重 返 Global Alma Health Ata 宣 言 2009/02/01 對 開 發 中 國 家 的 人 而 言, 生 病 找 醫 生 可 不 是 件 容 易 的 事, 尤 其 是 對 於 老 人 小 孩 婦 女 殘 疾 人 士 等 弱 勢 族 群, 更 是 困 難 重 重 龐 大 的 醫 藥 費 不 足 的 醫 療 資 源 及 醫 護 人 員 困 難 的 交 通, 往 往 使 得 這 些 地 區 的 民 眾 無 法 享 受 高 品 質 的 醫 療 服 務 世 界 衛 生 組 織 於 2000 年 宣 示 Health for All. 的 崇 高 理 想, 但 是 現 實 的 世 界 中, 似 乎 還 有 很 長 遠 的 路 要 走, 就 像 這 些 病 人 的 就 醫 之 路, 遙 迢 難 行! 第 1 頁, 共 12 頁
重 返 Alma Ata 宣 言 衛 生 署 台 中 醫 院 陳 厚 全 醫 師 當 我 在 非 洲 的 醫 院 看 診 時, 常 會 問 病 人 的 問 題 就 是 你 是 怎 麼 來 到 醫 院 看 病 的 呢? 花 了 多 少 的 錢 呢? 一 個 看 似 簡 單 又 好 笑 的 問 題, 但 是 對 於 一 個 非 洲 馬 拉 威 人 來 說, 即 使 在 科 技 發 達 交 通 便 捷 的 2005 年, 這 仍 是 一 個 談 起 來 很 令 人 心 酸 的 問 題 每 次 我 問 完 這 個 問 題, 我 的 心 情 總 是 很 沉 重 幾 乎 絕 大 部 分 的 病 人, 經 歷 許 許 多 多 的 轉 診, 才 好 不 容 易 來 到 中 央 醫 院, 接 受 專 科 醫 師 的 治 療 說 真 的, 我 總 是 會 千 方 百 計 留 他 們 下 來 住 院, 因 為 這 一 趟 路 來 醫 院, 真 的 太 難 太 遠 了, 而 車 費 生 活 費 的 負 擔, 對 貧 窮 的 馬 拉 威 人 來 說, 也 是 何 其 昂 貴 的 代 價 一 般 來 說, 在 馬 拉 威 一 個 人 不 幸 在 鄉 下 的 村 子 裡 受 了 傷, 通 常 會 在 十 公 里 內 找 到 社 區 健 康 中 心, 如 果 運 氣 夠 好 的 話, 你 可 以 在 那 裏 找 到 幫 你 敷 藥 的 護 士 不 過, 社 區 健 康 中 心 通 常 地 處 偏 僻 也 沒 有 足 夠 得 經 費 可 以 買 得 起 救 護 車 要 是 你 的 病 況 嚴 重, 但 又 不 至 於 馬 上 致 命 的 話, 那 就 有 機 會 在 未 來 幾 天 或 幾 星 期 內, 被 途 經 此 處 的 貨 車, 轉 診 到 鎮 裡 面 的 地 區 醫 院 治 療 萬 一 病 況 嚴 重 到 需 要 開 刀 的 話, 則 需 要 轉 診 至 醫 學 中 心, 才 會 有 足 夠 的 設 備 藥 物 和 醫 師 為 你 開 刀 通 常 地 區 醫 院 和 醫 學 中 心 的 聯 繫 會 比 較 好 一 點, 也 鄰 近 Zambia 邊 境 的 馬 拉 威 Embanquine 教 會 醫 院 我 所 見 到 那 位 骨 頭 穿 出 皮 膚 的 年 輕 人, 就 住 在 離 醫 院 約 一 百 公 里 遠 的 Zambia 村 莊 裡 雖 然, 他 得 旅 行 百 里 才 能 到 達 這 家 教 會 醫 院, 但 這 卻 是 在 邊 境 地 區 兩 百 公 里 內 唯 一 的 醫 院 像 這 類 貧 窮 國 家, 就 醫 之 路 遙 迢 第 2 頁, 共 12 頁
會 有 經 費 買 救 護 車 買 汽 油, 因 此 病 人 在 兩 到 三 天 內 就 會 被 送 過 來 城 市 裡 的 醫 學 中 心 治 療 不 過, 這 離 他 在 村 子 裡 受 傷 已 經 是 三 到 四 個 禮 拜 後 了 我 記 得 有 次 到 急 診 室 看 一 個 年 輕 病 人, 大 概 只 有 15 歲 左 右 傷 口 紗 布 打 開 後, 露 出 黃 黃 的 骨 頭 及 留 著 膿 水 的 傷 口 仔 細 一 問, 才 知 道 原 本 並 不 是 開 放 性 的 骨 折, 只 是 一 路 從 遙 遠 的 鄉 下 轉 診 到 城 市 的 醫 院, 折 騰 及 個 星 期 之 後, 骨 頭 的 斷 端 就 這 麼 樣 的 穿 出 薄 薄 的 皮 膚 ; 當 然, 之 後 便 一 發 不 可 收 拾 了 以 公 共 衛 生 的 觀 點, 我 們 最 關 心 的 就 是 病 人 就 醫 的 可 近 性, 是 不 是 能 在 生 病 的 時 候, 及 時 找 到 醫 院 治 療 疾 病? 