复 查 电 解 质, 及 时 纠 正, 只 要 观 察 到 位 可 以 适 当 多 负 些, 并 可 以 预 防 以 上 并 发 症 5.3 休 克 时 血 管 活 性 药 物 应 用 问 题 为 保 持 足 够 的 氧 输 送, 动 脉 血 压 必 须 维 持 在 一 定 水 平 以 利 于 心 排 出 量 的 适 当 分 布 去 甲 肾 上 腺 素 多 巴 胺 多 巴 酚 丁 胺, 去 甲 肾 上 腺 素 为 首 选 药 物, 但 由 于 去 甲 肾 上 腺 素 刺 激 血 管, 需 用 深 静 脉, 因 此 在 - 49 -
医 学 研 究 与 教 育 第 31 卷 临 床 上 普 通 科 室 仍 以 多 巴 胺 为 主, 尤 其 对 于 存 在 心 肌 抑 制 的 患 者 应 用 多 巴 胺 应 注 意 多 巴 胺 的 剂 量 效 应 [14] 关 系 脓 毒 症 休 克 指 南 推 荐 血 管 升 压 药 首 选 去 甲 肾 上 腺 素, 如 需 额 外 增 加 药 物, 应 用 肾 上 腺 素, 亦 可 应 用 血 管 加 压 素, 在 部 分 高 度 选 择 的 患 者 可 应 用 多 巴 胺 替 代 去 甲 肾 上 腺 素, 如 低 心 动 过 速 风 险 绝 对 / 相 对 心 动 过 缓 患 者 多 巴 酚 丁 胺 用 于 存 在 心 功 能 不 全 和 / 或 足 够 血 容 量 及 MAP, 仍 存 在 组 织 低 灌 注 的 患 者 血 管 活 性 药 物 的 应 用 时 机 : 休 克 类 型 不 同 亦 有 区 别, 如 过 敏 性 休 克 及 神 经 源 性 休 克 早 用 血 管 活 性 药, 心 源 性 休 克 改 善 心 脏 泵 功 能 及 时 应 用 多 巴 酚 丁 胺 增 加 心 输 出 量 提 升 血 压 感 染 性 休 克 积 极 补 充 血 容 量 仍 有 低 血 压 ( 一 般 3 h), 加 用 血 管 活 性 药 物 如 不 重 视 补 充 血 容 量, 主 要 依 靠 升 压 药 维 持 所 谓 的 血 压 目 标 值, 可 能 保 证 了 心 脑 等 重 要 脏 器 的 血 液 供 应, 但 将 造 成 胃 肠 肾 脏 皮 肤 等 组 织 低 灌 注, 造 成 [17] 组 织 细 胞 损 伤, 因 此 组 织 的 血 流 灌 注 比 单 纯 的 血 压 维 持 更 为 重 要 张 艳 芬 等 报 道 早 期 液 体 复 苏 后 持 续 进 行 液 体 复 苏, 复 苏 过 程 中 依 血 压 心 率 尿 量 SpO 2 调 整 输 液 速 度, 直 至 循 环 功 能 恢 复 血 管 活 性 药 物 撤 离, 对 比 分 析 较 早 期 液 体 复 苏 后 即 选 择 血 管 活 性 药 物 来 维 持 血 压 及 常 规 液 体 输 注 的 休 克 患 者 病 死 率 明 显 降 低, 但 与 短 暂 的 严 重 低 血 压 相 比, 机 体 对 于 短 时 间 低 灌 注 的 耐 受 性 更 好, 因 此 休 克 复 苏 治 疗 的 首 要 目 标 是 维 持 适 宜 的 血 压, 如 MAP<55 mmhg 时 心 脑 血 管 失 去 自 身 调 节 能 力, 影 响 重 要 脏 器 心 脑 的 血 流 灌 注, 出 现 心 脑 功 能 障 碍, 如 在 调 整 血 管 容 量 无 法 维 持 适 宜 血 压, 或 短 时 间 难 以 迅 速 补 充 血 容 量 恢 复 血 压 影 响 心 脑 灌 注 危 及 生 命 安 全 的 情 况 下, 应 在 积 极 补 充 血 容 量 的 同 时 及 早 应 用 血 管 活 性 药 物 适 宜 的 血 压 目 标 根 据 休 克 的 病 因 以 及 患 者 既 往 血 压 水 平 有 所 不 同, 正 常 水 平 的 血 压 对 血 压 控 制 不 佳 的 高 血 压 患 者 意 味 着 存 在 低 灌 注 5.4 休 克 时 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 (CRRT) 应 用 中 注 意 的 问 题 当 MAP CVP 尿 量 乳 酸 等 均 不 宜 判 断 容 量 是 否 合 适 时 应 注 意 患 者 氧 和 与 肺 水 情 况, 如 氧 和 下 降 或 肺 水 多, 应 减 少 补 液 量 或 停 止 补 液 肺 水 肿 出 现 时 应 及 时 正 压 通 气 和 / 或 血 液 滤 过 出 水, 血 液 滤 过 起 初 主 要 是 让 循 环 转 起 来, 同 时 清 除 炎 症 介 质 清 除 废 物 维 持 电 解 质 及 酸 碱 平 衡, 当 原 发 病 基 本 控 制 和 循 环 基 本 稳 定 的 前 提 下 才 脱 水 5.5 休 克 时 应 注 意 心 肌 抑 制 的 问 题 心 肌 顿 抑 是 指 在 缺 血 再 灌 注 后, 即 