張 霜 蘭 白 玉 珠 * 中 文 摘 要 本 文 敘 述 因 部 變 而 行 術 進 行 過 程 本 篇 個 案 因 多 次 失 敗, 加 上 而 出 現 漠 視 身 體 外 觀 改 變 行 為 及 沮 喪 無 助 的 負 面 自 我 觀 點, 筆 者 藉 由 觸 碰 正 視 患, 鼓 勵 家 屬 起 參 與 治 療 過 程, 共 同 努 力 改 善 的 型 態, 進 而, 協 助 控 制 本 身 的 疾, 以 提 昇 的 自 我 價 值 感 透 過 提 供 個 別 性 連 續 性 身 心 照 顧, 使 其 在 生 心 社 會 與 靈 性 方 面 得 到 良 好 的 調 適, 並 促 進 自 我 照 顧 能 力 及 改 善 生 活 品 質, 亦 期 望 藉 此, 提 供 員 照 顧 此 類 參 考 ( 志 為, 2006; 5:3, 111-126.) 關 鍵 語 : 前 言 至 民 國 九 十 年, 台 灣 六 十 五 歲 以 上 的 口 佔 8.2%, 超 出 世 界 衛 生 組 織 定 義 高 齡 社 會 的 7.0%( 葉 戴 顏,2001) 的 發 生 和 年 齡 有 關, 六 十 五 歲 以 上 口 每 五 就 有 是 患 者 而 部 變 為 常 見 發 症, 也 是 導 致 或 死 亡 的 主 要 原 因 ( 黃 蕭, 2000) 當 部 變 惡 化 嚴 重 時, 醫 師 會 採 取 手 術 做 為 治 療, 手 術 後 又 常 衰 竭, 此 時 就 需 要 使 用 輔 助 以 維 持 夠 氧 與 通 氣 ( 李 陳 林,2003) 本 篇 個 案 為 首 次 使 用, 住 院 期 間 多 次 失 敗 的, 及 引 起 身 體 外 觀 改 變 活 動 功 能 減 低, 並 造 成 心 靈 上 的 損 傷, 對 於 此 類, 在 照 上 需 要 付 出 更 多 的 耐 心 與 關 懷, 故 引 發 筆 者 書 寫 此 個 案 報 告 動 機, 亦 希 望 藉 由 指 導 學 習 復 健 及 運 動 技 巧, 促 進 早 日 恢 復 日 常 生 活 功 能 與 自 信 心 文 獻 查 證 部 變 邁 入 21 世 紀 已 成 為 國 主 要 慢 台 北 榮 民 總 醫 院 士 部 督 導 長 * 受 文 日 期 :94 年 4 月 8 日 修 改 日 期 :94 年 5 月 11 日 接 受 刊 載 :94 年 7 月 22 日 通 訊 作 者 地 址 : 白 玉 珠 112 台 北 市 石 牌 路 二 段 201 號 台 北 榮 民 總 醫 院 部 電 話 :(02)28757057 111
五 卷 三 期 112 性, 其 中 二 型 佔 所 有 90% 以 上 發 生 感 染 潰 瘍 或 深 部 組 織 破 壞, 同 時 有 不 同 程 度 神 變 和 周 邊 血 管 變, 統 稱 為 部 變 常 見 部 變 的 危 險 因 子 有 : 罹 時 間 久, 血 控 制 不 佳, 其 他 問 題 如 : 高 血 壓 高 脂 血 症 抽 菸 肥 胖 不 當 的 部 照 顧 造 成 傷 口 感 染 及 年 齡 大 等 ; 部 變 是 20% 住 院 的 原 因, 每 萬 個 每 年 有 8% 接 受 手 術, 因 此, 部 如 有 傷 口, 就 要 詳 細 查 看 傷 口 深 度 大 小 及 發 生 部, 加 強 對 部 的 照 ( 黃 蕭, 2000;Mulik, Mtonga, & Gill, 2003) 而 部 原 則 為 : 有 良 好 的 血 控 制 不 赤 腳 走 路 選 擇 適 當 鞋 子 採 用 溫 水 清 潔 部 等 適 當 提 供 部 指 導, 可 以 降 低 部 受 傷 或 發 生 率, 有 效 減 少 日 後 產 生 發 症 因 此, 除 了 透 過 定 期 檢 查 外, 若 能 增 進 民 眾 衛 生 教 育 知 識, 使 其 平 日 就 注 意 血 控 制 及 部 保 健, 對 照 而 言 亦 是 不 可 忽 視 的 環 ( 周 等, 2002;Gibson, 2001) 與 身 體 心 像 相 關 (amputation) 是 指 藉 由 手 術 切 除 身 體 某 部, 所 造 成 的 體 消 失 會 影 響 到 身 體 心 像, 而 所 謂 身 體 心 像 是 指 個 對 自 己 身 體 的 概 念, 包 括 想 法 和 感 覺 身 體 結 構 功 能 及 外 觀 改 變 會 使 身 體 心 像 產 生 干 擾 的 狀 態, 此 即 為 身 體 心 像 紊 亂, 當 出 現 身 體 心 像 紊 亂, 將 會 威 脅 其 精 神 與 社 會 層 面 安 適, 進 而 影 響 疾 康 復 以 及 身 體 復 健 過 程 對 而 言, 不 僅 在 身 體 外 觀 及 功 能 上 出 現 問 題, 對 心 與 社 會 層 面 亦 有 影 響, 在 照 方 面, 員 應 協 助 處 患 疼 痛 預 防 感 染 加 強 體 運 動 協 助 義 的 選 擇 及 促 進 自 我 照 顧 功 能, 並 評 估 自 我 感 受 及 應 付 能 力, 鼓 勵 表 達 情 緒, 整 身 體 心 像 改 變, 早 期 發 現 並 且 早 期 治 療 身 體 心 像 紊 亂, 以 便 於 提 早 預 防 憂 鬱 症 的 產 生 及 精 神 與 社 會 層 面 損 傷 ( 孫 劉,2000; Benrud-Larson et al., 2003) 臨 床 上, 急 重 症 在 影 響 的 原 因 去 除 或 疾 問 題 改 善 時, 即 應 積 極 嘗 試, 當 無 法 適 應 低 度 機 械 性 輔 助, 以 致 造 成 戒 斷 過 程 延 長 的 狀 態, 就 稱 為 機 戒 斷 反 應 功 能 失 常 ( 白 鄒 黃 洪 陶,2002; 周 等,2000) 臨 床 上 主 要 是 以 淺 快 指 數 (index of rapid shallow breathing; RSI) 來 作 為 預 期 成 功 的 指 標,RSI 是 以 f(flow rate)/tv(tidal volume) 表 示, 也 就 是 自 行 分 鐘 次 數 (f) 與 潮 氣 量 (VT, 以 升 表 示 ) 的 比 值, 若 此 項 比 值 能 小 於 或 等 於 105 時, 的 機 會 就 較 大 ( 謝,
