更年期及停經後期婦女荷爾蒙補充療法 短期及長期利用型態之效益與風險研究 The short-term and long-term risks and benefits of hormone replacement therapy on climacteric and postmenopausal women.

婦 女 荷 爾 蒙 補 充 療 法 短 期 及 長 期 利 用 型 態 對 健 康 之 影 響 研 究 1

研 究 背 景 與 動 機 婦 女 一 生 中 39.5% 的 生 命 是 處 於 停 經 後 期 (81.7-49.4)/81.7( 含 更 年 期 約 50%) 女 性 人 口 中 50 歲 以 上,11.3% 40 歲 以 上, 19.37% 自 述 曾 有 更 年 期 身 心 症 狀 之 盛 行 率,18.28% 45-54 歲 27.49% 55-64 歲 35.48% 現 在 有 使 用 HRT: 14.32% 45-54 歲 15.22% 55-64 歲 16.47% ( 國 民 健 康 訪 問,2005) 健 保 就 診 率 資 料 顯 示,45 歲 之 後 女 性 骨 折 就 診 率 明 顯 較 男 性 呈 倍 數 成 長 ( 健 保 統 計,2006) 2

研 究 背 景 與 動 機 國 內 相 關 研 究 : 主 要 以 症 狀 困 擾, 及 HRT 利 用 以 訪 問 病 患 之 問 卷 為 主, 易 受 回 憶 性 誤 差 影 響 張 玨 (6609) 金 門 研 究 (2256) 宜 蘭 三 星 鄉 (102) 女 人 連 線 之 全 省 座 談 會 (512) 2005 國 健 局 之 國 民 健 康 訪 問 調 查 ( 約 6000 名 ) 受 限 研 究 樣 本 數, 多 半 進 行 短 期 評 估, 缺 乏 長 期 追 蹤 研 究 1994 年 基 隆 長 庚 醫 院 評 估 使 用 HRT 半 年 後, 骨 質 密 度 增 加 0.05-0.1%( 陳 慧 玲,1996) 健 保 承 保 歸 人 檔 固 定 世 代 研 究, 分 析 2000-2004 年 HRT 利 用 率. (Kuo, Lee,Huang,2007) 3

研 究 背 景 與 動 機 2002 年 7 月 WHI 的 研 究 結 果 讓 各 界 關 注 荷 爾 蒙 療 法 的 效 益 與 風 險 罹 患 心 臟 病 : 增 加 29% 腦 中 風 : 增 加 41% 乳 癌 :26% 肺 靜 脈 栓 塞 :50% 髖 骨 或 脊 椎 骨 骨 折 : 降 低 24% 結 腸 癌 : 降 低 37% 國 外 針 對 HRT 的 評 估 研 究 HERS HERSII PEPI NOVA NHS Co-win OSTRE 國 內 缺 乏, 且 無 長 期 使 用 HRT 之 評 估 研 究 4

研 究 目 的 一 瞭 解 婦 女 荷 爾 蒙 補 充 療 法 的 利 用 型 態 對 健 康 之 影 響 二 瞭 解 婦 女 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 期 間 ( 每 月 處 方 天 數 月 處 方 比 例 及 處 方 年 數 ) 對 健 康 之 影 響 三 瞭 解 婦 女 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 停 用 年 數 對 健 康 之 影 響 5

研 究 重 要 性 ( 一 ) 政 策 面 : 提 供 實 證 資 料 評 估 婦 女 使 用 荷 爾 蒙 補 充 療 法 長 期 利 用 型 態 及 對 疾 病 發 生 之 效 益 與 風 險 提 供 衛 生 署 訂 定 中 老 年 婦 女 健 康 政 策 的 參 考 提 供 健 保 局 擬 定 健 康 管 理 計 畫 政 策 之 參 考 依 據 ( 二 ) 方 法 學 上 可 克 服 橫 斷 研 究 之 時 序 問 題, 較 能 評 估 HRT 與 疾 病 之 效 益 與 風 險 歷 史 世 代 研 究, 較 臨 床 隨 機 長 期 追 蹤 研 究 更 為 經 濟, 未 來 還 可 再 接 續 分 析, 不 會 受 中 途 退 出 或 失 去 追 蹤 的 影 響, 執 行 效 率 高 健 保 申 報 資 料 的 抽 樣 以 全 國 健 保 人 口 為 母 群 體, 分 析 結 果 可 外 推 至 母 群 體 以 個 人 全 部 健 保 醫 療 利 用 記 錄 進 行 分 析, 可 全 面 評 估 婦 女 的 實 際 醫 療 利 用, 不 會 有 回 憶 性 誤 差 或 填 答 效 度 的 問 題 6

