<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D20434E53CDCBD0D0D0D4B2A1B1E4B5C4D3B0CFF1D1A72D43415245205BBCE6C8DDC4A3CABD5D>

CNS 退 行 性 病 变 的 影 像 学 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 放 射 科 何 慧 瑾 CNS 退 行 性 病 变 的 分 类 痴 呆 或 伴 有 痴 呆 综 合 征 老 年 脑 (Aging brain) 阿 尔 茨 海 默 病 (AD) 血 管 性 痴 呆 (VD) 额 颞 叶 痴 呆 (FTD) 路 易 体 痴 呆 (DLB) 亨 廷 顿 病 ( Huntington s disease) 帕 金 森 病 (PD) 克 雅 氏 病 (CJD) 不 伴 有 痴 呆 的 神 经 系 统 变 性 疾 病 多 系 统 萎 缩 (MSA) 特 发 性 震 颤 (ET) 抽 动 秽 语 综 合 征 棘 红 细 胞 舞 蹈 征 脊 髓 小 脑 性 共 济 失 调 (SCAs) 马 - 约 病 (MJD) 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 (ALS) 华 勒 氏 变 性 (WD) 老 年 脑 (Aging brain) 定 义 : 老 年 脑 是 指 60 岁 以 上 与 正 常 的 年 龄 老 化 相 关 的 脑 实 质 容 量 脑 实 质 结 构 ( 灰 质 白 质 基 底 神 经 节 ) 脑 脊 液 间 隙 及 脑 铁 含 量 等 改 变 在 没 有 合 并 症 时 这 些 改 变 本 质 上 是 正 常 的, 通 过 影 像 学 方 法 可 以 检 测 到 病 理 改 变 : 老 年 性 脑 萎 缩 脑 白 质 疏 松 血 管 周 围 间 隙 扩 大 皮 层 下 白 质 和 基 底 节 区 小 变 性 灶 锥 体 外 系 脑 铁 沉 积 过 多 临 床 : 无 明 显 神 经 系 统 症 状 和 体 征 老 年 脑 --- 老 年 性 脑 萎 缩 病 理 : 随 着 年 龄 的 增 大, 神 经 细 胞 减 少 而 致 脑 灰 质 白 质 容 量 逐 渐 减 少, 造 成 脑 沟 脑 池 及 脑 室 系 统 代 偿 性 增 大 虽 然 神 经 细 胞 减 少 的 时 间 范 围 和 程 度 在 各 脑 区 并 不 一 致, 但 神 经 细 胞 减 少 所 造 成 的 脑 萎 缩 则 往 往 是 弥 漫 性 的 影 像 学 : CT MRI 均 可 显 示 为 脑 沟 脑 裂 脑 池 及 脑 室 系 统 弥 漫 性 扩 大 全 脑 皮 层 萎 缩 评 定 量 表 (GCA-scale) GCA -scale 是 对 整 个 大 脑 的 皮 层 萎 缩 进 行 评 估 0 级 : 没 有 皮 层 萎 缩 ; 1 级 : 轻 度 皮 层 萎 缩 : 脑 沟 增 宽 ; 2 级 : 中 度 萎 缩 : 脑 回 体 积 缩 小 ; 3 级 : 重 度 萎 缩 ( 晚 期 ): 刀 刃 萎 缩 ' 0 级 ( 没 有 萎 缩 ) 1 级 ( 轻 度 萎 缩 ) 1

老 年 脑 --- 脑 白 质 疏 松 2 级 ( 中 度 萎 缩 ) 病 理 : 是 老 年 脑 最 常 见 的 一 种 退 行 性 脑 小 血 管 病 变 上 皮 损 伤 致 胞 浆 蛋 白 漏 入 血 管 壁, 管 壁 增 厚, 管 腔 狭 窄, 血 流 减 少, 组 织 慢 性 缺 血 ; 上 皮 损 伤 致 BBB 破 坏, 毒 性 物 质 漏 入 脑 实 质 致 神 经 元 和 胶 质 损 伤 组 织 学 上 表 现 为 脱 髓 鞘 胶 质 细 胞 丢 失 和 空 泡 化 影 像 学 : 宽 度 为 数 mm 至 1~2 cm,ct 呈 低 密 度, MRI T1WI 呈 低 信 号,T2WI 呈 高 信 号 最 常 出 现 于 双 侧 脑 室 额 角 周 围, 以 前 外 角 为 中 心 向 邻 近 扩 展, 呈 三 角 形 或 冠 状, 也 可 见 于 枕 角 周 围, 严 重 时 出 现 于 整 个 侧 脑 室 周 围 MRI 的 FLAIR 序 列 更 明 显 3 级 ( 重 度 萎 缩 ) 脑 白 质 损 害 评 定 量 表 (Fazekas- scale ) Fazekas 0 级 : 没 有 或 一 个 WMH 病 灶 ; Fazekas 1 级 : 多 个 病 灶 ; Fazekas 2 级 : 病 灶 开 始 相 互 融 合 ( 桥 形 成 ); Fazekas 3: 级 融 合 成 大 的 病 灶 脑 白 质 损 害 评 定 量 表 (Fazekas- scale ) Fazekas 1 级 在 老 年 人 被 认 为 是 正 常 的 Fazekas 2 和 3 级 是 病 理 性 的, 但 在 个 别 人 可 以 表 现 为 功 能 正 常, 但 是 这 些 人 可 能 存 在 残 疾 的 高 风 险 在 对 600 个 正 常 老 年 人 一 年 里 用 Fazekas 评 分 预 测 残 疾 ( 下 表 ), 评 分 3 级 中 25% 在 一 年 内 发 生 残 疾 ; 随 访 三 年 发 现, 白 质 改 变 愈 重 强 烈 提 示 脑 功 能 下 降 愈 快 2

脑 白 质 损 害 评 定 量 表 (Fazekas scale) 用 于 预 测 老 年 人 未 来 残 疾 发 生 率 临 床 上 一 般 将 脑 白 质 损 害 分 为 轻 中 重 度 脑 白 质 疏 松 危 险 因 素 老 年 脑 --- 血 管 周 围 间 隙 扩 大 年 龄 和 高 血 压 是 最 重 要 危 险 因 素 其 它 危 险 因 素 : 糖 尿 病 高 血 脂 吸 烟 动 脉 粥 样 硬 化 缺 血 性 心 脏 病 Vit B12 缺 乏 基 因 (CADASIL) 与 中 风 密 切 相 关 之 前 发 生 的 中 风 与 脑 白 质 疏 松 的 存 在 有 关 ; 而 脑 白 质 疏 松 是 中 风 发 生 和 复 发 的 危 险 因 素 与 腔 梗 密 切 相 关 腔 梗 是 小 血 管 病 变 的 急 性 损 伤 ; 而 脑 白 质 疏 松 是 慢 性 缺 血 病 理 : 血 管 周 围 间 隙 (Virchow-Robin space) 是 进 入 基 底 神 经 节 和 皮 层 灰 质 的 穿 支 动 脉 周 围 的 软 脑 膜 衬, 是 一 个 潜 在 性 间 隙, 不 与 蛛 网 膜 下 腔 沟 通, 充 满 间 质 液 小 的 V-R 间 隙 (<2mm) 可 见 于 任 何 年 龄 老 年 性 脑 萎 缩 时, 因 周 围 脑 组 织 萎 缩 造 成 V-R 间 隙 扩 大 老 年 脑 --- 血 管 周 围 间 隙 扩 大 老 年 脑 --- 血 管 周 围 间 隙 扩 大 影 像 学 : 在 所 有 序 列 与 CSF 信 号 一 致 ; 三 个 典 型 部 位 即 通 过 前 穿 支 进 入 基 底 节 的 豆 纹 动 脉 进 入 皮 层 灰 质 的 穿 髓 动 脉 和 进 入 脑 干 的 穿 支 动 脉 周 围 ; 卵 圆 形 圆 形 或 管 形, 界 清, 边 缘 光 滑, 常 双 侧,<5mm V-R 间 隙 需 与 腔 梗 相 鉴 别 白 箭 为 2 个 腔 梗 灶 Type Ⅰ Type Ⅱ 3