然 而, 我 看 到 的 非 洲 醫 療 服 務 卻 是 這 麼 可 貴, 又 那 麼 難 以 企 及 重 返 Alma Ata 宣 言 建 立 全 球 人 類 健 康 新 世 紀 要 談 到 全 球 基 層 醫 療 的 發 展, 我 們 必 須 回 到 三 十 年 前,1978 年 9 月 6-12 日,WHO, 在 前 蘇 聯 Kazakhstan 共 和 國 首 都 Alma-Ata, 召 開 The International Conference on Primary Health Care 國 際 會 議, 並 在 會 後 發 表 了 簡 短 不 及 三 頁 的 Alma Ata 宣 言 簡 潔 的 宣 言, 卻 代 表 世 界 衛 生 組 織 及 當 時 與 會 的 八 十 幾 個 國 家 代 表, 共 同 極 聲 呼 籲 當 時 的 國 際 社 會 各 國 政 府 各 醫 療 機 構 甚 至 全 世 界 所 有 醫 療 工 作 者, 應 盡 全 力 地 促 進 全 球 人 類 的 健 康, 無 論 是 在 已 開 發 國 家 或 開 發 中 國 的 人 民, 都 有 權 利 享 受 健 康 的 生 活, 以 達 到 Health for All 的 崇 高 理 想 1 Alma Ata 宣 言, 建 構 起 1970~2000 年 國 際 衛 生 的 主 要 走 向 之 一 期 望 一 個 根 植 於 社 區 符 合 當 地 人 需 要 的 醫 療 體 制, 能 夠 建 立 起 來 最 後 希 望 能 夠 達 到,Health for All. 的 崇 高 精 神 這 當 然 不 是 一 蹴 可 幾 的 理 想, 必 須 下 至 一 般 平 民 百 姓 上 至 國 家 領 袖, 必 須 一 起 努 力 才 能 建 構 如 此 一 個 社 會 安 全 網, 保 障 人 民 的 健 康 第 3 頁, 共 12 頁
然 而,1978 當 年 的 國 際 局 勢 卻 是 很 惡 劣 的 東 西 方 的 冷 戰 局 勢 看 來 仍 然 牢 不 可 破 ; 新 興 國 家 如 非 洲 南 亞 中 南 美 洲 的 區 域 性 衝 突 內 戰 頻 仍, 連 年 烽 火 使 得 國 家 醫 療 體 系 失 去 作 用, 例 如 Biafra 獨 立 運 動 失 敗, 造 成 國 家 崩 解, 人 民 得 不 到 任 何 醫 療 服 務, 在 1967~1970 年 造 成 100 萬 人 死 亡 傳 染 性 疾 病 如 瘧 疾 肺 結 核 的 盛 行, 造 成 更 多 人 因 此 而 喪 命 ; 即 使 婦 女 和 兒 童 的 健 康, 也 普 遍 被 忽 視 Alma Ata 宣 言 提 出 了 八 項 基 本 原 則 ( 被 簡 稱 做 ELEMENTS): (1)E-education for health 衛 生 教 育 ;(2)L-locally endemic disease control 疾 病 控 制 ;(3)E-expanded program of immunization 疫 苗 施 打 ;(4)M-maternal and child health 母 嬰 健 康 ;(5)E-essential drugs 必 備 藥 物 ;(6)N-nutrition 營 養 ; (7)T-treatment of communicable disease 治 療 傳 染 性 疾 病 ;(8)S-safe water and sanitation 安 全 飲 水 及 環 境 衛 生 Alma Ata 宣 言 特 別 強 調 醫 療 資 源 的 均 衡 分 布 Equitable Distribution, 即 強 調 所 有 人 不 分 貧 賤 富 貴 