病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 四 人 房 無 管 路 ) 天 1300 病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 四 人 房 有 管 路 ) 天 1400 病 房 費 嬰 兒 床 床 / 天 ( 自 費 ) 天 400 膳 食 費 甲 餐 - 早 餐 餐 50 膳 食

99.09 第 一 版 光 田 醫 療 社 團 法 人 光 田 綜 合 醫 院 ( 代 號 :0936050029) 自 費 項 目 價 目 表 健 保 不 給 付 104.03 第 六 版 105.06 第 七 版 項 目 品 項 名 稱 售 價 單 位 廠 牌 價 格 掛 號 費 牙 科 掛 號 費 ( 沙 鹿 院 區 ) 次 30 掛 號 費 初 診 掛 號 費 ( 白 天 ) 次 100 掛 號 費 初 診 掛 號 費 ( 假 日 ) 次 120 掛 號 費 初 診 掛 號 費 ( 晚 上 ) 次 120 掛 號 費 急 診 掛 號 費 次 300 掛 號 費 掛 號 費 次 100 掛 號 費 掛 號 費 ( 自 然 醫 學 門 診 專 用 ) 次 100 掛 號 費 牙 科 掛 號 費 ( 大 甲 院 區 ) 次 100 診 斷 書 費 一 般 ( 乙 種 ) 診 斷 書 ( 正 本 ) 份 150 診 斷 書 費 一 般 ( 乙 種 ) 診 斷 書 ( 副 本 ) 份 100 診 斷 書 費 一 般 體 檢 證 明 副 本 份 100 診 斷 書 費 大 陸 人 民 來 臺 探 病 用 診 斷 書 ( 正 本 ) 份 100 診 斷 書 費 大 陸 人 民 來 臺 探 病 用 診 斷 書 ( 副 本 ) 份 15 診 斷 書 費 出 生 英 文 診 斷 書 份 200 診 斷 書 費 出 生 證 明 書 ( 第 3 份 起 ) 份 100 診 斷 書 費 全 民 健 保 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 份 150 診 斷 書 費 死 亡 英 文 診 斷 書 份 200 診 斷 書 費 死 亡 證 明 書 ( 第 4 份 起 ) 份 50 診 斷 書 費 死 產 證 明 書 ( 含 3 份 起 ) 份 100 診 斷 書 費 兵 役 用 診 斷 書 ( 正 本 ) 份 600 診 斷 書 費 兵 役 用 診 斷 書 ( 副 本 ) 份 250 診 斷 書 費 身 心 障 礙 考 生 入 學 考 試 診 斷 證 明 書 份 150 診 斷 書 費 受 理 家 庭 暴 力 事 件 驗 傷 診 斷 書 ( 正 本 ) 份 150 診 斷 書 費 受 理 家 庭 暴 力 事 件 驗 傷 診 斷 書 ( 副 本 ) 份 100 診 斷 書 費 性 侵 害 案 診 斷 書 份 300 診 斷 書 費 家 庭 申 請 聘 僱 外 籍 監 護 工 用 診 斷 書 ( 正 本 ) 份 1000 診 斷 書 費 家 庭 申 請 聘 僱 外 籍 監 護 工 用 診 斷 書 ( 副 本 ) 份 70 診 斷 書 費 國 民 年 金 身 心 障 礙 鑑 定 次 500 診 斷 書 費 勞 ( 農 ) 保 身 心 障 礙 ( 失 能 ) 診 斷 書 ( 正 本 ) 份 1000 診 斷 書 費 勞 保 傷 病 ( 流 產 ) 診 斷 書 ( 正 本 ) 份 150 診 斷 書 費 勞 保 傷 病 ( 流 產 ) 診 斷 書 ( 副 本 ) 份 100 診 斷 書 費 就 醫 證 明 書 份 100 診 斷 書 費 傷 害 診 斷 證 明 書 ( 正 本 ) 份 1000 診 斷 書 費 傷 害 診 斷 證 明 書 ( 副 本 ) 份 600 診 斷 書 費 義 肢 給 付 申 請 書 份 120 診 斷 書 費 農 保 身 心 障 礙 診 斷 書 ( 副 本 ) 份 70 診 斷 書 費 漁 船 船 員 體 格 檢 查 證 明 書 份 150 診 斷 書 費 英 文 証 明 書 ( 正 本 ) 份 200 診 斷 書 費 其 它 診 斷 書 份 100 診 斷 書 費 輔 具 評 估 及 建 議 報 告 單 份 100 診 斷 書 費 聽 覺 損 壞 輔 具 申 請 評 估 表 份 200 診 斷 書 費 聽 覺 損 壞 輔 具 使 用 效 益 驗 證 評 估 報 告 書 份 200 診 斷 書 費 中 文 病 歷 摘 要 ( 每 份 ) 份 500 病 歷 複 製 費 病 歷 複 製 第 11 頁 起 頁 5 病 歷 複 製 費 病 歷 複 製 基 本 費 ( 含 10 頁 以 下 ) 次 200 病 歷 複 製 費 彩 色 報 告 複 製 張 40 病 歷 複 製 費 醫 學 影 像 copy 光 碟 ( 單 項 計 價 ) 張 200 病 歷 複 製 費 醫 學 影 像 copy 光 碟 ( 一 片 光 碟, 三 項 以 上 ) 張 500 病 歷 複 製 費 醫 學 影 像 copy 光 碟 ( 第 二 片 光 碟 起 ) 張 100 病 歷 複 製 費 MRI Copy( 傳 統 片 ) 次 200 病 歷 複 製 費 X Ray Copy ( 傳 統 片 ) 次 200 病 歷 複 製 費 CT-COPY( 傳 統 片 ) 次 200 病 歷 複 製 費 照 片 複 製 ( 第 二 張 起 ) 次 40 病 歷 複 製 費 照 片 複 製 基 本 費 ( 含 1 張 ) 張 200 病 房 費 病 房 費 - 特 等 病 房 天 3800~4500 病 房 費 病 房 費 - 單 人 房 天 2600~3500 病 房 費 病 房 費 - 雙 人 房 天 1600~2100 病 房 費 VIP 待 產 室 6hrs 600 病 房 費 慢 病 單 套 病 房 費 自 付 差 額 (2800 元 ) 天 2800 病 房 費 慢 病 雙 套 病 房 費 自 付 差 額 (1600 元 ) 天 1600 病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 單 人 房 無 管 路 ) 天 2700 病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 單 人 房 有 管 路 ) 天 2800 病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 雙 人 房 無 管 路 ) 天 1500 病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 雙 人 房 有 管 路 ) 天 1600 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 1

病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 四 人 房 無 管 路 ) 天 1300 病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 四 人 房 有 管 路 ) 天 1400 病 房 費 嬰 兒 床 床 / 天 ( 自 費 ) 天 400 膳 食 費 甲 餐 - 早 餐 餐 50 膳 食 費 甲 餐 - 午 餐 餐 85 膳 食 費 甲 餐 - 晚 餐 餐 85 膳 食 費 甲 餐 - 日 計 天 220 膳 食 費 乙 餐 - 早 餐 餐 30 膳 食 費 乙 餐 - 午 餐 餐 70 膳 食 費 乙 餐 - 晚 餐 餐 70 膳 食 費 乙 餐 - 日 計 天 170 膳 食 費 治 療 餐 - 早 餐 餐 40 膳 食 費 治 療 餐 - 午 餐 餐 85 膳 食 費 治 療 餐 - 晚 餐 餐 85 膳 食 費 治 療 餐 - 日 計 天 210 膳 食 費 產 婦 飲 食 - 早 餐 餐 60 膳 食 費 產 婦 飲 食 - 午 餐 餐 160 膳 食 費 產 婦 飲 食 - 晚 餐 餐 180 膳 食 費 產 婦 飲 食 - 日 計 天 400 膳 食 費 全 流 飲 食 餐 - 早 餐 餐 50 膳 食 費 全 流 飲 食 餐 - 午 餐 餐 100 膳 食 費 全 流 飲 食 餐 - 晚 餐 餐 100 膳 食 費 全 流 飲 食 餐 - 日 計 天 250 膳 食 費 元 氣 餐 - 午 餐 餐 100 膳 食 費 元 氣 餐 ( 腫 瘤 配 方 )- 午 餐 餐 350 救 護 車 費 加 護 型 救 護 車 車 費 加 成 次 1500 救 護 車 費 救 護 車 費 次 依 里 程 計 算 救 護 車 護 士 費 護 士 費 (600 元 ) 次 600 救 護 車 護 士 費 護 士 費 (1200 元 ) 次 1200 救 護 車 護 士 費 護 士 費 (1800 元 ) 次 1800 救 護 車 護 士 費 護 士 費 (2400 元 ) 次 2400 救 護 車 護 士 費 護 士 費 (2700 元 ) 次 2700 救 護 車 護 士 費 護 士 費 (3000 元 ) 次 3000 救 護 車 護 士 費 護 士 費 (3300 元 ) 次 3300 救 護 車 護 士 費 護 士 費 (900 元 ) 次 900 手 術 費 輸 卵 管 結 紮 術 (C/S 併 行 ) 次 9000 手 術 費 輸 精 管 結 紮 次 4000 手 術 費 包 皮 環 切 術 ( 大 人 ) 次 4500 手 術 費 輸 精 管 再 接 術 次 10000 手 術 費 前 側 陰 道 縫 合 術 次 24000 手 術 費 LAPAROSCOPY-GYN 次 21000 手 術 費 LAPAROSCOPY-T/L 次 36000 手 術 費 輸 卵 管 結 紮 術 (NSD 併 行 或 單 獨 作 ) 次 13500 手 術 費 局 部 整 型 術 (1 單 位 )-1000 元 次 1000 手 術 費 局 部 整 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 1350 手 術 費 雙 眼 皮 成 形 術 ( 縫 合 法 )-16000 元 次 16000 手 術 費 雙 眼 皮 成 形 術 ( 一 般 開 刀 法 )-18000 元 次 18000 手 術 費 雙 眼 皮 成 形 術 ( 小 切 口 8 字 固 定 法 )-20000 元 次 20000 手 術 費 雙 眼 皮 成 形 術 ( 眼 尾 下 垂 開 刀 法 )-22000 元 次 22000 手 術 費 雙 眼 皮 成 形 術 ( 脂 肪 細 胞 移 植 術 )-26000 元 次 26000 手 術 費 下 眼 袋 抽 脂 ( 小 )-19000 元 次 19000 手 術 費 下 眼 袋 抽 脂 ( 中, 含 抽 脂, 修 臥 蠶 )-22000 元 次 22000 手 術 費 下 眼 袋 抽 脂 ( 大, 抽 脂. 修 臥 蠶 及 外 瞼 提 高 術 ) 次 25000 手 術 費 下 眼 袋 脂 肪 重 舖 ( 下 眼 凹 陷 )-25000 元 次 25000 手 術 費 下 眼 外 翻, 單 側 -15000 元 次 15000 手 術 費 下 眼 外 翻, 雙 側 -22000 元 次 22000 手 術 費 上 下 眼 瞼 成 形 術, 雙 側 -40000 元 次 40000 手 術 費 隆 鼻 術 - 人 工 模 型 埋 入 ( 普 通 型 )-30000 元 次 30000 手 術 費 隆 鼻 第 一 型 ( 小 )( 國 際 醫 療 ) 次 40500 手 術 費 隆 鼻 術 - 人 工 模 型 埋 入 ( 加 強 型 )-36000 元 次 36000 手 術 費 隆 鼻 第 二 型 ( 中 )( 國 際 醫 療 ) 次 48600 手 術 費 隆 鼻 術 - 人 工 模 型 埋 入 ( 韓 氏 隆 鼻 )-42000 元 次 42000 手 術 費 隆 鼻 第 三 型 ( 大 )( 國 際 醫 療 ) 次 56700 手 術 費 鼻 翼 縮 小 術 ( 簡 單 )-20000 元 次 20000 手 術 費 鼻 翼 縮 小 術 ( 複 雜 )-30000 元 次 30000 手 術 費 複 合 移 植 術 - 鼻 翼 自 體 軟 骨 移 植 -40000 元 次 40000 手 術 費 厚 唇 改 薄 ( 上 或 下 唇 ), 簡 單 -15000 元 次 15000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 2