使 冠 脉 血 流 已 恢 复 正 常 或 接 近 正 常, 或 未 遭 受 不 可 逆 损 伤 的 情 况 下, 心 肌 仍 持 续 存 在 机 械 性 功 能 异 常 情 况 的 总 称 引 起 心 肌 顿 抑 损 伤 有 两 个 成 分, 即 缺 血 时 产 生 的 成 分 和 发 生 于 再 灌 注 后 的 成 分, 存 活 但 功 能 不 全 的 顿 抑 心 肌 也 能 够 导 致 心 肌 梗 死 后 的 一 过 性 心 源 性 休 克 手 术 麻 醉 后 及 感 染 性 休 克 普 遍 存 在 心 肌 抑 制, 另 外 任 何 原 因 的 休 克 均 可 能 引 起 冠 状 动 脉 灌 注 压 的 下 降, 导 致 心 肌 缺 血 及 心 肌 功 能 障 碍, 早 期 大 量 快 速 补 液 亦 易 引 起 心 功 能 不 全, 因 此 在 积 极 液 体 复 苏 应 用 血 管 活 性 药 物 的 前 提 下, 根 据 患 者 病 情 及 时 应 用 多 巴 酚 丁 胺 强 心 改 善 心 功 能 5.6 未 控 制 出 血 的 失 血 性 休 克 复 苏 中 注 意 的 问 题 失 血 性 休 克 新 的 复 苏 策 略 是 一 种 主 张 低 度 干 预 的 策 略, 主 要 内 容 包 括 [1] : 根 据 失 血 程 度 和 机 体 状 况 决 定 是 否 需 要 早 期 液 体 复 苏 ; 用 尽 可 能 少 的 液 体 ( 即 限 制 性 液 体 复 苏 ) 将 患 者 血 压 维 持 在 能 够 勉 强 保 持 组 织 灌 注 的 较 低 水 平 ( 即 可 允 许 性 低 血 压 ; 充 分 考 虑 到 机 体 通 过 收 缩 非 重 要 器 官 血 管 转 移 液 体 等 自 身 [18] 调 节 方 式 进 行 代 偿 的 有 限 性, 区 别 对 待 延 迟 性 复 苏 ) 王 传 辉 的 研 究 亦 证 实 限 制 性 液 体 复 苏 在 治 疗 失 血 性 休 克 过 程 中 可 改 善 并 维 持 重 要 组 织 器 官 灌 注, 改 善 预 后 并 降 低 病 死 率 5.7 休 克 治 疗 中 氧 输 送 的 问 题 休 克 治 疗 的 最 终 目 的 是 改 善 组 织 / 细 胞 低 灌 注, 纠 正 低 氧 氧 输 送 (DO 2 ) 是 机 体 通 过 循 环 系 统 在 单 位 时 间 内 向 外 周 组 织 提 供 氧 的 量,DO 2 = Q 1.34 Hb SaO 2, 所 以 决 定 向 组 织 供 氧 量 多 少 的 因 素 有 - 50 -
曹 国 辉 等 : 休 克 诊 治 中 应 注 意 的 几 个 问 题 2014 年 三 类 : 循 环 因 素 呼 吸 因 素 血 液 因 素, 循 环 因 素 已 如 前 述, 血 液 因 素 Hb 在 氧 输 送 中 起 重 要 作 用, 当 Hb<70 g/l 时 输 注 红 细 胞, 以 维 持 Hb 70~90 g/l, 特 殊 情 况 可 能 需 要 维 持 更 高 的 Hb 水 平, 如 心 肌 缺 血 严 重 低 氧 血 症 急 性 失 血 发 绀 型 心 脏 病 或 乳 酸 酸 中 毒 [19] 休 克 患 者 常 伴 意 识 障 碍 肺 浸 润 创 伤, 因 此 必 须 保 证 患 者 的 通 气 状 态, 必 要 时 用 一 定 呼 吸 末 正 压, 注 意 正 压 通 气 造 成 的 血 流 动 力 学 异 常, 可 通 过 输 液 纠 正 患 者 的 低 血 容 量, 尽 量 保 证 SaO 2 92%~100%,ScvO 2 65%~75% 临 床 常 以 SpO 2 间 接 反 映 SaO 2 的 变 化, SpO 2 测 量 值 可 受 周 围 光 线 指 甲 油 皮 肤 颜 色 低 体 温 脂 血 及 碳 氧 血 红 蛋 白 和 高 铁 血 红 蛋 白 的 影 响, 肢 体 运 动 和 休 克 引 起 的 血 管 收 缩 也 影 响 信 号 的 准 确 性, 低 SaO 2 时 准 确 性 下 降, 临 床 应 用 时 应 注 意 鉴 别 5.8 休 克 需 综 合 治 疗 方 能 提 高 疗 效 休 克 治 疗 不 仅 要 积 极 治 疗 休 克 本 身, 同 时 必 须 及 时 治 疗 原 发 病 和 改 善 全 身 状 况, 如 感 染 性 休 克 及 时 控 制 感 染, 心 源 性 休 克 及 时 恢 复 冠 状 动 脉 血 供, 梗 阻 性 休 克 及 时 解 除 梗 阻 ( 肺 栓 塞 及 时 溶 栓, 张 力 性 气 胸 及 时 排 气 减 压 ), 控 制 血 糖 水 平 在 正 常 低 限 以 上 但 <180 mg/l, 并 尽 早 使 用 胃 肠 营 养 [14], 纠 正 电 解 质 紊 乱 及 酸 中 毒, 应 用 细 胞 保 护 剂 和 炎 症 介 质 拮 抗 剂 如 糖 皮 质 激 素 纳 络 酮, 防 治 器 官 功 能 障 碍 和 衰 竭 参 考 文 献 : [1] 王 辰, 席 修 明. 