湖 南 环 境 生 物 职 业 技 术 学 院 毕 业 设 计 成 果 书 课 题 名 称 : 心 律 失 常 患 者 的 护 理 适 用 专 业 : 指 导 老 师 : 学 生 姓 名 : 护 理 江 岚 田 宝 玉 学 生 学 号 : 201236010674 学 生 班 级 : 123 级 大 护 12 班 任 务 下 达 日 期 : 2015 年 2 月 2 日 设 计 完 成 日 期 : 2015 年 5 月 20 日
毕 业 设 计 诚 信 承 诺 书 我 谨 在 此 承 诺 : 本 人 所 呈 交 的 毕 业 设 计 心 律 失 常 患 者 的 护 理 由 本 人 独 立 完 成, 保 证 不 存 在 任 何 剽 窃 抄 袭 他 人 成 果 的 现 象 凡 涉 及 其 他 作 者 的 观 点 和 材 料, 均 作 了 注 释, 如 出 现 抄 袭 及 侵 犯 他 人 知 识 产 权 的 行 为, 由 本 人 承 担 由 此 产 生 的 一 切 后 果 承 诺 人 : 2015 年 5 月 20 日
摘 要 关 键 词 : 心 律 失 常 护 理 干 预 心 室 颤 动 心 室 颤 动 是 心 室 内 心 肌 纤 维 发 生 快 而 微 弱 的 不 协 调 的 乱 颤, 心 室 完 全 丧 失 射 血 能 力, 是 最 严 重 的 心 律 失 常, 相 当 于 心 室 停 搏 室 颤 一 旦 发 生, 变 现 为 迅 速 意 识 丧 失 抽 搐 发 绀 继 而 呼 吸 停 止, 瞳 孔 散 大 甚 至 死 亡 目 的 : 讨 论 心 律 失 常 的 临 床 护 理 和 干 预 效 果 方 法 : 选 择 本 人 在 实 习 期 亲 自 护 理 的 心 律 失 常 患 者 进 行 的 护 理 和 干 预, 运 用 护 理 程 序 对 病 人 实 施 整 理 护 理, 通 过 护 理 评 估 收 集 全 面 的 资 料, 得 出 主 要 的 护 理 诊 断, 制 定 完 整 的 护 理 计 划, 实 施 完 整 护 理 措 施, 进 行 客 观 的 护 理 评 价 从 理 论 上 深 入 学 习 心 律 失 常 的 有 关 概 念 发 病 原 因 临 床 表 现 常 用 检 查 用 药 情 况 护 理 评 价 健 康 教 育 等 结 论 : 通 过 治 疗 后, 该 病 人 的 病 情 得 到 好 转 出 院 从 治 疗 护 理 转 归 过 程 中 可 以 收 集 到 完 整 的 护 理 资 料, 写 出 完 整 的 护 理 病 历 掌 握 以 心 律 失 常 为 代 表 的 常 见 病 的 住 院 护 理 任 务, 且 掌 握 了 基 本 护 理 体 查 和 正 确 书 写 护 理 记 录 同 时 也 提 高 护 生 自 身 的 观 察 能 力 应 对 能 力 和 实 践 能 力, 并 能 够 动 态 观 察 和 发 现 问 题, 及 时 修 改 护 理 措 施 1
目 录 1. 毕 业 设 计 ( 病 案 ) 原 始 依 据... 1.1 选 择 心 律 失 常 患 者 护 理 作 为 毕 业 设 计 的 理 论 依 据 和 实 际 意 义... 1.2 护 理 心 律 失 常 患 者 应 具 备 的 基 本 条 件... 2. 毕 业 设 计 ( 论 文 / 病 案 ) 主 要 内 容 ( 技 术 路 线 )... 3. 预 期 结 果... 4. 毕 业 设 计 ( 论 文 / 病 案 ) 进 度 安 排... 5. 致 谢... 6. 主 要 参 考 文 献... 7. 附 录 : 护 理 病 历... 2
心 律 失 常 患 者 的 护 理 1. 毕 业 设 计 ( 病 案 ) 原 始 依 据 病 例 材 料 : 一. 赵 女 士,45 岁, 反 复 胸 闷 乏 力 心 脏 乱 跳 两 天 入 院 临 床 特 点 :1. 