荷 爾 蒙 補 充 療 法 對 骨 髂 系 統 方 面 的 效 益 PEPI:(875,40-64 歲 )1989~1991, 臨 床 隨 機 試 驗 研 究 四 種 不 同 HRT 療 程 對 骨 密 度 影 響 在 對 照 組 骨 密 度 是 減 少, 但 治 療 組 在 脊 椎 及 髖 骨 的 骨 密 度 都 是 增 加 PSFS:PEPI 的 後 續 追 蹤 研 究 三 年 停 用 第 一 年 骨 密 度 減 少 幾 乎 是 每 年 1% 研 究 後 持 續 使 用 者, 在 髖 骨 骨 密 度 沒 有 再 增 加, 且 每 年 減 少 的 幅 度 與 停 用 者 相 同, 但 脊 椎 骨 密 度 仍 每 年 增 加 0.32% 結 論 : 研 究 結 果 沒 有 支 持 停 用 後 會 有 快 速 的 骨 密 度 的 假 設 Women's HOPE : (822,40-65 歲 ), 二 年 臨 床 隨 機 依 雌 激 素 及 黃 體 素 劑 量 分 成 七 組 療 程, 研 究 結 果 所 有 的 治 療 組 別 其 骨 密 度 均 增 加, 相 較 於 對 照 組 其 結 果 為 骨 密 度 減 少 基 隆 長 庚 醫 院 於 1994 年 針 對 停 經 婦 女 所 進 行 的 一 項 研 究 發 現, 以 28 天 為 一 週 期, 前 14 天 分 別 服 用 0.625mg 的 雌 激 素 及 黃 體 素, 經 半 年 後 發 現 每 平 方 公 分 的 骨 質 密 度, 平 均 增 加 了 0.05-0.1% 以 上 研 究 均 證 實 HRT 可 增 加 骨 質 密 度, 但 長 期 使 用 不 會 持 續 一 直 增 加. 7

荷 爾 蒙 補 充 療 法 對 骨 折 方 面 的 效 益 瑞 典 :50-81 歲, 病 例 對 照 法 (1327vs3262) 目 前 正 在 使 用 或 是 曾 經 用 過 的 其 相 對 危 險 性 均 較 低 ( 勝 算 比 0.36,0.76) 中 度 傾 向 的 曾 使 用 者 可 減 少 骨 折 的 風 險 ( 勝 算 比 0.58), 合 併 黃 體 素 治 療 較 僅 使 用 雌 激 素 治 療 者 骨 折 風 險 更 低 更 年 期 後 多 久 使 用 其 對 骨 折 的 保 護 作 用 都 相 同 NORA: 停 經 後 50 歲 以 上 婦 女 (200160), 完 成 二 次 問 卷 163979 人 (81.9%) 有 使 用 雌 激 素 骨 折 發 生 風 險 較 低, 正 在 使 用 者 其 風 險 比 0.27 曾 使 用 者 風 險 比 0.77 Elizabeth(170852 人 ) 以 NORA 樣 本 群 中 挑 選 年 齡 大 於 50 歲, 停 經 後 至 少 6 個 月, 且 沒 有 骨 質 疏 鬆 症 的 診 斷, 及 12 個 月 內 均 未 曾 接 受 骨 密 度 檢 查, 目 前 沒 有 接 受 有 關 骨 髂 的 特 殊 藥 物 為 其 研 究 對 象 正 在 使 用 者, 不 論 其 使 用 年 數, 均 較 未 使 用 者 骨 折 發 生 風 險 為 低, 約 可 降 低 25%~29% 的 骨 折 發 生 8

荷 爾 蒙 補 充 療 法 對 骨 折 方 面 的 效 益 HERS: 有 冠 狀 動 脈 疾 病 的 44-79 歲 停 經 後 婦 女 共 2763 名, 追 蹤 研 究 4.1 年 結 果 顯 示 實 驗 組 ( 服 用 雌 激 素 及 黃 體 素 ) 並 沒 有 顯 著 增 加 或 減 少 骨 折 的 效 益 髖 骨 骨 折 RR:1.61(CI:0.98-2.66) 脊 椎 骨 折 RR:0.87(CI:0.52-1.48) 全 部 骨 折 RR:1.04(CI:0.87-1.25) WHI: 在 控 制 年 齡, 身 體 質 量 指 數 (BMI), 抽 煙, 跌 倒 病 史, 個 人 及 家 族 骨 折 病 史, 骨 密 度, 鈣 攝 取 量 後, 均 有 顯 著 減 少 骨 折 效 益 髖 骨 骨 折 RR:0.66(CI:0.45-0.98) 脊 椎 骨 折 RR:0.66(CI:0.44-0.98) 全 部 部 分 骨 折 RR:0.76 (CI:0.69-0.85) 實 驗 組 髖 骨 骨 密 度 3 年 後 增 加 3.7%, 對 照 組 增 加 0.14%, 二 組 間 有 顯 著 差 異 HRT 對 骨 折 確 實 有 預 防 的 效 益. 9