老 年 脑 --- 血 管 周 围 间 隙 扩 大 Type Ⅲ V-R 间 隙 需 与 腔 梗 相 鉴 别 老 年 脑 --- 锥 体 外 系 脑 铁 沉 积 过 多 病 理 : 锥 体 外 系 灰 质 核 团 从 婴 儿 时 期 相 继 出 现 铁 质 沉 积, 生 后 6 个 月 苍 白 球 内 就 能 发 现 少 量 铁 质, 黑 质 网 质 带 于 生 后 9~12 个 月, 红 核 于 生 后 18~24 个 月, 也 先 后 出 现 铁 质 沉 积 在 前 20 年 脑 铁 快 速 聚 集, 然 后 逐 渐 变 缓, 中 年 达 平 台, 随 年 龄 增 大 而 缓 慢 增 多, 在 老 年 人 群 中 特 别 明 显 影 像 学 :T2WI 上 呈 低 信 号,T2*W 和 SWI 更 敏 感 78 名 健 康 人 (22-78 岁 ), 壳 核 和 额 叶 白 质 铁 含 量 与 年 龄 线 性 相 关, 左 半 球 含 量 高, 反 映 多 巴 胺 代 谢 铁 需 求 的 半 球 差 异, 并 与 运 动 侧 别 有 关 NeuroImage 2008,40: 35 42 老 年 脑 --- 小 结 老 年 脑 的 几 乎 所 有 表 现 均 为 非 特 异 性 的 类 似 的 改 变 也 可 见 于 很 多 其 他 变 性 疾 病, 如 老 年 性 痴 呆 帕 金 森 病 亨 廷 顿 病 等 临 床 上 对 老 年 脑 的 诊 断 应 当 采 用 排 他 法, 以 除 外 器 质 性 疾 病 影 像 学 上 应 以 MRI 检 查 为 主 阿 尔 茨 海 默 病 ( Alzheimer s Disease ) AD 是 发 生 于 老 年 和 老 年 前 期 以 进 行 性 认 知 功 能 障 碍 和 行 为 损 害 为 特 征 的 中 枢 神 经 系 统 退 行 性 病 变, 是 老 年 期 痴 呆 的 最 常 见 类 型, 约 占 老 年 期 痴 呆 的 50% 据 统 计,65 岁 以 上 的 老 年 人 约 有 5% 患 有 AD 随 着 年 龄 的 增 长, 患 病 率 逐 渐 上 升, 至 85 岁, 每 三 至 四 位 老 年 人 中 就 有 一 名 罹 患 AD 已 成 为 我 国 面 临 的 一 大 社 会 问 题 4

阿 尔 茨 海 默 病 阿 尔 茨 海 默 病 病 因 : 遗 传 神 经 递 质 假 说 病 毒 感 染 金 属 作 用 免 疫 功 能 紊 乱 及 自 由 基 损 伤 特 征 性 病 理 变 化 : 神 经 原 纤 维 缠 结 (NFT), 老 年 斑 (SP) 沉 积 大 量 神 经 元 丢 失 ; 诊 断 金 标 准 脑 白 质 : 大 量 的 髓 鞘 与 轴 索 丢 失 DNA 断 裂 以 及 缩 醛 磷 脂 的 缺 失 白 质 病 变 在 AD 的 发 病 过 程 中 也 起 到 重 要 的 作 用, 且 与 痴 呆 的 严 重 程 度 密 切 相 关 影 像 学 : CT: 脑 萎 缩 脑 室 扩 大 MRI: 双 侧 颞 叶 海 马 萎 缩 为 AD 的 诊 断 提 供 了 强 有 力 的 依 据 SPECT 和 PET: 顶 叶 颞 叶 和 额 叶, 尤 其 是 双 侧 颞 叶 的 海 马 区 血 流 和 代 谢 降 低 阿 尔 茨 海 默 病 诊 断 要 点 : AD 作 为 一 个 症 状 群, 最 终 确 诊 有 赖 于 病 理 学 临 床 上 主 要 依 据 其 临 床 表 现 CT 和 MRI 表 现 及 神 经 心 理 学 检 查 而 做 出 诊 断, 但 必 须 与 其 他 类 型 的 痴 呆 作 鉴 别 鉴 别 诊 断 : 必 须 与 其 他 痴 呆, 如 血 管 性 痴 呆 额 颞 叶 痴 呆 路 易 体 痴 呆 帕 金 森 病 痴 呆 正 常 颅 压 性 脑 积 水 亨 廷 顿 病 痴 呆 和 进 行 性 核 上 性 麻 痹 等 相 鉴 别 轻 度 AD 患 者 18 F-FDG PET 示 双 侧 顶 叶 的 低 代 谢 重 度 AD 患 者 皮 层 低 代 谢 的 范 围 更 广 5