危 重 症 医 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2012: 406-460. [2] 邓 小 明, 李 文 志. 危 重 症 医 学 [M]. 3 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2011: 280-289. [3] 葛 均 波, 徐 永 健. 内 科 学 [M]. 8 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2013: 244. [4] 张 彧. 急 诊 医 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2010: 7-25. [5] 沈 洪. 对 危 重 病 人 预 后 指 标 的 量 化 性 评 价 [J]. 中 华 急 诊 医 学 杂 志, 2002, 11(1): 64-65. [6] 单 希 胜, 詹 英. 失 血 性 低 血 容 量 休 克 患 者 早 期 监 测 乳 酸 清 除 率 与 休 克 转 归 的 相 关 性 分 析 [J]. 临 床 麻 醉 学 杂 志, 2013, 29(3): 890-891. [7] 刘 京 涛, 马 朋 林, 郭 凯. 循 证 与 认 知 : 感 染 性 休 克 指 南 2012 更 新 [J]. 中 国 急 救 医 学, 2013, 33(1): 5-7. [8] MOOMEY C B Jr, MELTON S M, CROCE M A, et al. Prognostic value of bl ood lactate, base deficit, and oxygen derived varived variables in LD50 model of peneting trauma[j]. Crit Care Med, 1999, 27(1): 64-65. [9] GUTIERREZ G, WULF M E. Lactic acidosis in sepsis: another commentary[j]. Crit Care Med, 2005, 33 (10): 2420-2422. [10] 刘 大 为. 休 克 治 疗 : 行 走 于 微 循 环 与 细 胞 之 间 [J]. 中 国 危 重 病 急 救 医 学, 2013, 25(1): 2-5. [11] 吴 在 德, 吴 肇 汉. 外 科 学 [M]. 7 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2008: 34-45. [12] 胥 伶 杰, 徐 军, 王 仲. 休 克 指 数 在 急 诊 病 情 判 断 中 的 作 用 [J]. 临 床 急 诊 杂 志, 2011, 12(1): 69-71. [13] 姚 智 渊, 袁 亮, 朱 曦. 2012 年 欧 洲 重 症 医 学 学 会 胶 体 液 复 苏 共 识 [J]. 中 国 急 救 医 学, 2013, 33(5): 385-387. [14] 高 戈, 冯 喆, 常 志 刚, 等. 2012 国 际 严 重 脓 毒 症 及 脓 毒 症 休 克 诊 疗 指 南 [J]. 中 国 危 重 病 急 救 医 学, 2013, 25(8): 501-505. [15] BRUNKHORST F M, ENGEL C, BLOOS F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis[j]. N Engl J Med, 2008, 358(2): 125-139. [16] 刘 辉, 姚 永 明. 感 染 性 休 克 早 期 容 量 复 苏 及 存 在 的 若 干 问 题 [J]. 中 国 急 救 医 学, 2014, 34(2): 104-106. [17] 张 艳 芬, 李 琼 芬, 陈 磊, 等. 早 期 目 标 导 向 治 疗 的 液 体 管 理 策 略 对 休 克 患 者 预 后 的 影 响 [J]. 中 国 危 重 病 急 救 医 学, 2012, 24(8): 478-481. [18] 王 传 辉. 限 制 性 液 体 复 苏 治 疗 失 血 性 休 克 的 临 床 分 析 [J]. 当 代 医 学, 2012(1) : 11-12. [19] 周 荣 斌, 周 高 速, 郭 凯. 2008 年 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 治 疗 指 南 [J]. 临 床 急 诊 杂 志, 2011, 12(1): 69-71. ( 责 任 编 辑 : 高 艳 华 ) - 51 -