遠 近, 都 能 公 平 的 獲 得 醫 療 服 務, 尤 其 是 絕 大 部 分 醫 療 資 源 集 中 於 城 市, 應 該 設 法 提 高 在 鄉 村 地 區 醫 療 及 衛 生 的 投 資, 以 減 少 城 鄉 差 距 不 存 在 的 國 家,Republic of Biafra 於 1967 年 5 月 30 日 宣 布 獨 立, 幾 天 後 奈 及 利 亞 就 對 其 宣 戰 1969 年,Biafra 因 奈 及 利 亞 對 其 實 施 禁 運 而 出 現 大 規 模 饑 荒, 並 導 致 經 濟 及 軍 事 崩 潰, 至 1970 年 1 月 15 日 滅 亡 Biafra 總 統 奧 朱 古 上 校 流 亡 海 外,Biafra 重 新 倂 入 奈 及 利 亞 在 這 場 戰 爭 中 大 約 死 了 一 百 萬 人, 其 中 多 數 是 死 於 饑 餓 和 傳 染 病 是 近 代 代 價 最 大 的 人 類 悲 劇 之 一 ( 摘 自 基 維 百 科 ) 第 4 頁, 共 12 頁
更 鼓 勵 社 區 參 與 Community Participation, 認 為 所 有 的 計 畫 應 該 邀 請 社 區 的 人 共 同 規 劃 參 與 深 根 這 些 醫 療 服 務 計 畫, 當 然 最 後 必 須 由 社 區 承 接 起 這 個 計 劃, 以 維 繫 計 劃 的 持 續 性 發 展 最 後 是 擴 大 社 會 各 層 面 共 同 參 與 醫 療 事 務 Intersectoral Coordination, 不 僅 由 醫 療 衛 生 單 位 參 與, 更 要 和 農 業 工 業 教 育 公 共 事 務 傳 播 界 各 個 領 域 合 作, 以 達 成 醫 療 及 衛 生 的 全 面 發 展 因 此, 有 人 稱 : 1978 年 Alma Ata 宣 言 目 標 是 全 面 性 照 護 的 基 層 醫 療, 是 一 個 極 為 崇 高 目 標 這 促 使 當 時 的 WHO, 訂 定 2000 年 要 達 到 所 謂 Health For All 的 目 標 站 在 2009 年, 回 顧 過 去 這 三 十 年, 我 們 可 以 感 受 到 全 世 界 在 醫 療 衛 生 上 的 進 步 尤 其 在 台 灣, 我 們 目 睹 了 群 體 醫 療 中 心 和 醫 學 中 心 的 普 遍 設 立 全 民 健 保 的 實 施, 使 得 每 一 個 台 灣 人 都 能 享 受 便 捷 而 且 高 品 質 的 醫 療 服 務 當 然, 類 似 的 改 變 也 發 生 在 許 多 國 家 之 中 和 三 十 年 前 相 比, 除 了 非 洲 國 家 之 外, 世 界 其 他 國 家 的 孩 童 死 亡 率 下 降 了 70% 假 如 現 在 的 衛 生 狀 況 還 是 跟 1978 年 一 樣, 據 估 計 2006 年 全 世 界 將 會 有 1 千 6 百 萬 的 孩 童 活 不 過 五 歲 但 是, 實 際 上 2006 年 的 統 計 數 字 顯 示, 孩 童 死 亡 數 已 經 減 少 至 9 百 萬 名, 也 就 是 說 每 天 有 18329 名 孩 童 因 為 醫 學 進 步 而 免 於 在 開 發 中 國 家 裡, 藥 物 管 理 可 不 是 一 件 很 簡 單 的 事 因 此, 世 界 衛 生 組 織 制 訂 了 Essential Drug List 對 於 藥 物 及 衛 材 的 標 準 化 有 很 大 的 幫 助 這 也 使 和 開 發 中 國 家 進 行 醫 療 合 作 計 畫, 有 了 一 定 的 根 據 使 當 地 醫 護 人 員 更 容 易 管 已 和 使 用 這 些 藥 物 第 5 頁, 共 12 頁
