第十六章 高壓氧在急症中的應用

第 十 六 章 高 壓 氧 在 急 症 中 的 應 用 第 一 節 毒 物 中 毒 高 壓 氧 對 各 種 毒 物 中 毒 均 有 一 定 的 治 療 作 用, 不 僅 有 同 性 治 療 作 用, 而 且 有 特 殊 治 療 作 用 ( 表 16-1) 表 16-1 高 壓 氧 對 毒 物 中 毒 的 治 療 作 用 序 毒 類 毒 物 共 同 作 用 特 殊 作 用 1 刺 激 性 氣 體 氨 光 氣 氯 氣 二 氧 化 氮 改 善 缺 氧 改 善 肝 腎 功 能 增 縮 小 氣 道 內 泡 沫, 通 暢 氣 道 2 嗜 血 色 素 毒 一 氧 化 碳 亞 硝 酸 鹽 苯 強 解 毒 和 排 毒 功 能 防 治 腦 水 腫 置 換 出 與 高 鐵 Hb 結 合 的 亞 硝 酸 鹽 3 抑 制 呼 吸 酶 毒 一 氧 化 碳 硫 化 氫 氰 和 肺 水 腫 恢 復 細 胞 呼 吸 化 物 4 窒 息 性 氣 體 天 燃 氣 甲 烷 油 田 氣 沼 氣 一 氧 化 碳, 二 氧 改 善 缺 氧, 改 善 大 腦 皮 層 功 能 化 碳 5 嗜 神 經 毒 汽 油 有 機 磷 改 善 缺 氧 損 害, 防 止 細 胞 水 腫 6 嗜 肝 毒 四 氯 化 碳 使 有 害 基 團 CCL3 成 為 可 以 被 清 除 的 CL3OO, 抑 制 肝 細 胞 內 生 成 CHCL3 7 其 他 安 眠 藥 鎮 靜 劑 酒 精 黴 變 甘 蔗 強 心 劑 奎 改 善 缺 氧 損 害 擴 張 椎 A 促 進 甦 醒 防 止 感 染 寧 一 一 氧 化 碳 中 毒 一 氧 化 碳 (CO) 俗 稱 煤 氣 (coal gas) 或 瓦 斯, 是 含 碳 物 質 燃 燒 不 完 全 而 產 生 的 有 毒 氣 體, 屬 於 抑 制 呼 吸 酶, 親 血 紅 素 的 窒 息 性 毒 氣 CO 為 無 色 無 臭 無 味 無 刺 激 的 氣 體 CO 比 空 氣 略 輕 ( 比 重 0.967), 難 溶 於 水, 若 環 境 中 CO 濃 度 超 過 0.05% 即 可 引 起 人 畜 中 毒 若 達 到 12.5% 時 遇 明 火 可 發 生 爆 炸 身 體 因 吸 入 一 定 量 的 一 氧 化 碳 後 危 及 人 的 健 康, 呈 現 特 意 的 症 狀 與 體 徵, 甚 至 危 及 生 命 時, 稱 一 氧 化 碳 中 毒 ( 一 ) 急 性 一 氧 化 碳 中 毒 病 因 病 機 1. 環 境 中 一 氧 化 碳 中 毒 主 要 來 源 有 職 業 性 的 和 生 活 性 兩 大 類 1

(1) 職 業 性 的 一 氧 化 碳 中 毒 : 指 生 產 勞 動 過 程 中 發 生 的 CO 中 毒 在 工 農 業 生 產 中, 有 的 企 業 用 CO 作 為 原 料 ; 有 的 工 廠 專 門 生 產 CO; 有 的 工 廠 在 生 產 過 程 中 將 CO 作 為 廢 氣 排 放 掉 如 在 生 產 過 程 中 造 成 CO 洩 漏 或 蓄 積, 引 起 中 毒 職 業 性 的 一 氧 化 碳 中 毒 主 要 發 生 在 鋼 鐵 工 業 生 產 過 程 中 也 有 軍 事 方 面 的 一 氧 化 碳 中 毒, 如 火 藥 炸 藥 爆 炸 所 產 生 的 氣 浪 中 CO 含 量 可 高 達 30% 60%, 故 坦 克 碉 堡 坑 道 等 通 風 不 良 的 地 方 射 擊 開 炮 可 能 引 起 CO 中 毒 (2) 生 活 性 一 氧 化 碳 中 毒 : 常 見 於 家 庭 取 暖 煮 飯 使 用 的 煤 爐 和 火 爐 置 於 密 閉 的 居 室 內, 由 於 燃 燒 不 充 分, 會 有 大 量 的 一 氧 化 碳 排 放 若 爐 蓋 不 嚴, 煙 囪 堵 塞, 門 窗 緊 閉 時, 均 易 發 生 一 氧 化 碳 中 毒 因 多 由 燃 煤 所 致 中 毒, 故 也 稱 煤 氣 中 毒 現 在 城 市 居 民 多 使 用 瓦 斯 熱 水 器 洗 澡, 由 於 安 裝 及 使 用 不 當 常 發 生 急 性 中 毒, 但 石 油 液 化 氣 和 天 然 氣 中 毒 機 制 與 一 氧 化 碳 中 毒 不 同, 應 予 以 注 意 2. 中 毒 機 制 (1) 由 於 CO 與 血 紅 素 親 和 力 比 氧 與 血 紅 素 親 和 力 大 250 300 倍, 故 CO 很 容 易 從 氧 合 血 紅 素 (HbO 2 ) 中 將 氧 排 擠 掉, 形 成 碳 氧 血 紅 素 碳 氧 血 紅 素 不 但 沒 有 攜 氧 能 力, 而 且 還 妨 礙 氧 合 血 紅 素 解 離, 阻 礙 氧 釋 放, 造 成 全 身 組 織 缺 氧 (2) 碳 氧 肌 紅 素 妨 礙 氧 向 粒 腺 體 擴 散, 使 粒 腺 體 因 缺 氧, 造 成 細 胞 功 能 和 結 構 的 損 傷 (3) CO 與 細 胞 色 素 P 450 a 3 結 合, 破 壞 細 胞 色 素 氧 化 傳 遞 電 子 功 能, 阻 礙 生 物 氧 化 過 程, 阻 礙 能 量 代 謝, 造 成 細 胞 內 窒 息 3. 病 理 改 變 CO 中 毒 對 各 個 器 官 組 織 均 有 損 害, 尤 其 是 大 腦 受 損 最 為 嚴 重 對 各 個 器 官 主 要 的 病 理 生 理 改 變 有 : (1) 大 腦 : 急 性 期 腦 水 腫 腦 出 血 ; 慢 性 期 基 底 節 壞 死 脫 髓 鞘 病 變 (2) 心 臟 : 急 性 期 心 肌 壞 死 ; 慢 性 期 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 心 肌 梗 塞 (3) 肺 臟 : 原 發 性 肺 水 腫 ; 繼 發 性 吸 入 性 肺 炎 ( 昏 迷 患 者 ) (4) 肝 臟 : 慢 性 反 復 接 觸 CO 者 肝 小 葉 壞 死 (5) 腎 臟 : 腎 實 質 退 行 性 病 變 壞 死 (6) 肌 肉 : 肌 肉 出 血 腫 脹 橫 紋 肌 溶 解 (7) 骨 骼 : 慢 性 CO 接 觸 性 低 氧 者 骨 髓 增 生 (8) 皮 膚 : 紅 斑 水 皰 壞 疽 16-2

臨 床 表 現 急 性 CO 中 毒 首 先 受 損 的 是 中 樞 神 經 系 統, 受 損 最 嚴 重 的 也 是 中 樞 神 經 系 統, 所 以 症 狀 也 是 以 神 經 系 統 症 狀 為 主 可 分 為 輕 中 重 三 種 類 型 1. 輕 度 中 毒 : 血 中 碳 氧 血 紅 素 在 10% 30% 之 間 主 要 症 狀 有 頭 痛 頭 暈 眩 暈 發 脹 頭 顳 部 跳 動 噁 心 嘔 吐 心 悸 四 肢 乏 力, 劇 烈 活 動 時 呼 吸 困 難, 腦 功 能 受 損 知 覺 減 退, 可 發 生 暈 厥 患 者 脫 離 中 毒 現 場, 呼 吸 新 鮮 空 氣 數 小 時 後, 症 狀 消 失 2. 中 度 中 毒 : 血 中 碳 氧 血 紅 素 濃 度 在 30% 50% 之 間 較 輕 度 中 毒 的 病 情 為 重, 並 有 淺 昏 迷 虛 脫 或 休 克 ; 可 有 多 汗 脈 速 呼 吸 快 躁 動 肌 張 力 增 高 步 態 不 穩 患 者 如 脫 離 中 毒 現 場, 經 搶 救 意 識 亦 可 迅 速 恢 復,2 3 天 後 症 狀 可 消 失 3. 重 度 中 毒 : 血 中 碳 氧 血 紅 素 在 50% 以 上 患 者 很 快 進 入 深 昏 迷, 持 續 數 小 時 數 天 或 更 長, 或 至 死 亡 患 者 瞳 孔 縮 小, 對 光 反 射 遲 鈍 或 消 失, 四 肢 肌 張 力 增 高, 抽 搐 或 陣 發 性 去 大 腦 僵 直, 可 有 大 小 便 失 禁, 常 口 吐 白 沫, 呼 吸 增 快 或 困 難, 僅 有 少 數 患 者 (6% 15%) 於 唇 頰 胸 部 或 股 內 側 可 見 特 徵 性 的 櫻 桃 紅 色 ( 碳 氧 血 紅 素 >40% 才 能 顯 示 櫻 桃 紅 色 ) 而 大 多 數 患 者 就 診 時 血 中 碳 氧 血 紅 素 已 明 顯 下 降, 此 時 患 者 皮 膚 黏 膜 常 呈 青 紫 或 蒼 白 若 患 者 碳 氧 血 紅 素 超 過 60%, 多 數 患 者 呼 吸 心 跳 停 止, 迅 速 死 亡 重 度 患 者 可 併 發 腦 水 腫 腦 疝 肺 水 腫 休 克 急 性 腎 衰 竭 心 衰 呼 衰 皮 膚 自 主 神 經 營 養 障 礙 擠 壓 傷 腦 出 血 腦 梗 塞 癲 癇 遲 發 性 腦 病 等 重 度 患 者 的 預 後 出 入 很 大, 與 治 療 是 否 正 確 及 時 有 關 此 外, 慢 性 一 氧 化 碳 中 毒 的 臨 床 表 現 為 頭 痛 頭 暈 耳 鳴 乏 力 視 力 障 礙 噁 心 嘔 吐 食 慾 下 降 心 悸 走 路 或 體 力 勞 動 時 會 有 呼 吸 困 難 大 腦 智 能 下 降 運 動 反 應 遲 鈍 等 實 驗 室 檢 查 2. 碳 氧 血 紅 素 (HbCO) 測 定 (1) 疑 有 CO 中 毒, 應 儘 早 監 測 血 液 HbCO, 當 超 過 10%, 有 診 斷 意 義 (2) 判 斷 CO 中 毒 程 度 時, 應 將 臨 床 表 現 與 HbCO 結 合 考 慮, 並 以 臨 床 為 主, 化 驗 為 輔 (3) 因 HbCO 下 降 較 快, 而 臨 床 症 狀 恢 復 較 慢, 故 當 HbCO 雖 已 降 至 正 常, 而 臨 床 症 狀 仍 未 恢 復 時, 仍 應 積 極 救 治 (4) 凡 脫 離 中 毒 環 境 8 小 時 以 上 者,HbCO 濃 度 多 不 超 過 10%, 故 對 這 些 患 者 一 般 不 必 檢 測 HbCO (5) 對 於 各 種 昏 迷 患 者, 檢 測 血 液 HbCO 對 鑒 別 診 斷 有 參 考 意 義 16-3

(6) CO 中 毒 死 亡 病 例 的 血 液 HbCO 濃 度 較 高 者, 屍 體 脫 離 中 毒 環 境 3 4 天 無 明 顯 變 化 3. 動 脈 血 液 氣 體 分 析 : 急 性 CO 中 毒 的 動 脈 血 液 氣 體 分 析 特 點 是 : 動 脈 血 氧 分 壓 (PaO 2 ) 氧 飽 和 度 (O 2 Sa) 動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓 (PaCO 2 ) 下 降, 流 失 (BE 負 值 增 大 ) 動 脈 血 氣 分 析 的 臨 床 意 義 如 下 : (1) 動 脈 血 氣 分 析 可 作 為 重 度 CO 中 毒 患 者 判 斷 病 情 療 效 及 估 計 預 後 的 可 靠 指 標 (2) ph 值 <7.25,BE 10 的 患 者 要 引 起 重 視, 應 積 極 改 善 酸 中 毒 (3) CO 中 毒 引 起 的 輕 度 酸 中 毒 一 般 不 用 鹼 性 液 體, 而 應 積 極 進 行 高 壓 氧 治 療 4. 血 乳 酸 測 定 及 乳 酸 / 丙 酮 酸 測 定 5. 血 清 酶 測 定 :CO 系 細 胞 原 漿 毒, 對 全 身 各 組 織 細 胞 均 有 毒 性 作 用, 以 及 CO 中 毒 時 全 身 缺 氧, 故 對 各 臟 器 均 有 損 傷, 血 清 內 各 種 酶 活 性 明 顯 增 高, 包 括 天 門 冬 氨 酸 轉 移 酶 (AST) 丙 氨 酸 轉 氨 酶 (ALT) 乳 酸 脫 氫 酶 (LDH) 等 (1) 一 般 不 必 作 為 急 性 CO 中 毒 的 常 規 檢 測 項 目 (2) 對 於 伴 有 肢 體 擠 壓 傷 心 肌 損 害 患 者 可 作 為 判 斷 病 情 及 預 後 的 較 好 指 標 (3) 對 於 CO 中 毒 性 心 肌 損 害 和 心 肌 梗 塞 的 鑒 別 診 斷, 血 清 酶 檢 測 有 重 要 鑒 別 意 義 6. 血 尿 常 規 7. 血 尿 素 氮 肌 酐 酸 檢 查 8. 心 電 圖 (ECG) 檢 查 : 目 前 是 重 度 CO 中 毒 患 者 的 常 規 檢 查 急 性 CO 中 毒 患 者 的 ECG 有 以 下 意 義 和 特 點 : (1) 篩 選 併 發 心 肌 損 傷 的 患 者, 以 便 兼 顧 營 養 心 肌 治 療 (2) 大 於 40 歲 的 患 者 作 ECG 可 全 面 評 估 其 心 功 能, 瞭 解 是 否 有 高 血 壓 冠 心 病 風 濕 性 心 臟 病 肺 病 等 (3) 急 性 CO 中 毒 患 者 的 ECG 無 特 異 性 改 變, 多 為 ST-T 改 變 (4) 輕 中 度 CO 中 毒 ECG 大 多 正 常 (5) 重 度 CO 中 毒 患 者 40% 50%ECG 可 出 現 異 常 (6) 重 度 CO 中 毒 患 者 ECG 改 變 與 血 清 無 明 顯 相 關 性 (7) ECG 檢 查 一 般 不 能 反 映 心 肌 損 壞 程 度 16-4