痴 呆 的 影 像 学 CT 检 查 方 案 现 今 神 经 影 像 学 在 痴 呆 诊 断 中 的 作 用 已 经 突 显 有 些 特 定 的 神 经 退 行 性 疾 病 诊 断 可 能 得 到 影 像 表 现 的 支 持, 有 时 甚 至 是 由 影 像 所 诊 断 神 经 影 像 学 对 阿 尔 茨 海 默 病 等 神 经 退 行 性 疾 病 的 早 期 诊 断 进 行 了 挑 战 早 期 诊 断 包 括 对 痴 呆 前 期 的 识 别, 如 轻 度 认 知 功 能 障 碍 (MCI) 此 外 还 包 括 使 用 目 前 可 用 的 治 疗 方 法 或 者 未 来 的 新 疗 法 对 疾 病 进 行 早 期 治 疗 神 经 影 像 学 还 可 用 于 对 疾 病 发 展 的 评 估 以 及 对 MCI 和 AD 进 行 的 实 验 性 研 究 当 存 在 MRI 检 查 禁 忌 症,CT 是 仅 有 的 影 像 检 查 方 法 采 用 横 断 面 角 度 平 行 于 颞 叶 长 轴 的 方 向 进 行 扫 描 使 用 多 层 螺 旋 CT 采 取 垂 直 于 颞 叶 长 轴 进 行 计 算 机 重 建 取 得 的 冠 状 位 可 以 很 好 地 显 示 海 马 CT 横 断 面 扫 描 ( 平 行 颞 叶 长 轴 ) 获 得 海 马 图 像 CT 重 建 获 得 海 马 冠 状 位 图 像 MRI 检 查 方 案 MR 对 痴 呆 的 评 价 作 用 SE T1W 成 像 ( 矢 + 横 断 ): 评 价 脑 大 体 或 局 灶 的 萎 缩 程 度 T2W, FLAIR: 评 价 脑 室 旁 和 皮 层 下 白 质 的 高 信 号 斜 冠 状 面 薄 层 T1WI: 评 价 内 侧 颞 叶 和 海 马 的 萎 缩 程 度 T2*WI 或 SWI: 发 现 微 出 血 钙 化 和 铁 沉 积 DWI : 被 认 为 是 年 轻 患 者 和 快 速 进 行 性 神 经 退 行 性 疾 病 ( 血 管 炎, CJD) 的 补 充 序 列 阿 姆 斯 特 丹 阿 尔 茨 海 默 病 中 心 对 怀 疑 痴 呆 患 者, 首 先 排 除 如 硬 膜 下 血 肿 肿 瘤 以 及 脑 积 水 等 可 治 疾 病 接 着 寻 找 特 异 性 痴 呆 的 迹 象, 如 : - 阿 尔 茨 海 默 病 (AD): 内 侧 颞 叶 萎 缩 (MTA) 和 顶 叶 萎 缩 - 额 颞 叶 痴 呆 (FTLD): ( 不 对 称 的 ) 额 叶 脑 萎 缩 和 颞 叶 萎 缩 - 血 管 性 痴 呆 (VD): 全 脑 萎 缩 弥 漫 性 白 质 病 变 腔 隙 性 和 巨 大 梗 死 ( 梗 死 涉 及 到 认 知 功 能 区 域 ) - 路 易 体 痴 呆 (DLB): 与 其 他 类 型 的 痴 呆 相 比 一 般 没 有 特 异 性 - 因 此 在 研 究 MR 图 像 时 按 照 病 灶 范 围 分 全 脑 萎 缩 局 灶 性 萎 缩 和 血 管 性 疾 病 ( 即 梗 塞 脑 白 质 病 变 腔 梗 ) 6

痴 呆 的 MRI 表 现 MR 对 痴 呆 的 评 价 作 用 AD 血 管 性 痴 呆 额 颞 叶 痴 呆 路 易 体 痴 呆 海 马 萎 缩 +++ ++ ++ - 颞 叶 萎 缩 ++ + +++ - 额 叶 萎 缩 - + +++ - 顶 叶 萎 缩 ++ + - - 腔 梗 - +++ - - 白 质 病 变 - +++ - - 关 键 部 位 脑 梗 死 - +++ - - - 全 脑 皮 层 萎 缩 量 表 (GCA-scale) - 内 侧 颞 叶 萎 缩 视 觉 量 表 (MTA-scale) - 顶 叶 萎 缩 评 定 量 表 (Koedam score) - 脑 白 质 损 害 评 定 量 表 (Fazekas scale) - 寻 找 大 的 梗 塞 痴 呆 的 MRI 评 价 内 侧 颞 叶 萎 缩 评 定 量 表 (MTA-scale) 全 脑 萎 缩 血 管 性 痴 呆 老 年 脑 内 侧 颞 叶 萎 缩 AD 额 颞 叶 痴 呆 ( 不 对 称 性 ) 额 叶 萎 缩 额 颞 叶 痴 呆 脑 白 质 病 变 血 管 性 痴 呆 老 年 脑 关 键 部 位 脑 梗 死 血 管 性 痴 呆 内 侧 颞 叶 萎 缩 评 定 量 表 (MTA-score) 通 常 用 于 评 估 层 面 一 致 的 冠 状 位 T1WI, 在 脑 桥 前 面 水 平 选 择 一 层 通 过 海 马 体 部 的 层 面 <75 岁 :MTA 评 分 为 2 级 或 更 高 为 异 常 ( 即 1 级 可 以 是 正 常 ); > 75 岁 : MTA 评 分 为 3 级 或 更 高 为 异 常 ( 即 在 这 个 年 龄 2 级 还 是 正 常 的 ) 内 侧 颞 叶 萎 缩 评 定 量 表 (MTA-scale) 该 评 分 是 基 于 观 察 脉 络 膜 裂 的 增 宽 颞 角 扩 大 以 及 海 马 结 构 高 度 的 变 化 : 0 级 : 没 有 萎 缩 ; 1 级 : 仅 有 脉 络 膜 裂 的 增 宽 ; 2 级 : 同 时 伴 有 侧 脑 室 颞 角 的 扩 大 ; 3 级 : 海 马 体 积 中 度 缩 小 ( 高 度 下 降 ); 4 级 : 海 马 体 积 重 度 缩 小 内 侧 颞 叶 萎 缩 视 觉 评 定 量 表 评 分 脉 络 膜 裂 宽 度 颞 角 宽 度 海 马 结 构 高 度 0 正 常 正 常 正 常 1 正 常 正 常 2 3 4 从 222 例 对 照 组 和 不 同 类 型 的 痴 呆 患 者 数 据 研 究 表 明, 此 视 觉 量 表 用 于 评 估 颞 叶 萎 缩 所 致 的 AD 敏 感 性 和 特 异 性 为 85% 7