2001) 對 於 使 用 的, 員 應 解 釋 使 用 的 目 的, 評 估 對 的 反 應, 檢 查 生 命 徵 象 型 態 音 情 況 觀 察 分 泌 物 性 狀 顏 色 和 量, 協 助 抽 痰 並 進 行 胸 腔 物 治 療 藥 物 治 療 及 自 我 照 顧 等 相 關 指 導 ( 李 陳 林,2003;Kharash, Halry, Dumas, Ludlow, & O'Brien, 2003) 對 於 需 長 期 使 用 的 後, 醫 師 將 協 助 裝 置 氣 切 鈕 扣, 以 提 供 個 較 為 舒 適 便 於 抽 痰, 並 能 開 口 說 話 適 時 表 達 自 己 需 求 及 感 受 的 途 徑, 此 時 員 應 給 予 氣 切 鈕 扣 居 家 指 導, 如 : 至 少 每 天 以 優 碘 及 生 食 鹽 水 消 毒 氣 切 口 周 圍 皮 膚 次, 觀 察 是 否 有 紅 腫 熱 痛 等 感 染 現 象, 若 發 現 局 部 發 炎 症 狀 應 返 院 就 診 等, 以 提 昇 出 院 後 生 活 品 質 ( 黃 白,2002) 個 案 簡 介 楊 女 士,79 歲, 已 婚, 育 有 二 男 六 女, 職 業 為 家 庭 主 婦, 信 仰 道 教, 無 抽 菸 無 喝 酒 習 慣, 國 小 畢, 講 國 語 及 台 語, 入 院 診 斷 為 : 後 發 衰 竭 照 期 間 為 92 年 10 月 2 日 至 92 年 10 月 24 日 在 過 去 史 方 面, 個 案 患 有 及 高 血 壓 約 十 多 年, 平 時 有 定 期 門 診 追 蹤 取 藥 服 用,92 年 3 月 腳 五 小 趾 燙 傷 潰 瘍 至 新 光 醫 院 住 院 行 擴 創 術 個 案 丈 夫 為 82 歲, 有 白 內 障, 大 女 兒 有 高 血 壓, 大 兒 子 及 六 女 兒 皆 有 ( 圖 ) 此 次 入 院 係 因 92 年 8 月 腳 小 趾 傷 口 處 有 惡 臭 及 潰 瘍 範 圍 擴 大 情 形, 且 腳 三 四 小 趾 也 有 發 黑 情 形, 入 醫 院 檢 查 診 斷 有 血 管 栓 塞,92 年 8 月 18 日 行, 術 後 住 加 房,8 月 30 日 況 穩 定 轉 骨 科 房,9 月 17 日 出 現 嗜 睡 喘 情 形, 動 脈 血 氧 分 析 值 ph:7.231,paco2:58 mmhg,pao2: 75 mmhg,hco-3:24 meq/l,sao2: 86%, 屬 於 未 代 償 性 性 酸 中 毒, 故 插 上 氣 管 內 管 接 使 用, 因 傷 口 癒 不 佳, 且 9 月 18 日 及 9 月 26 日 曾 嘗 試, 結 果 皆 失 敗,10 月 2 日 行 氣 管 切 開 術, 手 術 後 轉 入 本 加 82 歲 白 內 障 79 歲 高 血 壓 59 歲 59 歲 高 血 壓 60 歲 57 歲 56 歲 55 歲 53 歲 53 歲 53 歲 50 歲 54 歲 48 歲 50 歲 46 歲 44 歲 43 歲 30 歲 27 歲 25 歲 28 歲 22 歲 25 歲 22 歲 18 歲 26 歲 23 歲 18 歲 16 歲 17 歲 15 歲 圖 家 族 圖 譜 113
五 卷 三 期 114 中 心 繼 續 照 評 估 以 Gordon 十 項 功 能 性 健 康 型 態 進 行 評 估 及 分 析 如 : 健 康 認 知 與 健 康 處 型 態 意 識 清 楚 聽 力 良 好, 有 老 花 眼, 住 院 期 間 因 使 用 治 療 需 以 筆 談, 裝 上 氣 切 鈕 扣 後 言 語 交 談, 自 訴 有 及 高 血 壓 十 多 年 了, 平 時 自 行 服 藥 (glucophage1#tid 及 novasc 1#q12h) 控 制, 沒 有 測 血 的 習 慣, 在 家 中 都 打 赤 腳 走 路, 不 會 特 別 在 意 部 的 小 破 皮 或 傷 口, 三 餐 由 媳 婦 準 備, 媳 婦 煮 什 麼 就 吃 什 麼, 沒 有 作 飲 食 控 制, 平 常 也 不 會 特 別 去 吃 健 康 食 品 維 他 命 成 藥 或 偏 方, 身 體 不 適 時 由 兒 子 陪 同 看 門 診 個 案 對 血 監 測 並 沒 有 作 控 制, 對 部 的 知 識 缺 乏, 健 康 認 知 和 健 康 處 型 態 方 面 屬 不 適 應 診 斷 需 要 指 導 / 對 控 制 相 關 知 識 不 了 解 營 養 與 代 謝 型 態 平 時 三 餐 由 媳 婦 準 備, 每 餐 飯 量 碗, 青 菜 天 吃 小 碟 量, 水 果 每 天 吃 次, 喜 歡 吃 醃 漬 食 物 糕 餅 和 甜 食, 半 夜 易 肚 子 餓, 有 吃 宵 夜 點 心 的 習 慣 住 院 期 間 飯 前 血 值 約 200-300 mg/dl, 住 院 後 插 上 鼻 胃 管 採 1.5 倍 管 灌 濃 縮 飲 食 濃 度, 熱 量 1,500 卡 / 天,10/10 營 養 師 評 估 後 改 採 限 管 灌 飲 食, 熱 量 1,800 卡 / 天, 每 餐 灌 食 前 反 抽 鼻 胃 管 身 體 評 估 方 面 : 頭 髮 灰 白, 臉 色 蒼 白, 皮 膚 乾 燥 無 彈 性 有 老 斑, 舌 頭 粉 紅 色, 配 戴 上 活 動 式 假 牙, 指 甲 有 光 澤, 指 甲 床 蒼 白, 傷 口 18cm 1cm 0.5cm, 未 拆 線, 傷 口 細 菌 培 養 有 金 黃 色 葡 萄 球 菌 及 綠 膿 桿 菌 傷 口 皮 膚 粉 紅 色 潮 濕 且 有 黃 色 滲 液 情 形, 有 輕 微 疼 痛 感 但 可 以 忍 受, 採 每 日 換 藥 紗 布 及 彈 繃 包 裹 身 高 :158 公 分, 體 重 在 8/16 前 62 公 斤,8/18 後 50 公 斤 10/13 檢 報 告 : 鈉 :143mmol/l, 鉀 :3.5 mmol/l, 素 氮 :21 mg/dl, 肌 酐 酸 :1.0 mg/dl, 血 :258 mg/dl, 白 蛋 白 :3.5 gm/dl, 血 色 素 :12.6 gm/dl, 血 小 板 : 295,400/cumm 個 案 的 想 體 重 為 :[(158-70) 0.6=52.8 公 斤 ], 缺 乏 飲 食 控 制 觀 念, 而 且 傷 口 皮 膚 癒 度 差, 造 成 多 臥 床 不 動, 在 營 養 代 謝 型 態 方 面 屬 不 適 應 診 斷 需 要 指 導 / 對 控 制 相 關 知 識 不 了 解 皮 膚 完 整 性 受 損 / 因 造 成 皮 膚 傷 口