9. 腦 電 圖 (EEG): 腦 電 圖 為 急 性 CO 中 毒 及 遲 發 性 腦 病 的 常 規 檢 查 (1) EEG 檢 查 操 作 簡 便 易 推 廣 價 格 便 宜, 與 臨 床 表 現 有 非 常 密 切 的 平 行 關 係 (2) EEG 檢 查 對 判 斷 病 情 的 輕 重 有 重 要 意 義 凡 EEG 示 廣 泛 δ 節 律, 則 臨 床 病 情 危 重, 預 後 差, 死 亡 率 高 ; 以 θ 節 律 為 主 和 慢 波 增 多 的 患 者 預 後 較 好 ;EEG 為 輕 度 異 常 和 正 常 者 預 後 極 佳 (3) 可 以 指 導 高 壓 氧 的 治 療 的 療 程 凡 EEG 示 廣 泛 δ 節 律, 臨 床 表 現 較 重 的 CO 中 毒 的 患 者, 高 壓 氧 療 程 為 50 60 次 以 上 ; 凡 EEG 以 廣 泛 θ 節 律 為 主, 臨 床 表 現 較 重 的 患 者, 高 壓 氧 治 療 在 30 40 次 ; 彌 漫 慢 波 增 多 的 患 者, 凡 屬 遲 發 性 腦 病 患 者, 高 壓 氧 治 療 次 數 40 次 以 上 ;EEG 為 輕 度 異 常 的 患 者, 高 壓 氧 治 療 也 不 應 少 於 10 20 次 (4) EEG 尚 不 能 預 測 遲 發 性 腦 病 的 發 生 10. 腦 CT: 腦 CT 目 前 已 成 為 中 毒 CO 中 毒 或 CO 中 毒 遲 發 性 腦 病 病 情 判 斷 和 評 估 預 後 的 常 規 檢 查 特 徵 性 改 變 為 : 出 現 病 理 性 密 度 減 低 區, 以 雙 側 皮 質 下 白 質 最 為 多 見, 急 性 期 可 見 雙 側 腦 室 變 窄 變 小, 顯 示 存 在 腦 水 腫, 後 期 腦 室 擴 大, 顯 示 為 腦 萎 縮 診 斷 1. 詳 細 詢 問 中 毒 史, 有 CO( 煤 氣 ) 接 觸 史 對 診 斷 急 性 CO 中 毒 極 為 重 要 2. 臨 床 上 以 中 樞 神 經 系 統 損 害 的 徵 象 為 主, 並 應 作 詳 細 的 神 經 精 神 學 檢 查 以 排 除 其 他 疾 病 皮 膚 黏 膜 出 現 櫻 紅 色 或 皮 膚 損 害, 肢 體 擠 壓 傷 ( 非 外 傷 性 ), 視 網 膜 出 血 均 有 助 於 診 斷 3. 實 驗 室 檢 查 有 HbCO 測 定 血 氣 分 析 血 乳 酸 血 清 學 檢 查 血 液 生 化 腦 CT MRI 肺 功 能 監 察 等, 陽 性 發 現 均 有 助 於 診 斷 常 規 治 療 1. 現 場 急 救 (1) 緊 急 處 理 : 立 即 斷 絕 CO 來 源, 儘 快 將 患 者 抬 離 現 場, 置 於 新 鮮 空 氣 處 如 患 者 呼 吸 抑 制 和 或 停 止, 應 立 即 在 進 行 人 工 呼 吸 和 體 外 心 臟 按 壓 復 甦 術 的 情 況 下, 立 即 送 醫 院 繼 續 搶 救 (2) 國 外 曾 有 用 醋 酸 療 法 作 為 急 救 措 施, 取 得 了 較 好 療 效 2. 藥 物 治 療 (1) 促 進 HbCO 解 離, 加 速 CO 排 除 1 氧 氣 吸 入 2 吸 入 含 CO2 的 混 合 氧 3 16-5

(2) 控 制 腦 水 腫, 降 低 顱 內 壓 1 靜 滴 或 靜 注 甘 露 醇 2 靜 滴 或 口 服 甘 油 3 肌 內 注 射 或 靜 注 呋 塞 米 4 靜 注 高 滲 葡 萄 糖 5 靜 滴 新 鮮 血 漿 (3) 改 善 酸 碱 失 衡 : 急 性 CO 中 毒 患 者 多 伴 有 代 謝 性 酸 中 毒, 可 用 碳 酸 氫 鈉 乳 酸 鈉 氨 丁 三 醇 (4) 擴 充 血 容 量 (5) 腎 上 腺 皮 質 激 素 的 應 用 : 腎 上 腺 皮 質 激 素 具 有 穩 定 細 胞 生 物 膜, 改 善 毛 細 血 管 通 透 性, 穩 定 溶 酶 體 膜, 抑 制 磷 脂 酶 A2 的 活 性 和 減 輕 細 胞 內 鈣 超 載 等 效 應 (6) 抗 氧 化 劑 ( 自 由 基 清 除 劑 ): 可 應 用 維 生 素 C 維 生 素 E 超 氧 化 物 歧 化 (SOD) 等 (7) 中 樞 甦 醒 劑 : 患 者 處 於 大 腦 皮 質 及 皮 質 下 網 狀 結 構 抑 制 狀 態 而 表 現 昏 迷 不 醒, 中 樞 甦 醒 劑 有 促 進 甦 醒 作 用 (8) 血 管 擴 張 劑 的 應 用 (9) 腦 細 胞 活 化 劑 的 應 用 (10) 鈣 離 子 通 道 阻 斷 劑 的 應 用 (11) 冬 眠 療 法 :CO 中 毒 患 者 如 伴 有 高 熱 抽 搐 長 時 間 昏 迷 重 度 腦 水 腫 中 樞 性 呼 吸 衰 竭 等, 應 考 慮 應 用 冬 眠 療 法 (12) 併 發 症 的 處 理 : 一 氧 化 碳 中 度 的 併 發 症 較 多, 諸 如 腦 水 腫 肺 水 腫 休 克 心 力 衰 竭 肝 損 害 消 化 道 出 血 等, 均 應 進 行 及 時 有 效 的 相 應 處 理 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 原 理 (1) 提 高 身 體 氧 含 量, 使 組 織 得 到 足 夠 的 溶 解 氧, 迅 速 改 善 低 氧 血 症 (2) 加 速 HbCO 的 解 離, 促 進 CO 的 清 除, 使 血 紅 素 恢 復 攜 氧 功 能 (3) 提 高 SOD 活 性, 減 少 自 由 基 的 損 害 (4) 高 壓 氧 使 顱 內 血 管 收 縮, 打 斷 腦 缺 氧 與 腦 水 腫 之 間 惡 性 循 環 (5) 能 防 止 各 種 併 發 症 (6) 防 治 遲 發 性 腦 病 (7) 改 善 中 樞 神 經 細 胞 呼 吸 障 礙 16-6

2. 治 療 指 標 (1) 急 性 中 重 度 CO 中 毒, 昏 迷 不 醒, 呼 吸 循 環 功 能 不 全, 或 出 現 過 呼 吸 心 跳 停 止 者 (2) 中 毒 後 昏 迷 時 間 超 過 4 小 時, 或 長 期 暴 露 於 高 濃 度 CO 環 境 超 過 8 小 時, 雖 經 搶 救 後 甦 醒, 但 不 久 病 情 又 有 反 復 者 (3) 中 毒 後 神 志 不 清, 經 搶 救 後 清 醒, 但 對 外 界 反 應 障 礙, 或 有 頭 昏 頭 痛 心 律 失 常 抽 搐 等 心 腦 缺 氧 症 狀 者, 或 併 發 腦 水 腫 肺 水 腫 心 肌 損 害 及 消 化 道 出 血 等 (4) 中 毒 後 恢 復 不 良, 出 現 精 神 神 經 症 狀 如 大 腦 智 能 障 礙 思 維 障 礙 失 語 肢 體 活 動 障 礙 等 (5) 意 識 雖 有 恢 復, 但 血 中 HbCO 曾 一 度 升 高, 尤 其 是 超 過 30% 者 (6) EEG 腦 CT 檢 查 異 常 者,ECG 出 現 ST-T 異 常 者 (7) 輕 度 中 毒 患 者 持 續 存 在 頭 痛 頭 暈 乏 力 等, 或 年 齡 40 歲 以 上, 或 以 腦 力 勞 動 為 職 業 者 (8) 出 現 皮 膚 損 害 周 圍 神 經 損 害 及 擠 壓 傷 ( 筋 膜 間 隙 症 候 群 ) 等 (9) 出 現 CO 中 毒 腦 病 ( 遲 發 性 腦 病 或 後 遺 症 ), 病 程 6 12 個 月 以 內 ( 個 別 患 者 發 病 12 個 月 以 上 ) 者 (10) 凡 是 妊 娠 並 CO 中 毒 者, 無 論 其 HbCO 濃 度 升 高 與 否, 均 應 進 行 高 壓 氧 治 療 3. 治 療 方 案 : 高 壓 氧 治 療 的 具 體 方 案 應 根 據 病 情 而 定, 因 人 而 異 由 於 CO 的 排 除 速 度 與 氧 分 壓 成 正 相 關, 故 首 次 治 療 壓 力 應 大 於 2ATA, 或 達 3.5ATA 開 始 治 療 的 1 3 天, 每 天 治 療 次 數 不 少 於 2 3 次 ; 以 後 改 為 每 天 1 次, 壓 力 低 於 首 次 治 療 壓 力 治 療 時 程 ( 穩 壓 吸 氧 時 間 ) 應 以 病 情 及 壓 力 而 定, 一 般 是 重 者 時 程 宜 長, 輕 者 時 程 可 短 4. 注 意 事 項 (1) 爭 取 儘 快 進 行 高 壓 氧 治 療 (2) 重 視 綜 合 治 療, 但 其 他 急 救 措 施 不 要 延 誤 高 壓 氧 治 療 (3) 對 於 脫 離 中 毒 現 場 較 久 而 未 能 高 壓 氧 治 療 者, 為 減 輕 病 情, 防 止 中 毒 性 腦 病, 仍 須 積 極 採 用 高 壓 氧 治 療, 不 要 輕 易 放 棄 治 療 機 會 (4) 伴 有 輕 度 肺 部 感 染 的 昏 迷 患 者, 應 盡 可 能 堅 持 高 壓 氧 治 療, 以 挽 救 生 命 此 種 情 況 可 適 當 降 低 艙 壓, 並 投 以 有 效 的 抗 生 素 16-7

(5) 摻 雜 其 他 有 害 氣 體 同 時 中 毒 者, 應 充 分 評 估 病 情 的 嚴 重 性 複 雜 性, 採 取 相 應 的 救 治 措 施, 並 進 行 充 分 的 高 壓 氧 治 療 (6) 對 於 重 症 昏 迷 時 間 長 HbCO>40% 有 明 顯 的 代 謝 性 酸 中 毒 (ph<7.25, BE 10) 年 老 體 弱 等, 應 予 以 充 分 高 壓 氧 治 療 (30 次 以 上 ), 以 防 治 中 毒 性 腦 病 的 發 生 (7) 老 年 患 者 多 伴 有 潛 在 性 心 肺 功 能 不 全, 高 壓 氧 治 療 時 通 常 適 用 於 一 般 患 者 的 氧 壓 時 程, 對 這 些 患 者 可 能 過 高 過 長 此 外, 在 治 療 腦 水 腫 時, 慎 用 或 不 用 甘 露 醇 脫 水, 以 免 引 起 心 臟 衰 竭 肺 水 腫 或 休 克 (8) 多 個 併 發 症 同 時 存 在 而 處 理 上 又 互 相 矛 盾 時, 應 抓 主 要 症 狀 一 般 說, 休 克 腦 水 腫 呼 吸 道 阻 塞 等 最 易 威 脅 生 命, 應 作 為 主 要 症 狀 來 處 理 預 防 預 防 CO 中 毒 的 措 施 很 多, 主 要 有 : 規 定 安 全 可 靠 的 CO 濃 度 標 準 ; 研 製 靈 敏 可 靠 的 CO 監 測 裝 置 進 行 檢 測 ; 盡 可 能 消 除 環 境 中 的 CO 或 防 止 吸 入 CO ( 二 ) 慢 性 一 氧 化 碳 中 毒 近 年 來, 因 動 物 實 驗 進 步, 流 行 病 學 調 查 深 入, 臨 床 觀 察 仔 細, 發 現 長 期 接 觸 低 濃 度 的 CO 會 引 起 慢 性 中 毒, 而 引 起 足 夠 的 重 視 病 因 1. 室 內 長 期 燃 煤 或 木 柴 取 暖, 常 有 少 量 CO 產 生, 如 室 內 密 閉 性 較 好, 長 期 在 室 內 工 作 生 活, 將 接 觸 到 CO 而 引 起 慢 性 中 毒 2. 吸 煙 時 煙 霧 內 含 有 4%CO, 吸 煙 量 大 的 人 吸 入 CO 較 多 3. 生 產 環 境 中 常 有 少 量 的 CO 洩 漏, 可 引 起 工 作 人 員 慢 性 中 毒 臨 床 表 現 1. 神 經 系 統 : 主 要 有 神 經 衰 弱 症 候 群, 乏 力, 頭 暈 頭 痛 記 憶 力 減 退 等 2. 心 血 管 系 統 : 主 要 有 心 悸 心 前 區 發 悶 刺 痛, 走 路 或 體 力 活 動 時 出 現 呼 吸 困 難 等 長 期 接 觸 低 濃 度 的 CO, 易 使 高 血 壓 高 脂 血 症 冠 心 病 的 發 病 率 增 高, 並 有 心 肌 損 害, 心 電 圖 常 表 現 心 律 不 整 低 電 壓 ST-T 改 變 T 波 改 變 等 血 脂 增 加, 血 黏 度 增 高 診 斷 16-8