下 图 分 别 是 0-4 级 MTA 分 级 示 意 图 内 侧 颞 叶 萎 缩 评 定 量 表 (MTA-scale) MTA 高 分 对 AD 诊 断 敏 感 性 较 高, 绝 大 多 数 AD 患 者 都 表 现 为 MTA 高 分, 而 对 照 组 却 缺 乏 其 表 现 这 是 辨 别 对 照 组 和 AD 患 者 最 好 方 法, 然 而 该 方 法 对 AD 患 者 并 不 是 100% 特 异 性,MTA 在 其 他 类 型 的 痴 呆 中 也 有 发 现 另 一 方 面, 如 果 一 个 MCI 患 者 处 于 AD 前 期 时, 在 MTA 评 分 中 可 能 为 阴 性 内 侧 颞 叶 萎 缩 (MTA) 阳 性 阴 性 AD(n=28) 100% - VD(n=24) 87% 13% DLB(n=26) 62% 38% 对 照 组 (n=26) 4% 96% 对 一 个 高 度 怀 疑 阿 尔 茨 海 默 病 的 患 者, 随 访 复 查 是 有 益 的, 观 察 ( 内 侧 颞 叶 ) 萎 缩 是 否 有 进 展 另 一 种 方 法 是 采 用 SPECT 或 者 PET 扫 描 观 察 颞 顶 叶 皮 层 灌 注 / 代 谢 的 变 化, 这 些 变 化 可 以 先 于 萎 缩 的 发 生 下 图 是 一 个 具 有 AD 家 族 史 风 险 的 病 人 在 18-36 个 月 内 的 系 列 检 查 图 像, 它 反 映 了 疾 病 的 发 展 过 程 阿 尔 茨 海 默 病 血 管 性 痴 呆 以 及 路 易 体 痴 呆 (DLB) 内 侧 颞 叶 萎 缩 和 对 照 组 的 比 较 顶 叶 萎 缩 评 定 量 表 (Koedam score) 除 了 内 侧 颞 叶 萎 缩, 顶 叶 萎 缩 在 诊 断 AD 方 面 也 有 明 确 的 预 测 价 值 楔 前 叶 萎 缩 对 AD 尤 其 具 有 特 异 性 特 别 是 对 MTA 评 分 正 常 的 患 有 AD 的 年 轻 患 者 (AD 早 期 ) 尤 为 重 要 Koedam 量 表 评 估 顶 叶 萎 缩 包 括 矢 状 位 冠 状 位 和 横 断 位 在 这 些 序 列 中, 评 估 顶 叶 萎 缩 ( 含 楔 前 叶 ), 还 有 后 扣 带 沟 和 顶 枕 沟 的 增 宽 有 AD 家 族 史 的 患 者 冠 状 位 T1WI 表 现 海 马 逐 渐 萎 缩 的 进 程 8

顶 叶 萎 缩 Koedam 评 分 0 级 无 皮 层 萎 缩 脑 沟 无 增 宽 1 级 顶 叶 皮 层 轻 度 萎 缩 后 扣 带 沟 和 顶 枕 沟 轻 度 增 宽 2 级 顶 叶 皮 层 中 度 萎 缩 脑 沟 中 度 增 宽 3 级 皮 层 刀 刃 状 萎 缩 脑 沟 极 度 增 宽 Koedam 0-1 级 用 矢 状 位 横 断 位 和 冠 状 位 对 顶 叶 萎 缩 的 Koedam 分 级 进 行 评 分 血 管 性 痴 呆 ( Vascular Dementia,VD) VD 是 指 由 缺 血 性 卒 中 出 血 性 卒 中 和 造 成 记 忆 认 知 和 行 为 等 脑 区 低 灌 注 的 脑 血 管 病 所 致 的 严 重 认 知 功 能 障 碍 综 合 征 在 痴 呆 患 者 中,VD 的 患 病 率 仅 次 于 AD 65 岁 以 上 人 群 痴 呆 患 病 率 约 为 5%, 其 中 AD 大 约 占 到 50%,VD 占 20%,AD 合 并 VD 者 占 10%-20% 流 行 病 学 研 究 表 明, 我 国 VD 的 患 病 率 约 为 1.1%-3.0%, 年 发 病 率 在 5~9/1000 人 Koedam 2-3 级 血 管 性 痴 呆 血 管 性 痴 呆 病 因 : 一 般 认 为 是 脑 血 管 病 的 病 灶 涉 及 额 叶 颞 叶 及 边 缘 系 统, 或 病 灶 损 害 了 足 够 容 量 的 脑 组 织, 导 致 记 忆 注 意 执 行 功 能 和 语 言 等 高 级 认 知 功 能 的 严 重 损 害 临 床 : 多 在 60 岁 以 后 发 病, 有 卒 中 史, 呈 阶 梯 式 进 展, 波 动 病 程, 表 现 为 认 知 功 能 显 著 受 损 达 到 痴 呆 标 准, 伴 有 局 灶 性 神 经 系 统 受 损 的 症 状 体 征 但 部 分 皮 层 下 小 血 管 病 导 致 的 痴 呆 可 以 缓 慢 起 病, 持 续 进 展, 临 床 缺 乏 明 确 的 卒 中 病 史 CT: 脑 皮 质 和 脑 白 质 内 多 发 的 大 小 不 等 的 低 密 度 梗 死 灶, 可 见 皮 质 下 白 质 或 侧 脑 室 旁 白 质 的 广 泛 低 密 度 MRI: 双 侧 基 底 节 脑 皮 质 及 白 质 内 多 发 长 T1 长 T2 病 灶, 病 灶 周 围 可 见 脑 萎 缩 MRI 定 量 研 究 可 发 现 患 者 存 在 全 脑 萎 缩 和 皮 质 丧 失, 脑 室 脑 脊 液 空 间 扩 大,VD 中 可 见 海 马 或 海 马 - 杏 仁 核 复 合 体 萎 缩, 也 可 见 小 脑 全 面 萎 缩 或 胼 胝 体 萎 缩 需 要 注 意 的 是 VD 患 者 内 嗅 皮 层 和 海 马 体 积 虽 较 正 常 认 知 者 体 积 缩 小, 但 缩 小 范 围 和 程 度 小 于 AD 9

血 管 性 痴 呆 VD 患 者 脑 白 质 T2WI 异 常 高 信 号 灶 增 加 VD 患 者 除 梗 死 灶 外, 还 存 在 脑 白 质 疏 松 动 脉 硬 化 改 变 血 管 周 围 间 隙 增 宽 以 及 髓 鞘 脱 失 但 VD 患 者 的 白 质 改 变 与 梗 死 无 关 小 血 管 的 病 理 改 变 与 白 质 改 变 有 关, 并 在 VD 的 发 生 中 具 有 独 特 的 作 用 研 究 表 明, 腔 梗 的 严 重 程 度 与 神 经 功 能 障 碍 相 关, 尤 其 是 梗 死 的 数 目, 而 非 体 积 大 多 数 VD 有 弥 漫 性 伴 有 融 合 较 大 病 灶 的 脑 白 质 病 变 (Fazekas 3) 这 些 患 者 部 分 因 皮 质 萎 缩 导 致 脑 室 扩 大, 有 些 人 还 有 内 侧 颞 叶 的 萎 缩 下 图 是 一 个 VD 患 者 的 图 像, 内 侧 颞 叶 是 正 常 的 一 例 涉 及 海 马 的 大 的 PCA 梗 死 患 者 这 是 位 于 优 势 半 球 的 可 能 突 然 导 致 痴 呆 的 脑 梗 死 类 型, 但 如 果 不 发 生 于 优 势 半 球 通 常 不 会 造 成 痴 呆 血 管 性 痴 呆 VD 诊 断 必 须 符 合 NINDS-AIREN 的 标 准 : 1 神 经 心 理 学 检 查 证 实 的 认 知 功 能 明 显 减 退, 并 有 显 著 的 社 会 功 能 下 降, 符 合 痴 呆 诊 断 标 准 ; 2 通 过 病 史 临 床 以 及 影 像 学 检 查, 证 实 有 与 痴 呆 发 病 有 关 的 脑 血 管 病 依 据 ; 3 两 者 必 须 有 明 确 的 相 关 性, 痴 呆 发 生 在 脑 血 管 病 后 3-6 个 月 以 内, 痴 呆 症 状 可 突 然 发 生 或 缓 慢 进 展, 病 程 呈 波 动 性 或 阶 梯 样 加 重 ; 4 除 外 其 他 痴 呆 的 病 因 以 及 意 识 障 碍 精 神 疾 患 NINDS-AIREN 标 准 中 影 像 学 评 估 的 可 信 度 存 在 差 异 脑 白 质 病 变 同 样 存 在 于 老 年 脑 AD 等 其 它 退 行 性 脑 病 患 者 AD 患 者 合 并 VD 10