胸 闷 2 天, 乏 力 烦 躁 患 者 自 述 2014 年 11 月 上 旬 出 现 烦 躁 不 安, 胸 闷, 心 脏 乱 跳, 有 头 晕 眼 花 的 现 象 行 心 电 图 检 查,QRS 波 群 提 前 出 现, 形 态 宽 大 畸 形,QRS 时 限 >0.12 秒,T 波 常 与 QRS 波 群 的 主 波 方 向 相 反, 期 间 收 缩 后 有 完 全 代 偿 间 歇 既 往 有 心 脏 病, 无 冠 心 病 糖 尿 病 史, 预 防 接 种 不 详, 父 母 体 健 否 认 药 物 食 物 过 敏 史 体 格 检 查 :T :36.7 0 C P:115 次 / 分 R :22 次 / 分, BP:120/88mmhg, 神 清 合 作, 皮 肤 温 湿 度 正 常, 弹 性 正 常, 脉 搏 检 查 可 有 脉 搏 不 齐 状 QRS 波 群 与 T 波 消 失, 呈 完 全 无 规 则 的 波 浪 状 曲 线, 形 状 频 率 振 幅 高 低 高 低 各 异 辅 助 检 查 : 严 重 心 律 失 常 者 实 行 心 电 监 护, 注 意 有 无 引 起 猝 死 的 危 险 征 兆, 无 频 发 性 多 源 性 成 联 律 Ron T 室 性 期 间 收 缩, 第 二 度 Ⅱ 型 房 室 传 导 阻 滞 脉 搏 115 次 / 分, 心 电 图 上 多 表 现 为 QRS-T 波 形 消 失, 过 后 出 现 一 系 列 波 幅 高 低 一 一 快 速 而 不 匀 齐 的 颤 动 波, 速 率 介 于 250 次 / 分 用 24 小 时 动 态 心 电 图 检 测 室 性 心 律 失 常 目 前 诊 断 考 虑 为 : 室 颤 1.1 选 择 心 律 失 常 患 者 护 理 作 为 毕 业 设 计 的 理 论 依 据 和 实 际 意 义 心 律 失 常 是 心 血 管 疾 病 中 重 要 的 一 组 疾 病 它 可 单 独 发 病 亦 可 与 心 血 管 病 伴 发 可 突 然 发 作 而 致 猝 死, 亦 可 持 续 累 及 心 脏 而 衰 竭 可 引 起 心 悸, 胸 闷, 头 晕, 低 血 压, 出 汗, 严 重 者 可 出 现 晕 厥, 阿 - 斯 综 合 征, 甚 至 猝 死, 由 于 心 律 失 常 的 类 型 不 同, 临 床 表 现 各 异 心 律 失 常 的 确 诊 大 多 要 靠 心 电 图 心 律 失 常 的 发 病 原 因 很 复 杂, 对 它 的 治 疗 也 多 种 多 样 目 前 临 床 应 用 的 抗 心 律 失 常 药 物 已 近 50 余 种, 至 今 还 没 有 统 一 的 分 类 标 准 长 期 服 用 抗 心 律 失 常 药 均 有 不 同 程 度 的 副 作 用, 严 重 的 可 引 起 室 性 心 律 失 常 或 心 脏 传 导 阻 滞 而 致 命 因 此, 临 床 应 用 时 应 严 格 掌 握 适 应 证, 注 意 不 良 反 应, 以 便 随 时 应 急 通 过 心 律 失 常 病 人 的 护 理, 可 以 达 到 : 3
(1) 从 理 论 上 深 入 学 习 心 律 失 常 的 有 关 概 念 发 病 原 因 临 床 表 现 常 用 检 查 用 药 情 况 护 理 诊 断 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价 健 康 教 育 等 同 时 也 提 高 自 身 的 观 察 能 力 应 对 能 力 和 实 践 能 力, 且 掌 握 了 基 本 护 理 体 查 和 正 确 书 写 护 理 记 录 (2) 理 论 结 合 实 际, 熟 练 掌 握 相 关 操 作 技 能 提 高 业 务 水 平, 指 导 自 己 未 来 的 临 床 护 理 工 作 收 集 全 面 的 资 料, 制 定 完 整 的 护 理 计 划, 并 能 够 动 态 观 察 和 发 现 问 题, 及 时 修 改 护 理 措 施 (3) 了 解 张 家 界 市 中 医 院 目 前 对 该 病 的 治 疗 现 状 及 护 理 情 况, 认 识 到 疾 病 的 预 防 应 该 更 有 人 性 化, 更 能 体 现 现 代 护 理 的 发 展 方 向 1.2 护 理 心 律 失 常 患 者 应 具 备 的 基 本 条 件 ( 医 院 科 室 条 件 和 毕 业 生 本 人 具 备 的 条 件 ) (1) 张 家 界 市 中 医 院 于 1958 年 改 办 而 成, 现 有 占 地 面 积 10050 平 方 米, 建 筑 面 积 13537 平 方 米, 全 院 职 工 300 余 人, 医 院 位 于 湖 南 省 张 家 界 市 永 定 回 龙 路 33 号 张 家 界 市 中 医 院 是 一 家 大 型 国 有 医 院, 现 设 有 内 科 外 科 儿 科 妇 产 科 骨 伤 