死 亡 的 威 脅 2 其 實, 非 洲 和 三 十 年 前 相 比, 還 是 有 一 些 進 步 2008 年 11 月, 衛 生 署 台 中 醫 院 延 續 自 2006 年 來, 台 灣 及 甘 比 亞 The Gambia 國 際 醫 療 合 作 計 畫, 在 徐 永 年 院 長 的 帶 領 之 下, 我 們 再 次 造 訪 了 甘 比 亞 維 多 利 亞 教 學 醫 院 及 另 一 家 西 部 地 區 醫 院 當 然, 相 較 於 台 灣, 醫 療 資 源 是 要 缺 乏 得 多 了 即 使 在 目 前, 甘 比 亞 醫 療 體 系 的 主 力 仍 然 是 兩 百 位 來 自 古 巴 的 醫 師, 對 於 外 來 醫 療 人 員 的 依 賴 是 相 當 的 重 由 於 專 業 醫 療 人 員 培 育 不 容 易, 甘 比 亞 自 獨 立 以 來, 甘 比 亞 政 府 及 英 國 殖 民 政 府, 均 投 入 大 量 的 經 費 建 設 社 區 健 康 中 心 著 名 的 英 國 醫 學 科 學 研 究 委 員 會 ( Medical Research Council, MRC ) 在 甘 比 亞, 進 行 一 項 自 1981 年 以 來 為 期 15 年 的 長 期 研 究 發 現 社 區 醫 療 做 的 好 的 社 區 ( 標 準 為 有 公 共 衛 生 護 士 及 有 受 訓 過 的 傳 統 助 產 士 在 此 一 社 區 服 務 ), 五 歲 以 下 孩 童 死 亡 率 從 1982~1983 年 的 134/1000 下 降 至 1992~1994 年 69/1000 相 對 的, 沒 達 到 這 個 標 準 的 社 區, 從 155/1000 下 降 至 91/1000 3 甘 比 亞 河 旁 戲 水 的 小 孩 在 撒 哈 拉 沙 漠 以 南 的 非 洲 國 家, 長 由 於 醫 療 資 源 缺 乏, 預 防 注 射 普 及 率 低, 往 往 五 歲 以 下 孩 童 的 死 亡 率 較 先 進 國 家 要 高 得 多 也 許 因 為 死 亡 率 高, 使 得 許 多 家 庭 會 多 生 幾 個 小 孩, 家 庭 計 畫 反 而 就 不 容 易 推 動 了 第 6 頁, 共 12 頁
然 而,1994 年 因 甘 比 亞 發 生 政 變 導 致 政 治 不 穩 定, 造 成 社 區 健 康 中 心 運 作 暫 時 發 生 困 難, 研 究 發 現 1994~1996 年 孩 童 死 亡 率 隨 即 飆 升 至 89/1000 所 幸 2000 年 以 後, 政 治 趨 向 穩 定, 孩 童 死 亡 率 再 次 獲 得 控 制 新 世 紀 新 挑 戰 根 據 聯 合 國 發 展 組 織 UNDP 的 數 字, 全 球 自 2000 年 至 2005 年 醫 療 投 資 自 8% 增 加 至 8.6%, 顯 示 各 國 政 府 對 於 醫 療 投 資 的 意 願 增 高 以 阿 曼 (The Sultanate of Oman) 為 例,1970 年 時 全 國 只 有 不 到 十 位 專 科 醫 師, 那 時 要 看 病 要 花 費 四 天 在 沙 漠 中 跋 涉 ; 而 當 你 到 達 醫 院 時, 會 發 現 早 已 有 數 百 個 病 患 正 等 在 門 診, 然 後 你 則 必 須 再 花 費 幾 天 的 時 間 才 能 見 到 醫 師 2006 年, 阿 曼 的 人 均 年 醫 療 支 出 (Total health expenditure per capita) 為 382 美 金, 全 國 有 180 個 醫 療 服 務 中 心 5000 個 醫 療 工 作 人 員, 提 供 阿 曼 兩 百 二 十 萬 人 每 天 所 需 的 醫 療 服 務 98% 孕 婦 接 受 專 業 醫 護 人 員 接 生,98% 的 孩 童 接 受 完 整 的 預 防 注 射 1970 年,0 歲 平 均 餘 命 為 60 歲, 目 前 則 為 74 歲 4 這 樣 的 故 事, 正 在 許 多 國 家 上 演 著, 如 泰 國 馬 來 西 亞 智 利 等 都 是, 如 果 數 字 會 說 話 的 話, 這 些 國 家 都 在 三 十 年 內 達 成 將 孩 童 死 亡 率 降 低 80% 的 不 平 凡 成 就 ; 然 而, 卻 沒 有 一 個 撒 哈 拉 沙 漠 以 南 的 非 洲 國 家, 達 成 這 樣 的 成 績 2 從 1978 年 到 現 在, 全 世 界 最 富 有 的 20 億 的 人, 平 均 餘 命 增 加 了 12 歲 這 是 甘 比 亞 東 部 邊 境 Bansang 地 區 醫 院 的 實 驗 室, 對 於 瘧 疾 肺 結 核 病 盛 行 的 區 域, 這 是 唯 一 可 以 做 檢 驗 及 診 斷 的 地 方 看 似 簡 陋 的 設 備, 但 是 籌 設 及 訓 練 人 員 卻 要 花 費 長 久 的 時 間 和 精 力, 才 逐 步 建 立 起 來 基 於 民 眾 的 需 求, 基 層 醫 療 不 再 是 便 宜 簡 陋 的 醫 療 投 資 了, 必 須 增 加 投 資 提 升 醫 療 品 質, 第 7 頁, 共 12 頁