额 颞 叶 痴 呆 ( Frontotemporal dementia, FTD ) FTD 是 一 组 与 额 颞 叶 变 性 有 关 的 非 阿 尔 茨 海 默 病 痴 呆 综 合 症, 临 床 上 以 明 显 的 人 格 行 为 改 变 和 认 知 障 碍 为 特 征, 可 以 合 并 帕 金 森 和 运 动 神 经 元 病 根 据 系 列 尸 检 资 料,FTD 在 所 有 痴 呆 患 者 中 占 6%, 其 中 在 70 岁 以 下 的 痴 呆 患 者 中 占 8%-17% 大 体 病 理 : 脑 萎 缩 主 要 累 及 额 叶 和 ( 或 ) 前 颞 叶, 通 常 为 双 侧 不 对 称 性, 多 数 患 者 左 半 球 受 累 严 重, 杏 仁 核 萎 缩 较 海 马 明 显, 侧 脑 室 呈 轻 中 度 扩 大 组 织 学 : 星 形 胶 质 细 胞 弥 漫 性 增 生 伴 海 绵 状 改 变 ; 萎 缩 脑 叶 皮 质 各 层 的 神 经 元 数 目 均 明 显 减 少, 残 存 神 经 元 不 同 程 度 的 变 性 和 萎 缩 ; 部 分 神 经 元 呈 膨 胀 变 性, 即 为 Pick 细 胞 额 颞 叶 痴 呆 临 床 : 发 病 年 龄 30-90 岁,65 岁 以 后 发 病 罕 见 起 病 隐 匿, 进 展 缓 慢 通 常 女 性 患 者 多 于 男 性 约 半 数 患 者 有 家 族 史, 遗 传 方 式 为 常 染 色 体 显 性 遗 传 社 会 行 为 学 改 变 是 额 颞 叶 痴 呆 早 期 的 主 要 症 状 随 着 病 情 进 展, 患 者 出 现 认 知 障 碍 与 阿 尔 茨 海 默 病 的 认 知 障 碍 不 同, 额 颞 叶 痴 呆 的 记 忆 障 碍 较 轻, 尤 其 是 空 间 定 向 保 存 较 好, 但 行 为 判 断 和 语 言 能 力 明 显 障 碍 额 颞 叶 痴 呆 CT MRI: 可 见 特 征 性 的 额 叶 和 / 或 前 颞 叶 萎 缩, 脑 回 变 窄 脑 沟 增 宽, 侧 脑 室 额 角 扩 大, 额 叶 皮 层 和 前 颞 极 皮 层 变 薄, 而 顶 枕 叶 很 少 受 累 上 述 改 变 可 在 疾 病 早 期 出 现, 多 呈 双 侧 不 对 称 性 SPECT: 多 表 现 为 不 对 称 性 额 颞 叶 血 流 减 少 PET: 多 显 示 不 对 称 性 额 颞 叶 代 谢 减 低, 与 神 经 心 理 学 异 常 相 关, 有 利 于 本 病 的 早 期 诊 断 这 些 结 构 影 像 和 功 能 影 像 特 征 有 别 于 阿 尔 茨 海 默 病 的 早 期 影 像 学 改 变 FTLD 晚 期 患 者 额 叶 颞 叶 严 重 萎 缩 顶 叶 和 枕 叶 没 有 萎 缩 额 颞 叶 痴 呆 FTD 最 显 著 的 影 像 特 征 是 不 对 称 性 的 左 侧 颞 叶 极 度 萎 缩, 包 括 海 马 和 颞 极 这 种 萎 缩 在 横 断 面 上 的 表 现 称 为 刀 刃 状 萎 缩 这 些 发 现 对 FTD 的 诊 断 是 特 异 性 的 路 易 体 痴 呆 ( Dementia with Lewy bodies, DLB) DLB 是 一 种 神 经 系 统 变 性 疾 病, 临 床 主 要 表 现 为 波 动 性 认 知 障 碍 帕 金 森 综 合 症 和 以 视 幻 觉 为 突 出 代 表 的 精 神 症 状 20 世 纪 80 年 代 后, 免 疫 组 化 方 法 的 诞 生 使 之 诊 断 率 大 幅 度 提 高 目 前 在 老 年 性 神 经 变 性 性 痴 呆 中, 发 病 率 仅 次 于 AD 11