手 術 費 厚 唇 改 薄 ( 上 或 下 唇 ), 複 雜 -25000 元 次 25000 手 術 費 隆 下 巴, 局 麻 ( 小 )-35000 元 次 35000 手 術 費 植 入 式 隆 下 巴 ( 小 )( 國 際 醫 療 ) 次 47250 手 術 費 隆 下 巴, 局 麻 ( 中 )-40000 元 次 40000 手 術 費 植 入 式 隆 下 巴 ( 中 )( 國 際 醫 療 ) 次 54000 手 術 費 隆 下 巴, 局 麻 ( 大 )-45000 元 次 45000 手 術 費 植 入 式 隆 下 巴 ( 大 )( 國 際 醫 療 ) 次 60750 手 術 費 下 巴 整 形 ( 骨 移 位 ), 全 麻 -70000 元 次 70000 手 術 費 外 耳 整 型 術 ( 單 側 )-20000 元 次 20000 手 術 費 外 耳 整 型 術 ( 雙 側 )-30000 元 次 30000 手 術 費 下 頷 骨 兩 側 骨 板 突 出 縮 小 術 ( 國 字 臉 矯 正 ) 次 120000 手 術 費 隆 顴 骨, 局 麻 -60000 元 次 60000 手 術 費 顴 骨 縮 小 術 -100,000 元 次 100000 手 術 費 隆 乳 術 (B+)-120000 元 次 120000 手 術 費 隆 乳 術 (C)-140,000 元 次 140000 手 術 費 隆 乳 術 (C+)-160000 元 次 160000 手 術 費 隆 乳 術 (D)-180000 元 次 180000 手 術 費 隆 乳 術 (B+)( 內 視 鏡 )-170000 元 次 170000 手 術 費 隆 乳 術 (C)( 內 視 鏡 )-190000 次 190000 手 術 費 隆 乳 術 (C+)( 內 視 鏡 )-210000 元 次 210000 手 術 費 隆 乳 術 (D)( 內 視 鏡 )-230000 元 次 230000 手 術 費 乳 房 ( 自 體 移 ) 立 即 重 建, 背 闊 肌 ( 腫 瘤 切 除 後 ) 次 30000 手 術 費 乳 房 ( 自 體 移 ) 立 即 重 建, 腹 直 肌 ( 腫 瘤 切 除 後 ) 次 50000 手 術 費 乳 房 ( 自 體 移 ) 二 次 重 建, 背 闊 肌 ( 腫 瘤 切 除 後 ) 次 120000 手 術 費 乳 房 ( 自 體 移 ) 二 次 重 建, 腹 直 肌 ( 腫 瘤 切 除 後 ) 次 150000 手 術 費 縮 乳 術, 局 麻 -60000 元 次 60000 手 術 費 縮 乳 術, 全 麻 -200000 元 次 200000 手 術 費 再 次 乳 房 成 形 術 併 行 莢 膜 切 開 術 -140000 元 次 140000 手 術 費 乳 莢 膜 切 開 術 ( 簡 單 )-60000 元 次 60000 手 術 費 乳 莢 膜 切 開 術 ( 複 雜 )-80000 元 次 80000 手 術 費 內 陷 乳 頭 提 昇 術 ( 雙 側, 輕 微 )-20000 元 次 20000 手 術 費 內 陷 乳 頭 提 昇 術 ( 雙 側, 中 等 )-30000 元 次 30000 手 術 費 內 陷 乳 頭 提 昇 術 ( 雙 側, 嚴 重 )-40000 元 次 40000 手 術 費 乳 頭 改 短 改 小 ( 單 側 )-15000 元 次 15000 手 術 費 乳 頭 改 短 改 小 ( 雙 側 )-20000 元 次 20000 手 術 費 乳 暈 整 型 術 ( 單 側 )-15000 元 次 15000 手 術 費 乳 暈 整 型 術 ( 雙 側 )-20000 元 次 20000 手 術 費 大 腿 抽 脂 術 ( 兩 側 ) 全 身 麻 醉 -80000 元 次 80000 手 術 費 小 針 美 容 異 物 切 除, 前 額 ( 全 身 麻 醉 )-60000 元 次 60000 手 術 費 小 針 美 容 異 物 切 除, 前 額 ( 局 部 麻 醉 )-30000 元 次 30000 手 術 費 小 針 美 容 異 物 切 除, 上 頰 ( 全 身 麻 醉 )-60000 元 次 60000 手 術 費 小 針 美 容 異 物 切 除, 上 頰 ( 局 部 麻 醉 )-30000 元 次 30000 手 術 費 小 針 美 容 異 物 切 除, 鼻 ( 全 身 麻 醉 )-50000 元 次 50000 手 術 費 小 針 美 容 異 物 切 除, 鼻 ( 局 部 麻 醉 )-30000 元 次 30000 手 術 費 小 針 美 容 異 物 切 除, 下 巴 ( 全 身 麻 醉 )-60000 元 次 60000 手 術 費 小 針 美 容 異 物 切 除, 下 巴 ( 局 部 麻 醉 )-30000 元 次 30000 手 術 費 腹 部 拉 皮 術 ( 全 身 麻 醉, 全 腹 )-120000 元 次 120000 手 術 費 腹 部 拉 皮 術 ( 全 身 麻 醉, 下 腹 )-90000 元 次 90000 手 術 費 全 臉 拉 皮 ( 局 部 麻 醉 )-120000 元 次 120000 手 術 費 全 臉 拉 皮 + 肌 膜 提 拉 術 ( 局 部 麻 醉 )-150000 元 次 150000 手 術 費 全 臉 拉 皮 + 內 視 鏡 拉 皮 術 ( 局 部 麻 醉 )-180000 次 180000 手 術 費 全 臉 拉 皮 + 肌 膜 提 拉 術 + 內 視 鏡 ( 局 麻 )21 萬 次 210000 手 術 費 全 臉 拉 皮 ( 全 身 麻 醉 )-160000 元 次 160000 手 術 費 全 臉 拉 皮 + 肌 膜 提 拉 術 ( 全 身 麻 醉 )-190000 元 次 190000 手 術 費 全 臉 拉 皮 + 內 視 鏡 拉 皮 ( 全 身 麻 醉 )-220000 元 次 220000 手 術 費 全 臉 拉 皮 + 肌 膜 提 拉 術 + 內 視 鏡 ( 全 麻 )-25 萬 次 250000 手 術 費 潘 朵 拉 3D 亮 顏 提 拉 術 -1-50 條 ($700/ 條 ) 條 700 手 術 費 潘 朵 拉 3D 亮 顏 提 拉 術 -51-100 條 ($630/ 條 ) 條 630 手 術 費 潘 朵 拉 3D 亮 顏 提 拉 術 -201 條 以 上 ($540/ 條 ) 條 540 手 術 費 臉 頰 拉 皮 ( 局 部 麻 醉 )-80000 元 次 80000 手 術 費 臉 頰 拉 皮 ( 全 身 麻 醉 )-120000 元 次 120000 手 術 費 臉 頰 拉 皮 + 顳 部 拉 皮 ( 局 部 麻 醉 )11 萬 次 110000 手 術 費 臉 頰 拉 皮 + 顳 部 拉 皮 ( 全 身 麻 醉 )-150000 元 次 150000 手 術 費 額 頭 拉 皮 ( 局 部 麻 醉 )-60000 元 次 60000 手 術 費 額 頭 拉 皮 ( 全 身 麻 醉 )-90000 元 次 90000 手 術 費 額 頭 拉 皮 + 內 視 鏡 ( 局 部 麻 醉 )-100000 元 次 100000 手 術 費 額 頭 拉 皮 + 內 視 鏡 ( 全 身 麻 醉 )-130000 元 次 130000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 3

手 術 費 額 頭 拉 皮 + 內 視 鏡 + 顳 部 拉 皮 ( 局 部 麻 醉 ) 次 130000 手 術 費 額 頭 拉 皮 + 內 視 鏡 + 顳 部 拉 皮 ( 全 身 麻 醉 ) 次 160000 手 術 費 磨 皮 術 < 6 平 方 公 分 -6000 元 次 6000 手 術 費 磨 皮 術 > 每 加 一 平 方 公 分 -1000 元 次 1000 手 術 費 疤 痕 重 整, 顏 面 (<5 公 分 )-5000 元 次 5000 手 術 費 疤 痕 顯 微 重 整, 顏 面 縫 合 ( 每 增 加 1 公 分 )-1000 次 1000 手 術 費 微 創 狐 臭 手 術 (38000 元 ) 次 38000 手 術 費 微 創 狐 臭 手 術 ( 國 際 醫 療 ) 次 51300 手 術 費 狐 臭 切 除 ( 兩 側, 小 )-20000 元 次 20000 手 術 費 狐 臭 切 除 ( 兩 側, 中 )-23000 元 次 23000 手 術 費 狐 臭 切 除 ( 兩 側, 大 )-26000 元 次 26000 手 術 費 痣 切 除 每 顆 ( 無 大 小 之 分 )-1000 元 次 1000 手 術 費 痣 電 燒 ( 每 顆, 無 大 小 之 分 )-500 元 次 500 手 術 費 脂 肪 移 植 術 ( 每 公 毫 )-5000 元 次 5000 手 術 費 植 睫 毛 -20000 元 次 20000 手 術 費 植 髮 (<300 株 )-60000 元 次 60000 手 術 費 植 髮 ( 每 加 一 株 )-200 元 次 200 手 術 費 狐 臭 切 除 ( 兩 側, 水 刀 )30000 元 次 35000 手 術 費 狐 臭 切 除 ( 兩 側, 大 )( 國 際 醫 療 ) 次 38500 手 術 費 黑 色 素 細 胞 移 植 術 ( 白 斑 症 )(<6 平 方 公 分 ) 次 30000 手 術 費 黑 色 素 細 胞 移 植 術 ( 白 斑 症 )( 每 1 平 方 公 分 ) 次 5000 手 術 費 腹 部 抽 脂 手 術 -80000 元 次 80000 手 術 費 雙 上 臂 抽 脂 手 術 -40000 元 次 40000 手 術 費 雙 腰 抽 脂 手 術 -80000 元 次 80000 手 術 費 雙 小 腿 抽 脂 手 術 -40000 元 次 40000 手 術 費 下 巴 抽 脂 手 術 -30000 元 次 30000 手 術 費 雙 臀 抽 脂 手 術 -80000 元 次 80000 手 術 費 酒 窩 ( 雙 側 )-30000 元 次 30000 手 術 費 雷 射 除 斑 ( 痣 )-50 元 次 50 手 術 費 雷 射 除 斑 ( 痣 ) 治 療 (<70 發 )-2000 元 次 2000 手 術 費 雷 射 除 斑 ( 痣 ) 治 療 (70 發 以 上 ) 每 發 30 元 次 30 手 術 費 雷 射 除 毛,1 次 ( 腋 下, 為 雙 側 含 下 巴 )-6000 元 次 6000 手 術 費 雷 射 除 毛,3 次 ( 腋 下, 為 雙 側 含 下 巴 )-16000 元 次 16000 手 術 費 雷 射 除 毛,1 次 ( 腿 部 )-12000 元 次 12000 手 術 費 雷 射 除 毛,3 次 ( 腿 部 )-34000 元 次 34000 手 術 費 脈 衝 光 除 毛 ( 下 巴 或 雙 側 腋 下 ) 次 8000 手 術 費 雷 射 除 毛,3 次 ( 手 臂 )-22000 元 次 22000 手 術 費 脈 衝 光, 全 臉 次 6000 手 術 費 脈 衝 光 回 春 (A) 次 2800 手 術 費 脈 衝 光 ( 全 臉 )( 國 際 醫 療 ) 次 8000 手 術 費 飛 梭 雷 射 ( 鼻 + 額 + 下 巴 )-7000 次 7000 手 術 費 飛 梭 雷 射 ( 全 臉 ) 次 13000 手 術 費 飛 梭 雷 射 (A) 次 3900 手 術 費 飛 梭 雷 射 ( 全 臉 )( 國 際 醫 療 ) 次 17000 手 術 費 微 波 拉 皮 -15,000 元 次 15000 手 術 費 飛 梭 雷 射 ( 雙 頰 )-7000 元 次 7000 手 術 費 離 子 C 細 胞 核 淨 白 導 入 次 1500 手 術 費 G 緊 雷 射 次 25000 手 術 費 G 緊 雷 射 -25,000 元 次 25000 手 術 費 G 緊 雷 射 - 治 療 性 -25,000 元 次 25000 手 術 費 局 部 鉺 雷 射 -500 元 次 500 手 術 費 鉺 雷 射 -5000 元 次 5000 手 術 費 局 部 脈 衝 光 -1000 元 次 1000 手 術 費 異 物 切 除 -1000 元 次 1000 手 術 費 異 物 電 燒 -1000 元 次 1000 手 術 費 淨 膚 雷 射 -3000 元 次 3000 手 術 費 淨 膚 雷 射 (A) 次 2800 手 術 費 屈 光 雷 射 手 術 - 一 般 型 /90 度 ( 員 工 優 惠 ) 次 20000 手 術 費 屈 光 雷 射 手 術 - 一 般 型 /90 度 ( 僅 限 員 工 - 低 度 數 ) 次 9900 手 術 費 屈 光 雷 射 手 術 - 一 般 型 /130 度 次 25000 手 術 費 雙 手 臂 顯 微 抽 脂 術 第 一 型 -60000 元 次 60000 手 術 費 雙 手 臂 顯 微 抽 脂 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 雙 手 臂 顯 微 抽 脂 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 雙 手 臂 顯 微 抽 脂 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 雙 手 臂 顯 微 抽 脂 術 第 三 型 -100000 次 100000 手 術 費 雙 手 臂 顯 微 抽 脂 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 雙 腰 顯 微 抽 脂 術 第 一 型 -60000 次 60000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 4