研 究 方 法 研 究 設 計 研 究 架 構 與 研 究 假 說 研 究 對 象 及 資 料 來 源 研 究 變 項 資 枓 處 理 統 計 方 法 10

研 究 設 計 歷 史 世 代 研 究 以 全 民 健 保 之 醫 療 申 請 資 料, 進 行 次 級 資 料 分 析 分 析 資 料 自 1997 年 至 2007 年, 採 用 動 態 世 代 研 究 暴 露 因 子 荷 爾 蒙 補 充 療 法 利 用 型 態 處 方 期 間 及 處 方 停 用 年 數 荷 爾 蒙 補 充 療 法 對 健 康 之 影 響 骨 折 發 生 之 機 率 11

研 究 架 構 H1 H2 H3 H4 12

研 究 對 象 及 資 料 來 源 研 究 對 象 :40 歲 或 以 上 之 婦 女 原 擬 以 具 有 更 年 期 或 停 經 後 診 斷 之 就 診 記 錄 婦 女 進 行 分 析 研 究, 但 上 述 婦 女 未 必 會 就 診, 參 考 文 獻 中 更 年 期 的 發 生 年 齡 範 圍 而 訂 之 資 料 來 源 健 保 醫 療 利 用 資 料 : 主 要 來 自 國 家 衛 生 研 究 院 ( 國 衛 院 ) 所 提 供 的 全 民 健 康 保 險 研 究 資 料 庫 中 之 四 組 承 保 抽 樣 歸 人 檔 ( 健 保 歸 人 檔 ) 收 案 期 間 為 1997 年 至 2007 年 資 料 內 容 : 門 診 處 方 及 治 療 明 細 檔 ( 門 診 明 細 檔 ) 門 診 醫 令 明 細 檔 ( 門 診 醫 令 檔 ) 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 檔 ( 住 診 明 細 檔 ) 住 院 醫 療 費 用 醫 令 明 細 檔 ( 住 診 醫 令 檔 ) 特 約 藥 局 處 方 及 調 劑 明 細 檔 ( 藥 局 調 劑 明 細 檔 ) 特 約 藥 局 處 方 醫 令 檔 ( 藥 局 醫 令 檔 ) 承 保 資 料 檔 ( 承 保 檔 ) 13

健 保 歸 人 檔 抽 樣 方 法 保 險 對 象 : 以 承 保 檔 中 身 份 證 字 號 及 出 生 日 期 定 義 之 2000 年 12 月 31 日 底 止, 共 有 2,375 萬 餘 保 險 對 象 採 用 Sun Work Shop C 5.0 的 函 數 功 能 來 產 生 亂 數 從 1 與 23753407 之 間 取 出 110 萬 筆 亂 數, 再 剔 除 重 複 出 現 的 數 值 ( 約 2~3 萬 ) 從 剩 下 的 值 中 分 20 次, 每 次 依 序 取 出 5 萬 筆 資 料, 一 共 得 到 100 萬 筆, 共 20 組 的 樣 本 資 料 依 此 擷 取 各 樣 本 每 年 (1996 至 2002) 的 所 有 資 料, 國 衛 院 至 2002 年 底 已 開 放 四 組 資 料 資 料 供 學 術 研 究 使 用 後 續 資 料 2002 年 後 健 保 歸 人 檔 案 資 料 逐 年 開 放, 目 前 國 衛 院 已 提 供 至 2007 年 資 料 14

研 究 變 項 荷 爾 蒙 補 充 療 法 (HRT) 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 : 包 括 下 列 健 保 口 服 藥 品 :NORGESTREL DL-, NORETHINDRONE ACETAT, NORETHINDRONE, PROGESTERONE, ALLYLESTRENOL, MEDROXYPROGESTERONE, GESTRINONE, DYDROGESTERONE, LYNESTRENOL, DYDROGESTERONE 及 MEDROGESTONE 凡 門 診 醫 令 檔 中 藥 品 代 碼 欄 位, 符 合 上 述 處 方 藥 物 中 之 健 保 藥 品 碼, 且 其 門 診 明 細 檔 之 任 一 國 際 疾 病 分 類 碼 之 前 三 碼 為 627 者 或 A379 者 註 1 (627.XX 及 A379) 利 用 型 態 : 以 1997 年 整 年 以 及 後 續 各 年 是 否 有 開 立 荷 爾 蒙 補 充 療 法 之 處 方, 以 定 義 荷 爾 蒙 補 充 療 法 之 利 用 型 態, 包 括 1. 新 使 用 者 2. 曾 使 用 者 3. 持 續 使 用 者 4. 未 使 用 者 處 方 期 間 每 月 處 方 天 數 每 月 處 方 比 例 處 方 年 數 處 方 停 用 年 數 : 自 首 次 開 立 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 開 始, 至 2007 年 12 月 觀 察 分 析 結 束, 加 總 期 間 有 中 斷 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 之 月 數, 再 除 以 12 個 月 後 計 算 處 方 停 用 年 數 15