1. 曾 生 活 在 低 濃 度 CO 的 環 境 內 環 境 空 氣 CO 濃 度 超 過 0.1% 2. 有 慢 性 頭 痛 及 神 經 衰 弱 症 候 群 症 狀 或 心 臟 損 害 3. 血 碳 氧 血 紅 素 陽 性 或 弱 陽 性 4. 脫 離 中 毒 環 境 症 狀 可 緩 解 治 療 慢 性 CO 中 毒 應 以 預 防 為 主 有 症 狀 者 可 對 症 處 理 和 高 壓 氧 治 療 ( 三 ) 一 氧 化 碳 中 毒 遲 發 性 腦 病 急 性 CO 中 毒 後, 部 分 患 者 在 急 性 症 狀 恢 復 之 後, 經 過 一 段 所 謂 假 癒 期 之 後, 又 出 現 一 系 列 以 癡 呆 精 神 症 狀 和 錐 體 外 系 表 現 為 主 的 神 經 系 統 症 狀, 稱 為 一 氧 化 碳 中 毒 遲 發 性 腦 病 (delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning) 發 病 因 素 1. 年 齡 : 遲 發 性 腦 病 主 要 發 生 在 30 歲 以 上, 尤 其 是 中 老 年 患 者 2. 高 血 壓 :CO 中 毒 可 以 加 重 高 血 壓 所 致 的 血 管 內 膜 損 害 3. 意 識 障 礙 : 一 般 認 為, 昏 迷 程 度 越 重, 時 間 越 長, 越 易 發 生 本 病 4. 其 他 : 精 神 刺 激 等 可 誘 發 本 病 發 病 機 制 本 病 的 發 病 機 制 尚 不 清 楚, 大 致 有 三 種 學 說 :1 血 管 學 說 ;2 自 體 免 疫 學 說 ;3 自 由 基 學 說 假 癒 期 急 性 CO 中 毒 意 識 恢 復 至 神 經 精 神 症 狀 再 度 出 現 之 間, 有 一 段 類 似 好 轉 甚 至 痊 癒 的 時 間 段, 稱 為 假 癒 期, 或 假 性 恢 復 假 癒 期 時 間 長 短 不 一, 最 短 1 3 天, 多 數 患 者 在 急 性 期 後 2 3 周 出 現 症 狀, 有 統 計 87% 患 者 在 1 個 月 內 出 現 症 狀 在 假 癒 期 內, 患 者 可 能 沒 有 任 何 不 適, 這 一 部 分 患 者 以 中 青 年 男 性 多 見, 而 且 急 性 期 意 識 及 病 情 恢 復 快 也 有 相 當 一 部 分 患 者 有 全 身 乏 力 頭 暈 記 憶 力 差 言 語 減 少 等 酷 似 神 經 衰 弱 的 症 狀 很 多 遲 發 性 腦 病 患 者 在 假 癒 期 檢 查 EEG 或 頭 部 CT MRI, 仍 可 以 發 現 有 腦 損 害 證 據 臨 床 表 現 急 性 CO 中 毒 遲 發 性 腦 病 的 臨 床 表 現 複 雜, 主 要 有 : 16-9

1. 智 能 障 礙 - 癡 呆 : 主 要 表 現 為 智 力 低 下 活 動 減 少 反 應 遲 鈍 言 語 減 少 不 會 穿 衣 不 知 饑 飽 等 2. 精 神 症 狀 : 包 括 行 為 怪 異 哭 笑 無 常 躁 狂 各 種 幻 覺 等 3. 認 知 障 礙 : 本 病 幾 乎 均 有 嚴 重 的 認 知 功 能 障 礙, 表 現 為 記 憶 力 喪 失 失 計 算 失 空 間 和 時 間 定 向 力 等 4. 錐 體 外 系 功 能 障 礙 : 出 現 靜 止 性 或 意 向 性 震 顫 表 情 呆 板 四 肢 肌 張 力 增 高 5. 局 部 神 經 系 統 症 狀 : 患 者 可 發 生 失 語 偏 癱 感 覺 喪 失 皮 質 盲 等 6. 周 圍 神 經 症 狀 : 約 20% 患 者 可 發 生 周 圍 神 經 損 害, 表 現 為 四 肢 無 力, 腱 反 射 低 下, 重 者 出 現 遲 緩 性 癱 瘓 7. 去 皮 質 狀 態 : 嚴 重 患 者 可 出 現 意 識 障 礙, 以 睜 眼 昏 迷 木 僵 狀 態 為 特 徵 亦 可 呈 持 續 性 植 物 狀 態 診 斷 1. 有 明 確 的 急 性 CO 中 毒 史 2. 有 明 確 的 假 癒 期 3. 以 癡 呆 精 神 症 狀 震 顫 麻 痹 為 主 的 典 型 臨 床 表 現 4. 顱 腦 CT 腦 白 質 密 度 減 低 腦 萎 縮 5. 病 程 長, 治 療 困 難 常 規 治 療 可 參 照 急 性 一 氧 化 碳 中 毒 治 療 進 行 高 壓 氧 治 療 1. 治 療 機 制 : 高 壓 氧 對 急 性 CO 中 毒 所 致 的 各 種 併 發 症 有 明 顯 的 防 治 作 用 主 要 有 以 下 機 制 : (1) 在 高 壓 氧 下, 隨 著 氧 分 壓 提 高, 大 腦 組 織 也 隨 之 得 到 充 分 的 氧 供 而 改 善 了 缺 氧 狀 態, 有 利 於 大 腦 神 經 細 胞 結 構 與 功 能 的 恢 復 (2) 高 壓 氧 可 促 進 腦 血 管 缺 氧 性 損 害 的 恢 復, 阻 止 其 病 理 過 程 的 發 展 (3) 促 進 腦 組 織 內 側 支 循 環 的 建 立 和 毛 細 血 管 新 生, 有 利 於 減 輕 腦 組 織 的 缺 氧 性 損 害, 加 強 受 損 組 織 的 結 構 與 功 能 的 修 復 16-10

(4) 高 壓 氧 下 身 體 體 液 免 疫 功 能 減 退, 可 減 輕 自 體 免 疫 反 應 (5) 加 速 神 經 纖 維 髓 鞘 的 生 成 (6) 高 壓 氧 對 CO 中 毒 後 各 種 神 經 精 神 異 常, 如 癡 呆 震 顫 麻 痹 去 大 腦 皮 層 狀 態, 周 圍 神 經 炎 等 具 有 良 好 療 效 2. 治 療 方 法 : 高 壓 氧 治 療 療 程 宜 長, 治 療 壓 力 不 應 超 過 2.5ATA, 首 次 治 療 可 連 續 3 個 療 程, 休 息 半 個 月, 然 後 再 連 續 治 療 2 個 療 程, 休 息 半 個 月, 如 此 間 斷 進 行, 每 2 個 療 程 結 束 後 休 息 半 個 月 3. 注 意 事 項 (1) 加 強 肢 體 活 動 和 智 能 鍛 煉 (2) 配 合 物 理 療 法 治 療 (3) 避 免 給 患 者 任 何 刺 激 (4) 堅 持 治 療, 不 能 中 途 停 止 經 上 述 間 斷 治 療, 大 多 數 患 者 於 半 年 左 右 可 緩 解 或 痊 癒 二 天 然 氣 和 液 化 石 油 氣 中 毒 天 然 氣 為 無 色 氣 體, 比 空 氣 輕, 化 學 成 分 因 產 地 而 異, 主 要 含 有 甲 烷 (97%) 乙 烷 (1% 2%) 丙 烷 (0.3% 0.5%) 及 少 量 氮 二 氧 化 碳 一 氧 化 碳 等, 天 然 氣 主 要 作 為 燃 料 和 化 工 原 料 而 液 化 石 油 氣 的 主 要 成 分 為 丙 烷 丙 烯 丁 烷 丁 烯 等 飽 和 非 飽 和 脂 肪 烴 類 這 些 碳 氫 化 合 物 氣 體 在 高 壓 下 成 為 液 態, 故 名 國 內 所 見 的 天 然 氣 和 液 化 石 油 氣 中 毒, 絕 大 多 數 在 冬 季 用 其 取 暖, 由 於 洩 漏 所 造 成 病 因 天 然 氣 和 液 化 石 油 氣 由 於 在 血 液 中 溶 解 度 很 小, 故 毒 性 很 低, 對 於 人 體 的 生 理 功 能 並 無 明 顯 的 影 響 但 當 空 氣 中 天 然 氣 和 液 化 石 油 氣 濃 度 很 高 時, 必 然 使 空 氣 中 氧 氣 濃 度 降 低, 則 使 人 體 發 生 窒 息, 甚 至 死 亡 臨 床 表 現 主 要 表 現 是 頭 暈 頭 痛 乏 力 噁 心 心 悸 注 意 力 不 集 中 血 壓 偏 高 心 動 過 速 四 肢 麻 木 感 覺 障 礙 等 嚴 重 可 發 生 肺 水 腫 腦 水 腫 昏 迷 及 死 亡 淨 化 天 然 氣 中 毒 與 二 氧 化 碳 中 毒 相 似, 但 是 對 呼 吸 中 樞 沒 有 興 奮 和 抑 制 作 用 而 液 化 石 油 氣 中 毒 表 現 類 似 一 氧 化 碳 中 毒 症 狀 常 規 治 療 16-11

可 參 照 急 性 一 氧 化 碳 中 毒 常 規 治 療 進 行 高 壓 氧 治 療 高 壓 氧 治 療 原 理 及 治 療 方 法 參 見 一 氧 化 碳 中 毒 窒 息 性 氣 體 中 毒, 高 壓 氧 療 效 要 比 急 性 一 氧 化 碳 中 毒 的 療 效 好 中 國 高 雲 霞 等 報 導 2 例 天 然 氣 中 毒,1 例 當 時 死 亡, 另 1 例 深 度 昏 迷, 常 規 治 療 13 日 無 效, 後 經 高 壓 氧 治 療, 共 4 個 療 程, 神 志 恢 復,6 個 療 程 能 自 理 生 活 郭 守 蔚 (1982) 報 導 天 然 氣 中 毒 3 例 昏 迷, 經 高 壓 氧 治 療 均 痊 癒 中 國 海 軍 總 醫 院 收 治 10 餘 例 液 化 石 油 氣 中 毒 患 者, 經 1 10 次 高 壓 氧 治 療 後, 全 部 恢 復, 比 一 氧 化 碳 中 毒 的 治 療 療 效 好 三 氰 化 物 中 毒 氰 化 物 分 為 有 機 類 和 無 機 類 有 機 氰 化 物 又 稱 腈 類 毒 性 最 強 的 為 氰 化 氫 氰 化 氫 具 有 苦 杏 仁 味 的 氣 體, 易 溶 於 水, 可 在 水 中 快 速 解 離 其 次 是 氫 化 鉀 ( 鈉 ) 丙 烯 腈 氰 酸 酯 腈 胺 等 亞 鐵 氰 化 物 和 鐵 氰 化 物 不 解 離, 毒 性 較 弱, 但 遇 酸 可 產 生 氰 氫 酸, 毒 性 增 強 氰 化 物 的 主 要 中 毒 原 理 是 抑 制 呼 吸 酶 ( 因 此 在 分 類 中 是 歸 類 呼 吸 酶 抑 制 類 ), 氰 離 子 (CN - ) 可 與 氧 化 型 細 胞 色 素 氧 化 酶 中 三 價 鐵 (Fe 3+ ) 結 合, 使 酶 失 去 傳 遞 電 子 的 能 力, 造 成 細 胞 內 呼 吸 抑 制 氰 化 物 毒 性 大 小 取 決 於 體 內 析 出 CN - 的 速 度 和 量 氰 化 物 在 神 經 組 織 中 溶 解 度 大, 故 氰 化 物 中 毒 是 以 神 經 系 統 損 害 為 主 高 壓 氧 治 療 對 氰 化 物 中 毒 具 有 肯 定 的 療 效, 並 且 在 動 物 實 驗 和 廣 泛 的 臨 床 實 驗 中 得 到 證 實 動 物 實 驗 氰 化 物 中 毒 小 鼠 在 高 壓 氧 處 理 組 死 亡 率 顯 著 下 降, 大 腦 細 胞 氧 化 酶 活 性 恢 復 和 腦 電 圖 的 恢 復 顯 著 較 對 照 組 快 有 實 驗 得 出 氰 化 物 中 毒 鼠 在 空 氣 常 壓 下 吸 氧 和 2ATA 下 吸 純 氧 的 死 亡 率 分 別 為 96% 56% 和 20% Trapp 首 次 報 導 1 例 重 度 氰 化 物 中 毒, 經 高 壓 氧 治 療 痊 癒 田 貴 森 (1981) 報 導 1 例 常 規 治 療 無 效 的 重 症 垂 危 氰 化 物 中 毒, 一 次 高 壓 氧 治 療 病 情 即 好 轉, 第 二 次 高 壓 氧 治 療 昏 迷 變 淺, 共 9 次 高 壓 氧 治 療 康 復 此 後 國 內 外 繼 續 有 應 用 高 壓 氧 搶 救 氰 化 物 中 毒 成 功 的 報 導, 充 分 證 實 高 壓 氧 在 搶 救 氰 化 物 中 毒 中 有 十 分 重 要 的 作 用 病 因 1. 自 殺 或 誤 服 氰 化 鉀 ( 鈉 ) 丙 烯 腈 等 2. 電 鍍 燻 蒸 業 生 產 過 程 中 接 觸 氰 化 物 的 氣 體 或 粉 塵 ( 氰 化 氫 ) 從 呼 吸 道 吸 收 3. 食 入 含 氰 化 物 的 食 物 果 實 ( 苦 杏 仁 白 果 木 薯 等 ) 4. 醫 源 性 : 硝 普 鈉 的 應 用 臨 床 表 現 攝 入 大 量 氰 化 氫 ( 鈉 ) 後 迅 速 昏 迷,1 2 分 鐘 內 呼 吸 停 止, 來 不 及 搶 救 而 猝 死 16-12

1. 前 驅 期 : 經 呼 吸 道 中 毒 者 可 出 現 呼 吸 道 症 狀 : 即 呼 吸 深 快 咽 喉 刺 痛 咳 嗽 等 經 消 化 道 中 毒 者 可 有 舌 尖 口 腔 咽 部 麻 木 及 燒 灼 感, 伴 流 涎 噁 心 嘔 吐 頭 痛 頭 暈 等 2. 呼 吸 困 難 期 : 呼 吸 增 快, 呼 出 氣 體 中 有 苦 杏 仁 味, 心 率 快 血 壓 高 心 律 不 整 視 聽 障 礙 皮 膚 潮 紅 意 識 障 礙, 甚 至 昏 迷 3. 驚 厥 期 : 全 身 僵 直 抽 搐 角 弓 反 張, 接 著 出 現 大 汗 體 溫 下 降, 反 射 減 弱 4. 麻 痹 期 : 全 身 肌 肉 鬆 弛, 反 射 消 失, 感 覺 喪 失 血 壓 下 降 呼 吸 變 淺 逐 漸 麻 痹, 一 般 死 於 呼 吸 循 環 衰 竭 常 規 治 療 1. 脫 離 現 場 : 立 即 脫 離 現 場, 吸 氧, 經 消 化 道 中 毒 者 用 5% 碳 酸 氫 鈉 或 1..5000 高 錳 酸 鉀 溶 液 洗 胃, 洗 胃 結 束 拔 管 前 從 胃 管 注 入 硫 酸 亞 鐵 溶 液 1 湯 匙, 以 後 每 15 分 鐘 1 次, 使 消 化 道 內 氰 化 物 生 成 亞 鐵 氰 化 物 2. 解 毒 治 療 : 製 造 高 鐵 血 紅 素 血 症, 使 氰 離 子 (CN - ) 與 高 鐵 血 紅 素 的 Fe 3+ 結 合, 以 消 耗 血 液 內 氰 化 物 此 外, 高 鐵 血 紅 素 的 Fe 3+ 可 以 奪 取 與 細 胞 色 素 氧 化 結 合 的 CN -, 恢 復 的 活 性 方 法 是 : (1) 立 即 吸 亞 硝 酸 異 戊 酯 1 2 支, 吸 45 秒, 每 2 3 分 鐘 吸 1 次, 直 至 使 用 亞 硝 酸 鈉 (2) 立 即 用 3% 的 亞 硝 酸 鈉 10 20ml, 加 入 25% 50% 葡 萄 糖 40ml 緩 慢 靜 注 (5 分 鐘 ) 注 入 過 快 可 使 血 管 擴 張, 患 者 感 頭 痛 頭 暈 耳 鳴 眼 花 心 悸 低 血 壓 出 冷 汗 抽 搐 甚 至 死 亡 故 注 射 時 應 備 好 腎 上 腺 素 和 去 甲 腎 上 腺 素 注 射 亞 硝 酸 鈉 後 可 使 用 25% 50% 硫 代 硫 酸 鈉 50ml(10 分 鐘 ), 必 要 時 可 重 複 (3) 其 他 : 葡 萄 糖 可 與 氰 化 物 結 合 成 無 毒 腈 羥 鈷 胺 ( 羥 基 維 生 素 B 12 ) 及 氯 鈷 維 生 素 B 12 ), 遇 CN - 生 成 維 生 素 B 12 從 腎 排 出, 均 可 使 用 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 高 壓 氧 可 迅 速 改 善 身 體 缺 氧 狀 態 2. 高 壓 氧 可 加 速 氰 化 物 解 毒 ( 二 ) 治 療 方 法 16-13