手 術 費 雙 腰 顯 微 抽 脂 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 雙 腰 顯 微 抽 脂 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 雙 腰 顯 微 抽 脂 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 雙 腰 顯 微 抽 脂 術 第 三 型 -100000 元 次 100000 手 術 費 雙 腰 顯 微 抽 脂 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 上 腹 部 顯 微 抽 脂 術 第 一 型 -60000 元 次 60000 手 術 費 上 腹 部 顯 微 抽 脂 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 上 腹 部 顯 微 抽 脂 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 上 腹 部 顯 微 抽 脂 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 上 腹 部 顯 微 抽 脂 術 第 三 型 -100000 元 次 100000 手 術 費 上 腹 部 顯 微 抽 脂 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 下 腹 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 -60000 元 次 60000 手 術 費 下 腹 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 下 腹 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 下 腹 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 下 腹 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 -100000 元 次 100000 手 術 費 下 腹 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 髖 骨 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 -60000 元 次 60000 手 術 費 髖 骨 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 髖 骨 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 髖 骨 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 髖 骨 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 -100000 元 次 100000 手 術 費 髖 骨 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 大 腿 單 側 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 -60000 元 次 60000 手 術 費 大 腿 單 側 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 大 腿 單 側 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 大 腿 單 側 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 大 腿 單 側 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 -100000 元 次 100000 手 術 費 大 腿 單 側 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 雙 小 腿 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 -60000 元 次 60000 手 術 費 雙 小 腿 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 雙 小 腿 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 雙 小 腿 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 雙 小 腿 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 -100000 元 次 100000 手 術 費 雙 小 腿 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 背 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 -60000 元 次 60000 手 術 費 背 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 背 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 背 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 背 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 -100000 元 次 100000 手 術 費 背 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 臀 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 -60000 元 次 60000 手 術 費 臀 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 臀 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 -80000 元 次 80000 手 術 費 臀 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 臀 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 -100000 元 次 100000 手 術 費 臀 部 顯 微 抽 脂 手 術 第 三 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 135000 手 術 費 微 創 臉 部 拉 皮 術 (45000 元 ) 次 45000 手 術 費 微 創 臉 部 拉 皮 術 ( 員 工 40000 元 ) 次 40000 手 術 費 童 顏 拉 皮 ( 中 下 ) 次 60750 手 術 費 微 創 臉 部 拉 皮 術 ( 國 際 醫 療 ) 次 60750 手 術 費 陰 道 整 形 手 術 ( 第 一 型 ) 次 60000 手 術 費 陰 道 成 型 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 81000 手 術 費 陰 道 整 形 手 術 ( 第 二 型 ) 次 80000 手 術 費 陰 道 成 型 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 108000 手 術 費 陰 唇 整 形 手 術 ( 第 一 型 ) 次 25000 手 術 費 陰 唇 整 形 手 術 ( 第 二 型 ) 次 30000 手 術 費 外 陰 部 美 白 ( 淨 膚 雷 射 ) 次 3000 手 術 費 微 創 自 體 脂 肪 移 植 隆 乳 手 術 第 一 型 次 200000 手 術 費 微 創 自 體 脂 肪 移 植 隆 乳 手 術 第 一 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 270000 手 術 費 微 創 自 體 脂 肪 移 植 隆 乳 手 術 第 二 型 次 220000 手 術 費 微 創 自 體 脂 肪 移 植 隆 乳 手 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 297000 手 術 費 微 創 自 體 脂 肪 移 植 隆 乳 手 術 第 二 型 次 240000 手 術 費 微 創 自 體 脂 肪 移 植 隆 乳 手 術 第 二 型 ( 國 際 醫 療 ) 次 324000 藥 材 費 NSP LP Shunt with closed Tip Lumbar Catheter(44420) 組 Medtronic 150000 藥 材 費 皮 下 植 入 式 注 射 座 Celsite Implantable Port(19G)- 麻 醉 科 用 組 "B.Braun" 48000 藥 材 費 Z-Brace Lumbar Intervertebral Cage(PLIF) 組 "ReBorn" 68000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 5

藥 材 費 Perclose Proglide 6F. 經 皮 縫 合 裝 置 組 Abbott 12000 藥 材 費 Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold System(BVS)"Abbott" 組 Abbott 120000 藥 材 費 Congruent Bone Plate System(70-0097/70-0100) "ACUMED " 組 ACUMED 58000 藥 材 費 ACUTRAK 2 STANDARD SCREW 16MM~30MM 支 ACUMED 22000 藥 材 費 ACUTRAK 2 MINI SCREW 16MM~30MM "ACUMED" 支 ACUMED 22000 藥 材 費 ACUTRAK 2 MICRO SCREW 8MM~18MM "ACUMED" 支 ACUMED 22000 藥 材 費 ACUTRAK 2 ACUTWIST SCREW 10MM~30MM 支 ACUMED 22000 藥 材 費 ACUTRAK 2 PLUS SCREW 35MM~80MM "ACUMED" 支 ACUMED 22000 藥 材 費 Anatomic Radial Head System(TR-H200L-S/TR-S0600-S) "ACUMED " 組 ACUMED 110000 藥 材 費 ICP Monitoring System FV534P "AESCULAP" 支 AESCULAP 20500 藥 材 費 可 調 式 PRO-GAV SHUNT 補 差 額 組 AESCULAP 64000 藥 材 費 Alcon Acrysof HOASingleIOL(SN60WF) 補 差 額 EA ALCON 30000 藥 材 費 Alcon(Toric IOL SN60T3-SN60T5)- 補 差 額 EA ALCON 44000 藥 材 費 Alcon(RESTOR SA6AD3)- 補 差 額 EA ALCON 60000 藥 材 費 Tecnis 前 導 波 非 球 面 人 工 水 晶 體 ZCB000- 差 額 EA AMO 30000 藥 材 費 Chitoclot Pad(3*3cm)"Anscare" 片 Anscare( 安 適 康 ) 1750 藥 材 費 腹 壁 牽 引 器 Wound Retractor(C8312 / 20~40mm)"Applied" 個 Applied 2800 藥 材 費 腹 壁 牽 引 器 Wound Retractor(C8301 / 25~60mm)"Applied" 個 Applied 2800 藥 材 費 腹 壁 牽 引 器 Wound Retractor(C8302 / 50~90mm)"Applied" 個 Applied 3200 藥 材 費 腹 壁 牽 引 器 Wound Retractor(C8303 / 90~140mm)"Applied" 個 Applied 4000 藥 材 費 腹 壁 牽 引 器 Wound Retractor(C8304 / 110~170mm)"Applied" 個 Applied 4550 藥 材 費 GelPort System With Alexis O Retractor 組 APPLIED 37500 藥 材 費 FDH Locking Plate 脛 骨 遠 端 外 側 鎖 定 骨 板 ( 雙? 型 )"APS" 個 APS 58500 藥 材 費 CAS Clavicle Locking Plate 遠 端 鎖 骨? 