但 是, 在 撒 哈 拉 撒 漠 以 南 的 非 洲 國 家, 約 全 世 界 10% 的 人, 平 均 壽 命 和 三 十 年 前 相 比, 幾 乎 沒 什 麼 改 變, 甚 至 因 為 愛 滋 病 而 減 少 國 民 平 均 壽 命 在 馬 拉 威, 仍 然 只 有 不 到 40% 的 孕 婦, 有 機 會 到 醫 院 或 社 區 健 康 中 心 接 受 產 檢 及 接 生 的 服 務 ; 四 分 之 一 的 小 孩 子 活 不 過 五 歲 2002 年 Braveman 的 研 究 認 為, 國 際 貿 易 政 治 及 經 濟 的 現 實 因 素, 使 醫 療 物 資 的 國 際 價 格 上 升, 也 影 響 各 國 醫 療 費 用 逐 漸 增 加 富 有 國 家 還 有 稅 收 及 保 險 制 度, 可 以 支 持 財 務 上 的 負 擔 ; 相 反 的, 這 阻 卻 貧 窮 國 家 獲 得 醫 療 資 源 的 機 會 使 得 Alma Ata 宣 言 所 宣 示 健 康 權 平 等 之 精 神, 隨 著 三 十 年 光 陰 的 消 逝, 反 而 在 富 有 及 貧 窮 國 家 之 間, 造 成 越 來 越 遠 的 差 距 5 隨 著 貿 易 與 政 治 的 全 球 化 人 口 都 市 化 醫 療 商 業 化 的 浪 潮 下, 國 家 的 財 富 集 中 於 少 數 國 家, 已 開 發 國 家 和 開 發 中 國 家 的 差 距 增 大, 使 得 貧 窮 國 家 越 來 越 承 受 不 起, 如 氣 候 變 遷 所 引 起 的 天 災, 也 加 深 疾 病 發 生 的 機 會 2008 全 球 健 康 報 告 書 世 界 衛 生 組 織 於 2008 年 12 月, 發 表 了 今 年 度 的 全 球 健 康 報 告 書 The World Health Report 2008: Primary Health Care, More than Ever., 探 討 並 展 望 未 來 人 類 健 康 的 發 展 它 指 出 目 前 基 層 醫 療 照 護 遇 到 幾 個 重 要 挑 戰 : Inverse Care: 1940 年 義 大 利 經 濟 學 家 Vilfredo Pareto 發 表 了 80/20 經 濟 理 論, 歷 經 一 甲 子 歲 月, 似 乎 仍 然 顛 撲 不 破 富 有 國 家 仍 擁 有 絕 大 部 分 的 藥 這 是 甘 比 亞 Bansang 地 區 醫 院 的 病 房 外, 家 屬 席 地 休 息, 為 病 人 準 備 食 物 和 照 顧 他 們 這 些 醫 院 的 服 務, 也 逐 漸 開 始 收 費, 每 次 門 診 往 往 超 過 一 美 金, 對 民 眾 而 言, 是 件 不 小 的 負 擔 如 果 住 院, 負 擔 就 更 沉 重 了 第 8 頁, 共 12 頁 隨 著 全 球 化 醫 療 商 業 化 的 浪 潮 下, 國 家 與 國 家 之 間 的 差 距 越 來 越 大 雖 然, 目 前 的 醫 療 科 技 暨 先 進 又 豪 華, 但 卻 是 窮 鄉 僻 壤 難 以 奢 望 的