排 泄 型 態 住 院 前 約 2-3 天 解 便 次, 解 便 規 則, 無 血 便 黑 便 或 腹 瀉 情 形 住 院 期 間 無 服 用 軟 便 藥, 約 3-4 天 解 次 黃 褐 色 成 形 軟 便 平 時 天 解 6-8 次, 每 次 約 200-250cc, 無 夜 血 濁 情 形 8 月 18 日 因 手 術 而 插 上 長 期 導 管,10 月 7 日 拔 除 管 8 小 時 內 可 自 解,10 月 9 日 液 常 規 :ph:7.0,wbc/pus:1+, bacteria: 陰 性, 液 培 養 結 果 : 正 常 個 案 無 便 秘 或 腹 瀉 情 形, 解 正 常, 在 排 泄 型 態 方 面 屬 適 應 活 動 與 運 動 型 態 平 時 無 規 律 運 動, 偶 爾 和 媳 婦 走 路 去 市 場 買 菜, 走 路 超 過 30 分 鐘 或 爬 二 層 階 梯 會 喘, 平 時 常 會 疲 倦 全 身 酸 痛 住 院 期 間 使 用, 未 活 動 時, 心 跳 為 80-90 次 / 分 20-24 次 / 分 血 壓 135/45 mmhg, 當 翻 身 床 上 坐 起 或 行 測 試 時, 心 跳 110-120 次 / 分 30-40 次 / 分 血 壓 160/70 mmhg, 並 出 現 痰 多 陣 咳 使 用 輔 助 肌 情 形, 血 氧 濃 度 降 至 85-88% 個 案 四 肌 肉 力 量 : 手 5 分 右 手 5 分 腳 3 分 右 腳 4 分, 反 射 正 常 住 院 期 間 活 動 意 願 低, 多 臥 床 不 動, 翻 身 或 坐 起 需 由 他 協 助 正 常 肌 肉 力 量 應 為 5 分, 個 案 腳 3 分 右 腳 4 分, 屬 肌 肉 力 量 無 力, 個 案 長 期 使 用, 床 上 坐 起 或 翻 身 時 就 出 現 費 力 心 跳 及 血 壓 值 增 加, 活 動 意 願 低, 運 動 活 動 型 態 屬 不 適 應 診 斷 : 機 戒 斷 反 應 功 能 失 常 身 體 活 動 功 能 障 礙 睡 眠 與 休 息 型 態 入 院 前 每 天 晚 上 十 點 就 寢, 早 上 七 點 起 床, 沒 有 睡 午 覺 無 服 用 安 眠 藥 的 習 慣 觀 察 白 天 無 打 哈 欠 黑 眼 圈 及 嗜 睡, 晚 上 有 聲 響 刺 激 會 驚 醒 但 能 立 即 闔 眼 入 睡, 有 打 鼾 情 形, 住 院 期 間 天 睡 眠 平 均 約 6-8 小 時 無 失 眠 情 形, 睡 眠 休 息 型 態 屬 適 應 認 知 與 感 受 型 態 意 識 清 楚, 有 老 花 眼, 無 配 戴 眼 鏡, 可 看 著 報 紙 唸 出 標 題, 聽 力 正 常, 對 時 地 定 向 感 清 楚, 能 正 確 說 出 自 己 的 生 日, 住 家 的 地 址, 呈 現 長 短 期 記 憶 力 正 常 計 算 力 100-7 測 試 能 正 確 回 答, 知 道 火 警 要 打 119, 會 談 時 注 意 力 集 中 能 反 應 所 喝 的 開 水 太 燙, 士 的 手 冰 涼, 抽 血 時 表 示 會 痛 知 覺 感 受 ( 視 聽 觸 冷 熱 感 覺 ) 屬 正 常, 記 憶 力 計 算 力 判 斷 力 注 115
五 卷 三 期 116 意 力 屬 正 常, 認 知 與 感 受 型 態 為 適 應 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 最 掛 念 自 己 生 住 院 無 法 康 復, 放 心 不 家 中 的 家 務 事 自 訴 年 輕 時 吃 苦 耐 勞 沒 照 顧 好 身 體, 多 年, 自 覺 身 體 直 很 虛 弱, 認 為 自 己 長 期 生 花 錢 是 家 裡 的 包 袱, 住 院 後 腿 沒 了, 脖 子 打 個 洞, 身 上 都 是 電 線 像 個 老 怪 物 不 敢 正 視 腿, 殘 傷 口 換 藥 時, 表 現 得 漠 不 關 心 住 院 期 間, 不 喜 歡 談 論 身 體 外 觀 的 改 變, 問 及 對 的 看 法, 會 主 動 轉 移 話 題 覺 得 自 己 變 成 殘 廢, 行 動 不 便, 以 後 不 敢 見, 老 了 了, 什 麼 事 都 不 能 做, 沒 有 用 了 觀 念 消 極, 對 自 我 觀 點 呈 負 面 看 法, 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 屬 不 適 應 診 斷 身 體 心 像 紊 亂 角 色 與 關 係 型 態 自 覺 角 色 :79 歲 女 性 母 親 太 太 祖 母 姊 姊 姨 母 姑 姑 道 教 徒 鄰 居 個 案 屬 老 年 期, 現 與 大 兒 子 及 媳 婦 同 住 公 寓, 平 時 會 到 鄰 居 家 聊 天, 過 年 過 節 時, 親 戚 朋 友 都 會 互 相 往 來 拜 訪 子 女 各 自 成 家, 但 仍 會 電 話 聯 繫, 每 天 都 有 不 同 訪 客 來 探, 住 院 時 主 要 照 顧 者 是 大 媳 婦 目 前 屬 老 年 期, 際 互 動 良 好, 角 色 與 關 係 型 態 屬 適 應 性 與 生 殖 功 能 型 態 育 有 二 男 六 女,53 歲 後 才 完 全 停, 生 殖 外 觀 正 常, 年 輕 時 無 節 育 觀 念, 只 想 生 兒 子 傳 宗 接 代, 四 胎 及 七 胎 才 生 到 男 孩, 八 胎 生 完 才 去 動 結 紮 手 術, 自 己 生 了 八 個 小 孩, 認 為 是 盡 到 作 媳 婦 的 責 任,45 歲 後 就 很 少 和 先 生 同 房, 個 案 表 示 能 接 受 性 與 生 殖 功 能 型 態 屬 適 應 應 付 與 耐 受 壓 力 型 態 平 時 遇 到 困 難 會 和 丈 夫 及 兒 子 商 量, 主 要 支 持 者 是 兩 個 兒 子, 平 時 處 壓 力 的 方 式 是 哭 泣 做 家 事 發 洩 認 為 目 前 最 大 的 壓 力 是 生 住 院 和 活 動 不 便 對 連 續 幾 次 訓 練 都 不 了 很 無 奈, 認 為 自 己 身 體 有 缺 陷, 所 以 什 麼 都 不 能 做, 不 願 執 行 簡 單 的 活 動 如 : 右 翻 身, 舉 手 穿 過 衣 袖, 有 依 賴 及 退 化 性 的 行 為 出 現 對 疾 感 到 壓 力, 在 應 付 與 耐 受 壓 力 型 態 屬 不 適 應 診 斷 機 戒 斷 反 應 功 能 失 常 身 體 心 像