疾 病 之 發 生 骨 折 : 合 併 住 診 明 細 檔 及 門 診 明 細 檔 ( 含 急 診 就 診 資 料 ), 凡 任 一 門 住 診 國 際 疾 病 代 碼 符 合 表 3-4-2 者, 則 定 義 為 有 骨 折 事 件 分 析 時 排 除 1997 年 曾 發 生 者 16

研 究 變 項 個 人 變 項 年 齡 層 : 以 門 診 明 細 檔 案 中 就 診 日 期 欄 位 之 年 度 減 去 承 保 檔 中 出 生 日 期 欄 位 的 年 度 再 加 一 計 算 得 之 樣 本 年 齡, 並 區 分 為 40~49 歲 50~59 歲 60~69 歲 70 歲 或 以 上 等 四 個 年 齡 層 更 年 期 或 停 經 後 期 診 斷 : 以 門 診 明 細 檔 中 三 個 診 斷 欄 位 中, 任 一 國 際 疾 病 分 類 其 譯 碼 之 前 三 碼 為 627 者, 定 義 為 更 年 期 及 停 經 後 期 症 候 群 在 1997~1999 年 之 門 診 資 料 可 以 用 疾 病 分 類 Acode 進 行 申 報, 因 此 此 期 間 內 之 診 斷 為 A379 者, 且 年 齡 40 歲 以 上 亦 定 義 為 更 年 期 及 停 經 後 期 症 候 群 死 亡 及 死 亡 日 期 : 以 住 診 明 細 檔 中 轉 歸 代 碼 欄 位 的 譯 碼 為 4 者 定 義 為 死 亡, 出 院 日 期 定 義 為 死 亡 日 期 17

資 料 處 理 研 究 對 象 資 料 之 歸 戶 : 以 承 保 檔 中 之 個 人 身 份 證 號 及 出 生 日 期 為 條 件, 將 同 一 人 之 門 診 醫 療 住 院 醫 療 及 特 約 藥 局 調 劑 之 醫 療 利 用 記 錄 予 以 歸 戶 健 保 歸 人 檔 案 間 以 費 用 年 月 申 報 類 別 醫 事 機 構 代 號 申 報 日 期 案 件 分 類 流 水 號 等 六 個 變 項, 進 行 檔 案 間 之 串 聯 樣 本 篩 選 原 則 以 承 保 檔 中 之 個 人 身 份 證 號 及 出 生 日 期 為 條 件 判 定 為 同 一 人, 將 承 保 檔 身 份 證 號 相 同 但 有 二 個 或 以 上 出 生 日 期 之 資 料 予 以 排 除 40~120 歲 18

統 計 分 析 方 法 一 描 述 性 統 計 : 次 數 分 配 與 百 分 比 平 均 值 與 標 準 差 二 採 用 Mantel-Haenszel 法 計 算 校 正 年 齡 之 相 對 危 險 性 三 存 活 分 析 : 應 用 Cox 比 例 危 險 模 式 方 式 檢 定 採 用 多 重 事 件 (multiple event) 之 分 析 模 式 19

研 究 結 果 一 更 年 期 及 停 經 後 症 侯 群 就 診 率 及 荷 爾 蒙 補 充 療 法 的 利 用 二 荷 爾 蒙 補 充 療 法 對 骨 折 的 效 益 與 風 險 20

研 究 結 果 更 年 期 及 停 經 後 期 婦 女 就 診 率 樣 本 人 數 更 年 期 及 停 經 後 期 症 候 群 就 診 人 數 及 就 診 率 荷 爾 蒙 補 充 療 法 利 用 情 形 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 比 率 荷 爾 蒙 補 充 療 法 HRT 利 用 型 態 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 期 間 及 停 用 狀 況 21