品 設 備 及 醫 療 人 才 ; 而 如 甘 比 亞 馬 拉 威 辛 巴 威 之 類 的 開 發 中 國 家, 醫 療 資 源 少 得 可 憐 醫 療 資 源 多 寡 不 平 均 在 最 需 要 的 貧 窮 國 家 或 民 眾, 往 往 能 分 配 到 的 醫 療 資 源 最 少 6 Impoverishing Care: 不 管 是 在 已 開 發 國 家 或 開 發 中 國 家, 醫 療 費 用 節 節 上 升, 許 多 民 眾 又 缺 乏 健 康 保 險, 往 往 在 貧 與 病 因 此 成 了 惡 性 循 環 即 使 在 有 健 保 的 國 家, 自 費 項 目 (out of pocket) 不 斷 增 加, 使 得 醫 療 服 務 成 了 社 會 致 貧 導 因 之 一 7 Fragmented and Fragmenting Care: 多 年 來 全 球 醫 療 界 過 度 強 調 醫 療 專 科 化, 不 僅 使 專 科 人 才 訓 練 困 難 醫 療 費 用 增 高, 也 使 醫 療 照 護 模 式 聚 焦 於 小 範 圍 之 中 及 集 中 於 少 數 疾 病, 已 經 無 法 符 合 民 眾 的 需 要 尤 其 對 貧 窮 的 國 家, 醫 療 資 源 無 法 整 合, 醫 療 發 展 受 到 很 大 的 限 制 尤 其 是 很 多 醫 療 衛 生 發 展 計 劃, 因 此 而 變 的 零 碎 片 段, 無 法 永 續 性 的 發 展 8 Unsafe Care: 目 前 醫 院 的 設 計 往 往 是 以 疾 病 或 醫 療 專 科 為 設 計 導 向, 並 非 是 病 人 為 主 的 設 計 方 式 因 此, 對 於 院 內 感 染 用 藥 安 全 手 術 安 全 等, 仍 然 未 達 到 理 想 的 狀 況 2 Misdirected Care: 現 在 醫 療 體 系 及 資 源 過 度 聚 焦 在 治 療 疾 病 方 面, 對 於 公 共 衛 生 疾 病 預 防 仍 然 忽 視 若 能 增 加 公 共 衛 生 投 資, 將 可 以 減 輕 70% 的 疾 病 負 擔 (Burden of Disease) 9 然 而, 各 國 的 醫 療 體 系, 仍 然 受 到 各 國 政 治 極 大 的 影 響 這 是 馬 拉 威 村 莊 裡 的 孩 童 們 由 於 公 共 衛 生 政 策 的 推 行, 如 疫 苗 施 打 等, 的 確 減 少 了 孩 童 的 死 亡 率 不 過, 新 的 疾 病 威 脅, 如 意 外 事 件 癌 症 愛 滋 病 青 少 年 心 理 健 康, 都 是 未 來 開 發 中 國 家 有 關 孩 童 健 康 必 須 去 關 注 的 部 分 目 前, 全 球 基 金 Global Fund 即 投 入 經 費 在 非 洲 國 家, 提 供 愛 滋 病 兒 童 免 費 藥 物 治 療 這 被 視 作 新 一 代 孩 童 健 康 政 策 第 9 頁, 共 12 頁
人 類 所 面 臨 得 醫 療 與 健 康 問 題, 這 幾 年 來 已 經 產 生 巨 大 的 改 變 就 傳 統 的 傳 染 性 疾 病 而 言, 已 經 可 以 獲 得 較 好 的 控 制 但 是, 人 類 社 會 老 化 HIV/AIDS 盛 行 氣 候 變 遷 造 成 天 災 增 加 禽 流 感 SARS 類 似 疾 病 的 可 能 再 爆 發, 迫 使 世 界 各 國 醫 療 體 系 不 得 不 做 必 須 改 變, 以 應 付 新 時 代 所 需 要 2008 年 世 界 衛 生 大 會 WHA 開 幕 演 講 中, 幹 事 長 馮 陳 富 珍 女 士 即 大 聲 疾 呼, 呼 籲 全 世 界 各 政 府, 要 謹 慎 應 付 即 將 到 來 的 危 機 2007 年 開 始 的 金 融 風 暴, 全 球 經 濟 與 政 治 的 快 速 改 變, 使 醫 療 政 策 無 法 在 最 短 時 間 內 做 反 應 不 僅 歐 美 許 多 國 家 經 濟 遭 重 創, 也 影 響 許 多 開 發 國 家 的 政 治 與 社 會 安 定, 更 影 響 其 經 濟 醫 療 與 社 會 的 發 展 目 前, 尚 未 能 預 言 金 融 風 暴 何 時 結 束? 