科 肛 肠 科 针 灸 推 拿 科 口 腔 科 眼 科 皮 肤 科 烧 伤 科 急 诊 科 等 13 个 临 床 科 室,9 个 医 技 功 能 与 辅 助 科 室,11 个 行 管 职 能 科 室 医 院 拥 有 高 级 医 师 10 人, 中 级 26 人, 初 级 44 人 ; 中 级 护 理 人 员 17 人, 初 级 64 人 ; 中 级 药 剂 师 3 人, 初 级 30 人 ; 中 级 医 技 人 员 3 人, 初 级 30 人 医 院 拥 有 500MA 带 电 视 监 控 系 统 的 X 光 机 B 超 模 拟 摄 片 机 胃 镜 录 像 机 三 维 脑 电 图 仪 心 电 图 机 心 电 监 护 仪 血 液 生 化 分 析 仪 酶 标 仪 等 创 建 于 1958 年 的 张 家 界 中 医 院, 位 于 世 界 自 然 遗 产 张 家 界 市 城 区 是 市 城 区 唯 一 的 一 家 综 合 性 二 级 甲 等 中 医 医 院 医 院 现 占 地 面 积 10050 平 方 米, 开 放 病 床 200 张, 职 工 总 数 288 人, 其 中 高 级 技 术 人 员 18 名, 中 级 技 术 员 65 名 门 诊 中 西 医 科 室 齐 全, 有 内 外 妇 儿 骨 伤 肝 病 糖 尿 病 皮 肤 烧 伤 胆 石 病 等 10 个 专 病 专 科 特 色 门 诊 急 诊 实 4
行 24 小 时 服 务, 住 院 部 分 设 内 科 外 科 儿 科 骨 伤 中 风 妇 产 五 官 肛 肠 推 拿 针 灸 科 推 拿 科 被 列 为 湖 南 省 重 点 中 医 专 科 医 院 还 设 置 药 剂 科 放 射 科 检 验 科 功 能 科 胃 镜 室 脑 电 流 室 核 磁 共 振 室 等 9 个 医 技 功 能 辅 助 科 室 万 元 以 上 医 疗 设 备 有 38 台, 拥 有 安 科 ASM 015 磁 共 振 (MRI) 芬 兰 30 型 全 自 动 生 化 仪 500mA 监 视 X 光 机 胃 镜 录 镜 录 像 B 超 心 电 图 TCD C 形 臂 心 电 监 护 仪 等 先 进 检 查 设 备 医 院 承 担 张 家 界 中 医 医 疗 教 学 科 研 防 保 任 务, 是 张 家 界 市 永 定 人 民 防 病 治 病 的 医 疗 保 健 中 心 (2) 本 人 是 123 级 三 年 制 护 理 专 业 毕 业 生,2012 年 到 2014 年 再 湖 南 环 境 生 物 职 业 技 术 学 院 护 理 学 院 就 读 护 理 专 业, 完 成 了 高 职 护 理 专 业 的 所 有 理 论 课 程 学 习,2014 年 4 月 到 2015 年 1 月 在 张 家 界 市 中 医 院 完 成 毕 业 实 习, 在 医 院 的 临 床 实 习 过 程 中, 本 人 在 带 教 老 师 的 指 导 下, 掌 握 了 临 床 常 见 病 和 多 发 病 得 护 理 5
2. 毕 业 设 计 ( 论 文 / 病 案 ) 主 要 内 容 ( 技 术 路 线 ) 复 习 文 献 ( 含 教 材 ) 选 择 具 体 病 例 与 指 导 老 师 沟 通 制 订 计 划 ( 按 照 护 理 程 序 ) 入 院 护 理 评 估 形 成 护 理 诊 断 制 定 护 理 计 划 实 施 护 理 活 动 实 施 健 康 教 育 护 理 评 价 护 理 日 记 记 录 书 写 护 理 病 案 护 理 反 思 上 传 护 理 视 频 和 病 案 等 资 料 指 导 老 师 修 改 与 评 阅 本 人 修 改 完 善 病 案 6
再 次 上 传 护 理 病 案 准 备 答 辩 指 导 老 师 组 织 答 辩 给 毕 业 设 计 评 价 3. 预 期 结 果 通 过 治 疗 后, 该 病 人 的 病 情 得 到 治 愈 出 院 从 治 疗 护 理 转 归 过 程 中 可 以 收 集 到 完 整 的 护 理 资 料, 写 出 完 整 的 护 理 病 历 掌 握 以 心 律 失 常 为 代 表 的 内 科 常 见 病 多 发 病 的 住 院 护 理 任 务 4. 