鎖 定 骨 板 ( 螺 旋 蛇 型 )"APS" 個 APS 58500 藥 材 費 RAF Locking Plate 橈 骨 遠 端 內 側 斜 骨 板 ( 解 剖 斜 T 標 準 型 )"APS" 個 APS 57000 藥 材 費 RAF Small Locking plate 橈 骨 遠 端 內 側 小 型 斜 骨 板 ( 解 剖 斜 T 小 型 ) 個 APS 57000 藥 材 費 Femur ABS Locking Plate 直 式 加 壓 大 型 骨 板 ( 大 型 DCP 鎖 定 )APS 個 APS 57200 藥 材 費 Calcaneal Locking Plate 跟 骨 外 側 骨 板 ( 章 魚 型 )"APS" 個 APS 57200 藥 材 費 Distal Radial Medial Locking Plate 橈 骨 遠 端 內 側 骨 板 ( 正 三 角 形 ) 個 APS 50000 藥 材 費 DCP Locking Plate 直 式 加 壓 鎖 定 骨 板 ( 小 型 DCP 鎖 定 )"APS" 個 APS 39000 藥 材 費 Reconstruction Locking Plate 肱 骨 遠 端 內 側 骨 板 ( 重 建 鎖 定 型 ) 個 APS 39000 藥 材 費 Distal Clavicle Hook Locking Plate 鎖 骨 勾 遠 端 骨 板 ( 肩 峰 鉤 扣 型 ) 個 APS 39000 藥 材 費 Distal Lateral Femur Locking Plate 股 骨 遠 端 外 側 骨 板 ( 湯 匙 九 孔 ) 個 APS 62400 藥 材 費 Proximal Medial Tibia Locking Plate 脛 骨 近 端 內 側 骨 板 ( 解 剖 T 型 ) 個 APS 62400 藥 材 費 Proximal Lateral Tibia Locking Plate 脛 骨 近 端 外 側 骨 - 解 剖 鐮 刀 個 APS 62400 藥 材 費 Distal Medial Tibia Locking Plate 脛 骨 遠 端 內 側 骨 板 - 湯 匙 九 孔 個 APS 62400 藥 材 費 Distal Lateral Tibia Locking Plate 脛 骨 遠 端 外 側 骨 板 - 湯 匙 五 孔 個 APS 62400 藥 材 費 Proximal Humerus Locking Plate 肱 骨 近 端 外 側 骨 板 - 湯 匙 九 點 共 構 個 APS 57200 藥 材 費 HAY Elbow Locking Plate 肱 骨 遠 端 後 側 骨 板 ( 解 剖 Y 鎖 定 拱 型 ) 個 APS 57200 藥 材 費 直 角 側 發 低 溫 氣 化 棒 3.5mm/90D(AC1340-01) "Arthro Care " 支 Arthro Care 21000 藥 材 費 前 發 低 溫 氣 化 棒 3.0mm/50D(ASC2530-01) "Arthro Care " 支 Arthro Care 21000 藥 材 費 側 發 切 割 低 溫 氣 化 棒 3.0mm/30D(AC4330-01) "Arthro Care " 支 Arthro Care 21000 藥 材 費 扁 桃 腺 氣 化 棒 Evac70X-tra Wand(EIC5872-01) 支 ARTHROCARE 16500 藥 材 費 小 兒 扁 桃 腺 氣 化 棒 PROCISE XP(EIC 8875-01) 支 ARTHROCARE 20000 藥 材 費 CONQUEST,Pro EA ASAHI 10000 藥 材 費 PTCA Guide Wire Fileder XT-A/R (0.014" *190 cm)"asahi" 條 ASAHI 10500 藥 材 費 CORSAIR Micro Catheter 135cm/150cm-ASAHI 條 ASAHI 25000 藥 材 費 GAIA PTCA Guide Wire(0.014"*190cm/AHW14R007-11P)"Asahi" 條 Asahi Intecc 11000 藥 材 費 Vessel-X Bone Filling Container Unit 飛 梭 組 A-SPINE 68000 藥 材 費 ENDO GRASP(173030)(R) EA Autosuture-USS-Tyco 1800 藥 材 費 ENDO SHEARS(176643)(R) EA Autosuture-USS-Tyco 1800 藥 材 費 ENDO DISSECT(176645)(R) EA Autosuture-USS-Tyco 1800 藥 材 費 Avitene (MCH) 70*35*1mm 1010090 "BARD" 包 BARD 3000 藥 材 費 DDDR Pulse Generator WithoutLead 自 付 差 額 組 Bausch+Lomb 35000 藥 材 費 單 片 型 多 焦 點 人 工 水 晶 體 "AMO"ZMB00- 補 差 額 片 Bausch+Lomb 60000 藥 材 費 Rayner(970C/920H) 補 差 額 組 Bausch+Lomb 29000 藥 材 費 恩 視 非 球 面 人 工 水 晶 體 MX60- 補 差 額 個 Bausch+Lomb 33826 藥 材 費 Coseal Surgical Sealant Applicator"Baxte 支 BAXTER 600 藥 材 費 Floseal Hemostatic Matrix 組 BAXTER 16000 藥 材 費 Coseal Surgical Sealant 2ml(7cm)"Baxter" 組 BAXTER 21000 藥 材 費 Coseal Surgical Sealant 4ml(7cm)"Baxter" 組 BAXTER 29000 藥 材 費 Floseal Hemostatic Matrix (10ml) 組 BAXTER 27600 藥 材 費 DC Bead 300-500um 個 BIOCOMPATIBLES 63000 藥 材 費 Solyx SIS System "BOSTON" 鎖 淋 單 一 切 口 吊 帶 系 統 組 BOSTON 32500 藥 材 費 Rotablator Rotalink Plus"Boston 支 BOSTON 65000 藥 材 費 ROTATIONAL GUIDE WIRE 支 BOSTON 8000 藥 材 費 Embozene Microspheres 安 博 新 微 粒 球 "Celonova" 2cc 包 Celonova(USA) 16000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 6

藥 材 費 SILICONE SENGSTAKEN BLACKMORE TUBE 18FR 條 CLINY 9000 藥 材 費 Osteo-G BoneVoidFiller Device(Bio-Sr)6ml 支 CMT 45000 藥 材 費 Osteo-G BoneVoidFiller Device(Bio-X)6ml 支 CMT 30000 藥 材 費 Osteo-G BoneVoidFiller Device(Bio-X)8ml 支 CMT 38000 藥 材 費 CHPV System with Prechamber(823100) 補 差 額 組 Codman 52000 藥 材 費 Cervical Disc Cage(165-25128H-20148H)"Combo " 個 Combo 48000 藥 材 費 XO BUTTON WITH CONTINUOUS LOOP 15mm-60mm EA CONMED 18000 藥 材 費 4 植 入 物 ( 彎 15 度 ) MR004C "CONMED/LINVATEC" 支 CONMED/LINVATEC 26000 藥 材 費 7 植 入 物 ( 彎 15 度 ) MR007C "CONMED/LINVATEC" 支 CONMED/LINVATEC 34000 藥 材 費 食 道 支 架 組 EVO-20-25-12.5-E(12.5mm) 個 COOK 55000 藥 材 費 食 道 支 架 組 EVO-20-25-15-E(15mm) 個 COOK 55000 藥 材 費 "Cousin "IntraSpine(Intracal 08:14) 活 動 式 輔 助 穩 定 植 入 物 組 Cousin 112700 藥 材 費 可 吸 收 傷 口 縫 合 裝 置 (VLOCM0023)"Covidien" 條 COVIDIEN 2600 藥 材 費 ENDO CLINCH(174317)(R) EA COVIDIEN 1800 藥 材 費 ENDO PUNCH (3 吋 *6 吋 /25030) EA COVIDIEN 1000 藥 材 費 ENDO PUNCH (5 吋 *8 吋 /25040) EA COVIDIEN 1000 藥 材 費 Surgiwand II (178083) 個 COVIDIEN 4500 藥 材 費 LigaSure Precise Instrument(LS1200) 支 COVIDIEN 5000 藥 材 費 LigaSure Impact( 彎 型 大 鉗 口 開 放 式 手 術 分 割 器 /LF4318) 支 COVIDIEN 5000 藥 材 費 LigaSure 5mm Blunt Tip Lap( 利 嘉 修 爾 鈍 頭 腹 腔 鏡 閉 合 器 /LF1637) 支 COVIDIEN 5000 藥 材 費 LigaSure( 利 嘉 修 爾 彎 型 小 鉗 口 手 術 閉 合 器 / LF1212) 支 COVIDIEN 5000 藥 材 費 "DePuy "Spine Viper System-Screw 支 DePuy 16500 藥 材 費 Spine Viper System-Rod(35-90mm) 支 DePuy 9000 藥 材 費 Expert Tibia Nail System(04.004.231-273)"Synthes" 組 DepuySynthes 68000 藥 材 費 LCP compact Hand & Foot(447.344-350)"Synthes" 組 DepuySynthes 45000 藥 材 費 Exper A2FN Femoral Nail System(04.009.236S-773S)"Synthes" 組 DepuySynthes 67000 藥 材 費 LCP Distal Fibula Plate(04.112.138-145)"Synthes" 組 DepuySynthes 57500 藥 材 費 LCP Anterior Clavicle Plate(04.112.006-021)"Synthes" 組 DepuySynthes 58000 藥 材 費 Magna Ease(3300TFX/7300TFX/ 牛 心 )"Edwards" 補 差 額 個 Edwards 136000 藥 材 費 PHSL1(PORLENE HERNIA SYSTEM) EA EHTICON 8800 藥 材 費 Racz Catheter"Epimed" 彈 簧 導 引 套 管 針 組 組 Epimed 36000 藥 材 費 MMT 11G ST PROBE(MST11) 探 針 支 ETHICON 12000 藥 材 費 DERMABOND 瓶 ETHICON 1000 藥 材 費 痔 瘡 環 狀 切 割 吻 合 器 (PPH03) EA ETHICON 22000 藥 材 費 surgicel fibrillat hemostat(1961)2.5*5.1 包 ETHICON 1800 藥 材 費 surgicel NU KNIT(1943)7.6*10.2CM 包 ETHICON 2000 藥 材 費 INTERCEED "GYNECARE"(M4350) PICE ETHICON 7200 藥 材 費 Spongostan Powder( 止 血 粉 /1g/MS0008)"Ferrosan" 組 Ferrosan 13500 藥 材 費 亞 諾 貝 爾 生 化 可 吸 收 膠 (ENDO 30MG/ML) 支 FIDIA 14000 藥 材 費 亞 諾 貝 爾 生 化 可 吸 收 膠 ( 傳 統 手 術 ) 支 FIDIA 14000 藥 材 費 SEPRAFILM ADHESION BARRIER13*15CM 片 GENZYME 13000 藥 材 費 Precise Offset Total Ti(0.2*3.75mm/700) 個 Grace 7200 藥 材 費 Precise Offset Total Ti(0.2*4.00mm/700) 個 Grace 7200 藥 材 費 Precise Offset Total Ti(0.2*4.25mm/700) 個 Grace 7200 藥 材 費 Precise Offset Partial Ti(0.2*1.75mm) 個 Grace 7500 藥 材 費 Precise Offset Partial Ti(0.2*2.00mm) 個 Grace 7500 藥 材 費 Precise Offset Partial Ti(0.2*2.25mm) 個 Grace 7500 藥 材 費 部 分 人 工 聽 小 骨 置 換 物 ( 可 調 式 