1. 壓 力 選 擇 : 採 用 2 2.5ATA 2. 艙 型 選 擇 : 病 情 重 者 應 選 用 醫 務 人 員 可 進 艙 搶 救 的 大 型 艙 醫 務 人 員 陪 艙 搶 救, 艙 內 繼 續 常 規 治 療 和 搶 救 3. 療 程 : 可 適 當 延 長 治 療 時 間 對 病 情 危 重, 缺 氧 改 善 不 理 想 肺 水 腫 和 腦 水 腫 明 顯 者 每 天 2 次 病 情 穩 定 後 改 為 每 天 1 次 四 硫 化 氫 中 毒 硫 化 氫 (H 2 S) 是 存 在 含 有 機 硫 腐 敗 物 質 中 的 毒 性 氣 體, 無 色 具 有 臭 雞 蛋 氣 味 常 在 石 油 化 工 化 纖 製 革 染 料 人 造 橡 膠 等 生 產 過 程 中 所 排 放 的 廢 氣 中 ; 或 由 有 機 物 腐 敗 後 產 生, 故 下 水 道 陰 溝 沼 氣 池 化 糞 池 會 有 大 量 排 出 它 可 引 起 嚴 重 的 神 經 系 統 和 呼 吸 系 統 損 害 中 毒 機 制 是 在 粒 腺 體 中 的 電 子 傳 遞 鏈 發 生 崩 潰, 導 致 細 胞 內 缺 氧 極 高 濃 度 吸 入 可 迅 速 致 死 少 量 硫 化 氫 在 體 內 可 被 氧 化 為 無 毒 的 硫 酸 鹽, 硫 代 硫 酸 鹽 和 少 量 的 硫 化 物 身 體 內 少 量 硫 化 氫 可 以 從 肺 呼 出, 硫 化 氫 的 代 謝 產 物 可 從 腎 臟 排 出 硫 化 氫 中 毒 的 治 療 包 括 : 吸 純 氧, 立 即 應 用 硝 酸 鈉, 高 壓 氧 治 療, 臨 床 提 示 高 壓 氧 治 療 可 明 顯 減 少 死 亡 率 動 物 實 驗 對 照 試 驗 證 實, 高 壓 氧 對 硫 化 氫 中 毒 有 確 切 的 療 效 單 獨 用 亞 硝 酸 鹽 可 使 中 毒 鼠 成 活 率 提 高 1 倍, 單 獨 用 高 壓 氧 可 使 中 毒 鼠 成 活 率 提 高 2 倍, 綜 合 兩 種 療 法 可 使 中 毒 鼠 成 活 率 提 高 2.4 倍 左 右 高 壓 氧 成 為 搶 救 硫 化 氫 中 毒 的 重 要 治 療 手 段 中 毒 原 理 1. 刺 激 作 用 : 硫 化 氫 易 溶 於 水 並 與 體 內 鈉 離 子 結 合 生 成 對 黏 膜 有 刺 激 作 用 的 硫 化 鈉 所 以 硫 化 氫 又 可 歸 類 於 刺 激 性 氣 體 2. 組 織 中 毒 性 缺 氧 ( 內 窒 息 ): 硫 化 氫 與 細 胞 色 素 氧 化 酶 的 Fe 3+ 結 合, 抑 制 細 胞 內 呼 吸, 造 成 身 體 缺 氧 由 於 中 樞 神 經 對 缺 氧 較 敏 感, 故 硫 化 氫 中 毒 時 神 經 系 統 受 損 較 重, 因 此 有 人 將 硫 化 氫 列 為 嗜 神 經 毒 3. 影 響 組 織 代 謝 : 硫 化 氫 可 與 體 內 某 些 含 巰 基 (-SH) 的 酶 相 結 合, 生 成 二 硫 基 (-S-S-), 使 酶 失 活, 干 擾 組 織 代 謝 4. 損 害 神 經 中 樞 : 硫 化 氫 對 呼 吸 中 樞 先 興 奮, 後 抑 制 吸 入 極 高 濃 度 硫 化 氫 可 使 呼 吸 循 環 中 樞 麻 痹, 突 然 死 亡 臨 床 表 現 1. 急 性 中 毒 (1) 輕 度 中 毒 : 接 觸 了 低 濃 度 硫 化 氫 後 可 有 眼 燒 灼 感 異 物 感 刺 痛 流 淚 結 膜 充 血 鼻 咽 部 灼 癢, 胸 部 不 適 等 (2) 中 度 中 毒 : 除 有 輕 度 中 毒 表 現 外 還 可 有 畏 光 眼 瞼 痙 攣 角 膜 炎 症 水 腫 胸 16-14

悶 壓 迫 感, 劇 烈 咳 嗽 頭 痛 頭 暈 心 悸 等 (3) 重 度 中 毒 : 呼 吸 困 難 譫 妄 躁 動 不 安 驚 厥 抽 搐 昏 迷, 最 終 可 因 呼 吸 中 樞 麻 痹 而 死 亡 遇 極 高 濃 度 的 硫 化 氫 往 往 只 吸 一 口, 就 會 因 呼 吸 中 樞 麻 痹, 像 觸 電 一 樣 快 速 死 亡 (4) 神 經 衰 弱 症 狀 : 倖 免 者 往 往 遺 留 下 神 經 衰 弱 症 狀, 如 頭 痛 頭 暈 失 眠 記 憶 障 礙 步 態 不 穩 等 (5) 其 他 : 硫 化 氫 中 毒 可 損 害 嗅 神 經 聽 神 經 及 味 覺 神 經, 出 現 嗅 覺 喪 失 耳 鳴 眩 暈 步 態 蹣 跚 閉 目 難 立 徵 陽 性 ; 多 發 性 神 經 炎 ; 錐 體 外 系 損 傷 ; 症 狀 性 癲 癇 等, 個 別 患 者 有 類 似 急 性 一 氧 化 碳 中 毒 後 遲 發 性 腦 病 樣 反 應 2. 慢 性 中 毒 : 經 常 暴 露 在 低 濃 度 的 硫 化 氫 環 境 中, 一 般 無 急 性 症 狀, 可 慢 慢 出 現 神 經 衰 弱 症 候 群 及 自 主 神 經 功 能 紊 亂 等 症 狀, 如 心 悸 多 夢 多 汗 四 肢 末 端 發 紺 濕 冷 皮 膚 劃 痕 徵 陽 性 常 規 治 療 (1) 迅 速 脫 離 現 場, 吸 入 新 鮮 空 氣 或 吸 氧 (2) 用 2% 碳 酸 氫 鈉 溶 液 沖 洗 眼 睛, 然 後 用 可 的 松 眼 藥 水 滴 眼 (3) 對 呼 吸 抑 制 者 使 用 呼 吸 興 奮 劑 ; 呼 吸 停 止 時 急 行 人 工 呼 吸, 氣 管 插 管 氣 管 切 開 採 用 人 工 呼 吸 器 不 要 輕 易 放 棄 搶 救 (4) 解 毒 劑 :1% 亞 甲 藍 10ml 加 入 25% 50% 葡 萄 糖 40ml 靜 點 或 30% 亞 硝 酸 鈉 10ml, 靜 注 5 分 鐘, 造 成 高 鐵 血 紅 素 血 症, 使 高 鐵 血 紅 素 的 Fe 3+ 與 硫 化 氫 結 合, 消 耗 血 液 內 的 硫 化 氫, 保 護 細 胞 色 素 氧 化 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 提 高 血 氧 分 壓, 啟 動 細 胞 色 素 氧 化 酶 以 外 的 途 徑 傳 遞 電 子, 進 行 組 織 氧 化 2. 促 進 細 胞 色 素 氧 化 酶 與 硫 化 氫 結 合 物 解 離 3. 迅 速 改 善 身 體 的 缺 氧 狀 態, 控 制 肺 水 腫 和 腦 水 腫 ( 二 ) 治 療 方 法 壓 力 2 2.5ATA, 吸 純 氧 60 80 分 鐘,2 3 次 / 天, 病 情 穩 定 後 改 1 次 / 天 16-15

五 奎 寧 中 毒 奎 寧 ( 金 雞 納 霜 ) 是 從 金 雞 納 樹 皮 ( 盛 產 於 印 度 印 尼 臺 灣 中 國 海 南 和 雲 南 等 地 ) 提 煉 出 的 生 物 鹼 奎 寧 在 臨 床 上 可 用 於 退 燒, 對 心 律 失 常 和 瘧 疾 等 多 種 病 症 有 治 療 作 用 是 臨 床 上 一 種 較 常 用 的 藥 品, 其 治 療 量 與 中 毒 量 相 差 較 小, 容 易 出 現 中 毒 其 中 毒 主 要 是 對 中 樞 神 經 循 環 系 統 及 呼 吸 系 統 有 強 烈 抑 制 作 用, 並 損 害 視 神 經, 可 導 致 視 網 膜 血 管 痙 攣 產 生 頭 痛 頭 昏 視 力 受 損, 重 則 昏 迷 血 壓 下 降, 呼 吸 變 慢 變 淺, 休 克 死 亡 高 壓 氧 治 療 對 奎 寧 中 毒 有 很 重 要 的 價 值 高 壓 氧 對 奎 寧 中 毒 所 致 視 力 障 礙 有 較 好 療 效 病 因 1. 誤 服 2. 藥 物 治 療 過 量, 一 般 致 死 量 為 8 公 克 臨 床 表 現 1. 金 雞 納 反 應 : 用 量 超 過 1 公 克 / 天 或 用 藥 較 久, 可 出 現 頭 痛 頭 暈 耳 鳴 眼 花 噁 心 嘔 吐 聽 力 減 退 等, 停 藥 後 可 恢 復 2. 過 敏 反 應 : 過 敏 體 質 可 出 現 皮 疹 發 熱 等 過 敏 症 狀 3. 心 腦 抑 制 症 狀 : 重 度 中 毒 時 出 現 血 壓 下 降 心 律 不 整, 意 識 障 礙 昏 迷 4. 眼 症 : 視 力 下 降 視 野 縮 小, 可 出 現 管 狀 視 野, 重 則 失 明 常 規 治 療 1. 立 即 停 用 2. 應 用 抗 過 敏 藥 物 3. 對 症 處 理, 維 持 呼 吸 和 血 壓, 預 防 休 克 致 死 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 腦 供 氧 增 加, 椎 動 脈 供 血 增 加, 有 利 於 意 識 恢 復 2. 改 善 視 網 膜 和 視 神 經 及 視 中 樞 的 供 氧, 防 治 視 覺 系 統 因 缺 氧 而 發 生 的 水 腫 變 性 壞 死, 防 止 和 恢 復 視 覺 功 能 3. 改 善 心 肝 腎 功 能, 加 速 解 毒 和 排 毒 ( 二 ) 治 療 方 法 16-16

壓 力 選 擇 : 常 規 壓 力 一 般 取 2 2.5ATA, 根 據 病 情 選 擇 艙 型 和 療 程 ( 三 ) 注 意 事 項 1. 必 須 同 時 進 行 有 效 的 擴 張 血 管 治 療 2. 同 時 配 合 常 規 治 療 第 二 節 氣 栓 症 空 氣 進 入 動 脈 或 靜 脈, 隨 血 流 運 行, 最 後 堵 塞 小 血 管 並 造 成 相 應 的 病 理 損 害, 稱 為 急 性 氣 體 栓 塞 症 候 群 (acute gas embolism symptom) 簡 稱 氣 栓 症 腦 氣 栓, 冠 狀 動 脈 氣 栓 等 可 造 成 嚴 重 後 果 高 壓 氧 治 療 對 氣 栓 症 具 有 其 他 治 療 方 法 無 法 比 較 的 療 效 病 因 1. 潛 水 和 潛 艇 逃 生 時 迅 速 減 壓 或 上 升 出 水, 造 成 肺 氣 壓 傷, 肺 撕 裂, 氣 體 進 入 肺 血 管 2. 醫 源 性 : 在 靜 脈 輸 液 和 中 心 靜 脈 壓 (CVP) 測 定, 動 脈 輸 注 血 和 藥 物, 血 管 造 影, 診 斷 性 和 治 療 性 的 血 管 插 管, 血 液 透 析 等 操 作 中, 空 氣 進 入 血 管 3. 手 術 的 併 發 症 : 心 臟 手 術 血 管 手 術 腦 部 手 術 縱 隔 手 術 以 及 分 娩 的 過 程 中, 空 氣 均 有 進 入 血 管 的 可 能 4. 其 他 少 見 病 因 : 如 非 法 流 產, 用 氣 囊 耳 鏡 吹 氣, 高 空 事 故 等 情 形 下 亦 可 發 生 本 病 發 病 機 制 在 醫 源 性 氣 體 栓 塞 的 病 例 中, 空 氣 是 被 負 壓 吸 入 靜 脈, 或 在 壓 力 下 被 擠 入 靜 脈 或 動 脈 當 空 氣 緩 慢 注 入 時, 肺 通 常 對 直 徑 大 於 22μm 的 氣 泡 有 過 濾 作 用 但 當 多 於 1.5 3ml/ 公 斤 的 大 量 空 氣 注 入 時 則 超 過 了 肺 的 過 濾 能 力, 引 起 空 氣 經 左 心 進 入 動 脈 循 環 而 造 成 空 氣 栓 塞, 直 至 阻 塞 直 徑 為 30 60μm 的 小 動 脈 在 氣 泡 - 血 液 介 面 有 很 大 的 表 面 張 力, 以 致 氣 泡 難 以 被 破 壞 而 沿 毛 細 血 管 運 行 在 卵 圓 孔 未 閉 的 情 況 下, 靜 脈 中 的 氣 泡 很 容 易 引 起 腦 動 脈 栓 塞 ; 若 卵 圓 孔 已 閉 合, 則 靜 脈 中 的 氣 泡 必 須 先 通 過 肺 血 管 才 能 進 入 腦 循 環 在 肺 氣 壓 傷 時, 空 氣 被 擠 入 肺 毛 細 血 管 中, 通 過 左 心 進 入 主 動 脈, 沿 頸 動 脈 上 升 至 腦 循 環 進 入 腦 循 環 的 氣 泡 可 引 起 腦 部 小 動 脈 的 阻 塞, 局 部 動 脈 血 流 量 減 少, 受 累 區 腦 電 活 動 停 止, 並 可 發 生 腦 水 腫 診 斷 要 點 1. 空 氣 栓 塞 的 臨 床 表 現 可 因 氣 泡 栓 塞 的 部 位 不 同 而 產 生 相 應 的 症 狀 腦 動 脈 發 生 氣 泡 栓 塞 時, 感 覺 中 樞 的 突 然 變 化 是 最 常 見 的 症 狀, 從 定 向 力 消 失 到 昏 迷 不 等 ; 局 部 神 經 障 礙 如 偏 癱 單 癱 均 可 發 生, 但 呼 吸 停 止 和 驚 厥 較 少 見 若 冠 狀 動 脈 發 生 氣 泡 栓 16-17