毕 业 设 计 ( 论 文 / 病 案 ) 进 度 安 排 2 月 1 日 -2 月 30 日 收 集 相 关 资 料 并 阅 读. 3 月 1 日 -3 月 30 日 完 成 技 术 路 线 的 设 计 4 月 1 日 -4 月 30 日 依 照 护 理 程 序 的 步 骤 要 求 完 成 各 项 护 理 操 作 并 记 录 4 月 1 日 -5 月 20 日 完 成 论 文 / 病 案 的 编 写 5 月 21 日 -5 月 24 日 完 成 毕 业 设 计 的 答 辩 5 月 25 日 -5 月 26 日 完 成 毕 业 设 计 的 上 传 大 学 城 空 间 5. 致 谢 感 谢 江 岚 老 师 对 我 的 论 文 指 导, 感 谢 她 在 忙 碌 的 教 学 工 作 中 抽 出 时 间 来 帮 我 审 查 和 修 改 论 文, 她 有 渊 博 的 专 业 知 识, 论 文 凝 聚 着 她 的 血 汗, 精 益 求 精 的 工 作 作 风, 对 我 影 响 深 远 同 时 对 我 在 实 习 上 耐 心 的 教 导 我 专 业 和 操 作 知 识 的 李 茜 老 师 表 示 感 谢 她 们 在 学 业 上 的 心 细 指 导 为 我 工 作 和 继 续 学 习 打 下 了 良 好 的 基 础 7
6. 主 要 参 考 文 献 [1] 罗 先 武, 王 冉. 执 业 资 格 考 试 轻 松 过 [M]. 第 一 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2014. [2] 罗 先 武. 护 师 资 格 考 试 随 身 记 [M]. 第 一 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2014. [3] 吕 云 井. 内 科 护 理 学 [M]. 第 二 版. 西 安 : 第 四 军 医 大 学 出 版 社,2012. 8
毕 业 设 计 成 果 书 一. 病 例 材 料 病 例 材 料 : 赵 女 士,45 岁, 反 复 胸 闷 乏 力 心 脏 乱 跳 两 天 入 院 临 床 特 点 :1. 胸 闷 2 天, 乏 力 烦 躁 患 者 自 述 2014 年 11 月 上 旬 出 现 烦 躁 不 安, 胸 闷, 心 脏 乱 跳, 有 头 晕 眼 花 的 现 象 行 心 电 图 检 查,QRS 波 群 提 前 出 现, 形 态 宽 大 畸 形,QRS 时 限 >0.12 秒,T 波 常 与 QRS 波 群 的 主 波 方 向 相 反, 期 间 收 缩 后 有 完 全 代 偿 间 歇 既 往 有 心 脏 病, 无 冠 心 病 糖 尿 病 史, 预 防 接 种 不 详, 父 母 体 健 否 认 药 物 食 物 过 敏 史 体 格 检 查 :T :36.7 0 C P:115 次 / 分 R :22 次 / 分, BP:120/88mmhg, 神 清 合 作, 皮 肤 温 湿 度 正 常, 弹 性 正 常, 脉 搏 检 查 可 有 脉 搏 不 齐 状 QRS 波 群 与 T 波 消 失, 呈 完 全 无 规 则 的 波 浪 状 曲 线, 形 状 频 率 振 幅 高 低 高 低 各 异 辅 助 检 查 : 严 重 心 律 失 常 者 实 行 心 电 监 护, 注 意 有 无 引 起 猝 死 的 危 险 征 兆, 无 频 发 性 多 源 性 成 联 律 Ron T 室 性 期 间 收 缩, 第 二 度 Ⅱ 型 房 室 传 导 阻 滞 脉 搏 115 次 / 分, 心 电 图 上 多 表 现 为 QRS-T 波 形 消 失, 过 后 出 现 一 系 列 波 幅 高 低 一 一 快 速 而 不 匀 齐 的 颤 动 波, 速 率 介 于 250 次 / 分 用 24 小 时 动 态 心 电 图 检 测 室 性 心 律 失 常 目 前 诊 断 考 虑 为 : 室 颤 9
二. 护 理 病 例 表 1 病 人 入 院 护 理 评 估 单 科 别 : 内 科 住 院 号 : 20140608 床 号 : 04 姓 名 : 云 赵 年 龄 : 45 岁 性 别 : 男 女 入 院 日 期 : 2014 年 11 月 5 日 入 院 方 式 : 门 诊 急 诊 步 行 平 车 轮 椅 转 入 民 族 : 汉 族 宗 教 : 无 职 业 : 无 学 生 工 人 农 民 个 体 干 部 退 休 家 庭 : 未 婚 已 婚 离 异 教 育 : 无 小 学 初 中 高 中 中 专 大 学 入 院 诊 断 : 室 颤? 