研 究 結 果 荷 爾 蒙 療 法 對 骨 折 的 效 益 與 風 險 骨 折 發 生 率 及 校 正 年 齡 之 相 對 危 險 性 骨 折 發 生 之 存 活 分 析 結 果 綜 合 以 上 之 骨 折 分 析, 發 現 荷 爾 蒙 補 充 療 法 HRT 利 用 型 態 對 骨 折 之 發 生 有 預 防 效 益, 以 髖 骨 股 骨 及 髖 骨 較 為 明 顯 處 方 年 數 顯 著 對 骨 折 有 保 護 的 作 用, 使 用 年 數 5 年 者 減 低 的 機 率 更 多 在 踝 骨 及 腕 骨 骨 折, 發 生 個 案 較 少, 在 各 模 式 中 分 析 結 果 較 不 一 致 故 無 法 推 論 HRT 是 否 增 加 發 生 風 險 在 開 立 HRT 者 中, 處 方 停 用 年 數 會 增 加 股 骨 及 髋 骨 骨 折 腕 骨 骨 折 全 部 骨 折 的 發 生 風 險, 而 在 髖 骨 骨 脊 椎 骨 折 及 踝 骨 則 會 減 少 發 生 機 率 22

總 合 結 果 : 依 研 究 假 說 說 明 有 無 使 用 荷 爾 蒙 補 充 療 法 者, 發 生 骨 折 的 相 對 危 險 性 有 所 不 同 存 活 分 析 結 果, 荷 爾 蒙 補 充 療 法 之 處 方 期 間 ( 包 括 月 處 方 天 數 月 處 方 比 例 處 方 年 數 ) 可 顯 著 降 低 骨 折 之 發 生 使 用 荷 爾 蒙 補 充 療 法 者, 發 生 骨 折 的 危 險 比 有 所 不 同 23

總 合 結 果 : 依 研 究 假 說 說 明 依 荷 爾 蒙 補 充 療 法 利 用 型 態 不 同, 其 發 生 骨 折 的 相 對 危 險 性 有 所 差 異 確 實 發 現 荷 爾 蒙 補 充 療 法 HRT 利 用 型 態, 對 發 生 骨 折 的 相 對 危 險 性 有 所 不 同 在 骨 折 方 面 具 有 保 護 作 用 24

總 合 結 果 : 依 研 究 假 說 說 明 依 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 期 間 不 同, 其 發 生 骨 折 的 相 對 危 險 性 有 所 不 同 發 現 荷 爾 蒙 補 充 療 法 利 用 期 間, 對 發 生 骨 折 的 危 險 比 有 所 不 同 在 骨 折 方 面 具 有 保 護 作 用 確 實 發 現 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 期 間 不 同, 發 生 骨 折 急 性 冠 心 症 缺 血 性 中 風 及 癌 症 的 危 險 比 有 所 不 同 25

總 合 結 果 : 依 研 究 假 說 說 明 有 使 用 荷 爾 蒙 補 充 療 法 之 婦 女, 其 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 停 用 年 數 不 同, 其 發 生 骨 折 急 性 冠 心 症 缺 血 性 中 風 及 癌 症 的 相 對 危 險 性 有 所 不 同 在 骨 折 發 生 方 面 沒 有 影 響 很 大 處 方 停 用 5 年, 在 急 性 冠 心 症 缺 血 性 中 風 及 子 宮 體 癌 卵 巢 癌 及 其 他 子 宮 附 屬 器 官 癌 會 增 加 發 生 風 險 綜 合 上 述 結 果, 確 實 發 現 使 用 荷 爾 蒙 補 充 療 法 者 處 方 停 用 年 數, 發 生 骨 折 急 性 冠 心 症 缺 血 性 中 風 及 癌 症 的 危 險 比 有 所 不 同 26

討 論 : 研 究 設 計 與 方 法 一 研 究 設 計 方 法 : 歷 史 性 世 代 研 究 可 進 行 荷 爾 蒙 補 充 療 法 利 用 長 期 間 之 分 析, 補 橫 斷 研 究 時 序 上 無 法 評 估 長 期 利 用 效 應 優 點 為 研 究 樣 本 數 大, 期 間 長 達 十 一 年 健 保 申 報 資 料 其 來 自 全 國 各 醫 療 機 構, 使 得 本 研 究 成 為 一 個 跨 機 構 的 研 究 缺 點 與 WHI PEPI 等 臨 床 試 驗 研 究 最 大 的 差 異 在 於 無 法 避 免 研 究 樣 本 的 自 我 選 擇 偏 差 自 變 項 的 控 制 上 較 不 如 臨 床 試 驗 研 究, 如 Women'HOPE 研 究 設 計 中 分 成 七 組, 組 合 不 同 劑 量 之 黃 體 素 及 雌 激 素 與 對 照 組 進 行 研 究, 可 比 較 不 同 劑 量 間 之 效 應 進 行 因 果 推 論 時 較 不 具 說 服 力, 疾 病 的 影 響 因 素 眾 多, 不 知 是 由 何 種 原 因 促 成 無 研 究 對 象 失 去 追 蹤 的 問 題, 且 利 用 全 部 的 就 診 醫 療 記 錄 進 行 分 析, 較 世 代 研 究 來 得 省 時 又 經 濟, 雖 無 法 直 接 確 認 因 果 關 係, 但 可 以 初 步 瞭 解 荷 爾 蒙 補 充 療 法 與 某 些 疾 病 之 相 關, 仍 具 學 術 參 考 價 值 27