路 易 体 痴 呆 路 易 体 痴 呆 病 理 :1912 年 德 国 病 理 学 家 Lewy 首 先 发 现 路 易 体 这 是 一 种 见 于 神 经 元 内 圆 形 嗜 酸 性 (HE 染 色 ) 的 包 涵 体, 它 们 弥 漫 分 布 于 大 脑 皮 层, 并 深 入 边 缘 系 统 ( 海 马 和 杏 仁 核 等 ) 黑 质 或 脑 干 其 它 核 团 80 年 代 通 过 细 胞 免 疫 染 色 方 法 发 现 Lewy 体 内 含 有 泛 素 蛋 白, 以 后 又 用 抗 α- 突 触 核 蛋 白 抗 体 进 行 免 疫 标 记, 使 诊 断 率 进 一 步 提 高 Lewy 体 并 不 为 路 易 体 痴 呆 所 特 有, 帕 金 森 病 等 神 经 退 行 性 疾 病 均 可 出 现 临 床 : 路 易 体 痴 呆 兼 具 AD 的 认 知 功 能 障 碍 和 帕 金 森 病 的 运 动 功 能 障 碍, 但 又 有 其 特 点 路 易 体 痴 呆 的 临 床 表 现 可 归 结 为 3 个 核 心 症 状, 即 波 动 性 认 知 障 碍 视 幻 觉 和 帕 金 森 综 合 症, 其 他 症 状 还 有 睡 眠 障 碍 自 主 神 经 功 能 紊 乱 和 性 格 改 变 等 路 易 体 痴 呆 影 像 学 :CT 和 MRI 上 没 有 特 征 性 表 现, 检 查 的 目 的 是 鉴 别 其 他 疾 病 CT 和 MRI 可 明 确 皮 层 萎 缩 的 部 位, 对 于 鉴 别 额 颞 叶 痴 呆 有 一 定 意 义 AD 内 侧 颞 叶 萎 缩 的 情 况 较 路 易 体 痴 呆 常 见 出 现 脑 白 质 病 变 时 应 注 意 鉴 别 血 管 性 痴 呆 SPECT 和 PET 检 查 手 段 可 分 为 多 巴 胺 示 踪 显 像 ( 123 -I-FP- CIT, 18 F-dopa) 脑 血 流 灌 注 显 像 ( 99m Tc- HMPAO/ 99m Tc-ECD/ 123 I-IMP) 和 脑 代 谢 显 像 ( 18 F- FDG PET) 等 有 研 究 表 明,DLB 患 者 纹 状 体 的 多 巴 胺 能 活 性 降 低, 而 AD 没 有 变 化, 故 有 助 于 鉴 别 路 易 体 痴 呆 : 正 常 海 马 路 易 体 痴 呆 诊 断 要 点 :DLB 诊 断 比 较 困 难, 主 要 依 靠 病 史, 没 有 特 异 性 的 辅 助 检 查 手 段 而 且 部 分 患 者 兼 有 AD 或 帕 金 森, 因 此 更 难 鉴 别 鉴 别 诊 断 : 对 于 路 易 体 痴 呆, 痴 呆 症 状 一 般 早 于 或 与 帕 金 森 综 合 症 同 时 出 现 对 于 明 确 的 帕 金 森 病 患 者 合 并 的 痴 呆, 应 诊 断 为 帕 金 森 病 痴 呆 (PDD) 如 果 需 要 区 别 PDD 和 DLB, 则 应 参 照 1 年 原 则, 即 帕 金 森 症 候 出 现 后 1 年 内 发 生 痴 呆, 可 考 虑 DLB, 而 1 年 后 出 现 的 痴 呆 应 该 诊 断 为 PDD 克 雅 氏 病 (Creutzfeldt-Jakob Disease, CJD) CJD 为 一 种 进 展 迅 速 的 致 命 性 的 神 经 退 行 性 病 变, 以 往 曾 有 皮 质 - 纹 状 体 - 脊 髓 变 性 海 绵 状 脑 病 等 名 称, 也 称 朊 蛋 白 病 1920 年 Creutzfeldt 1921 年 Jakob 等 首 先 报 道 由 于 正 常 朊 蛋 白 转 变 为 自 我 复 制 可 传 染 性 蛋 白 颗 粒, 聚 集 在 神 经 元 内 及 其 周 围, 导 致 神 经 元 死 亡, 引 起 脑 的 海 绵 状 变 性 CJD 有 4 种 亚 型 : 散 发 型 家 族 型 医 源 型 和 新 型 变 异 型 克 雅 氏 病 12

克 雅 氏 病 克 雅 氏 病 90% 人 类 朊 蛋 白 病 为 散 发 型, 无 明 确 感 染 起 源 医 源 性 感 染 可 能 原 因 是 : 角 膜 移 植 摄 人 朊 蛋 白 污 染 的 人 类 生 长 激 素 尸 体 器 官 移 植 新 型 变 异 型 主 要 在 西 欧, 与 牛 海 绵 状 脑 病 ( 疯 牛 病 ) 相 似, 一 般 认 为 是 由 牛 传 播 到 人 临 床 表 现 : 依 疾 病 的 不 同 时 期 而 异, 在 疾 病 初 期, 多 数 表 现 为 全 身 疲 劳 性 格 障 碍 视 觉 障 碍 抑 郁 失 眠 等, 几 周 内 迅 速 进 展 为 痴 呆, 疾 病 进 展 出 现 锥 体 系 和 锥 体 外 系 症 状, 最 后 临 床 上 出 现 肌 阵 挛 脑 电 图 周 期 性 同 步 放 电 ( 特 征 性 ), 几 个 月 后 出 现 动 作 不 能 性 缄 默 症,1 年 内 死 亡 ( 常 死 于 呼 吸 系 统 感 染 ) 病 理 : 神 经 元 及 其 突 触 的 海 绵 样 变 性 广 泛 的 反 应 性 星 形 细 胞 增 生 以 及 淀 粉 样 斑 块 形 成, 病 变 主 要 累 及 大 脑 皮 层 壳 核 尾 状 核 丘 脑 及 海 马 影 像 学 :CJD 于 MR T2WI 上 主 要 表 现 为 大 脑 皮 层 基 底 节 区 的 异 常 高 信 号 以 及 迅 速 进 展 的 脑 萎 缩 早 期 CJD 的 常 规 MR 常 表 现 为 正 常 FLAIR 序 列 较 T2WI 能 够 发 现 更 多 的 皮 层 异 常 信 号 DWI 高 信 号 可 能 是 早 期 唯 一 表 现 DWI 皮 层 高 信 号 可 单 侧 或 双 侧, 弥 漫 或 局 限 对 称 或 不 对 称, 基 底 节 区 也 可 单 侧 或 双 侧, 尾 状 核 最 常 受 累 克 雅 氏 病 诊 断 标 准 : 1 可 能 确 定 诊 断 : 特 异 性 神 经 系 统 症 状 特 征 性 脑 电 图 ( 周 期 性 尖 波 ) 脑 脊 液 中 出 现 14-3- 3 蛋 白 ; 2 可 疑 诊 断 : 临 床 症 状 EEG 不 典 型 或 无 14-3- 3 蛋 白 诊 断 难 度 : 1 周 期 性 同 步 放 电 只 出 现 于 疾 病 晚 期, 且 敏 感 度 仅 为 65%~85% ; 2CSF 14-3- 3 蛋 白 诊 断 敏 感 度 53%~100%, 特 异 度 84%~100% CJD 确 诊 需 活 检 或 尸 检 但 活 检 有 造 成 医 源 性 继 发 感 染 的 风 险 奎 纳 克 林 和 氯 丙 嗪 等 治 疗 试 验 的 出 现 提 高 了 早 期 诊 断 的 重 要 性 CJD 患 者, 双 侧 顶 枕 叶 皮 层 和 右 侧 尾 状 核 头 部 DWI 高 信 号, 而 T2W 未 见 明 显 高 信 号 新 型 变 异 型 克 雅 氏 病 新 型 变 异 型 克 雅 氏 病 又 被 称 为 疯 牛 病, 罕 见, 双 侧 丘 脑 枕 核 异 常 信 号 ( 曲 棍 球 棒 征 ) 克 雅 氏 病 鉴 别 诊 断 CJD 早 期 阶 段, 临 床 上 需 与 其 它 痴 呆 相 关 的 疾 病 鉴 别 若 DWI 高 信 号 仅 限 于 皮 层, 主 要 与 MELAS 静 脉 高 压 性 脑 病 和 慢 性 单 疱 病 毒 性 脑 炎 鉴 别 男 性,71 岁,CJD CJD( 散 发 型, 尸 检 证 实 ) 13