紊 亂, 身 體 活 動 功 能 障 礙 價 值 與 信 念 型 態 信 仰 道 教, 初 十 五 會 到 廟 宇 拜 拜, 床 牆 上 張 貼 佛 像, 身 上 配 戴 八 卦 符, 自 備 念 佛 機 播 放 佛 號 生 後 覺 得 命 運 作 弄, 健 康 才 是 福 氣, 認 為 自 己 比 較 悲 觀, 生 受 苦, 現 在 是 殘 廢 沒 用 的, 不 知 該 怎 麼 辦? 對 的 想 法 較 悲 觀, 價 值 及 信 念 型 態 屬 不 適 應 診 斷 身 體 心 像 紊 亂 問 題 確 立 由 十 項 健 康 功 能 評 估 後, 確 立 個 案 健 康 問 題 如 : 機 戒 斷 反 應 功 能 失 常 / 與 手 術 後 長 期 依 賴 有 關 二 皮 膚 完 整 性 受 損 / 因 造 成 皮 膚 傷 口 三 身 體 活 動 功 能 障 礙 / 及 使 用 造 成 身 體 活 動 限 制 四 身 體 心 像 紊 亂 / 造 成 身 體 外 觀 明 顯 改 變 五 知 識 缺 失 / 對 控 制 相 關 知 識 不 了 解 六 急 性 疼 痛 / 因 引 起 傷 口 疼 痛 因 篇 幅 限 制, 茲 以 影 響 最 重 要 前 五 項 健 康 問 題 做 討 論 及 訂 定 計 畫 如 : 117
五 卷 三 期 計 劃 問 題 : 機 戒 斷 反 應 功 能 失 常 ( 訂 定 日 期 :10 月 2 日 -10 月 23 日 ) 導 因 與 手 術 後 長 期 依 賴 有 關 目 標 短 程 : 住 院 期 間 可 維 持 道 通 暢, 無 困 難 情 形 中 程 : 住 院 期 間 行 訓 練 時, 個 案 可 完 全 長 程 : 出 院 前 個 案 可 不 依 賴 氧 氣 治 療, 採 自 發 性 日 期 主 客 觀 資 料 措 施 評 值 10/2 S1: 筆 談 : 我 什 麼 時 候 才 能 不 1. 每 小 時 監 測 意 識 狀 態 生 命 徵 象 變 1. 10 月 12 日 個 案 白 天 採 正 壓 接 機, 我 想 早 點 自 己 10/3 S2: 兒 子 : 我 媽 媽 八 月 份 開 化, 每 八 小 時 聽 診 次 音 評 估 型 態 頻 率 和 深 度 胸 部 兩 側 擴 張 程 度 有 無 使 用 輔 助 肌 情 形 支 持 (PS) 模 式, 夜 晚 採 輔 助 型 ( A C ) 模 式 交 替 使 用 SaO2 維 持 90-95% 完 刀 就 插 管 子 接, 2. 觀 察 痰 液 顏 色 量 氣 味 和 粘 稠 度, 2. 1 0 月 1 4 日 完 全 採 正 壓 直 到 現 在, 已 很 久 了 10/4 S3: 媳 婦 : 叫 她 做 運 動 就 痰 液 粘 稠 時 以 0.45% 生 食 鹽 水 稀 釋 並 協 助 以 無 菌 技 術 抽 痰, 抽 痰 前 後 給 予 3 分 鐘 100% 氧 氣 使 用 支 持 ( P S ) 模 式 : P S : 1 5 cmh2o FiO2:30%, 個 案 可 維 持 心 跳 85 次 / 分 用 力 喘 起 來, 機 直 3. 與 治 療 師 起 為 個 案 執 行 胸 部 物 24 次 / 分 血 壓 130/45 叫 10/2 O1: 9/17 插 上 氣 管 內 管 接, 曾 嘗 試, 治 療 ( 包 括 震 顫 及 拍 痰 ), 每 天 上 午 10 點 午 3 點 各 次, 每 次 三 十 分 鐘 mmhg,sao2:95-98%, 沒 有 困 難 的 情 形 3. 10 月 16 日 監 測 淺 快 指 但 因 出 現 困 難, 仍 無 4. 監 測 定 量 噴 霧 (combivent dusma) 使 數 RSI 為 103 bpm/l, 執 行 法 10/3 O2: 裝 上 氣 切 內 管, 採 用 後, 促 支 氣 管 擴 張 效 果, 並 教 導 個 案 入 時 採 深 而 慢 的, 採 氣 切 接 T- 管,FiO2:28%, 訓 練 輔 助 模 式 (Assist-Control, 5. 監 測 肺 水 腫 採 利 劑 (Lasix) 使 用 後 二 小 時, 2 6 次 / 分, A/C)FiO2:35%,TV:600 ml/kg,rate:12 次 / 分, PEEP:5cmH2O 10/4 O3: 胸 部 X 光 顯 示 側 肺 葉 浸 潤 及 雙 側 肺 水 腫 音 : 側 囉 音 (Rales) 右 體 重 變 化, 每 班 評 估 輸 出 入 量, 有 異 常 時 立 即 報 告 及 處 置 6. 與 醫 師 治 療 師 家 屬 及 個 案 討 論 訓 練 計 劃, 將 訓 練 時 間 安 排 在 訪 客 時 間, 讓 大 兒 子 及 媳 婦 能 陪 伴 個 案, 以 減 輕 焦 慮 S a O 2 : 9 5 %, 動 脈 血 氧 濃 度 分 析 結 果 ph:7.36 PaO2:82 mmhg PaCO2:45 mmhg HC0-3:22mEq/l SaO2:95%, 故 未 接 回 機, 採 T 管 使 用 側 乾 囉 音 (Rhonchi), 痰 7. 過 程 中, 予 陪 伴 並 教 導 個 4. 10 月 20 日 裝 上 氣 切 鈕 扣 以 黃 稠 量 多 10/8 O4: 採 正 壓 支 持 模 式 (pressuresupport, 案 放 輕 鬆 及 深, 個 案 能 執 行 時 予 口 頭 鼓 勵 及 鼻 導 管 氧 氣 3 公 升 / 分 鐘 使 用 10 月 22 日 鼻 導 管 氧 PS)20cmH2O, 8. 過 程 :15 分 30 分 60 氣 1 公 升 / 分 鐘 使 用 10 月 P E E P : 5 c m H 2 O, FiO2:35%, >35 次 分 120 分 鐘 密 切 監 測 生 命 徵 象, 訓 練 前 後 監 測 動 脈 血 氧 分 析 值 變 化 2 3 日 可 完 全 採 自 發 性,SaO2 為 :98% / 分,SaO2:88-90%, 使 9. 指 導 及 回 示 教 深 及 咳 嗽 運 動 : 用 輔 助 肌 10/8 O5: 淺 快 值 ( R S I ) 1 8 9 b p m / l, 動 脈 血 氧 分 析 p H : 7. 3 2 P a O 2 : 6 8 m m H g P a C O 2 4 8 mmhg HC03:22 meq/l, A. 腹 式 深 : 手 放 肚 臍, 將 氣 至 臍 處 至 無 法 再 時, 再 緩 慢 吐 氣 使 腹 部 縮 小 B. 有 效 咳 嗽 運 動 : 採 坐 姿, 利 用 腹 式 氣 末 時, 摒 住 氣 約 3 秒 鐘, 腹 肌 用 力, 將 痰 咳 出 SaO2:88% 118