對 開 發 中 國 家 的 影 響 尚 難 評 估, 但 是 可 以 預 估 的 到 的 是, 已 開 發 國 家 與 開 發 中 國 家 對 於 人 民 的 健 康 保 障, 其 差 距 勢 必 加 大 面 對 未 來 迎 向 挑 戰 我 們 在 此 回 首 2000 年, 聯 合 國 和 國 際 社 會 雄 心 壯 志 的 提 出 千 禧 年 目 標 MDGs 期 盼 醫 療 體 系 與 社 會 經 濟 體 系 能 共 同 努 力, 於 2015 年 時, 改 善 目 前 人 類 社 會 的 大 挑 戰 如 貧 窮 疾 病 文 盲 等 問 題 雖 然 之 後 批 評 的 人 很 多, 但 是 對 人 類 的 發 展 而 言, 卻 是 一 個 很 大 的 進 步 MDGs 很 清 楚 的 設 定 目 標, 告 訴 人 類 社 會 該 向 哪 個 方 向 前 進 也 因 此,MDGs 成 為 國 際 組 織 規 劃 醫 療 援 助 計 劃 的 指 引 這 是 馬 拉 威 一 家 地 區 醫 院 的 開 刀 房, 絕 大 部 分 的 經 費 來 自 於 國 外 捐 助 人 的 支 持 金 融 危 機 來 襲 之 後, 捐 款 減 少 的 問 題 隨 之 而 來 最 近 再 次 連 繫 馬 拉 威 的 同 事, 發 現 馬 拉 威 醫 院 的 骨 科 器 材 缺 乏 嚴 重, 使 得 很 多 受 傷 的 病 人 無 法 接 受 手 術 治 療, 急 需 外 界 給 予 支 援 第 10 頁, 共 12 頁
不 過,WHO 對 於 MDGs 進 度 的 評 估, 在 2007 的 年 度 報 告 看 起 來, 似 乎 不 是 很 樂 觀 就 國 際 醫 療 體 系 而 言, 要 達 成 MDGs 中 醫 療 及 衛 生 的 目 標, 還 需 要 更 多 醫 療 人 員 的 努 力, 及 醫 療 科 技 上 的 研 究, 才 有 機 會 達 成 這 個 目 標 現 代 化 科 技 展 現 新 曙 光 近 年 來, 知 名 Bill-Gates 基 金 會 提 出 來 的 Big Challenge Project 這 個 計 畫 鼓 勵 科 技 界, 利 用 新 科 技 技 術 的 發 展 發 展 出 合 適 偏 遠 地 區 使 用 的 科 技, 以 克 服 目 前 醫 療 人 力 分 配 不 平 均 偏 遠 地 區 醫 療 品 質 低 落 的 困 境 例 如, 利 用 現 代 化 的 資 訊 系 統 太 陽 能 系 統 及 交 通 工 具 能 提 供 開 發 中 國 家 更 好 的 管 理 制 度 醫 療 諮 詢 醫 療 教 育 的 機 會, 可 以 藉 此 提 升 開 發 中 國 家 的 醫 療 品 質 確 保 醫 療 補 給 正 確 無 誤 強 化 醫 療 工 作 人 員 的 專 業 等 除 此 之 外, 適 當 的 科 技, 可 以 協 助 國 家 蒐 集 正 確 的 醫 療 資 訊, 以 提 供 醫 療 決 策 之 用 可 以 將 有 限 的 醫 療 經 費, 做 最 佳 的 利 用 例 如 過 去 在 台 灣 駐 馬 拉 威 醫 療 團 發 展 出 來 的 指 紋 辨 識 系 統, 及 有 效 改 善 HIV/AIDS 病 人 辨 識 的 問 題 使 得 HIV/AIDS 藥 物 可 以 妥 善 利 用 另 外 一 個 例 子 就 是 :WHO 新 近 發 展 出 來 的 瘧 疾 快 速 檢 驗 試 劑 (Malaria Quick Test), 利 用 新 的 檢 測 技 術, 使 得 例 如 馬 利 (Mali) 偏 遠 地 區 的 社 區 醫 療 工 作 者, 也 能 簡 單 快 速 的 檢 測 出 並 分 類 瘧 疾 的 型 態, 可 以 有 效 治 療 瘧 疾 突 破 原 有 醫 療 技 術 的 限 制 國 際 衛 生 新 境 界 進 入 21 世 紀, 我 們 不 禁 發 現 越 來 越 多 的 衛 生 醫 療 問 題, 是 全 球 性 的 問 題, 不 再 侷 限 於 單 一 國 家 從 疾 病 的 防 治 到 國 際 移 民 健 康 的 跨 國 問 題, 已 經 使 健 康 與 衛 生 跨 入 全 球 思 考 的 範 疇 尤 其 是 政 府 治 理 不 好 的 國 家, 也 需 要 國 際 組 織 的 介 入 例 如,2008 年 辛 巴 威 霍 亂 疫 情 的 爆 發, 便 有 賴 於 WHO 等 國 際 組 織 的 介 入, 方 才 使 獨 裁 的 辛 巴 威 政 府 願 意 正 視 這 個 問 題, 提 出 解 決 之 道 又 如 HIV/AIDS 的 盛 行, 這 幾 年 來 WHO UNAIDS Unicef 的 介 入, 以 Global Fund 的 經 費, 提 供 免 費 的 愛 滋 病 藥 物 治 療 愛 滋 病 病 患 當 一 個 國 家 30% 的 人 民 罹 患 這 個 世 紀 傳 染 病 時, 國 際 力 量 的 介 入, 對 於 貧 窮 的 非 洲 國 家 人 民 而 言, 這 是 生 存 下 去 的 唯 一 機 會 因 此, 面 對 人 類 未 來 不 斷 出 現 的 挑 戰 及 全 球 化 的 浪 潮 第 11 頁, 共 12 頁