克 雅 氏 病 鉴 别 诊 断 克 雅 氏 病 鉴 别 诊 断 MELAS 是 遗 传 性 代 谢 病, 引 起 亚 急 性 痴 呆 乳 酸 性 酸 中 毒 和 运 动 障 碍 患 病 年 龄 较 CJD 轻, 中 风 样 发 作 是 其 临 床 特 点 皮 层 高 信 号,T2W 和 FLAIR 表 现 为 脑 回 状 肿 胀, 皮 层 下 白 质 无 异 常 EEG CSF 1 HMRS 等 有 助 于 鉴 别 诊 断 静 脉 高 压 性 脑 病 主 要 见 于 硬 脑 膜 动 静 脉 瘘 皮 层 静 脉 栓 塞 等 MRI 见 皮 层 区 DWI 高 信 号 MRA MRV 有 助 于 诊 断 克 雅 氏 病 鉴 别 诊 断 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 大 多 急 性 起 病 快 速 进 展 ; 也 有 表 现 为 慢 性 双 侧 颞 叶 内 侧 受 累, 额 叶 也 可 受 累 单 侧 DWI 高 信 号 易 与 CJD 相 混 淆, 但 单 疱 常 呈 坏 死 性 或 出 血 性 脑 实 质 肿 胀 改 变, 有 助 于 鉴 别 多 系 统 萎 缩 ( Multiple system atrophy, MSA ) MSA 是 一 组 病 因 未 明 的 神 经 系 统 多 部 位 进 行 性 萎 缩 的 变 性 疾 病 组 织 病 理 学 三 大 特 点 : 胶 质 细 胞 浆 内 和 核 内 包 涵 体 ( 特 征 性 ); 神 经 细 胞 浆 内 和 核 内 包 涵 体 ; 神 经 毡 丝 病 变 主 要 累 及 纹 状 体 - 黑 质 系 统 橄 榄 - 脑 桥 - 小 脑 系 统 和 脊 髓 的 中 间 内 外 侧 细 胞 柱 和 Onuf 核 MSA 包 涵 体 的 核 心 成 分 为 α- 突 触 蛋 白, 因 此,MSA 和 帕 金 森 病 Lewy 体 痴 呆 Down 综 合 征 Hallervoden-Spatz 病 一 起 被 归 为 突 触 核 蛋 白 病 ( synucleinopathy) MSA 患 病 率 和 发 病 率 缺 乏 可 靠 资 料, 因 误 诊 率 高 Gilman 在 PD 专 病 门 诊 中 的 10%-20% 帕 金 森 病 脑 库 中 的 脑 MSA 占 8-12% (Quinn & Wenning 1996; Rajput et al 1991) 根 据 帕 金 森 病 年 发 病 率 20/10 万, 患 病 率 187/10 万, 推 测 许 多 病 人 未 被 诊 断 为 MSA (Kurland 1958) 多 系 统 萎 缩 临 床 : 成 年 期 起 病,50-60 岁 发 病 多 见, 平 均 起 病 年 龄 为 52.2 岁 (31-78 岁 ), 男 性 发 病 率 稍 高, 缓 慢 起 病, 逐 渐 进 展 首 发 症 状 多 为 帕 金 森 综 合 症 共 济 失 调 和 自 主 神 经 功 能 不 全, 少 数 患 者 也 有 以 肌 萎 缩 起 病 的 不 论 以 何 种 神 经 系 统 的 症 状 群 起 病, 当 疾 病 进 一 步 进 展 都 会 出 现 两 个 或 多 个 系 统 的 神 经 症 状 群 疾 病 发 展 至 神 经 系 统 的 多 系 统 症 状 后, 仍 以 首 发 症 状 为 主 要 表 现 多 系 统 萎 缩 (MSA) 亚 型 传 统 名 称 纹 状 体 黑 质 变 性 (striatonigral degeneration, SND) 散 发 性 橄 榄 脑 桥 小 脑 萎 缩 (sporadic olivopontocerebellar atrophy, sopca) Shy-Drager 综 合 征 (Shy-Drager syndrome, SDS) MSA 临 床 亚 型 帕 金 森 综 合 症 (MSA-P) (parkinsonism) 小 脑 性 共 济 失 调 (MSA-C) (cerebellar ataxia) 自 主 神 经 功 能 不 全 (MSA-A) (autonomic dysfunction) 14

多 系 统 萎 缩 壳 核 萎 缩 是 MSA-P 的 特 征 性 表 现,T2W 显 示 壳 核 信 号 降 低 18 F-Dopa-PET: 除 可 见 豆 状 核 放 射 性 核 素 摄 取 减 少 外, 尾 状 核 的 摄 取 也 可 明 显 降 低, 这 与 PD 不 同 70% 以 上 患 者 有 下 橄 榄 核 脑 桥 核 和 小 脑 的 Purkinje 细 胞 等 神 经 元 减 少, 脑 桥 臂 萎 缩 多 系 统 萎 缩 MSA-C 为 主 要 累 及 脑 桥 小 脑 中 脚 部 分 小 脑 皮 质 和 橄 榄 核 的 进 行 性 神 经 系 统 变 性 疾 病 临 床 上 多 以 小 脑 性 共 济 失 调 为 首 发 症 状 神 经 病 理 学 分 型 中,MSA-C 归 类 于 脊 髓 小 脑 变 性 中 临 床 和 遗 传 学 分 型 中,MSA-C 归 类 于 散 发 性 小 脑 性 共 济 失 调 中 多 系 统 萎 缩 影 像 学 :1 脑 干 形 态 变 细, 尤 以 脑 桥 前 后 径 变 小 更 为 明 显 ;2 小 脑 体 积 变 小, 小 脑 沟 裂 增 宽 加 深, 半 球 小 叶 变 细 变 直, 呈 枯 树 枝 状 ;3 脑 池 及 脑 室 扩 大, 其 中 以 桥 前 池 增 宽 最 为 明 显 T2 W 上 脑 桥 的 十 字 形 高 信 号 影 即 十 字 征 对 诊 断 有 重 要 意 义 (63.5%), 是 MSA-C 典 型 表 现 出 现 十 字 征 机 制 是 脑 桥 核 及 其 发 出 的 通 过 小 脑 中 脚 到 达 小 脑 的 纤 维 ( 桥 横 纤 维 ) 变 性, 而 由 齿 状 核 发 出 构 成 小 脑 上 脚 的 纤 维 和 锥 体 束 未 受 损 害 MSA-C 十 字 面 包 征 多 系 统 萎 缩 诊 断 要 点 :MSA 早 期, 很 难 与 帕 金 森 病 进 行 性 核 上 性 麻 痹 和 罕 见 的 纯 自 主 神 经 功 能 不 全 相 鉴 别 根 据 成 年 期 缓 慢 起 病 无 家 族 史 临 床 表 现 为 逐 渐 进 展 的 小 脑 性 共 济 失 调 自 主 神 经 功 能 不 全 和 帕 金 森 综 合 症 等 症 状 及 体 征, 应 考 虑 本 病 但 应 排 除 有 类 似 症 状 而 有 原 因 可 循 的 疾 病 进 行 性 核 上 性 麻 痹 : 由 于 中 脑 萎 缩 形 成 蜂 鸟 征 15