問 題 二 : 皮 膚 完 整 性 受 損 ( 訂 定 日 期 :10 月 2 日 -10 月 22 日 ) 導 因 與 採 手 術 造 成 皮 膚 傷 口 有 關 目 標 短 程 : 住 院 期 間 處 傷 口 無 感 染 現 象 中 程 : 住 院 期 間 能 維 持 部 皮 膚 完 整 性 長 程 : 個 案 及 家 屬 出 院 前 能 正 確 執 行 殘 部 日 期 主 客 觀 資 料 措 施 評 值 10/2 10/2 10/5 10/5 10/5 10/4 10/5 10/5 10/12 10/17 S1: 我 已 十 多 年 了 S2: 有 次 燒 金 紙 腳 趾 頭 被 燙 到, 腳 就 黑 掉 了 S3: 家 裡 地 板 擦 得 很 乾 淨, 我 都 不 穿 拖 鞋 的 S4: 回 家 後 傷 口 要 是 再 爛 掉, 不 知 道 該 怎 麼 辦 S5: 為 何 要 注 意 腳 的 保 養, 臉 都 沒 在 保 養 了, 腳 幹 嘛 保 養 O1: 腳, 傷 口 縫 線 18 公 分, 未 拆 線, 傷 口 皮 膚 成 粉 紅 色, 潮 濕, 有 淡 黃 色 滲 液 O2: 體 溫 38, 傷 口 細 菌 培 養 有 金 黃 色 葡 萄 球 菌 及 綠 膿 桿 菌 O3: 檢 值 白 血 球 1 2, 1 0 0 / cumm, 血 色 素 12.6 g/dl, 白 蛋 白 3.3 g/dl, 血 值 256 mg/dl O4: 飯 前 血 237~334 mg/dl O5: 胰 島 素 靜 脈 點 滴 幫 浦 微 量 滴 注 使 用 1. 每 日 觀 察 傷 口 情 形, 皮 膚 顏 色 滲 出 液 氣 味 顏 色 性 質 量, 評 估 發 紅 化 膿 腫 脹 情 形 及 癒 程 度 2. 每 天 二 次 依 無 菌 技 術 協 助 傷 口 換 藥 後, 以 大 型 紗 布 墊 覆 蓋 及 彈 性 繃 帶 回 返 型 包 紮, 維 持 傷 口 清 潔 乾 燥, 有 滲 出 液 或 染 污 情 形 立 即 重 新 換 藥 3. 和 醫 師 討 論 後, 協 助 聯 絡 骨 科 醫 師 每 週 兩 次 來 追 蹤 部 傷 口 癒 情 形 4. 監 測 相 關 檢 值 : 白 血 球 血 色 素 白 蛋 白 變 化, 有 異 常 時 立 即 報 告 5. 監 測 血 值 變 化 以 及 胰 島 素 治 療 效 果, 使 血 獲 得 良 好 控 制 6. 監 測 抗 生 素 (cefaci 及 gentamycin) 使 用 效 果 7. 每 2 小 時 協 助 翻 身, 利 用 枕 頭 和 捲 軸 提 供 患 適 當 支 扥, 維 持 身 體 姿 勢 舒 適 8. 評 估 對 部 的 認 知 程 度, 提 供 部 指 導 單 張 向 個 案 及 家 屬 指 導 : A. 每 天 檢 查 部 皮 膚, 有 無 新 灶 腳 趾 間 是 否 有 龜 裂 B. 每 天 用 溫 水 及 中 性 肥 皂 清 潔 部, 並 以 柔 軟 毛 巾 輕 輕 乾 水 分, 勿 用 力 擦 拭 C. 給 予 殘 按 摩, 由 縫 線 周 圍 向 縫 線 處, 由 外 而 內 輕 輕 按 撫, 促 進 血 液 循 環 D. 選 擇 棉 製 或 羊 毛 襪, 寬 大 平 頭 鞋 子, 注 意 部 保 暖, 不 可 赤 腳 走 路 E. 腳 趾 甲 修 剪 的 長 度 與 腳 趾 頭 末 端 齊 平 1. 10 月 12 日 體 溫 :35.8, 檢 值 白 血 球 7,100 /cumm 血 色 素 12.6 g/dl 白 蛋 白 3.3 g/dl, 無 感 染 情 形, 抗 生 素 已 停 止 使 用 2. 1 0 月 1 8 日 傷 口 已 拆 除 縫 線, 外 觀 乾 燥 無 滲 液, 住 院 期 間 無 新 傷 口 或 破 皮 產 生, 可 維 持 皮 膚 完 整 性 3. 10 月 22 日 血 值 維 持 在 正 常 監 測 值 內, 皮 膚 傷 口 已 完 全 癒, 於 每 日 會 客 時, 由 媳 婦 協 助 床 旁 溫 水 洗 腳, 並 執 行 殘 按 摩, 會 注 意 腳 趾 甲 的 修 剪 原 則, 已 自 購 羊 毛 襪 穿 著 119
問 題 三 : 身 體 活 動 功 能 障 礙 ( 訂 定 日 期 :10 月 5 日 -10 月 24 日 ) 五 卷 導 因 及 臥 床 造 成 身 體 活 動 的 限 制 目 標 短 程 : 個 案 能 在 床 上 執 行 主 動 性 運 動 中 程 : 個 案 能 由 移 機 輔 助, 床 坐 輪 椅 持 續 小 時 長 程 : 個 案 能 夠 自 行 扶 床 欄 站 立 至 少 持 續 五 分 鐘 日 期 主 客 觀 資 料 措 施 評 值 10/5 S1: 我 平 常 在 家 就 很 少 作 運 動, 偶 爾 和 媳 婦 走 路 出 去 買 菜, 走 個 30 分 鐘 就 會 覺 得 喘 10/5 S2: 我 在 家 時 每 次 爬 個 二 層 樓 梯 就 會 覺 得 很 累, 喘 不 過 來, 體 力 很 不 好 10/7 S3: 直 躺 在 床 上, 全 身 發 軟, 實 在 懶 得 活 動 10/7 S4: 現 在 腳 沒 了 沒 辦 法 走 路, 行 動 很 不 便 10/5 O1: 診 斷 為 10/5 O2: 肌 肉 力 量 : 手 5 分 右 手 5 分 腳 3 分 右 腳 4 分 10/6 O3: 右 翻 身 活 動 時 出 現 咳 嗽 陣 喘 情 形 ( >30 次 / 分 ) 10/7 O4: 床 上 坐 立 時 身 體 會 向 傾 斜, 無 法 支 撐, 需 由 他 協 助 坐 正 1. 評 估 肌 肉 關 節 活 動 程 度, 強 調 活 動 重 要 性 2. 每 二 小 時 翻 身, 並 以 枕 頭 適 當 支 扥, 促 進 姿 勢 舒 適 及 血 液 循 環 3. 指 導 主 要 照 顧 者 ( 大 媳 婦 ) 協 助 執 行 患 被 動 性 運 動 : 外 展 髖 關 節 運 動 伸 直 抬 高 大 腿 運 動, 早 晚 次, 每 次 15 分 鐘 4. 指 導 執 行 主 動 性 運 動 : A. 手 臂 訓 練 : 右 手 各 拿 瓶 礦 泉 水 (600cc) 慢 慢 伸 直 收 縮 運 動, 由 媳 婦 計 算, 每 天 次, 每 次 做 30 B. 關 節 運 動 : 將 大 腿 抬 起, 蓋 彎 曲, 使 與 身 體 成 直 角, 然 後 將 小 腿 伸 直, 慢 慢 放, 每 天 次, 每 次 20 5. 利 用 床 上 移 機 協 助 床 坐 輪 椅, 每 天 次, 每 次 坐 小 時, 並 隨 時 監 測 個 案 生 命 徵 象 變 化, 出 現 喘 或 不 適, 立 即 協 助 上 床 休 息 6. 採 漸 進 性 床 : 先 床 上 坐 起 5 分 鐘, 若 有 陣 喘 情 形 先 休 息 並 提 供 適 當 氧 氣 治 療 7. 在 家 屬 陪 同, 協 助 練 習 床 邊 站 立, 先 練 習 扶 床 欄 站 穩, 可 達 成 後, 每 天 次 練 習 扶 著 床 欄 單 腳 站 1 分 鐘, 當 可 以 適 應 時, 改 為 練 習 每 天 每 次 站 立 3 分 鐘, 可 以 做 到 時 改 訓 練 站 立 5 分 鐘, 練 習 時 注 意 安 全 8. 允 許 出 現 情 緒 反 應 如 : 生 氣 不 耐 煩 無 力 感, 與 家 屬 起 給 予 口 頭 上 的 鼓 勵 及 加 油, 增 加 信 心 9. 聯 絡 復 健 師 討 論 義 裝 置 及 購 買 適 助 行 1. 10 月 18 日 能 在 床 上 執 行 手 臂 運 動 及 關 節 主 動 運 動 2. 1 0 月 2 0 日 床 坐 輪 椅 1 小 時, 心 跳 78 次 / 分 20 次 / 分 血 壓 130/65 mmhg, 生 命 徵 象 穩 定, 無 特 殊 不 適 情 形 3. 10 月 23 日 個 案 可 扶 床 欄, 右 腳 單 獨 站 立 5 分 鐘 4. 11 月 4 日 電 話 追 蹤 : 媳 婦 表 示 個 案 已 裝 上 義, 每 天 可 穿 戴 義 活 動, 家 中 也 自 購 輪 椅 及 附 椅 子 的 助 行 讓 個 案 使 用 三 期 120