体 格 检 查 和 身 体 评 估 T: 36.7 P: 115 次 / 分 R:22 次 / 分 BP: 120/88mmHg 神 志 : 清 醒 嗜 睡 他 躁 动 昏 迷 其 表 达 : 清 晰 含 糊 失 语 方 言 其 他 心 理 : 平 静 惧 焦 虑 紧 张 抑 郁 恐 皮 肤 : 正 常 皮 疹 部 位 破 损 部 位 黄 染 蜘 蛛 痣 肝 掌 巩 膜 黄 染 晦 暗 口 腔 : 粘 膜 完 整 溃 疡 假 牙 其 他 视 物 : 清 晰 他 模 糊 其 听 力 : 正 常 下 降 心 肺 : 未 闻 及 异 常 音 心 律 失 常 啰 肝 脾 : 肋 下 未 及 肝 脾 肿 大 未 查 其 他 脊 柱 : 形 未 查 无 异 常 畸 四 肢 : 未 查 畸 形 无 异 常 肛 门 : 未 查 无 异 常 神 经 : 正 常 克 氏 征 布 氏 征 颈 项 强 直 巴 彬 斯 基 征 偏 瘫 癫 痫 帕 金 森 其 他 腹 水 : 无 有 腹 围 cm 水 肿 : 无 有 部 位 吸 烟 : 不 吸 吸 支 / 出 血 : 无 呕 血 便 血 鼻 衄 牙 龈 出 血 皮 肤 瘀 斑 日 10
饮 酒 : 不 饮 饮 两 / 日 睡 眠 : 正 常 药 有 时 失 眠 失 眠 服 安 眠 饮 食 : 正 常 纳 差 呕 吐 过 敏 小 便 : 大 便 : 导 管 : 正 常 浓 茶 色 肉 眼 血 尿 失 禁 潴 留 保 留 尿 管 正 常 陶 土 色 黑 便 柏 油 便 便 秘 腹 泻 失 禁 造 口 无 输 液 导 管 胃 管 净 化 用 导 管 尿 管 引 流 管 自 理 : 完 全 自 理 部 分 自 理 不 能 自 理 其 他 其 他 : 医 保 社 会 保 险 新 农 合 自 费 重 大 生 活 事 件 既 往 史 既 往 病 史 : 无 有 心 脏 病 长 期 用 药 : 无 有 手 术 史 : 无 有 家 族 病 史 : 无 有 药 物 过 敏 : 无 有 住 院 史 : 第 1 次 住 院 此 次 入 持 续 性 胸 闷 头 晕 眼 花 院 原 因 入 院 健 康 教 育 对 象 : 家 属 患 者 陪 护 人 员 宣 教 人 : 李 茜 / 田 宝 玉 环 境 介 绍 医 护 人 员 介 绍 病 房 制 度 探 视 制 度 安 全 防 护 膳 食 介 绍 住 院 规 则 护 理 级 别 : 三 级 二 级 一 级 特 级 内 科 护 理 常 规 陪 护 : 一 人 不 需 要 饮 食 规 定 : 普 食 软 饭 半 流 质 流 质 低 盐 低 脂 糖 尿 病 饮 食 护 嘱 其 他 吸 氧 : 无 p.r.n 长 期 2 L/min 心 电 监 护 : 无 p.r.n 长 期 雾 化 吸 入 : 无 qd bid 其 他 : 11
表 2 心 律 失 常 的 护 理 计 划 单 姓 名 : 赵 云 性 别 : 女 年 龄 :45 岁 科 别 : 内 科 病 室 : 二 病 室 床 号 : 04 住 院 号 :20140608 护 理 措 施 护 理 效 果 评 价 日 期 时 间 护 理 问 题 预 期 目 标 日 期 时 间 解 决 部 分 解 决 未 解 决 签 名 11-05 活 动 患 者 能 1. 安 慰 患 者, 给 予 采 取 舒 适 11-10 李 茜 / 田 13:15 无 耐 力 与 严 重 心 律 失 常 引 起 的 心 排 出 量 减 少 有 关 与 严 重 缓 解 心 律 失 常 引 起 的 症 状 的 体 位, 有 助 于 缓 解 敏 感 性 2. 根 据 医 嘱 给 予 抗 生 素 以 控 制, 改 善 病 情 4. 遵 医 嘱 正 确, 准 确 使 用 抗 心 律 失 常 药 物 8:50 宝 玉 心 律 失 常 6. 观 察 药 物 不 良 反 应 引 起 的 心 排 出 量 减 少 有 关 12