塞, 則 出 現 心 肌 缺 血 的 症 狀 亦 常 出 現 Liebermei 徵, 即 空 氣 栓 塞 後 舌 面 出 現 蒼 白 區 2. 都 普 勒 超 音 波 儀 可 早 期 探 測 出 空 氣 栓 塞 3. 高 度 的 懷 疑 在 診 斷 中 是 很 重 要 的 在 有 疑 問 時, 除 非 其 他 原 因 被 證 實, 應 假 定 有 氣 栓 存 在 在 這 些 病 例 中, 只 有 在 高 壓 治 療 中 好 轉, 診 斷 才 被 證 實 常 規 治 療 1. 讓 患 者 置 頭 低 腳 高 的 左 側 臥 位 2. 吸 氧 3. 用 低 分 子 右 旋 糖 酐 500ml 靜 滴 由 於 許 多 空 氣 栓 塞 患 者 出 現 血 液 濃 縮, 因 此 應 使 用 低 分 子 右 旋 糖 酐 進 行 血 液 稀 釋 4. 皮 質 激 素 :Pearson 和 Goad 發 現 用 6ATA 空 氣 加 壓 治 療 空 氣 栓 塞 有 良 好 的 效 果, 但 繼 而 出 現 遲 發 性 腦 水 腫 應 用 皮 質 激 素 可 防 止 腦 水 腫 出 現 5. 控 制 驚 厥 : 必 須 使 用 抗 驚 厥 藥 以 控 制 驚 厥, 因 驚 厥 會 使 腦 能 量 消 耗 大 量 增 加 利 多 卡 因 的 預 防 性 使 用 不 僅 能 控 制 驚 厥, 而 且 可 以 減 少 梗 塞 的 面 積, 並 能 防 止 空 氣 栓 塞 伴 發 的 心 律 不 整 6. 控 制 血 糖 濃 度 : 血 供 減 少 後 神 經 細 胞 的 儲 能 立 即 減 少, 乳 酸 生 成 增 多, 可 獲 得 的 總 能 量 將 減 少, 而 血 葡 萄 糖 濃 度 增 高 可 使 缺 血 的 腦 產 生 更 多 的 乳 酸 鹽 以 及 使 塞 死 面 積 增 大, 因 此 空 氣 栓 塞 發 生 後 應 控 制 血 葡 萄 糖 濃 度 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 根 據 氣 體 物 理 學 的 波 義 耳 - 馬 略 特 定 律, 當 溫 度 不 變 時, 氣 體 的 體 積 與 壓 力 成 反 比, 因 此 當 加 壓 時, 體 內 的 氣 泡 體 積 很 快 縮 小, 氣 泡 表 面 積 也 隨 著 減 少, 氣 泡 縮 小, 血 流 阻 塞 減 輕, 組 織 細 胞 的 缺 氧 狀 態 得 到 改 善 ( 表 16-2) 表 16-2 加 壓 時 氣 泡 的 相 對 體 積 和 表 面 積 壓 力 (MPa) 相 對 體 積 (%) 相 對 表 面 積 (%) 0.1 100 100 0.28 35 50 0.6 17 30 16-18

2. 高 壓 氧 下, 血 氧 含 量 增 加, 血 氧 分 壓 增 高, 血 氧 擴 散 能 力 增 強, 可 減 輕 氣 泡 栓 塞 區 域 的 缺 氧 狀 態, 同 時 高 壓 氧 可 置 換 出 氣 泡 中 的 氮 氣, 最 後 氣 泡 內 的 氧 氣 可 供 組 織 利 用, 從 而 促 進 氣 泡 消 失 3. 高 壓 氧 可 減 輕 腦 血 管 空 氣 栓 塞 所 致 的 腦 水 腫, 降 低 血 糖, 加 速 腦 代 謝 恢 復 正 常 ( 二 ) 治 療 方 案 多 數 學 者 贊 同 先 用 空 氣 加 壓 至 6ATA, 然 後 減 壓 至 2.8ATA, 吸 入 純 氧, 再 按 減 壓 方 案 施 治 如 果 患 者 病 情 不 允 許 使 用 這 樣 高 的 壓 力, 或 者 現 有 氧 艙 不 能 提 供 這 樣 高 的 壓 力, 則 可 應 用 2.8ATA 氧 壓 治 療, 可 使 大 多 數 病 例 痊 癒 嚴 重 患 者 治 療 可 參 考 減 壓 病 治 療 方 案 表 ( 三 ) 輔 助 治 療 1. 抗 血 小 板 藥 物 : 用 這 類 藥 物 以 阻 止 氣 栓 與 血 小 板 聚 集 由 於 梗 塞 區 有 出 血 的 危 險, 所 以 應 用 肝 素 來 作 為 抗 凝 劑 是 危 險 的 但 也 有 人 報 告, 使 用 肝 素 的 患 者 預 後 比 未 用 抗 凝 劑 的 要 好 2. 類 固 醇 : 使 用 這 類 藥 物 預 防 腦 水 腫 加 壓 治 療 獲 初 步 療 效 後, 用 類 固 醇 可 預 防 腦 水 腫 因 為 類 固 醇 能 促 使 氧 中 毒 的 發 生, 所 以 應 該 在 減 壓 後 應 用 3. 血 液 稀 釋 : 已 證 明 紅 血 球 容 積 比 與 血 管 阻 塞 時 梗 死 灶 大 小 有 關, 許 多 氣 栓 病 例 表 現 血 液 濃 縮 血 液 稀 釋 可 用 右 旋 糖 酐 等 第 三 節 心 肺 復 甦 後 腦 功 能 障 礙 現 代 醫 學 將 有 關 搶 救 各 種 重 危 病 患 者 所 採 取 的 措 施 都 稱 為 復 蘇 早 年 所 謂 的 復 蘇 主 要 是 指 心 肺 復 甦 (cardiopulmonary resuscitation,cpr), 但 是, 心 肺 復 甦 成 功 的 關 鍵 不 僅 是 自 主 呼 吸 和 心 跳 的 恢 復, 從 心 臟 停 搏 到 細 胞 壞 死 的 時 間 以 腦 細 胞 最 短 因 此, 維 持 腦 組 織 的 灌 注 是 心 肺 復 甦 的 重 點 一 開 始 就 應 積 極 防 治 腦 細 胞 的 損 傷, 力 爭 腦 功 能 的 完 全 恢 復 中 樞 神 經 系 統 功 能 的 恢 復 取 決 於 腦 缺 氧 損 傷 的 程 度 病 情 較 重 或 初 期 復 甦 延 遲 者, 其 循 環 功 能 即 使 基 本 穩 定, 神 志 可 能 仍 未 恢 復, 大 腦 的 病 理 生 理 改 變 不 僅 難 以 恢 復, 而 且 可 能 會 繼 續 惡 化 防 治 缺 氧 性 腦 損 傷 是 復 甦 後 治 療 的 主 要 內 容 臨 床 表 現 人 腦 組 織 的 重 量 只 占 體 重 的 2%, 但 腦 血 流 量 卻 占 心 排 量 的 15% 20% 當 腦 完 全 缺 血 10 15 秒, 腦 的 氧 儲 備 即 完 全 消 耗, 患 者 意 識 喪 失 ;20 秒 後 自 發 和 誘 發 腦 電 活 動 停 止 1 分 鐘 後 腦 幹 活 動 消 失, 呼 吸 幾 乎 停 止, 瞳 孔 散 大 大 腦 完 全 缺 血 5 7 分 鐘 以 上, 有 多 發 性 局 灶 性 腦 組 織 缺 血 性 形 態 學 改 變 神 經 系 統 的 體 徵 有 體 溫 升 高 及 肌 張 力 亢 進 痙 攣 抽 搐 乃 至 驚 厥, 而 這 些 都 是 腦 缺 氧 的 體 徵 如 果 腦 缺 氧 的 時 間 較 長, 腦 損 傷 的 程 度 較 重 而 患 者 的 肌 張 力 完 全 喪 失 ( 即 軟 癱 ) 時, 病 情 往 往 已 接 近 腦 死 的 程 度, 目 前 的 腦 復 甦 措 施 還 無 法 使 其 恢 復 當 自 主 循 環 功 能 恢 復 腦 組 織 再 灌 注 後, 缺 血 性 改 變 仍 然 繼 續 發 展, 相 繼 16-19

發 生 腦 水 腫 及 持 續 低 灌 流 狀 態 結 果 使 腦 細 胞 繼 續 缺 血 缺 氧, 導 致 細 胞 變 性 和 壞 死, 稱 為 腦 再 灌 注 損 傷 (reflow damage) 因 此, 如 能 積 極 有 效 的 防 治 腦 水 腫 和 顱 內 壓 升 高, 有 可 能 減 輕 或 避 免 腦 組 織 的 再 灌 注 損 傷, 保 護 腦 細 胞 常 規 治 療 腦 復 甦 的 治 療 原 則 在 於 防 治 或 緩 解 腦 組 織 腫 脹 和 水 腫 脫 水 降 溫 和 腎 上 腺 皮 質 激 素 治 療 是 現 今 有 效 的 防 治 急 性 腦 水 腫 的 措 施 1. 脫 水 : 一 般 以 滲 透 性 利 尿 藥 為 主 呋 塞 米 甘 露 醇 均 是 常 用 的 滲 透 性 利 尿 藥 2. 低 溫 : 是 腦 復 甦 綜 合 治 療 的 重 要 組 成 部 分 低 溫 可 使 腦 細 胞 的 需 氧 量 降 低, 從 而 維 持 腦 氧 供 需 平 衡, 發 揮 腦 保 護 作 用 體 溫 每 降 低 1 可 使 代 謝 率 降 低 5% 6% 一 般 將 體 溫 降 至 35 33, 可 達 到 較 好 的 效 果 3. 腎 上 腺 皮 質 激 素 : 在 腦 復 甦 中 的 應 用 雖 在 理 論 上 有 很 多 優 點, 但 臨 床 應 用 仍 有 爭 議 實 驗 研 究 顯 示 激 素 能 緩 解 神 經 膠 質 細 胞 的 水 腫, 但 臨 床 經 驗 認 為 激 素 對 於 神 經 組 織 水 腫 的 預 防 作 用 似 較 明 顯, 但 對 已 形 成 的 水 腫, 其 作 用 則 難 以 肯 定 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 高 壓 氧 治 療 的 機 制 1. 有 效 地 防 治 低 氧 血 症 : 高 壓 氧 條 件 下 血 液 運 輸 氧 的 方 式 發 生 變 化, 血 中 物 理 溶 解 氧 量 明 顯 增 加, 血 氧 含 量 增 加 2. 改 善 微 循 環 : 高 壓 氧 可 改 變 血 液 流 變 性 和 微 循 環 功 能 3. 增 加 血 流 動 力 學 的 作 用, 改 善 缺 血 缺 氧 組 織 的 血 液 供 應 4. 氧 的 有 效 擴 散 半 徑 加 大, 擴 散 速 度 和 範 圍 增 加 5. 腦 血 管 床 減 少, 使 顱 內 壓 降 低 6. 高 壓 氧 可 增 強 細 胞 能 量 代 謝 和 信 使 系 統 的 調 控 作 用 7. 高 壓 氧 治 療 可 使 身 體 清 除 自 由 基 的 能 力 加 強 ( 二 ) 高 壓 氧 在 腦 復 甦 中 的 治 療 方 案 一 般 採 用 1.5 2ATA,50 60 分 鐘 2 吸 氧,10 15 分 鐘 吸 空 氣 CO 中 毒 所 致 的 腦 損 傷, 應 開 始 採 用 2.8ATA 吸 氧 30 40 分 鐘, 減 壓 至 2.5ATA, 再 吸 氧 30 40 分 鐘, 第 二 次 吸 氧 減 壓 後, 病 情 穩 定 可 減 壓 出 艙 病 情 不 穩 定 的 患 者, 可 在 高 壓 氧 條 件 下 連 續 停 留, 並 積 極 搶 救, 直 至 病 情 穩 定 16-20

( 三 ) 注 意 事 項 1. 及 時 積 極 準 確 的 現 場 復 甦 是 關 鍵, 也 是 提 高 高 壓 氧 治 療 成 功 率 的 首 要 條 件 2. 心 臟 復 甦 後, 及 早 進 行 高 壓 氧 治 療 3. 對 因 轉 診 等 各 種 原 因 延 誤 的 患 者, 已 逾 腦 水 腫 期, 或 昏 迷 時 間 已 較 長 的 患 者, 仍 可 用 高 壓 氧 治 療, 而 不 應 輕 易 放 棄 只 要 生 命 體 徵 較 平 穩, 無 禁 忌 症 者, 均 可 用 長 療 程 高 壓 氧 治 療 方 案 是 : 開 始 2 3 天 用 2 2.5ATA 高 壓 氧,2 次 / 天, 然 後 2ATA, 1 次 / 天, 療 程 可 達 40 次 以 上 4. 腦 電 圖 可 作 為 長 療 程 高 壓 氧 治 療 中 動 態 觀 察 的 一 項 重 要 指 標, 必 要 時 還 可 做 CT 檢 查, 以 瞭 解 腦 實 質 的 形 態 學 變 化 5. 採 用 綜 合 治 療 是 保 護 腦 細 胞 的 一 項 重 要 措 施 16-21