問 題 四 : 身 體 心 像 紊 亂 ( 訂 定 日 期 :10 月 8 日 -10 月 24 日 ) 導 因 造 成 身 體 外 觀 及 功 能 明 顯 改 變 目 標 短 程 : 個 案 能 說 出 對 的 感 受 中 程 : 住 院 期 間 傷 口 換 藥 時, 能 正 面 注 視 傷 口, 不 再 逃 避 長 程 : 出 院 時 能 口 頭 表 示 接 受 身 體 外 觀 改 變 的 事 實 日 期 主 客 觀 資 料 措 施 評 值 10/8 S1: 我 的 身 體 不 是 以 前 的 身 體 了, 現 在 是 個 醜 老 太 婆 10/8 S2: 變 成 殘 廢, 沒 臉 見 了 10/9 S3: 我 這 樣 子, 出 院 後 會 被 親 朋 好 友 嘲 笑 10/9 S4: 不 能 走 路, 以 後 要 怎 麼 過 活 10/8 O1: 個 案 因 為 行 術 10/9 O2: 會 談 提 及 的 部 時, 個 案 立 即 皺 眉, 表 情 難 過 10/9 O3: 當 有 靠 近 床, 個 案 會 拉 床 單 遮 住 部 10/10 O4: 協 助 換 藥 時, 個 案 抿 唇 閉 眼 頭 側 邊, 不 願 注 視 傷 口 1. 每 日 上 班 時 主 動 打 招, 表 達 關 心 與 親 切 問 候, 建 立 信 任 感 2. 每 日 予 床 上 擦 澡, 每 二 小 時 協 助 翻 身 及 更 換 大 小 便, 維 持 身 體 清 潔 舒 適, 減 少 生 上 的 不 適 3. 向 其 大 兒 子 及 媳 婦 解 釋 個 案 會 出 現 的 情 緒 反 應, 利 用 會 客 時 間 鼓 勵 家 屬 起 參 與 討 論 對 的 感 受 4. 會 談 時 拉 上 床 簾, 支 開 閒 雜 等, 提 供 隱 私 環 境, 鼓 勵 表 達 對 身 體 外 觀 改 變 看 法 5. 當 表 達 感 受 或 出 現 情 緒 反 應 ( 哭 泣 哀 傷 ) 時, 給 予 接 受 性 傾 聽 及 支 持 性 陪 伴 6. 鼓 勵 採 漸 進 式 鼓 勵 去 看 觸 摸 部 7. 每 日 傷 口 換 藥 時, 說 明 換 藥 過 程 及 目 前 傷 口 情 形, 當 癒 情 形 有 任 何 進 步 時, 立 即 告 知 並 給 予 正 向 回 饋 8. 電 話 聯 繫 有 意 義 的 他 : 大 兒 子 及 二 兒 子 來 醫 院 探 視, 指 導 家 屬 及 親 友 提 供 持 續 性 的 支 持 與 鼓 勵 的 重 要 性, 以 助 重 建 身 體 心 像 9. 與 個 案 及 其 兒 子 討 論 未 來 日 常 生 活 調 適, 如 裝 置 義 或 購 買 助 行 的 計 劃 10. 協 助 轉 介 骨 科 及 復 健 師 提 供 後 續 性 照, 安 排 與 骨 科 內 的 住 院 友 認 識, 互 相 分 享 與 感 受 1. 10 月 13 日 訪 客 時 間, 個 案 向 兒 子 及 士 表 示 被 心 很 難 過, 時 很 難 接 受 腳 沒 了, 害 怕 影 響 以 後 的 生 活, 自 己 會 再 慢 慢 調 適 2. 10 月 15 日 主 動 要 求 換 藥 時 想 看 看 傷 口, 已 能 面 對 部 3. 個 案 於 10 月 24 日 轉 出 至 骨 科 房,10 月 27 日 去 探 視 時, 個 案 能 由 家 屬 陪 同, 床 執 行 體 運 動 4. 11 月 4 日 電 話 追 蹤, 個 案 口 頭 表 示, 目 前 在 家 中 由 媳 婦 陪 伴 照 顧, 自 己 可 接 受 穿 上 義 走 路, 偶 會 採 坐 輪 椅 執 行 簡 易 活 動, 且 已 安 排 定 期 返 院 做 復 健, 已 能 坦 然 面 對 身 體 外 觀 改 變 121
問 題 五 : 需 要 指 導 ( 訂 定 日 期 :10 月 11 日 -10 月 22 日 ) 導 因 對 相 關 知 識 不 了 解 目 標 短 程 : 個 案 及 媳 婦 ( 主 要 照 顧 者 ) 能 說 出 飲 食 控 制 注 意 事 項 至 少 三 項 中 程 : 個 案 及 媳 婦 能 說 出 低 血 症 狀 處 方 法 至 少 三 項 長 程 : 出 院 前 個 案 能 學 會 使 用 血 機 每 天 自 我 監 測 血 日 期 主 客 觀 資 料 措 施 評 值 10/11 S1: 我 十 多 年 了, 直 1. 想 體 重 (158-70) 0.6=52.8 公 1. 10 月 19 日 已 能 說 出 飲 食 控 有 在 吃 降 血 的 藥 10/12 S2: 我 不 會 測 血, 去 醫 院 拿 藥 時, 叫 士 順 便 幫 我 測 10/13 S3: 三 餐 都 是 媳 婦 在 煮, 她 煮 什 麼 我 就 吃 什 麼 10/15 S4: 我 很 會 肚 子 餓, 有 時 會 餓 斤, 每 日 所 需 熱 量 52.8( 公 斤 ) 30 ( 卡 )=1584( 卡 ) 指 導 其 每 週 定 期 量 次 體 重 2. 提 供 食 物 代 換 表 單 張 給 媳 婦, 並 聯 絡 營 養 師 和 媳 婦 起 設 計 三 餐 飲 食 內 容, 並 因 應 個 案 需 求 增 加 晚 點 項 目 制 方 法 :(1) 少 量 多 餐, 可 以 吃 想 吃 的 東 西, 但 次 不 能 吃 太 多 ;(2) 要 控 制 體 重, 每 個 禮 拜 量 次 體 重 ;(3) 不 要 吃 太 油 太 鹹, 少 用 精, 可 用 代 到 頭 昏 眼 花 四 無 力, 3. 指 導 媳 婦 煮 紅 豆 湯 類 甜 食 時 改 用 代 2. 