脊 髓 小 脑 性 共 济 失 调 ( Spinocerebellar ataxias, SCAs ) 又 称 为 染 色 体 显 性 遗 传 性 小 脑 性 共 济 失 调, 是 小 脑 脑 干 脊 髓 系 统 变 性 而 导 致 的 以 共 济 失 调 为 主 要 表 现 的 常 染 色 体 显 性 遗 传 的 变 性 疾 病, 具 有 明 显 的 临 床 和 遗 传 异 质 性 根 据 致 病 基 因 定 位 的 不 同,SCAs 进 一 步 分 为 不 同 亚 型 SCAs 占 神 经 系 统 遗 传 性 疾 病 的 10 %~15 %, 患 病 率 为 1 ~4/ 10 万, 可 见 于 各 种 族 脊 髓 小 脑 性 共 济 失 调 Ⅲ 型 (SCA3), 即 马 - 约 病, 是 亚 洲 人 种 最 常 见 的 脊 髓 小 脑 性 共 济 失 调 亚 型 脊 髓 小 脑 性 共 济 失 调 病 理 : 现 已 证 实 SCAs 是 由 于 其 疾 病 基 因 编 码 区 内 三 核 苷 酸 重 复 序 列 动 态 突 变 所 致 SCAs 的 病 理 损 害 主 要 是 小 脑 蒲 肯 野 氏 细 胞 脑 干 以 及 脊 髓 神 经 纤 维 脱 髓 鞘 改 变 SCA2 型 除 损 伤 小 脑 皮 层 的 蒲 肯 野 氏 细 胞 和 脑 干 神 经 元 外, 还 损 伤 大 脑 皮 层, 尤 其 是 额 叶 和 枕 叶, 同 时 对 肌 肉 组 织 也 有 损 害 临 床 : 除 进 行 性 共 济 失 调 外,SCAs 尚 可 表 现 为 构 音 障 碍 眼 外 肌 麻 痹 锥 体 束 征 锥 体 外 系 征 周 围 神 经 病 变 智 能 障 碍 等 临 床 表 现 脊 髓 小 脑 性 共 济 失 调 头 颅 CT MRI: 脑 干 小 脑 体 积 减 小, 四 脑 室 及 环 池 扩 大, 小 脑 萎 缩 SCA2 型 患 者 除 小 脑 ( 小 脑 皮 层 及 蚓 部 萎 缩 明 显 ) 及 脑 干 萎 缩 ( 以 桥 脑 延 髓 明 显, 桥 脑 腹 侧 弧 度 变 小 或 消 失 ) 外, 大 脑 皮 层 也 见 萎 缩 ( 以 额 叶 顶 叶 明 显 ) SCA2 型 患 者 脑 干 萎 缩 的 严 重 程 度 与 临 床 表 现 的 严 重 程 度 是 一 致 的, 并 且 与 病 程 有 关 SCA3 型 患 者 小 脑 萎 缩 的 程 度 相 对 较 轻, 脑 干 形 态 基 本 正 常, 脑 桥 腹 侧 弧 形 突 出 存 在, 大 脑 皮 层 萎 缩 不 明 显, 四 脑 室 相 对 扩 大 不 明 显 影 像 学 表 现 的 脑 萎 缩 程 度 与 病 程 进 展 并 不 完 全 一 致 脊 髓 小 脑 性 共 济 失 调 华 勒 氏 变 性 诊 断 要 点 :SCAs 通 过 典 型 的 临 床 症 状 和 体 征 并 结 合 影 像 学 检 查 可 作 出 初 步 诊 断, 但 确 诊 需 靠 基 因 诊 断 鉴 别 诊 断 : 需 要 考 虑 非 遗 传 性 获 得 性 共 济 失 调 的 一 些 病 因, 如 乙 醇 中 毒 多 发 性 硬 化 原 发 性 或 转 移 性 肿 瘤 副 肿 瘤 综 合 症 血 管 性 疾 病 等 病 理 : 锥 体 束 Wallerian 变 性 是 由 于 上 运 动 神 经 元 的 损 伤 所 引 起 的 轴 突 和 髓 鞘 顺 行 性 变 性, 不 同 阶 段 有 不 同 的 组 织 化 学 和 新 陈 代 谢 特 征 Kuhn 等 将 锥 体 束 Wallerian 变 性 分 为 4 期 : Ⅰ 期 是 在 疾 病 发 生 后 4 周 内, 仅 有 轴 突 微 观 结 构 的 改 变 和 轻 微 的 髓 鞘 生 化 改 变 ;Ⅱ 期 是 在 发 病 4 周 后, 主 要 病 理 改 变 是 髓 鞘 蛋 白 变 性, 此 时 组 织 疏 水 ;Ⅲ 期 是 在 10 周 以 后, 髓 鞘 脂 类 变 性, 组 织 亲 水 ;Ⅳ 期 为 发 病 几 年 以 后 的 改 变, 病 理 学 变 化 与 Ⅲ 期 相 同 16

2013/2/26 华勒氏变性 临床 继发性WD在中枢神经疾病中很容易见到 它的出 现与临床持续的神经功能异常有关 卒中后锥体束的Wallerian变性可能与远期神经功能预后 有关 经1 5 年的随访 发现伴有继发性WD 者的神经功能恢 复较缓慢 右侧大脑中动脉闭塞致右侧基底节区急性脑梗死 华勒氏变性 影像学 Wallerian变性在不同阶段有不同的组织 化 学和新陈代谢特征 各阶段影像学表现不同 WD的MRI改变出现于患侧脑白质纤维传导束 以皮质 脊髓束最为常见 病变起自大脑半球运动皮质 向下可 累及同侧放射冠 内囊膝部和后肢 大脑脚 脑桥基底 部 延髓腹侧 甚至沿锥体交叉至皮质脊髓侧束 WD于原发性脑损伤发生后3 4周即可由MR I检出 表 现为受累神经纤维束走行区内出现T2W低信号 此种信 号改变是由神经髓鞘蛋白降解所致 12 14周后受累区 呈T2W高信号改变 代表髓鞘脂肪破坏 胶质细胞增生 及水分增加 数年后患侧脑干萎缩 表现为脑干非对称 性体积减小 条状异常信号可以是连续或断续 但一定 与锥体束走行一致 1年后发生右侧锥体束Wallerian变性 患侧脑干萎缩 华勒氏变性 诊断要点 锥体束WD特征性的MR表现是显示与原发病 灶(梗死或出血等) 相连的条状异常信号 此异常信号必 须经由放射冠 穿过内囊膝部或内囊后肢的前半部 大 脑脚和桥脑基底部 条状异常信号可以是连续的 也可 以 连续 但 定与锥体束走行 致 以不连续 但一定与锥体束走行一致 鉴别诊断 需与脑缺血缺氧性改变 腔梗相鉴别 WD在 MR单一层面上与腔梗不易区分 但在连续多个层面上观 察具有明显特征性 经脑干冠状位图像可清晰显示锥体 束的形态 信号改变及其与原发病灶的关系 更易鉴别 诊断 左侧大脑中动脉闭塞致左侧基底节区急性脑梗死后继发Wallerian变性 17

18