第 四 節 休 克 休 克 是 由 於 急 性 循 環 功 能 不 全, 引 起 廣 泛 嚴 重 的 全 身 組 織 血 液 灌 注 不 足 而 產 生 的 嚴 重 症 候 群 臨 床 上 表 現 為 血 壓 下 降 脈 搏 微 弱 四 肢 濕 冷 皮 膚 蒼 白 發 紺 尿 量 減 少, 神 志 改 變 等 發 生 以 上 病 理 變 化 和 臨 床 表 現, 又 稱 為 休 克 症 候 群 病 因 病 機 常 見 的 病 因 有 失 血 脫 水 感 染 心 功 能 不 全 中 毒 創 傷 過 敏 不 同 的 病 因 引 起 的 休 克 有 共 同 的 病 理 基 礎, 即 有 效 循 環 血 量 減 少, 微 循 環 障 礙, 身 體 各 組 織 器 官, 尤 其 是 心 腦 腎 等 重 要 臟 器 的 微 血 管 床 血 流 灌 注 不 足 而 產 生 缺 血 缺 氧, 出 現 無 氧 代 謝 和 代 謝 性 酸 中 毒, 嚴 重 時 導 致 彌 漫 性 血 管 內 凝 血 (DIC) 休 克 導 致 微 循 環 障 礙, 微 循 環 障 礙 又 加 重 休 克, 產 生 惡 性 循 環, 最 後 發 生 重 要 器 官 不 可 逆 性 缺 氧 性 損 害 而 死 亡 在 整 個 病 變 的 發 展 過 程 中 如 能 提 高 身 體 對 缺 氧 的 耐 受 性 ( 即 提 高 身 體 的 氧 儲 備 ), 及 時 改 善 缺 氧 是 治 療 休 克 的 關 鍵 不 同 原 因 引 起 的 休 克 有 其 特 異 性, 因 此 臨 床 常 按 病 因 進 行 分 類 即 : 失 血 性 休 克 感 染 中 毒 性 休 克 創 傷 性 休 克 心 源 性 休 克 過 敏 性 休 克 臨 床 表 現 休 克 在 臨 床 上 可 分 為 輕 度 中 度 重 度 和 極 重 度, 他 們 的 主 要 臨 床 表 現 見 表 16-3 表 16-3 休 克 的 程 度 和 症 狀 休 克 程 度 收 縮 壓 (mmhg) 心 率 ( 次 / 分 ) 症 狀 輕 度 正 常 或 稍 升 高, 脈 壓 小, 舒 張 壓 升 高 <100 面 色 蒼 白 口 乾 煩 躁 不 安 冒 冷 汗 四 肢 發 涼 尿 量 減 少 中 度 70 90 100 120 面 色 蒼 白 高 度 口 乾 表 情 冷 漠 四 肢 發 涼 肢 端 發 紺 尿 量 減 少 重 度 70 以 下 >120 面 色 極 度 蒼 白 口 唇 肢 端 明 顯 發 紺 發 涼 表 情 極 度 淡 漠 呼 吸 急 促, 少 尿 或 無 尿 極 重 度 測 不 到 脈 弱 或 捫 不 到 神 志 不 清, 無 尿 診 斷 分 型 與 常 規 治 療 一 失 血 性 休 克 ( 一 ) 診 斷 患 者 失 血 較 多 並 出 現 休 克 症 狀 者 即 可 診 斷 失 血 量 與 休 克 程 度 見 下 表 16-4 22

表 16-4 失 血 量 與 休 克 程 度 休 克 程 度 失 血 量 (ml) 血 紅 素 輕 度 800 1000 無 變 化 中 度 1,200 1,700 >78% 重 度 1,700 2,000 <78% 極 重 度 >2,000 ( 二 ) 常 規 治 療 1. 止 血 : 按 病 因 採 用 不 同 的 止 血 方 法, 包 括 外 科 手 術 止 血 藥 物 止 血 2. 抗 休 克 : 建 立 輸 血 輸 液 靜 脈 通 道, 補 充 血 容 量 輸 液 可 參 照 表 16-5 表 16-5 補 充 血 容 量 及 液 體 選 擇 表 休 克 程 度 補 充 血 容 量 (ml) 液 體 選 擇 輕 度 800 1000 林 格 氏 液, 生 理 鹽 水,10% 葡 萄 糖 液 中 度 1,000 1,700 中 分 子 右 旋 糖 酐 500ml, 輸 血 重 度 1,700 2,000 中 分 子 右 旋 糖 酐 500ml, 短 期 內 輸 血 1,000ml, 或 頭 1 小 時 內 輸 入 400ml 極 重 度 >2,000 同 上 3. 血 管 活 性 劑 : 一 般 用 阿 拉 明 20 60mg 加 入 補 液 500ml 中 靜 滴, 使 收 縮 壓 保 持 在 90mmHg 左 右 如 尿 量 少, 可 加 入 多 巴 胺 40 60mg 聯 合 靜 滴 二 心 源 性 休 克 ( 一 ) 診 斷 診 斷 急 性 心 肌 梗 塞 急 性 心 臟 衰 竭 心 肌 炎 嚴 重 心 律 失 常 等 患 者 出 現 休 克 症 候 群 者 即 可 ( 二 ) 常 規 治 療 1. 常 壓 吸 氧 : 在 未 行 高 壓 氧 前 行 常 壓 吸 氧, 一 般 給 予 40% 濃 度 氧 氣, 有 發 紺 者 可 提 高 到 60% 2. 止 痛 : 嗎 啡 10mg, 肌 注 對 有 慢 性 肺 部 疾 患 者 神 志 不 清 呼 吸 抑 制 下 壁 或 後 壁 心 肌 梗 塞 合 併 傳 導 阻 滯 及 心 率 緩 慢 者 禁 用 嗎 啡 3. 血 管 擴 張 劑 : 主 要 用 於 低 排 高 阻 型 休 克, 在 補 足 血 容 量 後 應 用, 並 同 時 嚴 密 監 護, 用 後 血 壓 上 升, 提 示 有 效, 若 降 低 20mmHg 以 上 則 應 停 用 1 酚 妥 拉 明 :α 受 體 16-23

阻 滯 劑, 主 要 擴 張 小 動 脈 減 輕 後 負 荷 常 用 劑 量 為 每 分 鐘 0.1 0.3mg 必 要 時 可 增 至 每 分 鐘 1 2mg 有 心 臟 衰 竭 肺 水 腫 時, 可 用 5mg 加 入 葡 萄 糖 20 40ml 中 緩 慢 靜 注 ( 不 少 於 15 分 鐘 ), 同 時 測 血 壓, 血 壓 回 升 時 可 用 5 10mg 加 入 葡 萄 糖 500ml 中 靜 滴 2 硝 普 鈉 : 擴 張 小 動 脈 和 小 靜 脈, 減 輕 心 臟 前 負 荷 和 後 負 荷 用 後 血 壓 可 下 降 要 密 切 觀 察 血 壓, 用 藥 初 始 需 1 5 分 鐘 測 一 次 血 壓, 直 至 血 壓 穩 定 若 血 壓 下 降 20mmHg 以 上 則 應 停 用 4. 血 管 收 縮 劑 :1 多 巴 胺 : 可 使 皮 膚 肌 肉 的 小 血 管 收 縮, 同 時 使 腎 臟 冠 狀 動 脈 及 顱 內 小 血 管 擴 張 對 低 排 高 阻 型 休 克 效 果 較 好 常 用 量 為 每 分 鐘 1 20μg/kg 2 去 甲 腎 上 腺 素 : 可 增 強 心 肌 收 縮 力, 收 縮 外 周 阻 力 血 管 升 高 血 壓, 改 善 冠 狀 動 脈 灌 注 適 用 於 低 排 低 阻 力 型 休 克 常 用 劑 量 為 5mg 加 入 500ml 葡 萄 糖 液 內 緩 慢 靜 滴, 開 始 輸 入 速 度 為 1 2 μg/ 分 鐘 5. 糖 皮 質 激 素 : 激 素 有 穩 定 溶 酶 體, 防 止 細 胞 自 溶, 增 加 醣 原 異 生, 升 高 血 壓, 改 善 心 臟 血 流 動 力 學 及 心 肌 代 謝 必 要 時 用 地 塞 米 松 5 10mg 靜 滴, 連 用 3 5 天 6. 極 化 液 : 能 促 進 無 氧 糖 解, 供 給 心 肌 營 養, 並 可 補 充 缺 血 心 肌 細 胞 的 鉀 丟 失 7. 主 動 脈 內 氣 囊 反 搏 (IAMP): 可 提 高 舒 張 壓, 改 善 冠 狀 動 脈 供 血 三 感 染 性 休 克 ( 一 ) 診 斷 有 明 確 的 感 染 灶 ( 如 大 葉 性 肺 炎 泌 尿 系 感 染 膽 道 感 染 腸 道 傳 染 病 ) 者 出 現 休 克 症 狀 即 可 診 斷 感 染 性 休 克 由 於 感 染 原 的 不 同 及 病 期 的 差 別 使 病 理 和 症 狀 不 完 全 相 同, 臨 床 上 可 分 為 低 排 高 阻 型 和 高 排 低 阻 型, 其 鑒 別 診 斷 見 表 16-6 表 16-6 低 排 高 阻 型 休 克 與 高 排 低 阻 型 休 克 的 鑒 別 症 狀 與 體 徵 低 排 高 阻 型 (G - 桿 菌 感 染 ) 高 排 低 阻 型 (G + 球 菌 感 染 ) 皮 膚 溫 度 濕 冷 溫 暖 肢 端 色 澤 蒼 白 發 紺 稍 紅 手 背 靜 脈 萎 陷 充 盈 心 率 稍 快 可 正 常 血 壓 正 常 或 低 偏 低 脈 壓 差 小 稍 大 神 志 冷 漠 遲 鈍 清 楚 尿 量 減 少 或 無 尿 正 常 或 稍 少 有 效 循 環 血 量 不 足 相 對 不 足 16-24

組 織 灌 注 差 稍 差 組 織 耗 氧 量 低 低 周 圍 血 管 阻 力 高 低 心 輸 出 量 低 高 血 乳 酸 濃 度 很 高 增 高 併 發 症 彌 漫 性 血 管 內 凝 血 心 功 能 不 全 心 功 能 不 全 ( 二 ) 常 規 治 療 1. 常 壓 吸 氧 : 保 持 呼 吸 道 通 暢, 在 行 高 壓 氧 前 進 行 常 壓 吸 氧 治 療 2. 抗 休 克 : 建 立 輸 血 輸 液 靜 脈 通 道, 補 充 血 容 量 低 分 子 右 旋 糖 酐 ( 第 1 小 時 用 100 150ml,24 小 時 用 500 1,000ml), 右 旋 糖 酐 可 包 裹 在 紅 血 球 外 層 影 響 血 型 的 檢 查, 故 檢 查 血 型 應 在 用 藥 前 完 成 當 血 壓 降 至 80/50 mmhg 時, 在 1 2 小 時 內 輸 入 林 格 液 平 衡 液 10% 的 葡 萄 糖 液 或 生 理 鹽 水 應 達 1,000ml,24 小 時 內 應 達 3,000 4,000ml 當 血 壓 為 0 時,2 小 時 內 應 輸 入 2,000ml 在 快 速 輸 液 前 應 常 規 靜 脈 注 射 毛 花 C 0.4mg, 預 防 心 衰 3. 儘 快 控 制 感 染 灶 : 感 染 性 休 克 的 病 原 菌 多 為 革 蘭 陰 性 桿 菌, 因 此 在 細 菌 培 養 及 藥 敏 試 驗 結 果 未 出 來 前 可 應 用 對 革 蘭 陰 性 菌 較 敏 感 的 藥 物 如 先 鋒 黴 素 加 慶 大 黴 素 或 卡 拉 黴 素 4. 改 善 酸 中 毒 : 根 據 二 氧 化 碳 結 合 力 和 血 液 氣 體 分 析 結 果 改 善, 或 靜 脈 滴 入 5% 碳 酸 氫 鈉 200 250ml 5. 監 測 輸 液 量 : 有 條 件 時 應 用 中 心 靜 脈 壓 (CVP) 和 毛 細 血 管 楔 壓 (PCWP) 監 控 輸 液 量 CVP 反 應 右 心 室 功 能 和 血 容 量, 正 常 為 5 12 cm H 2 O;PCWP 是 反 映 左 室 充 盈 壓 ( 但 有 二 尖 瓣 病 變 者 不 準 確 ), 正 常 為 6 12 mmhg( 表 16-7) 表 16-7 CVP 與 PCWP 對 輸 液 的 監 測 CVP(kPa) PCWP 輸 液 量 <0.5 血 容 量 不 足, 及 時 補 液 >0.5 2.0 作 容 量 負 荷 試 驗, 於 5 10 分 鐘 內 輸 入 100 200ml 液 體, 若 PCWP 不 增 高, 繼 續 輸 液, 否 則 停 止 輸 液 >2.0 >2.7 立 即 停 止 輸 液, 應 用 血 管 活 性 劑 16-25

6. 血 管 活 性 劑 的 應 用 : 當 補 充 血 容 量 後, 血 壓 仍 在 80 mmhg 以 下, 須 應 用 血 管 收 縮 藥 或 血 管 擴 張 藥 1 血 管 擴 張 劑 : 擴 張 小 動 脈 和 小 靜 脈, 改 善 微 循 環 障 礙, 增 加 組 織 灌 流 量, 改 善 組 織 缺 氧, 改 善 休 克 應 在 補 足 血 容 量 後 進 行 可 選 用 異 丙 腎 上 腺 素 1mg 加 入 500ml 葡 萄 糖 液 中 靜 滴,0.5 2.5ml/ 分 心 率 超 過 120 次 / 分 時 不 用 多 巴 胺 20 80mg, 加 入 5% 葡 萄 糖 液 500ml 靜 滴, 每 公 斤 體 重 1 2mg/ 分 若 用 多 巴 胺 不 能 維 持 最 低 限 度 血 壓 者, 可 用 間 羥 胺 或 去 甲 腎 上 腺 素 2 血 管 收 縮 藥 : 在 重 症 休 克, 其 他 療 法 無 效 時 ; 或 患 者 休 克 時 間 較 長 時, 或 有 心 臟 疾 病 不 能 大 劑 量 補 液 時 ; 或 為 確 保 心 腦 不 致 長 時 間 缺 血 缺 氧 時 短 期 使 用 ( 因 應 用 時 間 過 長, 長 時 間 的 血 管 收 縮 可 導 致 腎 功 能 損 害 ) 可 選 用 去 甲 腎 上 腺 素 1 5mg, 加 入 葡 萄 糖 液 中 緩 慢 靜 滴 ; 或 間 羥 胺 20 100mg 加 入 葡 萄 糖 液 中 緩 慢 靜 滴, 或 10 20mg 肌 注, 每 次 1 2 小 時 ( 三 ) 高 壓 氧 治 療 經 實 驗 和 臨 床 觀 察 發 現 高 壓 氧 對 失 血 性 休 克 療 效 最 好, 其 他 疾 病 引 起 的 休 克 如 在 早 期 應 用 高 壓 氧 則 在 綜 合 搶 救 措 施 中 有 著 十 分 重 要 的 作 用 1. 治 療 機 制 (1) 升 高 血 液 及 組 織 內 的 氧 分 壓 : 高 壓 氧 下 血 漿 物 理 溶 解 氧 增 加 組 織 內 的 氧 分 壓 提 高 後 使 組 織 內 氧 的 穿 透 力 增 強 和 氧 的 儲 備 增 加 及 時 改 善 心 腦 腎 等 重 要 器 官 供 氧 和 微 循 環, 避 免 缺 氧 性 損 害 如 無 氧 代 謝 所 致 酸 中 毒 由 於 組 織 內 氧 儲 備 量 增 加 從 而 增 強 患 者 對 缺 氧 的 耐 受 性 由 於 氧 的 穿 透 力 增 加 後 可 切 斷 缺 氧 與 缺 氧 損 傷 之 間 的 惡 性 循 環 阻 止 休 克 病 理 進 展 (2) 高 壓 氧 下 血 管 收 縮, 對 抗 因 缺 氧 肥 大 細 胞 釋 放 組 胺 所 引 起 的 毛 細 血 管 床 擴 張, 降 低 了 毛 細 血 管 的 通 透 性, 減 輕 了 血 容 量 的 損 失 及 血 液 濃 縮, 減 少 了 彌 散 性 血 管 內 凝 血 的 發 生 由 於 血 管 收 縮 血 壓 升 高, 可 增 加 組 織 血 液 灌 注, 改 善 微 循 環 產 生 抗 休 克 作 用 2. 治 療 方 法 : 休 克 患 者 採 用 高 壓 氧 治 療 宜 選 用 便 於 醫 護 人 員 陪 護 的 大 型 艙, 壓 力 宜 選 用 常 規 治 療 壓 力 的 較 大 值, 一 般 用 2.5ATA, 根 據 病 情, 穩 壓 時 間 在 安 全 範 圍 內 適 當 延 長 療 效 ( 一 ) 失 血 性 休 克 Brow 實 驗 發 現 給 狗 放 血 64% 造 成 失 血 性 休 克, 用 高 壓 氧 治 療 血 壓 很 快 恢 復 正 常, 繼 之 在 艙 內 再 放 血 使 狗 的 血 容 量 只 剩 22% 時 血 壓 又 下 降 時 停 止 放 血 並 繼 續 高 壓 氧 治 療,45 分 鐘 後 又 回 到 正 常 水 準 實 驗 狗 在 嚴 重 失 血 情 況 下 維 持 3 小 時, 當 再 回 輸 所 放 出 的 血 液 時, 16-26