10 月 20 日 已 能 說 出 :(1) 我 媳 婦 怕 我 餓, 會 準 備 很 多 點 心 給 我 吃 10/16 S5: 我 很 喜 歡 吃 糕 餅 和 紅 豆 湯, 半 夜 會 自 己 偷 偷 起 來 吃 宵 夜 10/16 S6: 媳 婦 : 我 婆 婆 很 會 吵 說 製 作 4. 告 知 低 血 是 指 空 腹 血 值 低 於 60 mg/dl 以, 可 能 會 有 出 汗 顫 抖 心 跳 加 快 視 力 模 糊 昏 睡 情 形 5. 指 導 出 現 低 血 反 應 時, 可 讓 個 案 立 即 喝 杯 果 汁 或 吃 塊 方 或 果 有 不 舒 服 出 現 時, 可 量 血, 血 低 於 60 表 示 有 低 血 ;(2) 運 動 前 要 先 稍 微 吃 些 東 西, 否 則 會 低 血 ;(3) 家 裡 及 身 上 隨 時 帶 著 方, 血 太 低 肚 子 餓, 我 每 天 都 煮 很 多 6. 指 導 從 事 體 力 消 耗 較 多 的 活 動 時, 應 時 可 以 吃 東 西 讓 她 吃, 反 正 有 在 先 吃 些 點 心 及 增 加 額 外 的 食 物 3. 10 月 22 日 能 正 確 使 用 血 吃 降 血 藥, 應 該 沒 影 7. 製 作 識 別 卡, 告 知 出 院 後 外 機 自 行 測 血 響 出 可 攜 帶 4. 11 月 4 日 電 話 追 蹤, 媳 婦 10/11 O1: 身 高 158 公 分, 體 重 50 公 8. 與 媳 婦 討 論 後, 自 購 血 機, 教 導 使 表 示 每 週 有 為 個 案 磅 體 斤 10/12 O2: 飯 前 血 值 ( 最 低 / 最 高 ) ( 單 :mg/dl): 10 月 10 日 235/304 10 月 11 日 207/256 10 月 12 日 237/334 10/17 O3: 胰 島 素 靜 脈 點 滴 幫 浦 微 量 滴 注 使 用 用 方 法, 每 天 讓 個 案 練 習 自 測 血 次, 並 練 習 自 己 判 讀 血 值 是 否 正 常, 能 正 確 操 作 時, 給 予 口 頭 讚 美 和 鼓 勵 9. 指 導 出 院 後 每 天 早 餐 前 要 固 定 測 血 次, 定 期 返 院 門 診 追 蹤, 口 服 降 血 藥 要 依 照 指 示 規 則 服 用, 若 有 不 適 症 狀 出 現 時, 應 返 院 就 醫 重, 個 案 自 己 早 上 都 會 測 次 血, 目 前 血 控 制 在 100-180 右, 三 餐 及 點 心 準 備 依 營 養 師 建 議 作 調 整, 個 案 外 出 時 口 袋 會 放 幾 顆 果 及 帶 著 識 別 卡 五 卷 三 期 122
討 論 照 顧 使 用 的, 應 密 切 監 測 其 生 命 徵 象 及 型 態, 維 持 道 通 暢, 以 聽 診 評 估 音, 必 要 時 給 予 抽 痰 及 教 導 其 深 與 咳 嗽 技 巧, 並 且 常 協 助 更 換 姿 勢, 需 要 時 給 予 氧 氣 使 用, 並 配 實 施 叩 擊 治 療, 以 加 速 痰 液 清 除 和 肺 葉 擴 張, 而 當 情 況 好 轉 時, 應 儘 早 協 助 ( 王,2001; 黃 白,2002) 本 篇 個 案 住 進 加 房 前 曾 多 次 嘗 試 皆 失 敗, 對 其 心 造 成 很 大 的 打 擊, 但 由 期 間 胸 腔 物 治 療 應 用 及 臨 床 路 徑 的 使 用, 在 醫 師 師 及 治 療 師 等 醫 療 團 隊 共 同 作 協 助, 終 於 能 成 功, 出 院 時 採 裝 置 氣 切 鈕 扣 返 家, 讓 個 案 對 自 我 健 康 恢 復 信 心, 實 為 件 可 喜 事 其 次, 造 成 個 案 身 體 心 像 改 變, 出 現 不 敢 注 視 患 及 不 能 接 受 事 實 的 冷 漠 行 為, 王 和 劉 (2001) 及 孫 和 劉 (2000) 提 到 鼓 勵 正 視 並 觸 摸 殘 或 換 藥 時 注 視 傷 口, 可 以 增 加 現 實 感, 使 認 知 身 體 改 變 的 事 實 ; 醫 員 與 建 立 良 好 的 治 療 性 關 係, 協 助 滿 基 本 生 需 求 給 予 精 神 支 持, 可 以 促 進 的 整 體 感 受, 並 抵 銷 因 身 體 心 像 改 變 造 成 的 恐 懼, 而 家 屬 對 的 支 持 性 態 度 持 續 不 斷 的 關 心 常 性 的 接 觸 及 提 醒, 適 時 的 提 供 心 支 持, 是 改 變 行 為 的 重 要 關 鍵 故 筆 者 在 個 案 時, 利 用 與 個 案 建 立 良 好 治 療 性 關 係, 並 鼓 勵 家 起 陪 同 參 與 個 案 的 各 項 訓 練 計 畫 活 動, 使 個 案 漸 漸 接 受 自 己 身 體 外 觀 的 改 變 再 者, 個 案 因 為 使 用 及 造 成 身 體 活 動 不 便, 直 長 期 臥 床 缺 乏 活 動, 筆 者 和 個 案 及 其 家 屬 討 論 後, 亦 設 計 些 個 案 可 以 接 受 的 主 動 與 被 動 性 關 節 運 動 ; 被 動 關 節 運 動 可 以 改 善 關 節 的 活 動 力, 主 動 關 節 運 動 可 以 增 加 肌 肉 張 力 和 力 量 身 體 活 動 功 能 障 礙 做 主 動 及 被 動 訓 練 及 增 加 床 的 次 數 延 長 坐 起 站 立 和 走 路 的 時 數, 可 漸 進 地 恢 復 肌 肉 及 關 節 活 動 程 度 ( 周 等, 2000) 在 過 協 助 翻 身 床 手 臂 訓 練 關 節 運 動 及 床 旁 站 立 等 主 動 及 被 動 性 運 動 訓 練 後, 個 案 明 顯 感 覺 自 己 的 活 動 耐 力 增 加, 也 消 除 因 疾 及 傷 口 而 不 敢 活 動 的 恐 懼 在 控 制 方 面, 因 高 血 會 增 加 潛 在 性 感 染 的 產 生, 降 低 特 異 性 拮 抗 因 子 的 生 作 用 如 : 免 疫 功 能 降 低 及 炎 症 反 應 減 少 ( 葉 戴 顏,2001) 而 熱 量 攝 取 的 多 寡, 又 直 接 影 響 其 體 重 和 血, 在 進 行 飲 食 治 療 前, 與 營 養 師 共 同 擬 定 份 適 個 案 的 飲 食 活 動 量 的 飲 食 計 劃, 作 飲 食 量 的 調 整, 對 於 特 別 喜 愛 甜 食 的, 可 使 用 不 含 或 含 極 低 熱 量 的 非 營 養 性 甜 味 劑 ( 林,2001) 基 於 以 上 由, 在 照 個 案 期 間, 筆 者 邀 請 營 養 師 與 個 案 及 123