2.0mm~5.60mm/670) 個 Grace 14500 藥 材 費 PLASMASORD Morcellator(962000PK)"GYRUS" 支 GYRUS 10000 藥 材 費 植 入 器 預 戴 單 片 式 非 球 面 黃 色 人 工 水 晶 體 (251)"HOYA" 補 差 額 個 HOYA 30000 藥 材 費 Hyaloglide Anti-adhesion Gel(1ml) 防 沾 粘 生 物 膠 支 Hyaloglide 18000 藥 材 費 Hyaloglide Anti-adhesion Gel(2ml) 防 生 物 膠 支 Hyaloglide( 義 大 利 ) 30000 藥 材 費 Madinaut Kephoplasty System "Imedicom" 氣 球 椎 體 成 型 術 個 Imedicom 74000 藥 材 費 ICP TRANSDUCERS 110-4G( 無 測 溫 ) EA INTEGRA 26000 藥 材 費 ICP TRANSDUCERS 110-4BT( 測 溫 ) EA INTEGRA 26000 藥 材 費 IT2( 腦 組 織 氧 濃 度 監 測 探 頭 ) SET INTEGRA 54000 藥 材 費 ICP Monitoring and Drainage Kit(110-4HM) 組 INTEGRA 31000 藥 材 費 Hydrocephalus Valve Systems&Accessories(OSV V-P Shunt) 補 差 額 次 INTEGRA 52000 藥 材 費 Xience Xpedition Everolimus Eluting Coronary Stent 補 差 額 組 INVATEC 59192 藥 材 費 Metzenbaum Curved Scissors( EI-330S) "Lagis" 支 LAGIS 3900 藥 材 費 傷 口 撐 開 器 Wound Retractor(WR-60ES / 20~40mm)"Lagis" 個 LAGIS 2150 藥 材 費 複 埠 式 導 入 套 管 組 ( 傷 口 撐 開 器 + 套 管 組 /TRL-0210)"Lagis" 組 LAGIS 14200 藥 材 費 傷 口 撐 開 器 Wound Retractor(WR-80S / 30~60mm)"Lagis" 個 LAGIS 2400 藥 材 費 傷 口 撐 開 器 Wound Retractor(WR-110M / 50~90mm)"Lagis" 個 LAGIS 2800 藥 材 費 傷 口 撐 開 器 Wound Retractor(WR-160L / 90~140mm)"Lagis" 個 LAGIS 3600 藥 材 費 傷 口 撐 開 器 Wound Retractor(WR-190EL / 110~170mm)"Lagis" 個 LAGIS 4100 藥 材 費 複 埠 式 導 入 套 管 組 ( 傷 口 撐 開 器 +4 個 套 管 /TRL-0220)"Lagis" 組 LAGIS 20000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 7

藥 材 費 Irrigation Set(SI-360C) EA LAGIS 1800 藥 材 費 Artificial Ligament PPLY110 "LARS" 條 LARS 69000 藥 材 費 Artificial Ligament AC100 Left "LARS" 條 LARS 69000 藥 材 費 Artificial Ligament (AC100) Right "LARS" 條 LARS 69000 藥 材 費 SurgiWrap 聚 乳 酸 防 沾 粘 膜 (0.02*100*130mm) 片 MAST 13500 藥 材 費 SurgiWrap 聚 乳 酸 防 沾 粘 膜 (0.02*130*200mm) 片 MAST 17500 藥 材 費 SurgiWrap 聚 乳 酸 防 沾 粘 膜 (0.05*100*130mm) 片 MAST 16800 藥 材 費 SurgiWrap 聚 乳 酸 防 沾 粘 膜 (0.05*130*200mm) 片 MAST 21600 藥 材 費 永 久 淚 管 栓 塞 (2 支 / 組 )smart plug 支 MEDENNIUM 4500 藥 材 費 Anti-Adhesion Gel 抗 沾 粘 凝 膠 (9380000) 包 Medishield 42000 藥 材 費 CD Horizon M8 Scxtant Percutaneous spina EA MEDTRONIC 84000 藥 材 費 Sextant Percutaneous Spinal System( 三 節 ) 組 MEDTRONIC 120000 藥 材 費 Strata Shunts-StrataⅡ VALVE(REGULAR/42866/ 含 抗 虹 吸 ) 補 差 額 次 MEDTRONIC 64000 藥 材 費 Strata Shunts-Strata Nsc Value(REGULAR/42365/ 無 抗 虹 吸 ) 補 差 額 次 MEDTRONIC 58000 藥 材 費 電 腦 塑 型 顱 骨 鈦 固 定 系 統 個 MEDTRONIC 130000 藥 材 費 Adapta Pacemaker-DDDR(ADDR01)"Medtronic" 補 差 額 個 MEDTRONIC 41000 藥 材 費 MRI Surescan Pacemaker( 補 差 額 ) EA MEDTRONIC 62000 藥 材 費 大 鈦 金 屬 耳 用 人 工 活 塞 4.00MM(1156601) 個 MEDTRONIC 15000 藥 材 費 大 鈦 金 屬 耳 用 人 工 活 塞 4.25MM(1156602) 個 MEDTRONIC 15000 藥 材 費 大 鈦 金 屬 耳 用 人 工 活 塞 4.50MM(1156603) 個 MEDTRONIC 15000 藥 材 費 Integrity Zotarolimus-Eluting ST 補 差 額 組 MEDTRONIC 59313 藥 材 費 Mini Endocut Scissors Tip( 拋 棄 式 /3152) 支 Microline 3500 藥 材 費 BoneScalpel 超 音 波 手 術 系 統 - 骨 刀 震 盪 頭 支 MISONIX 31500 藥 材 費 BoneScalpel 超 音 波 手 術 系 統 - 沖 洗 管 路 條 MISONIX 6000 藥 材 費 CUSA 超 音 波 手 術 裝 置 - 探 頭 支 MISONIX 56500 藥 材 費 CUSA 超 音 波 手 術 裝 置 - 沖 洗 導 管 條 MISONIX 6000 藥 材 費 Parallax 低 溫 骨 水 泥 Neuro therm( 含 穿 刺 針 ) 支 Neuro Therm 26000 藥 材 費 NovaBone bioglass Putty 2.5 cm3(hf0602) 個 NovaBone 28000 藥 材 費 NovaBone bioglass Putty 5 cm3(hf0605) 個 NovaBone 44000 藥 材 費 NovaBone Syringe Putty 2.5 cm3(hf1602) 個 NovaBone 36000 藥 材 費 NovaBone Syringe Putty 5 cm3(hf1605) 個 NovaBone 55000 藥 材 費 液 態 人 工 骨 替 代 物 (3cc / NIBS30)"NuROs" 組 NuROs 33500 藥 材 費 液 態 人 工 骨 替 代 物 (5cc / NIBS50) "NuROs" 組 NuROs 40000 藥 材 費 液 態 人 工 骨 替 代 物 (10cc / NIBS100) "NuROs" 組 NuROs 65000 藥 材 費 止 血 夾 (HX-610-090L) 支 OLYMPUS 390 藥 材 費 止 血 夾 (HX-610-135) 支 OLYMPUS 390 藥 材 費 貼 得 適 人 造 真 皮 2.5*2.5cm PC OLYMPUS TERUMO 5500 藥 材 費 貼 得 適 人 造 真 皮 2.5*5cm PC OLYMPUS TERUMO 10000 藥 材 費 貼 得 適 人 造 真 皮 5*5cm PC OLYMPUS TERUMO 18000 藥 材 費 CTR Capsular Tension Ring(12~13mm)Ophtec 個 Ophtec 11000 藥 材 費 Alcon ReSTOR Toric SND1T2~5- 補 差 額 片 OPHTEC 92000 藥 材 費 Eight-Plate Guided Growth System(GP200:GP432)"Orthofix" 組 Orthofix 45000 藥 材 費 LRS SHORT KIT(50515)ORTHOFIX 支 ORTHOFIX 108000 藥 材 費 CERAMIC ACETABULAR SYSTEM( 補 差 額 ) SET OSTEONICS 69000 藥 材 費 "Osteotech"grafton DBM Putty 0.5cc 盒 OSTEOTECH 14000 藥 材 費 "Osteotech"grafton DBM Putty 1.0cc 盒 OSTEOTECH 26000 藥 材 費 "Osteotech"grafton DBM Putty 2.5cc 盒 OSTEOTECH 52000 藥 材 費 "Osteotech"grafton DBM Putty 5cc 盒 OSTEOTECH 88000 藥 材 費 COFLEX INTERSPIONOUS IMPLANTS EA PARADIGM 100350 藥 材 費 HPS System Coupler"Paradigm" 賀 福 司 固 定 系 統 動 態 連 接 器 組 Paradigm(germany) 45000 藥 材 費 HPS System Rod(150-300mm)"Paradigm" 賀 福 司 固 定 系 統 連 接 桿 ( 長 ) 組 Paradigm(germany) 20000 藥 材 費 POLYGANICS NASOPORE FORTE 8CM 片 Polyganics 3400 藥 材 費 Nasopore Forte Plus 8CM 包 Polyganics 3650 藥 材 費 Z-Brace Cervcial Intervertebral Cage 個 ReBorn 78000 藥 材 費 ISOBAR TTL Vertebral Connection Rod( 短 ) 個 SCIENT`X 41250 藥 材 費 翠 翡 塔 組 織 瓣 膜 ( 補 差 額 ) 次 SJM 122000 藥 材 費 FAST-FIX Meniscal Repair System( 直 ) EA SMITH & NEPHEW 18000 藥 材 費 FAST-FIX Meniscal Repair System( 彎 ) EA SMITH & NEPHEW 18000 藥 材 費 ENDO BUTTON CL ULTRA15MM:40MM EA SMITH & NEPHEW 22000 藥 材 費 Twinfix AB5.0mm Suture Anchor( 可 吸 收 /72200777)-Smith&Nephew 個 Smith &Nephew 17500 藥 材 費 Bioraptor 2.9mm Suture Anchor( 可 吸 收 /72200775)-Smith&Nephew 個 Smith &Nephew 17500 藥 材 費 Footpring PK4.5mm Suture Anchor 不 可 吸 收 72202901-Smith&Nephew 個 Smith &Nephew 19000 藥 材 費 DDDR WITHOUT LEAD( 補 價 差 ) EA ST.JUDE 41000 藥 材 費 SWARTZ SHEATH EA ST.JUDE 7800 藥 材 費 LIVEWIRE EP CATHETER(20 極 ) EA ST.JUDE 11000 藥 材 費 ANGIO-SEAL CLOSURE DEVICE EA ST.JUDE 14000 藥 材 費 Gamma3 System(Long Gamma3)"Stryker" 組 Stryker 76000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 8