停 止 高 壓 氧 治 療, 實 驗 狗 順 利 恢 復 正 常 國 外 學 者 用 狗 進 行 高 壓 氧 治 療 失 血 性 休 克 療 效 見 表 16-8 表 16-8 失 血 性 休 克 狗 在 不 同 條 件 下 的 死 亡 率 作 者 年 100kPa(%) 200kPa(%) 300kPa(%) 吸 空 氣 吸 純 氧 吸 純 氧 吸 純 氧 Attaretal 1962 83 26 Elliotand-Paton 1963 90 50 27 Clarkand Young 1964 87.5 62.5 Navarrod Fergusou 1968 83.4 40 ( 二 ) 感 染 中 毒 性 休 克 1 高 壓 氧 對 感 染 性 休 克 的 病 原 菌 有 抑 制 作 用 200kPa 以 上 的 高 壓 氧 對 金 黃 色 葡 萄 球 菌 綠 膿 假 單 胞 菌 大 腸 桿 菌 變 形 桿 菌 白 色 念 珠 菌 和 各 種 厭 氧 菌 都 有 抑 制 作 用 ( 但 在 110 130kPa 的 氧 壓 下 革 蘭 陰 性 菌 繁 殖 增 快 ) 2 高 壓 氧 能 改 善 微 循 環, 微 循 環 障 礙 是 感 染 性 休 克 的 啟 動 環 節 3 高 壓 氧 對 感 染 性 休 克 易 患 的 酸 中 毒 和 DIC 有 一 定 的 預 防 作 用 Evans 在 1964 年 在 狗 靜 脈 內 注 入 大 腸 桿 菌 毒 素,2mg/ 公 斤 體 重 造 成 休 克, 注 後 8 12 48 小 時 觀 察 死 亡 率 情 況 見 表 16-9 表 16-9 靜 脈 內 注 入 大 腸 桿 菌 毒 素 後 不 同 時 間 ( 小 時 ) 各 組 狗 死 亡 情 況 (%) 8 小 時 12 小 時 24 小 時 48 小 時 常 壓 下 吸 空 氣 78 89 89 100 常 壓 下 吸 純 氧 2 小 時 63 69 100 100 300kPa 壓 下 吸 純 氧 2 小 時 15 30 80 80 腸 管 損 害 是 內 毒 素 休 克 的 主 要 病 變 之 一, 實 驗 中 發 現 高 壓 氧 可 延 遲 感 染 性 腸 管 壞 死 中 國 有 報 導 8 例 大 葉 性 肺 炎 併 發 感 染 性 休 克 經 常 規 治 療 未 見 好 轉 後 經 高 壓 氧 搶 救 成 功 ( 三 ) 心 源 性 休 克 心 源 性 休 克 的 始 動 環 節 是 心 輸 出 量 下 降, 導 致 血 壓 下 降 全 身 有 效 血 液 循 環 量 下 降, 高 壓 氧 下 心 肌 供 氧 增 加, 心 肌 收 縮 力 增 強, 同 時 在 高 壓 氧 下 外 周 血 管 收 縮 使 血 壓 回 升 從 而 使 休 克 得 以 改 善 動 物 實 驗 證 實 高 壓 氧 可 預 防 實 驗 性 心 源 性 休 克 的 發 生 Ashfield 等 報 導 用 高 壓 氧 加 常 規 治 療, 治 療 12 例 心 源 性 休 克 死 亡 為 50%, 而 單 純 常 規 治 療 死 亡 率 為 80% Baral 經 研 究 發 現 認 為 用 高 壓 氧 治 療 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 心 源 性 休 克 優 於 內 氣 囊 反 搏 (IAMP) 16-27

注 意 事 項 1. 休 克 病 情 複 雜 必 須 採 取 綜 合 措 施, 高 壓 氧 只 是 其 搶 救 措 施 之 一 ; 必 須 針 對 原 發 病 對 因 對 症 治 療 2. 儘 量 爭 取 在 休 克 早 期 應 用, 應 用 足 夠 的 氧 分 壓 ( 壓 力 與 氧 濃 度 ) 和 穩 壓 時 間 第 五 節 肺 水 腫 肺 水 腫 (pulmonary edema) 是 指 肺 的 血 管 外 間 隙 和 ( 或 ) 肺 泡 腔 內 液 體 過 量 聚 集 液 體 過 量 聚 集 於 肺 間 質 內 稱 為 間 質 性 肺 水 腫, 引 起 液 體 在 肺 間 質 內 過 多 聚 集 的 因 素 持 續 存 在 或 加 重, 可 損 害 肺 泡 上 皮, 液 體 進 入 肺 泡 內, 形 成 肺 泡 性 肺 水 腫 由 心 臟 疾 病 引 起 的 肺 水 腫 稱 為 心 源 性 肺 水 腫, 非 心 臟 原 因 引 起 的 肺 水 腫 稱 為 非 心 源 性 肺 水 腫 高 壓 氧 對 急 性 肺 水 腫 具 有 很 好 的 療 效 有 報 導 30 例 不 同 原 因 所 致 的 肺 水 腫 患 者 經 高 壓 氧 治 療 26 例 獲 緩 解 作 者 在 治 療 一 例 自 縊 後 肺 水 腫 患 者, 患 者 在 第 一 次 高 壓 氧 治 療 過 程 中 即 可 見 患 者 肺 部 囉 音 減 少 呼 吸 逐 漸 平 穩 病 因 與 分 類 根 據 病 因 和 發 病 機 制, 肺 水 腫 可 分 為 如 下 幾 種 類 型 1. 高 壓 性 肺 水 腫 : 系 肺 毛 細 血 管 內 靜 水 壓 力 增 高, 使 肺 毛 細 血 管 內 部 分 液 體 至 血 管 外 常 見 於 各 種 心 臟 病 ( 高 血 壓 性 心 臟 病 冠 狀 動 脈 硬 化 性 心 臟 病 風 濕 性 心 臟 病 主 動 脈 瓣 病 變 心 肌 病 先 天 性 心 臟 病 等 ) 引 起 的 左 心 衰 竭, 也 可 由 於 肺 靜 脈 阻 塞 性 疾 病 和 輸 液 過 量 引 起 2. 高 通 透 性 肺 水 腫 : 係 肺 泡 上 皮 和 肺 毛 細 血 管 內 皮 通 透 性 增 加, 使 毛 細 血 管 內 部 分 液 體 滲 漏 至 肺 間 質 見 於 有 害 氣 體 ( 氯 氣 光 氣 氮 氧 化 物 等 ) 和 胃 液 吸 入 循 環 毒 素 放 射 損 傷 呼 吸 道 燒 傷 氧 中 毒 肺 栓 塞 溺 水 ARDS, 以 及 某 些 細 菌 病 毒 真 菌 感 染, 對 某 些 物 質 的 免 疫 反 應, 有 機 磷 中 毒 等 3. 血 漿 膠 體 滲 透 壓 過 低 : 使 肺 毛 細 血 管 內 膠 體 滲 透 壓 過 低, 部 分 液 體 漏 出 血 管 外, 見 於 各 種 原 因 引 起 的 嚴 重 低 蛋 白 血 症 4. 肺 淋 巴 管 引 流 障 礙 : 不 能 將 肺 間 質 液 正 常 引 流 而 致 肺 水 腫, 見 於 塵 肺 肺 移 植 癌 性 肺 淋 巴 管 炎 5. 肺 間 質 負 壓 增 高 : 複 張 性 肺 水 腫 以 間 質 負 壓 增 高 為 主 要 機 制, 見 於 胸 膜 腔 大 量 抽 液 或 抽 氣 6. 綜 合 原 因 或 機 制 不 明 : 高 原 性 肺 水 腫, 神 經 源 性 肺 水 腫, 海 洛 因 及 其 他 麻 醉 藥 過 量 上 呼 吸 道 阻 塞 尿 毒 症 引 起 的 肺 水 腫 16-28

臨 床 表 現 與 診 斷 1. 間 質 性 肺 水 腫 : 常 表 現 為 胸 悶 咳 嗽, 嚴 重 呼 吸 困 難, 或 呈 夜 間 陣 發 性 呼 吸 困 難, 煩 躁 不 安, 呼 吸 快 而 淺, 或 有 發 紺, 一 般 肺 部 無 濕 囉 音, 偶 有 乾 囉 音 或 哮 鳴 音 2. 肺 泡 性 肺 水 腫 : 呼 吸 困 難 更 加 嚴 重, 發 紺, 面 色 蒼 白, 出 汗, 咳 嗽, 咳 出 粉 紅 色 或 白 色 泡 沫 痰, 肺 部 有 彌 漫 性 濕 囉 音 和 哮 鳴 音 3. 胸 部 X 光 照 片 有 較 大 診 斷 意 義, 間 質 性 肺 水 腫 表 現 為 肺 門 陰 影 模 糊, 邊 界 不 清, 肺 紋 理 模 糊, 可 見 到 KerleyB 線 或 A 線, 肺 野 的 透 亮 度 和 清 晰 度 降 低, 肺 泡 性 肺 水 腫 表 現 為 增 密 陰 影 較 為 對 稱 地 分 佈 於 兩 肺 野, 其 密 度 以 肺 門 區 最 深, 向 外 逐 漸 變 淡, 呈 蝴 蝶 狀, 肺 野 邊 緣 寬 約 2 3 公 分 的 外 帶, 肺 尖 和 肺 底 一 般 保 持 清 晰 ; 或 散 在 於 兩 肺 的 大 小 不 一, 密 粟 粒 狀 陰 影 或 陰 影 呈 單 側 性 4. CT 和 MRI 檢 查 可 測 定 肺 密 度 和 含 水 量, 區 別 肺 充 血 和 間 質 水 腫 5. 小 氣 道 功 能 測 定, 肺 灌 注 掃 描, 放 射 性 指 示 劑 衡 釋 法 計 算 肺 含 水 量 和 血 管 內 液 量, 以 及 血 漿 膠 體 滲 透 壓 - 肺 毛 細 血 管 楔 入 壓 梯 度 測 定, 均 有 利 於 診 斷 常 規 治 療 肺 水 腫 為 臨 床 急 症, 應 及 時 搶 救 治 療 包 括 病 因 治 療 和 針 對 肺 水 腫 的 治 療 1. 改 善 缺 氧 : 肺 水 腫 患 者 多 有 急 性 嚴 重 缺 氧, 主 要 是 換 氣 功 能 障 礙, 改 善 缺 氧 為 重 要 治 療 原 則, 在 給 氧 的 同 時 要 注 意 保 持 呼 吸 道 通 暢, 必 要 時 應 做 氣 管 切 開 或 氣 管 插 管 2. 降 低 肺 毛 細 血 管 壓 力 : 高 壓 性 肺 水 腫 主 要 是 肺 循 環 壓 力 增 高, 因 此 減 少 肺 血 容 量, 降 低 肺 毛 細 血 管 靜 水 壓 是 重 要 的 治 療 措 施 具 體 措 施 包 括 : 患 者 取 半 坐 臥 位 必 要 時 靜 脈 放 血 300 500ml 適 當 的 使 用 嗎 啡 血 管 擴 張 劑 強 心 藥 物 氨 茶 鹼 及 利 尿 藥 3. 降 低 肺 毛 細 血 管 通 透 性 : 可 使 用 糖 皮 質 激 素 抗 感 染 藥 物 和 鈣 劑 等 4. 增 加 血 漿 膠 體 滲 透 壓 : 對 於 因 為 單 純 嚴 重 低 蛋 白 血 症 引 起 的 肺 水 腫, 可 給 予 白 蛋 白 中 分 子 右 旋 糖 酐 血 漿 全 血, 以 及 聚 維 酮 等 血 漿 代 用 品, 以 增 加 血 漿 膠 體 滲 透 壓, 促 使 間 質 或 肺 泡 內 液 體 進 入 毛 細 血 管 5. 改 善 酸 平 衡 紊 亂 : 肺 水 腫 患 者 可 發 生 呼 吸 酸 中 毒 代 謝 性 酸 中 毒 和 呼 吸 性 中 毒, 亦 可 並 存 在 改 善 酸 平 衡 紊 亂 時, 碳 酸 氫 鈉 應 慎 用 6. 病 因 治 療 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 機 制 16-29