討 論 : 研 究 設 計 與 方 法 二 研 究 架 構 個 人 變 項 之 控 制 變 項 不 足 無 生 活 型 態 習 慣 ( 抽 菸 喝 酒 等 ) 飲 食 等 之 資 料 無 法 與 國 家 癌 症 登 記 資 料 串 聯 因 眷 屬 投 保 之 記 錄 不 在 承 保 檔 中, 無 法 整 理 投 保 薪 資 投 保 單 位 屬 性 等 社 經 地 位 變 項 自 變 項 間 之 相 關 問 題 更 年 期 及 停 經 後 診 斷 者 之 處 方 率 太 高 (57.5%~84.1%), 與 處 方 天 數 每 月 處 方 比 例 之 間 相 關 頗 高 HRT 利 用 型 態 與 處 方 年 數 間 有 相 關 性. 其 他 共 變 項 控 制 不 足 未 控 制 其 他 可 能 的 影 響 因 素, 如 抽 菸 喝 酒 血 壓 BMI 糖 尿 病 等. 28

討 論 : 研 究 設 計 與 方 法 三 研 究 對 象 及 資 料 來 源 研 究 資 料 來 源 採 用 健 保 歸 人 檔 案 為 資 料 來 源, 優 點 為 健 保 資 料 將 全 部 醫 療 就 診 資 料 保 留 完 整, 不 會 發 生 調 查 研 究 所 遇 到 回 憶 誤 差 之 問 題 樣 本 之 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 類 型 及 劑 量, 透 過 健 保 醫 令 資 料 檔 案 的 分 析, 與 調 查 研 究 比 較 可 得 到 更 正 確 的 資 訊 次 級 資 料 分 析, 無 法 直 接 觀 察 到 研 究 對 象, 完 全 依 資 料 進 行 分 析, 受 限 於 資 料 庫 本 身 之 品 質, 如 資 料 來 源 不 正 確, 難 免 會 影 響 結 果 之 正 確 性 29

討 論 : 研 究 設 計 與 方 法 三 研 究 對 象 及 資 料 來 源 研 究 樣 本 2000 年 12 月 底 止 中 央 健 保 局 之 承 保 檔 為 抽 樣 母 群 體, 必 須 是 當 時 有 存 活 的 的 被 保 人, 才 有 可 能 被 抽 樣 到, 可 能 低 估 疾 病 之 風 險 有 人 於 1997 年 至 2000 年 期 間 內 因 死 亡 未 加 保, 則 不 會 被 抽 樣 到, 但 影 響 所 及 僅 在 1997~1999 年 有 人 於 1997 年 至 2000 年 期 間 內 因 死 亡 未 加 保, 則 不 會 被 抽 樣 到, 但 影 響 所 及 僅 在 1997~1999 年 影 響 可 能 不 大 健 保 資 料 來 自 全 國 性 資 料 的 抽 樣, 其 樣 本 與 台 灣 之 母 群 體 差 異 很 小, 故 外 推 可 能 性 較 調 查 研 究 為 佳 30

討 論 : 研 究 設 計 與 方 法 四 研 究 變 項 與 資 料 處 理 研 究 變 項 的 定 義 研 究 變 項 為 疾 病 事 件 之 發 生, 以 健 保 申 報 診 斷 代 碼 進 行 疾 病 事 件 之 判 斷, 但 缺 乏 疾 病 嚴 重 程 度 之 資 訊, 會 無 法 判 定 其 疾 病 的 嚴 重 結 果 受 限 於 無 法 與 死 亡 登 記 資 料 串 聯, 故 死 亡 的 定 義, 是 以 住 院 明 細 檔 中 出 院 轉 歸 之 代 碼, 若 研 究 樣 是 出 院 後 在 家 死 亡, 則 無 從 得 知 ; 可 能 低 估 疾 病 的 風 險 31