11-05 营 养 营 养 达 1. 选 择 营 养 饮 食, 低 脂, 易 11-13 李 茜 / 田 12:20 失 调 与 低 于 机 体 需 到 机 体 需 要 量 于 消 化, 并 少 吃 多 餐, 不 宜 饱 餐 08:30 宝 玉 要 量 有 关 2 避 免 吸 烟, 酗 酒, 刺 激 或 含 咖 啡 因 的 饮 料 或 饮 食 3. 定 期 测 量 监 测 血 清 清 蛋 白 和 血 红 蛋 白 的 营 养 指 标 11-5 有 受 预 防 受 1. 密 切 观 察 脉 搏 血 压 心 11-14 李 茜 / 田 14:15 伤 的 危 险 伤 猝 死 率 以 及 神 志 面 色 08:50 宝 玉 与 心 律 失 2 实 行 心 电 监 护, 注 意 有 无 常 导 致 的 晕 厥 有 关 引 起 猝 死 的 危 险 征 兆 3. 嘱 咐 病 人 卧 床, 吸 氧, 11-05 潜 在 提 高 患 1. 密 切 观 察 脉 搏 呼 吸 血 11-16 李 茜 / 田 15:20 并 发 症 与 心 力 衰 竭 心 搏 骤 停 有 关 者 自 信 心, 多 参 加 社 区 活 动 压 心 率 以 及 神 志 和 面 色 等 变 化 嘱 咐 病 人 卧 床 吸 氧 开 放 静 脉 通 道 准 备 抗 心 律 失 常 药 物 除 颤 器 临 时 起 搏 器 等 8:50 宝 玉 13
护 理 措 施 护 理 效 果 评 价 日 期 时 间 护 理 问 题 预 期 目 标 日 期 时 间 解 决 部 分 解 决 未 解 决 签 名 11-06 焦 虑 患 者 能 1 热 情 详 细 介 绍 住 院 环 境 与 11-20 李 茜 / 田 16:10 与 环 境 陌 生, 健 康 受 伤 威 胁, 担 心 适 应 环 境 消 除 害 怕 恐 惧 感 入 院 须 知 2. 为 患 者 提 供 一 个 舒 适 具 有 家 庭 气 氛 的 环 境 3. 患 者 入 院 后 尽 量 抽 时 间 8:40 宝 玉 疾 病 后 果 有 关 多 陪 伴 患 者, 耐 心 通 俗 地 解 答 患 者 提 出 的 问 题 4. 向 患 者 介 绍 病 室 内 的 环 境 及 同 病 房 患 者, 介 绍 同 种 疾 病 的 患 者 痊 愈 后 的 情 形 5. 在 检 查 治 疗 输 液 的 过 程 中 告 诉 患 者 目 的 14
三 护 理 记 录 单 2014-11-05 12:20 赵 云, 女 性,45 岁, 胸 闷 乏 力 烦 躁 两 天 + 入 院, 两 小 时 前 突 感 眩 晕 胸 闷 加 重 既 往 有 心 脏 病 无 疫 水 接 触 史, 父 母 体 健 生 活 能 自 理 患 者 受 家 长 的 情 绪 影 响, 心 理 紧 张, 对 疾 病 的 预 后 顾 虑 甚 多 身 体 评 估 :T :36.7 0 C P:115 次 / 分 R :22 次 / 分, BP:120/88mmhg, 神 清 合 作, 皮 肤 温 湿 度 正 常, 弹 性 正 常, 脉 搏 检 查 可 有 脉 搏 不 齐 状 QRS 波 群 与 T 波 消 失, 呈 完 全 无 规 则 的 波 浪 状 曲 线, 形 状 频 率 振 幅 高 低 高 低 各 异 辅 助 检 查 : 严 重 心 律 失 常 者 实 行 心 电 监 护, 注 意 有 无 引 起 猝 死 的 危 险 征 兆, 无 频 发 性 多 源 性 成 联 律 Ron T 室 性 期 间 收 缩, 第 二 度 Ⅱ 型 房 室 传 导 阻 滞 脉 搏 115 次 / 分, 心 电 图 上 多 表 现 为 QRS-T 波 形 消 失, 过 后 出 现 一 系 列 波 幅 高 低 一 一 快 速 而 不 匀 齐 的 颤 动 波, 速 率 介 于 250 次 / 分 用 24 消 失 动 态 心 电 图 检 测 室 性 心 律 失 常 李 茜 / 田 宝 玉 2014-11-05 15:20 药 物 治 疗 与 液 体 治 疗 予 心 电 监 护 + 血 氧 饱 和 度 监 测 注 意 休 息, 可 做 适 当 活 动 告 知 患 者 在 运 动 的 时 候 避 免 激 烈 运 动 李 茜 / 田 宝 玉 2014-11-05 19:40 密 切 观 察 病 人 的 血 压, 心 率 2014-11-06 14:20 密 切 观 察 脉 搏 呼 吸 血 压 心 率 以 及 神 志 和 面 色 等 变 化, 嘱 咐 病 人 卧 床 吸 氧 开 放 静 脉 通 道 李 茜 / 田 宝 玉 15