藥 材 費 Leibinger Hand Plating Screw System"Stryker" 組 Stryker 43750 藥 材 費 TEN NAIL 2MM EA SYNTHES 7800 藥 材 費 TEN NAIL 3MM EA SYNTHES 7800 藥 材 費 TEN NAIL 4MM EA SYNTHES 7800 藥 材 費 LDRP( 單 側 ) SET SYNTHES 53000 藥 材 費 LDRP( 雙 側 ) SET SYNTHES 77000 藥 材 費 3.5 LCP 小 骨 SET SYNTHES 32000 藥 材 費 3.5 LCP T 型 骨 板 SET SYNTHES 32000 藥 材 費 3.5 LCP 小 骨 重 建 型 骨 板 SET SYNTHES 32000 藥 材 費 3.5 LCP 小 組 苜 型 SET SYNTHES 32000 藥 材 費 3.5 LCP 小 組 小 斜 T 型 SET SYNTHES 32000 藥 材 費 4.5 LCP 大 骨 SET SYNTHES 35000 藥 材 費 4.5 LCP 大 骨 L 型 右 側 SET SYNTHES 34000 藥 材 費 4.5 LCP 大 骨 T 型 SET SYNTHES 34000 藥 材 費 4.5 LCP 大 組 L 型 左 側 SET SYNTHES 34000 藥 材 費 4.5 LCP 大 組 T 型 SET SYNTHES 34000 藥 材 費 4.5 LCP 大 組 窄 板 SET SYNTHES 34000 藥 材 費 LISS FEMUR PLATE SET SYNTHES 78000 藥 材 費 LISS TIBIAL PLATE SET SYNTHES 78000 藥 材 費 LPHP SET SYNTHES 55000 藥 材 費 TROCHANTER STABILIZING PLATE EA SYNTHES 12000 藥 材 費 LCP Tibia Plate 3.5(04.112.510-531) 組 SYNTHES 64000 藥 材 費 LCP Tibia Plate 3.5(441.440:441.457) 組 SYNTHES 64000 藥 材 費 LCP Tibia Plate 4.5/5.0 組 SYNTHES 64000 藥 材 費 Calcanwal Locking Plate3.5 SYNTHES 支 SYNTHES 56000 藥 材 費 PFN II 股 骨 上 端 骨 髓 內 固 定 釘 組 組 SYNTHES 62500 藥 材 費 Oplique Posterior Atraumatic Lumbar Cage 組 SYNTHES 70000 藥 材 費 SynMesh Implants(4mm~30mm)"SYNTHES" 支 SYNTHES 78000 藥 材 費 椎 間 植 入 物 二 節 (31mm 以 上 )"SYNTHES" 支 Synthes 100000 藥 材 費 PRODISC-C SET SYNTHES 270000 藥 材 費 MENDEC SPINE "TECRES" 低 溫 骨 水 泥 ( 含 穿 刺 針 ) EA TECRES 26000 藥 材 費 Hemo Lok Polymer Clip (L)" 血 管 扣 夾 " 排 Teleflex Weck 2150 藥 材 費 Fineross MG Goronary Micro-GuideCatheter EA TERUMO 19700 藥 材 費 Nobori Duug ElutingStent"Terumo"( 補 價 差 ) 組 TERUMO 57467 藥 材 費 Ulrich(SSCS) 3 節 脊 椎 矯 正 系 統 組 ULRICH 130000 藥 材 費 Ulrich Anterior Distraction 頸 椎 椎 體 前 EA ULRICH 135000 藥 材 費 "Ulrich"Segmental Spinal Correction 2 節 組 Ulrich 110000 藥 材 費 "Ulrich"Segmental Spinal Correction Syst 支 Ulrich 26000 藥 材 費 Ulrich Anterior Distraction 腰 椎 椎 體 前 側 EA ULRICH 155000 藥 材 費 Ulrich Anterior Distraction Device PLUS EA ULRICH 155000 藥 材 費 CERAMIC FEMORAL INSERT 補 差 額 個 UNITED 30000 藥 材 費 Ceramic Femoral Head 補 差 額 個 UNITED 39000 藥 材 費 U-Motion II DELTA Ceramic Hip System "UNITED" 補 差 額 組 UNITED 115000 藥 材 費 U-Motion II Ceramic Liner "UNITED" 補 差 額 個 UNITED 57000 藥 材 費 Delta Ceramic Femoral Head "UNITED" 補 差 額 個 UNITED 75000 藥 材 費 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 "UNITED"( 補 差 額 ) SET UNITED 69000 藥 材 費 XPE TIBAL INSERT(XPS) #1-9MM~#6-18MM 個 UNITED 60000 藥 材 費 V-LOC*180 DEVICE(0/GS-21 30cm)VLOCL0316 包 USS 1680 藥 材 費 ALLOMATRIX 1CC BOX WRIGHT 20000 藥 材 費 PRO-DENSE INJECTABLE GRAFT 4CC 次 WRIGHT 57500 藥 材 費 骨 水 泥 ( 含 抗 生 素 )(1121-141-01)"ZIMMER" 個 ZIMMER 24000 藥 材 費 Distal Humeral Locking Plate System "ZIMMER" 組 ZIMMER 63000 藥 材 費 Proximal Ulnar Locking Plate System "ZIMMER" 組 ZIMMER 63000 藥 材 費 NCB Femur and Tibial Locking Plate System "ZIMMER" 組 ZIMMER 68000 藥 材 費 MotionLoc NCB Screw System "ZIMMER" 組 ZIMMER 4500 藥 材 費 Dynesys DTO Spinal Implant 一 節 組 ZIMMER 40000 藥 材 費 Dynesys DTO Spinal Implan 三 節 組 ZIMMER 160000 藥 材 費 Dynesys DTO Spinal Implan 四 節 組 ZIMMER 190000 藥 材 費 TMS(TM-S)C-Spine "Zimmer" 組 ZIMMER 58000 藥 材 費 TMS(TM-500)L-Spine 多 孔 鉭 金 屬 椎 體 替 代 系 統 組 ZIMMER 58000 藥 材 費 CONSTRAOMED LINER EA ZIMMER 27000 藥 材 費 百 優 螺 釘 固 定 式 陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 組 ( 補 差 額 ) 組 ZIMMER 115000 藥 材 費 "ZIMMER" 百 優 螺 釘 固 定 式 陶 瓷 股 球 ( 補 差 額 ) 個 ZIMMER 64500 藥 材 費 REVISION BIOLOX DELTA HIP SYSTEM( 補 差 額 ) 組 ZIMMER 120000 藥 材 費 KINECTIV CERAMIC TOTAL HIP ( 補 差 額 ) 組 ZIMMER 110000 藥 材 費 DISTAL FEMORAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 63000 藥 材 費 DISTAL TIBIAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 63000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 9

藥 材 費 PROXIMAL TIBIAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 63000 藥 材 費 DISTAL RADIAL VOLAR LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 38000 藥 材 費 PROXIMAL HUMERAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 63000 藥 材 費 UNIVERAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 38000 藥 材 費 TRABECULAR METAL CUP EA ZIMMER 60000 藥 材 費 超 耐 磨 聚 乙 烯 膝 關 節 襯 墊 EA ZIMMER 53000 藥 材 費 仿 鬆 質 骨 金 屬 髖 關 節 墊 片 Augment50:70*10mm 個 ZIMMER 53000 藥 材 費 TM Femoral Cone Augment 鉭 金 屬 股 骨 錐 狀 墊 片 片 ZIMMER 93000 藥 材 費 TM Tibial Cone Augment 鉭 金 屬 脛 骨 錐 狀 墊 片 片 ZIMMER 93000 藥 材 費 TM Reverse Shoulder System "ZIMMER" 組 ZIMMER 245000 藥 材 費 SPINAL SYSTEM DYNESYS( 二 節 ) 開 立 set ZIMMER 77000 藥 材 費 Dynesys Spinal System ( 一 節 )"ZIMMER" 組 ZIMMER 40000 藥 材 費 SPINAL SYSTEM DYNESYS( 三 節 ) 開 立 EA ZIMMER 98000 藥 材 費 超 耐 磨 聚 烯 人 工 髕 骨 (26/29/32/35mm) 個 ZIMMER 45000 藥 材 費 TM Ardis Interbody System "Zimmer-TMT"(TLIF) 顆 ZIMMER 116000 藥 材 費 NCB Polyaxial Locking Plate System "ZIMMER" 組 ZIMMER( 美 國 / 瑞 士 ) 90000 藥 材 費 double tube irrigation set 支 常 廣 1800 藥 材 費 AGIFUTOL 500MG VIAL 200 藥 材 費 AVASTIN 100MG( 眼 科 專 用 - 眼 科 備 藥 ) VIAL 8000 藥 材 費 DYNASTAT 40MG VIAL 500 藥 材 費 M.M.R II( 自 費 ) VIAL 450 藥 材 費 PERJETA 420MG VIAL 96000 藥 材 費 DIPEPTIVEN 100ML/BOT BOT 2000 藥 材 費 ESMOLOL INJ. 100MG/10ML VIAL 550 藥 材 費 FASLODEX INJ 250MG/5ML( 自 費 ) BOX 36000 藥 材 費 SIMDAX 12.5MG/5ML VIAL 60000 藥 材 費 RECORMON ( 限 自 費 ) 10000IU SYRING 1800 藥 材 費 NEBIDO 1000MG/4ML AMP 9500 藥 材 費 ZOSTAVAX( 自 費 ) VIAL 4800 藥 材 費 ARTISS 2ML SYRIGE 14000 藥 材 費 BYDUREON 2MG( 自 費 ) VIAL 1300 藥 材 費 CEREBROLYSIN 2152MG/10ML/AMP ( 限 自 費 ) AMP 550 藥 材 費 PREGNYL INJ 5000IU AMP 400 藥 材 費 ROTARIX (GSK 羅 特 律 輪 狀 病 毒 疫 苗 ) VIAL 2700 藥 材 費 SNMC 20ML ( 新 明 發 健 注 射 液 ) AMP 350 藥 材 費 THYROGEN 1.1MG VIAL 23370 藥 材 費 ZADAXIN 1.6MG VIAL 4200 藥 材 費 PPD 1.5ML VIAL 1300 藥 材 費 GARDASIL ( 人 類 乳 突 病 毒 疫 苗 ) AMP 3800 藥 材 費 GARDASIL ( 人 類 乳 突 病 毒 疫 苗 )( 員 工 / 員 眷 / 弘 光 學 生 ) AMP 3600 藥 材 費 HBIG 0.5CC ( 自 費 ) VIAL 3500 藥 材 費 ENGERIX-B 1ML/VIAL( 自 費 B 肝 疫 苗 ) VIAL 450 藥 材 費 PNEUMOVAX 23( 自 費 ) VIAL 1200 藥 材 費 PREVENAR 13( 自 費 ) VIAL 3300 藥 材 費 ROTATEQ (MSD 輪 達 停 輪 狀 病 毒 疫 苗 ) VIAL 2000 藥 材 費 VAQTA 25U/0.5ML(A 型 肝 炎 疫 苗 )( 自 費 ) VIAL 1200 藥 材 費 AGRIPPAL S1( 員 工 家 屬 及 相 關 企 業 ) 限 1 支 SYRIGE 405 藥 材 費 IOPAMIRO-300 50ML BOT 1200 藥 材 費 Xenetix-350 100ML( 放 射 科 專 用 ) BOT 1200 藥 材 費 Primovist 0.25mmol/ml syring 8000 藥 材 費 Visipaque 320mg/100ml BOT 2500 藥 材 費 COCAINE HCL 0.1GM/ML ML 100 藥 材 費 CHIROCAINE 5MG/ML 10ML AMP 190 藥 材 費 FENTANYL INJ 0.05MG/ML 10ML( 大 包 裝 ) AMP 140 藥 材 費 PETHIDINE 50MG/ML(D&C 專 用 )( 管 制 藥 品 ) ML 70 藥 材 費 RAPIFEN INJ 0.544MG/ML 2ML AMP 180 藥 材 費 SUCCINYL INJ. 500MG/10ML(RELAXIN) VIAL 160 藥 材 費 院 內 員 工 體 檢 -B 肝 疫 苗 注 射 次 210 藥 材 費 葡 萄 糖 氨 鈣 (10001) 盒 600 藥 材 費 維 他 命 C 口 含 錠 50 顆 (10006) 瓶 250 藥 材 費 葳 露 膠 囊 30CAP/BOX BOX 800 藥 材 費 apano 200MG( 限 OBS 專 用 ) TAB 800 藥 材 費 MIYARISAN BM 40MG/G/PACK PACK 20 藥 材 費 CYTOTEC 200MCG( 限 與 apano 併 用 ) TAB 25 藥 材 費 CIALIS 5MG BOX 3612 藥 材 費 CYTOTEC 200MCG( 自 費, 限 OBS 專 用 ) TAB 25 藥 材 費 SOVALDI 400MG BOT 377000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 10