之 下, 國 際 性 的 醫 療 機 構 的 功 能, 應 該 持 續 強 化, 尤 其 要 彌 平 開 發 國 家 及 開 發 中 國 家 的 差 距 時, 國 際 性 全 球 性 的 衛 生 協 調 機 制 資 源 利 用 機 制, 便 變 得 非 常 重 要 三 十 年 前, 國 際 社 會 對 於 人 類 健 康 未 來 做 了 重 要 的 規 劃, 而 我 們 今 日 在 此 回 顧 這 三 十 年 的 努 力, 顯 得 意 義 非 凡 我 們 除 了 感 謝 諸 多 前 輩 的 努 力, 使 人 類 健 康 在 三 十 年 間 邁 開 一 大 步 外, 我 們 更 應 該 思 維 未 來 三 十 年 的 新 挑 戰 而 積 極 應 付 當 然, 未 來 似 乎 更 加 艱 辛 參 考 資 料 : 因 為,We are the World! 1. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6 12 September 1978. 2. 2008 World health Report. Primary Health Care, More than ever. World Health Organization, Geneva, 2008 July 3. Hill A, MacLeod W, Joof D, et al. Decline of mortality in children in rural Gambia: the influence of village-level primary health care. Trop Med Int Health 2000; 5:107-118. 4. Sultanate of Oman: second primary health care review mission. Geneva, World Health Organization, 2006. 5. Braveman P, Tarimo E. Social inequalities in health within countries: not only an issue for affluent nations. Soc Sci Med 2002; 54: 1621-1635. 6. World development report 2004: making services work for poor people. Washington DC, The World Bank, 2003. 7. Xu K et al. Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6:972 983. 8. Starfi eld B. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy, 2002, 60:201 218. 9. The World Health Report 2002 Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002. 10. Health for all beyond 2000: the demise of the Alma-Ata Declaration and primary health care in developing countries, The Medical Journal of Australia, 2003 - mja.com.au 第 12 頁, 共 12 頁