討 論 : 研 究 設 計 與 方 法 四 研 究 變 項 與 資 料 處 理 資 料 處 理 健 保 歸 人 檔 原 始 資 料 欄 位 設 計 並 非 以 研 究 為 目 的, 研 究 者 必 須 從 中 自 行 整 理 出 所 需 的 研 究 變 項, 需 經 由 許 多 篩 選 的 條 件, 才 能 整 合 出 一 至 二 個 所 需 的 變 項 健 保 醫 療 費 用 申 報 資 料 是 各 個 特 約 醫 療 院 所 申 報 彙 集 而 成, 部 分 醫 院 申 報 作 業 重 覆, 造 成 分 析 資 料 時 之 整 理 的 負 擔, 在 無 實 體 病 歷 可 供 複 查 下, 有 時 必 須 將 重 覆 申 報 之 疾 病 事 件 予 以 剔 除, 增 加 處 理 資 料 的 複 雜 度, 也 使 分 析 易 低 估 風 險 性 32

討 論 : 研 究 結 果 會 顯 著 減 少 髖 骨 骨 折 之 發 生 ; 持 續 使 用 者 及 曾 使 用 者 也 會 減 少 髖 骨 骨 折 之 發 生 的 結 果 與 美 國 WHI HERS NORA 及 瑞 典 的 病 例 對 照 等 研 究 結 果 是 相 似, 而 本 研 究 以 存 活 分 析 在 控 制 其 他 變 項 後, 持 續 使 用 者 之 HR 為 0.07 文 獻 中 持 續 使 用 者 髖 骨 骨 折 之 RR 在 0.27~0.66 之 間 曾 使 用 者, 美 國 研 究 之 HR 為 1.30, 本 研 究 之 HR 為 0.68, 在 控 制 其 他 變 項 後, 曾 使 用 者 之 HR 為 0.69, 較 美 國 研 究 為 低 每 月 處 方 天 數 每 增 加 一 天 可 減 少 7%, 月 處 方 比 例 50% 可 減 少 86%, 在 國 外 文 獻 中 沒 有 分 析 此 部 分 處 方 年 數 每 增 加 一 年 可 減 少 17%, 處 方 年 數 5 年 可 滅 少 31%, 與 Elizabeth 分 析 NOVA 之 結 果 相 似 研 究 期 間 長 達 11 年, 較 其 他 研 究 期 間 為 長, 或 許 效 應 較 為 顯 著 33

討 論 : 研 究 結 果 會 減 少 全 部 骨 折 之 發 生 ; 持 續 使 用 者 及 曾 使 用 者 也 會 減 少 全 部 骨 折 之 發 生 的 結 果 與 美 國 WHI HERS NORA 及 瑞 典 的 病 例 對 照 等 研 究 結 果 是 相 似, 本 研 究 持 續 使 用 者 之 HR 為 0.66,WHI:0.76,HERS:1.04 本 研 究 曾 使 用 者 之 HR 為 0.92,NOVA:0.77, 瑞 典 研 究 :0.76 每 月 處 方 天 數 每 增 加 一 天 可 顯 著 減 少 2%, 月 處 方 比 例 50% 可 顯 著 減 少 55%, 在 國 外 文 獻 中 沒 有 分 析 此 部 分 處 方 年 數 每 增 加 一 年 可 顯 著 減 少 5%, 處 方 年 數 5 年 可 滅 少 40%, 與 Elizabeth 分 析 NOVA 之 結 果 相 似 34

討 論 : 研 究 結 果 持 續 使 用 者 及 曾 使 用 者 也 會 減 少 腕 骨 骨 折 之 發 生 的 結 果 處 方 年 數 會 增 加 發 生 與 美 國 研 究 結 果 是 相 似, 控 制 其 他 變 項 後 本 研 究 持 續 使 用 者 之 HR 為 0.41 美 國 研 究 :0.39 控 制 其 他 變 項 後 本 研 究 曾 使 用 者 之 HR 為 0.68, 美 國 研 究 :0.81 處 方 年 數 每 增 加 一 年 可 增 加 2~10%, 處 方 年 數 5 年 可 增 加 325% 因 個 案 較 少, 較 無 法 判 斷 分 析 結 果 35

討 論 : 研 究 結 果 持 續 使 用 者 減 少 脊 椎 骨 折 之 發 生, 曾 使 用 者 會 增 加 脊 椎 骨 折 的 發 生 控 制 其 他 變 項 後 本 研 究 持 續 使 用 者 之 HR 為 0.70, 曾 使 用 者 之 HR 為 1.12, WHI 之 HR:0.66 HERS 之 HR:0.87 處 方 年 數 無 影 響, 處 方 年 數 5 年 可 減 少 10% 因 未 考 慮 交 通 事 故 之 外 因, 較 無 法 判 斷 分 析 結 果 36