2014-11-07 15:40 正 确 准 确 使 用 抗 心 律 失 常 药 物, 观 察 药 物 不 良 反 应, 用 药 期 间 应 经 常 检 测 血 压 心 电 图, 如 果 有 明 显 下 降 心 率 减 慢 或 不 规 则, 须 暂 停 给 药, 并 报 告 医 师 李 茜 / 田 宝 玉 李 茜 / 田 宝 玉 2014-11-08 19:40 经 过 护 理 实 施, 病 人 能 够 了 解 日 常 护 理 工 作, 理 解 病 情 的 发 展, 能 够 面 对 自 己 的 病 情 放 松 心 情 保 持 积 极 乐 观 的 心 态, 保 证 心 胸 开 阔 听 从 医 嘱 的 药 物 治 疗 与 液 体 治 疗, 缓 解 病 情 李 茜 / 田 宝 玉 2014-11-12 15:50 患 者 诉 说 仍 然 有 胸 闷 头 晕 眼 花 的 现 象 但 病 情 相 对 好 转 减 轻, 没 有 烦 躁 不 安 可 继 续 听 从 医 嘱 的 药 物 治 疗, 液 体 治 疗 告 诉 患 者 的 衣 服 不 要 太 紧, 尤 其 呼 吸 困 难 时, 应 将 钮 扣 松 开 李 茜 / 田 宝 玉 2014-11-16 22:45 患 者 胸 闷 头 晕 眼 花 等 现 象 明 显 的 好 转 根 据 患 者 的 病 情, 向 患 者 宣 教 有 关 疾 病 的 预 防 和 饮 食 的 知 识, 指 导 病 人 进 食 要 规 律 健 康 合 理 李 茜 / 田 宝 玉 2014-11-19 09:50 患 者 疼 痛 消 失, 其 余 基 本 情 况 良 好 症 状 已 消 失 仍 需 按 心 律 失 常 护 理 常 规 来 实 施 护 理 李 茜 / 田 宝 玉 2014-11-22 08:30 16
在 患 者 住 院 期 间, 根 据 该 患 者 的 实 际 情 况, 按 照 心 律 失 常 的 标 准 的 标 准 护 理 计 划 和 标 准 教 育 计 划, 对 其 进 行 整 体 护 理, 采 取 合 理 的 护 理 措 施 并 及 时 落 实 到 实 处, 相 关 护 理 问 题 能 得 到 及 时 的 解 决, 患 者 能 理 解 并 掌 握 健 康 教 育 内 容, 护 理 效 果 良 好 患 者 病 情 好 转, 予 今 晨 8:30 出 院 李 茜 / 田 宝 玉 17
四 病 人 出 院 护 理 评 估 单 表 3 病 人 出 院 护 理 评 估 单 科 别 : 内 科 住 院 号 : 20140608 床 号 : 04 姓 名 : 赵 玉 年 龄 : 45 岁 性 别 : 男 女 病 人 出 院 小 结 病 人 出 院 评 估 出 院 日 期 : 2014 年 11 月 22 日 出 院 诊 断 : 室 颤 病 愈 : 痊 愈 好 转 未 愈 其 他 心 理 问 题 : 完 全 解 决 部 分 缓 解 未 能 解 决 自 理 : 自 理 部 分 自 理 不 能 自 理 出 院 方 式 : 步 行 轮 椅 平 车 一 般 指 导 : 建 立 正 确 的 饮 食 习 惯 出 院 带 药 使 用 方 法 及 注 意 事 项 按 医 生 要 求 时 间 复 诊 当 病 情 出 现 变 化 时, 及 时 到 医 院 就 诊 专 科 指 导 : 病 人 出 院 指 导 消 毒 隔 离 知 识 指 导 康 复 训 练 知 识 指 导 自 我 防 护 和 自 我 护 理 指 导 心 理 自 我 调 适 指 导 家 庭 相 关 护 理 知 识 指 导 嘱 病 人 注 意 休 息, 保 持 情 绪 的 稳 定, 以 减 少 刺 激 改 变 不 良 的 生 活 习 惯, 避 免 浓 茶, 咖 啡, 喝 酒 抽 烟 认 识 到 服 药 的 重 要 性, 遵 医 嘱 服 用 抗 心 律 失 常 药 物 如 有 不 适 立 即 来 医 院 就 诊 指 导 护 士 : 李 茜 / 田 宝 玉 护 理 小 结 根 据 该 患 者 的 实 际 情 况, 按 照 心 律 失 常 的 标 准 护 理 计 划 和 标 准 教 育 计 划, 对 其 进 行 整 体 护 理, 护 理 措 施 合 理 落 实 及 时, 相 关 护 理 问 题 能 得 到 及 时 的 解 决, 患 者 能 理 解 并 掌 握 相 关 健 康 教 育 内 容, 护 理 效 果 良 好 病 人 对 所 患 疾 病 的 防 治 知 识 : 有 无 健 康 教 育 卫 生 习 惯 和 科 学 的 饮 食 起 居 知 识 : 有 无 病 人 对 现 存 或 潜 在 的 健 康 问 题 的 认 知 : 有 无 指 导 护 士 : 李 茜 / 田 宝 玉 18