藥 材 費 LIVIAL 2.5MG/28 顆 / 盒 BOX 1000 藥 材 費 PROPECIA 1MG TAB 75 藥 材 費 PHYTO SOYA (60 CAP/BOX; 1 CAP BID) BOX 1000 藥 材 費 MACALOL 0.25UG( 自 費 ) CAP 5 藥 材 費 TAMIFLU 75MG( 自 費 ) CAP 110 藥 材 費 VIAGRA 100MG( 高 劑 量 ) TAB 450 藥 材 費 HARVONI TABLETS BOT 490000 藥 材 費 ROZEREM 8MG BOX 630 藥 材 費 VIEKIRAX TAB TAB 7060 藥 材 費 EXVIERA 250MG TAB 620 藥 材 費 A.M.D TAB 2 藥 材 費 ANTIBIOPHILUS 250MG( 自 費 ) CAP 10 藥 材 費 CALCIUM CARBONATE( 鈣 片 ) 500MG TAB 2 藥 材 費 combivir 150/300MG/TAB( 自 費 ) TAB 140 藥 材 費 CASTOR OIL (Oleum Ricini) 30ML( 自 費 ) BOT 60 藥 材 費 FLEET PHOSPHO-SODA 45ML BOT 200 藥 材 費 New Der.Spray solution(10ml) BOT 4700 藥 材 費 ALDARA 5% CREAM(3 包 / 排 ) 排 1000 藥 材 費 LOCERYL NAIL LACQUER 5% 組 2100 藥 材 費 舒 特 膚 溫 和 潔 膚 乳 -200ml (11033) 瓶 650 藥 材 費 Refresh Contacts 15cc( 隱 形 眼 鏡 潤 濕 液 ) BOT 250 藥 材 費 Refresh Plus( 單 支 裝 點 眼 液 ) BOX 270 藥 材 費 Systane 10cc( 人 工 淚 液 點 眼 液 ) BOT 280 藥 材 費 PERIOXIDIN ( 漱 口 水 劑 ) MOUTHWASH 200ML BOT 300 藥 材 費 albothyl 濃 縮 液 ( 自 費 ) BOT 120 藥 材 費 LIPRIDO CREAM 30GM TUBE 400 藥 材 費 polyxal gel 15gm 玻 麗 舒 疤 痕 護 理 凝 膠 TUBE 1890 藥 材 費 betadine ( 洗 劑 ) SOAP SOL'N 100ML/BOT BOT 75 藥 材 費 SINDINE ( 軟 膏 ) OINT 450GM BOT 500 藥 材 費 PERIOXIDIN ( 凝 膠 劑 ) GEL 50ML TUBE 650 藥 材 費 COMFFLAM 30ML SPRAY BOT 280 藥 材 費 difflam( 消 炎 噴 液 劑 )FORTE SPRAY 15ML BOT 360 藥 材 費 lidopat PATCH 5%( 限 自 費 ) PIECE 60 藥 材 費 SILIVERZINE( 罐 ) 400GM GAN 260 藥 材 費 SALCOAT DEVICE BOX 150 藥 材 費 XYLOCAINE JELLY( 凝 膠 ) TUBE 90 藥 材 費 XYLOCAINE 4% 40ML+DW460ML( 漱 口 用 ) BOT 320 藥 材 費 SALICYLIC ACID 10GM( 自 費 ) TUBE 50 藥 材 費 sindine ( 漱 口 ) GARGLE 180ML BOT 100 藥 材 費 ULTRADINE LIQUID 100ML/BOT BOT 70 藥 材 費 HYDROXYQUINONE 10GM 4% (MELQUINE) TUBE 200 藥 材 費 BOSMIN 1ML( 局 部 外 用 ) ML 5 藥 材 費 XYLOCAINE SPRAY 10% 50CC BOT 650 檢 查 費 Cocain(urine)-- 外 送 次 850 檢 查 費 海 洋 性 貧 血 基 因 診 斷 - 胎 兒 次 2000 檢 查 費 海 洋 性 貧 血 基 因 診 斷 - 夫 妻 次 3000 檢 查 費 海 洋 性 貧 血 基 因 診 斷 - 夫 妻 及 胎 兒 次 5000 檢 查 費 海 洋 性 貧 血 基 因 診 斷 -( 夫 + 胎 兒 ) 或 ( 妻 + 胎 兒 ) 次 3500 檢 查 費 去 氫 異 雄 固 醇 (DHEA-S) 次 300 檢 查 費 Vitamin D( 維 生 素 D) 檢 測 - 外 送 次 850 檢 查 費 Superoxide dismutase(sod 超 氧 化 物 雙 效?) 檢 測 - 外 送 次 950 檢 查 費 Malondialdehyde(MDA 丙 二 醛 ) 檢 測 - 外 送 次 950 檢 查 費 次 1000 檢 查 費 Homocysteine( 同 半 胱 胺 酸 ) 檢 測 - 外 送 次 800 檢 查 費 循 環 腫 瘤 細 胞 計 量 檢 測 -- 外 送 次 38000 檢 查 費 新 生 兒 先 天 代 謝 異 常 篩 檢 11 項 次 350 檢 查 費 新 生 兒 先 天 代 謝 異 常 篩 檢 11 項 ( 父 母 非 台 灣 籍 ) 次 550 檢 查 費 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 篩 檢 (SCID) 次 150 檢 查 費 LSD 四 合 一 ( 自 費 ) 次 600 檢 查 費 Vit D 次 2500 檢 查 費 海 洛 英 檢 查 -- 尿 液 ( 外 送 ) 次 450 檢 查 費 類 胰 島 素 生 長 因 子 -1 次 1200 檢 查 費 Anti-MPO 次 760 檢 查 費 Anti-PR3 次 760 檢 查 費 免 疫 ( 自 )CD3,CD19,CD4,CD8,HLA-DR,CD16+56 次 1500 檢 查 費 重 症 肌 無 力 抗 體 檢 驗 次 2500 檢 查 費 HBsAg 定 量 ( 自 費 檢 查 ) 次 500 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 11

檢 查 費 HBV-DNA 抗 藥 性 分 析 ( 自 費 ) 次 1560 檢 查 費 HBV-DNA 基 因 分 型 檢 測 ( 自 費 ) 次 1560 檢 查 費 Fibro Test 判 讀 費 次 3600 檢 查 費 Fibro Max 判 讀 費 次 6400 檢 查 費 敗 血 症 檢 查 (CD64) 次 800 檢 查 費 MYOSITIS AB 次 1000 檢 查 費 脊 髓 性 肌 肉 萎 縮 基 因 帶 原 檢 測 - 外 送 次 2200 檢 查 費 四 指 標 唐 氏 症 篩 檢 檢 驗 費 ( 外 送 ) 次 2400 檢 查 費 四 指 標 唐 氏 症 篩 檢 檢 驗 費 ( 低 收 或 中 低 收 入 戶 補 助, 自 付 價 差 ) 次 200 檢 查 費 Anti-GAD Ab 次 1000 檢 查 費 DR-70 腫 瘤 標 記 檢 測 ( 外 送 ) 次 4800 檢 查 費 Neuron Specific Enolase(NSE) 次 1000 檢 查 費 披 衣 菌 檢 驗 -- 分 泌 物 次 800 檢 查 費 E TEST 次 300 檢 查 費 Group B Streptococcus(GBS) 細 菌 培 養 ( 孕 婦 ) 次 600 檢 查 費 菌 株 鑑 定 (NTM) 次 1200 檢 查 費 流 行 性 感 冒 A 型 病 毒 外 送 差 額 費 用 次 1500 檢 查 費 柯 沙 奇 B 型 病 毒 抗 體 外 送 差 額 費 用 次 1800 檢 查 費 HBV-DNA 定 量 檢 查 ( 自 費 ) 次 2000 檢 查 費 HCV-RNA 定 量 檢 查 ( 自 費 ) 次 3500 檢 查 費 HCV-Genotyping( 基 因 分 檢 測 ) 次 3500 檢 查 費 乙 稀 膽 鹼 次 2600 檢 查 費 C 型 肝 炎 (Genotyping) 次 3500 檢 查 費 NS5A C 型 肝 炎 病 毒 抗 體 抗 藥 性 檢 驗 次 2500 檢 查 費 結 核 桿 菌 PCR 次 1200 檢 查 費 結 核 桿 菌 PCR--DDX 次 1000 檢 查 費 FAI(Free Androgen Index) 外 送 次 1000 檢 查 費 退 伍 軍 人 菌 PCR--mip 次 1200 檢 查 費 退 伍 軍 人 菌 PCR--5srRNA 次 2000 檢 查 費 DPD SNP 鑑 定 ( 外 送 ) 次 2400 檢 查 費 ERCC1 SNP 鑑 定 ( 外 送 ) 次 2400 檢 查 費 GSTM1 鑑 定 ( 外 送 ) 次 2400 檢 查 費 UGT1A1*28 SNP 鑑 定 ( 外 送 ) 次 3600 檢 查 費 UGT1A1-3156 SNP 鑑 定 ( 外 送 ) 次 3000 檢 查 費 JAK2,codon 617(Blood/BM) 次 3000 檢 查 費 XRCC1 SNP 鑑 定 次 3000 檢 查 費 BCR/ab1,PCR( 定 性 ) 次 4000 檢 查 費 EIP1LI-PDGFRa 突 變 檢 測 次 10500 檢 查 費 Warfarin 適 藥 性 檢 查 次 5500 檢 查 費 TS3'UTR SNP 鑑 定 次 3000 檢 查 費 TS5'UTR SNP 鑑 定 次 3000 檢 查 費 PML-PARA,RT-PCR( 定 性 ) 次 4000 檢 查 費 EBV-EA ( 外 送 ) 次 2000 檢 查 費 HPV-DNA( 人 類 乳 突 病 毒 檢 測 )- 保 佳 次 1200 檢 查 費 纖 維 黏 連 蛋 白 檢 測 ( 快 可 確 ) 次 1800 檢 查 費 新 柏 氏 電 腦 超 薄 抹 片 檢 查 次 1500 檢 查 費 HPV+ 新 柏 氏 電 腦 超 薄 抹 片 檢 查 組 2500 檢 查 費 Endotoxin( 代 檢 以 季 測 定, 有 合 約 ) 1 1500 檢 查 費 羊 水 穿 刺 檢 驗 分 析 次 5000 檢 查 費 羊 水 磷 酯 質 - 自 費 次 1200 檢 查 費 產 前 基 因 晶 片 檢 測 次 18000 檢 查 費 DOPPLER( 日 ) 日 350 檢 查 費 24HRS B.P. 次 1500 檢 查 費 染 色 體 檢 查 ( 組 織 )- 外 送 次 5000 檢 查 費 A.I.H. 次 1500 檢 查 費 染 色 體 檢 查 ( 血 液 )- 採 血 外 送 ( 不 補 助 ) 次 5000 檢 查 費 染 色 體 檢 查 ( 血 液 )- 外 送 中 國 ( 補 助 個 案 ) 次 3500 檢 查 費 骨 髓 色 體 檢 查 ( 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 ) 次 3500 檢 查 費 非 侵 入 性 胎 兒 染 色 體 檢 測 次 15000 檢 查 費 X 染 色 體 脆 折 症 基 因 檢 測 次 4000 檢 查 費 早 期 子 癲 前 症 PIGF 檢 測 次 2200 檢 查 費 小 兒 超 音 波 檢 查 - 腦 部 次 800 檢 查 費 小 兒 心 臟 超 音 波 檢 查 次 1500 檢 查 費 小 兒 腎 臟 超 音 波 檢 查 次 800 檢 查 費 小 兒 超 音 波 檢 查 - 腦, 心, 腎 ( 三 項 ) 次 3000 檢 查 費 新 生 兒 心 臟 / 腎 臟 / 腦 部 三 項 超 音 波 篩 檢 次 2900 檢 查 費 新 生 兒 腦 部 超 音 波 篩 檢 次 1000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 12