研 究 限 制 一 研 究 設 計 本 研 究 非 實 驗 性 研 究, 無 法 排 除 研 究 樣 本 自 我 選 擇 之 偏 差, 尤 其 在 荷 爾 蒙 補 充 療 法 使 用 上, 會 因 樣 本 個 人 自 我 選 擇 是 否 就 診 或 是 否 服 用 而 影 響 分 組 二 資 料 來 源 存 活 分 析, 未 能 確 知 病 人 出 院 後 是 否 死 亡 及 死 亡 的 日 期, 造 成 分 析 上 之 瓶 頸 ; 本 研 究 試 著 以 住 院 明 細 檔 中 之 轉 歸 代 碼 中 代 碼 為 4 ( 死 亡 ) 者 判 定 死 亡, 但 仍 有 可 能 低 估 死 亡 人 數 疾 病 事 件 均 以 診 斷 欄 位 申 報 之 疾 病 診 斷 代 碼 進 行 分 類, 診 斷 的 正 確 性 會 影 響 本 研 究 分 析 疾 病 之 歸 類 醫 院 申 報 作 業 重 覆, 造 成 分 析 資 料 時 之 整 理 的 負 擔, 在 無 實 體 病 歷 可 供 複 查 下, 必 須 將 重 覆 申 報 之 疾 病 事 件 予 以 剔 除, 增 加 處 理 資 料 的 複 雜 度, 也 使 分 析 容 易 低 估 或 高 估 其 風 險 性 37

研 究 限 制 三 非 健 保 項 目 或 自 費 就 醫 自 費 購 買 之 藥 物 無 記 錄 可 追 蹤 自 費 病 人 無 法 取 得 資 料 四 干 擾 變 項 控 制 不 足 服 藥 順 從 性 共 病 變 項 及 生 活 習 慣 等 變 項 未 進 行 控 制 五 無 法 分 析 荷 爾 蒙 補 充 療 法 之 劑 量 效 應 原 擬 以 每 日 劑 量 (Define Daily Dose,DDD) 進 行 荷 爾 蒙 補 充 療 法 之 劑 量 效 應 分 析, 受 限 於 WHO Collaborating Centre 提 供 的 2009 年 ATC 表 中 無 法 查 齊 本 研 究 分 析 的 荷 爾 蒙 補 充 療 法 口 服 藥 物 38

結 論 荷 爾 蒙 補 充 療 法 處 方 利 用 型 態 對 骨 折 之 發 生 有 預 防 效 益 以 髖 骨 股 骨 及 髖 骨 較 為 明 顯 處 方 年 數 顯 著 對 骨 折 有 保 護 的 作 用, 使 用 年 數 5 年 者 減 低 的 機 率 更 多 在 踝 骨 及 腕 骨 這 二 個 發 生 個 案 較 少 的 分 析 中, 會 增 加 發 生 之 機 率, 因 個 案 數 不 多, 無 法 推 論 其 是 否 增 加 發 生 風 險 在 開 立 荷 爾 蒙 補 充 療 法 者 中, 處 方 停 用 年 數 會 增 加 股 骨 及 髋 骨 骨 折 腕 骨 骨 折 全 部 骨 折 的 發 生 風 險 39

建 議 一 對 未 來 研 究 方 向 的 建 議 荷 爾 蒙 補 充 療 法 受 2002 年 WHI 報 告 之 影 響, 2003 年 之 利 用 率 下 降 五 成, 或 許 可 以 將 2002 前 發 生 疾 病 之 風 險 做 一 次 分 析, 再 與 本 研 究 之 結 果 進 行 比 較, 看 是 否 因 2003 年 停 用 增 加, 而 導 致 風 険 增 加, 預 防 效 益 被 抵 銷 對 國 衛 院 或 衛 生 署 統 計 室 之 建 議 可 以 取 消 二 代 加 密 的 作 業 模 式, 增 加 與 癌 症 資 料 死 亡 資 料 的 串 聯 40

建 議 二 對 政 策 面 的 建 議 應 針 對 更 年 期 及 停 經 後 婦 女 進 行 更 多 追 蹤 之 研 究, 以 評 估 其 疾 病 的 危 險 因 子 應 針 對 更 年 期 及 停 經 後 婦 女 進 行 疾 病 篩 檢 及 衛 教 訓 練 在 國 高 中 課 本 中 放 入 更 年 期 及 停 經 後 期 女 生 之 健 康 問 題, 並 鼓 勵 子 女 多 主 動 關 心 母 親 之 狀 況, 也 可 增 進 親 子 互 動 關 係 41