1. 高 壓 氧 可 使 肺 泡 內 壓 及 肺 組 織 間 壓 力 升 高, 並 可 超 過 肺 毛 細 血 管 - 靜 脈 內 的 壓 力, 從 而 阻 止 液 體 滲 出 2. 高 氣 壓 可 使 呼 吸 道 內 氣 泡 的 體 積 縮 小 或 破 碎, 通 暢 呼 吸 道 3. 高 壓 氧 下 可 改 善 肺 水 腫 時 的 嚴 重 缺 氧, 改 善 腎 功 能, 促 進 體 內 多 餘 水 分 排 出 ( 二 ) 治 療 方 法 艙 型 宜 選 用 允 許 醫 護 人 員 入 艙 搶 救 的 大 中 型 艙 壓 力 可 用 2 2.3ATA, 穩 壓 時 間 可 根 據 病 情 控 制 情 況 而 定 ( 三 ) 注 意 事 項 在 1 2 次 高 壓 氧 治 療 後, 肺 水 腫 可 被 控 制, 但 因 肺 組 織 尚 未 完 全 修 復, 減 壓 時 肺 泡 內 壓 力 驟 降 可 致 肺 水 腫 反 跳, 此 時 應 再 次 升 壓 至 症 狀 緩 解, 然 後 減 壓, 減 壓 時 間 可 長 達 90 120 分 鐘, 還 可 在 緩 慢 減 壓 的 同 時 給 予 地 塞 米 松 或 呋 塞 米 第 六 節 腦 水 腫 腦 水 腫 (brain edema) 是 指 腦 實 質 液 體 增 多 導 致 腦 容 積 增 加, 或 腦 組 織 內 液 體 的 異 常 積 聚 使 腦 體 積 增 加, 當 超 過 生 理 調 節 的 限 度 時 可 導 致 顱 內 壓 增 高, 而 後 者 由 於 影 響 腦 血 液 循 環 和 代 謝, 又 加 重 腦 水 腫, 兩 者 互 相 影 響, 互 為 因 果, 使 顱 內 壓 愈 來 愈 高 腦 水 腫 並 非 獨 立 的 疾 病, 而 是 腦 組 織 對 各 種 有 害 刺 激 產 生 的 一 種 非 特 異 性 反 應, 也 是 血 - 腦 屏 障 通 透 性 障 礙 所 致 的 一 種 主 要 病 理 狀 態, 常 是 顱 內 高 壓 症 的 主 要 原 因 高 壓 氧 治 療 對 急 性 腦 缺 氧 腦 水 腫 有 確 切 的 治 療 效 果 病 因 ( 一 ) 感 染 性 疾 病 1. 顱 內 感 染 : 各 種 腦 膜 炎 腦 炎 腦 膜 腦 炎 腦 膿 腫 蜘 蛛 網 膜 炎 等 2. 全 身 感 染 : 中 毒 性 肺 炎, 中 毒 性 痢 疾 膽 囊 炎 感 染 性 休 克 敗 血 症 流 行 性 出 血 熱 等 ( 二 ) 中 毒 性 疾 病 各 種 重 金 屬 及 有 機 物 中 毒, 藥 物 中 毒, 食 物 中 毒, 一 氧 化 碳 等 有 害 氣 體 中 毒 等 ( 三 ) 顱 腦 外 傷 腦 震 盪 腦 挫 裂 傷 顱 內 血 腫 顱 內 手 術 創 傷 等 16-30

( 四 ) 急 性 腦 血 管 病 等 腦 出 血 下 腔 出 血 蜘 蛛 網 膜 腦 梗 塞 高 血 壓 腦 病 顱 內 靜 脈 竇 血 栓 血 管 性 頭 痛 ( 五 ) 急 性 腦 缺 血 缺 氧 各 種 病 因 的 窒 息 溺 水 自 縊 觸 電 麻 醉 意 外 等 引 起 的 心 跳 驟 停 心 肺 復 甦 成 功 的 患 者 癲 癇 持 續 狀 態 ( 六 ) 腦 部 腫 瘤 腦 部 的 轉 移 瘤 惡 性 膠 質 瘤 等 ( 七 ) 全 身 性 疾 病 肝 性 腦 病 尿 毒 症 糖 尿 病 酸 中 毒 嚴 重 貧 血 再 生 障 礙 性 貧 血 血 小 板 減 少 性 紫 瘢 腦 型 白 血 病 急 性 腎 炎 妊 娠 毒 血 症 急 性 中 毒 等 臨 床 表 現 與 診 斷 腦 水 腫 是 由 神 經 系 統 多 種 疾 病 所 致, 其 臨 床 表 現 主 要 有 以 下 幾 個 方 面 ( 一 ) 顱 內 高 壓 三 聯 併 發 症 頭 痛 嘔 吐 視 乳 頭 水 腫 1. 頭 痛 是 最 常 見 和 最 早 出 現 的 症 狀, 多 位 於 額 顳 部, 也 可 牽 扯 到 枕 部 或 後 頸 部 2. 嘔 吐 常 發 生 在 清 晨 空 腹 時, 或 與 頭 痛 劇 烈 時 伴 發, 與 飲 食 無 關 3. 視 乳 頭 水 腫 是 顱 內 高 壓 最 重 要 而 可 靠 的 客 觀 體 徵 ( 二 ) 生 命 機 能 改 變 人 體 主 要 生 命 功 能, 如 意 識 精 神 呼 吸 循 環 和 體 溫 與 腦 功 能 密 切 相 關, 腦 水 腫 時 可 有 不 同 程 度 的 改 變 ( 三 ) 腦 疝 由 於 顱 內 壓 力 增 高, 引 起 腦 組 織 移 位 元, 造 成 腦 疝 ( 四 ) 神 經 系 統 受 損 體 徵 16-31

腦 水 腫 顱 內 高 壓 可 通 過 彌 漫 性 腦 缺 氧 局 部 血 管 或 顱 神 經 受 牽 拉 或 擠 壓, 腦 疝 直 接 壓 迫 腦 組 織 等, 並 出 現 相 應 的 神 經 體 徵 ( 五 ) 內 臟 併 發 症 嚴 重 腦 水 腫 可 因 下 丘 腦 和 腦 幹 功 能 障 礙 出 現 內 臟 併 發 症, 較 常 見 的 有 上 消 化 道 出 血 神 經 源 性 肺 水 腫 急 性 腎 衰 竭 尿 崩 症 等 ( 六 ) 主 要 輔 助 檢 查 1. 頭 顱 X 光 片 : 蝶 鞍 擴 大 變 深, 腦 回 壓 跡 加 深, 骨 縫 變 寬 分 裂 等 2. 腦 電 圖 : 顯 示 低 電 壓, 慢 波 增 多 3. 頭 顱 CT 掃 描 : 腦 溝 回 變 淺 減 少, 腦 室 縮 小, 腦 白 質 密 度 減 低 等 改 變 4. 眼 底 檢 查 : 視 乳 頭 水 腫 常 規 治 療 ( 一 ) 一 般 治 療 臥 床 休 息, 保 持 大 便 通 暢, 觀 察 生 命 體 徵 的 變 化, 各 種 併 發 症 處 理 ( 二 ) 嚴 格 控 制 入 水 量 入 水 量 過 大 可 加 重 腦 水 腫, 應 使 出 水 量 略 多 於 入 水 量 ( 三 ) 對 高 血 壓 與 低 血 壓 均 應 改 善 ( 四 ) 觀 察 瞳 孔 一 側 瞳 孔 對 光 反 射 突 然 消 失 或 兩 側 瞳 孔 對 光 反 射 遲 鈍 或 消 失, 顯 示 腦 疝 發 生, 須 緊 急 處 理 或 作 手 術 準 備 ( 五 ) 改 善 酸 中 毒 及 電 解 質 紊 亂 ( 六 ) 脫 水 降 顱 內 壓 治 療 1. 甘 露 醇 :20% 甘 露 醇 250ml, 靜 注,20 30 分 鐘 注 完, 每 6 8 小 時 一 次 2. 呋 塞 米 : 為 強 利 尿 劑, 成 人 每 次 用 20 40mg,2 3 次 / 天, 肌 內 注 射 或 靜 脈 滴 注 可 與 甘 露 醇 交 替 使 用 3. 甘 油 : 是 一 種 無 毒 安 全 的 脫 水 劑, 主 要 透 過 提 高 血 漿 滲 透 壓, 使 細 胞 及 組 織 間 水 16-32

分 吸 入 血 中, 從 而 使 組 織 脫 水 4. 尿 素 : 為 最 強 的 滲 透 性 脫 水 劑, 常 用 劑 量 為 0.5 1g/ 公 斤, 臨 用 時 以 10% 葡 萄 糖 配 成 30% 的 溶 液, 以 60 1000 滴 / 分 速 度 靜 脈 滴 注, 一 般 1 2 次 / 天 腎 功 能 不 全 者 禁 用 5. 人 血 白 蛋 白 和 濃 縮 血 漿 : 透 過 提 高 血 膠 體 滲 透 壓 使 腦 組 織 間 液 的 水 分 進 入 血 液 循 環 中, 達 到 脫 水 降 顱 壓 作 用 一 般 用 20% 人 血 清 白 蛋 白 50ml 或 濃 縮 血 漿 100 200ml 靜 脈 滴 注,1 2 次 / 天 心 功 能 不 全 者 慎 用 ( 七 ) 護 腦 治 療 可 用 維 生 素 C 維 生 素 E 等 自 由 基 清 除 劑, 尼 莫 地 平 等 鈣 拮 抗 劑, 三 磷 腺 苷 輔 酶 A 富 馬 酸 尼 唑 苯 酮 (nizofenone) 等 腦 細 胞 活 化 劑 ( 八 ) 病 因 治 療 去 除 引 起 腦 水 腫 的 病 變, 如 腫 瘤 血 腫 膿 腫 等 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 治 療 原 理 1. 高 壓 氧 能 迅 速 大 幅 度 增 加 腦 組 織 及 腦 脊 髓 液 的 氧 含 量, 提 高 氧 的 擴 散 量 及 擴 散 距 離, 改 善 腦 細 胞 的 缺 氧 狀 態 2. 高 壓 氧 能 阻 斷 腦 缺 氧 - 腦 水 腫 - 顱 高 壓 的 惡 性 循 環, 增 強 腦 組 織 對 氧 的 利 用, 在 高 壓 氧 環 境 中 能 使 顱 內 動 脈 血 管 收 縮, 血 管 阻 力 增 加, 血 流 量 減 少, 血 管 通 透 性 降 低, 因 而 使 腦 水 腫 得 以 控 制 3. 高 壓 氧 能 促 進 腦 血 管 的 修 復, 促 進 側 支 循 環 的 形 成 和 重 建, 改 善 腦 微 循 環, 使 缺 氧 的 神 經 組 織 重 新 獲 得 氧 氣 供 給, 使 腦 水 腫 減 輕 ( 二 ) 治 療 指 標 1. 各 種 原 因 造 成 的 嚴 重 腦 缺 氧, 若 無 絕 對 禁 忌 症, 應 在 積 極 治 療 病 因 的 同 時 及 早 進 行 高 壓 氧 治 療 2. 各 種 原 因 引 起 的 急 性 腦 水 腫, 如 經 脫 水 或 手 術 減 壓 治 療 後 無 效, 顱 內 壓 繼 續 升 高, 甚 至 出 現 腦 疝 前 徵 象 者 3. 心 肺 復 甦 後, 建 立 了 有 效 的 呼 吸 循 環 後, 生 命 體 徵 仍 不 穩 定, 全 身 缺 氧 未 緩 解 者 4. 出 現 早 期 神 經 系 統 受 累 徵 象 者 16-33

( 三 ) 治 療 方 法 一 般 選 用 2 2.5ATA, 吸 氧 40 分 鐘 2, 中 間 休 息 換 氣 10 分 鐘, 治 療 次 數 視 病 情 而 定, 一 般 未 清 醒 前 一 日 治 療 2 次, 清 醒 後 每 日 1 次, 治 療 次 數 不 少 於 20 次, 長 者 可 達 60 次 以 上 ( 四 ) 注 意 事 項 1. 心 跳 呼 吸 驟 停 復 甦 成 功 後 無 絕 對 禁 忌 症 者, 應 儘 早 行 高 壓 氧 治 療 2. 治 療 時, 應 保 證 血 液 循 環 及 呼 吸 道 的 通 暢, 必 要 時 可 行 氣 管 插 管 或 氣 管 切 開 以 維 持 呼 吸 功 能 3. 高 壓 氧 配 合 激 素 治 療 可 防 止 肺 水 腫 腦 水 腫 的 反 跳 現 象 4. 高 壓 氧 是 腦 缺 氧 腦 水 腫 治 療 的 一 項 重 要 措 施, 但 仍 必 須 採 取 綜 合 性 治 療 第 七 節 氣 性 壞 疽 氣 性 壞 疽 (gas gangrene) 是 由 厭 氧 的 革 蘭 陽 性 梭 狀 芽 孢 桿 菌 引 起 的 特 殊 感 染 致 病 菌 產 生 的 外 毒 素 能 破 壞 身 體 組 織, 引 起 組 織 壞 死 和 全 身 嚴 重 中 毒 本 病 多 見 於 戰 傷 和 嚴 重 創 傷 後, 偶 見 於 手 術 後 患 者 本 病 是 高 壓 氧 治 療 的 絕 對 適 應 症, 療 效 突 出 臨 床 表 現 與 診 斷 1. 有 創 傷 或 手 術 傷 口 出 現 劇 烈 脹 裂 樣 疼 痛 2. 傷 口 周 圍 : 明 顯 壓 痛 腫 脹, 蒼 白 並 很 快 從 蒼 白 變 為 紫 紅, 進 而 變 紫 黑, 有 拎 發 感 3. 傷 口 : 從 傷 口 可 見 肌 肉 呈 暗 紅 土 灰 色, 似 煮 熟 的 肉, 不 能 收 縮, 有 稀 薄 膿 液 或 血 性 分 泌 物 流 出, 會 有 氣 泡 湧 出, 惡 臭 一 般 傷 口 迅 速 擴 大 擠 壓 傷 口 常 有 氣 體 逸 出 4. 急 起, 高 燒, 進 展 快 的 嚴 重 全 身 中 毒 症 狀 5. X 光 和 局 部 彩 色 都 普 勒 可 見 傷 口 周 圍 組 織 內 有 氣 體 6. 抹 片 : 傷 口 分 泌 物 抹 片 可 見 大 量 的 革 蘭 氏 陽 性 桿 菌, 白 血 球 很 少 7. 膿 液 培 養 : 產 氣 性 莢 膜 桿 菌 ( 但 需 要 培 養 48 72 小 時 ) 常 規 治 療 1. 抗 生 素 : 大 劑 量, 廣 效, 合 併 用 藥 青 黴 素 2,000 萬 4,000 萬 單 位 分 次 靜 滴 ;0.5% 甲 硝 唑 100ml, 每 日 3 次 靜 脈 滴 注 16-34

2. 手 術 清 創 : 敞 開 傷 口, 清 除 壞 死 組 織, 過 氧 化 氫 沖 洗, 必 要 時 截 肢 3. 抗 毒 血 清 :2 萬 單 位 靜 注, 可 重 複 4. 改 善 水 電 解 質 失 衡, 支 持 療 法 高 壓 氧 治 療 ( 一 ) 原 理 抑 制 厭 氧 菌 生 長 PO 2 >90mmHg 時 梭 狀 芽 孢 桿 菌 即 不 能 生 長 改 善 病 灶 局 部 缺 血 缺 氧, 消 除 氣 體, 消 腫, 改 善 局 部 循 環 ( 二 ) 治 療 方 案 3 天 7 次 療 法, 即 第 一 天 治 療 三 次, 第 二 和 第 三 天 每 天 治 療 兩 次, 以 後 改 為 常 規 方 法 治 療 治 療 壓 力 :2.5 3ATA ( 三 ) 注 意 事 項 儘 早 採 用 包 括 高 壓 氧 在 內 的 綜 合 治 療, 防 止 交 叉 感 染 16-35