五 卷 三 期 124 其 主 要 照 顧 者 ( 大 媳 婦 ) 起 設 計 個 案 飲 食, 並 且 讓 個 案 學 習 自 我 控 制 及 監 測 血 的 方 法, 而 針 對 個 案 的 部, 依 據 黃 和 蕭 (2000) 與 葉 戴 和 顏 (2001) 提 到, 不 當 的 部 照 顧, 會 造 成 傷 口 或 感 染, 在 診 治 時 應 規 律 的 檢 視 部 及 鞋 具, 並 且 給 予 增 進 部 衛 生 選 擇 適 當 鞋 子 及 避 免 部 受 傷 指 導 筆 者 與 醫 師 討 論, 協 助 會 診 骨 科 醫 師, 每 週 兩 次 到 單 觀 察 傷 口 癒 情 形, 亦 提 供 部 指 導 單 張, 向 家 屬 及 個 案 做 相 關 指 導 過 上 述 系 列 措 施 後, 個 案 在 系 統 症 狀 皮 膚 傷 口 照 身 體 心 像 活 動 功 能 及 血 相 關 控 制 方 面 皆 有 極 大 的 改 善, 此 亦 為 此 個 案 的 項 成 就 感 結 論 本 篇 個 案 長 期 患 有, 因 腳 趾 頭 上 的 小 傷 口 惡 化 而 行 術, 手 術 後 面 臨 首 次 使 用 且 多 次 失 敗, 使 個 案 漠 視 身 體 缺 陷, 不 敢 正 視 患, 更 是 出 現 哀 傷 無 奈 等 反 應 對 於 此 類 的 在 照 期 間 醫 療 團 隊 不 但 需 要 花 更 多 的 時 間, 更 需 要 加 倍 的 耐 心 以 及 同 心 來 早 期 發 現 問 題, 並 協 助 早 期 預 防 及 治 療, 同 時 需 加 強 家 屬 的 配 與 作, 才 能 使 成 功 的, 並 且 自 我 整, 提 昇 自 我 價 值 感, 同 時 身 心 靈 達 到 良 好 的 調 適, 最 後 看 到 出 院 後 能 有 較 好 的 生 活 品 質 及 自 我 照 顧 能 力, 為 這 次 過 程 中 最 大 收 穫! 限 制 與 建 議 在 加 房 中, 大 多 數 常 有 血 控 制 不 良 問 題, 故 建 議 在 單 內 多 增 設 相 關 指 導 單 張 及 手 冊, 當 及 家 屬 有 需 要 時, 就 能 夠 隨 時 有 資 料 可 以 提 供 參 閱, 不 但 可 以 達 到 指 導 的 時 效 性, 也 能 立 即 滿 及 家 屬 的 需 求 此 外, 對 於 個 案 出 院 後 義 的 使 用 與 復 健 運 動 的 持 續 性, 相 關 注 意 事 項 執 行 度, 對 社 交 造 成 的 影 響 以 及 返 家 後 的 心 調 適 等 問 題, 只 能 透 過 電 話 的 關 懷 追 蹤 訪 問, 若 能 結 社 區 實 際 的 家 庭 訪 視, 持 續 的 觀 察 與 評 估, 做 長 期 及 後 續 居 家 照 顧 的 追 蹤, 將 可 使 個 案 健 康 管 更 盡 善 盡 美 參 考 資 料 王 家 弘 (2001). 手 術 前 後 的 照. 中 華 民 國 重 症 醫 學 雜 誌, 3 (1),62-73 白 玉 珠 鄒 怡 真 黃 鈴 雅 洪 曉 佩 陶 秀 蘭 (2002). 評 估 量 表 發 展 與 測 試. 榮 總, 19(2),168-179 李 俊 德 陳 寶 貝 林 碧 華 (2003). 長 期 使 用. 治 療, 2 (1),21-26 林 家 秀 (2001). 的 飲 食 治 療. 榮 總,18(1),32-37 周 碧 瑟 董 道 興 李 佳 琳 莊 紹 源 林 敬 恆 楊 南 屏 (2002). 台 灣 地 區
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The Nursing Experience for a Diabetes Mellitus Foot with Left Below Knee Amputation Patient Weaning from Ventilator ABSTRACT Shang-Lan Chang The purpose of this report was to share the nursing experience for a diabetes mellitus foot with left below knee amputation patient weaning from ventilator. The patient was many times experience for weaning failure, post operation of amputation, she had upset and negative ego standpoint by the body image change. We help and teach the patient to touch and suffer the operation limb, in the process, family members also participate together. We improves the patient's breath type and weaning from ventilator successfully, Help the control oneself of disease, promote the patient's ego value feeling, make the patient get the good adjustment in the physiology, mental state, society and innate intelligence,promote ego care ability and improvement quality of life. We also expect to provide the nursing personnel to look after the reference of this kind of patient by this experience. (Tzu Chi Nursing Journal, 2006; 5:3, 111-126.) Yu-Chu Pai Key words: DM foot, amputation, weaning from ventilator 五 卷 三 期 Received: April 8, 2005 Revised: May 11, 2005 Accepted: July 22, 2005 Address correspondence to: Yu-Chu Pai, No. 201, Shie-Pai Rd, Sec. 2, Taipei, Taiwan, (R.O.C.) Tel: 886(2)28757057 126