五 护 理 心 得 与 体 会 年 级 :123 级 班 级 : 12 班 专 业 : 护 理 姓 名 : 田 宝 玉 在 内 科 这 一 个 月 的 时 间 里 感 觉 都 已 经 渐 渐 习 惯 了 内 科 的 工 作 时 间, 和 病 人 们 相 处 起 来 也 很 和 谐 我 在 本 科 室 实 习 期 间, 遵 守 劳 动 纪 律, 工 作 认 真, 勤 学 好 问, 能 将 自 己 在 书 本 中 所 学 知 识 用 于 实 际 工 作 对 我 们 的 要 求 是 苛 刻 的 通 过 对 心 律 失 常 患 者 的 护 理, 其 护 理 常 规 与 要 点 是 : 1 影 响 心 脏 排 血 功 能 的 心 律 失 常 病 人 应 绝 对 卧 床 休 息, 协 助 完 成 日 常 生 活 2 密 切 观 察 脉 搏 呼 吸 血 压 心 率 以 及 神 志 面 色 等 变 化 严 重 者 实 行 心 电 监 护, 注 意 有 无 引 起 猝 死 的 危 险 征 兆 2 密 切 观 察 严 重 者 心 律 失 常 避 免 潜 在 并 发 症, 如 : 心 力 衰 竭 心 搏 骤 停 等 嘱 咐 病 人 卧 床, 吸 氧, 开 放 静 脉 通 道, 准 备 抗 心 律 失 常 药 物, 除 颤 器, 临 时 起 搏 器 等 4 遵 医 嘱 正 确 准 确 使 用 抗 心 律 药 物, 观 察 药 物 不 良 反 应 用 药 期 间 应 经 常 检 测 血 压 心 电 图, 如 有 明 显 血 压 下 降 心 率 减 慢 或 不 规 则, 心 电 图 R-T 间 期 延 长 时, 须 暂 停 给 药, 并 报 告 医 师 处 理 一 般 护 理 是 : 1 注 意 劳 逸 结 合, 避 免 劳 累 及 感 染, 积 极 参 加 体 育 活 动 2 给 予 必 要 的 解 释 和 安 慰, 以 稳 定 情 绪 给 予 支 持 消 除 恐 惧, 增 加 病 人 的 安 全 感 3 选 择 低 脂 易 消 化 营 养 饮 食, 不 宜 饱 食, 少 量 多 餐, 避 免 吸 烟 酗 酒 刺 激 性 食 物 饮 料 以 及 含 咖 啡 因 的 饮 料 或 饮 食 4 保 持 床 单 位 平 整 清 洁 干 燥, 无 皱 褶 对 于 情 况 较 好 患 者 可 逐 渐 增 加 活 动 量 但 仍 避 免 运 动 过 度 避 免 激 动 愤 怒 刺 激 19
在 中 医 院 实 习 的 这 段 日 子 里 我 的 感 受 是 : 我 们 要 努 力 学 习, 更 新 知 识, 在 抢 救 病 人 的 刹 那 间, 挽 救 病 人 生 命 的 关 键 时 刻, 与 医 生 配 合 默 契, 动 作 协 调, 争 分 夺 秒 地 挽 救 病 人 的 生 命 然 而 我 们 却 经 常 遇 到 委 屈 和 误 解 但 我 们 无 怨 无 悔 因 为 我 们 深 知 服 务 对 象 是 一 个 个 需 要 人 帮 助 和 同 情 在 病 痛 中 苦 苦 挣 扎 的 病 人 只 有 具 备 丰 富 的 手 术 前 护 理 经 验, 才 能 使 手 术 室 护 理 工 作 从 被 动 走 向 主 动, 从 室 内 走 向 室 外, 才 能 对 病 人 的 各 种 疑 问 给 予 满 意 的 答 复, 得 到 病 人 的 信 任, 更 好 地 做 好 身 心 护 理 工 作 是 我 从 一 名 护 生 到 护 理 人 员 过 渡 的 重 要 过 程, 也 为 我 们 今 后 的 护 理 生 涯 打 下 更 好 的 基 础, 好 让 我 这 刚 刚 出 海 的 鱼 船 能 早 日 顺 利 到 达 实 践 的 彼 岸 在 这 段 时 间 里, 我 得 到 患 者 的 第 一 次 称 赞, 同 时 也 接 受 了 患 者 的 第 一 次 批 评, 第 一 次 体 会 到 了 救 死 扶 伤 的 神 圣, 也 是 第 一 次 眼 睁 睁 的 看 着 生 命 从 身 边 流 逝, 这 些 快 乐 的, 悲 伤 的, 激 动 的, 感 动 的 点 点 滴 滴 将 会 在 我 生 命 中 留 下 深 刻 的 一 道 指 导 老 师 :( 签 名 ) 2015 年 5 月 20 日 20
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