檢 查 費 新 生 兒 腎 臟 超 音 波 篩 檢 次 800 檢 查 費 新 生 兒 心 臟 超 音 波 篩 檢 次 1500 檢 查 費 2D 超 音 波 檢 查 次 2000 檢 查 費 3D 超 音 波 檢 查 ( 照 片 ) 次 500 檢 查 費 3D 超 音 波 檢 查 ( 照 片 +VCD) 次 1500 檢 查 費 3D 超 音 波 檢 查 ( 照 片 +VCD)X3 次 次 3000 檢 查 費 電 腦 驗 光 次 100 檢 查 費 自 覺 驗 光 次 140 檢 查 費 散 瞳 驗 光 次 300 檢 查 費 眼 鏡 處 方 次 100 檢 查 費 隱 形 眼 鏡 配 戴 次 200 檢 查 費 小 件 病 理 切 片 檢 查 -- 自 費 件 1200 檢 查 費 BRAF exon15(braf codon600) 次 3000 檢 查 費 EGFR exon 18,19,20,21( 外 送 ) 次 9600 檢 查 費 胃 腸 道 基 質 瘤 基 因 突 變 檢 測 ( 外 送 ) 次 18000 檢 查 費 T cell gene rearrangement-β chain( 外 送 ) 次 3600 檢 查 費 T cell gene rearrangement-γ chain( 外 送 ) 次 3600 檢 查 費 B cell gene rearrangement-κ chain( 外 送 ) 次 3600 檢 查 費 B cell gene rearrangement-λ chain( 外 送 ) 次 3600 檢 查 費 B cell gene rearrangement-igh chain 外 送 次 3600 檢 查 費 PDGFR 基 因 突 變 分 析 - 外 送 次 8000 檢 查 費 正 子 造 影 - 全 身 ( 自 費 ) 次 32000 檢 查 費 高 檢 自 費 檢 查 正 子 造 影 - 全 身 次 32000 檢 查 費 PET/CT 全 身 掃 描 母 親 節 專 案 -( 女 性 ) 次 29999 檢 查 費 PET/CT 全 身 掃 描 母 親 節 專 案 -( 男 性 ) 次 29999 檢 查 費 自 費 癌 症 分 期 正 子 造 影 - 全 身 次 32000 檢 查 費 自 費 癌 症 分 期 正 子 造 影 - 全 身 第 二 次 次 30000 檢 查 費 自 費 癌 症 分 期 正 子 造 影 - 全 身 第 三 次 次 28000 檢 查 費 自 費 五 年 癌 症 十 次 正 子 造 影 - 全 身 或 局 部 次 200000 檢 查 費 正 子 造 影 藥 劑 費 次 10000 檢 查 費 自 費 正 子 造 影 - 局 部 次 32000 檢 查 費 自 費 健 康 檢 查 正 子 造 影 ( 放 腫 科 專 用 ) 次 27000 檢 查 費 自 費 檢 查 正 子 造 影 全 身 - 普 生 居 禮 員 工 - 男 性 次 28000 檢 查 費 自 費 檢 查 正 子 造 影 全 身 - 普 生 居 禮 員 工 - 女 性 次 28000 檢 查 費 自 費 健 康 檢 查 正 子 造 影 - 全 身 ( 台 新 銀 行 專 案 ) 次 29000 檢 查 費 正 子 造 影 加 贈 血 液 腫 瘤 標 誌 ( 男 性 台 銀 專 案 ) 次 29500 檢 查 費 正 子 造 影 加 贈 血 液 腫 瘤 標 誌 ( 女 性 台 銀 專 案 ) 次 29500 檢 查 費 正 子 造 影 - 全 身 ( 兩 人 同 行 )( 第 1 人 ) 次 40000 檢 查 費 正 子 造 影 - 全 身 ( 兩 人 同 行 )( 第 2 人 ) 次 40000 檢 查 費 游 離 睪 丸 脂 醇 放 射 免 疫 分 析 次 800 檢 查 費 Anti-HEV(RIA) 次 600 檢 查 費 後 天 免 疫 不 全 症 (HIV 檢 查 ) 次 500 檢 查 費 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 抗 體 次 1200 檢 查 費 支 氣 管 電 子 式 AFI 窄 頻 影 像 螢 光 內 視 鏡 次 2500 檢 查 費 大 腸 鏡 檢 查 ( 高 檢 專 用 ) 次 3000 檢 查 費 無 痛 大 腸 鏡 檢 查 集 合 醫 令 ( 高 檢 專 用 ) 次 3000 檢 查 費 外 送 差 額 -Anti-cardiolopin 次 750 檢 查 費 臍 帶 血 免 疫 球 蛋 白 E 總 量 ( 外 送 ) 次 500 檢 查 費 臍 帶 血 過 敏 指 數 篩 檢 ( 外 送 世 醫 微 流 ) 次 500 檢 查 費 食 物 不 耐 Specific IgG4-20 項 ( 外 送 世 醫 微 流 ) 次 3800 檢 查 費 營 養 與 毒 性 元 素 分 析 檢 測 套 組 / 頭 髮 (43 種 )- 外 送 次 5000 檢 查 費 中 華 電 信 員 工 健 檢 (A 方 案 ) 次 3500 檢 查 費 中 華 電 信 員 工 健 檢 ( 寵 愛 女 人 專 案 ) 次 3500 檢 查 費 中 華 電 信 員 工 健 檢 ( 紳 士 活 力 專 案 ) 次 3500 檢 查 費 中 華 電 信 員 工 健 檢 ( 頸 動 脈 專 案 ) 次 3500 檢 查 費 中 華 電 信 員 工 健 檢 ( 心 血 管 專 案 ) 次 3500 檢 查 費 中 華 電 信 員 工 健 檢 ( 保 腸 健 胃 專 案 ) 次 3500 檢 查 費 中 華 電 信 員 工 健 檢 ( 肺 部 健 檢 專 案 ) 次 3500 檢 查 費 奧 瑟 亞 - 多 切 面 肺 部 電 腦 斷 層 套 餐 次 8000 檢 查 費 奧 瑟 亞 - 腦 部 磁 振 照 影 MRI 套 餐 次 8000 檢 查 費 2016 年 台 灣 電 力 股 份 有 限 公 司 員 工 檢 查 特 惠 專 案 (A) 次 12000 檢 查 費 2016 年 台 灣 電 力 股 份 有 限 公 司 員 工 檢 查 特 惠 專 案 (B) 次 16000 檢 查 費 乳 房 攝 影 ( 雙 側 )( 乳 攝 車 ) 次 1500 檢 查 費 司 法 鑑 定 檢 查 次 6500 檢 查 費 考 試 用 體 檢 次 250 檢 查 費 弘 光 新 進 員 工 體 檢 次 650 檢 查 費 新 進 員 工 體 檢 -B 型 肝 炎 疫 苗 次 210 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 13

檢 查 費 外 籍 勞 工 健 康 診 斷 書 次 100 檢 查 費 鉛 游 離 輻 射 及 新 進 一 般 體 檢 檢 查 次 1400 檢 查 費 陰 道 螢 光 抹 片 檢 查 技 術 費 次 320 檢 查 費 Clostridium difficile Ag & Toxin A+B KIT 800 檢 查 費 屈 光 雷 射 術 前 檢 查 次 5000 檢 查 費 CBSM 次 3500 檢 查 費 分 離 血 清 無 菌 術 次 150 檢 查 費 基 因 檢 測 (DNA Marker - P53) 次 7500 檢 查 費 基 因 檢 測 (DNA Marker - BRCA1/2) 次 7500 檢 查 費 基 因 檢 測 (DNA Marker - K-ras) 次 7500 檢 查 費 基 因 檢 測 (DNA Marker - APC) 次 7500 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - CK19) 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - htert-mrna) 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - C-met) 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - CETP,AGT,Apo-E) 次 19000 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - CK20) 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - Her-2/neu) 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - CEA-mRNA) 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - β -Catenin) 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 (RNA Marker - MUC1) 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 -- HCC1 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 --HCC2 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 -- hnrnpb1 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 -- Mammaglobin 次 8500 檢 查 費 基 因 檢 測 -- AFP-mRNA 次 8500 檢 查 費 mran 組 合 檢 測 ( 共 十 二 項 ) 女 性 次 24000 檢 查 費 mrna 組 合 檢 測 ( 共 十 項 )- 男 性 次 24000 檢 查 費 mrna 組 合 檢 測 - 肝 癌 次 17000 檢 查 費 mrna 組 合 檢 測 - 肺 癌 次 17000 檢 查 費 mrna 組 合 檢 測 - 胃 癌 次 17000 檢 查 費 mrna 組 合 檢 測 - 大 腸 直 腸 癌 次 17000 檢 查 費 mrna 組 合 檢 測 - 乳 癌 次 17000 檢 查 費 mrna 組 合 檢 測 - 其 他 癌 ( 六 項 )( 勿 刪 計 價 醫 令 ) 次 17000 檢 查 費 NIPT2 基 本 型 (8 合 1) 次 24000 檢 查 費 NIPT2 完 整 型 (13 合 1) 次 30000 檢 查 費 HE4 檢 測 / 卵 巢 上 皮 細 胞 癌 生 物 指 標 ( 外 送 ) 次 1000 檢 查 費 NIPS+ 檢 測 (24 合 一 ) 次 38000 檢 查 費 聽 損 基 因 檢 測 次 2400 檢 查 費 24 breast + Gyn cancer genes by NGS 次 50000 檢 查 費 7 breast cancer genes by NGS 次 40000 檢 查 費 50 genes of 29 cancer types by NGS 次 28000 檢 查 費 NGS liquid bx + tumor (50 genes of 29 cancers) 次 28000 檢 查 費 CRC tumor MSI/CIMP/KRAS/BRAF by PCR( 蠟 塊 ) 次 15000 檢 查 費 酒 精 代 謝 基 因 檢 測 次 3000 檢 查 費 基 因 檢 測 - 雙 胞 胎 NIPT 次 24000 全 民 健 康 保 險 法 第 51 條 下 列 項 目 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍 : 一 依 其 他 法 令 應 由 各 級 政 府 負 擔 費 用 之 醫 療 服 務 項 目 二 預 防 接 種 及 其 他 由 各 級 政 府 負 擔 費 用 之 醫 療 服 務 項 目 三 藥 癮 治 療 美 容 外 科 手 術 非 外 傷 治 療 性 齒 列 矯 正 預 防 性 手 術 人 工 協 助 生 殖 技 術 變 性 手 術 四 成 藥 醫 師 藥 師 藥 劑 生 指 示 藥 品 五 指 定 醫 師 特 別 護 士 及 護 理 師 六 血 液 但 因 緊 急 傷 病 經 醫 師 診 斷 認 為 必 要 之 輸 血, 不 在 此 限 七 人 體 試 驗 八 日 間 住 院 但 精 神 病 照 護, 不 在 此 限 九 管 灌 飲 食 以 外 之 膳 食 病 房 費 差 額 十 病 人 交 通 掛 號 證 明 文 件 十 一 義 齒 義 眼 眼 鏡 助 聽 器 輪 椅 拐 杖 及 其 他 非 具 積 極 治 療 性 之 裝 具 十 二 其 他 由 保 險 人 擬 訂, 經 健 保 會 審 議, 報 主 管 機 關 核 定 公 告 之 診 療 服 務 及 藥 物 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 品 項 及 價 格 為 主 14